科室医院感染制度

科室医院感染制度（14篇）

1.科室医院感染制度 篇一

医院感染管理委员会职责

（一）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

（二）根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

（三）对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

（四）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

医院感染管理办公室职责

（一）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管理总体规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。

（二）负责全院各级各类人员医院感染管理知识的培训与考核。

（三）负责医院感染病例的监测，定期对科室的环境卫生学，消毒、灭菌效果进行抽样监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）对医院发生的医院感染流行或暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（五）负责抗菌药物临床应用的管理，拟定合理用药的规章制度并监督实施。

（六）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的采购进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行管理和监督。

（七）开展医院感染的专题研究，提高医院感染管理水平。

（八）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。科室医院感染管理监控小组职责

（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

（三）监督检查本科室抗菌药物使用情况。

（四）组织本科室医院感染管理知识的培训。

（五）督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。

（六）做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。医务科在医院感染管理工作中的职责

（一）协助组织医师和医技人员医院感染管理知识的培训。

（二）监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程，严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

（三）出现医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理办公室组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部在医院感染管理工作中的职责

（一）协助组织全院护理人员医院感染管理知识的培训。

（二）监督、指导护理人员严格遵守无菌技术操作规程，严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

（三）出现医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。总务科在医院感染管理中的职责

（一）协助医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

（二）负责污水的处理、排放，使其符合国家“污水综合排放标准”的要求。

（三）监督医院营养食堂的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。药剂科在医院感染管理中的职责

（一）协助本院抗菌药物临床应用的管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）及时为临床医生提供抗感染药物信息。

（三）督促医护人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。临床检验中心在医院感染管理中的职责

（一）负责医院感染常规微生物学监测。

（二）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。医院感染管理办公室主任职责

（一）在分管院长领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。

（二）依据有关医院感染管理的法律和法规，组织制定本科工作计划并组织实施，考核本科各项任务指标完成情况。

（三）掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监督结果定期分析、总结和反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。

（四）及时向分管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。

（五）负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。

（六）结合实际开展医院感染管理科研工作。

（七）组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。医院感染管理办公室医师职责

（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）对医院感染管理工作计划提出方向、方针及政策。

（三）掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率，并定期检查各科室医院感染病例的漏报情况，及时上报，并制定初步控制措施。

（四）掌握全院抗菌药物的使用情况，并向药剂科提供信息，初步提出抗菌药物的管理措施。

（五）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购进进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行监督。

（六）协助科主任制定医院感染控制计划，设计整理各项调查资料和统计表格。

（七）与医院感染管理护士一同深入科室，采集各种标本，每月到病案室调查出院病历，掌握全院医院感染病例情况，并统计上报。

（八）督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理。医院感染管理办公室护士职责

（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）经常深入病房，检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施落实情况。

（三）负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查登记表，总结每月医院感染发病率及有关监控资料。

（四）定期按计划完成各项微生物学的监测采样工作，每半年对全院使用中的紫外线灯管强度进行检测。

（五）学习医院感染管理专业知识，不断提高业务水平。

（六）做好办公室的内务及接待来访者的工作。

（七）向供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息。以对全院消毒灭菌效果进行共同管理。

（八）对所管病区的医院感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。

（九）注意收集信息：通过深入临床检验中心、放射科及参加临床科室的查房等各种途径收集医院感染的信息，从而减少错报、漏报。

（十）按时完成主任交办的临时任务。兼职医院感染检验技师职责

（一）在医院感染管理办公室领导下，负责医院感染微生物监测工作，掌握有关医院感染监测的微生物学检验方法和标准。

（二）做好医院感染微生物监测的资料登记及统计、分析工作。发现特殊微生物或流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室。

（三）协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。

（四）当医院感染暴发流行时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本，做细菌培养，调查分析发病原因。

2.科室医院感染制度 篇二

1 门诊高危科室院感原因

1.1 医务人员院感意识淡薄

任何院感的发生都直接或间接与医院内各类人员有关。诊疗过程中医务人员的不正确或不规范诊疗行为均可造成院感的隐患,亦可成为院感的罪魁祸首。目前,部分医务人员对此认识不足,在诊疗操作过程中不遵守无菌技术原则、不重视消毒灭菌技术,违反操作规程,造成院感。

1.2 医务人员手的污染

在诊疗过程中,医务人员的手直接与患者接触,易被血液、唾液等污染。如果不进行正确的洗手或戴手套操作,医生的手就成了最好的传播媒介,增加了医患之间的交叉感染。

1.3 环境污染

门诊是患者集中就医的场所,患者咳嗽喷出的飞沫,口腔治疗如磨牙过程中牙钻切割牙体时产生的带有病原菌的气溶胶,修复义齿时产生的粉尘都是空气污染的主要原因。此外,内镜检查时患者呕吐物喷溅在地面造成环境污染。

1.4 器械污染

器械的种类繁多,形状复杂可直接被患者的血液、唾液或分泌物污染尤其是像内镜的活检钳、高频电刀、洁牙的手柄、高速涡轮手机等都是传染疾病的工具,如果消毒灭菌不彻底则具有高度的传播疾病的危险性。

2 防范措施

2.1 加强院感知识培训,提高预防院感意识

制订科室院感制度,成立由医院感染管理科及门诊科主任、护士长、医生、护士组成的科室院感管理小组,并根据科室院感的特点,定期对科内人员进行院感相关知识的培训,考试合格后方可上岗。每月根据细菌学监测结果及工作中存在的不足进行讨论总结,并提出相应的整改措施加而使医务人员自觉树立一切以预防为主的观念,增强院感的防范意识。

2.2 医务人员手的清洁消毒

在诊疗中穿好工作服,戴好帽子、口罩、一次性手套及戴防护面罩,及时更换被血液、唾液污染的工作服,禁止戴着污染的手套去拿无菌物品、接电话、开处方等。每次操作完毕脱去手套,认真按洗手“六步法”规范洗手用流动水冲净,一次性纸巾擦干,方可开处方、写病历等。诊疗下位患者要重新洗手并更换手套。经监测严格按照洗手规范洗手后,医务人员手细菌培养符合院感要求,因此规范洗手是预防医源性交叉感染不可忽视的重要环节[1]。

