三甲评审药学

三甲评审药学（精选8篇）

1.三甲评审药学 篇一

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1．4．2．1 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★）1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★）1．4．3．2编制各类应急预案。（★）

2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（★）

2．3．2．2 建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服 务流程与规范。（★）

2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、医疗 措施和医 疗风险等具有 知情选择的权利。医院有相关制度 保证医务人员 履行告知义务。（★）2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）

3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者 身 份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）

3．3．3．1有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程。（★）3．6．2．1 严格执行 “危急值”报 告制度与流程。（★）

3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★）4．3．5．1实行高风 险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★）

4．3．5．2建立相应 的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授 权实施动态管 理。（★）

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要 求。（★）4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（★）

4．6．8．2医院对手 术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持 续改进 效果的 记录。（★）

4．6．8．3有“非计 划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改 和控制体系。（★）4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

4．8．4．3有保证相 关人员及时参 加急诊抢 救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间 内进行急诊会 诊。（★）

4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基 本要求。（★）4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。（★）

4．15．5．2 根据《指导原则》结合本 院实际情况制定“抗菌药 物临床应用和管理实施 细则”和“抗菌药物分级 管理制度”，并检查落实 情况。（★）4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用 抗 菌 药 物 的 有 关 规 定。（★）

4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

4．15．6．1实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序。（★）

4．15．6．2有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员 可熟练执行。（★）4．19．4．3 建立输 血标本采集流 程，执行输血前核对制 度。（★）4．19．5．1 有血液贮存质量监测与 信息反馈的制度。（★）

4．19．5．2 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（★）4．19．5．4有控制 输血严重危害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（★）

4．20．3．2 有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染 有具体预防控 制措施并实施。（★）

4．20．5．1有多重耐 药菌医院感染 控制管理规范与程序，实 施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门 共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多 重耐药感染措 施培训。（★）4．27．5．1采用卫生 部发布的疾病 分类ＩＣＤ10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病 案进行分类编 码。（★）

4．27．5．2建立出院 病案信息的查 询系统。（★）5．3．2．1 优质护理服务落实 到 位。（★）

5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提 供 适 宜 的 护 理 服 务。（★）

6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。（★）

6．1．3．1在医院执 业的卫生技术 人员全部具有执业资格，注册执业 地点在本院或 符合卫生 行政部门相关 规定（如多点执业、对口 支援等），具有执业资格 的研究生、进修人员在上 级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2 医院应对重大决策、重要 干部任免、重大项目投 资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨 论，集体决策并按管理权 限和规定报批与公示，由 职工监督。（★）6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满 足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具 体可行的 措施与控制指 标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）

6．9．6．2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

2.三甲评审药学 篇二

随着现代医院的发展,医疗设备在医院中的作用越来越重要,各种高新技术设备全方位地进入诊断、治疗乃至管理等各个方面,而且更新周期明显缩短,由于各级医院的医疗设备不断增加,使得医疗设备的购置和使用管理成为设备管理的重要内容。新的卫生部三甲等级标准的颁布[1],要求医疗设备的管理更加精细化、标准化,为医院设备管理提出了新的思路和方法。为提高医院医疗设备的管理水平,充分发挥医疗设备的效能,提高设备的使用率、完好率、减少或杜绝人为损坏,保证医疗设备处于最佳状态,已经有很多的医疗设备效益考核分析方法。但是以往的各种医疗设备效益分析方法[2,3,4,5,6,7],过多地注重设备的经济效益,分析数据不够精确不能很好地体现设备的效益分析。本文以净回报率和季度增长率为基础进行经济效益分析,通过设备在科室诊疗地位和科研成果等分析设备社会效益,分别从机时利用、人才培养、科研成果、功能开发等方面进行综合评价分析,使得效益考核评价办法更加科学化、精细化。

1 经济效益考核

医疗设备绩效考核方案在前期各种绩效考核方案的基础上,逐步改进,根据医疗设备不同类型分类分析,期望能更精确地反映医疗设备的经济效益。

1.1 经济效益考核方案

设备收入根据设备类型不同,收入方式也会不同,主要有检验收入和治疗收入两种,另外一部分设备回报主要是依靠耗材设备本身,基本没有回报或者回报相对较少。针对以上3类设备,将设备收入分为检验收入、治疗收入和随机耗材收入。

