医院职工岗位纪律制度

医院职工岗位纪律制度（共9篇）

1.医院职工岗位纪律制度篇一

江源区第一医院对职工劳动纪律的奖惩制度

1、职工私自放假或不按规定休假的，扣发当事人100元。

2、劳动纪律差，上班无故迟到、早退或上班时间无故离岗5—25分钟，每次扣发10元；迟到或早退一次达30—50分钟，扣发3元；60分钟以上的按旷工半天处理。

3、职工无故脱岗，一次扣发30元，一次超过30分钟加倍处罚；造成损失或事故者，责任人负全部责任。一次超过 60分钟的按旷工半天处理。职工因工作离岗须事先在科室登记，并委托他人代岗，同时与代岗人双方签字。凡未经科室领导同意的顶班、换班一律视作旷工。

4、不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后请假），均视为旷工。

（1）旷工半天，扣发100元；

（2）旷工一天，扣发200元；

（3）旷工二天，扣发300—400元；

（4）旷工三天，扣发500—600元；

（5）旷工四至七天，扣发800—1200元，低聘一级技术职称；

（6）旷工八至十四天，扣发2000—3000元，低聘一级技术职称，或给予待岗或下岗处理，情节严重的除名。

（7）连续旷工十五天，或者当年旷工累计十五天的，直接除名。

5、无故不参加上级部门、医院或科室召开的各种会议、活动的，扣发当事人每次30元。

6、个人不按时完成本职工作，影响医院工作正常运转，扣发当事人50—100元。

7、工作失职，责任心不强，管理不善，或违反技术操作规程，或购置劣质品，致使医院财产遭受损失（如药品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器械等），视损失大小，扣发当事人50—200元，并赔偿损失的30%—60%。

8、未经医院批准，私自到院外兼职或将医疗设备、工具、材料等拿到院外使用，扣发当事人500—1000元；从中获利的，没收获利所得；如设备损坏，则由当事人赔偿。

9、在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受体检者赞扬的；或由于医德医风好，技术精良，收到体检者的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包者，每次奖励50元。

江源区第一医院

2.医院劳动纪律考核制度（精选）篇二

1、全院职工应严格按照规定的工作时间出勤，不得迟到早退。

2、全院各科室实行上班签到制度。

3、忠于职守，提高工作效率。在班期间，不得脱岗、串岗、聊岗，不做与工作无关的事，不看与业务无关的书籍。在工作场所，不得上电脑玩游戏。

4、职工请假必须办理书面请假手续，待批假后方可休假。特殊情况需及时补办手续，超过一周不补办，视同旷工。

5、各科室必须认真执行医院管理规定，严格考勤考核制度，规范职工请假审批手续。科室负责人要严格把关，督促职工及时办理手续，职工不执行请假制度，一经查实，考核月报通报。

6、人事科按人员有关规定执行考勤审批制度，每月将职工请假情况进行统计，并在考核月报通报。

优质服务规定

1、忠于职守，爱岗敬业。认真执行首诊、首接负责制，把病人利益和服务对象的需求放在首位，为解除病人疾苦而尽心尽责。

2、患者至上，热情服务，文明用语，对待病人一视同仁。

3、遵守职业道德，不利用职务之便，索取，非法收受他人财物或其它不正当利益。

4、尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保护性医疗。

5、同行同事之间，互尊互学，团结协作，互相支持，维护集体荣誉，维护医院形象。

6、按规定着装，佩戴工牌，衣着整洁。诊疗场所禁止吸烟，院内不得抽游烟。办公室做到清洁、整洁。

7、严格执行各项规章制度和操作规程。工作认真，检查及时准确，操作周密细致。爱护仪器设备及一切公共财物。

8、想病人所想，急病人所急，兑现服务承诺，落实便民措施，为病人排忧解难。

医疗服务中差错管理制度

1、各科室部门要切实加强规范化服务的管理工作，严格执行规章制度，端正工作态度，强化工作责任心，有效防范和控制医疗服务工作中的差错，避免重大差错事故的发生。

2、要建立完善差错登记、报告制度。出现差错应及时报告上级主管部门，尽快纠正差错，妥善处理化解矛盾并做好登记工作。如不及时汇报或有意隐瞒和不登记，一经发现将按差错管理考核细则，予以重罚。

3、差错部门应及时召开分析会，认真分析差错出现的原因，排查可能发生差错的隐患，总结经验教训，拿出整改的措施。

4、因工作不认真，责任心不强，服务工作不到位，出现人为差错，给病员及家属造成轻微损失引发病员不满和投诉的，由当事人承担全部责任。

5、由于差错行为，引发医疗纠纷或造成其它后果的，按医疗纠纷管理制度或相关规定

进行处理，同时，按医疗服务中差错管理制度进行双向考核扣分。

6、一个中，同一科室部门连续出现二次以上差错，以第一次差错考核扣分的分值为基准，每增加一次差错，其所扣分值增加一倍，逐次累进，出现二次以上差错的个人类同。

3.医院职工岗位纪律制度篇三

为维护公司劳动纪律和各项制度，加强安全队伍管理，切实提高安管人员的自身素质、调动员工的工作积极性和敬业精神，做到奖优罚劣，利用奖罚制度规范安管人员的工作行为，现制定《安管员奖罚制度》如下：