2.3 诊疗环境的清洁消毒及防护

诊室每天开诊前开窗通风30 min,以保持空气清洁,每天下班前做好终末消毒工作。治疗台、诊疗床、痰盂等直接污染区域用1000 mg/L含氯消毒液擦拭,其他如门窗、门把手等间接污染区域用500 mg/L含氯消毒液擦拭,地面湿式清扫,遇有血迹、呕吐物等污染,随时擦拭。

2.4 医疗器械的清洗、消毒、灭菌

2.4.1 内镜的清洗消毒灭菌

笔者所在科对内镜及附件的清洗消毒灭菌工作实行专人负责,经培训后上岗,并按《内镜清洗消毒技术操作规范》对所有使用过的内镜及附件严格按规范清洗消毒程序对管道、器械的轴节部、弯曲部清洗消毒灭菌,做到一人一用一灭菌,并进行严密监测[2],确保医疗安全。

2.4.2 口腔诊疗器械的消毒灭菌

(1)常用口腔器械消毒灭菌:使用过的非一次性口腔器械按规范清洗消毒的程序进行,对不同的器械选用不同合理有效的消毒灭菌方法。(2)高速涡轮手机的消毒灭菌:为每位医生配备了NSK四孔防回吸手机,并做上标记专人保管使用,具体消毒灭菌法是,手机使用后先用75%乙醇纱布擦净表面的黏液和血液,卸下车针泡2%戊二醛溶液中作初步消毒,手机再统一放在加酶清洗剂中清10 min,用流水冲净,擦干上油、塑封,再进行高压蒸汽灭菌。(3)加强一次性口腔用品的管理:口腔门诊使用的一次性用品如注射器、吸管等,由供应室统一保管、发放、回收、毁形和无害化处理,并做好交接登记,禁止回流市场。

2.5 高危科室的院感管理

感染管理科与科室院感管理小组按照卫生部《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》的要求定期监测,每月对治疗室、清洗室的空气、医护人员手、无菌物品、使用中的消毒液、物体表面、高压灭菌器械等进行细菌培养一次;高速手机及车针进行HBsAg检测一次;紫外线灯管每周用95%的乙醇纱布擦拭,每半年进行照射强度监测,并记录灯管应用时间,累计照射时间,使用者签名。各项指标均要控制在有效范围内。

摘要：目的 降低门诊高危科室医院感染的发生率,探讨防范医院感染的措施。方法 针对门诊高危科室发生医院感染的原因进行分析,制定并落实防范措施,加强管理。结果 通过近2年来定期或不定期监测,各项消毒灭菌效果及医务人员身体健康状况,均符合《医院感染管理规范》的要求。结论 只有严格执行无菌技术原则及消毒隔离制度,正确选择高危科室器械消毒灭菌方法,才能降低其医院感染的发生率。

关键词：门诊,高危科室,医院感染,措施

参考文献

[1]隋柏娟,王宏.护理管理在医院感染监控的作用.现代医院管理, 2005,9(3):53-54.

3.科室医院感染制度 篇三

【关键词】公立医院；科室成本核算；科室绩效核算

一、医院科室成本核算

医院科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费，按照科室分类，以医院最末级科室（临床服务类科室要设门诊和住院病区两个核算单元）作为成本核算单元进行归集和分配，计算出科室成本的过程。医院科室成本核算是医院成本核算按核算对象分的其中一种。医院成本核算按核算对象分包括科室成本核算、病种成本核算、项目成本核算、诊次成本核算和床日成本核算等。

1.科室成本核算实施的背景

实施成本核算是财务制度的要求。2012年1月开始实施的《医院财务制度》《医院会计制度》中就突出强调了“加强医院成本核算与控制、规范核算程序、控制财务风险、提高资金使用效益，提高医院财务管理水平”等新要求。

公立医院实行成本核算是形势所需。随着医疗卫生体制改革的不断深入，政府逐渐弱化了对医院的投入，加强了对需方即患者的医疗补助的投入，在原有城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立起了三项医疗保障制度，即新型农村合作医疗制度、医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险制度，增加了患者的选择机会，医院面临日益激烈的市场竞争。在此背景下，强化成本意识、加强成本管理，降低医疗成本，才能提升医院竞争力。

2.科室成本核算的核算的流程

（1）确定核算科室即核算单元，按医院财务会计制度科室成本核算科室分类办法，首先将科室分为四类，并将每一类的末级科室作为核算对象，如外科外科门诊和外科病区才是末级核算科室才是核算单元。一临床服务类即直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本的科室；二医疗技术类，为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务的科室；三医疗辅助类，为临床服务类和医疗技术类科室，提供动力、生产、加工等辅助服务的科室；四行政后勤类，为临床、医技、医辅等科室服务，从事院内外行政后勤业务工作的科室。

（2）归集科室直接成本，按照成本核算原则（实际成本计价原则、收支配比原则、一直性原则和重要性原则）对各核算科室进行医疗业务耗费归集，通过直接计入或者分配计入的方式，形成科室直接成本。如人员支出、直接材料支出、药品支出、设备折旧等能明确划分到各核算单元的就直接计入各核算科室成本。

（3）分摊科室间接成本，按照分项逐级分步结转的三级四类分摊方法，依次对行政后勤、医疗辅助、医疗技术类科室成本进行结转，形成临床科室医疗成本。

（4）计算临床服务类科室全成本，根据核算需要，对财政项目补助支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销、科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销进行归集和分摊，分别形成临床服务医疗全成本、医疗服务医院全成本。

3.科室成本核算对医院管理的意义

科室成本核算是医院成本管理的基础，实行成本核算可以全面、真实、准确反映医院各科室的成本信息，有利于医院摸清家底，医院管理者及时掌握科室的实际运营情况，促使医院加强成本管理，合理控制费用，降低医疗成本，提高服务效率。为正确评价科室绩效提供信息资料，提高科室和员工的成本意识和服务意识，提高资金的使用效益，促进医院管理的科学化、现代化发展。

二、医院科室绩效核算

医院科室绩效核算，是医院在遵循国家指导思想的前提下，以医院划分的责任中心即科室为核算对象，对其一定期间内的工作成果、工作效率和工作质量的一个综合评价并以此评价结果作出相应的经济奖惩的一种有效的管理方式。其实质是以医院发展目标为导向，有效执行领导决策层管理思想理念和管理方式，配套实施绩效工资制，充分发挥员工积极性并促进员工持续改进工作，提升医院管理水平的一种有效管理方式，具有很强的主观性和政策导向性。

