三级中西医结合医院评审标准(2017年版)

三级中西医结合医院评审标准(2017年版)（精选10篇）

1.三级中西医结合医院评审标准(2017年版) 篇一

南京市中西医结合医院接受三级中西医结合医院复核评审

2017年8月16日—17日，我院接受了江苏省中医药局组织的三级中西医结合医院复核评审，评审组分别由来自南京、苏州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西医结合专家组成，江苏省中医院章亚成副院长任组长。南京市卫生和计划生育委员会王静副主任、中医处蔡旭兵处长和操海明调研员，以及我院全体院领导班子出席了评审汇报会和反馈会。

在16日上午举行的汇报会上，专家组首先听取了刘万里院长对我院工作情况的总体汇报。王静副主任代表市卫计委讲话，她指出，南京市中西医结合医院是市属医院中唯一的一所中西医结合医院，也是南京城东地区唯一的三甲中西医结合医院，这“两个唯一”充分体现了这所医院的重要性，市卫计委高度重视本次复核评审，希望医院珍惜这次难能可贵的机会，诚心、虚心地向各位专家学习、请教，通过专家们的“望闻问切”和“联合会诊”，找到医院新时期发展过程中存在的问题和不足，以复核评审为契机，以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设，最终促进医院又好又快发展，把医院的综合实力提升到一个新的水平，为南京地区的人民群众提供更加优质的医疗卫生服务！

汇报会结束之后，专家们分组进行了实地检查。各组专家通过查阅台账、现场考核、对管理人员及员工访谈等形式，对我院在发挥中医及中西医结合优势上所做的管理、临床、重点专科、药事、护理、检验、输血、病理、影像、院感等方面的工作进行了认真的检查和评审。

在17日进行的评审反馈会上，专家组充分肯定了我院近年来坚持发挥中医药特色与中西并重所取得的成绩，同时指出了本次复核评审中所发现的不足之处，并为我院今后的发展提出了宝贵建议。刘万里院长最后代表医院表态，全院上下将以此次复合评审为契机，认真整理和对照专家给出的建议，持续改进，不断加强医院内涵建设，努力提升医疗质量和服务水平，建立长效机制，把医院打造成为患者满意、社会认同的高水平现代化三级甲等中西医结合医院！

2.三级综合医院评审标准 篇二

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分)(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

3.三级中西医结合医院评审标准(2017年版) 篇三

一、单选题（每题1.5分，共30分）

1.根据()的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制

A.以病人为中心B.以疾病为中心C.以患者的主诉为中心D.以功能制护理

2.下列对A级标准描述错误的是（）

A．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要

B．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力 C.医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平D.不需要急诊医护人员培训考核机制 3.有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练，重点环节不包括（）A.患者用药B.输血、治疗C.标本采集、围术期管理 D.检查 4.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范中C级评审要点不包括（）A．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 B．有护理技术操作培训计划并落实到位 C．护理人员熟练掌握常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 D.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核 5.有手术患者术前准备的相关管理制度A级标准中要求术前准备制度落实，执行率达到（）A.50%B.60%C.80%D.100% 6.手术安全核查与手术风险评估制度中 “三步安全核查”不包括()A.麻醉实施前B.手术开始前C.关腹腔前D.患者离开手术室前 7.手术开始前：三方共同核查的内容不包括（）A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.手术部位与标识D.术野皮肤准备 8.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生中C级标准不包括（）A．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作 B．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析

C．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录

D．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑

9.B级标准中患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥()

A.95%B.96%C.98%D.100%

10.三级综合医院执行哪三级护理管理组织体系？（）

A.院长-护理部主任-护士长B.医院-科室-病区

C.医院-护理部-科室D.护理部主任-护士长-病区护士长

11.关于修订并有修订标识的护理制度中描述错误的是（）

A．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

B．修订后的文件，有试行—培训—修改—批准—执行的程序。并有修订标识

C．相关护理管理人员知晓修订规定与程序、修订后的相关制度

D.对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效

12.聘用护理人员B级中相关要求错误的是（）

A．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求B．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案