第一节奖励

一、奖励种类：

颁发奖状：通报表扬（嘉奖）；物质奖励（小功）；晋升工资或晋级（大功）；发放奖金。

二、奖励条件：

①有下列情形之一者，予以嘉奖或记小功：

1、积极维护公司荣誉，在客户中树立良好公司形象和口碑。

2、认真勤奋、承办、执行、或督导工作得者。

3、工作勤奋，超额完成工作任务或当月被评为优秀员工者。

4、对工作流程或管理制度积极提出合理化建议被采纳者。

5、积极研究改善工作方法提高工作效率或减低成本确有成效者。

6、检举揭发违反规定或损害公司利益事件者。

7、对可能发生的意外事故能防患于未然，确保公司及财务安全者。

8、策划、承办、执行重要事务成绩显著者。

9、符合《员工手册》内容奖励细则的。

②有下列情形之一者，予以记大功：

1、在工作或技术上大胆创新，并取得显著经济效应。

2、同坏人坏事做斗争，对维护公司财产或对社会、治安有特殊贡献者。

3、对公司发展有重大贡献，应记大功之事迹者。

4、在各类报刊或学术研讨会上发表有关物业管理论文者。

5、符合《员工手册》内容奖励细则的。

③员工有下列情形者年终可参加优秀工作者评奖。

1、一年中累计三次记大功但无记大过记录者。

2、在当年工作中给公司带来重大效益者。

3、在当年工作中，严格遵守公司各项规章制度，认真完成本职工作，工作成绩优秀者。

4、其他可参选优秀工作评奖者。

三、奖励程序：

1、凡符合上述奖励条件者，由所在部门将员工事迹以书面形式上报人力资源部，由人力资源部核实无误后报公司领导批准后实施。

2、每半年将对员工进行一次考核，根据考核成绩评定员工职级。如一年内两次被评为先进者，授予优秀员工称号，并给予奖励。

3、对严格遵守考勤制度的员工，在提薪晋升等各方面将优先考虑。

4、大功或大过以上者在规定的张贴处张贴告示。

第二节违纪过失

一、甲类过失

有下列行为者属甲类过失：

1、因过失导致工作发生错误但情节轻微者。

2、妨碍工作秩序或违反、破坏安全、坏境卫生制度者。

3、初次不听领导合理指挥者。

4、不按公司规定着装；仪容、仪表不整，当值哼歌、吹口哨、无精打采者。

5、不填写或不认真填写交班记录者。

6、不使用礼貌用语。

7、经查实在一个月内三次（含）以上未按规定佩戴工牌、穿工作服者。

8、不遵守考勤规定，一个月内迟到早退累计两次或每次迟到、早退超过10分钟者。

9、同仁之间相互谩骂吵架情节尚轻者。

10、一个月内两次未完成工作任务，但未造成重大影响者。

11、对各级领导有限期的批示或有限期的命令，无正当理由而未如期完成或处理不当者。

12、在当值岗位使用公司电话办理私事超过3分钟等在工作场所妨碍他人工作者。

13、在工作时间内睡觉或擅离工作岗位或接待私人来访时间超过15分钟者。

14、当班时间收听广播、看书、看报纸、吸烟、利用对讲机聊与工作无关的事情、玩手机者。

15、无故不参加公司的业务培训者。

二：乙类过失

有下列行为者属乙类过失：

1、因玩忽职守造成公司损失但不大者。

2、对同事恶意攻击，造成伤害但不大者。

3、检查值班人员未按规定执行勤务者。

4、捏造事实骗取休假者。

5、季度内累计三次未完成工作任务，但未造成重大影响者。

6、委托他人或代他人签到者。

7、当班时间睡觉、打闹、饮酒者。

8、未经同意私自调班或擅离工作岗位，经常迟到或早退（一周超过3次）

9、因服务态度差受到用户投诉时，与用户争辩、吵闹或对业主投诉的处理不当、不及时，引致业主向上级部门领导投

诉者。

10、弄虚作假，涂改单据、证明、记录、报假学历。

11、不服从领导的正确命令并在公共场合顶撞领导。

12、超越职权范围或违章操作尚未酿成事故者。

13、工作时间消极怠工。

二、丙类过失

有下列行为者属丙类过失：

1、不服从正常的工作调动安排，不听从上级领导指挥监督、与其发生冲突者。

2、在公司内酗酒滋事造成恶劣影响者。

3、工作范围内喝酒、打架、赌博、变相赌博。

4、故意损坏公物，金额较大者。

5、服务态度极差，与用户吵架，或累计被用户投诉3次以上者。

6、聚众闹事、妨害扰乱正常工作秩序者。

7、违反劳动合同或公司管理规定，情节严重者。

8、对同仁施以暴力或有重大侮辱威胁行为者。

9、严重违反各种安全制度，导致重大人身或设备事故者。

10、一个月内迟到、早退累计超过六次（含）以上者。连续旷工3天或两个月累计5天，全年累计7天的。

11、盗窃同仁或公司、客户财务者。

12、职务下所保管的公司财务短少、损坏、私用或擅送他人使用，造成损失较大者。

13、利用公司名义招摇撞骗，使公司蒙受损失者。

14、利用职权受贿或以不正当手段谋取私利者。

15、在工作时间睡觉或擅离职守，导致公司蒙受损失者。

16、携带危险品或违禁物品进入工作场所者。

17、经公检法部门给予拘留、劳教、判刑处理者。

18、其它应给予辞退的行为。

第三节行政处分

一、对员工的违纪处理分为：警告、严重警告、记过、降级、降薪或撤职、违纪辞退（解除劳动合同）六种。

1、警告：仅限于首次触犯甲类过失的行为，上级领导签发过失通知书并报人力资源部审核备案。

2、严重警告：员工重复触犯甲类过失或首次触犯乙类过失，上级领导签发书面警告书，报人力资源部审核备案并扣以

（30—50元）的处罚。

3、记过：员工重复触犯乙类过失将给予记过处分，扣以（50—100）的处罚。

4、降级、降薪或撤职：员工在同类职务考核评估中不合格及违规的，可以给予降级、降薪、撤职处分。

5、违规辞退：员工触犯警告（过失）一年内累计被签发5个甲类过失或3个乙类过失将被视为丙类过失，公司根据《劳动法》第三章第二十五条规定将其作劝退或违纪辞退处理，并处以相应的罚款。由部门领导书面提出，送公司人力资源部复查、审核，总经理批准实施。经公司领导批准，人力资源部可直接对违规员工给予辞退处分。

6、员工违反丙类过失任意一项，对其做劝退或违规辞退处理。

二、处理的原则：

给予员工违规处理，必须以事实为依据，法规制度为准绳，并允许受处理者申辩。

三、处理公布：

各种违规处理，都必须发出“违纪处理决定书”送达当事人；违规辞退（解除劳动合同）的处理同时在公司通告栏上予以公布。

四、处理的时限界定：

1、员工对处理决定不服，可于“违纪处理决定书”送达当天起计，三天内向公司提出书面申诉。如在上述规定时间内

不提出书面申诉，违纪处理决定生效。

2、公司在收到书面申诉当天起计，七天内作出是否变更违纪处理的决定。

五、处罚程序：

员工有违纪行为，由所在部门填写员工违纪警告过失通知书，道明违纪事实，提出处理意见，经违纪人签名后，送人力资源部。

六、处罚的取消：

4.医院职工岗前培训制度篇四

为使新职工尽快适应医院工作环境，了解医院，熟悉医院各项规章制度和岗位职责，更快更好地胜岗位工作，特制定医院职工岗前培训制度。

一、凡我院新聘任人员，必须参加医院集中举办的新员工岗位培训，未参加岗位培训的新员工原则上不许上岗。岗前培训考核作为医院新员工试用期考核评价内容之一，记入个人技术档案。

二、新员工的岗前培训，由人事科根据医院的各项管理规定、新聘员工岗位类别、职能部门意见制定岗前培训，并统一组织、安排，各职能科室负责进行相关规章制度、规范的具体宣教工作和技能培训。

三、岗前培训一般采取集中培训方式，时间至少一至二周。主要内容和负责培训部门如下：

1、人事科负责培训医院概况、劳动纪律要求、人事管理制度、薪酬福利待遇等。

2、党群办负责培训医院行风建设、医德医风，员工服务意识及礼仪教育等。

3、医务科负责培训医疗核心制度、医疗安全管理、医疗法律法规等。

4、护理部负责培训护理核心制度及质量安全管理。

5、质控办负责培训病历质量和医院等级评审等。

6、感控办负责培训院感防控知识、职业安全防护等。

7、社保科负责培训社保政策等。

8、药剂科负责培训处方管理、合理用药等。

9、信息科负责培训信息化软件、设施操作。

10、后勤科负责培训医院公共设施、后勤物业管理等。

11、水电中心负责培训医院水、电、热、气、电梯设施设备注意事项。

12、保卫科负责培训医院消防安全、安保管理等。

13、公卫科负责培训控烟、健康教育、公卫管理等。

14、其他未涵盖内容，由人事科根据需要安排相关人员负责。

四、参加岗前培训人员，不得迟到、早退或者缺席，相关考核必须合格方可进入工作岗位。

五、培训后，人事科对岗前培训的教学质量和培训效果进行评价，并进行培训总结、提出整改措施。

六、培训结束后，所有新员工撰写培训心得体会及今后工作打算交人事科存档。

5.医院职工健康教育培训制度篇五

1、健康教育培训纳入继续医学教育管理，定期分批组织各科室健教骨干参加市级、省级或国家级健康教育专业培训；

2、医务人员每年必须参加由本院举办的健康教育专业理论培训，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，以提高自身健康教育专业水平；

3、医院组织的岗前培训内容必须包括健康教育理论与技能等；

4、医院在培训时对被培训对象进行健康教育理论与技能掌握情况的测试。

健康教育工作制度

1、成立健康教育工作小组，并贯彻落实上级教育行政部门、卫生行政部门等有关部门关于健康教育的各项工作要求。并结合各时期防病工作重点制定和实施健康教育工作计划。

2、健康教育工作由健康教育领导小组主管；全体员工有参与和配合执行各项健康教育工作制度的责任和义务。

3、健康教育工作包括对住院病人及家属进行入院教育、治疗过程中教育和出院教育、出院后教育。向门诊病人传播相关健康知识，提高医务人员健康水平和生活质量等。

4、实行健康处方发放制度。有针对性制作疾病预防控制教育宣传资料，发给病人，增强病人健康知识知晓率。

5、结合各时期防病工作重点，积极开展院外健康教育活动，利用宣传栏、广播、报刊等载体，定期向市民传授身心发育发展知识和传染病、慢性疾病预防、安全与健康等方面的知识，并做好健康教育档案工作。同时，要通过送医下乡、医疗咨询等各种活动，提高社区居民健康意识和预防保健技能。

6、加强反吸烟宣传活动，积极创建无烟医院，充分利用黑板报、宣传窗等多种形式展开宣传，配合爱卫会做好环境整治宣传工作。

7、做好对科室健康教育的检查指导和效果评价工作，通过对医务人员、病人健康知识知晓率的测试，进行评价与总结，并督促其整改，不断促进健康教育工作的提高与完善。

健康教育领导小组办公室工作制度

1、以高危人群为对象，针对主要危险因素开展多种形式的健康教育，改变不良行为和生活方式，提高社区居民自我保健能力。

2、制定健康教育、健康促进计划，并组织实施，定期进行效果评价，不断提高健康教育的科学性和有效性。

3、协助有关部门动员社会参与健康教育，尤其要利用新闻媒体的作用进行宣传教育。

4、广泛开展各种预防保健、计划生育、优生、优育知识的宣传。

5、积极探索新的健康教育形式，提高教育效果。

健康教育领导小组工作职责

1、定期（半年）召开领导小组成员会议1次，研究部署全院的健康教育工作，并负责和阶段性健康教育工作计划的审定和经费预算的审批。

2、制定全院健康教育工作规划和管理制度，负责医院重大或专题健康教育项目的决策，以及上级卫生主管部门临时性、指令性健康教育活动组织与实施。

3、召开有关健康教育工作联席会或协调会，协调健康教育职能科室与临床业务的工作，保证健康教育计划的实施和日常健康教育工作的正常运行。

4、负责全院健康教育工作的检查、评比、总结、表彰等。

健康教育办公室工作职责

1、根据上级主管部门下达的工作任务和医院工作计划，提出本院的健康教育工作的和阶段性工作计划，并参与组织实施。

2．负责本院科室以及社区健康教育工作的业务技术指导，参与全院健康教育工作的检查、评比和组织协调。

3．负责对本院医护人员、住院患者进行健康教育知识培训和考核。

4．负责购置、保管健康教育书籍、器材、设备，并充分利用这些器具开展健康教育工作；负责健康教育材料的编印、制作和发放。5．负责本院健康教育活动的记录和工作总结，同时做好资料、档案的整理收存保管工作。

