医院院感科工作制度

医院院感科工作制度（7篇）

1.医院院感科工作制度 篇一

院感科轮转小结

进入院感科，方知“院感”是“医院感染”的简称，负责医院感染管理，即按照医院在医疗诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关理论和方法对医院感染现象进行有计划、有组织的控制活动，以提高工作效率，减少医院感染发生。

若不了解院感，根本不知其重要程度。我认识院感，来自于最直观、最鲜血淋漓的院感案例。如1992年9月，某市医院发生志贺氏菌暴发流行，致使23名新生儿感染，10名新生儿死亡。再如1998年，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，其原因是浸泡刀片和剪刀的消毒液浓度配置错误未达到灭菌效果，且长达半年之久无人发现，最终导致292名手术病人中166人发生伤口感染，感染率高达57%。类似的院感案例不胜枚举，可想而知，医院感染不仅给病人带来了巨大的痛苦和损害，同时也对医院造成了重大经济损失。以上两个案例是我从书中看到的，足以发人深省。推人及己，我们医院虽未发生过如此大规模的感染事件，但诸如上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染等个案却时有发生，给医院平添了不少烦扰。

医院感染并非新生的医疗问题，它自世界上出现“医院”这种医疗形式起，院感即随之产生。可见院感似乎是不可避免的。但事实证明，我们可以尽最大努力采取预防和控制措施，将其损害减到最小。就我们医院而言，根据轮转期间的了解，我院领导对院感工作给予了相当的重视，院感科室工作人员也恪尽职守做了大量细致的院感工作，如医院感染监测、消毒灭菌与清洁卫生、保护易感人群和重点科室督查、制作院感简报加强教育宣传等等。因此，我院院感工作也取得了良好的成绩，统计显示，我院感染现患率一直控制在3%以下。

计划不如变化快，原本计划在院感科的轮转时间是20天，而实际上除去双休日、中秋和国庆假期、外出培训学习时间，在院感科只待了8天。完全打乱了院感科长准备派我到手术室、腔镜室、妇产科、消毒供应室等重点科室学习体验的计划，对此我深觉遗憾。受时间及专业等因素限制，我在院感科的轮转也只大致了解了本院的院感工作情况，简单认识了院感工作的重要性和必要性，对院感工作的认知和体会还存在许多片面和局限，希望在今后的实际工作中能得到逐步提高。

XXX

2015年9月30日

部门意见：

2.2012年院感科工作总结 篇二

各位领导、同事

大家好，院感科是一个新建科室，有些工作还是空白不规范，我就就职期间所干工作作如下总结：

一、本在院领导的大力支持、医院感染委员会的领导

下，由医务科、护理部、检验科、药剂科的协作下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，加强制度的建设和学习，强化院感控制意识，加强重点部门、重点环节的医院感染。

二、定期对全员人员进行了手卫生知识的培训，并下科室

督导医务人员手卫生执行情况。

三、按照《医院废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

四、执行《传染病防治法》，开展对传染病的监测并按规定

进行网络直报，落实病区感染卡的填报。

五、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全员和不

同部门（如手术室、内镜室、口腔科、消毒供应室、产房等）的消毒与隔离制度。并落实到位。

六、制定多重耐药菌医院感染控制管理规范。

3.2014年5月份院感科工作动态 篇三

2014年5月份医院感染管理工作动态

一、医院感染监测工作情况

1、医院感染易感因素监测

利用院感监测信息网筛查糖尿病易感病例，本月共筛查糖尿病易感病例21例,无一例发生医院感染者。

2、医院感染病例监测情况

（1）利用医院感染监测信息系统，随时监测生命体征异常病例。（2）通过全院微生物标本送检情况以及院感综合监测网，监测医院感染漏报病例，及时发现感染暴发迹象。本月医院感染人数29例，感染率1.6%，感染率较高的科室是重症医学科病房6.9%；其次是神经外科、妇二科。院感监测护士利用院感监测信息系统随时监测疑似感染病例，提醒主管医师及时上报院感病例，本月无漏报病例2例，全院漏报率为6.9%。

（3）感染部位分布情况：本月下呼吸道感染位居首位，占31%；其次是泌尿道感染，占24%。

3、消毒灭菌效果监测

认真执行各重点部门的消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规范，定期对消毒供应室、口腔科、眼科使用的消毒灭菌器进行生物监测，灭菌合格率100％。