1.科室绩效核算背景

20世纪50年代和60年代国家对医院实行“全额管理”的管理办法，也就是“大锅饭”时期，那时没有绩效核算。

20世纪70年代末期医改启动，国家对医院实行“全额管理，定额补助，结余留用”的制度，1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》开始扭转卫生机构“大锅饭，不善经营核算”的局面，出现了绩效核算的雏形即大家熟知的奖金分配。

到了20世纪90年代，社会主义市场经济体制逐步建立，国家对事业机构实行了分类管理，医院经济来源主要是通过提供医疗服务来进行补偿，1992年9月，国务院下发了《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》提出，“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，随后的深化人事制度与分配制度改革，提出运用经济的手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。这时期提出了“按劳分配，按劳取酬的”的分配指导思想。

2009年4月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“改革人事制度，完善分配激励机制，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核制度，有效调动医务人员积极性”的精神，体现的是“按优按绩取酬”的分配指导思想，绩效核算呈现体系化和规范化。

2013年，卫计委加强作风建设“九不准”明确提出，不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成等，进一步规范医院的绩效核算行为。

2.科室绩效核算的流程

（1）分析医院外部环境及政策趋势，医院内部实际情况及发展目标，拟定适应医疗卫生体制改革的新形势，符合医院发展目标的合理、公平、规范、科学的绩效分配方案。

（2）确定核算对象，一般以一个责任中心（一个科室）为一个核算单元。

（3）根据拟定通过的科室绩效分配方案，对科室进行绩效核算的过程，也就是对科室工作成果、工作效率和工作质量的一个评价过程。并以此评价结果作出相应的经济奖惩。

（4）绩效考核，绩效考核是绩效管理的一个重要环节，是绩效核算顺利持续进行的保障。根据方案中确定的考核方案和指标对科室绩效核算结果进行评价，并以此评价结果做出相应的经济奖惩。

3.科室绩效核算对医院管理的意义

科学合理的绩效核算不仅能最大限度的激励员工的主动性和积极性，促进其不断的提高完善自己，更好的服务于患者和医院。更重要的是能有效地让大家了解和重视医院发展目标，并引导科室和员工自觉将个人思想和行为目标追求与医院的整体发展目标相一致，促进医院的发展，最终实现职工个人目标和医院整体目标的的共同实现。

三、结束语

4.医院感染管理卷宗目录(科室) 篇四

1、临床感染管理小组名单、花名册（姓名、年龄、职称、职务）。

2、卫生部颁标准、行业规范（见OA系统）、人员职责、院内预案、院内规章制度。

3、本科室根据行规及院内规章制度再细化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔离制度、《医院感染控制标准操作规程》、特殊工作流程、感控措施）。

4、科室工作计划：其中应有院感工作计划、目标监测计划。

5、科室院感执行及检查记录：消毒隔离执行情况记录本；消毒剂浓度监测记录；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本（执行人、检查人）。用后器械、内镜清洗消毒记录本（手术室、口腔科、纤支镜室、内镜室、五官科鼻窥镜室）。

6、监测记录：如每月的空气、物表、手表监测报告，不合格整改后的监测报告 等。

7、按PDCA流程科室监管记录：检查发现的问题、提出的改进措施（重点在流 程上）、对措施实施后的效果追踪。

开展目标监测计划科室应有分析、改进措施、效果追踪。

8、医院下发的相关简报（院感科月考核简报、耐药菌监测简报、现患率调查及分析报告、目标监测分析反馈等）。

9、开展或参加院感知识、传染病疫情管理知识培训的记录（时间、主讲人、课 题、讲稿、参加人签名、考试卷、考试成绩）；参加省市院感培训学分证书；

10、重要的消毒灭菌设备使用说明书。

重症医学科：医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施；医院感染暴发流行应急预案、报告程序；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感病例报告登记本；“三管”监测登记表；每月数据汇总表；数据分析；改进措施及效果评价记录；省市院感培训学分证书；

手术室：预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；上述措施执行情况；腔镜清洗、消毒、洗涤质量检查记录本（洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录）；灭菌器监测（汇日、快速压力蒸汽灭菌器）记录；手术间消毒登记本；戊二醛浓度监测登记本；酶剂消耗清单；参加省市院感培训学分证书；

病房：医院感染预防控制措施及执行情况；保护性隔离、特殊感染（耐药菌）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本；

供应室：按《成都市医疗卫生机构消毒供应中心质量评价细则》之规定准备。

检验科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程； 菌、毒株、培养物的管理办法及制度；危险品、危险设施等意外事故预防及应急预见案。医疗废物交接登记本；微生物室

