工伤等级鉴定申请表

工伤等级鉴定申请表（共10篇）（共10篇）

1.工伤等级鉴定申请表 篇一

2011工伤鉴定等级

1、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为一级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列12种情况的职工工伤与职业病可以评定为一级伤残：

(1)极重度智能减退;

(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

(4)四肢瘫肌力3级或三肢瘫肌力2级;

(5)重度运动障碍(非肢体瘫);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)双下肢及上一肢瘢痕畸形，功能丧失;

(10)小肠切除90%以上;

(11)肝切除后原位肝移植;

(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，2011工伤鉴定等级。

2、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为二级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列34种情况的职工工伤与职业病可以评定为二级伤残：

(1)重度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%(或半径≤5°);

(4)双侧上颌骨完全性缺损;

(5)双侧下颌骨完全性缺损;

(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30平方厘米;

(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

(9)双侧前壁缺失或双手功能完全丧失;

(10)双下肢高位缺失;

(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(12)双膝双踝僵直于非功能位;

(13)双膝以上缺失，不能装假肢;

(14)双膝、踝关节功能完全丧失;

(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

(17)心功能不全三级;

(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

(19)肺功能重度损伤;

(20)呼吸困难4级或paO24.1～8kpa或paCO27.9～6kpa;

(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(23)肝切除3/4，并有常规肝功能重度损害;

(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd??chiari综合症;

(25)慢性重度中毒性肝病;

(26)胆道损伤致重度肝功能损害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植术后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障碍性贫血(Ⅰ、Ⅱ型);

(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动吻合术;

(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

(34)肾功能不全尿毒症期，工伤鉴定《2011工伤鉴定等级》。

3、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为三级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列37种情况的职工工伤与职业病可以评定为三级伤残：

(1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者;

(2)面部重度毁容;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16%(半径≤10°);

(4)双眼矫正视力<0.05或视野≤16%(或半径≤10°);

(5)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<0.1或视野≤24%(或半径≤5°);

(6)同侧上、下颌骨完全性缺损;

(7)一侧上颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(8)一侧下颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米;

(9)呼吸完全依赖气管套管或造口;

(10)截瘫肌力3级;

(11)偏瘫肌力3级;

(12)双手全肌瘫肌力3级;

(13)完全感觉性或混合性失语;

(14)一手缺失，另一手拇指缺失;

(15)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;

(16)一侧肘上缺失(利侧);

(17)利手缺失，另一手功能不全;

(18)利手功能完全丧失，另一手功能不全;

(19)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节功能不全者;

(20)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;

(21)非同侧腕上，踝上缺失;

(22)非同侧上下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(23)Ⅲ度房室传导阻滞;

(24)一侧全肺切除并胸廓改形术后;

(25)一侧胸改术后(切除6根肋骨以上);

(26)尘肺Ⅲ期;

(27)尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(28)尘肺Ⅰ、Ⅱ期合并活动性肺结核;

(29)放射性肺炎后，两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(30)肝切除2/3，并肝功能中度损害;

(31)粒细胞缺乏症;

(32)全胃切除;

(33)小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术;

(34)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;

(35)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;

(36)永久性输尿管腹壁造瘘;

(37)膀胱全切除。

4、何种情况下职工工伤与职业病伤残可评定为四级伤残?

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，下列59种情况的职工工伤与职业病可以评定为四级伤残。

2.工伤等级鉴定申请表 篇二

职工发生事故伤害或者被鉴定为职业病，一般首先要进行工伤认定，再进行劳动能力鉴定程序，然后才能去申请工伤待遇。

一、工伤认定程序

1、认定程序

（1）申请主体：用人单位；受害职工或直系亲属；工会组织。

（2）申请时限

根据《工伤保险条例》第17条的规定，职工发生事故伤害或者被鉴定为职业病后，所在单位应当在30天内提出工伤认定申请。

如果用人单位未在规定期限提出申请，受害职工或者直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向劳动保障部门提出工伤认定申请。

