医保扶贫工作计划

医保扶贫工作计划（精选10篇）

1.医保扶贫工作计划 篇一

医保扶贫重点工作进展情况汇报

基本医疗有保障是脱贫攻坚的硬指标，也是硬任务，在脱贫攻坚面临收官的关键时刻，紧盯医保扶贫标准，聚焦短板弱项，深查细改存在问题，确保建档立卡贫困人口和边缘户参保缴费率 100%，特殊人群缴费资助率 100%，建档立卡贫困人员医保待遇享受率 100%，一站式结报率 100%。医保扶贫政策全面落实，反馈问题全部整改。

一、工作完成情况 （一）着力扩大医疗保障覆盖面，工作基础不断夯实。按照国家和省市基本医疗有保障统一部署，与扶贫、卫健等部门横向联动，组织县镇村三级纵向筛查，对全县 5680 户 19282 名贫困人口进行精准信息采集，实时将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口纳入保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题。实现了边缘人口、老弱病残等特殊困难人群参保全覆盖，确保全县贫困人口信息核对准确、登记准确、录入准确，为医保扶贫政策落实提供数据支撑。止目前，全县城乡居民已参保 206089 人，累计征缴医疗保险费 5152.23 万元，完成年度预算任务 5256.53 万元的 98.02%，建档立卡贫困人口和边缘人口 100%参保。通过医疗救助形式资助参加 2020 年城乡居民医疗保险特殊人群 33436 人 303.45 万元，其中：全额资助 3010 人 75.25万元，差额资助 30426 人 228.2 万元。建档立卡贫困户参保资助率 100%。

（二）着力巩固医疗保障受益度，三重保障落实到位。3 家县级医院和 14 家镇卫生院全部配置基本医保、大病保险、医疗救助报销专职人员，对建档立卡贫困户进行精准识别，严格执行就医登记、诊疗服务、费用公示等医保扶贫惠民政策，及时审核报销贫困人口看病就医费用，确保贫困人口就医有保障，政策全兑现。1-7 月，全县建档立卡贫困人口住院 3385 人，住院率 17.5%，住院总费用 1146.99 万元，基本医保报销 665.23 万元，大病保险报销 64.76万元，医疗救助报销 197.02 万元，经“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障报销后，政策范围内报销比例达到 92.41%。门诊慢特病报销 1626 人次，报销医疗费用 54.05 万元，政策范围内报销比例达 69.54%。贫困人员医保待遇 100%享受，有效解决了贫困人口就医经济负担和报销难问题。

2（三）着力规范医疗保障合理性，基金监管有力有效。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，明确年度总额控制目标，注重日常稽核检查和基金安全预警，2019 年抽查住院病历 2600 多份，引入第三方机构评审我县 5家定点医疗机构病历 800 份，查出问题病历 568 份，涉及违规金额 27.5 万元。经过不懈努力，全县建档立卡贫困人口住院率偏高和基金支出过快的态势得到有效遏制。2020 年 1-7 月全县建档立卡贫困人员住院 3385 人次，三重保障报销 927 万元。较 2019 年同期减少 2780 人次，828.93 万元，下降 47.21%，县镇定点医疗机构控费成效明显，不规范诊疗行为逐渐降低，不合理收费明显减少，定点医疗机构多角度监管机制基本形成。

（四）着力提升医保政策知晓率，社会宣传注重实效。认真开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过新闻、相关网站、医保微信公众平台等媒体发布宣传信息。新的医保政策出台后，对以往各类宣传标语、展板、彩页等内容及时更换。督促指导全县定点医药机构统一更换和规范医保结算标识、政策宣传栏，张贴医保政策宣传彩页和打击欺诈骗保宣传海报等措施加强医保政策宣传。同时，筹资 11.2 万余元，印制各类宣传折页、彩页、明白卡 52600 张、宣传抽纸 7000 盒、宣传口杯 70000 只，为 5680 户建档立卡贫困户制作发放了医保扶贫资料袋，督促农户将《医保扶贫政策 25 问》《医保扶贫明白卡》《城乡居民基本医疗保险政策问答》以及参保缴费凭证、住院费用结算单、社会保障卡等相关医保资料统一装袋存放，方便随时查阅学习相关医保政策，确保医保政策进村入户，家喻户晓。

（五）着力完善医保台账准确率，扶贫成果得到巩固。聚焦决战决胜脱贫攻坚，持续做好“冲刺清零”筛查工作，对建档立卡贫困人口未参保、未报销问题，早排查、早落实，确保应参尽参，应报尽报。继续完善基本医保、大病保险、医疗救助、参保资助和享受待遇台账，做到建档立卡贫困人口身份标识准确，参保信息、享受待遇信息完整，与扶贫部门信息衔接一致。积极推进参保群众在本县定点医疗机构就医后，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，衔接落实好异地就医直接结算政策，确保建档立卡贫困人口全部享受医疗保障各项待遇。高度重视脱贫攻

坚“回头看”、中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”、国家、省市脱贫攻坚成效考核反馈问题的落实整改，确保医保领域所有问题全部整改到位。

二、问题整改情况 （一）责任清单认领和省委第九巡视组专项巡视反馈问题整改情况。

问题 1：有的政策宣传不到位，政策引导不细致。部分群众对分级诊疗制度不清楚，不知道分级诊疗政策、就医报销政策和“先诊疗后付费”“一站式”结报政策，不清楚有病去哪看、找谁看，得了慢病怎么办的现象。个别群众有病乱投医，甚至因看到广告到民营医院就医而产生过多不能报销费用。

整改措施：一是开展政策培训。紧紧围绕《市 2020 年医疗保障脱贫攻坚政策25 问》、《市 2020 年医保扶贫明白卡》以及异地就医备案和报销流程、门诊“两病”、门诊慢特病申请办理规定等相关内容，对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医等进行层层培训。二是印发宣传资料。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众发放。三是做实入户宣讲。围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，充分发挥各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医的作用，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策。四是强化社会宣传。动员全县各定点医药机构通过电子屏、设置宣传栏、宣传展板、咨询台、悬挂标语横幅、张贴海报等，宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊“两病”、门诊慢特病补助政策及申报流程等现行医保政策。五是开展新媒体宣传。积极在新闻、政务网、医保公众微信平台、手机短信等媒体广泛发布工作信息，推广医疗保障脱贫攻坚工作方面好的经验做法，营造良好宣传氛围。

