居民医保总结

2024-08-30

居民医保总结（精选16篇）

1.居民医保总结篇一

在市、区医保主管部门的领导下，在区卫生局的大力支持下，我单位领导高度重视医保工作，按照年度工作计划，遵循“把握精神，吃透政策，大力宣传，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全体医务人员的`共同努力，我门诊部医保工作取得了一定的成绩，现将我单位的医保工作总结如下：

一、领导重视、积极宣教

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我单位领导高度重视医保工作，统一思想，明确目标，加强了对医保政策的组织学习。为使医务人员和群众对新医保政策和制度有更深的了解和掌握，我单位进行了广泛的宣传和教育活动，对本单位人员进行了两次医保政策制度的培训，利用宣传栏、电子屏及医保小册子等对群众进行了新医保政策内容的宣传教育。

二、措施得力、狠抓落实

为使医保病人清清楚楚就医，明明白白消费，我单位利用电子屏对医保各项收费标、部分药品价格、收费项目进行了公布。为广泛接受群众的监督和争取群众的意见建议，我单位还设立了群众医保建议本，公开了医保投诉电话等方便群众向我们提出建议和投诉举报不良的医保行为。为我单位规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理责任人提供了一定的参考。

为保障我单位医保工作的稳步推进，我单位结合自身实际制定了年度工作计划、医疗保险服务相关管理规章制度、以及对单位员工的医保知识培训计划和定期不定期监督检查制度等等保障医疗保险服务质量的规章制度，并认真组织实施。从检查结果来看，我单位员工对医保知识都有较好的掌握，各项医保服务项目有序推进。

三、改善服务态度，提高医疗质量

我单位结合“三好一满意”活动和创先争优活动的开展，要求全体医务人员掌握医保政策及业务，规范诊疗行为，做到合理检查，合理用药，不搭车开药，规范医疗用语，杜绝生冷硬现象。严格控制参保人医疗费用年度人次平均自费率，做好医保用药的备药工作和“三个目录”医保编码对比工作。借助规范医保行为，不断提高我单位的医疗和服务质量，使病人看好病，满意看病。参保病人满意度不断提高。

四、发现的主要问题及不足

我单位医保工作取得了较好的成绩，但也还仍然存在着不足之处。比如少许工作人员对医保政策和知识的掌握还不够扎实，收费设备比较陈旧，有时出现医保信息传输中断，就医环境还有待改善等等，对于这些情况我们将继续努力，对能立即处理的坚决立即处理提高，对不能马上改变的，我们将创造条件尽快改变。

严把政策观，从细节入手，认真工作，真诚为患者服务，一年来我单位医保工作不断突破，大大减轻了参保人员的就医负担。不断提高辖区群众的参保率和医保服务质量，参保人员满意度不断提高。我们将以此为动力，用更多的努力和更大的热情将医保工作做全做好。

2.居民医保总结篇二

城镇居民基本医疗保险制度实现了城镇非从业居民层面的全覆盖, 但由于起步晚、时间短, 特别是受筹资标准的影响, 医疗保障水平还不是太高。如何让有限的资金提供更高的医疗保障水平和实现较好的社会效应?笔者认为, “以小搏大”的管理方式, 可以“放大”基金使用效应, 有效地提高基金互助共济的风险分担能力。

把脉“小”之症结

城镇居民基本医疗保险制度的实施虽然实现了覆盖无遗漏, 将城镇非从业居民这一弱势群体纳入到医疗保障体系中, 但制度运行过程中, “小”与“大”的矛盾仍然存在。“小”, 简言之, 基金筹资总额少, 保障水平低;“大”, 即如何让较少的基金实现更大的医疗保障水平和社会效应。“小”之症结所在:

症结一:扩面政策约束力小, 基金筹集规模受到影响。一是城镇居民基本医疗保险制度从国家、省直至地方性的政策, 对于城镇居民参保均明确提出, “坚持自愿原则, 充分尊重群众意愿”。坚持这项原则充分考虑到了城镇非从业居民的各种情况, 出发点是好的。但是, 由于参保是以“自愿”为前提, 城镇居民的扩面工作就不能同城镇职工一样做到有法可依, 这也必然为扩面工作带来较大的阻力。二是城镇居民基本医疗保险作为新生制度, 由于制度启动晚、时间短, 得到居民的接受和理解还需要一个过程;同时, 根据保险“互助共济”的风险分担机制, 大多数城镇居民在缴费参保以后, 暂时不能享受医疗待遇或只能享受较低的医疗待遇, 离他们的医疗待遇预期有一定的差距。三是在居民医保试点前, 部分城镇居民选择参加了新农合, 在一定程度上减少了城居医保的扩面资源。四是目前居民医保的医疗待遇和个人平均缴费额高于新农合, 这就容易出现城镇居民选择性参保的现象。即没有疾病时选择个人缴费额较低的新农合, 罹患疾病特别是重病时, 想方设法参加居民医保, 加大了居民医保基金的支付压力。

根据“大数法则”的原理, 参保人数越多, 覆盖范围越大, 统筹基金的保障和抗风险能力越强, “自愿”参保的前提在一定程度上加大了扩面的压力, 影响到了统筹基金的筹集规模和安全性。

症结二:基金筹集标准低, 医疗保障水平受到影响。由于居民医保覆盖的均是城镇的非从业人员, 在经济方面属于相对的“弱势群体”, 这也就决定了个人参保缴费标准不能设置太高, 基金筹集标准和筹集总额也相对较少。以某市为例, 从2008年至2011年, 各级财政对未成年居民每人每年的补助标准由原先的60元、80元和110元已提高至目前的200元。虽然各级政府补助标准逐年提高, 并且占据了统筹基金筹集总额的主导地位, 约占筹资总额的75%, 但是与城镇职工的筹资水平和筹资总额相比, 医疗待遇水平还有较大的差距。

症结三:参保人群构成的特殊性, 造成基金支出在一定程度上呈现单极化, 影响了基金的整体保障能力。根据调查的结果, 城镇职工和新农合参保人群中各年龄段人员的构成相对平衡, 而居民医保各年龄段的人员构成由于参保覆盖范围的原因呈现出极度的分布不均匀。还是以某市为例, 68万的参保居民中, 未成年居民的参保比重占到了80%, 而成年和老年居民的比重各为10%。但由于老年居民年龄大, 发病率高, 仅占参保居民10%的老年居民的医疗费用支出占到了基金总支出的45%。医疗费用呈现出老年性的“单极化”支出, 在一定程度上降低了未成年和成年居民的医疗待遇水平, 影响了基金的整体保障水平。

提高基金使用效应的破冰之旅

在“小”的前提下实现“大”的破冰之旅需突出重点、多措并举。

抓住重点、力促扩面, 提高医疗保障水平。通过紧抓扩面重点的方式, 进一步扩大参保覆盖范围, 让较小的筹资总额变得相对更大一些。城镇居民的参保虽然是建立在“自愿”的基础上, 但参保人群的构成又独具特色, 即在占80%参保居民的未成年居民中, 其中有90%是在托 (园) 的学龄前儿童、中小学生和大学生, 属于参保工作中易于扩面和管理的集中群体。这部分群体参保规模如何, 参保是否充分, 直接决定了基金的保障层次和水平。

对于大学生参保, 由于规模较大的高校基本上都有一定规模的校医院, 可以将参保大学生个人缴纳的医疗保险费或个人缴费和财政补助的一部分, 交由参保高校管理和使用, 负责参保大学生的日常门诊医疗待遇, 提高高校的积极性。对于中小学生参保, 要加强与教育部门的沟通协调力度, 通过服务促扩面、感情促扩面的方式加大扩面力度;也可以通过争取政府支持, 将教育部门纳入政府考核范围的方式, 实现中小学生的医保全覆盖。在进一步拓宽社会成年和老年居民的覆盖面方面, 要充分利用街道 (乡镇) 劳动保障服务平台贴近居民的优势, 让老百姓知道参保的好处, 让居民医保政策家喻户晓、深入人心, 以达到扩大城镇居民参保范围的目标, 这样居民医保的“蛋糕”才会越做越大。

因人而异、分类保障, 提高参保积极性和扩大保障范围。针对居民医保不同参保群体的发病率和发病情况, 制定相应的医疗待遇政策, 提高参保积极性, 变被动参保为主动参保。针对未成年居民特别是在校学生住院率低、门诊意外伤害多发的特点, 可以在提高住院医疗待遇的基础上全面开展意外伤害门诊统筹, 扩大未成年居民的受益面。针对老年居民高发病率和经济负担重的特点, 可以通过设立大额救助, 开展大病和慢性病门诊统筹的方式, 进一步减轻负担。