由用人单位提出申请的，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

（注：对于由受害职工或其亲属、工会组织提出申请的，没有延长时限的规定。）

（3）受理部门：用人单位所在地的工伤保险基金统筹地区的劳动保障行政部门。

《工伤保险条例》第11条规定，工伤保险基金在直辖市和设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府确定。

如果统筹部门是省级劳动保障行政部门的，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。

注：《广东省工伤保险条例》的规定略有不同，如第12条规定“受害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地劳动保障行政部门提 出工伤认定申请。”

第13条规定“未参加工伤保险的职工发生伤害事故或者被诊断、鉴定为职业病的，由单位所在地劳动保障行政部门负责工伤认定。”——已参 加工伤保险的用人单位申请工伤认定的还是规定统筹地区的劳动保障部门受理，但其余情形，受理部门少了“统筹地区”的限制性规定。

（4）鉴定期限：

劳动保障部门根据用人单位、医疗机构及工会组织提供的情况和证明材料，在受理60天内作出工伤认定决定。

（5）对鉴定不服的救济手段：

《工伤保险条例》第53条规定，申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的，有关单位和个人可以依法：（1）申请行政复议（2）对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

（注：复议是必经程序。但申请复议不予受理的也可以依法提起诉讼。）

2、费用负担

工伤鉴定费用由申请人垫付。

如果被鉴定为工伤，有缴交工伤保险的，由工伤保险经办管理机构承担，没缴交工伤保险的由用人单位承担。

如果没有被鉴定为工伤，谁申请谁承担。

二、劳动能力鉴定程序

1、鉴定程序

（1）申请主体：工伤职工或其直系亲属；工伤职工所在单位；经办工伤保险基金的管理机构（可以申请复查鉴定）。

（2）申请时限

没有非常明确的规定，申请的时间应当是工伤职工的伤情处于相对稳定的状态或者是已经痊愈。

（3）受理单位

设区的市级劳动能力鉴定委员会省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会

（4）鉴定过程

①初次鉴定

《工伤保险条例》第23条规定，劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起６０日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长３０日。

②再次鉴定

《工伤保险条例》第26条规定，申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起１５日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

注：《广东省工伤保险条例》对初次鉴定不用的救济手段作为略为不同的规定，第47条“工伤职工及其亲属或者用人单位对劳动能力鉴定委员会作出伤残等级和劳动能力鉴定结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起十五日内申请复查，对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。”

③复查鉴定

《工伤保险条例》第28条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”

2、费用负担

（1）初次鉴定费用：

因工负伤、患职业病丧失劳动能力程度鉴定费用，初次鉴定费用由用人单位支付。

参加工伤保险地用人单位，其职工发生地劳动能力鉴定费，工伤保险基金支付。用人单位凭劳动能力鉴定委员会收费票据，到所在区、县社会保险经办机构结算。

（2）再次鉴定费用：

被鉴定者对结论有异议，要求上一级鉴定委员会重新鉴定的，重新鉴定的鉴定费用，由申请方预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符，鉴定费用由申请方负担。重新鉴定结论与鉴定结论不相符，鉴定费由原鉴定机构负担。

3.工伤鉴定申请书 篇三

申请人：严某，性别 男，1969年5月29日出生，汉族，现住

一八四团团部，身份证号码：***638。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：***634。

被申请人：，地址：

法定代表人：职务：电话：

请求事项： 请求依法认定申请人哥哥严某在2011年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由： 2011年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2011年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：

年月日 附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务

工，已经形成事实上劳动关系。

4.工伤伤残鉴定申请书 篇四

伤残鉴定申请书

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，工伤伤残鉴定申请书。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年 月 日

写伤残鉴定申请书注意事项：

1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。

3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xx-x(用工单位)的员工，身份证号码： xx-xx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xx-x

x 年 x 月 x 日

单位意见：xx-x

单位盖章：

x 年 x 月 x 日

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根据《工伤与职业病鉴定标准》

6、六级工伤与职业病鉴定标准以下58种情况之一者可认定为六级工伤或职业玻(31)一拇指缺失。依据附后。

工伤与职业病鉴定标准

1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-1996)，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力，工伤鉴定《工伤伤残鉴定申请书》。以下刊登的即是一至十级伤残标准的具体规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准