问题 2：个别医务人员对医保政策不掌握、不熟悉。存在三大目录执行不严格，收治标准把关不严等问题，个别农村签约医生存在工作不到位的问题，有的家庭医生按时走访不到位。个别地区建档立卡贫困人口平均住院率达到了39.46%(去年一季度 77%)。

整改措施：一是强化政策宣传。组织全局骨干力量分 5 组到各镇，对驻村镇干部、驻村工作队员、镇卫生院医护人员、村医进行医保政策培训，加大医

保政策知晓率和认知度。二是严格培训测试。4 月底前，已督促各定点医疗机构完成了医保医师政策法规培训，并拟定测试试卷，于 4 月 29 日前完成了政策法规问答培训和测试工作。三是加大处罚力度。与卫健部门加强对家庭医生签约工作沟通协调，对“签而不约”的家庭医生视情节程度，扣除一定比例的家庭医生签约服务补助经费。四是加强日常监管。对定点医疗机构把关不严，低标准收治、诱导住院、空床住院、小病大养等行为进行严格监管，对违约行为进行行政处罚，力促建档立卡贫困人口住院率巩固在合理水平。

问题 3：医保基金监管手段和能力不足。缺乏审核、稽查专业人员，医疗费用审核报销存在“浑水摸鱼、跑冒滴漏”等现象。

整改措施：一是提升监管能力。邀请了县市场监管局执法人员对医保基金监管人员进行监管方面业务知识培训，提升监管队伍执法能力。二是多方参与监管。采取政府购买服务的方式，引入兰州三特健康评估公司，充分发挥第三方力量专业优势作用，督促定点医疗机构强化内部医保管理能力，提升基金监管效能。三是加大稽核力度。对全县定点医疗机构协议履行情况进行督查，严格规范医疗费用稽查审核流程，多渠道建立约束机制，确保基金安全运行。四是建立长效机制。完善基本医保、大病保险、医疗救助手工结报“一受理、二复核、三审批”的内控机制，坚决杜绝“浑水摸鱼、跑冒滴漏”等现象发生。

（二）省整改办暗访发现问题整改情况。

问题 4：部分乡村干部对慢病报销政策理解有偏差、宣传不到位，导致患高血压等慢特疾病贫困群众对申请办理程序不了解，长期服药但未办理慢性病卡无法报销。

整改措施：一是强化慢病政策宣传。就门诊慢特病、门诊“两病”申请办理规定等医疗保障政策内容,对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员,镇村医务人员等进行层层培训。并要求他们进村入户,对建档立卡贫困人员面对面,一对一宣讲门诊慢特病及门诊“两病”申报认定政策。二是开通认定绿色通道。对建档立卡贫困人口门诊慢特病认定开通绿色通道,可随时申报、随时认定并享受待遇。对高血压病、糖尿病伴并发症等 16 种门诊慢特病, 5 不再将住院病历作为唯一的申报资料,可提交由具备门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明作为申报资料，并将一次处方量延长至 30-60 天。三是落实政策宣传引导。通过家庭签约医生排查,实地入户调查,对符合门诊慢特病纳入标准的,应办尽办并及时报销；对不符合门诊慢特病纳入标准,但符合“两病”门诊用药保障政策的,及时纳入“两病”门诊用药保障范围;对不符合门诊慢特病也不符合门诊“两病”条件的人员加强医保政策宣传引导工作,做好入村入户解释工作。

问题 5：市区 2019 年国家脱贫攻坚成效考核反馈，区由于政策宣传不到位，镇村未脱贫户对到户产业资金入股、分红情况和享受的参合补助均不知晓，甚至不知道自己是否脱贫。

整改措施：一是做实入户宣讲。将各类医保宣传材料发放至全县 5680 户建档立卡贫困户家中，统一装入医保资料袋中，围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，对建档立卡贫困人口开展政策宣讲，重点讲清参保资助政策、定点医疗机构报销和差异性报销的政策规定、报销流程等内容，进一步提高建档立卡贫困人口政策知晓率。二是强化社会宣传。动员各定点医疗机构通过电子屏、宣传栏、宣传展板、咨询台等方式，广泛宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊慢特病病种及申报流程等现行医保政策。充分利用各类新媒体，大力宣传门诊“两病”和门诊慢病绿色通道等方面的典型经验，营造创先争优、奋发向上的浓厚氛围。

（三）全市省委第九巡视组脱贫攻坚专项巡视整改情况汇报会议反馈问题（5月 12 日）整改情况。

问题6：有些医院贫困人口的住院率出现畸高畸低的现象,最高的季度达到69%以上,最低的时候只有 4%左右。

整改措施：一是加强政策宣传。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众免费发放。围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策。二是引导理性就医。通过广泛宣传，切实提高群众对医保政策的知晓率和认

知度，引导群众理性就医、合理就诊。各定点医疗机构通过现场讲座、网络视频、展览展示等多种宣传形式，以慢性病的诊断和治疗、常见药物的合理应用为重点，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗风险意识。三是强化日常监管。加大定点医药机构稽查力度，不定期深入医疗机构，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，严厉查处诱导住院、小病大养、过度检查、违规用药、重复收费等欺诈骗保行为，既不能吊高胃口、过度保障，又不能降低标准，影响就医。

问题 7：主管部门对医保基金监管需要进一步加强,一度时期过度医疗等问题很普遍,相关案件问责处罚偏轻,只是对责任人进行了约谈、对单位进行了罚款。

整改措施：一是健全监管体系。建立医保基金社会监督员制度，从人大代表、政协委员、镇村干部、参保人员、媒体记者等社会各界人士中聘请 20 名医保基金社会监督员，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，一旦发现问题或苗头即向医保部门反映。同时，完善并兑现欺诈骗保举报奖励制度，加大骗保案件曝光查处力度。二是提升经办能力。对现有医保工作人员加强医保政策业务和监管能力业务培训，不断提升经办人员的业务水平和管理能力，提高对定点医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力，以适应新时期医保基金监管工作的需要。在执行医保政策方面，采取合理合规的措施，既不能过度医疗、过度保障，又不能降低医保标准、影响群众看病，更不能出现因病返贫的问题。三是加大监管力度。采取政府购买服务的方式，引入第三方机构参与日常监管，督促定点医疗机构强化内部管理，提升基金监管效能。对医疗机构小病大养、过度检查、挂床住院等违规医疗行为进行严格管理，严厉处罚。四是规范资金运行。定期或不定期地对医保基金管理使用情况进行专项监督，发现问题及时堵塞漏洞，认真加以整改，对在审计、专项督查和日常检查中发现的重大案件线索及时报告县纪委监委，对相关责任人员予以严肃问责。