4、目标性监测工作情况

（1）全院抗菌药物使用及使用前微生物标本送检情况

监测统计本月出院病例，共计出院人数1579人，其中使用抗菌药物者780人，全院抗菌药物使用率49.4％。

应用抗菌药物前标本送检率为16.2%；使用限制级抗菌药物前标本送检率为11%，本月使用特殊使用级抗菌药物者1例，送检率100％。

（2）手术部位感染监测情况 本月全院共完成手术280例，Ⅰ类切口手术61例；手术切口感染率为0.36％；Ⅰ类切口感染率为0％,0类切口感染率为4.8％。

（3）新生儿室目标性监测，本月新生儿室医院感染发病率为3.6％；新生儿日感染发病率为0.6％。

（4）血透析病人医院感染率为0，本月透析人次364人次，其中门诊人次347人次，住院17人次，累计透析时间1453小时。

（5）ICU目标性监测工作情况

ICU住院患者感染发病率2.7％；患者千住院日感染发病率7.1‰；尿道插管使用率74.6％，泌尿道感染发病率4.7‰；中心静脉插管使用率22.6％，血流感染发病率为0；呼吸机使用率17％，呼吸机相关肺炎发病率0‰。

（6）住院患者微生物标本送检及主要感染病原菌、多重耐药菌监测情况

本月临床科室共送检微生物标本264份，阳性标本数104份，阳性率为39.4％；包括革兰氏阳性菌5株，革兰氏阴性菌87株。排序前五位的细菌是肺克、大肠、铜绿、白念、金葡。本月检出多重耐药菌5株，排序为肺克、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌。本月医院感染病例为29例，感染病例送检标本7份，医院感染病例标本送检率为34.5％。

5、使用中的紫外线灯管监测

本月对全院使用中的紫外线灯管进行了功率监测，共监测灯管69根，合格灯管66根，使用合格率为95.6％。

6、环境卫生学及医务人员手卫生监测

本月深入到各科室的重点部位，利用ATP生物荧光监测仪对物体表面及医务人员的手卫生进行了现场监测，共检测55人次，3人次不达标，限期加强清洁消毒处理以及按规范要求及时进行手卫生清洁。

7、医务人员职业暴露监测

本月发生医务人员职业暴露2例，均为乙肝职业暴露，按照流程进行了预防用药和追踪检验。

二、医院感染管理质量控制工作情况

1、手卫生的管理

利用业务查房时间，对各科室手卫生依从性进行了检查，结果医师的手卫生依从性比较差，护理人员依从性逐渐在提高。

从各临床科室领取手卫生用品的消耗量分析，有的科室手卫生依从性仍较低，希望科室护士长提高认识，满足使用需求，督促医务人员提高手卫生的依从性。

2、医疗废物管理

医疗废物处置工作比较规范，科室内分类存放、认真交接，及时运送。暂存点工作人员与保洁员严格交接，准确称重，记录。本月共产生医疗废物 公斤，床位日产生量为 公斤。

3、多重耐药菌感染的医院感染管理

本月共监测发现5例多重耐药菌感染患者，涉及到的科室基本按照报告流程及隔离措施要求，进行了医院感染预防与控制工作，只是某些具体隔离措施落实的还不够完善，有待于加强管理。

三、培训、考试及其它工作情况 1、5月14-21日，各科室组织了院感知识的培训，培训内容：医务人员职业暴露防护指导原则、我院医务人员职业暴露防护制度及报告流程。

四、本月存在问题：

1、、抗菌药物合理使用情况：本月全院抗菌药物使用率合格，但有的科室在使用抗菌药物前微生物标本的送检不及时，送检率不达标。

2、手卫生依从性普遍较低，个别科室负责人没有尽到监管的责任，手卫生意识淡薄，重视程度不高。

3、医务人员医院感染基本知识及制度、预防控制措施知晓率较低，缺乏自觉学习的习惯。

五、持续改进措施：

1、加强临床医师的培训，严格执行抗菌药物使用原则，提高微生物标本送检率，对于不达标的科室按规定处罚。

2、对于医院感染预防与控制制度、措施的执行和落实，院感科继续加大检查、指导的力度，真正深入到科室现场指导工作，降低重点部门的医院感染率。

3、提高手卫生依从性，从科室管理人员抓起，及时督促医护人员严格执行手卫生规范。

4、加强多重耐药菌医院感染的管理，督促科室做好消毒隔离措施，防止交叉感染，杜绝医院感染暴发。

医院感染管理科

4.医院院感科工作制度 篇四

2018医疗质量安全责任制合同

甲方（医院）：商州区人民医院 乙方（科室）：院感科

为了实现“舒馨医院、患者满意、员工幸福”的奋斗目标，强修医德，狠抓行风，维护患者合法权益，加强医院感染控制能力，保障医疗安全，严防重大不良事件发生，本着“谁分管谁负责，谁违规追究谁”的原则，院感科主任特与院长签订责任合同如下：