6．负责本院健康教育的调查研究和效果评价，不断提高工作水平和质量。

7．负责对社区预防保健人员的健康教育培训，指导本院或辖区内所属社区健康教育工作。

科室健康教育小组工作职责

1．根据全院健康教育计划和要求，按时完成科室所承担的健康教育任务。

2．认真组织本科室医护人员参加健康教育业务培训和患者及陪护人员的健康教育知识宜传普及工作。

6.医院职工医疗保健管理制度篇六

职工医疗保健管理制度

为贯彻执行国家相关法律法规要求，保障本单位职工身心健康，使医务人员更好地发挥积极性，以饱满的热情和精神投入到深化医药卫生体制改革和保障人民群众身体健康的工作中，根据《福建省卫生厅关于进一步加强医务人员健康保健工作的通知》（闽卫医函【2011】646号）等文件精神，特制定本单位《职工医疗保健管理制度》，内容如下：

1、严格进行职工上岗前和在岗中体检。

2、每位职工建立一份职工健康档案，由保健科负责管理。

3、定期或不定期组织全体职工体检，原则上两年一次；市干部保健对象每年进行一次健康体检；对符合我省保健条件的具有高级技术职称的卫生技术人员给予适当照顾；对放射科、CT室、供应室、药剂科等特殊科室人群按有关要求进行额外体检。

4、每年对在职已婚女职工进行查环、查孕和妇科检查。

5、保健医生经常关注本单位职工身体健康状况，给予相关的疾病预防指导。

6、凡医院职工（含聘用人员）统一参与三明市医疗保险。职工诊治、住院、转诊、病休等由经治医生根据病情和有关医保管理规定处理。

7、对身体有恙的职工给予积极关心、帮助和适当的休假，但要办理请假手续。

8、严格按照医疗机构基本标准和医院编制标准，尽量配足配齐医务人员，重点向临床一线倾斜，充实临床一线医护人员数量，合理安排和调配人员，避免医护人员长期超负荷工作。同时，通过预约诊疗等办法，合理安排和分流病人，有效减轻医护人员的工作压力。

9、每年安排职工休假，特殊岗位（如放射科、CT室等）人员按要求增加休假。

10、定期组织活动，调整职工心态，增强体质。

11、关心离退休职工，年终进行慰问和召开座谈会。

二0一一年七月二十日

省卫生厅关于进一步加强医务人员健康保健工作的通知

鄂卫函〔2011〕520号

各市、州卫生局，部、省属医疗机构：

医务人员是保障人民群众身体健康和深化医疗卫生体制改革的主力军，因医疗任务繁重，长期超负荷工作，自身健康状况不容乐观。为了更好地保障医务人员身心健康，就进一步加强医务人员健康保健工作有关问题通知如下：

一、要重视医务人员健康保健工作。各级卫生行政部门和医疗机构要把医务人员健康保健工作摆上议事日程，关注医务人员的身心健康，维护医务人员的健康权益。要积极为医务人员创造良好的工作和生活环境，更好地发挥医务人员的积极性，以饱满的热情和精神投入到深化医药卫生体制改革和保障人民群众身体健康工作中。各级卫生行政部门要加强检查，督促医疗机构落实医务人员健康保健工作的各项措施。

二、要建立健全医务人员健康保健制度。各级医疗机构要确保医务人员健康保健经费的落实，定期对医务人员进行健康体检，对符合我省保健条件的具有高级技术职称的卫生技术人员，在医疗待遇上还应给予适当的照顾。医院要有专门科室负责医务人员健康保健工作，建立医务人员健康档案，动员和督促医务人员定期按时进行健康体检，提醒和督导医务人员做到“有病早治、无病早防”，要积极组织开展适合医务人员特点的文体活动，不断增强医务人员身体素质。

三、要配备充足的医务人员。各级医疗机构要根据医院功能定位、工作量和现有编制使用等因素，严格按照《医疗机构基本标准》和相关科室建设标准，配足、配齐医务人员，避免医护人员长期超负荷工作。要通过预约诊疗办法，合理

安排和分流病人，有效减轻医护人员的工作压力。同时，要加快建立和完善公立医院与基层医疗机构分工协作机制，提高基层医疗机构服务水平和效率，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的格局，充分发挥基层医疗机构的作用，从根本上缓解大医院工作压力。

四、要落实相关规定。各医疗机构要做好肿瘤科、放射科、生化室、手术室以及介入放射等可能对医务人员身体健康造成影响的科室的健康防护工作，要按规定配备防护设备，完善防护措施，保证防护设施设备的正常运转，尽量减少工作环境对医务人员身体损伤。要落实公休假、法定节假日，教学医院、大学附属医院还要落实教工寒、暑假，严格落实其它法律法规对相关专业有明文规定的休假制度。对节假日值班的医务人员要在条件允许的情况下安排轮休或补休，对身体不适合在当前岗位工作的医务人员要进行适当调整，切实保障和维护医务人员合法权益。

7.医院重点岗位人员定期轮岗制度篇七

为加强党风廉政建设和行风建设工作，加强对重点岗位和关健部门人员的监督，防止其通过职务便利谋取不正当利益，从源头上预防职务犯罪的发生。根据上级部门的相关要求，结合医院实际情况，特制订此制度。

一、定期轮岗交流的岗位或部门包括：

1、人事、财务（会计、出纳）、后勤、药剂、设备、信息等重点部门负责人。

2、药品、医疗器械、医用耗材、后勤物资等采购、保管人员。

3、其他关键岗位或人员。

二、轮岗期限：

1、重点部门负责人每三年轮岗交流。

2、采购人员等关键岗位每二年轮换岗位。

3、如有特殊情况，根据实际情况需要可以适当延长或缩短轮岗年限，适时地进行轮岗交流。

三、具体措施：

1、重点岗位、重点人员的轮岗交流根据医院干部任免制度和程序，由医院集体会议研究决定。

2、重点岗位、重点人员轮岗必须坚持量才适用，效能优先，择优上岗和个人服从组织的原则。

3、关键岗位人员轮岗由所属科室提出申请意见，并报医院主管部门或领导，最后由医院研究决定。

4、发现重点岗位、重点人员存在问题和隐患的，应及时整改、调查处理。

8.医院工作制度与人员岗位职6 篇八

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责

一、医院ICU 质量与安全管理委员会（试行）

1.人员组成

1.1 主持：主管业务院长

1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。

2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。

2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见

2.6 完成院长交办的其它工作。

3.工作要求：

3.1 由医务科、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2 有会议记录、内容纪要。

3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、ICU 病房医师与护士配备：

2.1 医师配备：

2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.2 护士配备：

2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

2.3 制定有重症医学医护人员应急调配的预案

2.3.1 医务科、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

2.3.2 医务科、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。

三、ICU 管理制度（试行）

1.入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.加强医疗质量关键环节的管理：

4.1 诊疗方案的讨论与制定

4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

4.4 患者（或家属）知情同意等。

5.诊疗管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。

7.优先原则

严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。

8.入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务科定期对各ICU 病房及进行分析总结。

9.建立ICU 病房医疗质量月报制度：

ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。

10.ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：

保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

11.各ICU 病房之间应加强合作：

相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

四、ICU 病人实施危重程度评分制度（试行）

1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法

3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分

3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分

3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分

3.5 或TISS-28 治疗干预评分

3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务科领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、ICU 的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

5.优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1.收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。

2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

七、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

1.新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

2.转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。

2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。

4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU 会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8.ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

（三）ICU 医师值班制度 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。

1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

（四）ICU 医嘱制度

1.具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

（五）知情同意书制度在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六)手术病人转入ICU 后的交接制度

ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

2.麻醉前状态：

2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。麻醉情况：

3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4.手术情况：

4.1 所施手术及术中遇到的问题。

4.2 术后应特别注意观察的问题。

4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

(七)对进入ICU 病人的初始评估制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。一般观察： 1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。呼吸系统：

