质量控制管理持续改进措施

质量控制管理持续改进措施（共12篇）

1.质量控制管理持续改进措施 篇一

医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室

常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。办公室：门诊小会议室 常务秘书：感染办主任

3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。办公室：门诊小会议室 常务秘书：护理部主任

4、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。办公室：门诊小会议室 常务秘书：药剂科主任

5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室的各项操作规程

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关）：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

药剂科工作人员质量要求：

药房药师（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

库房药师（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。临床药师：（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行 功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行 放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。

四、考核方法和奖惩制度

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评 2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：

1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：

1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

2.质量控制管理持续改进措施 篇二

关键词：高职图书馆,管理质量,重要意义,改进措施

高职图书馆管理质量还有待于进一步提高, 这是由其自身特点决定的, 和本科院校图书馆以及公共图书馆相比, 高职院校的图书馆建管时间较短, 资源不够丰富, 经验相对欠缺, 服务体系还不够完善, 持续推动图书馆管理的改进具有积极影响。

一、高职图书馆管理质量控制与改进的重要意义

当前, 我国高职院校图书馆管理工作中, 普遍使用了ISO9000质量控制与管理系统, 这对提升管理效率有着很大的作用, 不仅可以突破原有的管理模式, 同时可以拓宽高职院校图书馆管理的思路, 有助于为读者提供更加优质的服务。高职图书馆的管理系统在设置上都是以读者为核心, 管理的程序也大同小异, 包括制定计划、实施计划、监督检查、持续改进产品与服务等, 采用这种全过程的管理方式, 可以最大限度地了解图书馆的管理情况, 有利于高职院校随时掌握图书馆资源的使用情况。高职院校的图书馆建设目的是一个涉及面比较广的项目, 采用持续循环管理方式可以确保图书馆管理工作在不同的发展阶段都可以发挥应有的作用, 并且该种管理理念可以不断挖掘管理潜力, 促使图书馆管理工作追求永无止境的管理境界, 也为学校教育水平的提高奠定良好的基础。高职院校在拥有的教学资源上与其他本科院校相比稍显逊色, 因此要体显出其办学特色, 就可以通过图书馆管理质量来实现, 在这一平台下, 师生也可以为图书馆管理水平的提升做出应有的贡献, 也有利于促进高职院校办学水平的提高。

二、高职图书馆管理质量控制有效措施

为了进一步提高高职院校图书馆管理的质量, 采取的有效措施主要包括以下几个方面:

第一点, 要持续更新图书馆办馆理念, 运用先进有效的理念指导管理的实践工作。通常情况下, 理念决定着行动的方向, 在图书馆管理工作中也不例外, 办馆理念被人们视为图书馆发展的内在灵魂, 也是塑造高职院校图书馆品格与气度的核心精神, 根据以往的办馆经验, 很多院校图书馆的创建都经历了新建期、数量发展期、内涵建设期。在最初阶段都将独立办馆作为主要的管理理念, 可以借鉴本科院校建管的方式, 在管理上更加注重资源的重组, 通过制定比较全面的发展规划, 充分挖掘自身的潜力, 彰显高职院校图书馆发展的特色。在数量发展阶段, 先要通过教育部对院校人才培养水平的评估, 根据国家的规定和学校的经济条件, 加快图书馆资源的引入速度, 相应地也要完善图书馆的电子资源。内涵建设阶段是相应了教育部的号召, 力求提升图书馆资源的利用效率, 不仅仅注重于收藏, 这也为广大师生提供了阅读的便利。这三个阶段都是密切相连的, 因此高职图书馆的管理眼光须长远, 还需要具备较高的服务意识, 才能体现出学校的特色。

第二点, 要进一步优化馆藏资源, 结合缜密的计划, 合理配置各种馆藏资源。图书馆的管理一定要将中长期计划和年度计划相结合, 不能只顾眼前的利益。例如有些院校在教育部评估之后就没有继续实行图书馆管理计划, 这将影响到图书馆本身的可持续发展。根据高职院校师生的阅读爱好与倾向, 要持续购买书籍, 保证图书馆资源的丰富性。纸质图书的购买上也要讲求一定的方式, 提高图书的有效率, 关键在于建立健全与采购相关的保障机制, 依据学院与不同专业发展的特点, 结合图书馆现有图书的数量和种类, 合理利用资金资源, 制定采购计划后要通过图书馆工作委员会的审定方能执行, 以充分保证图书的采购质量和使用效率。优化馆藏资源还要做好所有图书使用情况的调研工作, 买回来的图书利用率究竟为多少是根据其在读者群中的影响计算与分析的, 高职院校图书馆管理系统中也有这项统计功能, 因此要利用这一特点, 及时更新图书馆资源的管理方式, 利用率较低的图书可以不采购或者少量采购, 将资金用在最需要的资源建设中来。

第三点, 不断提高读者服务水平, 这也是高职图书馆建立和管理的根本目的。图书馆管理工作的终极价值就是能够为读者提供高质量和高效率的服务, 读者的满意程度不仅仅和图书馆馆藏情况有关, 更重要的是图书馆还应该为读者营造和谐的文化氛围, 管理者要在丰富管理方式、优化服务态度、提高管理者素养等方面多下功夫, 这样既可以为读者营造舒适的客观环境, 也可以在耳濡目染中更进一步净化师生的心理空间, 拉近人与人之间的距离。当前高职院校图书馆管理工作中经常遇见的问题包括管理员态度的冷漠招致读者的不满, 还有一些管理人员自身素养比较差, 在服务过程中很容易引起读者的反感, 这不利于构建和谐的图书馆氛围。因此在管理中要加强对管理者的培训力度, 可以在工作之余开展内容多样的研讨会, 还可以通过设立示范管理者来鼓励广大管理员积极进取。

三、高职图书馆管理持续改进的优化方案

管理的持续改进离不开相应的行业规范与标准, 持续改进也是ISO9000质量管理体系的重要原则, 并且要将其贯穿在图书馆质量管理的全过程中, 同时也要根据图书馆的具体发展状况, 制定相应的管理措施, 采取最优的实施方案。

ISO9000标准虽然是比较科学合理的管理方式, 但是它并不是万能的, 在实际使用过程中需要根据具体的管理情况, 将ISO9000标准与管理实践相结合, 从而形成全新的服务理念, 同时采用科学的工作方式, 提高图书馆管理的有序性。我院在对图书馆进行管理的时候, 主要采用的是自查和抽查相结合、内审与评审相结合、三级评定和三期评定相结合的管理方式, 管理效果更具备科学性和全面性, 可以更加立体化地评估图书馆的管理质量, 也可以及时发现问题, 及时改进管理方案。