废弃培养皿处置、接记录；职业暴露、生物危险物泄露漏记录；

血库：消毒隔离制度；感控措施及执行情况；储血冰箱内壁监测报告；空气消毒后监测报告；

5.科室医院感染管理工作计划 篇五

1.根据医院实际，举办不同层次人员的培训班，深入理解掌握《医院感染管理办法》、《医务人员手消毒规范》、《手术室建设规范》，进一步规范医院感染管理行为。

2.组织医院感染管理科科长参观、考察国内医院感染管理规范、先进的医院，借鉴好的做法，促进提高医院感染管理水平。

3.组织对采样监测人员、培养报告人员、质控员进行业务知识再培训，使医院感染管理监测过程规范到位。

二、加强监测，提前干预，减少医院感染的发生。

1、全面实施医院感染综合监测(回顾性、前瞻性、目标性)，有效开展前瞻性调查，建立健全网络，专人负责，工作到位，要注重医院感染的前期干预，有措施，有评估。

2、开展医院感染目标性监测，对医院深静脉置管病人、65岁以上的老人进行全面目标性监测，发现问题，提前干预，减少医院感染发生。

3、建立医院感染典型病例评析制，每二月一次，分析医院感染发生的原因，干预措施到位情况及防范措施，提高医院感染提前干预能力。

三、增强医护人员职业防护意识，防治职业损伤。

1、根据手消毒规范要求，加大督查力度，增强医务人员职业防护意识，规范洗手、消毒手行为，推行使用液体皂液、流动水洗手及快速手消毒液，避免交叉感染。

2、规范医务人员接触刺激性、毒性药物的程序，力求做到专人接触、防护到位、定期体检，减少医务人员身体损害。

3、建立医务人员职业防护风险预案，预防到位，应急到位。

四、加强督查，确保医院感染各项控制工作规范到位。

1.继续加强手术室、供应室、血透室、内镜室、口腔科的规范管理，特别加强供应室、手术室一体化管理，血透室规范化管理力度，把好控制医院感染发生第一关。

2.继续加强医疗废物管理，力争医疗废物盛装袋、锐器盒统一到位。

五、常规工作

1.每季度一次医院感染科科长例会。

2.每季度一次医院感染管理专项检查。

6.科室医院感染制度 篇六

一、检查督促科内医院感染监控计划的落实。

二、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。

三、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促标本送检。

四、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。

五、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院

感办联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。临床科室医院感染管理监控护士职责

一、负责本科室消毒隔离工作。

二、负责本科室对医院感染监测和控制条例的贯彻。

三、协助和督促医生报告医院感染病例和标本送检。

四、负责本科室医院感染知识的宣传。

五、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。

临床科室医院感染管理小组职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。

2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染

环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例时，需及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好医院感染

病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。出现流行趋势时及时报告，并积极协助调查，妥善救治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物，护

士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、组织本科室人员积极参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

7、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视者的管理。

7.医院科室成本核算的实施与应用 篇七

【关键词】医院科室；成本核算；实施；应用；研究

医院科室成本核算是其经营管理的重要内容，在很大程度上关系着医院总成本管控。尤其是医院实施医改以后，需科学、合理的进行成本核算，并且强化医院对相关业务的管控。同时，医院还应当注重科室成本核算，密切结合医疗业务特点，并在此基礎上制定详细的科室成本核算机制，优化成本核算方法，从而提高国内医疗卫生整体服务水平。

一、医院科室成本核算概述

1.费用类型

第一，直接费用。医院在相关业务活动开展过程中，可直接计入医疗服务支出费用。其中，人员经费、药品、卫生材料支出、无形资产摊销以及固定资产折旧计提和提取医疗风险基金等；同时，还包括科室发生的直接、可独立进行计量的费用，比如会议费用、办公费用、电费、水费、邮电费用以及差旅费用。

第二，间接费用。主要是指无法直接计入服务支出管理范畴的相关费用，其中包括医院行政、后勤部门发生的支出、培训支出、出租固定资产折旧费、城市维护建设税以及营业税和教育费附加费等；同时，还包括财产物资盘亏、捐赠费用支出以及罚没支出等。

2.成本核算具体形式

根据医院管理现状、会计核算阶段，医院科室成本核算可界定为不同的核算范围，成本核算的范畴如下：

第一，不完全成本核算。通常情况下，在医院科室成本核算最初阶段，因成本核算基础相对较差、资产不清以及组织架构不明晰，导致成本核算难以一步到位。在该种情况下，为了能够尽快完成成本核算，只能采取不完全成本核算措施。按照《事业单位新会计制度》要求计提折旧并进行全成本核算，现在的成本核算包括业务科室的消耗作为直接生产费用进行核算，通过每月成本核算来掌握单位产成品的生产、销售、库存情况。

第二，完全成本核算。完全成本核算是指在组织常规的成本计算过程中，以成本按其经济用途分类为前提条件，将全部生产成本作为产品成本的构成内容，只将非生产成本作为期间成本，并按传统损益确定程序计量损益的一种成本计算模式。事实上，最终真正能够反映出医疗成果是医院门诊各科室与住院临床科室，所以医院的内部科室往往根据服务对象业务特性划分成临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类及行政后勤类科室。相比不完全成本核算，完全成本核算按照三级分摊原则：是先将医院全部成本向各科室归集；一级分摊将行政后勤类科室成本向其他三类科室分摊；二级分摊医疗辅助类科室成本向医疗技术类和临床服务类科室分摊；三级分摊医疗技术类科室成本向临床服务类科室分摊。

第三，三级成本分摊。依据不同科室的服务性质和医院成本计量的方法，可采用不同的分摊方法：服务工作量分摊法、人员费用分摊法、面积分摊法等。对于工作量能够准确划分并计量的科室，应该采用服务工作量分摊法，如果无法准确划分可以采用人员费用分摊法或面积分摊法。人员费用分摊法是按各临床医技科室人员费用占全院临床、医技科室总人员费比例分摊医院间接费用。

（1）服务工作量分摊法

工作量分摊率=被分摊科室总成本÷被分摊科室服务总工作量

科室应分摊间接费用=科室接受服务工作量×工作量分摊率

（2）人员费用分摊法

分摊率=医院间接费用÷医技科室人员费总额

科室应摊间接费用=各科室人员费×分摊率

二、医院科室成本核算实施应用

成本核算结果的实施与应用，是以使用目的为基础进行划分的，具体表现在院内分析、政府决策以及行业对比等方面。一般情况，医院财务软件中会设置报表、总账、固定资产、人事管理以及物流管理和成本核算等模块，协助各科室进行成本核算；同时，还将其分解下达全院的费用控制指标与成本指标。通过收集相关信息资料，对医疗辅助、行政后勤、医疗技术以及临床科室产生的直接成本进行准确核算，对各科室全成本进行核算；同时，还要对各科室成本结构全面分析，进行成本分析要按照全面分析与重点分析相结合、定量分析与定性分析相结合、纵向分析与横向分析相结合的原则进行。医院要通过成本分析认识成本的变动规律，尤其是变动原因一定要搞清楚，并在此基础上编制成本增减变动和成本结构分析表，从而为医院管控成本提供有效的决策依据。成本分析的方法对比分析法、因素分析法、比率分析法、本量利分析法等。成本核算的结果与绩效分配相结合，体现成本管理的重要性，加强各科室成本管理的积极性。