2.1 确认呼吸机已连接和调整。

2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。

2.4 确认胸引管开放并引流。

2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。循环系统：

3.1 检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。

检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：

比较动脉血压和袖带血压结果。

检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。肾脏系统：

6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。皮肤：受压部位有无皮肤损害。体温：

9.1 测定中心体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。

9.3 注意有无寒战并给予治疗。完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

（八）ICU 患者转出制度

1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2.ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3.患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。

（九）ICU 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。转运前评估及知情同意

1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；

1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可转运前协调与沟通

2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。转运时人员要求

3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。转运设备及药物准备

4.1 设备需要：

4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器

4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。

4.4 药物需要：

4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。

4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。

5.2 患者生命体征维持相对稳定。

5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项

6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。

6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。

6.4 防止患者发生意外损伤。

（十）ICU 患者入住接待基本流程

入住ICU 患者

生命体征不平稳者生命体征评估生命体征平稳者

即刻报告上级医师

询问病史

迅速予以相应处理

体格检查

了解于普通病房的

病情变化及诊疗经过

开出急查化验单

和临时医嘱

向家属交代病情，签署重病

通知及有创治疗签字单

向上级医师汇报病例，确定治疗方案

开长期医嘱及进一步检查项目

（十一）ICU 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接，ICU 患者

经上级医师综合评估可转出者

联系普通病房

通知患者家属

患者目前病情适宜转

通知主班/值班护士整理

患者相关物品及影像学片子

主管/值班医师书写转出志

护士/医师护送

患者转至相关普通病区

八、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度

（一）ICU 护理质量与安全管理组织

1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。

2.1 职责：

2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。

2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。

2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论

2.1.4ICU 护理问题鉴定： a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。

2.2 权限：

2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU 护士准入制度

1.ICU 护士准入条件（新上岗）

1.1 具有护士执业资格

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。

1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训

1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。

2.ICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。

2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

（三）ICU 病房护理管理制度

1.ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。

2.ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

3.ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。

6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

7.ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

9.ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

（四）ICU 护理工作制度

1.ICU 护理工作基本要求

1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。

1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。

1.4 随时做好各种应急准备工作。

2.ICU 护理交接班基本要求

2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。

2.3 交班内容及要求：

2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。

2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。

2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。

3.ICU 护理查对制度 3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

3.2 对用药严格执行三查七对制度。

3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）

3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）

3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。

3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4.ICU 患者转科（院）制度

4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士

4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。

4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。

4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5.ICU 病人外出检查制度

5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。

5.2 检查全程须有医护人员陪同。

5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

5.4 在离开ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。

5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

5.7 检查完毕返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

6.仪器设备管理制度

6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。

6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

7.ICU 抢救物品管理制度

7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。

7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。

7.6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。

8.ICU 护理记录书写规范

8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

8.5 记录内容：

8.5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

8.5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

8.5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

8.6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

8.8 抢救后六小时内完成护理记录。

8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。

9.告知制度

9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

10.ICU 护士紧急替代制度

10.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。

11.患者意外拔除气管插管应急预案

11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。

11.2 立即通知医生。

11.3 做好抢救准备。

11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。

11.5 做好护理记录。

11.6 填写意外拔管记录。

12.呼吸机突然断电应急预案

12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。

12.3 并观察患者病情变化。

12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

12.5 重新启动或更换呼吸机。

12.6 做好护理记录。

九、ICU 医院感染控制

（一）医院感染管理制度

由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。

1.工作区域划分规范：

明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。

2.人员要求：

ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。

3.空气净化及环境消毒

3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。

4.设备用物消毒

4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。

4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。

4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

5.床上用品终末消毒

5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。

6.微生物监测

6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：