设备成本:(1)设备折旧费。按照会计制度规定年限进行计算,月折旧费=设备购置价/折旧月限,超过折旧年限将设备购置价5%作为维护管理费。(2)设备维修费用。当以实际发生的费用据实统计,每笔维修费按照12个月进行分摊,月维修费用=维修费用/12。如果是购买保修合同,月维修费=合同价值/合同月限。(3)不收费设备耗材费用。根据具体情况,按照科室单台设备领用耗材费用总额统计。如果耗材为科室多台设备共用,按照每台设备诊疗次数比例分配耗材费用。在以前的计算方法中,人力和水电场地等成本都计算在内[8,9],考虑这些成本数额较小并且每个月浮动范围小,对净回报率影响较小,所以本文忽略人力、水电等成本。

设备月净回报率

=(治疗收入+检验收入+随机耗材收入-月折旧费用-维修费用-未收费耗材费用)/月折旧费用。

1.2 季度经济效益分析数据

效益评价范围:医院在用价值20万元以上的医疗设备;评价时间:2011年1月1日~12月31日;评价设备数量:105台。主要以分析季度净回报率和季度净收入差额为主。

以净回报率分析统计:4个季度净回报比例始终盈利的设备有42台,占总分析设备数量的2/5;净回报比例始终亏本的设备有33台,约占总体考核设备数量的1/3;4个季度净回报比例处于盈利和亏本波动的设备有30台。以回收成本年限统计:需10年收回毛成本的有24台设备,约占总考评设备数量的1/5;一年内回收成本的设备约有8台,并且主要是临床医技科室医疗设备;其他设备需10年以上回收毛成本。由此可以分析医疗设备并不能给医院带来足够的利润。

分析连续4个季度的数据,见表2,连续3个季度收入持续增长的设备有10台,约占总分析设备数量的1/10。大部分为净回报率较高医疗设备,其中也包含神经外科的手术显微镜和研究型显微镜属于净回报率比较低,但是收入却是逐步增多的设备,追究其原因为科室通过分析医疗设备使用管理存在问题进行改进的效果。二三季度收入持续增长,四季度收入开始降低的设备有31台,约占总分析设备数量的1/3,基本都是净回报率比较高的设备。四季度医院整体业务量变低,本部分设备绩效相应的也受到影响。连续3个季度收入持续减少的设备有0台。通过分析4个季度医疗设备的收入变化可以看出,医疗设备的经济效益主要是随着医院业务量的变化而变化,而不是单独的经济体,更进一步证明分析医疗设备社会效益的必要性。

2 社会效益分析方案

随着医疗逐步市场化,看病贵看病难等问题也相继出现,如果仅从经济效益分析医疗设备的使用和购买计划,将进一步导致过度医疗和限制医院发展等问题。为更合理地分析医疗设备的使用和购买,本文提出了医疗设备的社会效益分析。

医疗设备的社会效益分析主要从以下几个方面进行:医疗设备诊疗次数、开展新技术、开展科研项目和发表科研论文。医疗设备诊疗比例主要是针对那些没有任何收入但却是科室必须的医疗设备,根据不同使用范围计算医疗设备诊疗比例,如门诊使用医疗设备诊疗比例为医疗设备诊疗次数/科室门诊次数。很多医疗设备的购买是为进一步拓宽医院诊疗范围和提升诊疗水平,因此采用多项新技术作为评价医疗设备社会效益的因素。开展新技术的判断标准以发表和媒体报道为标准。科研项目根据级别不同分为不同等级进行评价。科研论文以发表期刊影响因子为评价标准。

3 结论

本文采用净回报率和季度收入增长变化进行医疗设备的经济效益分析,能直观准确地反映医疗设备的经济效益,同时通过分析医疗设备的社会效益避免过度医疗和限制医院发展。经济效益分析和社会效益分析的有效结合,可更全面、精确、精细地评价医疗设备使用和管理情况,更好地及时发现和解决问题,同时能调整医疗设备购买计划,更好地为医院发展、为病人服务提供更有效的保障。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准与评审细则[S].2011.

[2]冯建,朱峰,黄孝福,等.浅谈医疗设备的效益评估[J].医疗装备,2007,25(l):27.

[3]穆云庆,赵存现,陈燕凌.大型医疗设备成本效益分析及重要性研究[J].中国现代医生,2009,47(31):95.