在对图书馆管理质量的改进方面, 也离不开广大师生共同努力与协作。图书馆是高职院校教学的有机组成部分, 也是一个开放性的交流平台, 为大家提供服务的同时, 也需要众人的齐心参与, 所以充分发挥教师、学生与图书馆管理者的主观能动性, 也是促进高职图书馆管理质量持续改进的有效措施。先要充分高职院校教师的指导作用, 可以通过成立图书馆管理工作专门委员会, 来增强图书馆管理效率。其次是要不断提高图书馆管理员的参与热情, 可以采取多样化的激励机制, 包括精神激励、物质激励、自我激励等, 这样可以促进图书馆管理水平的全方位、立体化提高。最后是要提高全体学生的参与度, 充分发挥读者协会的积极作用。设立读者协会的目的是加强图书馆和读者的沟通与交流, 促进图书馆管理质量的提升, 所以要发挥读者协会的作用, 尤其是在推荐图书资源与为读者服务方面, 要不断提高读者的积极性, 借助互联网络的交流作用, 也可以培养读者良好的阅读与交流习惯。

综上所述, 高职图书馆管理体系的构建意义重大, 在实际应用的过程中要根据图书馆的使用情况和经济条件来设置必要的控制与管理体系, 以此来提高图书馆管理网络的安全性, 并增强管理体系运行的时效性, 为广大的师生营造更为便捷的图书馆应用环境。

参考文献

[1]马波.我国高校图书馆全面质量管理体系构建研究[D].东北大学, 2010 (01) .

[2]李鹏.数字图书馆内容管理开源软件应用与评价研究[D].吉林大学, 2012 (01) .

[3]王晓川.企业质量管理防错体系研究[D].中国矿业大学 (北京) , 2013 (01) .

3.质量控制管理持续改进措施 篇三

【关键词】 持续质量改进；护理带教；临床运用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.576 文章编号：1004-7484（2013）-06-3330-01

1 临床护理教学所存在问题

1.1 带教老师因素 由于大多数院校的带教老师的选择还是以传统的资历、从教年限为挑选标准，带教老师均为年龄较大的护理人员出任授课教师，但是资历越老的护理人员多数学历偏低、新知识储备不足，所授知识仅限自身经验且有知识老化的现象，多数带教老师不擅长教学，学生参与度低，仅为被动接受学习，学生操作度不高，尤其是一些技术性强，难度大的操作能让学生接触和体验的机会就更少；由于护理人员本身工作量较大，再兼任带教一职，由于自身工作的原因自然更偏向临床护理，而忽略了带教的意识，这些都会制约带教老师的授课质量。

1.2 学员自身因素 学生在校期间主要以学习书本知识为主，知识结构较为单一，缺乏实际操作的经历，许多学生对理论知识滚瓜烂熟，但若遇到实际操作则手足无措，另外部分学生在校期间对专科理论知识储备不够，在进入实习科室后对新式护理手法、医疗设备心生畏惧，与理论完全脱节；学生沟通能力差，由于缺乏与人沟通技巧，在工作中不能主动与病人沟通，有时甚至不知如何开口，与病人沟通障碍；学员轻视基础护理，仅对技术性操作感兴趣，而对翻身、叩背等基础护理的学习则心生懈怠；法律知识的缺乏也会影响护理教学的质量，由于大多数院校的护理专业上并未开设法律课程，很多学生不知道自己的法律身份，所以不能对自己的行为进行约束。（《护士管理办法》第4章第19条规定“未经执业注册者，不得从事护理工作”）。

2 护理带教持续质量改进措施

2.1 盡量选择临床经验丰富且具有高学历的教师任教，如具有大专以上学历且具有中级职称以上的护理人员，实行带教考核制，保障学生接触到国内外先进的护理学知识。

2.2 为了充分发挥学生的主观能动性，可以采取以问题为中心开展教学，在带教过程中可以开展个案分析、模拟情景等活动。根据学员的特点，设计学员感兴趣的课题，鼓励学员多看、多问。

2.3 营造生动的学习空间，建立新型师生关系 带教老师对每位学员提出的问题要热情并耐心的解答。主动给学员介绍病区的环境、教学周目标，平时多与学员交流，发现做的不对的地方要耐心的讲解，这样才能使学生更快的进入新环境、新角色。带教老师要为人师表，在讲授知识的同时，要将职业道德修养贯穿其中，有研究表明，学员对临床学习的环境的满意度直接关系到学习的效果[2]。

2.4 加强学员人际沟通能力的锻炼 带教老师要帮助学员树立自信心，在心理上给予支持，训练学员的语言表达能力[3]，在平时教学中可模拟护理人员与病人的沟通，教导学生注意与病人交流时的语气与态度，耐心倾听并解答患者问题与要求，避免打断病人话语并妄下结论，学会以微笑与点头示意。引导学员如何在谈话中摸清病人的内心真实想法，教会学员细致观察，发现问题，带教老师也要注意自身言谈举止通过言传身教让学员感受到护理人员应具备的素质与举止。好的护士的形象与言谈举止可提高患者的依从性与配合度，从而提高护理质量。

2.5 培养学员的法律意识 带教老师要具有较高的意识，这样才能清楚明白的给学员讲授护理措施安全条例、技术操作流程、护理规章制度等医疗法制常识，同时结合临床实际案例分析，时刻提醒工作中切不可出现失误，解释护理工作中的一个细微的错误可能会使病人的病情加重，甚至会给个人及医院带来无法估计的损失，及所承担的法律责任，借此提高学员对护理工作的警惕度与使命感。

3 持续质量改进措施在护理带教应用中效果评价

3.1 以上措施使医院的护理工作质量得到了显著提高，病人的满意度也相应升高。在带教过程中，带教老师既要教好实际操作手法，在授课过程中也要注意自身的谈吐与举止，遵守各项章程，严格按照操作流程进行教学，充分发挥学生的主观能动性，保证护理教学的有效开展[4]。持续质量改进措施在护理带教应用使我院的各项护理质量指标有显著的提高，病人对护理服务满意率达到96%，学员受到的表扬也越来越多。

3.2 持续质量改进有利于总结性学习，带教老师可以通过对临床教学中的不断总结，使学生于教师清楚已解决的问题和亟待解决的问题，从而对有待解决的问题实施有效可行的新计划。使带教老师可以不断的补充实习新内容。

综上所述，临床带教教师与课程质量应与时俱进，在持续质量改进的原则下，才能保障护理质量管理工作实现可持续性发展，促进护理质量工作朝科学化、标准化发展。

参考文献

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[2] 王静波.谈护理临床实习带教[J].全科护理，2009（23）.