医院科室成本核算实施应用过程中，通过成立全成本核算领导小组的方式，对会计账务进行规范处理，并在此基础上建立健全医院信息化体系，有效利用全成本核算理论以及软件系统，对库存清产核资。在此过程中，以科室为基本单位，结合实际情况，建立独立成本核算单元；同时，科室在具体的医疗服务过程中，所涉及的相关成本进行全部分摊。在科室成本核算实施以后，医院生产经营效果明显得到了改善。以新疆医科大学附属肿瘤医院为例，新疆医科大学附属肿瘤医院采用全成本核算方法后，2014年较之于2013年业务收入增长了约18.1%，其中医疗收入增长约16.1%、手术费增长约11.5%；同时，入院人次也随之增长了大约17.4%，值得一提的是门诊患者均次费用较之于原来下降了11.8%。较之于历年同期，新疆医科大学附属肿瘤医院2014年的各项指标均达到了历史最优。这体现了医院全成本核算的进步，而且核算结果应用在了医院内部分析上，从而为医院成本管控提供了有力的参考依据。

三、结语

总而言之，在医院科室成本核算实施与应用过程中，应当重点梳理信息系统，明确成本核算单元，并在此基础上搭建区域成本核算平台，对核算口径进行统一设置。同时，还要合理调整医疗服务价格与薪酬结构，积极开展各科室全成本核算，只有这样才能实现医院的可持续发展。

参考文献：

[1]周海平.现行医院科室成本核算存在问题的思考[J]中国卫生资源，2015（05）.

8.医院科室业务学习制度 篇八

为加强科室专业知识学习，提高业务水平，打造学习型科室，进一步体现我院干部职工奋发图强、积极向上的精神风貌。故制定本规章制度：

1、各临床医疗（包含麻醉、口腔）、护理，医技（放射、检验、彩超、心电图）、药剂（中西成药、病房药房，药库、制剂室、煎药室），每周需进行一次业务学习，每次学习时间不得少于30分钟。学习内容可为本专业的三基三严、基础理论知识、技术操作规范、病例讨论、新技术或学术新进展、中医护理技术操作、影像学诊断、各类药品管理制度等。根据科里实际情况，具体时间，科室可自行安排、灵活掌握。

2、建立科室业务学习的规划、设计、登记。业务学习或培训要实行签到制度。

3、各位医师、技师对学习内容必须进行回顾、复习，以巩固学习效果。每次学习后，应组织考核。

4、各科室业务学习计划、签到、讲课的原始材料、考核资料等记录在册，需集中专项存放，专人负责管理。

各科室必须认真对待，高度重视，对科室业务学习要有总体规划，统筹安排。必须保证参加人数、次数和时间，学习内容必须紧密结合本专业、本学科。医院将不定期检查业务学习情况。

9.医院科室的规章制度 篇九

1、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。

10.科室医院感染制度 篇十

骨科

301医院骨科是国家级重点科室、全军“重中之重”学科，是全军最大的骨科诊疗中心，担负着党、国家和军队领导人的医疗、保健重任，同时也面向社会接受来自全国各地及海内外的疑难、危重患者。该科室下设有关节外科、关节镜外科、脊柱外科、创伤外科、骨肿瘤外科、运动医学科及基础研究科等亚级科室，共设有床位200余张，拥有正副高级职称的专业技术人员25人，医学博士26人，年门诊量高达20余万人次。该科室擅长诊治强直性关节炎、类风湿性关节炎、先天性髋关节脱位、髋臼发育不良、脊柱侧凸、骨肿瘤等各种骨关节常见病、多发病、疑难病，尤其擅长做人工关节置换手术、人工颈椎间盘植入术等手术。

王岩医生简介：王岩医生现为301医院骨科主任、骨科专科医院院长、主任医师、教授、博士生导师、全球华裔骨科学会秘书长、亚洲创伤骨科学会副主席、亚太人工关节学会中国分会主席、中华显微外科学会副主委、美国纽约科学院院士，享受国务院特殊津贴。王岩医生曾先后赴美国斯坦福大学医学院、拉斯维加斯国际脊柱外科中心、法国斯特拉斯堡国际创伤中心、德国法兰克福风湿病中心等多家国际一流医院进修，曾多次圆满地完成党和国家领导人的保健及手术治疗任务。他擅长诊治股骨头坏死、颈椎病、脊柱侧弯等各种关节外科疾病，尤其在做人工关节置换手术、颈椎病及脊柱侧凸矫形手术等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。

卢世璧医生简介：卢世璧医生现为全军骨科研究所所长、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、国际外科学会会员、中华骨科学会人工关节学组组长。卢世璧教授1956年毕业于中国协和医学院，此后一直从事骨科的临床、教学及科研工作，他在国内率先开展了人工关节、周围神经损伤的临床研究工作，同时率先运用引导性组织再生概念进行长骨再生的实验研究，并建立起国内首个冷冻干燥骨库。他擅长诊治老年骨病、骨质疏松、先天性和特发性脊柱及肢体畸形、发育性和代谢性骨病、原发性及转移性骨肿瘤等各种疑难复杂性骨科疾病。

肝胆外科

301医院肝胆外科是该医院的重点特色科室，承担着有关肝、胆、胰、脾疾病的医疗、教学及科研任务。该科室拥有包括腹腔镜、微波刀、超声刀、射频治疗仪、冰冻治疗仪、碎石仪、十二指肠镜等国际顶尖的诊疗器械，擅长诊治胆管结石、肝门部胆管狭窄、重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎、肝癌、高位胆管癌、胰腺癌等各种肝胆外科疾病，尤其擅长做胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、胆道内支撑引流术及各种疑难复杂性胆道病变、肝癌、胰腺癌的微波、射频及冰冻治疗。目前，该科室拥有正副高级职称的专业技术人员20余人，中国工程院院士1人，博士生导师2人、硕士生导师2人。

董家鸿医生简介：董家鸿医生现为301医院肝胆外科医院院长、全军肝胆外科研究所副所长、主任医师、教授、博士生导师、美国外科学院院士、国际消化外科学会执委、国家卫生部人体器官移植专家委员、中华外科学会常委。董家鸿教授毕业于第三军医大学，毕业后一直从事肝胆外科的临床、教学及科研工作，是我国肝胆外科及肝脏移植领域的专家。他擅长诊治胆管狭窄、胆管结石、肝硬化门静脉高压、急慢性肝功能衰竭、胆管损伤及各种肝、胆、胰腺肿瘤。