[4]曹少平,张力方.大型医疗设备成本绩效考核数学模型的建立[J].生物医学工程学进展,2011,32(2):80-84.

[5]胡玉华,童其荣,方洪兴.10万元以上医疗设备经济效益分析[J].中国医疗设备,2010,25(10)51-53.

[6]陈康.大型医疗设备投资效益分析[J].中国卫生经济,2010,28(40):70-71.

[7]李帅帅,王凤,施安,等.医疗设备的效益分析方法和作用[J].中国医疗设备,2011,26(5):115-116.

[8]史河水,郑金龙,韩萍,等.浅谈大型医疗检查设备的社会效益和经济效益[J].医学与社会,2002,15(2):63-64.

3.三甲评审 考核试题（推荐） 篇三

姓名：

一、填空题

1、如要符合“A”，院科两级落实整改措施，持续改进病历质量。病案甲级率，无。

2、采用卫生部发布的疾病分类 与手术操作分类 对出院病案进行分类编码。

3、病案首页诊断填写完整，的正确率达到100%。

4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即，D即，C即，A 即。

5、需建立急诊服务流程与规范的重点病种有_______________________________________________________________

6、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，___________________________________________。

7、麻．精药品“五专”是指 ________________________________________

8、为明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略，应开展___________。信访办接待群众投诉必须遵守____________的原则来处理和答复投诉人。

9、医院的“三重一大”事项应经集体讨论和集体决策，其内容包括____________________________________________________________________。

10、开展继续医学教育工作。B标准中继续医学教育学分完成率 每年承担省级继续医学教育项目 ____。

11、根据卫生部________________________________________________________和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施__________诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。

13、医院应将开展（）和（）作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

14、在基本医疗保障制度框架内，医院应建立于实施（）制度与相关服务流程。

15、门诊实行（）预约诊疗服务，出院复诊患者实行（）预约

16、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录（）、（）、和（）的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

17、Ⅰ类切口（）手术，预防性抗菌药物使用率（）

18、实施（）的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

19、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共 节___条____款标准，其中核心条款共__ 项；第七章共 节_____条监测指标。

20、评审不合格的医院有 的整改期，结果只能为： 或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为 ；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当。

二、单选题

1、医疗机构必须将（）悬挂于明显场所

A.《医疗机构执业许可证》B.诊疗科目 C.诊疗时间和收费标准 D.以上都是

2、按照三甲评审临床路径A级标准，患者入租率和入组完成率应分别达到（）A.40%，60% B.40%，70% C.50%，60% D.50%，70%

3、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的（）以及其他严重影响公众健康的事件 A.重大传染病疫情B.群体性不明原因疾病C.重大食物和职业中毒D.以上都是

4、医疗质量安全管理与持续改进（第四章）共有（）款核心条款。A.25 B.26 C.27 D.28

5、手术“三步安全核查”，不包括（）。

A麻醉实施前 B手术开始前 C患者离开手术室前 D关腹腔前

6、急诊病人留观，原则上不超过（）小时。

A24 B48 C72 D12

7、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生款项中A级标准高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率达到（）

A 100% B 85% C 95% D 80%

8、B级标准中患者坠床、跌倒等意外事件报告、处置流程知晓率≥（）。A 95% B 96% C 85% D100%

9、医学影像科要有完善的PACS系统，系统运行良好，图像清新，方便医生工作站调阅，至少具备()在线查询，三年以上离线存储功能。

A、6年 B、4年 C、3年 D、1年10、4、预约诊疗服务，出院复诊患者实行()预约。A、电话 B、中长期 C、网络 D、现场

11、护理管理，实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，下列哪项表述是错误的？()A、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，相关人员知晓上述内容并履行职责。B、科主任负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

C、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈、有整改措施。D、对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

12、消防安全管理，下列哪项表述是错误的？（）

A、有消防安全管理制度、教育制度和应急预案，有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。B、消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。C、消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

D、每年至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季度性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

13、医学影像管理，有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率为()。

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A、≥75% B、≥80% C、≥85% D、≥90%

14、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 的自评工作。（）A．3个月 B．6个月 C．9个月 D．12个月 E．24个月

15、坚持医院公益性章（第一章）共有（）款核心条款。

A．4 B．5 C．6 D．7 E．8

16、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。

E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

17、下列哪项不属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式．语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款C级的内容（）