设立价格杠杆, 提高基金使用效率。通过设定不同医疗待遇水平政策的方式引导参保居民合理就医, 实现医疗资源的合理利用, 进一步提高基金使用效率。要从政策上拉大一、二、三级医院的医疗待遇水平, 通过“待遇”杠杆引导参保患者合理就医, 从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”的就医理念, 减少基金支出。同时, 还要严把定点医疗机构“业务准入关”, 达到基金使用开源节流的目的。定点医疗机构涉及医院、社区卫生服务中心和药店, 而各个定点单位的医疗水平、管理水平和服务水平有着很大的差异, 鉴于居民医保基金总量相对较小的特点, 要选择部分管理较规范, 信用等级较高的医疗单位进行定点。

加强监管、防冒堵漏, 确保基金安全。被参保居民视为“保命钱”的居民医保统筹基金, 由于筹资规模较小, 加强基金监管, 确保基金安全显得更为重要。要通过打造内外双重防护安全“防火墙”的形式, 加强基金流向监管。即通过“内控”和“外防”的双项措施严保基金安全。“内控”是指加强和规范本单位的业务经办工作, 确保基金支付上有审批、监督, 下有审查、复核, 增强工作人员的责任心, 同时还要畅通参保居民及定点医疗机构的信息反馈、监督渠道, 增加医保机构业务经办的公开性和透明度。“外防”是指结合定点医疗机构的特点和参保居民的消费心理, 及时查处问题并探寻问题发生的内在规律, 进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为, 做好基金支付的“堵漏”关。

合理控制基金结余率。要加强基金使用率的监管, 即要控制基金结余率不宜过高又要严防基金使用出现赤字。基金结余率太高, 则降低了医疗待遇水平;基金使用出现赤字, 则居民医保制度无法实现可持续发展。

提高统筹层次, 增强基金的抗风险和互助共济能力。尽快由目前的县级属地管理过渡到市级统筹, 增强基金的抗风险能力, 国家有关部门应积极推进统筹层次的提高, 增大基金的筹资规模和支付能力。

如果基金使用通过多措并举、突出重点的方式, 能实现像老百姓常说的“好钢用在刀刃上”, 则“以小搏大”的管理方式将在居民医保管理方面很给力。

3.新常态下城乡居民医保整合篇三

【关键词】城乡居民基本医疗保险；整合；常态

随着社会的进步和时代的发展，我国目前的医疗保障体系，特别是城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）与新型农村合作医疗（以下简称新农合），暴露出一些不容忽视的弊端。十八大明确提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，党的十八届三中全会对此进行了重申，但到目前为止，整合工作很不令人满意，城乡医保制度和管理体制整合刻不容缓。

一、整合的迫切性和必要性

一是解决人员重复参保问题，减少财政重复补贴。二是降低行政成本，减少资源浪费，打造廉洁高效服务型政府。三是整合顺应医保支付制度改革，避免“一手托两家”。第三方管理是目前国际通行做法，有利于强化医保对医疗服务的监控，建立完善的基金监督管理机制。

二、整合面临的挑战

1.一体化与可持续性方面的挑战。目前，城镇居民医保与新农合筹资、待遇水平等方面存在很大差异，财政补贴也主要来源于地方政府，这就导致医保很难摆脱地域性的限制，既给流动人口医保转续、异地转移支付造成麻烦，也制约医保统筹层次的进一步提高。

2.监管体制的挑战。城镇在规模化上高度集中，而农村则分散得多。医保经办力量相对不足，势必难以应对复杂的城乡医保管理。同时，医保管理体制仍然政事不分、管办不分，主管部门既是监督管理者，又是具体经办者，不利于提高经办效率和质量。

3.医保控费方式与基金风险的挑战。首先，现行医保支付方式满足不了实际需求，与医疗机构正常合理的、实际的医保支付稍有偏差，造成基金高比例结余和医疗机构推诿病人、医疗服务提供不足并存，医保基金难以发挥最大效益。其次，医保待遇提高会带来参保居民医疗需求集中释放，同时，新的药物、新的诊疗仪器与诊疗手段的出现，使得医疗费用刚性上涨，都对基金支付产生较大的压力，不少地区已经出现了基金当期入不敷出的现象。

三、新常态下整合的思路

1.加强整体规划，做到“六个统一”。整合城乡居民医保需加强顶层设计，减少地方试点制度运行成本。首先，在明确主管部门基础上，整合管理体制，实现管理体制、保障范围、统筹层次、待遇水平、信息系统、基金管理的完全统一。其次，明确整合步骤。在整合新农合和城镇居民医保的基础上，积极推进“三保合一”，第三，逐步提高统筹层次，由县级统筹提高到市级统筹。其四，建立公平、可持续的财政补贴机制，民政以及社会救助应做为医保的有益补充。第五，加强基层医保经办机构队伍建设，强化基层经办力量，切实解决经办队伍在能力与人手上的不足问题。

2.提高医保监管能力，规范医保服务。鼓励和支持商业保险参与医疗服务行为监管、待遇审核结算等医保管理服务，创新管理方法与手段，积极推进医保智能审核监控系统建设，完善基金监管制度，实行管办分离，避免监督缺位。

3.加大财政投入，促进制度融合。财政投入是制度融合的动力。目前，新农合是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度；城镇居民医保则采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

4.坚持公益性定位，建立便民高效服务体系。2012年7月1日发布的《国务院关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知》（国发[2012]29号）指出：“对提供公共服务的事业单位，要强化公益属性”“使事业单位真正转变为独立的事业单位法人和公共服务提供主体”。这就要求医保经办管理人员转变思想，转变观念，打破传统壁垒，放低姿态，牢记全心全意为人民服务的宗旨，真正为建设职能科学、结构优化、廉洁高效、人民满意的服务型政府添砖加瓦。

5.认识自觉，敢于担当。整合，不是一句简单的口号，而是切切实实的行动，其目的在于解决以下几个方面的问题：一是重复参保、重复补贴；二是打破城乡户籍壁垒，实现制度的公平；三是提高统筹层次，增强基金抗风险能力；四是方便群众就医，特别是为农村居民提供更多的就医选择；五是促进城乡统筹协调发展，杜绝城乡重复建设造成的浪费。

参考文献：

[1]胡晓义. 我国基本医疗保障制度的现状与发展趋势.[ J/OL]. http：//news.china.com.cn/txt/2010-07/09/content_20459336.htm，2010-07-09.

[2]褚福灵.整合城乡医保管理体制的意义与思路.[J].中国医疗保险，2015，[77]：13-16.

[3]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当.[J].中国医疗保险，2015，[83]：5-7.

4.居民医保总结篇四

要个人缴费！

居民大病医保个人缴费取消啦！接下来就和小编一起来看一看吧！参加居民医保的人员，大病医保不需要个人再缴费，原先缴费标准为成人25元/年，小孩8元/年。钱虽然个人不缴了，但居民大病保险年报销限额却由33万元提高到40万元。近日，国务院常务会议决定全面实施城乡居民大病保险：从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上。大病保险主要覆盖哪些人群?界定大病的标准又是什么?为何要全面推行这一政策?大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，相继启动了大病保险的试点工作。截至今年4月底，31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，覆盖人口约7亿。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍说，目前大病保险主要覆盖的是城乡居民，不包括参加职工医疗保险的群体，此外，参保人不需再次缴费，“大病保险覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。

再进一步说，当这些人群患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，个人不需要再次缴费。”

5.居民大病医保正式实施篇五

居民大病医保正式实施

二次报销起付标准1万元近日，省人民政府办公厅印发的《关于开展居民大病保险工作的意见》中指出，居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。在参保人待遇保障方面，2014年，居民大病保险起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，即居民医保报销之后的个人负担合规部分二次报销。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。具体补偿标准与选定的商业保险机构通过谈判确定。对原新农合确定的20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。