黄志强医生简介：黄志强医生现为301医院肝胆外科主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、军医进修学院科学技术委员会主席、全军普通外科研究所所长、国际外科学会会员、中华医学会资深专家、中华外科学会资深顾问。黄志强教授1944年毕业于前国立中正医学院，毕业后一直从事肝胆外科的临床、教学及科研工作，历任西南医院副院长、全军肝胆外科医学专科中心主任等职务。他擅长诊治各种疑难复杂性肝胆疾病。近年来，黄志强教授主编并出版了《胆道外科》、《外科手术学》、《黄志强胆道外科》、《肝脏外科学》、《创伤治疗学》、《当代胆道外科学》等16部肝胆外科领域的权威著作，共计1200余万字。黄志强教授在胆道外科领域做出了重大的贡献，在全球外科学界有着十分巨大的影响，同行们都尊称他为“胆道之父”。

耳鼻咽喉头颈外科

301医院耳鼻咽喉头颈外科是国家级重点科室、全军耳鼻咽喉重点专科实验室，在中国工程院院士姜泗长教授、杨伟炎教授等老一辈学科带头人的领导下，该科室目前已成为我国一流的耳鼻咽喉头颈外科疾病诊治及研究中心。目前，该科室下设有耳外科、耳内科、耳显微外科、鼻科、头颈肿瘤外科、颅底微创外科、咽喉嗓音外科、损伤修复及整形外科等亚级科室，共开放住院床位近200张，拥有在编职工58人，其中有正副高级职称的专业人员20人，中级职称的专业人员15人，博士后导师4人，博士生导师11人，硕士生导师7人，年门诊量高达20万人次，年手术量达5000余台。301医院耳鼻咽喉头颈外科擅长诊治各种耳聋、耳鸣、眩晕等内耳病及咽喉、鼻部、头颈部肿瘤，尤其擅长做内耳开窗术、人工耳蜗植入术、听觉植入术、听神经瘤切除术、鼻部肿瘤切除术及咽喉头颈部肿瘤切除术，医疗水平处于国内领先地位。

杨仕明医生简介：杨仕明医生现为301医院耳鼻咽喉头颈外科主任、聋病教育部重点实验室主任、听觉植入中心主任、主任医师、教授、博士后导师、国家人工耳蜗技术指导专家、北京医师协会耳鼻咽喉专科分会会长、北京医师协会耳鼻咽喉科专家委员会主委。他擅长诊治传导性耳聋、遗传性耳聋、先天性耳聋、药物性耳聋、噪声性耳聋、老年性耳聋等各种耳科疾病，尤其在耳聋的外科治疗、听力康复、听觉植入手术等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。

韩东一医生简介：韩东一医生现为中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈研究所副所长、主任医师、教授、博士后导师、中华耳鼻咽喉头颈外科学会主委、全军耳鼻咽喉头颈外科委员会主委、中国听力医学发展基金会副会长、全国助听器人工耳蜗专业主委，享受国务院特殊津贴。韩东一教授毕业于301医院军医进修学院，曾赴日本关西医科大学耳鼻咽喉科进修。他擅长诊治各种耳鼻咽喉头颈外科疑难病症，尤其在诊治慢性化脓性中耳炎、耳硬化、外耳中耳先天畸形性耳聋、周围性面瘫、面肌痉挛症、颈静脉球体瘤及外耳、中耳良恶性肿瘤等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。

肾病科

301医院肾病科是国家级重点科室，是目前国内最大的肾病诊疗中心之一。该科室共开放住院床位106张，年门诊量高达4万余人次，下设有专科门诊、病房、血液净化中心、IgA肾病（自身免疫性肾病）特色诊室、老年肾脏病诊室及肾脏病随访中心等6个亚级科室，其中IgA肾病特色诊室以慢性肾脏病的诊疗及肾衰透析替代性治疗为特色，年收治肾病患者近3千例，年完成肾活检1千余例次，同时建立起拥有1万余例临床、病理、基因资料的数据库，目前已成为我国规模最大的肾脏病临床诊疗及科研基地之一。该科室研制的“肾乐胶囊”和“肾华片”两种中成药具有服用方便、副作用轻微、疗效显著等优点，曾作为中医药优效品种入选国家“十五”科技攻关项目，并荣获国家科技进步二等奖和军队科技进步一等奖。此外，该科室的血液净化中心拥有国际顶尖的血液净化设备80余台，能够开展包括血液透析、CRRT、血液灌流、血浆置换等各种国际上先进的诊疗项目。

谢院生医生简介：谢院生医生现为301医院全军肾脏病研究所副所长、主任医师、教授、博士生导师、中国中西医结合学会肾脏疾病专业秘书长、北京中西医结合学会肾病专业副主委。他擅长诊治血尿、蛋白尿、肾功能不全、IgA肾病、糖尿病肾病、急性肾损伤、肾脏发育异常及先天遗传性肾脏疾病。近年来，谢院生教授主持并完成了多项国家自然科学基金课题的研究，曾多次荣获国家科技进步二等奖、省部级科技进步一等奖等奖项。

陈香美医生简介：陈香美医生现为301医院肾病专科医院院长、301医院肾内科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、中华医学会肾脏病学会主委、中国中西医结合学会副会长、国家药品评审专家、中央保健委员会专家。陈香美教授是我国著名的肾脏病专家、学术带头人，她擅长诊治IGA肾病、狼疮性肾炎、老年缺血性肾病、急慢性肾衰及各种疑难复杂性肾病，尤其在延缓慢性肾病向尿毒症方向发展等方面有独到的治疗理念和治疗方法。近年来，陈香美教授主持并完成了多项国家自然科学基金课题的研究，曾荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技进步一等奖、省部级科技进步一等奖、军队科技进步一等奖等多种奖项。

