输血质量管理考评标准

输血质量管理考评标准（精选8篇）

1.输血质量管理考评标准 篇一

律师管理工作考评标准

为规范律师考评工作，制定此标准。

本标准设管理队伍建设、日常管理工作和专项工作、重点工作3项一级指标、13项二级指标、37项三级指标，共100分。

达到各项目具体标准的，该项得满分；未开展项目所规定的工作的，该项目得零分；已经开展但未达到标准的酌情扣分。

另设加、减分项目，据实计分。

因故意或重大过失，给律师行业造成恶劣社会影响的，实行“一票否决”，直接排名为末位。

一、管理队伍建设（10分）

（一）机构与人员（7分）

1、市司法局（以下简称“市局”）设立律师管理机构（1分），所属县（市、区）司法局（以下简称“县局”）均设立律师管理机构（2分）；

2、市局律师管理机构有3人以上（2分）；所属县局律师管理机构均有2人以上（2分）。

（二）队伍素质（3分）

3、市局律师管理人员中有2人以上取得行政执法资格（1分），所属县局律师管理工作人员中均有1人以上取得行政执法资格（2分）（辖区内无律师事务所的本项不考核）。

二、日常管理工作（75分）

（三）对行政许可事项的初审（8分）

4、行政许可事项申请或备案受理、上报程序规范（2分），在规定期限内完 1

成初审并上报（2分）；

5、行政许可申请或备案的材料真实（2分）、齐全（2分）。

（四）对律师事务所和律师执业活动的监管（21分）

6、每年至少组织一次对全市律师事务所和律师的执业监督检查活动（1分），对检查中发现的问题及时纠正（1分），将检查结果在全市通报并上报省厅（1分）；

7、每年旁听律师参与庭审不少于四次（仅指市本级管理部门）（2分），对律师庭审的表现进行评议（1分），并将评议结果及时反馈给律师及其所在的律师事务所（1分）；

8、每年开展走访委托人、法律顾问单位活动（1分），听取公、检、法、税务、物价等部门的意见（1分），将了解、掌握的问题及时反馈给律师事务所和律师（1分）；

9、开展对律师事务所业务案卷、财务资料和其它文件资料的立卷、行文、传阅、归档和保管工作的检查指导，并将检查结果反馈到律师事务所（2分），所属律师事务所的档案管理均达到省厅规定的基本标准（1分）；