（新农合赵琳）

6.整合城乡居民医保刻不容缓篇六

党的十八大报告在改善民生和创新社会管理中加强社会建设部分, 明确提出统筹推进城乡社会保障体系建设, 整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度, 全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系, 是根据建设中国特色社会主义的总布局和全面建成小康社会的总任务, 提出的社会保障体系建设的具体任务和目标要求, 是坚持贯彻科学发展观的具体体现, 是对统筹推进城乡社会保障体系建设更深刻的认识和更准确的把握, 是对加快推进基本医保城乡统筹的深化和发展。统筹是整合的基础, 整合是统筹的必然。所谓“整合”, 就是将两个同类的事项 (制度) 整饬合并, 熔为一个事项 (制度) , 这在数学上称为合并同类项 (已是尽人皆知的原理和常识) 。“整合”并非两个制度“量”的叠加, 而是在融合中实现“质”的提升, 产生“1+1>2”的效应。从这个意义上讲, “整合”是对“统筹”层级的提升, 是全民基本医保制度的健全完善, 是中国特色全民医保体系改革的深化发展, 具有体制机制创新、质量绩效提升的重大意义。整合居民基本医疗保险制度, 是中央在洞悉世情国情, 深谙社会保障制度发展规律, 明察现行医保制度二元格局缺陷弊端, 总结各地城乡统筹新鲜经验的基础上, 顺应历史趋势和民众诉求得出的基本结论, 作出的决策部署。既指明了中国全民医保制度建设的发展方向, 又明确了全民医保制度建设的目标任务, 充分体现了医保发展的规律性, 反映了医保建设的必然性, 尊重了各地的创造性。

——摘自王东进《整合城乡居民医保刻不容缓》 (《中国医疗保险》2013年第3期)

7.居民医保总结篇七

【关键词】城镇居民；医保制度；问题；对策

在经过十多年的不断改革，我国基本医疗保险制度得到了创新发展，其中城镇职工医保作为发展契机，城镇居民医保制度得到了顺利发展。在2020年，我国需要实现“人人都享有医疗保障”的基本目标，正是这种全面覆盖理念的出现，我国城镇居民医保制度中所存在的问题值得关注与重视。

一、我国城镇居民医保制度主要存在的问题

从整体角度分析，我国城镇居民医保制度的成立在一定程度上改善了城镇居民看病难的现象，但是在城镇居民医保制度的推行过程中，受到环境等因素的营影响，其缺陷层出不穷。

1.缺乏完善的成长居民医保制度

在笔者所在地区，有非常多的试点地区的居民医保仅仅享受大医院的医疗待遇，并没有针对性的制定医疗补助项目，且根据不完全统计分析，在按照患者的住院率分析，因为诸多患者没有制定门诊医疗补助项目，这样则会导致有80%以上的城镇居民在参与医疗保险之后并没有享受医疗保险待遇，这种情况不仅无法保证城镇居民享受正常的医保优惠与保障，且还会导致局面参与的积极性有所降低，甚至还会导致医疗保险基金风险的出现。

2.缺乏良好的统筹层次与保障水平

在诸多地区城镇居民医疗保险制度缺乏全面性，主要徘徊在县级，因为统筹层次比较低，所以则在一定程度上导致风险提高，无法真正发挥出资金所具备的共济作用。除此之外，从保障水平角度分析，因为我国的生产力比较低，因为地域的差异，经济发展出现不均衡性，在这种发展模式下，同样会导致保障住院与门诊大病医疗支出比较多。所以，笔者认为，在这种发展背景下，各个试点地区在经济的不断发展下，需要加大医疗保险财政投入的力度，并且要采取门诊医疗费用统筹方式，真正解决居民门诊费用所存在的问题。

3.缺乏健全的监督管理机制

从笔者所在地区的实际发展角度分析，我国城镇居民医疗保险制度在监督管理方面存在缺陷与不足，其中在支出管理方面，有非常多的定点医疗机构存在开大处方以及用药不合理的现象，这种情况则会导致群众所获得的补偿金的金额有所降低，还会在一定程度上降低群众参与医疗保险的积极性。从另外一个角度分析，有诸多定点医疗机构会将门诊病人演变为住院病人，会让患者过度消费，导致患者的医疗费用提升，还有诸多医院因为缺乏审查等环节，会出现患者冒名领取医疗费的现象，如此一来则严重损耗了参保居民的权益。

二、新时期城镇居民医疗保险有效发展的对策

在新时期，为响应国家的号召，保证每一位公民都病有所医，让每一位居民都能够享受到医疗保险的作用已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。从全局出发可以清楚了解到现阶段我国城镇居民医保制度已经取得了令人瞩目的成绩，但是仍旧存在诸多问题，需要加以改善与解决。

1.从法律角度完善城镇居民医保制度

在近几年社会的不断发展下，我国城镇居民医保问题逐渐受到人们的关注与重视，然而在诸多地区还处于试点阶段，所以仍旧存在诸多问题，在新时期为从根本上保证城镇居民医保工程的有序发展，那么需要从法律角度加以完善，笔者认为在当前的发展背景下，需要根据实际的发展情况制定《城镇居民基本医疗保障法》，并且要针对性的制定相应的政策，要提高城镇居民医保制度的有效性，或者将其积极纳入到社会保障体系建设之中，对城镇居民医保制度的发展指明前进的方向。

2.从政策角度构建城镇居民医疗保障制度

一需要积极制定筹资机制。需要进一步完善筹资机制，我国城镇军民医疗保险制度需要遵循相应的原则，保证其平衡性，其中可以加强对城镇居民医疗保险制度的宣传，提高群众的参保热情，且还需要根据实际的发展情况制定完善的资金保障体制，将配套的补助资金加以固定，为城镇居民医疗保险提供基础与保障。其次，政府部门需要对贫困地区的城镇居民给予补贴，要将筹集渠道拓展，不断促使城镇居民医疗保障基金的完善性。二需要进一步健全管理体制，在管理方式上，需要保证城镇医疗保险制度的规范性与科学性，笔者认为可以制定专业化的管理机构，需要从上到下的进行完善，将各个部门之间的性质加以分析，真正实现管理的规范化发展。除此之外，还需要将管理机构的内部监督机制进行完善，制定完善的监督管理体系。当然，在当前的发展模式中还需要将统筹层次进行明确，尤其在城市化的不断发展下，大多数城镇居民进行大规模的迁移，所以为进一步提高城镇居民医疗保险的有序运行，需要通过统筹安排，实现其平衡性，减少各种风险的发生。

3.从卫生服务体系制定城镇社区医疗卫生服务体系

众所周知，我国城镇居民医疗保障服务需要严格按照社会化以及人性化的基本要求，需要制定功能齐全以及结构合理的服务体系，在发展过程中，需要根据实际的发展情况制定切实有效的医疗卫生服务体系，能够形成与社会发展相配套的服务模式。除此之外，还需要加强对社区卫生服务体系的应用，能够将城市卫生服务体系的结构、功能以及布局等因素加以调整，不断降低成本，真正发挥出城镇居民医疗保险制度的重要作用。

总而言之，城镇居民医疗保险制度具有十分重要的现实意义，在当前的发展趋势下，需要进一步贯彻国家的相关政策，并且还需要根据实际的发展情况制定有效的成长居民医疗保障体系，如此才能真正推动我国医疗保险事业的有序发展。

参考文献：

[1]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述[J].社会保障研究，2009，03：38-41.

[2]曹俊山，李超，孙国桢.城镇居民医保制度的实践探索与发展趋向[J].中国卫生资源，2009，04：162-163+173.

[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，03：16-23.

[4]王翔.城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善[J].中国卫生经济，2008，12：23-26.

8.乌市城镇居民医保缴费标准篇八

成年居民个人缴费标准为每人每年180元;享受城市最低生活保障的成年居民，持有《中华人民共和国残疾人证》的成年居民，男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人缴费标准为每人每年90元。学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)个人缴费标准为每人每年60元;低保家庭中的学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)，持有《中华人民共和国残疾人证》的儿童和残疾学生(含特教学生)，个人缴费标准为每人每年30元。

9.社区2017年居民医保开始办理篇九

为让辖区居民积极参加城镇居民医疗保险，享受全民医保这一惠民政策，近日社区医保站开始办理2016医保工作，积极为社区居民办理城镇居民医疗保险。

居民医疗保险正式开始办理前，社区工作人员对到社区来咨询城镇居民医疗保险的居民群众进行耐心解答，并为前来办理的居民办理续保及新参保，社区同时开展有针对性的上门和电话联系等多种形式重点宣传，让符合参保条件的社区居民能根据自身情况参保，解决就医问题。

为了让惠民政策真正落到实处，方便辖区居民办理城镇居民医疗保险，社区及时在辖区内张贴城镇居民医疗保险办理通知，扩大宣传面和知晓率，做到应保尽保，为居民健康护航。为了做好2016城镇居民社医保工作，11月起，社区医保站工作人员进行了社医保补贴核对工作、区城镇居民社医保待遇领取资格认定工作及全民参保登记工作。通过电话通知、张贴办事流程，将政策内容和办理时间、地点、所需手续告知齐全。同时，社区“一站式服务站”狠抓服务质量，秉持着认真负责的工作作风，严格工作办事程序，努力学习业务知识，不断提高自身素质和工作能力，促进劳动工作专业化。热情接待来访或办事的群众，态度和蔼，文明礼貌，树立全心全意为人民服务的思想，切实为群众排忧解难。遵守规章制度，热爱本职工作，讲求职业道德，立足岗位，发扬奉献精神。受到前来办理群众的一致好评。