11.医院科室医疗设备管理制度 篇十一

二、参与大型设备可行性调查和论证，写出论证报告。

三、负责医疗设备器械的验收、维修、使用管理、报废、鉴定及其财产帐目、档案资料收集。

四、了解各科室设备配置情况，合理调配。

五、对仪器使用科室进行考核，每月给出评分。

六、负责全院计量工作。

七、负责维修考察等有关对外联系和院领导安排的其它临时性工作。

12.《医院职能科室科务会制度》 篇十二

为及时传达医院有关会议精神和工作安排，总结和讨论科室近期工作任务，促进科室工作积极有效开展，根据医院关于建立科务会制度的相关要求，制定本制度。

一、原则上，科务会每周一下午3时召开，由科主任主持，科室所有人员参加。

二、科务会内容：传达院周会、科主任例会、科室交班会等相关会议精神和事项决议，汇报近期工作内容和进度，讨论工作中存在的问题，安排近期工作任务，学习有关业务知识和文件，执行科室相关事项的民主决议等。

三、科室人员应当按时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主任请假，并将近期工作内容以书面形式提前递交科主任。

四、科室人员必须认真执行科务会决定，如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的，应当及时向科主任汇报，必要时重新上科务会讨论。

五、科务会记录要详实。

1.会议时间、地点；

2.会议主持人；

3.参加会议人员姓名；

4.会议讨论发言记录；

5.会议决定及通过决定的情况。

—

END

13.科室医院感染制度 篇十三

【关键词】医院财务；成本核算；科室成本

一、前言

医院是我国医疗卫生服务体系的有机构成，虽然医院财务管理不是以营利为管理目的，但其工作却能够充分保障医院内部各部门的有机运作，能够让有限资金得到最为合理的分配与使用，从而确保医院的平稳健康发展。

二、推行科室成本核算的重要性

医院成本构成复杂、核算工作繁重，分科室成本核算能够有利于有效区分各层次成本性质及核算范围，有利于将成本效益的意识深入到每一个一线医务人员及工作人员心中。科室成本核算能够通过实际核算及时掌握各科室卫生资源的使用及消耗情况，从而实现资源的合理化配置，避免浪费与盲目购置。此外，推行科室成本核算还能够真正把医院运作的经济效益与社会效益有机融合，避免重视效益不重声誉的不良现象产生。最后，科室成本核算能够在确保医疗服务品质不受影响的基础之上最大限度降低各项运作的成本消耗，从而让医院的整体效益得到提高。

三、当前医院科室成本核算现状分析

医院推行科室成本核算有利于提升管理质量、强化成本控制以及实现财务管理职能转变。在实际管理和运作过程中，仍然存在着许多典型问题有待进一步完善。

1.工作意识不足

就当前医院所处竞争环境来看，医院必须强化自身内部管理才能够在激烈的市场竞争中继续保持自己的优势地位。而想要提升竞争实力，加强财务管理，尤其是成本核算及成本控制就非常必要。然而，现在许多医院的管理者和决策者的管理意识仍然停留在管理初级阶段，认为医院属于非营利性机构就不重视财务管理，甚至过分重视项目开展而忽视了后勤保障，从而不仅让科室成本核算工作止步不前，也极大的影响了内部管理的众多方面，给医院的总体运作及管理质量提升造成诸多妨碍。

2.科室成本核算体系不健全

当前许多医院的科室成本核算体系都不够健全，甚至并未建立比较完善和科学的管理体系，从而让科室成本核算的实际作用大打折扣。科室成本核算体系不健全主要包括了以下几个方面：首先是科室成本核算内容的不完整，大多数医院在进行科室成本核算是仅仅只针对主要的医疗活动和卫生耗材进行核算，对于一次性购入的设備、器械以及其他固定资产未能准确核算。此外，许多医院都未能将后勤保障列入核算范围，从而直接影响到核算结果的科学性与合理性，这样的成本核算完全不能反映出科室的真实成本支出情况，甚至会对引用相关数据的部门及人员造成严重误导。其次，对分摊的处理不科学合理，直接影响到核算结果。分摊是科室成本核算的必要组成部分。有些费用的支出并不能落在某一个具体科室或人员头上，但又为一个以上的科室所使用，这就必须进行分摊，如管理费或大宗耗材费等。但在分摊过程中许多医院一刀切的将总费用一份为几，每个科室平均分摊，却没有考虑到具体科室在资源使用方面的具体情况，这种“平均”往往是非常不公平的，不仅不利于科室成本核算工作的职能履行，也在一定程度上影响了科室人员的工作积极性和主动性，不利于人员激励与绩效提升。

四、加强医院科室成本核算质量提升的思考

前文我们就当前许多医院在科室成本核算方面存在的主要问题进行了研究和探讨，而想要切实强化这些工作，实现科室成本核算的科学合理及规范，就应该针对这些问题，有的放矢的寻找解决办法。

1.端正工作态度

尤其是医院领导层与决策者，一定要把科室成本核算工作重视起来，要深刻学习科室成本核算相关理论知识与实践经验，要明确科室成本核算与医院管理运作之间存在的紧密联系。此外，还要以身作则，真正在具体工作中把科室成本核算摆在更为显著的位置，为医院内部各部门、科室及工作人员作出表率，带领其他人员一起为科室成本核算工作有序开展营造良好氛围。

2.加强人员队伍建设

人员队伍建设是医院科室成本核算工作有序开展的重要保障，人员队伍建设包括了工作人员队伍建设以及医院全体医务人员及工作人员素质提升两个方面。加强科室成本核算管理团队质量建设能够直接提升管理工作质量以及工作的规范性与科学性，能够通过管理团队的努力逐渐让科室成本核算形成体例和常态化工作内容。加强医院内部全体医务人员及工作人员素质提升，能够让科室成本核算工作得到更加有效的遵守与执行，能够让他们在日常工作中更加准确的找到科室成本核算管理精髓与自身本职工作之间的结合点，从而强化执行、增加认同、提高积极性。

3.构建科室成本核算体系化结构

医院推行科室成本核算制度并不仅仅是一项独立的工作，核算工作想要获得切实的进展就离不开体系化建设与各方配合。在科室成本核算体系化构建工作中。要重视三方面内容：第一、是核算内容是否全面细致。第二，核算方法是否科学合理。第三，核算项目是否符合现代医院财务管理的具体要求。在核算内容上，不仅要包括如临床、药品等窗口部门，同时也要包括后勤保障、日常办公等常规内容，这样才能够确保成本核算的完整性与精细化。在核算方法上，尤其要重视分摊方法的科学研究，不能采用均摊方法，而要根据每个科室在资源使用中的所占比例进行按比例分摊，这样才能够实现可算的精细化以及保护科室医务人员的工作积极性，避免不公平问题产生。在核算项目上，过去很长一段时间内的医院成本核算都存在着重资金轻资产、重购置轻管理的问题，在科室成本核算中就表现为不重视资产核算、折旧核算及一次性购置设备的逐次按比例分摊，这也让核算的真实性大打折扣，所以我们除了资金核算以外，也要把资产的核算重视起来。

参考文献：

[1]刘伟.民营医院科室成本核算存在的问题[J].中国卫生经济.2016.1.