[3] 刘艳.持续质量改进在实习护生带教管理中的应用[J].临床合理用药杂志，2010（11）.

4.质量控制管理持续改进措施 篇四

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

（一）医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考

5.质量管理持续改进制度 篇五

1、目的

不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。

2、范围

适用于公司内各项活动的持续改进项目。

3、术语

突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。

日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动

4、职责

4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。

4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施

5、控制程序

5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。

5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本；

e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存；

g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。5.2.3持续改进的一般过程：

a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标；

c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因；

d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法；

e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标；

f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生； g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。

改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人；

b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施；

c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。5.3效果的确认与激励

a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定； b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。

6.医疗质量管理持续改进方案 篇六

为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。

一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。

二、组织管理

医院成立《医疗质量持续改进计划》，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。

三、活动内容

（一）进一步改进质量评价考核体系

完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。

（二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。

（三）建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。

四、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

运用信息系统，实时监控路径执行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

推进中国医院协会“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作：

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻 醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。

实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进

7.质量控制管理持续改进措施 篇七

1 病理质控中心工作的成功做法

1.1 在省卫生厅医政处直接领导下,建立省病理质控中心、市级病理质控中心和各级医院病理质控小组质控网络

各个层级实行分级管理、各行其职[6]。各级病理质控组织按规定通过申报、评估,经省卫生厅或市卫生局医政处批准建立,挂靠于具有较强技术实力和热心病理质控工作的大型医院内。各病理质控中心接受同级卫生行政部门的管理和上级质控中心的专业指导。中心主任由行政管理部门主要领导担任,副主任由挂靠单位负责推荐学科专家担任。省中心由全省医院热心质控工作的病理专家代表组成专家委员会,设立省疑难病理专家会诊组,省级病理诊断、技术培训基地,省病理技术和细胞病理指导小组等。省病理质控中心每年根据实际情况对各市、县医院病理科进行1～2次的全面质量检查或抽查,对切片和组织病理诊断进行现场操作、考核等,检查结果汇总后上报省卫生厅。

1.2 编制《河北省医院病理科规范化管理、质量控制细则》

在对全省各级医院病理科人员,设备,开展项目等基本情况摸底调查的基础上,依据中华医学会组织编著的《临床技术操作规范-病理学分册》[7]、《卫生部医院管理年评价指南》和《河北省医院管理评价标准实施细则》等文件,编制了切合河北实际的《河北省医院病理科规范化管理、质量控制细则》[8],《细则》对科学化管理所需要的各种规章制度、各项质控标准到各环节工作流程等均作了详细的规定,在全省范围内贯彻落实,推动全省各级医院病理科工作的标准化、规范化。在全省病理科实施科学化、制度化管理,规范技术操作,实施诊断质量控制,提高自身素质,加强行业自律,防止差错事故,保证医疗安全,避免医疗纠纷,满足临床其他学科及病人对医院病理科的需求,对提高病理诊断水平和工作质量起到显著的促进作用。

2 病理学科质控检查与质量评估的主要内容

2.1 科室用房布局结构合理,满足临床需要,防止污染及院内交叉感染

从接收标本、登记、取材、切片、染色,到诊断医师发报告,划分污染区、半污染区和无污染区;有毒废弃液专门集中收存,环保公司集中处理;易燃易爆及有毒试剂专门储藏室存放;分子病理及尸检室用房及环境要求达标,经检查验收,才能开展工作。

2.2 对病理诊断医师强化学历及资质要求

要求病理诊断医师医学院校毕业,进修一年以上,经专业岗位培训,取得执业医师执照及上岗培训合格证。技术员应进修半年以上或经岗位培训,获取资质或上岗证书。

2.3 对设备的要求

设备要求分,必备仪器设备和可持续发展设备。必备仪器设备即:诊断医师每人一台优质双目显微镜。三级医院具备组织脱水机、包埋机、石蜡切片机、染色机及冷冻切片机。可持续发展仪器设备即:显微照相设备、电脑管理、图像分析、远程会诊、计算机网络工作站、多人共览显微镜、免疫组化染色机、封片机、打号机、CR仪、染色体分析设备和原位杂交仪等。

2.4 病理医疗质量安全要求

要求具备标本接收签字和取材发现问题及处理记录,包埋、切片、捞片、染色及标签号码发生的问题及处理记录,诊断和报告发现问题及处理记录,会诊和疑难病例随访记录等。质量与安全措施、规章制度、开展项目要能满足临床需要。

2.5 标本要求

固定液要求用10%中性(缓冲)福尔马林溶液。取材前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致;发现患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者,尽快与送检方联系,查明原因,确保无误后再取材。切检必须由病理医师进行。组织块脱水透明好,无回缩。切出组织面积不低于90%。内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。切片厚3～5μm,无刀痕、裂隙、颤痕。切片无污染物。染色适度,细胞核与细胞质对比清晰等。

2.6 病理诊断报告要求

病理诊断报告中患者姓名、性别、年龄、送检和报告日期等项目齐全。报告内容应有大体描述及镜下病变要点描述。病理诊断真实准确,用词规范;肿瘤病例要按WHO分类/分型;上下断端,淋巴结转移及特染、免疫组化、分子病理等内容详细。冷冻切片及疑难病理诊断,应由有经验的主治医师及其上级医师双签字。重要病例应共同阅片诊断,体现三级检诊并双签字制度。

2.7 质量评估

随着学科的发展和医院管理年的要求力度加大,不断补充检查,包括集体读片、疑难病例讨论、临床医师及患者对病理科满意度调查情况等评估内容。经质量评估,达到切片质量的医院,省卫生厅予以公布,承认达标医院的病理切片进入互认院际范围。在医疗安全的前提下,减轻病人的痛苦和经济负担,减少资源浪费,实现和谐医患关系。