（四）全市脱贫攻坚检视清零行动发现的问题整改情况。

问题 8：有的乡镇卫生院一站式服务窗口工作人员对贫困户住院、费用报销程序、政策等不清楚,业务不熟练。

整改措施：一是强化政策培训。将各类医保宣传材料，在定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村卫生室等显著位置摆放随时学习，同时，组织全局骨干力量分 5 组再次赴各镇卫生院，对医护人员、村医进行医保政策培训，加大医保政策知晓率和认知度。二是严格培训测试。在督促各定点医疗机构完成医保医师政策法规培训，并测试合格的基础上，对镇卫生院一站式服务窗口工作人员在 5 月 25 日前完成政策法规测试工作，对不合格人员通报批评，教育改正后再次测试。三是建立长效机制。督促各定点医疗机构建立医保政策定期学习培训制度，将医保政策的学习培训情况纳入考核范围，年终考核时随机测试医保政策掌握情况，对学习培训不及时、制度不健全、计划不完整、测试不合格的医疗机构通报批评，责令限期整改补课。

问题 9：个别贫困户异地参保、职工医保无参保缴费凭证,个别住院病人没有住院补偿单据,也没有医保信息系统中导出的医保费明细,即使有明细,也没有公章。

整改措施：一是规范资料收集。对于异地参保的建档立卡贫困贫困人口，原则上要求提供加盖公章的如下凭证之一，参保地医保部门出具的参保凭证或缴费收据、税务部门出具的缴费凭证、银行的缴费凭证。二是严格经办管理。全县建档立卡贫困贫困人口在各定点医疗机构住院的，出院时给患者提供加盖公章的住院报销结算单和费用明细清单，并由患者本人签字确认。三是完善台账内容。加大对异地参保贫困人员和住院就医贫困人口筛查力度，补全异地参保人员缴费资料。从医保信息系统导出建档立卡贫困户住院报销信息，打印盖章后统一装入医保扶贫资料袋中。

三、存在的问题 （一）医药机构监管任务艰巨。部分定点医药机构存在收治病人把关不严、入院门槛过低、不合理用药等问题，造成低标准入院、中医适宜技术不规范、驻店药师不在岗等违反定点医药机构管理规定的行为时有发生，对医药机构服务行为和费用监管任务繁重，难度较大。

8（二）服务窗口建设不够规范。在全力打造优质服务窗口、进一步优化经办流程、采取整合服务环节、压缩办理时间、为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务方面还不够规范。与人社、民政、卫健、市场监管部门沟通联系还不深入，不能完全实现推进部门数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务的目标。

（三）医保政策宣传还不全面。城乡医保政策调整幅度较大，由于政策宣传不够广泛深入，群众对现行政策知晓率不高，对报销流程、报销比例、起付标准、医疗救助、大病保险、慢特病申报、异地就医备案和结算等方面了解不清，不能引导群众理性就医。

四、下一步工作打算 （一）加强防范抓整改。既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。持续保持打击欺诈骗保的高压态势，加大案件查处力度，严厉打击诱导参保人员小病大养、虚假住院及套取、骗取医保基金的行为，确保基金安全、可持续。

（二）提升效能抓整改。规范减少异地就医备案材料、优化简化备案流程，广开备案渠道，加快实现异地就医直接结算全覆盖，从根本上减轻贫困人员垫资大，手工报销周期长的问题。全力推行“最多跑一趟”及“一站式”经办，让信息多跑路、群众少跑腿。建立健全一次性告知清单制度，形成“常态事情及时办、复杂事情承诺办、多方事情联合办、重大事情协商办”的办理程序，优质高效服务群众。

（三）深化医疗保障政策宣传。将各类医保政策宣传折页、彩页、明白卡、宣传口杯、宣传抽纸等宣传资料在县政务服务中心和各镇、各社区医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让群众及时了解掌握医保政策。适时编辑医保扶贫政策信息，通过微信群转发到各社区及镇村组三级干部和广大居民手机上。利用电视台、政务网、发布等网络平台，发布医保政策信息。将医保扶贫政策编入全县脱贫攻坚应知应会手册中，切实提高广大干部和参保群众对医保扶贫政策的知晓率。

2.医保扶贫工作计划 篇二

1构建机会均等、公平合理的参保制度政策

1.1健全基本医保制度,确保人人都有制度安排

一是不断整合完善城镇职工基本医疗保险。自2001年建立职工基本医保以来,先后将灵活就业人员、被征地农民社会保险、农民工综合社会保险与城镇职工社会保险并轨,统一职工基本医疗保险制度。二是统一城乡居民基本医疗保险。2009年,整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险,在国内副省级城市中建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。以城镇职工、城乡居民为主体的两大基本医疗保险制度,覆盖了城镇从业人员、城乡非从业居民、市域范围内的大学生和其他学生儿童,实现了基本医保制度对人群的全覆盖,打破了户籍限制和城乡分割,实现了同城同待遇。

1.2合理设置缴费标准,确保人人都能缴费参保

一是针对职工基本医疗保险, 设置了三个不同的缴费费率标准。 根据参保人员就业属性、缴费能力的不同,分别设置8.5%、4%、2% 的缴费费率,确保每一位就业人员都能基于自身收入状态,选择适宜标准参加职工基本医疗保险。二是针对城乡居民基本医疗保险,完善基本医疗保险筹资机制。建立“制度统一,分档设计,自由选择,政府资助”的缴费机制,分别设置成人高档、成人低档、学生儿童等三个缴费档次,个人缴费2015年成人高档为190元、低档仅为90元。针对城乡居民中的“三无”对象,农村五保户、低保人员、贫困户、残疾人等困难群体,其个人缴费部分由民政、残联等部门给予全额补助。

截至2015年9月,成都市基本医疗保险参保人数达1314.63万人, 相当于全市1210.7万户籍人口的108.58%、相当于1442.8万常住人口的91.11%。实现了法定人群全员参保。