7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态

7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。

7.3 戴双层橡胶手套。

7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

8.医院感染监控有重点部位医院感染指标：

8.1 呼吸机相关性肺炎。

8.2 血管内导管所致血行感染。

8.3 留置导尿管所致尿路感染。

8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。

（二）预防重点部位医院感染的制度

1.呼吸机相关性肺炎 1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处置记录。

2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

9.医院职工岗位纪律制度篇九

第一节、安全保卫科各岗位职责

一、安全保卫科科长岗位职责

1、全面负责院区的治安、车场管理、消防管理、宿舍及外包合同管理。

2、负责制定全院治安、消防、电梯运维等工作制度、流程、工作计划和具体措施。

3、组织安全保卫定期培训，主导实践院区后勤综合型人才的培养计划。

4、负责落实院区治安和消防的安全责任，定期组织安全检查，协助各科室落实安全隐患的整改。

5、配合公安部门做好案件的侦破和治安防范工作。配合消防部门工作，落实监管意见。

6、负责消防、电梯、保洁、食堂等第三方服务公司的监管，提高服务满意度。

7、负责组织全院消防培训和定期的消防演练工作。

8、负责消防系统、治安监控系统等更新改造的调研论证工作。

二、消防控制室班长岗位职责

1、负责院区消防运行、改造、培训、演练等全面工作。

2、负责治安监控系统的运行管理，做好监控系统的维护、记录、查阅等工作。

3、负责医院维修、治安、消防等信息的手机，定期分析并提供综合运行数据，执行后勤联动调度。

4、负责车场收费系统的统计和车场数据的分析工作。

5、负责普通门禁系统管理工作。

6、负责员工宿舍的综合管理，包括出入住管理、物资管理、维修管理、费用缴纳和综合分析等。

7、负责后勤的档案管理工作，包括基建图纸和资料、制度流程、运行记录、培训记录、会议记录等。

8、外包合同管理第一责任人，管理包括保洁、控虫、电梯、消防、弱电等外包项目。

9、负责组织开展每周全员培训、考核工作。

三、消防控制室值班员岗位职责

1、负责全院消防系统管理，执行消防巡查、消防培训、协助演练、故障处理等具体的日常消防工作。

2、负责消防控制室消防系统设备的监控和操作运用，及时处理火警事件。

3、负责院区的公共区域治安监控值守，发现可疑人员或异常情况及时通报外围保卫，做好记录和临时录像调阅工作。

4、收集汇总各类信息，执行综合调度，满足临床维修、治安、消防、物资、配送等各种服务需求。

5、负责车场收费系统和门禁系统的制卡、授权、维修和统计工作。

6、协助班长处理院区电梯系统、弱电系统、消防系统等的突发事件。

7、负责当班期间的档案管理工作。

8、执行宿舍管理、第三方服务公司监管的具体工作。

9、负责每日交班汇总，跟踪落实交接班安排的任务。

10、负责监控电梯运行状况，信息传递，及时协助解救被困人员。

11、熟悉消防控制室设备的基本原理、功能，熟练掌握其操作技能、消防工作知识、报修相关单位电话。

12、熟悉全院各楼层结构布局，熟悉全院消防管网及阀门，出现故障或事故立即处理并及时上报领导。

四、保卫队长岗位职责

1、对保卫科长负责，综合管理院区所有治安事件。

2、协调处理院内一般治安事件，协助公安机关处理院内发生的重大治安事件。

3、协助保卫科长建立健全各项安全管理制度流程，具体执行监督检查任务，定期组织开展安全大检查。

4、协助医教科处置纠纷，组织保卫人员维护院区秩序，保护医务人员的安全及医院财物安全。

5、组织实施保卫人员的业务培训和日常操练。

6、督导保卫班长、队员的工作，协助保卫科长完成每月的考评。

7、完成每日消防外巡工作及消防突发事件的现场处理。

8、负责院区机动车场和非机动车场的管理，定期清查并组织专项检查。

9、负责管理安全保卫的物资和内勤工作。

五、保卫班长岗位职责

1、当班期间所有保卫岗的第一责任人，负责在岗保卫人员的调配。

2、带领班组执行当班期间的各项治安、车场日常工作任务，协调处理各类突发事件。

3、按照规定巡视线路，定时定点完成院区巡逻。

4、综合巡查各保卫岗位的在岗工作情况，完成各班组每月人员考核。

5、不定期走访科室，交流并听取意见，及时汇报，协助改善安全保卫工作。

6、接受消防控制室的调度，现场处理消防异常或报警，完成消防外巡任务。

7、汇总当班期间的保卫情况，认真完成每个岗位的交接班工作。

六、保卫队员岗位职责

1、按照各岗位的要求，维护医院正常医疗秩序，文明执勤。

2、执行消防控制室的调度指令，完成消防外巡任务。

3、在各级领导的带领下处理治安、车场和消防的各类突发事件。

4、完成财务护送、高峰期电梯值守、临时车场疏导等临时任务。

5、执行消防制度，定时防火巡查，协助完成施工消防安全的监管。

6、参加安全检查，并定期清查院内乱停放的非机动车。

7、兼院区控烟员，执行控烟管理的工作。

七、电梯管理员岗位职责

1、负责上班时间手术电梯的运行值守。

2、负责上班期间检查病员的运行值守。

3、负责上下班高峰期工作人员电梯的运行值守。

4、协助太平间工作人员对病员遗体的转运工作。

5、参与院区消防应急演练，接受消防控制室的日常调度。第二节消防工作制度

一、消防控制室工作制度

1、按时上下班，不迟到或早退，值班期间必须坚守工作岗位，严格履行职责，不得擅离值守，不做与值班工作无关的事项。

2、消防控制室实行24小时值班制度，控制室内严禁会客、打牌、喝酒、打闹和喧哗，不得容许无关人员逗留，工作期间值班人员必须佩带工作卡。

3、认真落实交接班制度，做好来访人员的接待和登记。

4、认真处理消防报警事件，并进行登记，及时通报有关信息。

5、对治安进行监控，发现问题及时上报。协助公安机关进行数据资料的保存和提供。严格遵守保密制度，未经允许不得私自拷贝、下载和外借数据资料，重大事件必须向领导汇报。

6、对电梯进行完全监控，及时协调处理电梯安全事件。

7、及时处置门禁系统火警事件，及时对门禁故障进行保修处置，按流程制作门禁卡。

8、按照操作规章操作消防、监控、门禁、电梯等机具设备，如有人为损坏，照价赔偿。监督检查维保单位对消防、弱电设备的维护保养及维修。

9、爱护并保持对讲机电量充足，保持通讯畅通。

10、消防控制室的任何设施设备未经领导批准不得随意拆卸和带出。

二、消防控制室交接班制度

1、值班人员在进行交接班时，引入第三方到场监督。

2、交班人员口述交班时，接班人员记录并核对。

3、接班人员未按时到岗，交班人员不得擅自离岗，需征求部门领导意见后，按照部门领导安排执行交班工作。

4、交接班内容

（1）消防系统情况（报警次数、维修人员对消防设备的维护保养情况、设备是否运行正常等）

（2）治安监控系统情况（摄像机位置是否正常、有无回放录像、有无利用监控参与治安事件、维修人员对监控设备的维护保养等）

（3）门禁系统情况（报警次数、非法进入事件、外巡保卫对门禁情况的反映等）

（4）消防、治安隐患或突发事件（事件的概况、处理结果等）

（5）领导交办的任务、事件（事件的概况、完成的情况等）（6）物品交接情况（物品清单：对讲机、消防斧、消火栓专用扳手、钥匙、电脑、电话、板凳等）

（7）交接班完成后，经双方确认无误后在值班记录本上签字。

三、消防控制室管理制度

1、消防控制室工作人员应严格遵守消防控制室的各项安全操作规程和各项消防安全管理制度。

2、消防控制室实行24小时值班制度，消防控制室的主管部门应按月制定工作人员值班表。

3、消防控制室工作人员每班不得少于2人，其中一名为主控人员，负责控制室人员的管理及值班时紧急情况的处置。

4、消防控制室自动消防系统的操作人员，必须经过公安消防机构培训合格后，持证上岗，单位应制作《消防控制室操作人员考核成绩登记表》，统一记录操作人员的考核情况。

5、消防控制室工作人员应提前10分钟上岗，并做好交接班工作，接班人员未到岗前交班人员不得擅自离岗。

6、消防控制室工作人员要按时上岗，并坚守岗位，尽职尽责，不得脱岗、替岗、睡岗，严禁值班前饮酒或在值班时进行娱乐活动，因确有特殊情况不能到岗的，应提前向单位主管领导请假，经批准后，由同等职务的人员代替值班。

7、应在消防控制室的入口处设置明显的标志。

8、消防控制室应设置一部外线电话及火灾事故应急照明、灭火器等消防器材。

9、消防控制室工作人员要爱护消防控制室的设施，保持控制室内的卫生。

10、严禁无关人员进入消防控制室，随意触动设备。

11、消防控制室内严禁存放易燃易爆物品和堆放与设备运行无关的杂物。

12、消防控制室内严禁吸烟或动用明火。

四、消防控制室管理及应急程序

1、消防控制室必须实行每日24小时专人值班制度，每班不得少于2人。

2、消防控制室的日常管理应符合《建筑消防设施的维护管理》（GA587）的有关要求。

3、消防控制室应确保火灾自动报警系统和灭火系统处于正常工作状态。

4、消防控制室应确保高位消防水箱、消防水池、气压水罐等消防储水设施水量充足；确保消防泵出水管阀门、自动喷水灭火系统管道上的阀门常开；确保消防水泵、防排烟风机、防火卷帘等消防用电设备的配电柜开关（接通）位置。

5、接到火灾报警后，消防控制室必须立即以最快的方式确认。

6、火灾确认后，消防控制室必须立即将火灾报警联动控制开关转入自动状态（处于自动状态的除外），同时拨打“119”火警电话报警。

7、消防控制室必须立即启动单位内部灭火和应急疏散预案，并应同时报告单位负责人。

五、火灾事故紧急处置程序

1、消防控制室值班人员在接到火警后，应保持镇定、不得慌乱，并按照相应的处理程序进行工作。

2、消防控制室火灾事故紧急处理程序：

（1）接到控制设备报警显示后，应首先在系统报警点位置平面图（CRT）中核实报警点所对应的部位。

（2）消防控制室值班人员通过对讲系统派员迅速赶到报警部位核实情况，值班人员留在控制室内随时准备实施系统操作。

（3）经现场核实报警部位确实起火后，消防控制室应将系统联动控制装置调整到自动状态，并立即拨打电话“119”，向公安消防机构报警，说明发生火灾的单位名称、坐落地点、起火部位、联系电话等基本情况。（4）报警后，消防控制室主控人员应利用火灾事故广播系统通知有关部门相关人员组织疏散自救工作。

（5）消防控制室要监视系统的运行状态，保证火灾情况下自动消防设施的正常运行。

（6）火灾处置完成后，配合公安消防机构调查火灾事故，并在值班记录上如实登记情况。第三节消防控制室巡查制度

一、设备日检制度

1、每日对气体灭火控制柜、湿式报警阀、消防水泵、消防水池、高位水箱逐一进行检查。

2、气体灭火控制柜检查运行是否正常和是否存在故障。

3、湿式报警阀检查阀门是否正常启闭，压力是否正常及水力警铃是否正常报警。

4、水泵房检查水泵是否正常运行，水压是否正常，控制柜的开关状态及供电是否正常。

5、消防水池检查阀门是否正常启闭，水位是否正常。

6、高位水箱检查水位是否正常，出水阀门是否正常启闭。

7、当天检查人员对每日的检查情况进行登记。

二、消防月检制度

1、每月初消防控制室值班员必须按照消防区域划分，对各自监管的消防责任片区进行临床科室消防状况检查。

2、检查时需同临床科室消防责任人或责任人指定人员一起进行，以便加强消防工作的配合。

3、检查各科室电器设备及电路状况。

4、检查各科室用气用火管理情况。

5、检查消防通道状况。

6、检查消防器材状况。

7、检查易燃易爆物品管理情况。

8、检查各科室库房管理情况。

9、各科室有无需要消防培训的新进人员。

10、检查完毕后，请科室消防责任人或责任人指定人员签字确认。

三、消防报警主机设备管理制度

1、每日认真检查报警主机功能状况及联动控制状况。

2、每日查看火警报警状况及登记处理情况。

3、每日查看故障报警状况及登记处理情况。

4、报警主机故障情况，必须及时与维保单位取得联系，及时处置故障。

5、严格监督消防维护保养过程，并对维护保养记录存档。

四、治安监控系统设备管理制度

1、每日认真检查每个摄像机的工作状况。

2、每日认真检查云台控制状况。

3、每日认真检查监控屏状况。

4、每1小时巡检所有摄像机1次，确保各点位状况。

5、摄像机位置发生偏移时，应及时调整到位。

6、治安监控设备故障时，应及时通知维保单位及时处置故障。

7、熟悉掌握各楼层摄像机电源设置位置，发生断电事件后，迅速恢复供电。

8、做好治安监控系统的记录工作。

9、核对每月治安监控系统维修处置情况。

10、严格监督治安监控维护保养过程，并对维护保养记录存档。

五、电梯系统设备管理制度

1、每日检查电梯内摄像机是否正常运行。

2、及时处置电梯故障报修，并追踪电梯维保人员到岗及时率。

3、及时处置电梯困人事件，并追踪电梯维保人员到岗及时率。

4、电梯五方通话故障，及时通知电梯维保单位处置。

5、严格监督电梯维护保养过程，并对维护保养记录存档。第四节治安工作制度

一、安全保卫工作制度

1、在分管院长的领导下，负责全院的安全保卫工作。保卫人员轮流值班，负责处理全院安全保卫问题。

2、认真履行保卫人员工作职责，治安巡逻的同时开展普法宣传教育工作，增强法制观念。

3、配合有关部门搞好医院安全保卫的综合治理，加强治安管理，遵守执行各项规章制度。

4、按照国家相关法律规定进行各类纠纷处置，切实做好对医护人员的安全防护。

5、认真履行义务消防员工职责，发现火情应及时报告，奋力扑救，并保护火场，协助消防部门查明原因，做好善后处理工作。

6、认真贯彻执行《中华人民共和国消防法》，定期督促检查消防设施，加强对防火器材的管理，定期检查，保持完整好用，非火警不得动用，积极做好消防工作。

7、库房和专柜应有可靠的安全防护措施，以达到防毒、防火和防盗的要求。发现丢失和差错应立即报告。

8、严格执行国务院颁发的《保守国家机密暂行条例》和有关法律规定，严防遗失和泄密事件的发生。发现遗失、泄密等应及时追查处理。发现重大泄密和窃密，应按相关规定，立即上报。