10.乳山市城乡居民医保跨上整合之路篇十

1 整合前城镇居民医保与新农合情况对比

1.1 经办力量

2008年开展的城镇居民基本医疗保险, 由市人社局下属乳山市医疗保险处负责经办工作, 单独建账、独立核算。新型农村合作医疗自2003年开始试点, 由隶属于卫生局的新农合办公室负责业务管理和日常工作。

1.2 筹资情况

1.2.1 筹资标准。

两项制度的筹资总额均由个人缴费与财政补助组成。其中财政补助统一为280元。城镇居民医保个人缴费标准因个人情况不同而有所差别 (见表1) , 新农合不分群体属性, 由市管理部门统一制定最低筹资标准, 其中个人缴费70元 (见表2) 。

1.2.2 征缴流程。

城镇居民医保收缴对象主要分为在校学生和居民两部分, 在校学生的参保缴费时间为每年9月, 首次参保及续保缴费手续均由所在学校收缴, 由学校相关负责人统一交至社保费征缴中心;普通参保居民于每年12月至次年3月底到所在的村 (居) 委会或镇 (街道办事处) 的人力资源和劳动保障所办理参保缴费手续。逾期仍可继续办理参保缴费。城镇居民医保参保居民除在校学生外每人制发一张社会保障卡。

新农合集中缴费期为每年的11-12月, 征缴工作主要由乡镇卫生院、所属村委负责, 以户为单位进行管理, 按村集中征收, 征收后由乡镇卫生院直接录入系统, 征缴资金汇入财政专户。征缴期过后不再办理参保缴费等业务。

1.3 待遇标准

1.3.1 药品及诊疗、服务项目目录。

城镇居民医保执行《威海市基本医疗保险药品目录》, 包括1320种西药、1176种中成药、中药饮片及部分医院自制制剂;新农合实行全省统一的《新型农村合作医疗标准诊疗项目目录》, 包括764种西药、363种中成药及纳入国家基本药物目录的中药饮片。

1.3.2 住院医疗待遇。

城镇居民医疗保险一、二、三级医院设不同起付标准与报销比例, 2013年最高限额为每人每年20万元 (见表3) 。新农合镇级、县级、市级医院设不同报销比例, 2013年最高限额为每人每年15万元 (见表4、表5) 。

1.3.3 门诊统筹医疗待遇。

城镇居民医保门诊统筹包括门诊慢性病和门诊特定病种。高血压病、冠心病等12种慢性病门诊费用可报销60%, 每人每年最高支付限额180元。恶性肿瘤门诊放化疗等8种门诊特定病种的门诊医疗费用起付标准为300元, 起付标准以上按住院比例报销;其中慢性肾功能衰竭门诊透析及器官移植手术后抗排斥治疗实行定额结算, 不设起付标准, 报销比例为80%。

新农合门诊统筹包括普通门诊及慢性病和特殊病种门诊。参合农民在镇、村两级新农合定点医疗机构政策范围内普通门诊发生的费用报销比例为50%, 一般诊疗费报销比例为80%。

1.4 就医管理

城镇居民医保人员患病住院时, 应到本人参保地的医保定点医疗机构就医, 发生的医疗费用在医院即时结算。采用“总额预付、定额结算”的住院医疗费用结算办法。

新农合将参合居民的医疗机构重点定位于社区卫生服务机构, 开设了社区门诊账户补助, 建立了市镇村三级新型农村合作医疗网络, 参保居民在城镇居民定点医疗机构住院治疗的, 可在该医疗机构直接结算。门诊实行总额预付的结算方式, 住院主要实行按人头付费、总额预付等住院费用支付方式。

2 整合后保障能力提升

2.1 提高筹资标准。

居民基本医疗保险执行威海市统一筹资标准, 按照居民个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。2014年共设立80元和230元两个缴费档次, 居民可根据自身经济条件和医疗保障需求, 任选缴费档次, 并享受相应档次的医疗保险待遇。2014年政府补助为每人每年330元。

2.2 住院报销“两高两低”。

参保居民住院报销比例平均提高了5%, 年度最高支付限额提高30%以上;三级医院起付线下降20%, 转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。

2.3 扩大参保范围。

取消了户口限制, 将行政区内未参加职工基本医疗保险的人员全部纳入参保范围, 新生儿父母任何一方在本市连续参加基本医保1年以上的, 新生儿出生当年可免费参保, 享受未成年居民医疗保险待遇。

2.4 放宽三项目录。

居民基本医疗保险制度在药品种类、诊疗项目和服务设施范围等方面, 参照职工医保目录执行, 医保可报销药品种类增至2500多种, 扩大到原来的2.3倍, 诊疗项目目录和服务设施项目的“扩容”, 相当于扩大了医保报销的范围, 直接提高了实际报销比例和待遇水平。

2.5 参保居民生育医疗待遇向职工“看齐”。

将孕期检查费和生育医疗费用全部纳入保障范围, 参照职工生育保险定额标准报销, 进一步提高了居民生育医疗待遇, 基本实现了个人生育医疗费用“零负担”。

2.6 建立居民医保与职工医保相互转接机制。

方便参保人员自由流动和自主选择, 实现了居民医保和职工医保两个层面的基本医疗保险制度无缝衔接。居民医保转职工医保的具体折算标准为:按照一档缴费的, 居民医保每足额缴费1年视同职工医保缴费2个月;按照二档缴费的, 每足额缴费1年视同职工医保缴费3个月。但视同缴费年限的部分, 不计发职工基本医疗保险的个人账户。职工医保人员转为居民医保时, 连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费 (含政府补助) 的, 可自参保缴费之日起享受居民医保相关待遇。如果中断缴费超过3个月, 就会产生医保免责期, 缴费满3个月后才能享受相应的居民医保待遇。

3 整合工作中存在的问题

3.1 整理重复参保居民信息工作量大。

乡镇社保所和社区平台虽已建立, 但经办和服务效率仍有待加强。由于农村居民的参保信息是纸质材料, 没有电子档案, 部分乡镇和社区工作人员在整理电子数据时, 业务不熟练, 存在信息输入不准确的问题, 核对时需要查阅纸质档案, 工作效率不高;参加职工医保人员停保后未能及时退出职工医保, 无法参加居民医保, 需要逐一查找原因, 退费时也需要做大量的解释工作。

3.2 宣传工作的力度、深度和广度不够。

2014年是居民基本医疗保险实施的第一年, 仍有较多的农村居民对参保、缴费、报销等程序还不了解, 导致错过集中参保时间、转院医疗费用无法报销等问题。

4 工作建议

4.1 加大政策宣传力度。

一是以电视通告和滚动字幕的形式, 向全市居民通告参保时间、参保程序、参保费用等;二是发挥社区居委会和乡镇劳动保障所的一线作用, 组织经办人员开展大型政策宣传解读和业务培训活动;三是在繁华街道或广场设置政策咨询台, 向群众发放宣传资料, 提供医保政策咨询;四是在学校门口或公告栏张贴《致学生家长的一封信》, 让学生和家长了解居民医保政策的优越性;五是在定点医院和定点药店悬挂宣传横幅, 并在居民集中居住地和市区公告栏上张贴通告以及入户发放宣传单;六是借助移动网络平台, 编制短信发给全市居民。

4.2 完善乡镇社保所和社区平台服务体系。

乡镇社保所和社区经办平台是医疗保险服务的窗口, 直接关系到医保工作能否快速、稳定开展。完善平台建设, 规范经办流程, 加强业务培训, 一线医保服务工作做好做实, 为参保居民提供一个温馨、便捷的服务窗口, 提高居民的参保积极性和满意度。

4.3 实现信息系统“两网合一”。

对原有信息系统进行整合, 将医保信息传送系统、乡镇卫生院管理系统、村卫生室门诊慢病系统统一在一个中心平台上管理, 建立实用共享、统一高效、互联互通的社会保障信息系统。同时对村卫生室业务系统进行升级改造, 将门诊慢病定点医疗机构延伸到村卫生室, 实现参保居民足不出村就可在村卫生室享受慢病报销待遇, 为参保居民提供更多方便。

参考文献

[1]威海市人民政府.威海市居民基本医疗保险暂行办法 (威政发[2013]60号) [Z].2013.