3 医院病理科质控持续发展及其体会

逐步开展市级乃至全省的同批次蜡块或组织块分发,各医院病理科分别对切片、染色、常规诊断,免疫组化及分子病理等项目判读,结果集中经专家组质量评定、排序,经主管行政部门公布各级医院病理科质控水平排序和专项检查。有针对性地举办培训班、学术讲座,开展上岗培训及人员、技术准入工作。开展全省病理技术、诊断水平竞赛以及远程会诊等活动。逐步完善适合全省的具有实用性、科学性和操作性强的病理质控标准、检查方案、与评价体系,促进医院病理科工作质量和诊断水平持续提高。定期、不定期地到各地市进行病理质控专项检查或抽查,督促地方病理质控中心成立,并检查工作开展情况。定期举办全省质控检查或评估活动。综合评价病理科管理、质量、人员培养和规章制度执行等全面情况。并通过卫生厅医政处向全省通报病理质控检查信息,及时总结先进经验或表彰优胜单位,推广质控经验。成立培训基地,为基层培训病理人才。成立疑难病理专家会诊组,开展省级、市级病理疑难切片会诊、远程会诊及质控网站等现代化、信息化工作,为基层解决实际困难。通过举行技术比赛等多种方式,激励全省病理技术水平快速提升。让病理诊断真正成为疾病诊断的金标准,让全省各医院病理科成为各级医院质量信得过的先进学科。

摘要：随着卫生部,卫生部医院管理年,医疗质量管理的深入开展,河北省医院质量管理与控制工作细化到每个学科。本文系统介绍了河北省卫生厅抓医院病理科质控工作的经验,即制定全省详细的病理科规范化建设质量控制标准和检查评价实施细则,并注重具体实施,从而促进学科持续发展和持续改进。

关键词：医院管理,学科发展,质量控制,调查报告

参考文献

[1]张成普,郭启勇.进一步提高质量管理必须重视的几个方面[J].中华医院管理杂志,2008,24(l):7-9.

[2]刘翔,朱士俊.对《2007年医院管理年活动方案》的认识与思考[J].中华医院管理杂志,2007,23:577-580.

[3]谢孝志.对医院综合管理能力的思考[J].中华医院管理杂志,2008,24(l):4-6.

[4]卫生部.医院管理评价指南(试行[J]).中国医院,2005,9(4):41-47.

[5]慕立峰,慕本军.加强病理科建设提高病理质量管理[J].当代医学,2007,10(1):45-47.

[6]倪型灏.病理科规范化管理与临床病理质量控制[J].临床与实验病理学杂志,2000,16(5):424.

[7]张乃鑫,主编.临床技术操作规范-病理学分册[M].北京:人民军医出版社,2004.

8.质量控制管理持续改进措施 篇八

[关键词] 持续质量改进；健康教育；质量管理

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）28-0119-02

病房健康教育是一种有计划、有组织、系统的教育活动，通过教育活动，可以在患者之间普及健康知识，使人们认识到健康的重要性，增加对疾病的认识，在日常生活中改变一些不利于健康的生活方式预防某些疾病以及并发症的发生[1]。持续质量改进目前应用于各种质量管理中，是现代质量管理的精髓和核心，可以在教育质量控制和教育质量保证的基础上，更注重整个教育质量的管理过程，因此有必要在病房健康教育管理中应用持续质量改进。

1 病房教育管理中存在的弊端

目前病房健康教育管理中存在的问题主要体现在患者对疾病相关知识、药物使用知识掌握不全，患者的健康宣教不到位，宣教普及率低于90%，满意度低于90%。通过观察分析，可以总结为以下几方面。

1.1 护士方面

病房中护士的日常工作比较琐碎重复，难免在工作过程中会产生懈怠或厌倦，对患者健康及病情的认知情况不注意或不在意，与患者及患者家属方面的沟通交流普遍流于形式而并未将健康教育放在重心。这种情况在医院病患比较集中或者流行性疾病发生期，医护人员工作都比较繁忙时更为严重，通常在其他治疗或护理工作比较繁忙时，这一健康教育环节便会被自动省略[2]。还有的护士工作年限比较短，本身专业知识尚未转换成实践内容或专业知识不足，与病患沟通的能力不足，不能全面有效地回答患者的提问，因此上述情况均可能影响医患关系，更影响了卫生健康宣教的效果。

1.2 病房环境

通常普通病房的床位有两至三个床位，一般住院患者都会有或多或少的陪护家属在场。医护人员经常安排与患者及患者家属进行必要的健康教育，如疾病的预防及控制、药物的使用及禁忌知识和健康保持知识，但在陪护、探访家属过多的情况下，健康宣教通常起不到良好的效果，人声嘈杂的环境难以让患者及家属领会到健康教育的重要性。

1.3 领导管理不力

通常护士负责具体的健康宣教工作，而其直接领导护士长及组长则主要负责督促安排好宣教工作，对于护士的日常健康宣传工作起一个考核、统筹安排及督促的作用。如果护士出现宣教效果差的情况，护士长及小组领导应该及时发现情况并通过一系列补救措施调整工作安排，以提高宣教工作的效率。

2 持续质量改进在病房健康教育管理中的具体操作

针对现阶段病房健康教育管理中存在的问题后，通过以下几方面的努力，提高健康教育的质量。

2.1 制定预期目标

有计划地对患者的满意度、健康知识普及率等问题进行调查，并设定相应的目标，将患者的健康知识普及率提高到95%以上至100%，病房患者满意度高于95%，具体目标的设定会提高护士宣教意识[3]。

2.2 持续质量改进措施

（1）充分利用宣传栏，将住院须知、各种检查配合方法、康复期教育、医保知识、进出院各种手续、一般疾病专科知识以文字形式张贴在宣传栏里，并定期充实资料，让患者能够更充分地了解自己的疾病情况，了解到治疗的意义，提高治疗依从性；（2）提供健康教育平台，设立专门咨询宣传角，定期邀请资深专家组织知识讲座；鼓励患者就有疑问的方面进行提问，并及时给予解答；（3）加强护士的专业知识水平，提高职业素质，强化其对健康宣教的重视程度，定期对护士的宣教成绩进行考核，并对资历尚浅的护士进行培训教育，使护士队伍灵活掌握与患者及家属的沟通技巧，培训基本礼仪；（4）对于宣教工作以值日形式给护士轮流排班开展巡视工作，紧密安排好护士工作，在完成日常护理工作的同时进行健康教育宣传工作，并对该项工作做好记录；（5）护士长加强宣教工作考核力度，包括对护理部进行周、月、季度检查工作，不定时巡视病房，及时发现存在问题并及时提出改进措施，做好工作小结，对于宣教工作中出现的棘手问题开展讨论小组进行讨论，定期根据健康教育普及率及患者满意度调查结果修正目标，改进措施。

3 持续质量改进在病房健康教育管理中的应用效果

持续质量改进是在保证质量的同时重视过程的一种新的质量管理模式，全面提高护理质量。通过持续质量改进在病房健康教育管理中的应用，统计显示一般病房健康教育普及率达到了100%。对患者的满意度调查显示，满意度达到了98%以上，较之前90%以下有了较大幅度的提高。通过知识宣讲、资料张贴等方法，患者更多地掌握了自己的病症病情，在健康教育中遇到的各种问题逐渐减少，护士对宣教工作的重视程度也有了显著明显增加。通过整改后进行的宣教工作，患者更好地了解疾病、治疗、预防手段等方面的知识，对于日常生活中不利于健康的生活习惯也有所警惕和改正，对于药物的使用知识也增加了很多。一定程度上预防和避免疾病的产生与恶化，帮助患者尽早康复，并且促进了患者及其家属的从医行为和健康行为[4]。通过健康宣传教育使患者对于自己的病情、治疗过程都有了详细了解，使治疗过程更加透明化，维护了患者的知情权，提高了患者满意度。同时护理部工作人员在质量改进过程中更增加巩固了自己的专业知识，提高了职业素养，与患者及家属的沟通能力也得到了锻炼，避免了更多的医患纠纷事件。

[参考文献]

[1] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2007：433.

[2] 俞继芳，邱贤云，李章平. 持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（7）：601.

[3] 王琳.护理管理与持续质量改进[J].赣南医学院学报，2003，23（2）：210-211.

[4] 梁业梅.用持续质量改进方法提高护理电子病历质量[J].护理研究，2009，23（12）：3173-3174.

9.如何实现质量管理持续改进 篇九

摘要：公司运行质量管理体系已近两年，质量管理工作日趋规范。质量是企业生存之本，公司内部大力推进质量体系是希望通过管理体系在公司内部的有效运作，不断优化工作流程，规范经营管理，在全员参与的基础上，切实提高产品质量，提升公司的综合竞争力，为了不断改-进产品质量，提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足顾客和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望，必须坚持持续改进。

关键词：持续改进 质量管理

前言：为使公司质量管理体系得到持续改进，巩固提高，增强顾客对我们的信任度，一年来我们通过对实施的内审、管理评审特别是通过外审工作进行分析、调查，认真总结在推行质量管理体系实践中质量管理体系对持续改进的要求，调查持续改进还存在哪方面问题，针对内审、管理评审，特别是外审中专家提出的宝贵意见，如何做好持续改进。对体系文件进行换版，使质量管理体系的工作流程、过程方法、质量保证能结合公司的生产实际，指导实践，持续改进。

一、持续改进的概念

持续改进是增强满足要求能力的循环活动，是一种螺旋上升的PDCA循环活动，强调持续是指“PDCA”循环后又开始 新的一轮“PDCA”，如此“循环不断”，永无止境。换句话说，持续改进是组织为达到其质量方针和目标，致力于不断提高组织的有效性的过程;“持续”的涵义是指对过程的改进要逐步前进，持续改进反映了顾客增长的需求和期望并确保质量管理体系的动态发展。

（二）持续改进的范围包括质量、效率等方面，而质量改进含产品质量、过程及质量管理体系有效性和效率的提高，它不限于对已发现或潜在的“不合格”采取纠正和预防措施，对于“合格”的方面也存在着改进的机遇，由于外界环境不断变化，技术在发展，顾客的需求也不断提高，满足需求的能力也应不断地增强，据此需要开展系列持续改进活动。

（三）通过对过程的改进实现改进，包括提高质量水平、减少浪费和提高效率。每个过程都存在改进的机会，据此，应对所有过程进行分析并不断改进。同时，按优先次序排列过程，找出并做好主要过程。

（四）持续改进是质量管理体系的动力，改进质量管理体系旨在达到新水平，即在质量，服务和成本方面超越历史水平，不断创新记录，达到新的控制水平，而不是在原有水平上周而复始。

（四）纠正和预防的要求：公司对顾客满意情况、内部审核过程和产品状况的监视和测量、不合格品控制、持续改进等过程进行策划，做出规定并组织实施，同时通过相关数 据的记录、收集和分析及适当的统计技术的应用，提出并实施纠正和预防措施，以证实产品的符合性、管理体系的符合性和持续改进管理体系的有效性。为使本公司质量管理体系不断完善和促进持续改进，企管部应组织有关部门对已出现的不合格采取纠正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重复发生。

公司通过内审及执行相应的纠正措施和预防措施建立自我完善的机制，通过对上述各方面信息的数据分析，更新质量方针、质量目标，促进质量管理体系的持续改进。

所有需改进的项目，经管理者代表批准后报总经理，调配适当的资源予以执行，为相关方创造更多的价值

二、今年针对质量管理体系持续改进所做的工作 本公司按照GB／T1900l—2008标准，建立了质量管理体系确定过程形成文件，并对体系的实施、保持和改进作出规定，持续改进其有效性，增强顾客满意度。

（一）根据管理评审报告中提出的加强体系文件的充分性、完整性要求，结合公司体系运行的实际情况，对体系文件使用中发现的问题进行了修改、换版，通过换版增强了体系文件的操作性，完善体系文件的充分性和完整性，实现了对体系文件的持续改进。

（二）为实施、保持质量管理体系，满足顾客要求，增强顾客满意度，达到运行管理体系所需的人力资源配置，建立符合体系要求的现代人力资源管理机制，为公司的全面、协调、可持续发展提供强有力的支持，结合公司实际，分别从人员招聘配置、培训发展、绩效管理、人才评价体系建设等方面制定了人力资源规划以便使人力资源的提供不断满足企业发展的需要，并持续改进其有效性。

（三）为更好实现公司的质量目标，我们对公司质量目标进行分解，并得出部门的季度目标，并对过程进行监视和测量，以便及时发现影响目标实现的因素进行整改以确保满足顾客的要求，持续改进过程的有效性。

通过今年第二季度对各部门各主要控制过程的监视和测量，各部门基本能按体系要求进行工作。通过内部审核前三天对审核小组的专项检查，对内审员配置、审核计划编制、各部门准备方面进行了监视测量，通过分析能保证内审过程实现策划结果，事实也证明此次内审取得了不错的效果。存在的问题：根据监视测量的结果，如发现过程运行情况未达到预期效果时,由相关部门采取相应的纠正或纠正措施并进行验证,具体按《不合格品控制程序》和《纠正措施控制程序》进行控制。

在过程监视和测量及其后采取的措施中，采用适当的统计技术，进行统计分析。

（四）预防措施预防措施

为消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生，企管部在今年组织有关部门识别和制定预防措施，并制作了《2011预防措施记录汇总》预防内容主要涉及到销售中潜在的影响顾客满意度的因素、生产中可能产生不合格品因素、沥青储存中潜在的安全隐患进行了有针对性的培训并制定相关的预防措施，通过跟踪并记录所采取预防措施的结果，对所采取预防措施评价是有效的。企管部下一步将对有效的预防措施，在相关文件中做出永久更改，持续改进有效性。

三、调查发现持续改进工作存在的问题

1.职责不清，工作流程不明确影响部门开展持续改进工作，如在监督审核中发现生产采购控制部与沥青分公司在相关原料采购、计划下达完成控制方面文件职责描述与实际工作不符。

2.公司质量目标明确了公司工作要求和持续改进方向，公司质量方针提供了制定质量目标的基础，公司质量方针中有“以科技求进步”的内容，但质量目标中设置与科技进步相对应的指标。

另外各部门在目标分解时主要根据各职能职责任务予以确立。但生产控制采购部的部门目标中却有“出库产品一 次性合格率指标”明显与现行体系文件中对部门职责描述不符合。

3.态度问题、部门管理松懈也是影响持续改进的重要因素，如通过内审发现仍有很多部门对各自部门的职责还有不够清晰的地方，明显对质量管理手册以及相关程序、作业文件理解不够，更谈不上运用。

4.工作缺乏创新，一味循规蹈矩，缺少对现行作业指导文件的合理质疑也是影响持续改进的重要因素。

四、今后持续改进的方面

（一）完善公司质量目标、各部门分目标以明确工作要求和改进方向

（二）完善质量管理体系文件，特别对部门职责、工作流程按照公司实际情况进行相应改进。

（三）通过内部审核、日常考核考评检查和外部对顾客调研调查数据，分析研究改进措施，寻求不断改进的机会并安排实施改进活动。

（四）实施纠正和预防措施，实现不断改进。

（五）根据管理评审中评价改进措施的效果，完善相关文件及流程实现不断改进。

五、公司质量管理体系持续改进的几点建议

针对质量管理体系持续改进存在的问题，建议从以下四 个方面加强持续改进工作，确保体系的有效运行。

（一）端正贯彻质量管理体系的态度，提高对ISO9001：2008标准的认识，实施全员质量管理。

从公司两年体系运行来看，广大干职员工对体系的了解和掌握已具备了一定的理论和实践基础，对推行体系有了较好的认识。但员工的素质和认识还远远不能达到质量管理的要求，还不能很好的将其运用到工作中去。如对各部门的职责还有不够清晰的地方，对质量管理的认识普遍不够系统和全面等，为此对如何运用其为企业管理服务还需做大量的工作。

（二）在今后的体系运行中，需要不断加强培训，提高全员对ISO9001：2008标准的理解和认识，重点进行以下三个主要方面的培训，一组织相关人员进行内审员外培，弥补因人员调动、离职等原因造成的专业人员缺乏，提高内审水平。二组织全员培训，各部门每季度组织部门人员学习培训，重点对各部门领导进行质量目标、部门职责、企业管理等方面培训，不断深化认识，提高管理效果。三对特殊岗位、生产岗位进行专业技能培训，坚持全员参与，把质量管理贯彻到每一个工作环节中去，并把公司经营管理理念和要求充分融入质量管理的各个环节。

（三）把握ISO9001：2008标准的精髓，制定切实可行的体系文件，确保其“系统化、持续化、可操作性”。精心 策划、制定和改进体系文件是实施质量管理体系有效性的关键。各部门应根据实际制定本部门具有可测量性的科学的质量目标；要落实各部门管理职责，修订岗位人员的职责权限，完善相关工作流程，使每位员工都能按其职责权限展开工作；要建立持续改进的机制，随时对不实用的文件进行修正，以确保文件的可操作性。

（四）强化监督考核机制，促进质量管理体系的有效运行。建立行之有效的质量监督机制，形成事事有人管，处处有考核的制度。对出现不符合在采取纠正和预防措施的同时，及时改进、完善相关制度、流程避免不符合情况再次出现；实施有效的内部审核，采取不定期的内审方式，及时发现体系运行中存在的问题，及时采取纠正措施，实现持续改进。

（五）建立“PDCA”管理模式，推动质量管理体系的持续改进。在全员质量管理的前提下，倡导对每一个项目、每一项工作推行“PDCA”（PLAN：策划；DO：实施；CHECK：验证；ACTION：改进）的循坏管理模式，通过质量方针、目标考核、经营过程的监视和测量、内部审核、数据分析、预防和纠正措施、管理评审等日常工作促进质量管理体系的持续改进。

10.手术科室质量管理与持续改进 篇十

1．住院患者均有适宜的诊疗计划；

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4．严格执行大中型手术术前讨论制度；

5．围手术期管理措施到位；

6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；

⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）

（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。

（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（（6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

A有临床危急值报告制度制度与工作流程。B医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

13、、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

（6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。

（2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

（3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

（5）对设施设备进行定期维护。

21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）：：：

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

（1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

（3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。（4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

23、单病种过程（核心）质量管理的病种。

24、临床路径质量管理的病种

25、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

27、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

28、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

29、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。30、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

31、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

11.质量控制管理持续改进措施 篇十一

关键词：注册会计师审计质量控制改进措施

为规范我国会计师事务所及注册会计师的执业行为，提高执业质量，财政部、中国注册会计师协会先后制订、颁布了《中国注册会计师质量控制基本准则》、《会计师事务所质量控制准则第5101号——业务质量控制》和《中国注册会计师审计准则第1121号——历史财务信息审计的质量控制》，这些质量控制准则的制订对于会计师事务所建立健全质量控制制度、降低审计风险、提高注册会计师执业质量起到了重要作用。但也应当看到，会计信息失真的问题在一定程度上依然存在，注册会计师审计中还存在着审计程序执行不到位、三级复核制度流于形式、审计报告失实等问题，研究改进注册会计师审计质量控制的有效措施，对于提高审计质量控制水平、促进注册会计师行业健康发展具有重要意义。

1 注册会计师审计质量控制的内涵及特征

注册会计师审计质量控制，是指采用科学的组织手段和技术方法，根据准则的要求，对审计项目的计划、实施、完成、报告等进行组织、指导、监督、检查的活动。

注册会计师审计质量控制具有系统性、严密性、有效性、限制性的特点。

2 我国注册会计师审计质量控制中存在的主要问题

造成我国注册会计师审计质量低下的原因是多方面的,就注册会计师审计质量控制来说，主要存在以下几个方面的问题：

2.1 审计业务委托机制不健全

审计业务委托人与被审计单位的同一性决定了如果在重大问题上会计师的意见与委托人的意见向左，则意味着得不到审计业务或是得不到续聘，会计师事务所出于生存需要，在执业审计业务时不得不考虑这一点，独立性自然会受到影响。

2.2 市场恶性竞争

我国注册会计师行业近年来取得了长足的发展，会计师事务所数量和注册会计师人数都有了很大提高，但在审计市场上僧多粥少，多家会计师事务所争夺同一家客户的情况时有发生，审计收费一降再降。为降低成本，有的会计师事务所开始减少审计时间、减少必要的审计程序，加剧了审计质量的下滑。

2.3 从业人员普遍执业时间短，业务素质不高

会计师事务所面临着人员流动快、有经验的业务人员缺乏的普遍问题，由此造成从业人员执业时间较短、业务素质难以有效提升。

2.4 三级复核制度没有落到实处

会计师事务所普遍建立了项目经理、风险管理部、主任会计师为复核人的三级质量复核制度，但由于社会审计的季节性特点，一个主任会计师可能要签署数百份审计报告，客观上没有足够时间认真履行复核责任，造成三级复核制度的流于形式。

3 提高我国注册会计师审计质量控制的一些具体措施

3.1 总分所机制下的审计质量控制措施

随着会计师事务所合并上规模工作的深入推进，执行上市公司审计的会计师事务所数量从最初的114家减少过半，一些规模较小的会计师事务所成为了更大型事务所的分所，一些较大规模的事务所为业务拓展需要，也开始在全国大中城市新设分所，总分所机制下的审计质量控制成为新形势下行业质量控制面临的重要课题之一。

3.1.1 建立统一的质量控制制度，树立质量至上、防范风险的质量控制基本理念

总分所机制下的会计师事务所董事会或类似管理机构要将统一的质量控制制度建设放在各项工作的首位，牢固树立质量至上、防范风险的质量控制基本理念。质量控制的统一包括执行统一的执业标准和执行统一的质量控制制度。

3.1.2 建立职责分工明确的质量控制组织架构，明确各级别质控人员的责任

会计师事务所主任会计师（法定代表人）对审计质量控制制度承担最终责任。在事务所董事会下设立审计风险管理委员会和专业标准委员会。

审计风险管理委员会由主任会计师担任主任委员，委员由负责审计风险管理、质量控制、业务执行的管理合伙人或权益合伙人以及审计风险管理部负责人担任。专业标准委员会由负责专业标准建设的执行董事担任主任委员，委员由负责专业标准建设、审计风险管理、质量控制的管理合伙人或权益合伙人以及专业标准部负责人担任。

3.1.3 建立审计质量控制外派复核人制度，重大项目的质量复核实行条条管理

审计质量外派复核人制度是指由总所风险管理部统一向各分所派驻审计质量复核人员，对各分所的重大审计项目履行二级复核职责的制度。

3.1.4 制订重大项目的评判标准，对重大项目和一般项目分别适用不同的复核机制

重大项目由于其涉及面广，影响大，必须执行最为严格的复核制度，一般项目可以适用简化的质量复核流程。

3.1.5 建立审计工作底稿整理与检查制度，对质量控制实施交叉检查

会计师事务所要建立统一的审计工作底稿整理及检查制度，在总所和分所及分所之间实施交叉检查。

3.1.6 建立统一的培训管理办法和员工职业道德规范

为保持和提升事务所员工的专业素质、执业能力和职业道德水平，加强事务所对人才的培养，需要规范员工培训和外部培训服务工作，通过培训使各层次、各岗位上的员工素质与执业技能得到提高，制订及执行统一的职业道德规范。

3.2 对重点审计项目的质量控制措施

对重点审计项目的质量控制措施可以分为质量控制的事前控制、事中控制、事后控制三个部分。

3.2.1 事前控制

建立业务承接核准制度。审计及相关鉴证业务的承接，须遵循独立性原则、谨慎性原则和重要性原则，同时充分考虑专业胜任能力。

3.2.2 事中控制

审计项目的事中控制是整个审计过程中质量控制的核心，在具体业务实施阶段，必须审慎安排项目组成员，在业务正式开展前，召开项目组动员会，明确业务执行的总体要求，加强审计过程中的督导。

建立审计质量控制复核操作规程，对复核机构的组织安排、复核人员条件、重大项目和一般项目的复核流程、复核时间安排等事项作出明确规定。

3.2.3 事后控制

对于重大审计项目，建立审计项目的总结会制度。在工作结束后，项目负责人应召集项目组成员进行认真的总结，推广优秀经验，发现弥补不足。

建立审计档案归档制度，审计档案是会计师事务所的工作记录和宝贵财富，对于指导以后年度的审计工作及在出现审计纠纷时证明会计师事务所所做工作具有重要作用，应予妥善保管。

3.3 对重点审计领域和重要审计事项的质量控制措施

从近年来嚗光的审计失败案例来看，对于重点审计领域和重要审计事项的审计程序执行不到位，质量控制弱化是导致审计失败的重要原因，因此，有必要对重点审计领域和重要审计事项执行更为严格的质量控制措施。

审计人员必须亲自控制往来款项的函证。

有形资产盘点程序的实施应严格按准则执行，不能搞形式，走过场。重大审计项目实物资产的监盘（盘点）比例，按金额计算应达到账面余额的50-70%。

银行存款是企业舞弊案件的高发区域，须执行特别的审计质量控制程序。审计人员应在企业相关人员的陪同下，到被审计单位基本户开户银行进入“中国人民银行人民币（或外币）银行结算账户管理系统”直接查询与获取开户信息资料，检查有无账外银行账户的存在。

对企业的生产能力进行调查，防止虚增销售。

审计全程重视分析性程序的运用，审计人员在运用分析程序时，应注意养成分析性思考的习惯，在审计业务执行的任何一个阶段都应该首先考虑运用分析程序；通过分析发现不合理迹象时，暂时不要寻求财务人员的解释，尽可能去访谈或观察业务部门；对客户的解释应视重要性和风险及合理性来决定是否取证；对重要和高风险的账户及交易应当实施更加强有力的分析程序。

参考文献：

[1]陈晓芳.注册会计师审计质量研究，湖北人民出版社，2005:19-21.

[2]季松.会计师事务所如何防范上市公司审计风险，中国注册会计师，2005（10）：38-40.

[3]李峻.会计师事务所全面质量控制研究，中国集体经济，2008，(18).