一、认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，医疗质量管理与控制实行院、科两级责任制，院感科主任为全院医院感染量管理与控制的直接任人，承担全院感控管理的主要责任。

二、加强科室人员职业道德教育，强修医德、以德为先，坚持“以患者为中心”，尊重患者权益，认真履行岗位职责。

三、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染监测等规定，建立医院感染风险监测、预警干预机制，严格执行院内感染报告。

四、加强抗菌药物临床应用管理，重点监测一类切口手术及预防性使用抗菌药物，监测抗菌药物使用时病原微生物送检率。

五、认真贯彻落实“六个三”管理准则、“五条自问自责”，认真做好“三认真”，尽职尽责地做好医院感染管理与控制工作。

六、从严治院、严以律已、强修医德、狠抓行风、自觉职守国家卫计委的“九不准”。

七、认真做好绩效考核，要把医院感染量管理与控制作为绩效考核分配的一项重要内容。

八、加强手卫生依从性管理，定期下科室督导检查，减少医务人员与患者交叉感染。

九、加强传染病报告，定期下科室督促医务人员报告传染病，漏报率为0。

本合同一式两份，医院、科室各保存一份，自签定之日起生效。

医院法人代表签名： 2018年 月

日

科主任（或负责人）签名： 2018年 月

5.协和医院院感管理制度 篇五

依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规，为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度：

一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规，提高法制观念。

二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰(戒指、假指甲等)、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。

四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

五、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。

六、严格遵守无菌操作原则。

七、严格执行手卫生规范，正确洗手、手消毒和戴手套。

八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

九、日常工作中严格执行标准防护措施。

十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范。

十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。

十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会

十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。

十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

6.医院院感控制工作总结 篇六

我院在上级卫生部门领导和关怀下，认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理办法》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等有关法律法规，制定了相应的医院感染控制计划，并组织实施，使我院院感发生率控制在较好的范围，本未发生院内感染暴发流行。现将2012院内感染工作总结如下：

1、完善管理体系，发挥体系作用

为进一步加强医院感染控制管理工作，明确责任，落实分工，今年重新调整充实了医院感染管理领导小组，由院长亲自负责，配备了专职预防保健人员，明确了医院感染管理职责。制定了各科院感管理制度。定期召开医院管理会议，及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，针对各部门的反馈意见，及时正确指导及处理。增强了医院感染管理工作的科学性、预见性，保障了医疗质量和医疗安全。

2、认真学习传染病的防治法，完善疫情报告制度

组织全院职工认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，建立完善了《传染病报告登记制度》、《传染病报告培训制度》、《传染病报告奖惩管理制度》切实履行法律赋予的责任。发现传染病病人，按照国务院卫生行政部门规定的时限及时进行电子网络报告。今年报告乙类传染病3例。

3、强化消毒、灭菌意识，保证消毒灭菌质量

组织全院临床医务人员"学习新的《医疗机构消毒技术规范》，严格执行消毒、灭菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保证做到一人一用一消毒。对应用的一次性医疗器械用后立即销毁，并做详细记录，杜绝2次使用隐患，我院对所购消毒剂及一次性医疗器械进行了备案制度。

科室所有的诊疗器皿，均标有明确的消毒更换日期和详细的记录。

全院严格执行紫外线消毒制度，对消毒时间、地点均有严格要求，并认真做好记录，对所有紫外线灯管每周进行擦拭消毒，即保证了灯管寿命又提高了消毒效果。及时更换紫外线灯管，坚决保证工作环境符合卫生要求。

我院供应室对蒸汽压力消毒锅的消毒进行严格效果监测，按消毒规范要求，对所有消毒物品，每天每次均做B-D试验，并做详细标记和记录，保证消毒灭菌质量，为临时提供了可靠安全的医疗保障。

4、加强医疗废物管理，提高院感质量

按照《医疗废物管理条例》要求，我院今年在环卫局的指导和帮助下对医疗废物用储备室进行了重新改造，使之达到环境保护的的卫生要求。对全院的医疗、生活垃圾做到日产日清，各环节均有严格的交接，对所有医疗废物分类包装标识均有严格规章制度。重新设计了医疗废物回收登记本，利于回收存档。对医疗垃圾的外运数量，有详细的登记和严密的交接制度。责任明确，分工到人。并对全院职工进行了医疗废物处置的专业培训学习，使医疗废物的管理更符合实际，减少了污染和医务人员受伤害的机会，同时为防止疾病传播，保护人民健康而做出努力。