10、建立律师诚信档案（1分），在互联网上及时公布、更新所属律师事务所和律师当年的奖惩信息（1分）；

11、按规定认真开展律师事务所和律师考核工作（2分），将考核的总结和相关数据及时、完整、准确地上报省厅备案（2分）；

12、按规定组织本市所有符合条件的律师事务所参加综合实力评估（2分）。

（五）对投诉、举报的查处（8分）

13、设立举报箱、公开举报电话、开展网上投诉等，畅通投诉渠道（1分）；

14、及时、依法查处律师事务所和律师违法违纪行为（2分），向省厅书面上报并向投诉人反馈查处结果（1分）；

15、所属县局能依法协助做好对律师事务所和律师违法违纪行为查处工作（1分）；

16、严肃查处未取得律师执业证书的人员以律师名义从事法律服务的违法行为（1分）；

17、律师事务所和律师的年投诉率（查证属实），分别低于所属律师事务所和律师总数的5%和1%（1分）；

18、依照省厅相关规定按季度向省厅书面上报本市律师事务所和律师的投诉、查处情况（1分）。

全年没有投诉的，第14、15、17项得满分。

（六）信息化工作（8分）

19、依照省厅《安徽省律师综合管理信息系统应用考核细则（试行）》进行评分（8分）。

（七）业务培训（7分）

20、按照省厅律师培训规划的要求，制定律师培训实施方案（2分）；

21、组织全市性的律师培训每人每年达到20课时（3分）；

22、完成司法部、省厅指定的培训任务（2分）。

（八）宣传工作（8分）

23、在互联网上建立本市律师网站（1分）；内外网上内容更新及时（2分）；

24、在当地主流媒体上设立专栏宣传律师工作（3分）；

25、积极开展其它各种形式的宣传工作（2分）。

（九）党建工作（5分）

26、市律师协会建立党组织（1分），律师事务所建立党组织，对无党员的律师事务所派驻党建联络员（1分）；

27、律师协会和律师事务所党组织正常开展活动，发挥应有的作用（2分）；

28、市律师协会和律师事务所党组织能准确掌握本市和本所党员律师及其他党员（行辅人员）的基本情况，及时向上级司法行政机关、律师协会报送相关信息（1分）。

（十）信息报送（10分）

29、在每年1月10日前报送上一全年工作总结和下一工作计划、7月10日前报送上半年工作总结（2分）；

30、统计报表（月报、季报、半年报、年报）上报及时（2分），数据填写真实、规范（2分）；

31、律师工作信息报送及采用（4分）：

月平均报送15条以上，得2分；月平均报送10—14条，得1.5分；月平均报送5—9条，得1分；月平均报送不足5条，得0分。

采用（2分）。（得分公式：2—2/16[全年信息采用排名—1]）

三、专项工作、重点工作（15分）

专项工作、重点工作是指省厅根据司法部或省委、省政府的部署或要求，确定在内开展的专项工作和重点工作。内如有多项专项或重点工作的，依各项工作的重要性分配其劝重。

（十一）组织领导（2分）

32、成立专项工作、重点工作领导、协调机构（1分）；

33、制定完善的工作实施方案（1分）。

（十二）工作措施（5分）

34、对专项工作和重点工作的开展有具体措施（2分）；

35、对下级司法行政机关的工作开展和落实进行监督、检查和指导（2分），发现问题及时纠正（1分）。

（十三）活动总结和实际效果（8分）

36、开展专项工作和重点工作信息、工作总结等材料（2分）；

37、开展专项工作和重点工作总体效果优良（6分）。

四、加减分项目

（一）加分项目（最高分值19分）

1、本市律师工作受到市人民政府或省厅表彰奖励（2分），受到省人民政府或司法部表彰奖励（3分）；受到国家及省相关部门表彰奖励（2分）。（同时受到以上各种表彰奖励的，以分值最高的奖项计分；多次受到同级别表彰奖励的，不累计计分）

本市律师工作经验、典型做法被市级以上党政主要领导或省厅领导书面批示的（1分）；被省级以上主流媒体报道，或市级以上党政工作简报或省厅工作简报登载（1分）。（同一工作经验、典型做发既被书面批示又被报道、登载的，不累计计分；本项累计计分不超过2分）

2、争取党委、人大、政府支持，或与公、检、法等相关部门沟通与协商，出台有关维护律师执业合法权利、改善律师执业环境、有利于律师事业发展的政策、措施（出台1份文件1分，最高得分不超过3分，连续三年每年计分）；

3、本市律师事务所档案管理半数以上达到省二级标准（1分），全部达到省二级标准（3分）；

4、本市近两年内有律师事务所进入安徽省律师事务所综合实力评估前五十名（1所1分，累计不超过3分）；

5、本市每万人拥有律师数（1分）、律师人均业务量（1分）、人均业务收费额（1分）进入全省前三名；

6、及时、较好地完成省厅交办的特别工作任务（2分）。

（二）减分项目（最高分值13分）

1、本市律师工作受到同级党委、政府以及上级司法行政机关通报批评（3分）；

2、所属的律师被吊销律师执业证书（2分）、律师事务所被吊销执业证书（3分）；

3、所属律师、律师事务所经省厅依据举报查实或者在检查工作中发现不符合行政许可条件因而撤销行政许可，市局负有疏于审查责任的（1人或1所扣1分，累计不超过5分）。

2.输血质量管理考评标准 篇二

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究根据江西省卫生厅有关文件精神,组织相关专家依据有关文件和以往的管理经验,制定出《医疗机构临床实验室达标验收考评标准》和《医疗机构临床实验室各专业科目质量考评细则表》(下称《专业科目质量考评细则》),由省卫生厅医政处发文,要求全省11个地级市二级以上医院按上述标准进行建设,在规定时间内自查自纠。在此基础上共有44家三级医院(中医系列除外)接受了省级检查组的达标验收考评,另有17家二级医院接受了抽查。

1.2 研究方法

1.2.1 制定考评标准:

根据《医疗机构临床检验项目目录》将临床实验室所有的检查项目划分为临床化学专业、临床血液学专业、临床微生物专业、临床免疫学专业和临床体液学专业共5个专业(另有分子生物学专业不在本次研究或考评之内),对5个专业科目按相关要求分别制定了考评标准即《专业科目质量考评细则》,主要有:⑴检测项目标准操作程序(SOP);⑵急诊检验报告;⑶仪器设备管理;⑷试剂耗材管理;⑸室内质量控制管理;⑹室间质量评价管理等方面的考评内容。以及基本要求、分值、扣分理由等。并根据《医疗机构检验项目目录》拟定出5个专业科目允许开展的项目总计约有1000多项。其中:临床化学专业270多项;临床血液学专业200余项;临床微生物学专业50多项;临床免疫学专业400余项;临床体液专业100余项。

1.2.2 现场达标考评:

从全省抽调32位专家组成8个省级考评组于2010年8月-9月前往全省各地市医院实验室进行达标验收考评。考评组首先认真学习《专业科目质量考评细则》,统一考评打分标准,考评时严格依照《专业科目质量考评细则》要求,采用翻阅资料、现场查看、当场提问、抽检记录、现场考核和当天完成评分的方法进行。现场考核时由考评组成员临时随机抽取被查实验室新鲜样本,要求做临床常规化学6项、临床血液分析4项和临床免疫(乙肝病毒5项)共3个专业科目各5个样本,当场盲样检测实时打印检测结果,当场计算实验室能力比对检验(PT)得分,重点考核分析系统的精密度、比较报告结果的准确度。

1.2.3 计分与评定分析:

各专业科目的分值是:临床化学专业100分;临床血液学专业100分;临床微生物学专业100分;临床免疫学专业80分;临床体液专业100分。考评组对被查实验室依据“基本要求”、“扣分理由”打分,然后计算出该室实际得分,得分≥80%为合格,得分≥70%为基本合格,得分<70%为不合格。对被查实验室存在的问题提出限期整改意见。

2 结果

2.1 全省临床实验室专业科目质量考评基本情况

根据《专业科目质量考评细则》标准,对临床化学、临床血液学、临床微生物、临床免疫和临床体液5个专业科目的设置进行规范化检查,并对所查医院实验室在上述6项考评标准等方面是否达标进行评分,对各实验室自己申报已经开展的检验项目数量进行审核评价。通过达标验收形式得到的结果显示,得分≥80%属于合格的实验室占绝大多数,得分≥70%为基本合格的实验室约占5%～10%,不合格实验室仅为个别专科医疗机构(2家),具体结果见表1。

2.2 检验项目准入的统计结果

本次检验项目的考评由被查实验室自己申报,经过核查,所申报的项目均在《医疗机构临床检验项目目录》准入范围内。但是,在被考评的实验室中,三级医院开展的项目总数在260～560之间,二级医院开展项目总数在200～420之间,均明显低于我们依据《医疗机构临床检验项目目录》拟定的分级管理数量。具体结果见表1。

2.3 现场抽查样本的考核结果

现场考核结果显示,所有被考评实验室的临床常规化学6项、临床血液分析4项和乙肝病毒5项的成绩,多数实验室的分析系统有较高的精密度,报告结果的准确性也较好,少数实验室的精密度或准确性差一些但都基本合格,只有极个别专科实验室限于条件无法考核。

3 讨论

根据有关文件和我们以往的管理经验,本研究建立了《医疗机构临床实验室各专业科目质量考评细则表》考评标准,率先在国内开展临床实验室达标验收考核计划。该考评标准涉及到省、市级(三级)和县级(二级)临床实验室必须达到或应该达到的质量管理要求,既是临床实验室建设的标准,也是临床实验室质量考评(管理)的标准。按本研究制定的标准,可以保证实验室各专业科目设置、质量管理和项目准入的规范化、标准化,并在考评过程中帮助实验室发现和解决一些实际问题。

依照《专业科目质量考评细则》标准,本次通过“达标验收”形式发现的主要问题如下:(1)实验室各专业科目的标准操作程序(SOP)文件普遍存在编写不具体、不规范等情况。(2)室内质量控制(IQC)方面存在比较多的问题,如有部分实验室门诊的检测项目不做室内质控,其它在住院部做的项目也存在不规范和无分析记录,有的无原始数据。(3)室间质量评价(EQA)有一些实验室成绩不好时未做分析讨论,很多实验室无分析讨论记录本和管理程序文件。(4)一些单位在同一实验室存在多台血液分析仪,却未做比对试验;较多实验室在仪器校准(管理)方面混乱,无定期校准和不定期校准等设备管理制度。(5)有些临床微生物学专业实验室使用自配试剂时,不做相关质检记录、校准记录以及存在标签不清晰等问题。(6)临床体液学专业方面大多数存在无尿液刻度离心管、尿沉渣计数板等,尿干化学无标准比色带等问题,表明临床体液学检验在质量控制和质量管理方面问题很严重,亟待改进。

检验项目准入是医疗机构“技术准入”的重要组成部分,是新形势下医疗机构“技术准入”的新内容与新课题[2]。在我们以往工作和调查中发现,在许多基层实验室有很多检验项目限于技术或条件不能开展,一些被淘汰或不科学的项目却仍在应用;而一些大实验室又自行将某些不成熟或未批准的技术(项目)应用临床。因此,本研究根据不同医疗机构等级和不同类别设定一个应开展的基本检验项目范围并进行规范管理(即分级管理),对其深入研究将有利于逐步提高不同层次临床实验室技术水平和管理水平[3]。按照部颁《医疗机构临床检验项目目录》规定,本研究拟定的5个专业科目总计有1000多个检验项目,但是,从本次达标验收各实验室自己申报的项目数来看,最高的只有560多项,无论单专业科目项数或总项数都与我们拟定的标准相距甚远。根据卫生部临床检验中心2011年调查部分省市医院已开展的临床检验项目结果显示,国内大型三级甲等医院的项目总数约在850项左右[4]。本研究认为,由于我省经济欠发达,临床医疗水平和检测技术受到限制,因此检测项目数相对较低。

注*:临床微生物专业只考评有无分级报告;临床免疫专业只考评ELISA法是否用酶标仪判读结果。

医疗机构临床实验室全面质量控制和质量管理是一个永恒的话题[5]。本次“达标验收”考评成绩总体上要好于前几年我省相关的研究结果[6,7,8],这与本次考评对象是以三级医院为主相吻合。参与被考评的实验室普遍指出,依照本考评标准进行临床实验室管理与建设,确实能保障临床检验质量和提高检验技术水平。研究认为,随着医疗卫生事业改革和发展的需要,临床实验室的质量控制和质量管理必须要有新的改进与提高,我们研究制定的《专业科目质量考评细则》经过达标验收的实践应用,将会进一步规范各级各类临床实验室的建设与管理,统一和规范操作规程,提高临床检验技术水平,提高检验结果的准确性,逐步形成检验结果具有可比性,为全省检验结果相互认可打下基础,对全省医疗卫生事业的发展产生重要的推动作用。

参考文献

[1]申子瑜,李少男,王治国.我国政府对临床实验室质量保证的管理行为[J].中华检验医学杂志,2006,29(1):1-2.