2坚持公平取向、问题导向, 有效防控大病风险

2.1完善制度保障,切实解决群众负担

一是建立城镇职工和城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度。城镇职工在不增加参保人员和单位负担的基础上,通过调整基金结构,改革资金筹集方式,随同基本医疗保险一并缴纳;城乡居民自愿参保,对缴费困难群体参保仍由民政、残联给予资助参保。有效克服了非强制性补充医疗保险可及性差和持续性不强的难点,实现了补充医疗保险的广泛参保。通过实施大病互助补充医疗保险,城镇职工参保人员实际报销水平在基本医疗保险的基础上,提高9.19个百分点。二是建立城乡大病保险制度。 在不增加城乡居民缴费负担的情况下,建立城乡居民大病保险制度, 将合规医疗费用中个人负担超过上年度农村居民年人均纯收入部分纳入报销。城乡居民实际报销比达62.36%,在基本医疗保险报销的基础上提高了14.9个百分点,增强了群众抵御大病风险的能力。

2.2坚持缺陷思维,探索重特大疾病保障机制

一是探索重特大疾病保障机制。通过基本医疗保险和医疗救助的紧密结合,对白血病、先心病、 湿性黄斑眼底病变等疾患,不分目录内外,实行总费用限定后的医保定额报销和民政定额救助,提高重大疾病医疗保障水平。2014年,共补偿参保人员693例,补偿金额1107万元。率先实施苯丙酮尿症患儿定额补偿。参保患儿在0-14岁期间发生的门诊检查费用及专用药品费用、治疗用食品费用,按70%的比例报销。2014年,共有46名患儿申领定额补偿费用。二是完善门诊慢病保障。对于需要长期门诊治疗、 医疗费用较高的疾病,参保人员可按规定办理门诊特殊疾病,其符合规定的门诊医疗费用按住院标准报销。目前,门诊特殊疾病包括恶性肿瘤、肾功能衰竭、干燥综合征、 血友病、系统性红斑狼疮等34大类门诊特殊疾病,涵盖上千个病种, 切实解决参保人因患重特大慢病的门诊费用负担。三是实行门诊血透低自付。在全面实施实名制管理, 加强质量考核的基础上,通过基本医疗保险和补充医疗保险的有效融合,实行按病种定额付费后的个人低自付,最低个人年均自付城镇职工1200元、城乡居民2200元,平均一次血透个人自付不足10元。四是完善低收入群体住院医疗补助。建立政府主导、社会参与、多方筹资、多途救助的医疗救助制度。综合个人工资、养老金收入,结合家庭收入情况,将低收入群体、城乡低保、优抚对象因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭进行血液或腹膜透析、肾移植、器官移植术后抗排斥治疗等重大疾病治疗的住院费用,根据医院级别和家庭收入不同给予救助。2015年,共实施医疗救助287人次,与上年同期相比增加9.13%,支出医疗救助资金18.54万元,与上年同期相比增加12.98%。 五是建立疾病应急救助制度,对市域范围内发生急重危伤病、需要急救但无力支付医疗费用的患者,给予应急救助。截至目前,疾病应急救助共为26人次支付医疗费用78.87万元,切实解决无能力支付医疗费用患者的医疗急救保障问题。

3切实加强管控,确保群众合法权益

3.1持续推进支付方式改革

以基金预算管理为前提,加强沟通、协商,统筹推进按病种、按住院床日、按人头定额、限额付费和基本医疗保险住院费用总额控制,确保参保人员和定点医院合法利益不受影响,遏制医疗费用不合理增长,提高基金保障绩效。

3.2建设医保智能监控系统

建设以医疗保险智能辅助审核和实时在线监控为主的医保智能监控系统。实现宏观上的基金监测、 制度评估,中观上的指标趋势性分析,微观上费用明细智能辅助审核和疑点筛查。初步实现了医疗保险管理由人工监管向智能监管,随机抽查向全面覆盖,事后审查向事前预防、事中监控、事后追责,自体监督向自体和异体监督相结合的转变。切实提升了医保监管效率和水平,规范了医疗服务行为,维护了基金安全。

通过加强管控,节约有限的医保基金,实施更为精准的扶危济困,确保定点医院救治重、特大疾病医疗费用支付,切实缓解参保人员“因病致贫,因病返贫”的困境。目前,全市城镇职工和城乡居民医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比分别达84.5%和72.7%,分别较2009年提高7.5个百分点和10.7个百分点。城镇职工和城乡居民每人每年最高报销额度分别达71.01万元和59.6万元,较2009年增长26.04%和16.41%(见表1)。

4思考与建议

虽然成都市一直都在致力于通过公平参保,确保机会公平,通过精准施策,持续缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但随着医疗技术的日新月异、公立医院改革和医药流通体制改革的滞后,医疗机构逐利因素继续存在,医疗费用不合理增长趋势明显,医疗费用持续不可控上涨,大幅消解了医保政策的持续利好,参保人员医疗费用实际报销比并没有大幅提高,医保减轻群众负担的政策效果并未充分显现,医保基金运行效能并未得到较大程度的提升。数据显示,近年来,城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用实际报销比一直维持在69%和50%左右,但因次均费用明显上涨,参保群众住院费用个人自付额绝对值逐年上升。加之部分医疗机构为躲避医保经办机构对其实际报销比的监督、考核,诱导病人自行购买自费药,进一步加重病人负担。而对于近年来广泛应用于临床且疗效确切的抗肿瘤靶向药物等贵重药品、耗材,基于保障基本需求的理念,医保并未适时将其纳入支付目录,部分重特大疾病患者个人负担仍显沉重。为此,一是要积极探索基金支付结构调整,进一步推进个人账户制度改革,逐步减少或停止个人账户额的增量。建立民政、卫生、财政等部门协作机制, 从福彩基金、慈善基金或财政补助中划拨一定比例或额度作为重特大疾病保障基金,通过谈判定价的方式,将部分临床疗效确切、价格较高,但未纳入医疗保险支付目录的耗材、药品和检查、治疗、手术项目费用纳入救助范围,满足重特大疾病患者医疗需求。二是在继续推进支付方式改革、加强医保综合管控的同时,切实维护参保人员合法权益,按照保险学原理,将实际报销比作为定点医院核心考核指标并赋予更高权重,强化定点医院作为医疗服务第一线的提供方遵循医疗保险政策的意识,切实减轻群众就医负担。

摘要：社会医疗保险要减轻群众就医负担,需要让全部人员平等享有制度安排,确保机会公平,也需要对保障短板进行补位,保障困难群体的基本需求。本文对成都市近年来在实现参保机会公平、探索重特大疾病保障机制、提高基金绩效方面的实践进行总结,对进一步开展医保精准扶贫,推进健康中国建设提供思路和建议。

关键词：医疗保障,社会制度,保障机制

参考文献

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.