A．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训； B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C．对实施手术．麻醉．高危诊疗操作．特殊诊疗（如化疗）或输血．使用血液制品．贵重药品．耗材等时应履行书面知情同意手续； D．以上均属于。

18、术前讨论制度不包括：（）A患者术前病情评估的重点范围。B手术风险评估。C术前准备。

D临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。E明确是否需要分次完成手术等。

F对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

19、下列有关手术预防性抗菌药物临床应用的制度评审标准中错误的选项是（）。A．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。B．对相关人员进行培训。

C．相关人员知晓并执行上述制度与规范。

D．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤40%。20、下列抗菌药物合理使用的管理组织，管理制度中不是C标准的（）。A．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。B．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

C．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。D．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

E．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。F．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

三、多选题

1、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。完成“C”标准必须符合（）。A对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。B疾病分类编码人员有资质与技能要求。

C有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。D临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

2、哪些患者需有明确的身份识别与交接流程的规定？（）A 产妇、新生儿、手术、B ICU、急诊、无名、C 儿童、意识不清、D 语言交流障碍、E 镇静患者

3、医院为应对各类突发应急事件组建应急队伍时，应考虑哪些原则？（）A.应急队伍组成垂直和水平关系明晰 B.应急队伍组成跨度合理

C.应急队伍组成覆盖应急反应的各个方面

D.应急队伍组成确保人员应急行动的协调和高效 E.能够得到后勤系统和医院装备部门的支持

4、对以下哪些病种建立急诊服务流程与规范（）

A.急性创伤B.急性心力衰竭C.急性脑卒中D.急性颅脑损伤E.急性呼吸衰竭F.急性心肌

5、医院评审书面评价的内容和项目包括哪些？（）

A 评审申请材料；

B 不定期重点评价结果及整改情况报告；

C 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

D 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； E 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

6、现场评价的内容包括:（）

A医院基本标准符合情况； B医院评审标准符合情况；

C医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； D与公立医院改革相关工作开展情况； E省级卫生行政部门规定的其他内容

7、社会评价的主要内容和项目包括：（）

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

B卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； C省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

8、医院质量管理组织有哪些？（）

A 医疗质量管理委员会、伦理委员会、B 药事管理委员会、C 医院感染管理委员会、D 病案管理委员会、E 输血管理委员会、F 护理质量管理委员会 G 放射诊疗质量管理委员会

9、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程，有“绿色通道”病情分级和危重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程()。A、轻微外伤患者。B、特殊人群：“三无人员”、可疑急性呼吸道传染病隔离者。C、特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。D、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

10、医学影像诊断报告需达到的C级基本标准为()。A、科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

B、有提供影像报告时限要求，影像报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。C、影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。D、诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

11、急诊绿色通道管理()A、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。B、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。C、落实急会诊制度，保障及危重症患者得到及时救治。

D、建立及危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通

12、临床检验管理，实验室信息管理完善，下列哪些项是正确的？()A、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网 B、实验室信息系统贯穿于检验全程管理

C、提供自助取化验报告单系统，标本使用条形码管理。D、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

13、医院管理，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，下列哪些项属于C级评审标准？（）A、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

B、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。C、有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

D、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件，卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

14、.医院信息公开工作部门人员要熟悉信息公共的规章制度有哪些()A.有相关法律 B.有相关的法规 C.有相关规章制度 D.有相关岗位职责及处理程序

15、医院按照有关规定，明确应当公开的信息有哪些（）A.院有明确的资质信息 B.医院有医疗质量信息

C.医院要有作风建设情况 D.医院要有便民惠民措施

E.院要有集中采购招标 F.医院要有明确的医疗服务价格和收费信息

16、有便于公众知晓院务公开信息，医院可以通过以下途径进行信息公开（）A.医院网站 B.公开发行的信息专刊

C.公告 D.广播、电视、报刊等新闻媒体

E.设立监督热线电话 F.医院对患者设立公共查阅是、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施

17、减少就医环节的信息支持系统包含:（）

A 实行门诊分层挂号B 科室、诊室直接挂号、缴费； C 自助挂号、缴费等

18、广大职工通过那些途径可以充分行使民主权利，积极参与院务公开()A.座谈会 B.网络信息交流 C.职代会 D.院长办公会

19、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C级标准有那些（）A．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