9、做好院领导和公安机关临时交办的其他工作。

二、急诊保卫工作制度

1、时刻关注急诊前的交通次序。协助车场保卫维护好急诊前的交通，保持通道畅通。

2、无其他特殊事件时，应在观察室等人密集区域进行巡逻，并进行治安、消防宣传，维护好就医秩序。

3、个别病人就诊或离院时，发现有行动不便的应立即上前帮助；发现有可疑人员应立即上前进行询问，了解其目的，在可能的情况下给予帮助。

4、负责对刀、枪伤和车祸病人前来就诊时的报案登记及现场秩序维护；负责保护医护人员的人身安全。

5、负责处理酗酒、中毒、“三无”的患者就诊时登记及现场秩序维护。协助科室处理以上三类人员的相关事宜。

6、负责保护医院的公共财物不受损坏。

7、协助医护人员对急救病人的运输和联系的其他工作。

三、门诊保卫工作制度

1、时刻关注门诊前交通秩序。协助车场维护好门诊前的交通，保持通道畅通。

2、病员高峰期，注意维护门诊的挂号、交费、电梯等秩序。其余时间到门诊各楼层进行巡逻。重点宣传、提醒病员及家属注意保管好自身的物品。

3、对发传单的进行驱离，收缴传单；对号贩、医托进行驱离的同时联系控制室，对其进行录像；发现正在行骗的立即上前制止，并报警。

4、发现治安、刑事案件时应立即保护现场，通知班长到场并协助处理。

5、负责维护正常的门诊就医秩序。

6、按规定的时间开关门诊大门，守护门诊的医疗设备和其他物品。

7、必须熟悉门诊的其他工作流程。遇到任何事情不推诿，礼貌待人、主动帮助。掌握老、弱、残、孕优先的原则。

四、住院部保卫工作制度

1、接班后对住院部各楼层各房间进行巡逻，每班不得少于4次。每次巡逻在固定地点进行签到，由班长及其他管理人员进行检查。

2、巡逻时注意可疑人员，发现及时上前询问。在询问中发现有可疑的情况，联系后勤指挥中心对其进行录像，通知事务班长请示进一步处理办法和措施。

3、巡逻时确认消防设备的完好和病房有无违反医院消防安全规定的行为。如发现有违规情况，立即劝说，说明其行为的危害性，并阻止。

4、处理临时突发事件，如有纠纷等突发事件发生，得到通知后，应立即到场处理。事务班长有权根据事件的具体情况抽调岗位上的保卫人员或启动应急预案，与此同时必须向领导汇报。

五、治安录像管理制度

1、治安录像属于安全保密工作范畴，公共区域类的由安保办专职部门管理；科室（部门）独立监控类的由科室（部门）自行管理。

2、治安录像保存状态（是否录像）和期限（单通道保存30天）必须按照公安机关的相关规定开展每日巡查登记工作。

3、公共区域类监控设备出现故障，管理部门应及时联络维护保养单位进行故障修复；24小时内无法修复和需更换设备的，维护保养单位应出具书面说明材料，交由后勤指挥中心备案。

4、原则上治安录像只能由公安机关出示证件后查看、拷贝，并登记存档。

5、院区内工作人员需查看治安录像的，需自行在官网上下载《上锦分院科室（部门）协查治安录像申请表》，由科主任或护士长签字确认后，方能在后勤指挥中心查看录像。

6、院区内工作人员查看录像时，不得拍照、不得录像、不得拷贝；需对录像进行保留时，应告知后勤指挥中心工作人员，由录像管理人员进行录像的保留存档工作。

7、非院区内工作人员需查看治安录像的，需自行报警，由警方到场或警方电话通知后，方能在后勤指挥中心查看录像。

8、非院区内工作人员查看录像时，不得拍照、不得录像、不得拷贝；需对录像进行保留时，应告知后勤指挥中心工作人员，由录像管理人员进行录像的保留存档工作，仅对公安机关提供录像资料。

六、保卫值班及交接班制度

1、由各班班长负责当班人员的调度指挥。

2、遇突发事件必须汇报，白天直接对保卫科科长负责，夜间直接对医院总值班负责。

3、各保卫岗位实行四班三运转模式，严格遵守交接班纪律。

4、发生纠纷、刑事治安案件等突发事件，在岗保卫应在5分钟内赶到现场处置，保护医务人员安全和医院财物安全。

5、在岗值班人员必须着工作服，佩带工作证。

6、按时上下班，不迟到不早退，坚守工作岗位，不得擅离值守。

7、交接班时由班长带队，提前10分钟列队到门诊大厅，与上班交接工作。

8、交接班应按照值班记录的事件逐一进行交接，防止遗漏。

9、交接双方应检查值班器具、物资完好性，认真填写值班记录。

10、交接班班长应认真检查值班登记是否完整、工整、详实。第五节治安处突工作流程

一、刀、枪伤病人处置流程 1、120直接接回来的病人，应询问出诊医护人员，接人的地点、是否有警察到场。A如告知有警察到场，登记其出事地点，待进行医疗处置后，再找病历完成人员信息登记。B如没有警察到场，立即查询出事地点所辖派出所电话，进行报警，并完成登记。协助警方处理事件，并记录备档。（记录包含报警时间、派出所电话、接警警察姓名或警号以及病员的具体信息）

2、如病人自己到医院，应维护好就医秩序，询问其是否报警。未报警的，保卫应立即向医院辖区派出所或110报警，并做好应急准备（通知其他保卫队员随时应急，保护医务人员安全），防止有人到医院闹事。待进行医疗处置后，再找病历完成人员信息登记。

3、如病人有其他人护送到医院就诊，询问其是否报警，未报警的，保卫应立即向医院辖区派出所或110报警，并防止病人的护送人员离开，直至警察到场。待进行医疗处置后，再找病历完成人员信息登记。

4、如没有护送人或家属，病人神志不清，应与一名医务工作人员一同，在有摄像头的位置，搜查其物品，并列物品清单，医务人员和保卫共同签字确认。医疗费用从本人的现金中扣除，发票同其他物品一起存放。如现金不足，应告知医务人员。病人随时物品包裹后，存放消防控制室，并做好值班登记备查。

二、“三无”人员处置流程

1、如有人送至医院，做好护送人的信息的登记。如病人神志不清，应与护送人及一名医务人员一同，在有摄像头的位置，搜查其物品，并列物品清单，护送人、医务人员和保卫共同签字确认。医疗费用从本人的现金中扣除，发票同其他物品一起存放。如现金不足，应告知医务人员。病人随时物品包裹后，存放消防控制室，并做好值班登记备查。

2、如120接回，登记接病人的地点，神志不清者，个人物品处理同上。清醒的病人，应配合医务人员一同询问其个人信息，同时劝其到救助站接受救助。三、一般纠纷处置流程

1、病人或家属之间有纠纷时，保卫应立即上前礼貌劝解。如双方发生肢体冲突，保卫应进行制止，同时疏散其他病人、家属及医务人员到安全区域，根据实际情况选择是否报警处置。

2、病人、家属与医务人员有纠纷时，应5分钟内赶到现场，以保护好医务人员人身安全为首要任务，让当事医务人员进行解释、或由相关部门领导到场处理、或带其至相关职能部门进行处理。如当事人有对医务人员肢体冲突，应制止并控制其离开，立即报警，并向上级领导汇报。