12.质量控制管理持续改进措施 篇十二

1 一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院, 眼科医院有床位126张, 每年门诊量近10万人次, 收治住院病人5千余人次, 手术量达到1万余台。共有护理人员52名, 1名总护士长, 3名病区护士长, 分别负责3个眼科病区、2个手术室和2个门诊的护理工作。

2 方法

2.1 学习QC管理知识, 了解其方法和意义

组织全科护士学习QC管理的相关知识, 了解QC管理的特点, 从而提高全科护士的质量意识和主动参与质量管理的积极性。

2.2 组建QCI小组, 完成实施QCI管理的构架

围绕医院每月考核的8项护理质量指标, 将全科52名护士分为8个QCI小组, 即基础护理小组、护理技术操作小组、护理文书小组、急救药品和物品管理小组、病区管理小组、消毒隔离小组、服务满意度调查小组、护士言行举止小组。由各位护士长担任组长, 分别负责2个QCI小组的工作, 下设1名护士任副组长。要求各小组成员必须熟悉和掌握本组质量指标的工作标准和考核内容, 了解其他小组的质量标准。

2.3 明确各QCI小组的工作目标和任务

各小组的主要任务是应用PDCA循环进行护理质量问题自查→分析原因→提出改进措施→对实施效果进行评估。其他任务如下:①认真研究本组质量指标的操作常规和现行标准, 提出新的改进工作建议;②围绕本组的质量指标, 开展改进工作和提高质量的活动;③保证本组负责的质量指标在医院检查中达标;④各小组每月必须提出至少1项改进工作的建议。

2.4 建立QCI小组履行职责的方式

各小组成员均有主动发现问题、解决问题及提出改进工作建议的责任。2周召开1次小组例会, 各成员报告问题并提出建议;发现的问题如果非常紧急, 立即向科里提出并在全科推广改进, 常规问题则在每月进行的“QCI工作汇报及讲评”会议上提出。在每月的汇报会上, 各组汇报的内容包括本月工作完成情况、上月问题改进情况、本月发现的问题和改进建议及下月的工作计划, 汇报后就问题进行讨论, 最后由总护士长进行点评。

2.5 QCI小组工作的检查和评估

主要有3种方式评估各小组的工作效率和质量:第1种是医院护理部每季度的质量检查;第2种是由眼科护士长组成的“护理质量管理委员会”, 对现存问题和改进工作建议的落实情况进行监督和效果评估;第3种由全科护士在年终投票, 评选本年度“优秀QCI小组”和改进临床工作效果好的“金点子”, 由科室给予奖励。

2.6 制作《QCI工作简报》, 便于新制度和改进工作建议的查阅和执行

由于每月的QCI工作汇报及讲评会的内容丰富, 涉及面广, 解决问题的建议和措施较多, 为便于护士随时查阅和执行, 由病区管理小组负责总结每月各QCI小组提出的建议和落实情况, 制成《QCI工作简报》, 存放于各护理部门。

3 结果

3.1 持续改进管理模式提高了护理质量

自实行QCI小组管理以来, 眼科各项护理质量指标的合格率均有显著提高, 见表1。临床护理质量综合得分在全院67个护理单元中名列前茅。

2年来, 各QCI小组共提出“改进临床护理工作建议”86条, 落实效果好的66条, 全面提升了护理质量。护理文书曾是眼科的弱项, 实行QCI小组管理后, 文书组根据眼科特点, 对护士在书写护理交班报告、护理记录过程中出现的问题进行了分析和讨论, 制订出规范的模板和详细的要求, 对全科护士书写护理文书起到了很好的指导作用。眼科护理文书质量逐步提高, 在2008年医院护理病历展评中, 眼科护理病历成为全院从上百份病历中评出的10份优秀病例之一。全院护理文书合格率排名中, 眼科A区为第1名, B区为第7名。眼科病区被评为医院的“三无病区”, 获得奖金2万元。

3.2 提高了全科护士主动改进工作的能力和意识

QCI小组管理要求各成员轮流当副组长, 分担组长工作, 同时需汇报自己在小组中发挥的作用, 以督促每位护士主动为小组工作的改进出谋划策, 促使其养成在临床工作中主动思考、主动发现问题和解决问题的习惯, 挖掘了护士的主动性和积极性, 从原来的“要我做”变成了“我要做”“我愿意做”“我要做好”。

3.3 全体护士参与, 拓展了护士长的管理思路, 增强了对护士能力的了解

QCI小组质量管理要求各成员充分发挥主动性, 积极参与科室质量管理, 为护理质量控制出谋划策。从各成员工作任务的完成质量和对小组工作的参与度, 能够发现其工作态度和管理能力。护士长从护士提出的“改进临床护理工作建议”中得到了一些管理思路的启示, 并制定和完善了相关制度和规范, 如QCI简报制作、天使之星评选条件、优秀QCI小组评选标准、眼科专科护理技术操作规范等。

3.4 提高了护士的交流能力和演讲能力

每月的QCI小组工作汇报要求以幻灯的形式, 各小组成员轮流上台进行汇报, 这种方式为护士提供了上台演讲的机会, 提高了护士的语言组织能力和表达能力。通过2年的锻炼, 我科护士在全国性学术会议交流中充满自信, 大胆发言。在2007年重庆市眼科护理教学擂台赛及2008年的护士节演讲比赛中, 我科护士均获得第1名。

4 讨论

护理质量管理是护理管理的核心[2], 2年来, 利用QCI小组管理的方法建立了“全体护士参与, 主动控制, 持续改进”的质量管理模式, 持续提高了护理质量, 提升了护士自我管理和参与科室管理的能力, 使护理质量进入了持续改进的良性循环。但仍然存在一些问题需要继续思考和解决, 例如, 目前我国的护理质量标准不太完善, 部分指标欠科学[3], 导致虽然各项护理指标在检查中均达标, 但和临床病人的实际需求仍有差距。因此, 如何利用QCI的管理方法在大量繁杂的临床护理制度和质量标准中筛选出更加符合临床护理工作的实践要求以及满足病人实际需要的临床护理质量标准是亟待解决的问题。我们将遵循“持续改进”的宗旨, 不断完善QCI小组质量管理方法, 使其在临床护理质量控制中发挥更大的作用。

摘要：[目的]持续提高和改进护理质量。[方法]根据护理质量指标建立QCI管理小组, 明确工作目标和任务, 全体护士参与质量管理。[结果]提升了护士参与质量管理的主动性和积极性, 提高和改进了临床护理质量。[结论]QCI小组质量管理模式能持续提高护理质量。

关键词：QCI小组,护理质量,持续改进

参考文献

[1]马尔科姆.沃纳.管理思想全书[M].北京:人民邮电出版社, 2009:602.

[2]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志, 2008, 8 (5) :30-31.