娄底市中心医院6s通知

娄底市中心医院6s通知（共1篇）

1.娄底市中心医院6s通知 篇一

关于病历排序的更改的通知

各科室：

根据国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的要求，特对我院病历排序进行更改，并从2014年1月1日起开始施行。

一、住院病历排序（现症病历）

1.体温单

2.医嘱单

3.入院记录

4.病程记录（按日期时间顺序排列）。包括首次病程录、病程录、疑难危重讨论、72小时谈话记录单（社会因素剖宫产谈话、产前记录）、术前讨论记录、术前小结（含介入等）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、护理术前评估单、手术风险评估单、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、麻醉复苏记录单、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录。（产科平产病历：产前病程录同上述、阴道助产谈话、产前记录、产时记录、产程图、产后病程录）。

5.患者护理记录单（按日期顺序排列）。其他护理记录单（按日期顺序排列）包括各专科观察记录单（催产素引产护理记录单）。基础护理单、血透单等，单病种、临床路径健康宣教单。其他有关的医疗文件资料。（按日期顺序排列，如：入院须知、跌倒注意事项、婴儿防盗防窒息宣教单）。

6.出院记录、死亡记录

7.告知书，授权书

8.输血治疗知情同意书、各种特殊检查（特殊治疗）同意书、临床路径知情同意书。含医疗新增加的各项知情同意书等（按日期顺序排列）。

9.会诊记录

10.病危（重）通知书。

11.各项检查报告单（病理资料、心电图、彩超、胃镜、肠镜、肺功能等辅助检查报告单、X线射片、CT、ECT、MRI等医学影像检查资料）。化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴在化验记录专用纸上）。

12.产科附新生儿病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿记录、病程录、母婴同室新生儿护理记录、新生儿会诊单、辅助检查单、化验单。

二、出院后的病历排序（出院病历）

1.住院病案首页

2.入院证

3.入院记录

4.病程记录、按日期时间顺序排列。包括病程录、疑难危重讨论、72小时谈话记录单、社会因素剖宫产谈话、产前记录、术前讨论记录、术前小结，（含介入等），手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、护理术前评估单、手术风险评估单、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、麻醉复苏记录单、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、（产科平产病历：产前病程录同上述、阴道助产谈话、产前记录、产时记录、产程图、产后病程录）出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录。

5.告知书、授权书。输血治疗知情同意书、各种特殊检查（特殊治疗）同意书、临床路径知情同意书、含医疗新增加的各项知情同意书如：深静脉置管知情同意书、穿刺记录单等（按日期顺序排列）。

6.会诊记录

7.病危（重）通知书

8.各项检查报告单（病理资料、心电图、彩超、胃镜、肠镜、肺功能等辅助检查报告单、X线射片、CT、ECT、MRI等医学影像检查资料）。化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴在化验记录专用纸上）。

9.体温单（按日期顺序排列）。

10.医嘱单：长期医嘱单（按日期顺序排列）。临时医嘱单（按日期顺序排列）。

11.患者护理记录单（按日期顺序排列依次为 入院护理记录单、护理记录单、健康教育单、单病种及临床路径健康宣教单）。其他护理记录单（按日期顺序排列）：包括各专科观察记录单（催产素引产护理记录单）、血透单等。

12.其他有关的医疗文件资料。（按日期顺序排列，如：入院须知、跌倒注意事项、婴儿防盗防窒息宣教单）。

13.产科病历包括新生儿病历：新生儿记录、病程录、新生儿会诊单、各项检查单、化验单、体温单、长期医嘱、临时医嘱、母婴同室新生儿护理记录。

xx市中心医院质管处、护理部

2013年12月30日