B．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。C．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。D．有指定部门或专职人员负责实施。

E．落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。F．在岗人员参加“三基”考核合格率100%。20、医疗技术管理中核心条款有（）

A．依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。B．医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。C．实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

D．建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。E．有新技术准入与风险管理。

F．有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

21、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为中A级标准是：（）

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

B．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。C．对医务人员进行相关培训与教育。

D．主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。E．重点病种质量控制有效。

F．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

22、规范使用与管理抗菌药物。B级应该达到：（）

A．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。B．医院信息系统支持抗菌药物管理。

C．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

D．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

E．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。F．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。G落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

23、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准中A级应达到：（）A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。D．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。E．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

F．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。G.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。H.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率99%。I监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。J监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率90%。

24、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作内容要明确，至少有以下项目：()A.医院重大决策事项 B.运营管理 C.人事管理 D.领导班子和党风廉政建设情况

25、、院务公开内容要做到以下要求()A.公开信息内容要符合有关要求 B.信息发布及时

C.所发布的信息要准确 D.所发布的信息要真实

26、广大职工通过那些途径可以充分行使民主权利，积极参与院务公开()A.座谈会 B.网络信息交流 C.职代会 D.院长办公会

27、、为患者制定护理计划时，应考虑患者哪些因素（）A.生理 B.心理 C.社会 D.文化

28、对以下哪些病种建立急诊服务流程与规范（）

A.急性创伤B.急性心力衰竭C.急性脑卒中D.急性颅脑损伤E.急性呼吸衰竭F.急性心肌

29、对办理出院患者应提供哪些服务（）

A.健康教育 B.宣传医院文化C.随访D.预约E.医患谈话

30、对实行高风险技术操作的卫生技术人员要建立相应的资格许可授权程序，包括以下哪些（A.考评资格B.复评资格C.授权资格D.取消资格E.降低资格F.开除资格

31、医院评审书面评价的内容和项目包括哪些？（）

A 评审申请材料；

B 不定期重点评价结果及整改情况报告；

C 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

D 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； E 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目

32、在诊疗活动中，为严格执行“查对制度”，应至少使用哪两项来识别患者身份？（）A.住院号 B.姓名C.性别D.年龄E.床号F.房间号

33、对重点病人的哪些部位特殊感染制定具体感染预防控制措施（）

A.上呼吸道 B.下呼吸道 C.手术部位 D.导尿管相关尿路E.血管导管相关血液 F.皮肤软组织

34、医院为应对各类突发应急事件组建应急队伍时，应考虑哪些原则？（）A.应急队伍组成垂直和水平关系明晰 B.应急队伍组成跨度合理

C.应急队伍组成覆盖应急反应的各个方面

D.应急队伍组成确保人员应急行动的协调和高效 E.能够得到后勤系统和医院装备部门的支持

35、合理用药监测指标有哪些：（）

A 抗生素处方数/每百张门诊处方。B 注射剂处方数/每百张门诊处方。C 药费收入占医疗总收入比重。D 抗菌药占西药出库总金额比重。

E 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

36、医院感染控制质量监测指标有哪些:（）

A 呼吸机相关肺炎感染‰。

B 留置导尿管所致泌尿系感染‰。C 血管导管所致血行感染‰。D 手术部位感染%（按手术风险分类）。

第 4 页，共 5 页）《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

37、需建立急诊服务流程与规范疾病有哪些:（）

A 急性创伤、急性心肌梗死、B 急性心力衰竭、急性脑卒中、C 急性颅脑损伤、D 急性呼吸衰竭等重点病种

38、哪些患者需有明确的身份识别与交接流程的规定？（）A 产妇、新生儿、手术、B ICU、急诊、无名、C 儿童、意识不清、D 语言交流障碍、E 镇静患者

39、对重点病人的哪些部位特殊感染制定具体感染预防控制措施（）

A.上呼吸道 B.下呼吸道 C.手术部位 D.导尿管相关尿路E.血管导管相关血液 F.皮肤软组织 40、依据《护士条例》、（）规范护理行为，优质护理服务落实到位。A《护士守则》 B《基础护理服务工作规范》

C《常用临床护理技术服务规范》 D《综合医院分级护理指导原则》

四、判断题

1、患者出院后，住院病历在两个工作日之内回归病案科达≥90%，在7个工作日内回归病案科100%。（）

2、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（）

3、患者出院后，住院病历在两个工作日之内回归病案科达≥90%，在7个工作日内回归病案科100%。（）

4、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（）

5、医学影像管理，医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》。()