3、劝解和制止时必须有礼节，不能动手或有侮辱性语言；有推攘保卫的情况时，保卫应克制；有向医务人员动手的情况，保卫应做好双方人员的隔离，保护好医务人员。

四、医疗纠纷处置流程

1、发生医疗纠纷时，应5分钟内赶到现场，首要任务是保护医务人员的人身安全。

2、纠纷发生在病区时，保卫应保护好医务人员安全的同时要妥善维护现场秩序，尽量疏散围观群众，降低事件的影响范围。

3、注意事态变化，如有激化的倾向（病人、家属不听解释或不同意处置结果、闹纠纷的家属或朋友聚集过多、情绪难以控制等情况），应立即报警。

4、发现有人拉扯横幅或张贴大字报应立即制止，并报警。当医教科在调解室接待对方时，保卫应在门外或室内注意其动态，保护好医务人员安全，必要时近身保护。

5、处置纠纷时，应根据事态随时向上级领导报告事件进展情况。根据实际情况，进行图像、声音的采证。

五、尸体的处置流程

1、正常死亡无医疗纠纷的，保卫不需要到场。

2、因医疗纠纷，家属不愿把尸体放至太平间的，保卫应在5分钟内赶到现场，疏散围观人群。表明身份告知家属法律规定：患者在医疗机构死亡的，尸体应立即移至太平间，避免尸体变化对其他病人造成感染。如家属不听劝阻的，可立即报警由警方处置。警察处置不适当的，应立即向上级汇报。

3、如家属自行安排车辆运送尸体，保卫应制止，并要求使用民政局专用殡仪车辆。待民政局专用殡仪车辆到场后，再由医务人员发放《死亡证明书》给家属。死者是少数民族或宗教人士的，处理方法同上。如家属不听劝阻，应立即报警，做好现场防护。

六、坠楼事件处置流程

1、接报后立即赶赴现场，死亡的，找附近科室借床单掩盖尸体，拉设警戒线，做好现场保护工作。

2、立即向医院辖区派出所报警。

3、通知相关科室医务人员，确认坠楼者的身份。

4、警方到场处理后，通知太平间搬运尸体。

5、坠楼者未死亡的，立即通知急诊进行抢救。

七、电梯困人处置流程

1、接班后，立即赶赴现场，确认事故电梯迫停楼层并通知消防控制室。

2、了解被困人员的数量及梯内情况，做好安抚工作。

3、被困人员如有不适的，立即通知急诊科，报告情况。

4、被困人员解救出后，协助检查电梯，并做好登记。

八、醉酒人员处置流程

1、无暴力倾向的，协助其办理相关医疗手续。

2、有暴力倾向的，保护医务人员的安全，可协助医务人员对其进行强制约束至酒醒，必要时报警。

3、由醉酒闹事苗头的，应立即报警，病人不配合医务人员进行医疗工作的，应要求医务人员待警察到场后再进行诊疗。

4、如有清醒人员陪同就诊的，多与清醒人员沟通，让其进行帮扶、劝解。不听劝阻的，立即报警。

九、可疑人员处置流程

1、发现行为可疑的人，保持一定的距离跟踪观察，同时报消防控制室，通过监控系统进行跟踪观察，并通知其他岗位保卫应急支援。

2、可疑人员有盗窃行为时，应根据其行为结果处置。已盗窃到手的，应通知其他岗位保卫堵截、挡获（挡获时不得动手打人）。未盗窃到手的，应根据情况继续跟踪或上前询问让其离开。

3、遇发传单、广告等行为时，应立即阻止，并收缴其违法物品。张贴小广告的，应让其清理干净。

4、做好登记备案，并向接班人员详细交流。

十、挡获犯罪嫌疑人的处置流程

1、应注意自身安全，有条件控制其双手的，可控制住后立即报警。无条件控制的，应保持距离，等待支援到达后，再采取行动。

2、挡获嫌疑人后，应立即搜查嫌疑人全身，收缴随身物品、抽取皮带、脱去鞋子，防止其自残或攻击保卫人员。

3、收缴物品包裹后，列好物品清单，让其签字确认，立即报警。

4、警察到场后，物品移交警察，告知具体过程。提供有关嫌疑人犯罪证据，协助警方处置。第五节电梯工作制度

一、电梯运行管理制度

1、目的

指导电梯司机及乘用人员如何正确使用电梯，是保证安全使用电梯的重要环节，也是提高电梯使用效果和避免发生人身设备事故的重要措施之一。、司机和乘用人员的安全操作规程 2.1行驶前的准备工作

2.1.1 对有司机操作的电梯，接班者应在上班前做好交接班手续，了解电梯在上一班的运行情况； 2.1.2 对有司机操作的电梯，在开启厅门进入轿厢之前，需确保电梯的轿厢停在该层；

2.1.3 对有司机操作的电梯，在运行电梯前，司机应操作电梯上下试运行数次，观察并确定电梯的起动、选层、运行、平层停靠、开关门、楼层信号等功能是否正常，运行及开关门过程中有无异常的撞击声和噪声等；

2.1.4 对自动运行的电梯，上述工作应由电梯管理人员进行。

3、电梯使用过程中的注意事项：

3.1对有司机操作的电梯，司机在工作时间内需离开轿厢时，应将电梯开到基站，在操纵箱内将电梯转为检修或急停状态，并锁好操纵箱，将电梯门关闭好；

3.2对有司机操作的电梯，司机应禁止乘用人员随便扳弄操纵箱内的开关和按钮等；

3.3 轿厢载重应不超过电梯的额定载重量；

3.4对有司机操作的电梯，不得通过装换检修开关或按下急停按钮等方法，作为一般正常运行中的消号；

3.5不得通过开启安全窗的方式，去搬运超长货物；

3.6 乘用人员进入轿厢后，切勿紧靠轿厢门，以防电梯运行时使轿门受力移位或停靠开门时发生安全事故；

3.7 轿厢顶部除电梯自身的设备外，不得运送其它货物； 3.8 运送重量较大的货物时，应将货物放置轿厢的中间位置上，以防轿厢倾斜；

3.9 不允许在轿厢内嘻戏、打闹。

4、发生下列现象之一时，应立即停止电梯运行并通知维修人员检修：

4.1轿厢指令登记和关闭厅、轿门后，电梯不能起动； 4.2在厅门，轿门未关闭的情况下，电梯能起动运行； 4.3 到达预选层站时，电梯不能自动提前换速，或者能自动提前换速，但平层时平层精度超差过大；

4.4 电梯平层停靠后不能自动开门；

4.5 电梯在运行过程中，在没有轿内外指令登记信号的层站，电梯自动停靠开门；

4.6电梯在运行过程突然停车或出现 “溜梯”、“掉层”现象； 4.7在厅门外不使用厅门三角钥匙，能把厅门扒开； 4.8碰触电梯轿厢内的金属外壳时有发麻的感觉。4.9 电梯电源断路器频繁动作或熔断器频繁烧断。

4.10 电梯在起动、运行、开关门过程中有异常的气味、异响等。

二、电梯安全管理人员岗位职责

1、每天对电梯运行情况进行巡视，并记录电梯日常使用情况。

2、根据电梯定期检验时间，与电梯维保单位协商并制定电梯定期检验计划，确保在电梯有效期内对电梯进行定期检验。

3、每日检查机房及轿箱内相关安全标识及安全注意事项等是否齐全有效。

4、每日检查电梯应急报警装置是否可靠有效，确保电梯困人时乘客能与值班人员有效利息及沟通。

5、妥善保管电梯机房等相关钥匙，确保在紧急情况下能立即使用相关钥匙。

6、确保机房门内外通道应畅通，机房不堆放与电梯无关设备及物品。

7、如发现电梯存在运行隐患，应立即停止电梯的使用，并向主管领导及电梯维保单位报告，对电梯进行维修和处理。

8、如接到电梯困人报警后，应立即赶至现场，通知电梯维保公司并采取有效措施对乘客进行施救。

9、对电梯的安装、改造及维护保养过程进行监督，对电梯维保单位的维保及维修记录签字确认。

三、电梯机房管理制度

1、电梯专用机房应做到随时上锁，门锁钥匙应由工程部主管保管；

2、机房应通风良好，注明满足要求，门窗关闭灵活，任何季节机房内温度应保持在摄氏5度—40度之间；

3、机房内应保持干净、整洁，严禁存放易燃易爆或危险物品，不准堆放其他杂物；

4、机房内消防器材应放在显著位置，并保持齐备良好，在有效期内；

5、电梯机房应每周打扫一次卫生；

6、闲杂人员进入机房，若因工作需要进入时，需经工程部主管批准，并在其陪同下进入机房；

7、未取得《特种设备操作证》人员，不得随意动用，操作电梯设备；

8、由电梯工依据《安全操作规程》规定，保持机房内设备设施表面无积尘、无锈蚀、无油渍、无污物。保证电梯的正常运行；

9、电梯机房因维修、保养等造成停梯时，应在基站挂出告示牌。

四、电(扶）梯钥匙管理使用制度

电梯是关系到人身安全的特种设备，为保证电梯安全运行和机房设备安全及电源、层门应急开启特制定制度。

1、电梯机房活板门、检修门、电源开关和层门外开钥匙必须指定专人保管，单位内有多个机房的，各种钥匙要做好耐磨损的标记，由主管人员集中保管；

2、如需用机房钥匙活板门、检修门的钥匙，应报主管人员批准，有专业人员配合开锁，不得将钥匙借与他人；

3、电梯司机使用的电梯电源（开梯）钥匙，应由运行负责人根据工作需要发放，并建立领用和借用登记本；

4、电梯外开专用层门机械钥匙的使用应为受专门训练并取得电梯维修、检验等相应资格人员，层门外开专用钥匙的发放要有专人负责，建立领用登记本，无特种作业操作证的人员不能领用；