[2]威海市人力资源和社会保障局, 威海市卫生局.关于居民基本医疗保险有关问题的通知 (威人社字[2013]87号) [Z].2013.

11.城镇职工居民医保病历整改记录篇十一

新年伊始，根据县医疗保险管理中心医文件精神，我院按照整改标准逐条逐项的进行了落实，对过去一年存在的具体问题进行了认真的查找和深刻的剖析，并进行了积极整改，完善了规章制度和保证措施。现将整改工作发现的问题记录如下：

1、病历存在的问题

个别病历有缺失检查单、治疗单及护理记录单现象；病历没有按顺序排放；病历书写不规范，程记录与护理记录单描述不一致，病历中存在错别字；处方书写不清晰、有遗失；医生、护理人员签字处缺少手签等；档案室内病历没有按顺序存放。

2、医嘱与收费不符

辅助科室发报告不及时，存在多发报告或者少发报告的现象。有医嘱无报告、电脑上有计费或无医嘱、无报告，电脑上有计费但收费次数与医嘱不符，存在多收、少收或漏收的现象。

3、退费不及时

因特殊原因病人某些治疗检查等项目未做而需要退费时，由于计费人员工作较忙而遗忘或负责退费者未及时退费，造成病人误解。

4、对职工、居民基本医疗保险有关规定学习掌握不够

由于医务人员对基本医疗保险有关规定学习不够，对病人交代、解释不到位，使用了某些能报销一部分或不能报销的药品。

5、语言不规范、解释不到位

清单发放不及时或发放清单后，有病人或家属可能提出有关治疗、药物价格及收费标准等各项问题，个别医务人员由于知识缺乏，不能给病人认真解释或解释不到位，让人对清单费用产生疑惑。

解决办法

一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。一是院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。

二是完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。

三是完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县医保中心的领导和指导下，严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策

一是多次召开领导班子扩大会，反复查找医保工作中存在的问题。对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。

二是组织全院员工的培训和学习。强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

三是利用早会时间以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平

一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。

三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移。院长和院医管办管理人员要经常深入到临床一线，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

一是从规范管理入手。明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要

严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由挂床住院。

二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

三是完善了财务管理制度，聘请会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。

四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了一名主管药师担任药房主任。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续。并按时清点库存不使用过期药和无正规厂家生产的产品。

五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要和无症状以及重复检查。

五、加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制

一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将

按照医院管理制度进行处理。一般问题，扣罚当月奖金，对多次犯规行为者和屡教不改者要予以除名等处分。

二是加强住院患者的管理，做好医保患者住院登记簿，对住院患者告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。

三是设立了医保违纪投诉箱，自觉接受广大患者和社会的监督。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！

淮阳康宁精神病医院医保办

12.居民医保总结篇十二

2013年，城镇居民医疗保障、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。为此，记者就居民医保的有关政策采访了市社会保险事业管理局负责人。

1.参保对象有哪些？

答：本市户籍的城乡居民，除已参加本市城镇职工基本医疗保险和已参加异地基本医疗保障的，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险。

非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

2013年出生的新生儿需在出生之日起2个月内凭本市户口簿参加居民医保。

2.缴费标准是多少？

答：统筹标准为年人均650元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳统筹费200元，各级财政每人每年补助450元。

弱势群体不用缴费就可享受医保待遇：持有《诸暨市城乡最低生活保障对象救助证》或《诸暨市困难家庭救助证》家庭中的人员，持有《农村五保供养证》的五保供养对象，持有《儿童福利证》的城乡孤儿，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由市和镇乡（街道）财政各承担50%；

持《计生优惠证》的家庭参加城乡居民医保，独生子女18周岁以前（含18周岁）本人及其父母个人缴费部分，每人由市财政补贴30元。

3.每年的缴费时间是什么时候？

答：居民医保费按年收缴，一次性缴清，当享受，参保对象必须以户为单位整户参保。

缴费期为每年的11月1日起至12月10日。参保人员足额缴费后，从次年的1月1日起至12月31日，按规定享受医疗保险待遇。

参保人员缴费后因故中（终）止居民医保的，其所缴费用不予退还。

参保人员在规定缴费期后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从缴费之月起的3个月后享受。

参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且按全年标准缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。复员军人、回乡大中专院校毕业生、婚娶嫁入人员，从迁入本市户籍之日起2个月内办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从缴费次月起享受。

新生儿需参加出生当居民医保的，可在出生后2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在镇乡（街道）办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，财政按全年标准补贴。缴费后的新生儿从出生之日起至出生当年12月31日，按规定享受医疗保险待遇。

4.定点和特约医疗机构有哪些？

答：定点医疗机构有：绍兴市范围内镇乡（街道）卫生院（含所辖核准公布的定点社区卫生服务站、村卫生室）及以上医疗机构，市计划生育宣传技术指导站、市疾病预防控制中心。

特约医疗机构有：浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、妇产科医院、儿童医院、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省立同德医院、省肿瘤医院、省新华医院、解放军一一七医院、解放军一一三医院、浙江省武警总医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、宁波市肝病医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交大附属瑞金医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院等。

5.转外就医需要办什么手续？

答：因病情需要转绍兴市外就医的，在转院前凭市级医疗机构出具的转院证明、社会保障卡和身份证到市社会保险事业管理局办理核准手续，原则上只转入省内特约医疗机构。因病情需要转省外医疗机构（需当地医保定点）治疗的，需由省内定点（特约）的三级医院出具转院意见，并经市社保局核准；急诊转院需10个工作日内补办手续。外出期间突发急诊，在外地医保定点医疗机构住院治疗的，应在住院10日内向市社保局报告，并在30日内凭住院医疗诊断证明、当地暂（居）住证（社区或单位证明）、社会保障卡、身份证等到市社保局办理核准手续。

6.报销范围呢？

答：居民医保报销参照我市城镇职工基本医疗保险政策执行。

包括：符合规定的住院和特殊病种门诊的医疗费用；普通门诊医疗费用：在本市镇乡（街道）社区卫生服务中心、定点社区卫生服务站（村卫生室）就医的普通门诊医疗费用；本市所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目。以下属于不予报销的情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

7.哪些属特殊病种报销范围？

答：①恶性肿瘤门诊放化疗；

②尿毒症门诊肾透析；

③组织器官移植后门诊抗排斥治疗；

④脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；

⑤脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人）；

⑥高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；

⑦糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；

⑧慢性再生障碍性贫血；

⑨系统性红斑狼疮；

⑩重性精神障碍性疾病；

■血友病；

■慢性活动性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

8.报销标准怎样？

答：（1）住院（含特殊病种门诊）报销：

起付线：内须先由参保人员承担的符合支付范围的住院医疗费用累计总额，三级医院800元，二级医院600元，其他医疗机构400元，同一医保内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每计1次。

报销比例：成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心（卫生院、医院）医疗的报销80%；在其他定点医疗机构医疗的报销75%；未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

参保人员在本市外医疗机构住院（含特殊病种门诊），或临时外出突发疾病

在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约（定点）医院自理10％、非特约医院自理30%后，再按规定结算。一年内可多次报销、累加计算。

（2）门诊报销：除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心和定点的社区卫生服务站、村卫生室就医的普通门诊医疗费用报销30％；本市所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50％；药店购药不予报销。一个医保内，参保人员普通门诊的累计净报销限额为450元。

9.参保人员的待遇享受和报销办法？

答：（1）待遇享受时间：参保人员在缴费（2013年1月1日一12月31日)内发生的医疗费用；在规定时间内参保的新生儿，自出生之日开始至12月31日发生的医疗费用；参保人员在规定缴费期后要求参保的，医疗保险待遇从缴费当月起的3个月后享受。

（2）报销办法：

①普通门诊或住院（特殊病门诊）凭社会保障卡、身份证（户口簿）在定点医疗机构就医，实行刷卡实时结算报销。普通门诊只限实时刷卡报销。

②特殊病种报销：特殊病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有规定特殊病种需门诊医疗时，需带市级医疗机构开具的医疗诊断证明、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案等和社会保障卡、身份证到市社保局申办“特殊病种门诊医疗卡”。凭社会保障卡、特殊病种门诊医疗卡、身份证可在市内中心卫生院以上医疗机构（限选定1家）直接刷卡报销，未刷卡者由医院出具医疗证明，凭发票、证明、病历、社会保障卡、身份证等材料，到市社保局窗口办理报销。

③市外就医报销：核准转绍兴市外医疗机构就医的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明或医疗诊断证明、社会保障卡、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。

（3）报销截止时间：2013内发生的住院或特殊病种门诊医疗费用，必须在2014年3月31日前报销，逾期不再办理报销。

（4）结转报销：对于住院期间跨的连续参保人员，本次住院费用按出院结账时的报销标准计算（上已超过封顶线的部分扣除）。

10.参保人员能享受免费健康体检吗?