14.医院感染制度 篇十四

医院感染工作制度

医院感染管理制度

一、医院要认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关规定。

二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。

三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。

四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。

八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染监测管理制度

一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。

三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于20％。

四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

五、开展ICU、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。

六、消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌组织、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

七、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、168

淄博市中心医院

医院感染工作制度

透析液配液口等，并及时进行监测。

八、环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染的消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方可选化学方法。

三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部最新《消毒技术规范》。

六、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

医院感染的分级防护管理制度

一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。

三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、宿舍和医院外环境。

五、医院感染实行分级防护的原则

1、基本防护

适用对象：一般医、护、技人员防护配备：工作服、工作帽、医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

病房消毒隔离制度

一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚且专区专用。

三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放入感染性医疗垃圾袋中。

七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离患者必须使用一次性餐具。

八、便盆专人专用，定期消毒。

九、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

中，每日更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。

十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。用后的针头、注射器等严格按医疗废弃物处置；止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。

十一、奶具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。

十二、床单元隔离：

1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

2、隔离病房门口放置速干手消毒液。

3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。

4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

十三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有标识。

十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻做到一人一钻针一高压灭菌。

十五、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消毒剂浸泡消毒。

十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内窥镜，必须进行严格消毒。

十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消毒液消毒双手。

十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。

十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

特殊科室消毒隔离管理制度

一、手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。

3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。

5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。

6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种

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医院感染工作制度

如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。

9、高压灭菌器：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B-D试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口。

10、紫外线监测：⑴日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。⑵强度监测：半年一次。使用中的灯管≥70uw／cm2。⑶灯管每半月用95％酒精擦拭一次，有记录。

11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为 40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。

12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。

14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

16、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。

二、供应室护理消毒隔离管理制度

1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭2次； 去污区的台面和地面每日清洁消毒2次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。

4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。

6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。

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医院感染工作制度

7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。

8、预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B～D试验：每天灭菌前进行，有记录。

9、环氧乙烷、低温等离子体灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：每周进行，有阳性对照，有记录。

10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出。

11、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包装灭菌包和开启式灭菌容器：温度25℃以下、相对湿度为40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关标准和产品说明书执行。

12、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

13、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程，并认真落实。

三、血液透析室护理消毒隔离管理制度

1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。

3、严格划分清洁区、污染区。

4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。

7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。

8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。

10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

四、分娩室消毒隔离制度

1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。

2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。

4、干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。

5、开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。

6、每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。

7、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。

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五、病区监护室消毒隔离制度

1、工作人员进入监护室按规定着装。

2、清洁及污染区域划分明确。

3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

4、接触病人或操作前后都要洗手。

5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。

6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期的消毒措施（空气消毒机每日2次，每次2小时；20%过氧乙酸（A液B液混合24小时后的），8ml/m3熏蒸2小时，每月一次；遇有特殊污染时及时消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。

8、ICU各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。

9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

11、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、听诊器、体温计、尿桶、牙垫、止血带、餐具。

12、医用垃圾与生活垃圾必须分开。

13、按要求定时更换呼吸机管道，及时消毒处理后备用。

14、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。

15、吸氧、雾化装置专人专用，每天清洁消毒。体温表一人一支，用后及时消毒，盛放体温表的容器每周高压灭菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清洁消毒。

17、在病人转出、死亡后及时对病人单位进行终末消毒。

18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

六、传染病病人消毒隔离制度

1、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。

2、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

3、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，一次一件或在病室门口正确悬挂。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

4、严格遵守无菌技术操作规程，抽血、静脉输液等有创操作时，戴双层橡胶手套。

5、针头放入锐器盒中，输液管路、敷料、患者用过物品分别放入双层专用垃圾袋，及时密封，并有标识。

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医院感染工作制度

手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

一、洗手的指征

1、进入或离开病房前必须洗手。

2、在病房中由污染区进入清洁区之前。

3、处理清洁或无菌物品前。

4、无菌技术操作前后。

5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

6、接触病人伤口前后。

7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。

8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

9、戴手套之前，脱手套之后。

10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

11、使用厕所前后。

二、手消毒指征

1、为患者实施侵入性操作之前。

2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。

4、接触感染伤口和血液、体液之后。

5、接触致病微生物所污染的物品之后。

6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒； 微生物检疫人员接触污物前应 戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

三、手部卫生的监督管理

1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3、确保消毒剂的有效使用浓度。

4、定期进行手的细菌学检测。

5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生

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管理制度。

二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

23、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。

五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

六、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。

八、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。

九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。

三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标

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医院感染工作制度

识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。

七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

九、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

预防重点部位医院感染的制度

一、呼吸机相关性肺炎

1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。

3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

6、定期做重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效，重复病原学检查。

7、有完整的操作与观察处置记录。

8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

二、血管内导管所致血行感染

1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。

3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。

5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

6、有完整的操作与观察处置记录。

7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

三、留置导尿管所致尿路感染

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵照

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医院感染工作制度

执行。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效，重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

四、手术部位感染

1、择期手术病人，术前住院日应少于3天，I类切口手术前有感染症状的，应暂缓手术。

2、如无手术禁忌症，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

4、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

5、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。

6、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

五、血液净化（透析）相关感染

1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。

2、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。

3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。

5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

7、有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查

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医院感染工作制度

和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，并由专人负责。

六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

七、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

医疗废物及医院污水的管理制度

一、医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

二、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本科室医疗废物管理责任人，要经常组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

三、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合标准的专用包装物或容器内。

四、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。

五、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

六、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位、产生日期、类别。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

七、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。

八、医疗废物专职人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物

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医院感染工作制度

直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

十一、医疗废物暂存处管理人员应当做好医疗废物的登记管理工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

十二、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

十三、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

十四、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

十五、处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。