6、影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。()

7、医务人员对不良事件报告制度的知晓率不必要达到100%。()

8、放射诊疗工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等，但放射工作人员不需要掌握心肺复苏技术。()

9、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。（）

10、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程确认复核无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（）

11、在实施介入诊疗前，必须经3名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。（）

12、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊不是核心条款（）

13、急性心肌梗死到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间是单病种质量监测指标（）

14、低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。（）

15、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程是核心条款。（）

16、甲等医院需要达到核心条款A级的约有10条。（）

17、现行的医疗机构管理条例是1994年9月1日颁布的。（）

18、手术“三步安全核查”，包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。（）

19、办理出院手续应提供24小时服务。（）

20、各临床科室应对住院超过20天的患者进行管理与评价。（）

4.肿瘤科三甲评审汇报 篇四

在刚刚过去的我院三甲评审中，肿瘤科全体人员精神饱满、齐心协力，与院领导保持高度一致，克服专业庞杂、准备材料多、工作人员少的困难，加班加点，圆满完成了医院安排的工作，没有扣分项。现就肿瘤科评审情况给院领导汇报。

一、承担的考核内容

我科这次承担着普外科大部分考核内容（普外科一般科室共12项，我科承担7项；重点科室10项，我科完成4项）。介入专业的全部考核内容（一般科室11项，我科完成10项；重点科室完成3项；未列入考核内容相当水平完成4项）。肿瘤内科考核内容（一般科室6项，全部完成；重点科室完成3项）。中医中药在西医临床科室的应用，我科是全院唯一有记录使用中药的。放疗科的组织管理、室内质控与室间质控全部合格（包括有完善的放疗科规章制度；从事放疗专业的医师有专业培训证书、放疗工作工作人员上岗证，落实了国家规定的放疗防护及管理工作规定；有规范的操作规程及治疗登记本；治疗单完善并有登记）。具体考核内容如下：

1、普外科：

一般科室：

1）、肝部分切除术

2）、胰体尾、胰岛肿瘤切除术 3）、经腹胃底、贲门癌根治术 4)、结、直肠癌根治术 5)、乳癌根治术 6)、甲状腺癌根治术 7)、胃癌根治术

重点科室：

1)、肝脏疾病左、右半肝切除术

2)、胰十二指肠切除术 3)、中低位直肠癌TME 4)、直肠癌半盆脏器切除术

2、介入专业：

一般科室：

1）、肝脏疾病栓塞治疗

2）、食管狭窄球囊扩张成形术 3）、食管狭窄内支撑器置放术 4）、经皮肝穿胆道引流术（PTCD）5）、脾脏疾病栓塞治疗（此项未开展）6）、髂内、外动脉栓塞术 7）、四肢动静脉造影及溶栓术 8）、骨骼、四肢疾病栓塞治疗 9）、腔静脉滤器置放术 10）、经皮胆道造影术（PTC）

11）、为各临床专业提供设备和必要的技术操作，与临床医师共同完成治疗任务。

重点科室：

3）、肾动脉栓塞术

6）、经皮肝胆道内支撑器置放术 12）、肠系膜动静脉溶栓术

未列入考核内容的相当水平项目：

1）、胃左动脉栓塞术

2）、胃十二指肠动脉栓塞术 3）、腹腔脏器穿刺活检 4）、结肠支架置入术

3、肿瘤内科： 一般科室：

1）、常见恶性实体瘤诊治原则（包括 SCLC、NSCLC、乳腺癌、食管癌、胃癌、结 直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌）

2）、熟练掌握各种常用化疗药物的作用机理，毒

副反应及处理方法

3）、掌握WHO癌痛三阶梯止痛原则（科室应无

杜冷丁使用记录）4）、能够正确合理使用SHT3等止吐药物 5）、能够正确合理使用G－CSF和白介素－11，特比奥

6）、能够正确应用RECIST等疗效评价标准，进

行疗效评价。

重点科室：

1）、疑难、罕见恶性实体瘤的诊治

2）、能够正确诊断和及时处理肿瘤急诊（上腔

静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、肿瘤溶解综合征、高钙血症等）

3）、分子靶向治疗药物等原理及各种瘤疾病对

靶向药物的选择

4）、在CT 引导下经皮肺穿刺、肝穿刺活检、B

超引导下淋巴结肿块穿刺活检术

4、中医临床查房及会诊。

二、发现的问题

在这次等级医院晋升中，我们发现了一些平时忽略的问题：

1、有工作，没记录，或记录不完善。比如我们对化疗病人经常请中医医师会诊，共同处理化疗中的胃肠道反应，取得了很好的效果，但在病程记录中反映较少，只有少部分患者出院有使用中药的登记。