[2]刘广东,石青龙,张思兵.实行准入管理确保患者医疗安全[J].中国医院,2009,13(8):41-43

[3]王清涛,忻雅丽,方璐,等.北京市三级医院临床实验室现状调查及分析[J].中华检验医学杂志,2004,27(2):120-123

[4]卫生部临床检验中心.2012年全国临床化学检验室间质量评价总结大会资料汇编[Z]云南.昆明,2012,北京:卫生部临床检验中心,2012.

[5]曾蓉,王薇,王治国.美国临床实验室质量跟踪计划的经验与启示[J].中国医院,2011,15(11):57-60

[6]吴时耕,万本愿,钟晓婷,等.51家医院实验室现场考核与质控管理分析[J].中国医院,2002,(11):50-51.

[7]吴时耕,万本愿,王文丁,等.通过临床化学室间质量评价看医院检验科管理[J].中国医院,2005,9(12):39-40.

3.输血质量管理考评标准 篇三

【摘要】采供血机构与医院输血科（血库）的标准化管理是保障受血者输血安全的重要环节。然而长期以来，对输血安全的控制仅关注于检查采供血机构所提供的血液质量是否符合标准，而没有强化医院输血科的标准化管理，使得临床输血缺乏全程控制。为此，必须强化医院输血科（血库）标准化准入验收，确保输血科（血库）的房屋设施和布局、输血前检测等均符合相关规范要求，使输血安全得到切实保障。本文对医院输血科（血库）标准化准入验收的意义进行分析，并在此基础上对医院输血科（血库）加强规范化、标准化管理的措施进行探讨。

【关键词】医院输血科；中心血库；标准化；验收

一、医院输血科（血库）标准化准入验收的意义

（一）有利于减少医疗纠纷

根据卫生部《临床输血技术规范》中规定，受血者输血前应做乙型肝炎表面抗原、梅毒、艾滋抗体、丙型肝炎抗体等四项传染性指标的检测，但是一部分医院受医疗条件限制、操作人员技术水平不高、输血前传染病指标检测意识不强等因素的影响，仅对四项传染病指标中的某几项进行检测，或采用快速检测方法替代检测，从而使得受血者输血面临安全隐患。据相关文献研究证实：输血前检测出梅毒抗阳性的受血者占0.68%，抗-HIV阳性的受血者占0.072%，抗-HCV阳性的受血者占2.87%，HBsAg阳性的受血者占10.26%。如果对受血者输血前检测的重要性认知不足，那么在输血后一旦患者出现传染病，就难以划分责任归属，极易引发医疗纠纷。由此可见，对受血者进行输血前检测不仅有利于帮助临床医务人员明确受血者的身体状况，而且还有利于减少因输血引起的医疗纠纷，维护良好的医患关系和各自利益。

（二）有利于保障临床输血安全

在卫生部颁布实施的《医院感染管理规范》、《临床输血技术规范》中，对医院输血科（血库）的房屋设施和布局做出了明确规定，要求该房屋划分污染区、半清洁区和清洁区，满足血液储存、血液发放、血液检验（配血）、医疗废物处理等功能的需要，各区的洁净度必须符合Ⅱ类的环境标准要求。输血是一项重要的治疗方式，然而其本身却存在着一定危险性，如果在洁净度不符合标准的环境中进行输血，那么不仅有可能会传播疾病，而且还有可能会出现输血反应。为此，加强医院输血科（血库）标准化准入验收，确保房屋设施和布局满足相关规范的要求，有利于保障临床输血安全。

（三）有利于推动临床输血标准化、规范化建设

现阶段，在国家卫生部的强力监督管理下，采供血机构的各项工作日益规范化、标准化，进而保障了血液质量。然而，一部分医院输血科（血库）的标准化管理较为薄弱，使得临床输血面临一定安全风险。为此，加强医院输血科（血库）标准化准入验收，由卫生部、技术专业家联合对输血科（血库）进行现场审核，并对不符合验收标准的输血科（血库）提出整改意见，有利于促进医院临床输血加快标准化、规范化建设，对保证临床输血安全具有重要作用。

二、医院输血科（血库）加强规范化、标准化管理的措施

（一）强化血库工作人员管理

中心血库的工作人员不仅要具备扎实的理论基础和丰富的实践经验，而且还要拥有良好的医德修养和高尚的思想境界。为此，应当加强对中心血库工作人员的教育培训工作，使工作人员的业务素质得到不断提升。在专业培训方面，医院可采取鼓励进修、组织讲座、内部交流等形式，让中心血库工作人员优化自身知识结构，提高业务技能；在质量教育方面，要增强工作人员的质量管理意识和“自律”意识，使工作人员自觉遵守各项规章制度。此外，中心血库还要健全工作制度、操作规程，明确各岗位职责，要求工作人员必须做好交接班、消毒、日常卫生等基础性工作，严格把控血液管理流程，确保临床用血安全。