5、需要配制备用机房、电源开锁及外开机械锁钥匙时必须报主管领导批准，未经批准任何人不准私自配制；

6、各备用钥匙应由专业人妥善保管；

7、当单位人员变动时，原保管人与接替人要办理交接手续。应有文字记录，并由双方签字；

8、当合同到期更换维保单位时，由主管领导办理交接手续。并要求原维保单位交出机房、活板门、检修门钥匙外开机械钥匙及司机开锁电源钥匙，做好交接记录；

9、电梯所用各种钥匙，借用记录应由专人保管完好，以随时备查。

五、电梯安全守则

1、发生火灾、地震和有明确禁用标志时请不要乘坐电梯。

2、正确使用电梯，不要在厅门和轿门之间逗留，不能在轿厢内蹦跳、撞击轿厢壁、乱按操作按钮键等。如发生困人时，请按警铃或拨打应急电话，等待救援，不能强行打开电梯门，以防高空坠落或受伤。老人、儿童、病人或其它无民事行为责任能力的人乘坐电梯需有人陪同。

3、使用单位对电梯的使用安全负责。应配备安全管理员，委托专业维保单位维保，执行定期检验制度，张贴《安全检验合格》标志。

4、维保公司对电梯的安全性能负责。每15日必须对电梯进行一次维护保养，设立24小时应急电话，发生困人时维保人员应及时（设区的市不超过30分钟，其他地区一般不超过60分钟）抵达现场救援。第六节危化品工作制度

一、临床科室护理单元常用危化物品安全管理制度

1、定义：危险化学物品是指具有易燃、易爆、有毒、有害和放射性等物质，在运输装卸和储存保管过程中易造成人员伤亡和财产损毁而需要特别保护的物品，也包括毒麻精药品。

2、目的

为了加强我院临床科室危化品的安全管理，预防和减少安全事故的发生，以促进我院危化品管理和使用安全的持续改进，保障医院财产和医护职工生命安全，特制定本管理制度。

3、重要危化品安全管理及要求

本制度明确规定了日常医疗工作中使用频率较高的危险化学品的安全管理及要求，各临床科室需每月对科室内存放的危化品进行一次安全自查，建立相关档案，专柜存放，落实具体管理责任人，做好检查记录。对于存在的不安全隐患，应及时报告后勤安保办。

(一）酒精 1.酒精的储存

(1)酒精应储存于阴凉、通风的地点。酒精库房必须采用防爆型照明、远离火种、热源并附有危化物品安全警示标识。

(2)贮藏温度不宜超过30℃。(3)保持容器密封，并应与酸类、氧化剂、碱金属、胺类

分开存放。

(4)禁止任何时间在存储空间使用明火、易产生火花的机械设备和电器工具。

2.酒精的使用

(1)领用、暂存量不能过大，一般不超过一周用量，存量超过5升应向保卫部备案。

(2)领用、暂存、使用的容器必须有可靠的封闭盖，严禁使用无盖的容器。

(3)使用现场必须配备灭火器，并检查灭火器是否有效。(4)使用场地范围内严禁有火源。

(5)每次取用后必须立即将容器上盖封闭，严禁敞开放置。

(6)用酒精擦拭后的物品表面需擦拭干净。

(7)使用过的沾染酒精的毛巾等布料清洁工具，在使用完后应用大量清水清洗或放通风处晾干。

(8)使用完的酒精瓶应在病房进行稀释和清水清洗，然后按照可回收废物由中央运输统一进行回收。

(二）甲醛（福尔马林）我院甲醛主要以水溶液（40%浓度）的福尔马林形态存在，具有可燃性、挥发性强的特性，有刺激性的特臭，能刺激鼻、喉的粘膜，吸入过量会对人体造成危害。

存储及使用：避光密闭保存于玻璃瓶内，标识清楚避免误食，远离高温及火源，使用后要拧紧瓶盖，避免其挥发对人体造成危害。

(三）双氧水

双氧水全称过氧化氢，浓度超过8%即属危险化学品强氧化剂（浓度在8%以下的无需按照危化物品进行管理）。市场上的双氧水大多数是30%-35%浓度的产品，无色透明溶液，性质活泼且容易分解，对皮肤具有腐蚀性。

存储及使用：尽量使用密闭容器，防止日光照射，而且不宜长时间储存。储存于阴凉、通风的库房。远离火种、热源。库温不宜超过30℃。

(四）液体石蜡

液体石蜡是由石油的精炼液态饱和脂肪烃和环烃的混合物，按纯度被分为粗制石蜡油和精制石蜡油.遇明火、高温、强氧化剂可燃，属易燃物品，中性、化学特性稳定。避免吸入蒸气而引起脂肪性肺炎，防止与皮肤接触。

存储及使用：保持贮藏器密封放入紧密的贮藏器内，储存在阴凉，干燥的地方。我院的液体石蜡可与酒精等易燃液体同柜存放。

(五）氧气瓶 1.氧气瓶储存

(1)氧气瓶储存时，必须戴好瓶帽，周围10M之内，不准放有易燃、易爆或其它油脂类物品，满瓶和空瓶必须隔开存放，空瓶的氧气需标识清楚。

(2)氧气瓶应储存于阴凉、通风的库房，不得靠近热源和明火，必须与易燃物或可燃物、活性金属粉末等分开存放，存放处环境温度不得超过30℃，夏季须适当遮盖，防止日光曝晒。

(2)氧气瓶不得直接横卧在地，特别是满瓶氧气要立放储存，并设有栏杆用链锁锁好或专用文架加以固定，以防倾倒；倾斜时必须固定，头部朝向一方，并防止滚动，固定摆放整齐。

(4)储存区应备有相应的消防器材。2.氧气瓶的使用

(1)在储运钢瓶时应检查：①钢瓶上的漆色及标志与各种单据上的品名是否相符，包装、标志、防震胶圈是否齐备，钢瓶上的钢印是否在有效期内；②安全帽是否完整、拧紧，瓶壁是否有腐蚀、损坏、结疤、凹陷、鼓泡和伤痕等；③耳听钢瓶是否有“嘶嘶”的漏气声。(2)搬运氧气瓶时要做到小心谨慎，轻搬轻放，禁止用肩扛或横在地上滚动，远距离搬运要戴好瓶帽。

(3)安装氧气表要冲吹开关上的灰尘，低压调节器应处于关闭状态，使用时，先开启髙压开关，后缓慢地开启低压调节器，直至符合要求。

(4)开关瓶嘴时，手和工具要严防沾有油污，装上瓶嘴上的氧气压力表要保持准确灵敏，禁止油污。

(5)冬季发生冻结时，只用蒸汽或热水解冻，禁止用明火或敲击解冻。

(6)不得把氧气瓶中的氧气全部用完，剩余压力不得小于0.5MP。

(六）毒麻精药品

1.科室要建立毒麻精药品安全管理制度和应急预案。2.科室要建立毒麻药品双人双锁制度和应急预案。3.科室应该指定专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。

4.建立毒麻精管理台账，按照专人专柜上锁存贮、配警示标志、每班交接，进行出入库记录管理，出入库登记或交接时，双方需签字确认，字迹要求清晰公正。

5.必须由有麻醉处方权的医生正式处方，方能发药。不得任意发出。6.麻醉药品、精神药品注射剂每张处方不得超过二日用量。片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量。连续使用不得超过七天。晚期癌症病人按有关规定执行，超量时必须由处方医生在用量旁签字或盖章方可发出，否则不得发出。

7.医务人员不得为自己开处方非法使用、储存、转让或借用毒、麻、精药品

8定期对涉及麻醉药品的管理人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

9.负责毒、麻、精药品保管的人员调动时，须办清交接手续，方可调离。

10.麻醉药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。