3.医院医保管理工作的语言艺术 篇三

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。

4.医保工作医保工作管理规定 篇四

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

5.社区医保工作计划 篇五

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

6.医保扶贫工作计划 篇六

为认真解决国企改革自谋职业人员参保时,主要存在的费用补缴和缴费能力有限问题, 县医保中心调整业务流程,转变宣传方式,积极探索解决办法。

一是在政策范围内最大限度地敞开国企改革自谋职业人员参保的大门。自谋职业人员续接医保关系时，有欠费情形者可选择补缴或不补缴二种方式参保。愿意补缴者，缴清欠费后享有正常的医保待遇；不愿意补缴或现无经济能力者，只要与医保中心签订一份明确双方权益和义务的协议后即可参保。参保后,按医疗保险最低缴费基数缴纳基本医疗保险费。

二是在用心、用情宣传医保政策的同时,细算每人每年缴纳1217元后，456.8元计入个人帐户归个人所有，余下的760.2元用来统筹支付１９.33万元以内的住院医疗费用这笔经济帐。换句话也就是1:300的投入与保障关系逐步让广大国企改革自谋职业人员明白了月月节小钱、年年有保障的道理。

7.医保扶贫工作计划 篇七

【关键词】医保结算；医院财务；既有关联；探究策略

在我国不断解决好基本医疗保障普及的工作后，相关医保参保范围也得到进一步深化，这也带来了诸多医院医保财务结算的瓶颈，同时还涉及了每一位参保病患的切身利益。在整个医保制度下涉及到了参保人员、医保中心以及医院这三方主体，其中在资金使用环节上突出表现为医院方面的处理。但是，目前诸多定点医疗机构在进行医保财务结算过程中，往往局限于简单的核算、报账，并没有足够突出医院对于医保问题的关注。由此看来，切实解决好医院财务管理中医保结算方式迫在眉睫。

一、浅析医保结算、财务管理二者关联所在

通常而言，诸多医院医保费用结算组成部分分为两大类，一方面是有关住院费用；另一方面就是门诊费用，很多参与医保的病患必须在持有效医疗卡的情况下在相关医院财务处记账。门诊的医药费隶属于基本医保范围，由此必须交由医保中心与医院共同结算。而住院费用一般分为预付、后付两类结算方式，与此同时，参与医保的病患在登记与办理住院手续中要预付一部分医院费，在后续出院环节，有关参保人员理应承担的费用部分交由医院与个人一同结算，而医院的财务管理部门的结算就属于相关统筹支付的环节。此外，医院财务管理处一般会在月初同有关医保中心共同结算上月度医疗费用。自受理申报日起，各个医保管理中心会在一定工作日内逐步审核相关资金并完成拨款工作。一旦费用符合医保范围，医院的财务处便要凭借医保费用的结算凭据将医院实际垫付的金额纳入到医院财务管理工作内容中来，最后在月末核算时将实际收到资金算入总账目中，继而收回医保中心的医疗款项。现代医保结算方式下，必须有条不紊把握二者关联，确保医院财务管理的正常进行。

二、探究医保结算手段应用于医院财务管理的路径

1.着力开展费用管控与成本核算工作。现代社会诸多医院运用总额预算制的形式进行医保结算处理，但是由于当年预算总额往往受到上一结算年度相关费用的决算额制约，决算指标也只建立在对应医疗机构绩效情况和年初预算的基础上。譬如，在医院相关门诊绩效方面情况依据就诊人次和次均费用来平衡，为实现医院医疗安全与服务质量的保障，相关医院需要就就诊产生的费用进行合理管控，从而节约开支，达到成本控制的目标。总额预算的鲜明特点就是由有关政府牵头，组织对应部门与定点医院商讨，与此同时兼顾决算指标进行相关医保基金工作的管理。由是，医院积极进行医保结算手段革新十分重要，可以通过财务管理环节运用相关成本定价制，确保医院药品价格的稳定，使价格同价值有机统一。

2.构建医院财务风险防范体系。很做医院主要收入来源之一就是医保基金，相关医院财务工作人士必须秉持积极心态同医保结算机构中心保持联系，并且处理好院方各类保证金及违规款项扣留和医保结算款项，做到医保结算款费挂账属实，同时兼顾医院资金回笼与周转顺畅。在相关医院经营活动中采用全程化监控，进一步确保有关预算项目透明准确，诸如在医院提供相关医疗服务中使用到的各类器械和药品统统纳入到预算管控的范围中来，一方面实现医院相关存货的有需使用，增强存货的流动性；另一方面也确保医院资金充沛并减轻管理存货的成本费用，继而降低医院财务管理风险，规避坏账损失。还要妥善处理未收账款的要回，及时与医保机构沟通，让医院资金第一时间回笼，强化医院财务资金的周转效力。

3.完备医保管理体系。摆在首位的就是规范化的医保管控体系，才能为医保管理工作良性发展保驾护航。譬如，建立起对应医保管理人员工作岗位，从而实现在医保病患收费上的透明公开化监督，真正执行医保支付方式的听证制度，可以更加完备医保费用的相关网上查询系统。另外，逐步强化医保基金的预算管控监督工作。针对很多医院医疗革新后基金的弊病情况，需要设定科学合理化医保基金节余率，与此同时也不能忽视了适度提升医保病患报销比例的必要性。最终积极争取到财政补助，使医院新医保结算手段下的财务管理工作顺利进行。

三、结语

一言以蔽之，对于医疗改革不可一蹴而就，医保结算方式革新中必须贯穿人本位原则，进一步创新有关医保管理工具，强化在对医疗机构监督上的力度，医院与此同时兼顾对应医疗成本费用核算与控制环节，切实提升医疗服务水准，真正保证参保病患的生命健康。尽管当下医保结算手段不断创新，医院财务管理有所成效，但是仍然任重而道远。

参考文献：

[1]唐艺荣.新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响[J].中

国卫生经济，2014，（04）：89-91.