（二）强化血库环境与硬件设施管理

医院要严格按照卫生部下发的相关规范，使血库的房屋设施及布局符合标准要求，做到人流物流分开。血库实施标准化、规范化管理应当将计算机信息管理作为重点，利用计算机信息管理系统实现血库数据处理、血库信息管理以及辅助决策等功能，并可对采供血等环节进行科学化管理。此外，医院血库还要做好血液的储存设备、检验设备、处置设备以及消毒设备的维护工作，及时更新设备，从而确保血液流通管理质量。

（三）强化血液使用流程管理

在血源管理环节，要对入库的血液进行严格检查，包括检查血袋包装、血液外观、采血日期、使用期限等方面；核对血液相关信息，包括核对姓名、血型、数量、输血号、剂量、RhD（+）或（—）等事项。对血液制品进行分类保存，按照规定进行标准化操作。

在配血管理环节，要严格检查输血申请，包括传染病检查记录、输血反应情况、患者血红蛋白含量和红细胞数、血型及输血量、科室及床位等。对受血者执行交叉配血，并将配血标本储存在冰箱中，保留标本7～8d以便备查之用。

在发血和用血管理环节，要认真核对供血者相关信息，检查血袋完好情况，查验浓缩红细胞、洗涤红细胞是否存在溶血、凝块的现象，检查冷沉淀和冰冻血浆是否有絮状沉淀物。在确定检查事项均合格后才能发血。在发血出库的同时，将供血者的相关信息扫描拷贝进受血者的诊疗记录上，从而加强对血液使用全过程的监控。

结论：

总而言之，医院输血科（血库）的输血管理工作直接关系到受血者的身体康复，一旦出现工作失误甚至会威胁受血者的生命安全，造成无可挽回的损失。为此，必须加强医院输血科（血库）的标准化准入验收，确保医院血库严格执行卫生部制定的相关规范，使各项工作步入标准化、规范化的运行轨道，从而保障临床输血安全，有效避免和减少医疗纠纷，提高输血管理质量。

参考文獻

[1] 王永辉.孙绍秋.田桂珍.血库管理工作在血站工作中的重要意义探讨[J].中国误诊学杂志.2011（10）.

[2] 王文勇.陈映红.浅谈县级中心血库建立和实施质量管理体系所面临的问题及对策[J].临床输血与检验.临床输血与检验.2012（10）.

[3] 焦伟.杨起.黎海澜.广西医疗机构输血科（血库）标准化建设与质量管理评价[J].广西医学.2007（12）.

4.输血质量管理考评标准 篇四

（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分； 制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字； 范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。合理用血 3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分； 6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分； 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；未参加室间质评各扣20分； 质量控制 血液交接过程中，严格履行交接手续。2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分； 制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、1.查看资料未制订方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力； 交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分； 预防感染 良反应检测、登记、报告和调查处理。4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分； 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 2

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责科室质量管理及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染施并指导实施； 管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分

二、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 1.严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%；

每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率≥90%。每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；

三、医院感染管理 3

质量考核内容及标准 评分方法 1.根据有关的法律法规、《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否有相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分； 4

四、患者安全目标管理

质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用 二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10

一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标

二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 由此导致的差错扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；

5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

序，且有文字证明 品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良 反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；

在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣30分； 5

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每 检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每 次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫每一环节不合要求扣5分；

生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度

每一环节不合要求扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、包含项目不符合实际情况扣5分；

血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、每一环节不合要求扣5分；

储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分； 目标

八、防范与减少患者压疮发生 6 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 未告知每次扣5分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分； 临床用血管理委员会职责

五、1.制定各种临床输血治疗用血的原则。2.评估输血科的统计资料。3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前九项检查，审核院内不正常用血情况。4.分析全血和成分用血的使用情况。5.估算输血科储备血或输血的比例。6.评估输血反应及输血后感染症。7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。

5.输血质量管理考评标准 篇五

2011年执法质量考评先进集体及先进个人评选标准及要求

一、先进集体评选标准及要求

1、先进集体的评选以每月日常执法质量考评成绩的平均分数排名，确定三个先进集体。

2、在2011年12月31日以前未完成执法场所四区分离的单位，不得评为先进集体。

3、年度内发生民警违法违纪的单位，不得评选为先进集体。

二、先进个人评选标准及要求

1、评选标准

（1）、在执法工作（包括：接处警、执法办案、纠纷调处等）表现突出，成绩优异；

（2）、年度内无违法违纪行为；（3）、无因执法问题引发信访案件；

2、评选要求：

（1）、每个单位推荐1名民警申报先进个人；

（2）、申报执法质量考评先进个人要求填写先进个人奖励审批表及先进事迹，报分局法制室（黎源处）初审评选后报分局党委审批。（审批表及先进事迹份数及填写要求按照分局政工部门要求进行。）