2、临床诊断不规范。有很多是用临床症状或体征作为诊断，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黄疸”、“上消化道出血”等；有些是用治疗手段作为诊断，如“胃癌术后”，“乳腺癌术后3次化疗后”、“胆肠吻合术后”等等。

3、三级查房病历体现不全面。虽然我科目前存在着中级职称医师缺乏的问题，但不能没有三级查房的“主治医师查房”一项。

4、癌痛病人没有三阶梯止痛记录登记本。三阶梯止痛原则是癌症病人止痛的基本原则，虽然我们较严格的按三阶梯止痛临床使用，癌痛病人没有杜冷丁的使用，但没有逐级使用的记录本。

5、服务理念不明确。

三、整改措施

针对以上发现的问题，我科室作如下整改：

1、进一步规范完善病历书写。

首先从诊断抓起。规范诊断名称，如“胃窦癌术后”、“胃窦癌术后3次化疗后”统一诊断为“胃窦癌”，“胃窦癌并幽门不全梗阻”诊断为“胃窦癌、幽门不全梗阻”，把“幽门不全梗阻”作为二级诊断提出来；“双侧甲状腺腺瘤”诊断为“甲状腺双叶腺瘤”。加强TNM分期诊断，TNM是国际通用的肿瘤分期标准，NCCN指南的基础，可指导临床治疗，每一例恶性肿瘤患者出院时全部标出TNM分期。及时作出补充诊断和修正诊断，做到病历首页、最后诊断、出院记录诊断三统一。

其次加强三级查房记录。虽然我科中级职称医师少，在征得部分低年资副主任医师同意情况下，按照主治医师查房实施，并且副高以上职称医师每周不少于1次，主治医师查房每周不少于2次，逐渐做到查房既要“有骨头”，更要“有肉”。

再次把中医查房纳入病程记录内，选择适合的一部分病人邀请中医科专家共同查房，将查房内容记录入病程纪录，做到辩证分析、缘因求果实施治疗。

2、继续加强医疗安全，杜绝医疗事故。随着医学科学的发展，目前已进入“循证医学”时代，做到手术有指征，放化疗有病理诊断。进一步加强术前、术中核查制度。加强输血安全；

3、加强与中医科的协作，积极邀请中医康复科的专家来科室共同查房，每年不少于100例，并及时记录查房内容，完善查房记录登记本。

4、加强服务理念。明确我们的工作是服务行业，只不过是专业性很强，特殊的服务行业。对患者及家属热心，认真，负责。

5、完善各类登记本。对中医查房会诊登记、血液制品使用登记、急救药品核查登记、手术分级管理登记等做到及时记录，定期核查。

5.三甲评审药学 篇五

一、评审材料建档情况。

二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。

三、病历书写质量。

四、不良事件范围及报告流程。

五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。

六、对住院超过30天患者的管理与评价。

七、输血管理。

临床科室检查流程

一、各参加早交班（部分科室）

二、人员访谈：

1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。

2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。

3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。

三、资料审查： 1.科室建档情况

2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）

3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本

11.医院感染管理质量持续改进记录本

12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表

14.非计划再次手术上报表及科内评价分析

以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。

四、现场查看：

1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。

2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。

五、运用追踪检查法进行下列追踪

1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有

无培训制度及落实情况。

2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。

4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人

→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。

5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。

6.三甲评审药学 篇六

各位领导、各位专家：

首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。

医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。

人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。质控科副科长一名；质控科干事共计2名。

人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。工作职能：

一、计划职能

根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。

二、组织职能：

1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。

2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。

3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。

三、控制职能

1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检 查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。