以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;

(1)极重度智能减退;

(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;

(5)重度运动障碍(非肢体瘫);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失;

(10)小肠切除90%以上;

(11)肝节除后原位肝移植;

(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。

2、二级工伤与职业病鉴定标准

以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻

(1)重度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%(半径<=5();

(4)双侧上颌骨完全性缺损;

(5)双侧下颌骨完全性缺损;

(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。

(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

(9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

(10)双下肢高位缺失;

(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(12)双膝双踝僵直于非功能位;

(13)双膝以上缺失，不能装假肢;

(14)双膝、踝关节功能完全丧失;

(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

(17)心功能不全三级;

(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

(19)肺功能重度损伤;

(20)呼吸困难4级或paO24.1~8kpa或paCO27.9~6kpa;

(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(23)肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害;

(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症;

(25)慢性重度中毒性肝病;(26)胆道损伤致重度肚功能损害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植术后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障碍性贫血(ⅠⅡ型);

(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术;

(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

5.工伤鉴定申请书如何写 篇五

工伤鉴定申请书如何写

对于想要进行工伤鉴定的劳动者来讲，先了解如何写工伤鉴定申请书才能够提起工伤鉴定程序，然后才能对受的伤进行工伤鉴定。究竟工伤鉴定申请书如何写呢？相信很多人都比较关心这个问题，下面小编就来为大家详细介绍。

工伤鉴定申请书范本

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

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工伤鉴定的申请书其实是比较简单的，小编为大家提供了一份范本，相信大家现在都能够独立的书写工伤鉴定申请书了。对于工伤鉴定而言，只有行为人先提交了申请书，才有可能开始鉴定程序。

文章来源：律伴网 http://www.lvban365.net/

6.护理等级鉴定申请书 篇六

南宁市XX区人民法院：

在申请人xxx诉被申请人xxx、南宁市xxx有限公司交通事故损害赔偿纠纷一案中，由于被申请人xxx的疲劳驾驶行为引发交通事故，并导致xxx受伤致残，失去自理能力，不能自理。现xxx已伤愈出院，但护理等级仍未确定。为此，申请人特向贵院提出申请，希望经贵院主持，委托有法定鉴定资质的鉴定机构对申请人的自理情况进行鉴定，以确定申请人护理级别情况和赔偿金额。

特此申请。

申请人：

日期：

7.伤残等级鉴定申请书 - 副本 篇七

申请人：性别：男出生年月： 年 月 日 民族：汉族 住址：

身份证号码：

请求事项：

请求对申请人 的下肢截肢所构成的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

2013年 月 日 时 分.申请人骑电动车由东向西在 被机动车驾驶人 货车撞成重伤住进 医院治疗；致使申请人腿部膝盖以下下肢撞掉。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

申请人 发生交通事故一案，已经由人民法院立案，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请交警大队委托鉴定部门对申请人的伤残进行鉴定。

此致

申请人：

8.工伤等级鉴定申请表 篇八

工伤认定申请:

1、用工单位写份事故证明

2、事故当事人手写事故经过（盖手指模）

3、两名旁证人证明经过（手写加手指模）

4、伤者及旁证人身份证复印件。

5、社会保险登记证，劳动合同。

6、工伤认定申请表

7、首诊病历或职业病诊断证明原件及复印件，（8张照片）

8、手抄委托书一份签名盖手指模

劳动能力鉴定需准备资料:

申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市伤病劳动能力鉴定申请表》一式三份，并同时报送以下材料：