6.成分输血护理标准操作规程 篇六

5.1 基本护理1.目的

为规范临床输血护理操作，保证为患者正确安全地输注成分血，及时发现、处理输血不良反应，依据相关要求指定本规程。2.适用范围

适用护士对患者进行成分血输注及监护。3.职责

护士负责血液成分的输注及对患者的监护。4.所需材料

材料;静脉输液物品，标准输血器（最好Y型双接头），静脉注射用生理盐水。5.步骤与方法 5.1.1 输血前护理

⑴ 护士根据交叉配血医嘱，持《输血申请单》采集患者交叉配血标本或血型检测标本。

⑵ 护士执行输血医嘱时，由专人持取血单到输血科取血，取血人员与输血科工作人员共同核对《输血记录单》、血袋标签等，内容包括：采供血机构的名称；血型；血液品种；有效期；献血编码；储存条件。核对确认三者一致，血袋无破损、渗漏，血液颜色正常，符合要求方可取血。

⑶ 输血前，由2名医护人员共同核对《输血记录单》及血袋标签各项内容准确无误，血袋无破损渗漏，血液颜色正常，方可输血。1.1.2 输血中护理

⑴输血时，由2名医护人员带《输血记录单》共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病历号或床号、血型等，确认所有信息相符，再次核对血液信息后，用符合标准的输血器进行输血。

⑵ 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，以2ml/min为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据患者情况调整速度。一般情况下，成人输血速度为5－10ml/min，或5－10ml（kg·h），年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢至1 ml（kg·h），急性大出血患者需快速输血时，成人输血速度可达50－100 ml/min或>50 ml（kg·h），儿童>15 ml（kg·h）。⑶ 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血必须在取回后4h内输完；如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质。输血中再次核对病人及血液各项信息，血液输完时，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器及管道。1.1.3 输血后护理

⑴输血完毕拔针后，用无菌棉签压迫针孔止血，嘱患者24h内不得洗涤针孔处，填写输血相关记录入病历，再次核对病人及血液信息。⑵输血后血袋置入医疗垃圾袋中存放在医疗垃圾桶旁，由专人收集送回输血科。科内存放不超过24小时。一次性输血器和注射器使用后按医疗废物要求处置。

7.2 不同血液成分输注的护理要点

7.2.1 红细胞：包括浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞及冰冻红细胞，常用的是悬浮红细胞。

⑴常温下输注一个单位红细胞应在取回后4h内输注完毕。冰冻红细胞经复苏洗涤后或洗涤红细胞制备后，需尽快输注，因故未能输注在4℃条件下保存不得超过24h。输注时应选用Y型标准输血器（滤器孔径标准为170ｕm，过滤面积大于30cm2），使上端一个接头连接血袋，另一个接头连接静脉注射用生理盐水，以备随时冲洗输血器和稀释红细胞。

⑵如遇浓缩红细胞输注不畅时，可放开生理盐水夹，向浓缩红细胞血袋内加入一定量的静脉注射用生理盐水混匀，降低红细胞浓度，使输注流畅。如遇悬浮红细胞输注不畅时，可能因红细胞沉积于血袋下端所致，护士可将血袋从挂钩上取下，平放于手掌上，以上下30°夹角、每分钟60次频率轻微摇摆血袋，使红细胞与添加液充分混匀后继续输注。

⑶输注过程中发生堵塞时，要及时更换输血器，不可强行挤压过滤网和输血管道，以免凝块进入患者血管，造成血管堵塞。成人患者输注时选用9号针头，针头进入静脉后要保持一定深度并固定，确保输注畅通。婴幼儿患者输注浓缩红细胞时，应先用静脉注射用生理盐水稀释后再输注。

1.2.2 浓缩血小板:包括手工制备血小板和单采血小板。

⑴血小板输注前，要采集患者的血标本，送输血科做交叉配血试验。输注时要选用Y型标准输血器，严禁使用微孔滤器输注。

⑵应以患者能耐受的最快速度输注，一般为80－100滴/min，1个治疗量单采血小板输注时间不超过30min。由于输注速度快，护士要全程严密观察，以便及时发现并处理可能发生的输血不良反应。⑶血小板不可冷藏，在传递及输注过程中要注意保温，尤其在冬季更应注意。血小板输注完毕后，应用静脉注射用生理盐水冲洗血袋及输血器。

1.2.3 血浆：血浆包括新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆。

⑴血浆输注时是同型输注，特殊情况下可ABO血型相容性输注。冰冻血浆输注前需用冰冻血浆解冻箱或37℃水浴箱融化。

⑵融化后的血浆呈半透明或淡黄色，如发现颜色有异常或有异物时不可输注。融化后的血浆应立即输注，不可在冰冻；可在4℃环境下暂时存放，须在24h内输注，未输完的剩余血浆不可再输用。⑶输注速度一般为200ml血浆在30min内输完。1.2.4 冷沉淀