[2]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2015，（2）：55-58.

[3]王建国，王丽华，张玉琴，等.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].劳动保障世界，2015（10）：88-89.

8.医保工作计划锦集 篇八

时间流逝得如此之快，迎接我们的将是新的生活，新的挑战，写一份计划，为接下来的学习做准备吧！什么样的计划才是好的计划呢？以下是小编收集整理的医保工作计划6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

医保工作计划 篇1

20xx年，我中心将在县委、县政府XX县人力资源和社会保障局的领导下，深入贯彻落实科学发展观，践行“十八届四中全会精神”，按照建设人民满意的社会保险经办机构的要求，坚持以人为本，开拓创新，强化管理，提升服务的根本方针，努力做好各项工作。现根据中心20xx年工作安排和业务实际拟定如下工作计划安排，力争开创医保工作新局面。

一、全力抓好两项民生工程工作，确保政策红利惠及民生

(一)全力抓好20xx年城镇居民医保参保扩面工作。

为顺利推进城镇居民基本医疗保险参保工作，中心将努力做好以下几点：一是明确责任、明晰任务，建立健全县、乡镇、社居委联动的工作机制；二是突出重点、创新思路，通过推行学生整体参保工作模式确保工作实效；三是通过参保告知书、电视讲话、报纸专栏、专题新闻、宣传横幅、宣传车等多种形式宣传居民医保政策，营造良好的工作氛围；四是精心组织、强化督查，层层落实，责任到人，突出抓好工作进度；五是开展城镇居民医保参保短信提醒工作，力争将参保提醒短信发至每一名城镇居民，确保参保对象应保尽保。

(二)稳步推进大病补充保险工作。

抓紧制定20xx年度城镇医疗保险大病补充保险实施方案，坚持“以人为本，统筹安排；政府主导、专业运作、公益为先、责任共担、广泛公开、多维监督、稳妥推荐、持续发展”的原则，不断完善工作措施，确保大病保险长期稳健运行。

二、突出重点，依法加强和规范医疗保险管理

(三)做好《社会保险法》的贯彻和实施工作。

加强对《社会保险法》的学习和普及宣传，结合工作实际抓好医疗保险法规政策的贯彻实施工作，引导群众知悉社会保险权益，引导用人单位遵守社会保险法律义务，增强全社会学习、掌握、运用《社会保险法》的自觉性。

(四)加强对定点医疗机构的管理。

健全定点医疗机构管理机制，进一步完善定点医疗机构服务协议，做好20xx年度定点医疗机构《服务协议》签订和监管工作。加强医疗费用审核管理，重点加强对慢性病定点机构的监管，加强检查、稽核及考核工作，加大事前和事中监管工作力度。实施定点医疗机构分级分类管理。

(五)深入开展医疗保险稽核工作。

依法开展医疗保险反欺诈工作，建立和完善日常审核、重点监控、举报调查与反欺诈联动的工作机制，加大对参保人员、定点医疗机构骗保行为的惩处力度，加强对职工医保个人帐户的管理，严格查处各类医疗保险违规行为。开展专项的支付稽核和内控稽核，认真做好稽核统计工作，按时上报统计报表、稽核材料。

三、强化管理，深入扎实做好各项业务经办工作

(六)规范医疗、工伤、生育保险经办规程，实现“标准化”柜台服务模式，提升经办服务水平。

认真贯彻落实十八届四中全会重要精神，切实维护职工合法权益，规范医疗、工伤、生育保险工作规程和操作流程，建立高效、快捷、便民的医疗、工伤、生育保险“柜台式”服务体系，推动全县医疗、工伤、生育保险工作健康、有序发展。

(七)加强信息系统的管理和维护。

以提高医疗保险经办能力和服务质量为着力点，以标准化管理为目标，适应新政策、新业务的需要，进一步加强医保网络系统的安全管理，加强权限管理和数据修改痕迹管理。

(八)全面实行以医疗住院费用总额控制及门诊诊查费为核心的支付方式改革。

总结上年经验，根据上年年征收预算，以及基金使用情况，强化20xx年的基金付费总额控制额度的预算，对定点医疗机构实施门诊诊查费及住院费用总额控制。继续推行定点医疗机构费用控制谈判机制，控制医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。

(九)推进基本医疗保险异地结算工作。

以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

(十)做好医疗保险慢性病待遇申请医疗专家鉴定工作。

当前，我国已经进入慢性病高负担期，具有“慢性病患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。为充分释放医改红利，让广大参保对象享受应有的医疗保险待遇，进一步降低参保慢性病患者医疗费用个人负担比例，保障其门诊医疗待遇和合理医疗消费需求，我县根据上级人社部门的统一部署和医疗保险基金运行的实际情况，结合广大慢性病患者的基本医疗需求，不断扩大、调整慢性病种类和补助标准，逐步提高报销金额及报销比例，同时进一步规范了慢性病鉴定程序和标准。

(十一)加强医疗、工伤、生育保险业务档案管理，推进标准化建设。

认真贯彻落实人力资源社会保障部和国家档案局制定的《社会保障业务档案管理规定(试行)》，建立健全医疗、工伤、生育保险档案管理制度，规范档案收集、整理、鉴定、统计、保管、利用等，全面加强业务建设，逐步实现医疗、工伤、生育保险业务档案管理制度化、规范化、标准化。

(十二)做好机关事业单位城镇职工医保退休人员基数调整工作。

退休人员的工资基数调整关系到全县机关事业单位参保退休人员的切身利益，中心将严格按照《社会保险法》的`要求，认真做好年度城镇职工医保退休人员基数调整工作。

(十三)做好工伤、生育保险管理服务等工作。

积极推进生育保险市级统筹，生育保险实现系统结算，统筹区域内医院同一等级同一待遇。工伤保险实行按浮动费率缴费，积极推进工伤康复工作。

(十四)做好离休干部医疗保障工作。

合理确定离休干部统筹标准，做好离休干部医疗费用结算及下年度费用预算安排工作，切实加强离休干部医疗服务管理，提高服务效能。

四、开拓创新，提高基本医疗保险管理服务能力

(十五)创新服务方式，提高服务效能。

积极推进金保工程建设，努力提高办事效率和服务水平。积极配合推进社区医疗卫生服务体系建设，探索建立社区劳动保障平台与社区卫生服务机构之间信息共享和协同管理服务的工作机制。