2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。

3、深入科室了解情况，经常督促、检查各临床、医技科室的医疗工作制度、医疗技术操作规程和各级人员工作职责的执行情况，不断提高服务质量和医疗技术水平。

4、按照卫生法律法规要求，负责制定医院的各项医疗规章制度，主要是医疗质量、医疗安全工作制度，督促医务人员依法行医、规范

行医。

四、协调功能：

1、协调临床、医技科室及护理部门之间的医护业务关系。

2、负责医疗质量投诉与医疗纠纷、医疗事故争议的协调与处理，协助各科室积极预防医疗差错和纠纷的发生。

五、统计功能

负责病案信息统计、图书资料管理相关工作，向医院或其他部门提供有关医疗资料和信息。

7.三甲评审药学 篇七

黔东南州中医药发展历史悠久，伴随人类的发展中医药逐渐得到变革和完善，黔东南州中医医院在这样的大背景下应运而生，成立30多年来为我州医药卫生事业的发展创造了一个又一个奇迹，前不久，在国家卫生部和省卫生厅的关心和大力支持下，黔东南州苗侗瑶民族医院在州中医医院成功揭牌，真可谓喜事连连，今天，在这寒露凝香、乍暖还寒之际、在特定的冬至节日到来之时，我州中医医院又迎来“三甲”医院评审大会，这是我州医疗卫生系统的一大盛事，是州中医医院创建三十多年来又一个重要的日子。此刻，我们很荣幸地邀请到省内外各级评审专家省州领导前来参加我州中医医院创“三甲”评审会议，首先，对莅临这次会议的各位领导、专家表示崇高的敬意和衷心的感谢。

现在，大会进行第一项，请允许我分别介绍出席今天评审会议的各位领导。有、、、。

下面大会进行第二项请省卫生厅党组成员、省委保健办常务副主任、省中医药管理局局长杨洪同志为我们介绍评审专家组组长和副组长。

下面大会进行第三项请评审专家组组长介绍评审专家组成员。

让我们以最热烈的掌声对省内外专家和省州各级领导的到来表示欢迎和衷心的感谢。

下面大会进行第四项请州委常委、州委宣传部部长、州委统战部部长唐官莹同志致欢迎辞。

下面大会进行第五项请黔东南州中医医院党委书记、院长罗洪同志作创建工作汇报。

下面大会进行第六项请评审专家组组长布臵评审检查工作。

下面大会进行第最后一项请评审专家组组长宣布评审检查工作开始。

评审工作反馈会主持词

各位专家和领导通过一天多的辛苦评审，取得了阶段性的进展，按照我们会议议程，现在我们召开评审反馈会。

现在，会议进行第一项，请评审专家组反馈评审检查意见。

会议进行第二项，请专家组组长宣布评审结果。会议进行第三项，请黔东南州中医医院院长罗洪同志作表态发言。

会议进行第最后一项，请黔东南州人民政府副州长刘晓春同志讲话。

最后，感谢各位领导、专家为我们这次评审工作的辛勤付出，你们辛苦了！同时感谢你们对我州中医医院创“三甲“工作提出的宝贵意见和建议，我们希望以此次评审为契机，以评促建，以评促进，评促结合，在未来的工作中，我们会更加注重内涵，持续改进，进一步完善工作制度、创新工作思路、提升工作能力，让以后中医药工作的开展更具科学性、合理性和可操作性，将我州中医药发扬光大，为我州医疗卫生事业发展创造更美好的前景和更精彩的明天。

8.超声科三甲医院等级评审工作总结 篇八

2014年11月22日，是一个特殊的日子，会铭记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用洪亮的声音宣布：“xx医院三甲医院等级评审复审通过”时，顿时响起了如雷般的掌声，经久不息，高兴，激动，泪水，委屈都凝聚在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经历过这场战争的人来说，却是转瞬即逝。

四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都认真执行，认真整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了很多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。2014年3月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了很多宝贵的意见和建议，如1：超声科需配备一名护士2：病例随访的例数相对不足3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过8个月时间我们认真进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满意，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的提问都表示满意。在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

1：超声科每月进行科室质量与安全会议，进行了6个质控指标的监测，每月进行检查，讨论，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

2：每人每月至少5份的病例随访，定期召开疑难病例讨论会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析讨论，使业务水平不断的提高。

3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事件大家都行及时有效的处理。

4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

5：加强了设备管理，各种设备标识清楚，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和维修本，定期对设备进行维护保养。6：规范了诊疗常规，减少差错事故的发生。