C．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求D．聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高

13．C级标准中护理人员每年离职率≤()

A.5%B.10%C.15%D.20%

14.护理人力资源配备方面C级标准错误的是（）

A．按照医院的规模合理配置护理人员B．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平

C．每位护士平均负责病人数≤10 人D.并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则

15．C级标准中护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致描述错误的是（）

A.临床一线护理人员占护理人员总数≥95%B.病房护理人员总数与实际床位比 0.5∶

1C.ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于 2.5～3:1D.手术室护士与手术间之比不低于 3∶1

16.有关护理人员在职继续教育培训描述错误的是（）

A．有护理人员在职继续教育培训与考评制度

B．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实

C．有开展培训的经费、设备设施等资源保障D．常规培训经费不列入年度预算

17.下列“护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录”评审要点中符合C级标准的是（）

A．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论B．对各科室落实的成效，有评价与持续改进

C.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训

D．修订后的工作制度或流程执行情况有督查

18.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能C级评审要点错误的是（）

A．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等

B．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制

C．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施D．护理人员掌握上述相关的理论与技能

19.“执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应” 评审要点中不属于C级是（）

A．有医嘱核对与处理流程B．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录

C．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

D．有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整

20.三级综合医院评审标准中，依照（）书写护理文件

A.《电子病历书写基本规范》B.《病历书写基本规范》

C.《临床护理实践指南》D.《三级综合医院评审标准》

二、多选题（每题2分，共20分）

1.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通的C级标准有（）

A．医院有重大突发事件应急医疗救援预案B．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程

C．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责

D．有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施

2.有手术部位识别标示中C级标准描述正确的是（）

A．有手术部位识别标示相关制度与流程

B．对涉及有双侧、多重结构、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记

C．对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定

D．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

3.手术中由哪三方共同核查患者（）

A.手术室护士B.麻醉医师C.手术医师D.患者家属

4.妥善处理医疗安全（不良）事件中C级标准包括（）

A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训

C．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件D．每百张床位年报告≥15件

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%

5.护理核心制度包括（）

A.分级护理制度B.查对制度C.交接班制度D.安全输血制度

6.护理人力资源建立基于（）的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

A.护理工作量B.护理质量 C.患者满意度 D.护理难度及技术要求

7.依据《护士条例》()与规范护理行为，优质护理服务落实到位。

A.《护士守则》B.《综合医院分级护理指导原则》

C.《基础护理服务工作规范》D.《常用临床护理技术服务规范》

8.以下符合“有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行”评审要点的是()

A．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程

B．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录

C．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录

D．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作

9.输血治疗服务中符合C级评审要点的有（）

A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。

B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程

C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

D.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

10.以下“主动报告护理不良事件制度与激励措施”中符合C级评审要点的是（）

A．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制

B．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训

C．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件

D.提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性

三、判断题（每题2分，共20分）

1.B级标准中高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。（）

2.三级综合医院有医疗安全不良事件上报激励机制。()

3.院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。（）

4.对疑难护理问题组织护理会诊时要明确护理会诊人员的资质要求。（）

5．三级综合医院评审B级标准中护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。()

6.护理人力资源管理中有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向职能岗位和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。()

7.三级综合医院B级评审要点要求优质护理服务病房覆盖率≥80%。（）

8．护理安全管理中C级评审要点中要求，对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。（）

9．主动报告护理不良事件中B级评审要点要求，护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。（）

10.优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率 100%。（）

四、简答题(共20分)

1.主动报告医疗安全（不良）事件的制度中A、B、C三级评审要点中对上报例数的要求是什么？

2、简述实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务条款中，B级评审要点的内容

五、论述题（共10分）

4.三级中西医结合医院评审标准(2017年版) 篇四

药械科资料目录（完整版）

第一部分 中医药服务功能（650分）

第五章 中药药事管理（80分）资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）

①2016-2018年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2016-2018年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2016-2018年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2016-2018年培训的课件和签到表

5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（19分）

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2016-2018年中药入库清单

④2016-2018年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2018年中药饮片采购质量管理制度 ②2018年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药（3分）入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2016-2018年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2016-2018年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

①煎药操作记录 ②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

①2016-2018年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2016-2018年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第四章 药事管理（35分）资料目录

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

①药品采购供应管理制度 ②药品采购供应流程图 ③供应商资质：三证

④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施 ⑤药品处方集 ⑥医院基本用药目录

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

①药品效期管理制度 ②处理流程图 ③处理记录

④高危药品目录：药库、各药房

⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房

⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

①麻醉药品管理制度 ②精神药品管理制度 ③放射性药品管理制度 ④医用毒性药品管理制度 ⑤有防盗、防火等措施 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。

①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图

③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚

4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 ②退药的流程及管理 ③退药的记录

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放 ②2016年10张处方的签字与留样要一致

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

①2016-2018年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚ ②3份使用麻醉药的门诊病历

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

①医院处方点评制度：组织健全、责任明确 ②处方点评实施细则 ③执行记录 ④发布结果

⑤对不合理处方进行干预（记录）4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）

③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

①抗菌药物临床应用和管理实施细则 ②抗菌药物分级管理制度 ③20张合格的抗菌药物处方

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：2018年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：

③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案 ②抗菌药物品种目录：35种

③目录外抗菌药物临时采购制度与程序 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

①药品不良反应报告制度与程序 ②药害事件监测报告管理制度与程序 ③药品不良反应报告记录

5.三级甲等医院评审材料(四) 篇五

科室科教材料

外科

目录

一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。----------------------

3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。

（一）论文26篇---------------------4-

5（二）科研项目4项-------------------6

外科三级医师专科继续教育材料

（相关证书及资料见附件5）。

科室论文著作

（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》

（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。云南中医中药杂志,2002,5:17.（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

(6)符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．

（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．

（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．

（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，20066，22（7）：85．

（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．

（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．

（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．

（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．

（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．

（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．

（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．

（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．

（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．

（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．

（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．

（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9

（9）：137．

（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．

（详见附件7）

科室科研项目

（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。

（2）《多媒体案例教学法在西医外科教学中的应用研究》；课题负责人：黄敏。

（3）《医学生临床模拟施训研究》；课题负责人：黄敏。

（4）《前列通瘀胶囊对前列腺增生大鼠逼尿肌细胞凋亡及相关基因表达的影响》；课题负责人：黄敏。

6.迎接三级医院等级评审表态发言 篇六

：

2017年新春伊始，我们即将迎来我院等级评审的关键时刻，创建三级医院 是一项 系统工程，因其内容多、任务重、难度大、覆盖广。但是，我们有决心、有信心完成各项工作任务，坚决打好、打胜这场攻坚战。

此次创建工作是关系到医院生存发展、关系到我们每个人自身利益的大事，我们将坚定不移的在医院各级领导 的正确领导下，团结一心，主动投入到等级评审的工作中去，要高水平、高标准、高质量地完成等级评审的各项任务，为提高我院知名度 以及更好的为周边广大群众医疗健康服务 做出新的更大的贡献。我们决心做到：

一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级医院是医院发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需求，也是提高核心竞争力的必然选择。符合 医院当前和长远利益，更加符合 广大职工的共同愿望，我们必须把认识和行动统一到 创建工作中去，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢的把握住这次机遇。

二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；科室内各级人员要以饱满的主人公精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，变被动服务为主动服务，努力完成各自工作目标，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。

三、根据医院部署，从科室实际出发，全面细化评审指标,明确各级责任,制定并落实计划及进度安排。做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各项工作任务；

四、在科室内，认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法，奖惩兑现。

五、定期参加医院等级创建工作分析会议,及时总结创建工作开展情况和落实难点,定期向主管部门汇报工作进展。

同志们，我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，严格按照我院的等级评审工作实施方案、目标任务、方法步骤、工作要求，精心准备各项材料，努力完成评审标准中各项条款要求。通过扎实的工作、务实的作风，圆满实现我院创三级医院的工作目标。

7.三级医院评审千佛山医院学习体会 篇七

会后医院安排参观人员进行了部门对口学习交流。我被安排到胃肠外科参观学习，受到了夏立建主任和护士长的热情迎接。他们向我介绍了科室等级医院评审准备工作的经验和教训，并且将迎评档案资料为我做了详细的讲解和指导，最后还欢迎我们经常联系交流。

在千佛山医院的学习，以下几个方面让我感受很深：

一、高度重视、全员参与

医院全体成员上到院长、主任，下到进修医师、保洁员，无一不高度重视等级医院评审的重要性。他们把等级医院评审当成医院发展、个人荣辱的头等大事来看。每个人都不辞辛苦、不计得失的加班加点准备评审工作。他们从自身做起，从工作中的点滴做起，为医院的评审贡献自己的力量。例如：保洁员参加心肺复苏和灭火演练；院长亲自督导检查科室迎评工作的开展情况。

二、认真学习、吃透精神

科室在准备等级评审的工作中，认真学习评审标准细则，并将其中与临床科室有关的条款反复学习研究。他们把标准中需要写的、需要做的、需要背的、需要改的每个细节都逐一罗列出来，分配给科室每个成员，科主任协调组织大家共同完成各项要求。例如：各评审标准执行分解到人；设定限期完成任务的计划目标。

三、领导支持、科室协作

因为等级医院评审采用的追踪学方法，这就要求科室的迎评准备工作必须在医院各领导部门的统一指挥下，在其他相关科室的密切配合下完成。他们从档案建设到培训检查，从科室协作到持续改进，都有领导部门的统一安排和兄弟科室的密切配合。例如：医院根据评审标准的要求统一印制了各种记录表格；关联科室间数据、记录、协作保持高度一致。

四、全员努力、无私奉献

等级医院评审是一场持久战，科室全体成员要付出很多的艰辛和汗水。不到评审最后一刻，决不能有丝毫懈怠，每个人都要牺牲很多。他们除了完成日常的工作以外，还要每天加班加点完成各项准备工作。例如：每天科主任带领科室全体人员学习到晚八点；最后半年科室专人脱产准备迎评工作。

五、注重沟通、患者配合

等级医院评审工作中有许多标准执行涉及到患者，需要患者的配合和帮助，他们医护人员在工作中注意向患者沟通说明，最后迎评阶段还为患者进行强化培训，让患者帮助科室搞好迎评工作。例如：护士的对患者入院宣教和分级护理介绍；让患者参与安全目标管理。

六、档案完善、资料真实

科室里的档案资料丰富全面，大多都是原始记录，还包括很多图片资料。除了科室活动的记录外，还有上级领导的督导检查和持续改进。为保证资料档案的真实性、准确性，科室认真按要求去做，并有专人负责记录、整理、归档。例如：最后半年，科室专人脱产整理材料；防火演练有记录、有图片。

8.评审复核完成前不得新增三级医院 篇八

评审复核完成前不得新增三级医院

作者：

来源：《中国信息界·e医疗》2013年第04期

3月18日，卫生部下发关于做好2013年医院评审评价工作的通知，要求各地在启动新增三级医院的评审工作之前，应当首先完成本辖区《“十二五”医疗机构设置规划》和医院评审复核，提出启动新增三级医院评审的申请，并经卫生部核准。

通知提出，各地要落实政府责任，做好区域卫生规划，合理确定各级各类医疗机构的数量和布局，严格控制增量，调整存量结构，提高整体效能，优化资源配置，控制大型公立医院单体规模。要完善国家和省级卫生行政部门两级分工明确、各负其责的评审工作制度；切实推进“阳光评审”；有条件的地区可按照“管办评分离”的原则，充分发挥第三方评价的作用，由具备条件的评价机构实施相关评价工作。

9.三级综合医院评审工作时间进度表 篇九

从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：

第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）

搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。

第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）

各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。

第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）

在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。

第四阶段：迎检总结阶段（9月）

向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。

5月-9月份具体工作安排如下：

五月份：

1、成立领导小组及工作组及办公室。（已完成）

2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。

（5月25日前）

3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。（5月31日前）

4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务分解并下达。（5月31日前）

5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室签订责任状。（5月31日前）

6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处长）。（5月31日前）

六月份：

1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表上报医院评价办。（6月15日前）

2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管理等进行专项及其他形式督查。（6月25日前）

3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。（待定）

4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。（（6月30日前）七月份：

1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统追踪），要求C级指标全部达标。（7月15日前）

2、针对第一次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协

调下步工作开展，下达整改通知书。（7月20日前）

3、参照评审标准和各科室的实际情况，各科室必须提出2-3个质

量持续改进的方案、措施和时间推进表，上报医院评价办进行 督办。（7月25日前）

八月份：

1、组织院内评审专家进行全院第二次模拟评审，重点查危急重症医学科、院感控制、医疗质量安全、药事管理等重点部门和重要环节。（8月15日前）

2、针对第二次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协调下步工作开展，下达整改通知书。（8月20日前）

3、对持续改进的进展进行跟踪和总结，上报领导小组。（8月31日前）

九月份：

1、对省卫生厅提交评审申请。（9月10前）

2、邀请卫生厅、卫生部领导专家参与，对全院评审工作进行全面评

价督导和模拟检查。（9月10前）

3、针对第三次模拟评审情况召开医院评审工作领导小组会议，协调下步工作开展。（9月13日前）

4、根据第三次模拟评审中发现的问题和不足，完成全院整改。（9月21日前）

10.三级甲等医院评审细则 篇十

/ 14

三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一

三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分

/ 14

三级甲等医院评审细则...................................................................................................................1

基本资质...................................................................................................................................4

基本条件...........................................................................................................................4 配备要求...........................................................................................................................4 评审标准...................................................................................................................................5

一、医院功能与任务(50分)..........................................................................................6

二、科室设置(30分)......................................................................................................6

三、人员配备(30 分).....................................................................................................7

四、医院管理(140分)....................................................................................................7

五、医疗管理与技术水平(480分)................................................................................9

六、教学、科研管理与水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作与医德医风建设(65分).................................................................13

八、统计指标(100分)..................................................................................................13

/ 14

基本资质

基本条件

三级甲等医院标识

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]

具体条件如下：

1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；

3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。

配备要求

床位

住院床位总数501张以上。

科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员

(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；

/ 14

(二)每床至少配备0.4名护士；

(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面积不少于60平方米；

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备

(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。

(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

评审标准

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电

/ 14

话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)1．开展健康教育

2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3．参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

/ 14

1．一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。2．二级专业科室

内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。3．重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）组织管理(25分)1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

/ 14

2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6．有在职人员培训计划和经费

7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

（三）财务管理(15分)

1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。

（四）设备管理(19分)

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

（五）总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度

/ 14

3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4．有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）建筑管理(8分)

1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）安全管理(15分)1．有健全的医院安全保卫管理组织。

2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

（八）环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)、医疗管理(105分)

1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

/ 14

5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。

（二）、护理管理(75分)1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

/ 14

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5．有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)

1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。(六)、技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1．临床科室(见附件一)(60分)2．医技科室(见附件二)(60分)3．重点专科(60分)

/ 14

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)(一)、教学科研管理(45分)1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。

3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5．在统计内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

/ 14

6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2．手术前后符合率≥90%。

3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6．大型X光机检查阳性率≥50%。7．X光摄甲片率≥40%。

8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。14．病房危重病人抢救成功率≥84%。15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17．住院产妇死亡率≤0.02%。

/ 14

18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．门诊处方合格率≥95%。

21．门诊病历书写格式合格率≥90%。22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%

29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周转次数≥17次/年

33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)45．成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)=各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49．法定报告传染漏报率0。50．医疗责任事故发生次数0。