(十六)加强自身建设。

按照经办管理服务“法制化、精细化、信息化和规范化”的要求，加强经办人员政策知识的培训和业务能力建设，提高经办能力和服务水平，适应全民医保的新要求。以机关作风和机关效能建设为核心，贯彻执行效能政府四项制度，进一步转变工作作风，加强学习型、创新型、服务型机关建设，继续抓好创先争优活动的实施。认真落实党风廉政建设责任制，加强政务公开，大力推进阳光医保、效能医保和服务型医保的建设，提高医保队伍的执行力、创新力和凝聚力,促进各项工作运转协调、行为规范、公正透明、廉洁高效，努力开创社会保险工作新局面。

五、认真开展招商引资工作

(十七)做好计划安排，着力做好20xx年度招商引资工作。

一是认真贯彻落实好相关招商引资文件精神，进一步强化和规范中心招商引资工作，按照局党组的要求，认真抓好招商引资项目储备、推介、洽谈工作，做好项目统计上报等各项工作，确保真实、客观反应出中心招商引资工作成效；二是加强与投资企业的对接、联系、沟通，切实做好服务，进一步提高协作效率，增强服务意识，营造优质、高效的投资环境。三是积极做好在谈项目的对接和协调服务工作，促进在谈项目早日签约，确保招商引资工作有连续性的开展，进一步提高招商引资工作的签约率、履约率、提高招商引资工作的实际成效。

医保工作计划 篇2

1月份：按时上报失地养老保险到龄人员统计表和死亡表；城乡养老保险到龄人员统计表和死亡表；就业劳务报表及台账。

2月份：开展节前“三送”活动，“送温暖” “送岗位” “送信息”。对辖区低收入家庭、失业人员家庭和困难户进行走访慰问，解决实际困难。

3月份：开展“春风行动”活动，宣传用工信息。举办一期创业培训班。

4月份：宣传妇女小额贷款相关政策；举办一期职业技能培训班。开展城乡养老保险参保工作。

5月份：召开“民营企业招聘周”活动，张贴

用工信息，组织辖区企业与辖区失业人员进行双向交流会。

6月份：举办创业明星报告会

7月份：开展医疗保险参保工作。举办一期职业技能培训班。8月份：举办一期职业技能培训班

9月份：举办高校毕业生“就业援助月”活动

10月份：在辖区开展以“送岗位”、“送技能”、“送政策”等为主要内容的“就业服务车”活动，使居民第一时间了解空岗信息，找到合适的就业岗位。

11月份：入户走访就业困难人员家庭，为其宣传医保、养老保险、就业、贷款各方面的政策和信息。

12月份：整理各类资料台账，迎接年底考核

医保工作计划 篇3

医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。我院作为医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家保障医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。同时，随着基本医保（新农合、城镇居民医保、职工医保，简称“基本医保”）在全国的广泛推广，我院基本医保病人占到总住院人数的95％以上，已经成为医疗领域的主要市场。对基本医保病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。

为进一步提高医保管理质量，创新医保管理体制，确保医保各项工作落到实处，特制订201年度工作计划，具体事项如下：

一、定期进行政策宣传

对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。

定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训

组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

加强医保科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

三、提供优质化服务

建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

制订相关医保流程图，并上墙张贴，让医患者对流程一目了然。

强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。

四、加强监管力度

成立由院长牵头的医保管理委员会，由医保管理委员会制定医保管理处罚制度。

每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。

定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

加强对医保工作的日常检查：

加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

加强医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。

进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。

加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

五、当好领导参谋

围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、医院和患者三方达到共赢。

带领医保科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作。

六、加强与医保局、农合办的联系、沟通

政策、业务事项多请示，多学习。

方针、政策及要求及时、认真落实。

各项指示认真执行。

医保工作计划 篇4

随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的８０％，已经成为医疗领域的主要市常对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。院医保办（新农合、城镇居民医保、在职职工医保），以后简称“基本医保”，是一种政府行为，不仅是医疗任务，也具有很强的政治内涵。

医院医保工作应以对被保险人负责，让参保人满意，对医院负责，让医院提高两个效益，为工作宗旨。通过对有关医院的考察，结合我院的实际，对我院的医保管理提出以下几点意见：

一、门诊管理

我院门诊病人现在主要是对离休干部和重点保健对象的服务，现在离休干部门诊开药较为规范，但是由于上级管理政策的缺陷，门诊开药无法控制，现在重点保健对象的门诊开药比较混乱，见意在临床大夫开完药后到保健科换方使用保健科的统一代码（需药剂科、财务科、网络中心协调完成此工作）以便于统计和管理。

二、医保办公室管理

现在我院医保的医保工作对病人的管理只是停留在对病人的人员核实，对医保全过程的管理还存在缺陷，今后应加强基本医保病人在住院期间和出院时间的管理。

注意对医保病人的住院流程作出如下调整：

１、在住院处办理住院手续，加盖医保公章，并收下病人医保证。

２、医保办在第二天到医院住院处收集医保本，在医保程序中录入医保网。

３、在医院HIS系统中导入医保网。

４、建立医保监督小组，每周对基本医保病人抽二次，不仅对病人的身份进行核实，还要对基本医保病人的运行病例，根据基本医保的政策规定进行检查。

５、病人出院时要对病人的病历进行审核，审核内容：诊断病种是否准确，药品使用时候正确，诊断项目时候合理，审核检查单是否完全，是否有漏洞或超出现象，应对医保审核人员进行授权，对漏收的费用直接记账而不必在科室记账（工作人员应认真负责）

６、在医保办结算后，病人拿着医保或新农合结算单到住院处进行补偿报销，这样可以避免结账报销在一起更加规范了财务制度。

三、需加强的几项具体工作

1、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。

2、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。

3、根据市医保处的安排积极配合市医保处做好全市医保统筹工作。

4、想尽一切办法争取把市离休我院垫付的资金回笼一部分，即使不能全部回笼应和市保健办达成一定的协议，随着离休干部数量的逐渐减少，这个问题不解决可能成为一笔坏账。

医保工作计划 篇5

为更好地为参保职工提供基本医疗服务，根据年初与县社会医疗保险事业处签订的《基本医疗保险定点医疗机构协议书》的有关要求，特制定医保工作计划如下：

一、加强领导，成立医保组织

为加强对城镇职工基本医疗保险的领导，成立以分管院长XXX同志为组长的XXX医院医保工作领导小组，并从内科、外科、急诊科抽调技术骨干组成专家队伍，为医疗保险提供技术保障。