1、《工伤认定决定书》原件及复印件；

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历（原件及复印件）；

3、首次及其后复查的各项影像学检查（如X光、CT、MRI等）报告单（原件及复印件）；

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的4R彩色照片；

5、被鉴定人身份证复印件；

9.大连市工伤等级核准业务流程 篇九

来源： 作者： 时间：2010/10/08 业务流程 1— 10级伤残：工伤事故快报表；职工因工伤亡认定表原件及复印件；因工负伤、职业病伤残带程度鉴定表原件及复印件；职工因工伤残待遇证书；企业职工因工伤亡保险经付通知单，企业财务收款收据。因工死亡：工伤事故快报表；职工因工死亡认定表，企业职工因工

业务流程

1— 10级伤残：工伤事故快报表；职工因工伤亡认定表原件及复印件；因工负伤、职业病伤残带程度鉴定表原件及复印件；职工因工伤残待遇证书；企业职工因工伤亡保险经付通知单，企业财务收款收据。

因工死亡：工伤事故快报表；职工因工死亡认定表，企业职工因工伤亡保险经付通知单；供养直系亲属抚恤证，企业财务收款收据。

患职业病的伤残职工还须持《职业病诊断证明书》

交通肇事被认定工伤还须持

1、道路交通事故责任认定书；

2、道路交通事故损害赔偿调节书

突发疾病死亡被认定工伤的还须提供《医学死亡证明》 需准备的材料及注意事项

须工伤事故快报表，职工因工伤亡认定表原件及复印件；因工负伤、职业病伤残待程度鉴定表原件及复印件；职工因工伤残待遇证书；企业职工因工伤亡保险经付通知单，企业财务收款收据。因工死亡须工伤事故快报表；职工因工死亡认定表；企业职工因工伤亡保险经付通知单；供养直系亲属抚恤证，企业财务收款收据。患职业病的伤残职工还须持《职业病诊断证明书》。交通肇事被认定工伤的还须持

1、道路交通事故责任认定书；

2、道路交通事故损害赔偿调节书。突发疾病死亡被认定工伤的还须持《医学死亡证明》

报销因工负伤（亡）医疗费还须持医院的急诊手册或门诊医疗手册、医疗费收据、处方或电脑打印明细、出院小结；属于旧伤复发的还须带工伤旧伤复发医疗审批表 负责部门

审核部

因工负伤（亡）医疗费结算 业务流程

由单位专管人员携带单位收款收据，每月20日前到市医保中心审核部工伤保险窗口进行审核后，到结算部指定窗口结算 需准备的材料及注意事项

定点医院医疗费收据、双联处方、出院小结；工伤职工特殊医疗审批表；急诊手册或门诊医疗手册，大连市城镇企业工伤职工旧伤复发医疗审批表。负责部门

结算部

审核部

工伤1-10级保险待遇结算 业务流程

由单位专管人员携带单位收款收据，每月20日前到市医保中心审核部工伤保险窗口进行审核后，到结算部指定窗口结算； 需准备的材料及注意事项

工伤事故快报表、职工因工伤亡认定表、因工负伤（职业病）伤残程度鉴定表、企业职工因工伤残待遇证书、企业职工因工伤亡保险金给付通知单； 负责部门

结算部

审核部

因工死亡人员工伤保险待遇结算 业务流程

由单位专管人员携带单位收款收据，每月20日前到市医保中心审核部工伤保险窗口进行审核后，到结算部指定窗口结算 需准备的材料及注意事项

工伤事故快报表、职工因工伤亡认定表、企业职工因工伤亡保险金给付通知单、供养直系亲属抚恤证 负责部门

结算部

审核部 其他情况待遇结算 业务流程

由单位专管人员携带单位收款收据，每月20日前到市医保中心审核部工伤保险窗口进行审核后，到结算部指定窗口结算 需准备的材料及注意事项

另外患职业病伤残职工还须持职业病诊断书；交通肇事被认定工伤的还须持道路交通事故责任认定书、道路交通事故损害赔偿调解书；突发疾病死亡被认定工伤的须持死亡证明。负责部门

结算部

10.个人工伤鉴定申请书 篇十

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：×月×日

劳动和社会保障部 制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××