答:参保人员可在参保所在地镇乡(街道)社区卫生服务中心享受2年1次（中小学生、儿童及60岁以上老人1年1次）的免费健康体检（健康体检项目以上级有关文件为准），并建立个人健康档案。

11.如果违反居民医保的规定，会怎么处理？

答：参保人员有冒用、伪造、出借社会保障卡等行为，通过伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费用报

销的，暂停其享受居民医保待遇，并依有关规定追回已经报销的医疗费用，触犯法律的，依法追究法律责任。

12.其他还有哪些需要参保人员注意的事项?

答:（1）外伤事由证明单：因外伤引起的应出具外伤事由证明单，说明外伤的时间、地点、具体经过，经村（居）、镇乡（街道）负责人调查核实，签具意见并加盖公章或由公安（交警）部门出具证明，到市社保局办理核准手续（必要时市社保局再行调查核实）。外地外伤须由发生地派出所（交警）出具调查证明，再由户口所在地村（居）、镇乡（街道）负责人核实签具意见并加盖公章。

（2）居民医保中途不得退保：居民医保费用按收缴，采取“一次缴费、全年使用”的办法，中途不办理退保手续。

（3）社会保障卡如遗失需补办或错卡需修改，请带身份证（或户口簿）原件、复印件到市社保局窗口办理，社保卡补办需支付工本费20元。

作者: 云中歌时间: 昨天 19:06

从明年1月1日开始，诸暨市城镇居民医疗保障、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险，新的城乡居民医保制度与原两项医疗保障制度相比有较大区别。这是记者从日前召开的全市城乡居民医保工作会议暨清薪维稳行动专题部署会上获悉的。市委常委、常务副市长赵源恩出席。

新制度将不再区分农村户籍和非农户籍，凡是诸暨市农村户籍居民、城镇户籍居民均参加统一的城乡居民医保制度，缴费标准和待遇都一视同仁，实行城乡统筹。城乡统筹后，预计全市居民医保参保人数将达到85万。明年起，原合作医疗卡和城镇居民医保卡将不再使用，统一启用社会保障卡，参保人员持社保卡在绍兴市范围内定点医疗机构住院就医可以直接刷卡结算，实现绍兴市内就医“一卡通”。在未发放社会保障卡期间，可持本人身份证或户口本就诊。

新政策实施后，筹资标准将提高。新政策确定2013年诸暨市城乡居民医保筹资标准为650元，其中城乡居民个人缴费200元，镇街财政平均补贴每人每年120元（城市社区型、工业主导型镇街财政补贴每人每年145元，工业成长型、城郊经济型镇财政补贴每人每年110元，生态经济型镇乡财政补贴每人每年80元），市政府财政每人每年补助330元。

其次，报销政策也有所调整，住院报销比例、门诊报销比例、住院和特殊病门诊最高支付限额都将提高。政策范围内住院和特殊病种门诊医疗费用报销比例城区市级医院从70%提高到75%，乡镇医院仍报销80%。未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。普通门诊报销比例从25%提高到30%，中医诊疗项目及中草药门诊报销比例从45%提高到50%。但根据基本医保保大病的宗旨，新制度设置了一个门诊累计报销450元的限额。

13.居民医保总结篇十三

如果问“当前城乡居民基本医疗保险工作中什么事情最为棘手”, 各级医疗保险管理部门的同仁特别是负责同志差不多都会给出一个相同的回答:巧妇难为无米之炊。因为, 城乡居民基本医保待遇水平不断提高, 随着门诊统筹的建立, 住院费用报销比例提高到70%, 现行筹资结构、水平与待遇之间不适应、不匹配的问题越来越突出。各地医保基金赤字的压力逐步增大。巧妇难为无米之炊, 实为各级医保管理部门负责人无奈的感叹。推进全民医保, 扩面是关键;做实全民医保, “提待”是核心。与“提待”紧密相关的就是筹资。这是本文重点讨论的话题。

要说清楚城乡居民基本医疗保险筹资水平与待遇之间的匹配度, 还得追本溯源, 从基本概念及性质说起。城居医保、新农合, 包括实现一体化整合的城乡居民医保, 说到底是一种由政府主办、个人家庭缴费为主, 用于化解疾病风险的社会保险。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 规定, 其筹资来源分两块:一是参保人员家庭缴纳部分;二是国家对家庭缴费部分的补助。尽管各级财政的补助水平占筹资结构的比重超过了50%。但从制度设计层面上看, 国家不是缴费主体。虽然补助和缴费, 是两字之差, 但其背后的法律含义及所对应的责任相差甚远。从这个认识出发, 观察各级财政的补助及其水平, 就会发现其具有临时性、随意性, 缺乏作为一项制度安排所需要的系统性、关联性、长久性和科学性。列举这些问题, 无意否定财政补助对建立城乡居民基本医疗保险制度的巨大作用, 而是站在如何促进制度健康发展角度去观察和考量的。

制度的系统性, 要求个人缴费与财政补助之间有个合理的区分度。既强调从城乡居民收入水平和当地医疗卫生水平的实际出发, 合理确定人均筹资水平和医保基金总体规模, 从而来确保政府的责任到位;也要按照社会保险的规律要求, 合理确定个人缴费在筹资结构中所占比重, 确保参保人员个人应尽责任到位。这个比例多少为宜?制度建立之初是三七开, 即个人承担30%, 财政补助70%。目前很多地方在调整这个比例, 差异性比较大。如杭州分为1000元和800元两档, 供参保人员选择, 其中个人缴费部分占比33%左右;上海人均筹资达到1000元, 并根据不同人群的收入情况围绕“五五开”上下浮动10%;长沙市人均筹资240元, 实行“二八开”。一般而言, “五五开”是一条很有价值的基准线, 是个人责任和政府责任处于均衡的位置。以这条线为基准, 上浮10%到六四开, 则更多地强调个人责任, 如对年轻的灵活就业人员可以按此比例缴费。而对老年居民和中小学生则可下浮10%, 即四六开, 加重政府的责任。因此, 从这个意义上说, 上海的筹资结构设计具有区分度, 其合理性较强。

制度的关联性, 要求不同社会医疗保险制度之间在待遇水平趋同的情况下, 其筹资水平要有可比性。浙江职工医保人均筹资1850元左右, 住院费用报销比例为83%, 而居民医保人均筹资400元, 报销比例62%左右。那么, 职工医保报销比例一个单位所对应筹资的现金值 (人均筹资额与报销比例的比值) 是22元, 居民医保则不到7元。可见两者之间的差异是显著的, 具有高度的不一致性。人们不禁要问, 差异来自哪里呢?是职工医保参保人员发病率高需要更高的筹资水平, 还是其管理绩效不如居民医保?作为从业十多年的医保工作者, 我认为这些都不是根本原因。只有一条理由可以解释, 那就是居民医保的筹资水平被人为的压低。这也很好理解, 作为制度补丁, 居民医保推出时就是以“低水平、广覆盖”作为政策内在价值的定位, 因此制度设计时并没有按社会保险规律办事, 所以才出现如此低的比值。这几年财政补助水平从试点时的40元提高到去年的200元。表面上看是财政补助水平“突飞猛进”, 其实质是社会保险内在规律在调节, 是从“人为定价”向价值定价的回归。

制度的长久性, 既是对制度稳定性的基本要求, 也是对制度本身科学性的证明。一般而言, 制度科学性高, 其完善的空间就小, 稳定性就高, 反之皆然。笔者不是反对制度的完善, 相反, 十分赞成根据经济社会发展的需要及时调整内在政策参数。笔者担忧的是制度不定型带来的严重后果。如前几年一直到目前, 都有人在向往陕西神木的“免费”医疗, 把它说得天花乱坠。这些人的理论就是典型的制度不定型。先不说神木的“免费”医疗其实就是基本医疗保险, 说“免费”不过是哗众取宠的伎俩。我们单说为什么有人非得要把基本医疗保险改成免费医疗制度。其实, 免费医疗问题在公费医疗时期已经暴露无遗, 这里没有讨论的必要。我想说明的一点就是, 很多人对制度的科学性缺乏必要而深入的思考, 对其长久性缺乏深刻的认知。所幸的是, 2011年7月社会保险法实施了, 基本医疗保障制度定型了, 以社会医疗保险为主体的制度, 用法律形式确定下来了。否则, 有些人还要争论, 不计成本地搞制度颠覆。城乡居民基本医保的财政补助如何才能有科学合理、长效机制的制度性安排, 这是需要及早解决的一个重要课题。那么, 怎样解决呢?复杂的事简单办, 就是参照职工医保“报销比例单位筹资现金值”来确定城乡居民医保筹资水平, 然后按照“五五开”的基准线进行财政补助与个人家庭缴费合理分担, 对不同人群可以上下浮动分摊比例。这一方法, 因为是与职工医保筹资水平相参照的, 因此我把它称为医保联动费率确定法。