组 长：

副组长：

成 员：

下设医疗保险管理办公室，配备专职人员（XXX）具体搞好此项工作。

二、认真贯彻国家、省、市、县关于城镇职工基本医疗保险的各项政策规定。

三、加强内部管理，为参保职工就医提供方便。

1、加强内部管理，努力为城镇职工提供基本医疗服务，在门诊收款处、中西药房、住院处悬挂“医保优先”的标志，为参保人员就医提供方便。

2、门诊：实行一站式服务，门诊设立专门诊室，病人来院后的各种检查由导医陪同，门诊大厅有轮椅、担架，免费供应开水，为病人提供便捷的医疗服务。

3、病房：病人入院后有高、中、低档病房供病人选择，病房医疗实行菜单制，至少提供2—3套医疗方案供病人选择，同时实行责医、责护负责制。病人从入院到出院都由责医、责护来完成。入院后对病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲等生活护理。

4、对参保职工设立家庭病床，定期上门服务，查体、给予一般治疗，使病人不出家庭便可享受到最佳的医疗服务。

四、严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查，合理治疗，合理用药。

五、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行稽查，并提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

六、严格执行有关部门制定的收费标准，不擅自自立项目收费或提高收费标准。

七、设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，编印基本医疗保险宣传资料，公布咨询等投诉电话，热心为参保人员提供咨询。

医保工作计划 篇6

提高医保管理质量，创新医保管理体制，把医保工作做实做细。随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的８０％，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。

20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：

1.继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作；

2.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢；

3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身

素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。

4.加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5.带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。

6.根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。

7.积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。

医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。

9.医保工作自查制度 篇九

为了更好地落实和督促医保政策的宣传，更好地组织学习和执行医保政策规定，根据厦门市基本医疗保险定点医疗机构的要求，经医保工作领导小组研究决定，实行每一个月自查制度。自查由医保工作领导小组成员每月不定时抽查。自查的主要内容为：

一、医保管理制度和医保管理细则执行情况。

二、医保政策学习、宣传情况。

三、医保IC卡使用管理规定执行情况，有无违规用卡。

四、医疗服务项目收费、药品价格公示情况，群众满意度调查。

五、门诊管理：门诊日志、处方、病历及大处方检查、评价制度落实情况。

六、医保规定费用及时结算情况。

10.医保扶贫工作计划 篇十

关键词　医改　“医保、医疗、医药”　关系

“十二五”规划和医疗卫生改革实施方案所提出的“医保、医疗、医药”三项重点。医改三个重点中“医保”是基础，“医药”是关键，“医疗”是根本，三医密切相关、互联互动。

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

医疗是指医疗机构所提供的一系列医疗服务。

医药是预防或治疗或诊断人类和牲畜疾病的物质或制剂，由药品生产企业生产。

三者之间主要通过购买医疗保障服务的方式，服务于患者，他们之间存在一些必然的联系。如何定位三者之间的关系至关重要。

医疗（即医疗机构，以下简称医疗）是医保与医药的主要实现场所，医保与医药反过来带动，制约着医疗；医保与医药由于药品价格和使用量影响着医疗保险金的使用，反过来医保又影响和促进医药的发展；医疗与医药有着密切关系，医药是医疗服務的载体，医疗反过来又影响医药的发展。在“十二五”深化医改中，医保作为基础，医疗作为根本，医药作为关键。其中医疗是“医保、医疗、医药”三者的核心，也是三大改革的主要环节。三者又直接服务于患者。如何处理好三者之间的关系，使三个重点发挥最佳作用，要经过不懈努力。应该注意一下几个方面。

强化政府的公共财政职能，增加医疗卫生事业的公平性：①增加政府对医院的财政补助，建立医保基金补充机制；②建立以公众为中心，政府、医保机构共同组成完善的监督体系；③增强全民医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置；④各自准确定位，明确职责。

“医保、医疗、医药”三者必须要协同发展：①要加快完善全民医保体制；②巩固基本药物制度；③推行公立医院体制改革；④探索基层医疗机构运行新模式。

合理分配“医保、医疗、医药”三大重点在改革中的利益关系：⑴针对医保：①建立风险共担的费用分摊机制。②对医疗费用的合理性进行审查，如此有利于控制医院、医生、患者。③及时结清医院医保资金，加大账户资金对医院的预付功能。④明确监管成本承担责任。⑵针对医药：①减少药品供应的中间环节，实行统一配送或由生产厂家直接供货的机制。②大力推进医药分开，转移药品的购买决策权，使医院与医生不再被药品加成的收入所左右。⑶针对医疗：①合理分配医疗资源，加快初级公立医疗机构的发展。②公立医疗机构应该将更多的资源放在更新技术，提高服务质量和医疗效果上，而不是评级和外延发展上。③一、二、三级医院分工明确，实行首诊制，即初次门诊必须由基层医疗机构提供服务。由于患者盲目就诊，很多基层医疗机构就能解决的问题患者却到三级医疗机构寻求解决。实行首诊制，转诊制这样不但可以减少二、三级医疗机构的门诊人数，提高医疗效率，也可使二、三级医疗机构间形成良性竞争。

要探索医保基金合理使用，建立基本药物采购资金纳入预算管理机制。加快完善公立医院特别是县级医疗机构药品招标采购政策，逐步实现基层与大医院的用药有效衔接，使用治疗疾病类别、名称、剂型、规格、包装、厂家相同的基本药物。要深化基层医疗卫生机构管理体制、运行机制、补偿机制和人事分配制度改革，继续加强基层卫生服务体系建设，提高基层服务能力和水平，吸引患者到基层首诊，推进分级医疗和双向转诊。要认真落实一般诊疗费等医保支付政策，落实基本药物报销比例明显高于非基本药物的政策。探索建立按照药品通用名等额报销机制“保基本”，促进基本药物优先使用，有效控制医药费用增长。