5、加强院内卫生环境管理，有效预防和控制医院感染

为提高医疗质量，保证医疗安全，使患者就诊建立一个良好的卫生环境，建立了严格的卫生检查制度，开展了每月一次卫生环境大扫除的工作；进行了大规模的灭蟑螂工作；改变了原来不良的用餐习惯。全体职工在食堂大厅就餐，餐后在食堂清洁间内清洗，杜绝了在科室就餐，污染科室卫生环境的问题。为提高卫生质量，院感领导小组对各科室仪容仪貌、科室卫生、消毒工作记录、消毒隔离、药品使用、医疗废物处理等方面做出了周检查、月检查、季检查的制度，促使院内感染管理达到一个较高的水平。

6、开展多种形式院感培训，提高医务人员院感意识

为强化医院感染控制意识，普及医院感染、消毒技术、传染病防治等相关法律法规知识，院感领导小组制定了详细的学习计划案安排，采取多种形式的感染知识培训，做到了集中学习，分组学习，学有记录、有笔记、有签到并进行现场提问和实际操作的考核，对全院临床医务人员进行院感知识试卷考核，考核成绩归入个人档案。

结束语

本，我们院感领导小组在院组织和全体职工的支持下，做出了一点成绩，但差距还很大，如对院内环境的监测，医务人员的手监测，抗生素使用调查等院感工作还未开展。我们决心在下一更好地开展医院院感工作。

加强医院感染管理，是有效的预防和控制医院感染的手段。提高医疗质量，是医疗安全的有力保障。

7.医院院感科工作制度 篇七

存在问题的整改报告

7月8日，院综合目标考核领导小组依据《市妇幼保健院2014年度综合目标考核细则》对我科进行了考评，针对考评中存在的问题，我科进行了积极有效的整改，现将情况汇报如下：

一、院感质量考核通报未下发到科室

我科每月中旬对各科进行院感质量综合考评，考评情况发各科负责人签字认可，进行原因分析并制定整改措施，下旬我科根据检查情况及科室填写的整改措施追踪整改效果，并再次提出有关整改情况的意见与建议。这些手工填写的检查考核表均有各科院感负责人审阅签名，由我科保存，年底汇总一并汇编成册。同时，我科还将手工填写的情况录入电脑存档备份。考虑无纸化办公模式的推行，所以有关信息有时借助“妇幼院感群”进行发布，但没有做到每月再将有关情况重复打印后发至各相应科室。对于半年目标考核指出的问题，我科将积极整改，从七月起按时将有关质量考核、医疗废物管理、环境卫生学监测等的信息从群网上发布。

二、病区院内感染漏报率高

院内感染漏报率高主要有三个方面的原因。一是院感科人员专业水平受限（一般各医院这一块是临床医疗专业人员

负责）；二是临床科室医务人员不报、瞒报，院感科追踪难度大；三是信息化程度落后，院感科在目前各科不报、瞒报的情况下，能采取的唯一措施是回顾性调查，每月从病案室数百份出院病历中抽取10%的病历进行感染情况调查。这种方法的弊端是院感科工作量大，效率低；抽取的样本量低，不能反映真实情况；且因是回顾性调查，即使发现是感染病例，也已不能采取及时有效的针对性措施。目前各医疗机构采取的措施基本是通过在线监控，安装院感监测软件，与检验科、微生物室、临床科室等网络相连，院感科只需每日抽取一定的时间调阅网络平台监测数据及资料，即可有针对性找出可能存在的感染病例，登记在册后，再至临床科室查看病人情况，与管床医生沟通，确定是否为医院感染患者，如是即在网络平台上按照既有的院感病例报告程序填写上传至院感科即可。

针对目前的情况，我科拟进一步加强与各临床科室的沟通，要求各科提高院感意识，及时上报院感病例，对于不报、瞒报而我科通过回顾性调查发现的院感病例，将进行全院通报。同时，恳请院领导在对全院网络系统建设进行规划时，考虑院感监测系统的对接。

三、导尿管相关泌尿系统感染发生未作统计

我院留置导尿患者基本在24小时内拔管，不属于导尿管相关泌尿系统感染监测的范畴。仅在暑期小儿外科开展隐

匿性阴茎手术后，有留置导尿管一周左右的情况。截至目标考核时外科共开展此类手术13例，2例出院均未发生感染，监测报告已完善，其余在院患者也未发现感染的情况。后期我科将继续对未出院患者及新收病例开展此项目标性监测。

下半年，我科将严格按照目标考核各项指标，切实履行工作职责，争取圆满完成各项工作任务。