14.银川城乡居民医保缴费时间及标准篇十四

明年2月29日截止缴费标准有所增加

从银川市医保中心了解到，度银川市城乡居民医保开始缴费了，缴费时间截至202月29日。特别注意的是，已参保的城乡居民应在规定时间内缴纳医疗保险费，否则明年会断保，无法享受医保支付待遇。

缴费标准相比增加

和的缴费标准相比，20的分别是增加一档14元/年，二档13元/年，三档26元/年。增加后的标准为一档84元/年，二档233元/年，三档466元/年。

往年已经参加了我市城乡居民基本医疗保险的普通人员，持家庭所有参保人的第二代身份证或户口簿，直接到指定的银行缴费即可。新参保的人员，应带上家庭参保成员户口簿、第二代身份证、相片以及学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，先到居住地街道办事处(居委会)、乡镇(村委会)设置的社会保障经办网点办理参保登记手续，然后再去指定银行缴费。

特困人员应先开具《银川市城乡居民基本医疗保险特困人员缴费核定单》，然后在规定的缴费时间内到指定的银行缴费。市辖三区指定缴费银行是黄河银行各营业网点。

两县一市缴费地点

永宁县：辖区黄河银行各营业网点。贺兰县：辖区工商银行(城镇居民)、农业银行(农村居民)各营业网点。灵武市：辖区建设银行(城镇居民)、黄河银行(农村居民)各营业网点。

部分特困人员直接享受三档医疗待遇

按照年度的城乡居民医保缴费标准，城镇三无人员和城镇贫困家庭中二级以上重度残疾人员、农村五保对象和农村贫困家庭中二级以上重度残疾人员，可以带上相关证明和材料，在居住地街道或乡镇办理登记、核定，无需再个人缴费，可直接享受三档医疗待遇。

另外，未成年人和在校学生可以选择一档或三档缴费，其中按一档缴费后，享受二档医保待遇。城镇成年居民只可选择二、三档标准缴费，并享受相应档次的医保待遇。

低保、优抚对象等特困人员参加医保，在缴费标准上有不同补贴，可参照上述标准缴费并享受相应待遇。

三个档报销待遇各有不同

当前我市城乡居民医疗保险的支付待遇按照一、二、三档有不同的报销比例，最高支付限额分别是一档7万元、二档12万元、三档16万元。另外，在不同级别的医院看病，起付标准也是不一样的，其中，一级、二级、三级乙等(含宁南医院、自治区中医医院、银川市中医医院)和三级甲等定点医疗机构住院起付标准分别为：200元、400元、700元和1000元。

按照不同医院的报销比例来看，参保居民就医时，首诊选在一级定点医院更划算，起付标准低，报销比例高。

15.重庆城乡居民医保缴费标准篇十五

个人缴费标准涨了

2017年我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准，以及在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准，较今年均有上涨。

2017年度我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准：一档140元/人・年、二档350元/人・年，较今年分别上涨了30元和70元。需要注意的是，本标准适用于在今年9月至2017年6月底期间参保缴费的参保人。2017年7月至9月参保缴费的，一、二档每人每年还将加收财政补助标准。

在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准：一档110元/人・年，二档280元/人・年，较今年分别上涨了30元和80元。同时，城乡居民2017年度居民医保的门诊定额包干标准，仍按2016年80元/人标准执行。

新生儿参保需出生90日内办理

据了解，我市居民医保是针对户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿(以下统称城乡居民)，以及在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生，研究生(以下统称大学生);2017年出生并具有本市户籍的新生儿(以下简称新生儿)。

要注意的是，参加我市2017年度居民医保的参保人不同，缴费时间不同。城乡居民集中缴费时间为：2016年9月至12月。错过集中缴费期的城乡居民，可在2017年9月30日前参保缴费。

大学生缴费时间为2016年秋季开学之日起的60日内，而新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。

参保缴费后何时享受医保待遇?

2017年3月1日后缴费，90日后享受医保待遇

记者了解到，在2016年9月至12月期间参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2017年1月1日-12月31日;在2017年1月、2月参保缴费的，享受待遇时间为缴清费用的次月1日-2017年12月31日;在2017年3月1日后参保缴费的，需等待90日后可享受居民医保待遇至2017年12月31日。在2016年秋季开学之日起的60日内参保缴费的大学生，享受待遇时间为2016年9月1日-2017年8月31日。新生儿独立参保缴费的，享受待遇时间为其出生之日-2017年12月31日。

新生儿未独立参保缴费的，可从其出生之日起随参加居民医保的母亲享受当年的居民医保待遇。

普通门诊费用如何报销?

不连续参保，普通门诊定额包干资金不再结转

居民医保参保人员发生的普通门诊费用可使用普通门诊定额包干，2016年的额度为每人80元。定额包干资金可以用于参保人员本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用。当年未使用的余额可跨年度结转使用。

参保人员在普通门诊定额包干额度内，可全部使用并且报销比例100%。需要注意的是：普通门诊定额包干资金属于居民医保基金，不属于个人所有。对没有连续参保缴费的居民，未使用完的定额包干资金不再结转和使用。

还可享受哪些报销?

可定点在基层医疗机构按比例报销100元

2017年，参保的城乡居民和独立参保的新生儿在享受门诊定额包干报销基础上，还可享受基层医疗机构普通门诊统筹报销，其报销标准为：在基层医疗机构(乡镇卫生院、社区服务中心(站)、村卫生室、以及一级以下的社会办医疗机构)定点并发生属于我市医保范围的普通门诊费用的参保人员，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额100元/人;未在基层医疗机构定点的参保人员，发生的属于我市医保范围的普通门诊费用，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额60元/人。

大学生2016年9月-2017年8月学年度的普通门诊按100元/人定额标准由其单位所属的内部医疗机构统筹安排，专款专用。普通门诊报销比例及报销限额等按我市有关规定执行。

市人社局提醒，参保人员对我市居民医保政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。

目前参保后能报销多少?

一级及以下定点医疗机构扣除100元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档80%、二档85%;乙类药品先自付10%，再按80%、85%比例报销;

二级定点医疗机构扣除300元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档60%、二档65%;乙类药品先自付10%，再按60%、65%的比例报销;

三级定点医疗机构扣除800元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档40%、二档45%;乙类药品先自付10%，再按40%、45%的比例报销;

计算办法：报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-门槛费)报销比例

提高

今年9月~

2017年6月

参保缴费的

一档140元/人・年

二档350元/人・年

2017年

7月~9月

参保缴费的

一、二档每人每年还将加收财政补助标准

目前全年报销

封顶线

一档8万元

二档12万元

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16.居民医保总结篇十六

关键词：江苏,新农合,城镇居民医保,保障待遇水平,比较

江苏省于2003年启动实施新农合。到2008年底,全省参合人数达到4454万人,参合率稳定在95%以上。城镇居民医保制度于2007年启动实施,到2009年4月,全省参保人数达到1234万人,13个地市的参保覆盖率平均达到90%以上。这两个覆盖人群最广的制度对缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥了积极作用,受到城乡群众的普遍欢迎。

本课题组分别选取苏南的昆山市、无锡市、宜兴市和丹阳市,苏中的兴化市、如皋市,苏北的沭阳县、灌南县、睢宁县,省会南京市及南京鼓楼区、下关区、江宁区进行入村入户调查。结合医疗卫生单位和管理机构的数据,从资金筹集、保障模式、支付待遇等方面研究这两项制度的保障水平,为将来实行一体化保障制度提供依据。

一、资金筹集比较

江苏省新农合和城镇居民医保均采取个人缴费与财政补助相结合,财政补贴向困难群体倾斜的筹集方式。筹资标准在全省最低标准的基础上,地区间差别明显。2009年全省新农合最低筹资标准为人均100元,各地区人均筹资标准是:苏北地区为60~120元,苏南地区为150~300元,无锡新区筹资标准最高,为425元;全省城镇居民医保筹资标准每人每年不低于150元,其中苏北地区为150~250元,苏中地区为200~320元,苏南地区为350~580元。