⑴ABO同型或相容输注，输注时用解冻箱或37℃水浴箱融化。融化后的冷沉淀一般为澄清或略带乳白色的溶液，允许有微量细小的蛋白颗粒存在，如血袋内有大量或大块不溶物应退回输血科，不宜输注。⑵融化后的冷沉淀1U应在10min输完，融化后的冷沉淀因故未能及时输注，不宜再次冻存。需大量输注冷沉淀时，护士不能离开，及时更换待输注的冷沉淀。密切观察不良反应，一次性大量输注应防止急性肺水肿，尤其是对有心功能不全的患者。2.注意事项 6.1 输注前 6.1.1 严格遵守一位护士一次只能为一位患者采集交叉配血用的血标本或一次只能为一位患者进行输血的原则。

6.1.2 交叉配血用的血标本需直接从静脉或动脉采集，不得从输注的静脉中抽取。

6.1.3 取血过程中，血袋要轻拿轻放，不宜震荡，以免破坏血细胞。每项操作前需向患者做好解释与心理护理工作，以取得患者或亲属的配合。6.2 输血中

6.2.1 取回的血液应尽快输注，不得自行保存，严禁将其他药物加入血液中，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，输血前后均需用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。

6.2.2 同一输血器连续使用4h以上应更换，因为输血时间过长，部分血液成分在过滤器的黏附沉淀，影响滴速；也有发生细菌污染的可能，易引发输血不良反应。同时输注多种血液成分时，应先输注血小板、冷沉淀，再输注血浆、红细胞等。

7.输血质量管理考评标准 篇七

输血是临床上救治患者的一个重要的手段, 为了保证临床输血安全, 2012年卫生部以部长令的方式下发了《医疗机构临床用血管理办法》, 明确规定输血科必须建立临床用血质量管理体系, 推动临床合理用血。输血无小事, 我国在输血领域的矛盾日益突显, 大医院的“血荒”和基层医院的“血液过期报废”, 全国各级医院不断增加的因输血而引起的医疗纠纷, 使输血界倍受各方观注, 因此建立质量管理体系规范化管理临床输血, 保证输血安全迫在眉睫。

ISO 15189:2007《医学实验室-质量和能力准则在输血医学领域的应用说明》和卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》是输血科建立健全质量管理体系的依据, 质量管理体系 (quality management system) 是在质量方面指挥和控制组织的管理体系。此定义中的“质量”, 包括管理和技术能力两方面的内容。建立质量管理体系确保输血安全要从以下几个方面入手:

1 医院的重视是输血科质量管理体系建立并成功运行的关键

医院法人代表是临床用血管理第一责任人, 整个输血过程的管理必须在院长为首的临床用血管理委员会的领导下运行, 临床输血是临床医师、护士和输血科技术人员三方共同完成的一项治疗任务, 涉及医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门, 涉及的环节较多, 其中任何环节出现差错均有可能导致严重不良后果。据统计, 临床输血出现的差错和事故70%是人为因素所致, 与疏于管理密切相关[1]。院领导对输血科工作重视与否决定输血科的发展进程, 欢迎各级卫生行政部门监督检查, 提高医院对输血工作的认识, 输血科负责人也有责任经常与院领导沟通, 让院领导对输血工作的发展与存在的问题充分了解, 大力支持输血科工作, 按照输血科执业标准加大对输血科的投入, 协调各部门配合输血科工作, 建立输血绿色通道, 推动医院的输血事业发展, 否则没有医院的支持与协调, 输血科作为独立因素, 无法建立质量管理体系, 更无法保证输血安全。

2 输血科内涵建设

2.1 资源管理

2.1.1 资源提供

输血科负责人根据质量管理体系运行所需要的资源 (包括人力资源、基础设施和工作环境等) , 向院长和总务后勤、人事部门提出申报, 资源配置必须满足《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构输血科准入标准》等相关法律法规的要求和工作的实际需要。及时提供必要的资源是贯彻落实和持续改进质量管理体系有效性的前提条件。

输血科的实验室建筑与设施应符合ISO 15189:2007《医学实验室质量和能力的准则在输血医学领域的应用说明》、CNAS-CL05: 2006《实验室生物安全认可准则》要求, 具有与输血科开展的输血服务相适应的工作场所, 总的原则是流程合理、采光明亮、空气流通、环境清洁。单独设置生活区和工作区, 且符合卫生学要求, 便于取血。

输血科按要求配置数量适当的仪器设备, 其性能满足临床输血相关检查等工作的需要;由专人对仪器设备进行管理, 负责仪器的确认、维护和校准并做好各项记录, 保证仪器设备运行正常, 并且其性能符合预期使用要求;输血科的计量器具要定期检定, 有明显的定期检定合格标识。

2.1.2 人员培训

①输血科质量负责人的培训, 输血科质量负责人是质量管理者, 不仅要技术过硬而且要有很强的协调管理能力, 要深刻解读《质量管理体系》的内涵, 掌握行业标准, 抓住关键, 在遵守法律法规的前提下结合实际负责制定本单位的质量管理体系。质量负责人可以选择参加《建立质量管理体系培训班》, 将学习的内容形成材料培训本科室成员及相关人员。②输血科工作人员的培训, 建立质量管理体系需要全员参与, 每个人都要清晰地知道质量管理体系建设的重要性, 自己是质量管理体系中的重要因素, 不仅要提高实验技术, 而且要有临床输血相关知识, 提高沟通、交流、服务于临床的能力, 明确自己在质量管理体系中应该承担的责任。③临床医生和护士的培训, 输血科医生或有资质的输血科工作人员可以对全院的医生和护士进行输血相关知识培训, 也可以请专家现场授课或远程教育, 更新医生陈旧的输血理念, 向医生和护士讲解输血新技术应用于临床。