截至2008年12月31日,全省新农合筹资54.75亿元,其中省级和各市各级财政补助资金分别为16.38亿元、24.11亿元,农民个人缴费13.25亿元,其他渠道1.01亿元,政府补助资金占筹资总额的73.95%,农民个人缴费占筹资总额的26.05%;全省城镇居民医保筹资9.7亿元,其中省级和各市各级财政补助资金分别为0.7亿元、4.4亿元,个人缴费4.4亿元,其他渠道0.2亿元,政府补助资金占筹资总额的55%,个人缴费占筹资总额的45%(见表1)。

从调研点和全省情况看,两项制度在筹资上呈现出如下特点:一是新农合基金总额大于城镇居民医保基金总额;二是各级财政承担了新农合与城镇居民医保筹资的大部分责任,起主导作用;三是筹资标准总体上呈现出苏南高于苏中、苏中高于苏北、城市市区高于下辖各县(市、区)的特点,这一特点与江苏经济发展水平“南高北低”的分布实情相一致;四是农民个人缴费低于城镇居民个人缴费;五是政府补助新农合的资金高于补助城镇居民医保的资金。

二、保障模式比较

江苏省新农合和城镇居民医保的保障模式都是以大病统筹为主。新农合方面,2008年11月江苏省要求全省统一为住院统筹和门诊统筹的补偿模式,不再设计其他补偿模式和设立家庭账户;城镇居民医保方面,江苏省规定以大病统筹为主,重点解决住院和门诊大病医疗费用。为了解决城镇居民普通门诊费用问题,全省76个统筹地区中有64个统筹地区同时兼顾了普通门诊,主要分两种模式:一是门诊费用“个人包干”,即每年划出几十元用于门诊花费,花完为止;二是实行“门诊统筹”,苏州、镇江等31个地区已开始实行。

2008年江苏全省新农合共补偿6783万人次。其中,住院补偿235.71万人次,补偿基金39.18亿元,占基金支出总额的76.83%,人均补偿1625元,住院医药费用实际补偿比例由上年的31.18%提高到39.26%,万元以上补偿达到5.18万人次;门诊补偿基金10.62亿元,占基金支出总额的20.84%。基本达到住院与门诊统筹基金的合理分配,参合农民实际补偿比例和最高补偿额都处于全国及东部地区前列。

2008年江苏全省城镇居民医保用于住院补偿5.9亿元,占基金支出总额的78.5%,人均补偿2226元,住院费用实际补偿比例全年达到49.2%;门诊补偿1.4亿元,占基金支出总额的19.1%(见表2)。

由于目前实行大病保障原则,住院保障水平就成为保障待遇水平高低的重要参考。现以无锡、丹阳、如皋、南京、沭阳若干组农民、居民的抽样调查为样本,用“住院补偿比”来分析两者保障待遇水平的高低。其中,无锡市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各48位患者,平均补偿比例分别为56.07%、6.80%;丹阳市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各24位患者,平均补偿比例分别为25.30%、6.58%;如皋市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各49位患者,平均补偿比例分别为37.91%、8.95%;南京市抽样选取了江宁区新农合49位参合者和下关区49位城镇居民,平均补偿比例分别为44.63%、6.17%;沭阳抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各49位患者,平均补偿比例分别为39.27%、1.04%。不难看出,城镇居民医保住院平均补偿比例大于新农合。

由此可以看出如下几个特点:其一,新农合由于实行门诊统筹,门诊保障水平略高于城镇居民医保。但城镇居民医保在经过两年的实践中也注意借鉴职工医保和新农合门诊统筹的做法,探索门诊统筹与家庭账户保障模式,并逐渐扩大保障范围,以提高保障水平。其二,在同一地区,城镇居民医保住院平均补偿比例略高于新农合(如图),相对于其个人缴费比例高于新农合来说,收益率大是合理的。这印证了城镇居民医保制度保大病的原则是科学的社会保险制度设计。但数据统计显示,新农合住院补偿比例2008年比上年增加了8.08%,而城镇居民医保住院补偿比例增长了3.27%。过去农民患大病看不起,如今有了基本医疗保障,住院的人多了。其三,住院补偿比例高低与各统筹地区的具体制度设计关系密切。需要指出的是,经济发展水平是补偿机制地区差异的根本因素,但并非决定因素。各地补偿机制公平和效率的发挥还与其本身设计的合理性、医疗资源的分布、医疗服务水平、行政管理等因素相关。影响这些差异的因素主要包括:第一,用药范围、材料、诊疗费等会影响到报销的多少;第二,起付线数额越高、受益率越低,报销百分比越高、受益率越高;第三,转诊制度中,首诊受益率高于转诊受益率,补偿比例随转诊递减。

三、支付方式比较

首先,新农合与城镇居民医保的统筹模式不同决定了两项制度基金为参合、参保者提供医疗费用补偿的支付方式、支付比例也不同。两项制度都实行全年分段累进补助比例的支付方式。为保证基金的收支平衡,两项制度在补偿方面均设立了起付线和封顶线。2007年6月,江苏省发文明确规定,新农合基金在使用上要将70%划分为补住院统筹,30%用于门诊统筹;城镇居民医保对于全省统筹基金在住院与门诊间的分配比例没有明确规定,一般要求基金统筹在起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,基金一般支付50%~60%,从目前的运行来看,门诊的基金支出一般达到20%~25%。

图新农合与城镇居民医保住院平均补偿比的个案对比

其次,从全省范围看,2008年大多数地区城镇居民医保住院医疗费用的封顶线高于新农合,这体现出了城镇居民筹资高、支付水平也高的公平原则(见表3)。

第三,基金的使用情况是医疗保障待遇水平高低的重要指标之一。全省新农合2008年基金累计支出总额为50.99亿元,基金使用率达到93.13%,处于全国、东部地区前列,基金结余率有效控制在10%以内;全省城镇居民医保2008年基金累计支出总额为7.6亿元,基金使用率达到78.4%,基金结余率控制在21.6%以内。从样本数据看,各地新农合和城镇居民医保基金支出占基金收入的百分比分别为:丹阳为89%、46%;如皋为97%、66%;兴化为93%、38%;沭阳为91%、72%;灌南为85%、83%;睢宁为97%、56%(见表4)。由此可见,新农合基金在使用率上高于城镇居民医保。当然,基金的结余率越低并不等于参保者受益越高、基金运行效率越高,因为城镇居民医保的高结余有对医疗机构费用有效控制的因素,新农合的低结余也有可能与医院的高受益有关。

四、满意度比较

医疗服务机构的服务水平是医疗保障待遇的一个方面,同时也是待遇有效实现的基础。江苏全省城镇居民医保统筹地区已逐步建立起以医疗保险经办机构为龙头、以定点机构为基础、以社区劳动保障平台为依托、以信息管理系统为支撑的一体化管理服务网络。新农合全省则基本实现县级管理机构与县乡定点医疗机构计算机联网运行,不少县(市、区)已实现了市、县、镇、村四级定点医疗机构新农合联网管理和参合农民刷卡补偿,既方便了农民又强化了管理。

从调研看,江苏各地新农合与城镇居民医保相关部门都做了大量细致的工作,提高了保障水平。如南京市城镇居民医保规定今年起可任意选择全市任何一家社区定点医院作为居民医保首诊医院,不再受户籍所在区的限制,方便了群众就医。为降低医院的医疗成本和农民的就医费用,灌南县2006年开始试点单病种收费政策,昆山市于2008年初实行11个病种的单病种结算,被许多地区借鉴。为充分体现新农合“大病大受益、小病小受益、无病也受益”的特点,睢宁县2006~2008年共对全县164.5万人次免费进行健康体检,并根据体检情况分别建立了家庭健康档案;昆山市2008年减免了全市九万名60周岁以上老年居民和八千名享受低保待遇的参保人员个人需缴纳的费用,对52名获得昆山市级以上劳动模范称号的参保人员增记了个人账户。

几年来,无论是新农合还是城镇居民医保,人们从不了解、不熟悉到逐步知晓、逐渐受益和逐渐满意。江苏省农村调查队的调查结果显示,全省95.2%的农户对新农合表示满意,我们在基层的抽样调查也显示,如皋市农民和城镇居民的满意率分别为97%、95%。需要指出的是,城镇居民医保起步晚、起点低,所覆盖的主体人群是老年居民、特困居民、学生儿童等,其中弱势群体占了很大比重。他们享有商业医疗保险和其他医疗保障的机会较小,但医疗服务需求又比较大,相对于他们的需求而言,满意度客观上被降低,但这也指明了居民医保的努力方向。

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