2.1.3 信息化管理

日常工作繁琐和管理混乱是事故发生的潜在因素[2], 输血科的LIS系统和医院的HIS系统无缝连接使血液从入库到输血疗效评估整个工作流程实现信息化管理, 可将输血科的各项记录、表单、临床医生的输血申请规范化管理, 而且输血科工作人员、临床医生和护士可以实时从相关科室获取信息, 极大地提高了工作效率。如能和当地血站信息管理系统再无缝连接, 将可以实现从组织献血员到医院输血疗效评估的整个工作流程的信息化管理, 建立血液预警机制能将输血风险控制最低, 这也是我们全体输血工作者共同努力的一个方向。

2.1.4 安全与卫生管理

输血科的建筑设计必须符合相关标准, 并与其生物安全防护级别相适应。加强对输血科工作人员岗前安全教育和生物安全防护知识培训, 提供必要的防护用品, 定期进行体检, 保障工作人员的职业健康。

2.2 做好室内质量控制积极参加室间质评

由于国内输血领域的发展相对滞后, 近几年才有符合国家标准的商品化室内质控品出现。在此之前除了一些有条件的大医院能自制室内质控品外, 绝大多数医院室内质控是空白, 只要求做试剂质控, 虽然国外有质控品, 但价格昂贵让很多医院望而怯步。很多医院因为输血科经济效益差不愿意投资输血科的建设, 虽然不断有法律法规出台强制要求做室内质控, 但仍然有很多医院一直处于观望状态, 给输血安全带来极大的隐患。为了确保输血安全, 各输血科必须担负起自己的职责, 积极主动地和领导沟通, 不能满足于只做试剂质控, 输血科不仅要做好室内质量控制工作, 而且要积极参加室间质评, 室内质量控制用于监测输血检测系统的精密度, 必须常规化每天操作, 室间质评用于验证参评实验室的准确度, 这两项工作是保证输血安全的关键环节。

2.3 流程优化

输血科的工作要流程优化[3], 流程优化给我们提供了一个有效的方法, 可发现工作中需要改进的方方面面, 将繁琐的工作流程从简, 强化员工的优化意识, 不仅可以提高工作效率, 也可以提高经济效益。

3 质量管理体系的建立

3.1 质量管理体系的策划和准备

3.1.1 首先要建立输血科的组织机构, 明确各组织机构的职责, 各组织间协作机制。输血科质量负责人要和科室全体员工进行交流, 统一认识, 落实责任, 群策群力, 发挥全体员工的能动性;依托现有条件, 客观分析, 制定工作计划, 设计质量管理体系方案, 制定质量方针和目标。

3.1.2 确定临床输血相关过程、输血关键控制点, 制定标准化、规范化的程序。

3.2 质量管理体系的文件编写

坚持“写我之所做, 做我之所写”的原则编写文件并实施。质量管理体系文件包括质量手册、程序文件、规程类文件、记录和表单四个层次。第一层文件:质量手册是对质量管理体系的总体描述 (包括质量方针、质量目标) , 是质量管理体系的总纲领;第二层文件:程序文件是指导相关活动或过程管理所规定途径的文件, 是质量管理体系有效运行的指导性文件;第三层文件:规程类文件是输血科所需过程的实施和控制的具体的操作性文件;第四层文件:表单和记录可以证实输血科的工作质量符合要求、质量管理体系的有效运行。质量手册必须由质量负责人编写, 上报主管院长批准, 另外三部分可由相关负责人编写, 但最终由质量负责人统一审核发放。

4 质量管理体系的运行

4.1 对输血科全体员工进行质量管理体系文件培训, 每位员工都要按照文件的要求去做, 使输血科的管理工作真正地实现法制化、制度化、规范化、标准化。

4.2 监控和持续改进

4.2.1 培训内审员, 按质量管理体系要求有计划地组织内审。

4.2.2 质量负责人按计划进行管理评审。

4.2.3 在内审和管理评审过程中发现的不合格品和不符合项, 应及时地采取预防和纠正措施, 以确保质量管理体系的适宜性、充分性和有效性。

4.2.4 经过输血科管理层讨论及时地将纠正措施写进质量管理体系文件并运行, 涉及质量手册内容报主管院长批准。

参考文献

[1]田兆嵩, 何子毅, 刘仁强.临床输血质量管理指南.北京:人民卫生出版社, 2011.1.

[2]李桂萍, 邢矩斓, 张晓玲.医院血库管理质量控制.河北医药, 2007, 6 (1) :627-628.

8.输血质量管理考评标准 篇八

如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象

输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti—HCV、Anti—HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。

1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训

: