护理不良事件上报流程

护理不良事件上报流程（精选8篇）

1.护理不良事件上报流程 篇一

护理不良事件上报表

科室床号姓名性别年龄门：住院号：

1.留：入院日期：年月日发生时间：年月日时分

2.不良事件发生的经过及后果：

3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：

□查对错误□治疗错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误

□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□文书书写错误

□院内压疮□坠床□跌倒□走失□导管脱落/拔出□咽入异物 □针刺伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□火灾□失窃

□其他：

4.不良事件定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）

□护理事故（□一级□二级□三级）

5.本科室处理意见及改进措施：

护士长签名：年月日

6.护理部意见：

护理部主任签名：年月日

2.护理不良事件上报流程 篇二

1 一般资料

我院是一所集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的三级甲等综合性医院, 开放床位1 380张, 共有55个护理单元, 护理人员979名, 其中, 男37人, 占3.78%, 女942人, 占96.22%;副主任护理师50人, 占5.11%, 主管护理师235人, 占24.01%, 护理师193人, 占19.71%, 护士501人, 占51.17%;本科及以上351人, 占35.85%, 大专440人, 占44.94%, 中专188人, 占19.21%;在编358人, 占36.57%;非在编621人, 占63.43%。

2 方法

2.1 成立护理风险管理小组

成立由护理部主任、科护士长、病区护士长组成的三级护理风险管理小组, 护理部主任全面负责管理的指导工作。管理小组负责制订防范、处理护理不良事件的预案, 并不断修改完善;负责制订护理投诉和纠纷的接待流程, 热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度, 5个工作日内给予答复, 重大护理投诉上报医院备案、讨论;负责对全院发生的护理不良事件进行督察, 每月召开不良事件分析讨论会, 对本月发生的不良事件进行汇总讨论, 从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主管态度等方面综合分析, 根据事件情节轻重及对病人的影响, 确定性质, 提出奖惩意见和改进措施, 在全院护士长会上传达, 吸取经验教训, 不断完善护理风险管理。

2.2 建立健全护理不良事件报告制度

执行无惩罚性护理不良事件报告制度, 对主动上报护理不良事件的科室和个人遵循无惩罚原则, 分析发生不良事件的原因, 提出整改措施, 完善护理风险管理, 并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件, 一经查实, 视情节轻重给予处理。发生护理不良事件后, 当班护士要立即向护士长和当班医生汇报, 本着病人安全第一的原则, 迅速采取补救措施, 尽量避免或减轻对病人健康的损害, 或将损害降到最低。护士长要逐级上报不良事件的类型、发生经过、原因及后果, 并按规定填写对应的登记表, 将情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部, 其他不良事件24小时内上报护理部。护理部及时了解情况并如实登记, 给予处理意见, 尽量降低对病人的损害。发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管, 不得擅自涂改、销毁, 必要时封存, 以备鉴定。护理不良事件发生后, 科室要组织护士分析原因、提高认识、吸取教训、改进工作。

2.3 设立激励机制

2010年我院开始提倡主动上报护理不良事件, 但未设立激励机制, 2011年开始执行对主动上报的护理不良事件采取无惩罚管理原则, 并设立激励机制。鼓励主动上报护理不良事件的行为, 对能发现问题、认真分析原因、落实整改措施并取得良好效果的科室给予奖励[3]。每月对主动上报不良事件并积极整改的科室及个人予以公布表扬, 并在质控考核和绩效考核时给予加分, 每半年对上报前三名的科室予以奖励。

2.4 开展护理安全等培训

定期开展护理安全教育和相关法律知识教育, 提高护士的法律意识和自我保护意识, 强化护理风险管理意识。开展护士礼仪培训、护患沟通培训, 提高护士职业素质、服务技能和沟通能力, 建立良好的护患关系, 及时化解护患矛盾与纠纷。开展护理质量管理工作, 制订质量改进目标, 进行护理人员流程管理知识等培训, 通过这一系列活动, 强调护理质量管理的重要性和方法, 培养全体护理人员主动参与质量管理的意识, 在一定程度上提高了我院的组织管理能力。开展护理服务系统设计与服务质量评估培训, 培养护理人员的主动服务意识, 提高他们的职业热情, 使他们为病人提供满意的护理服务。开展科研思维、法律法规的培训, 增强护理人员的护理科研能力和自我保护意识, 强调不断钻研、学习新知识, 不断提高护理人员的学习创新能力[4]。

3 结果

提高了护理不良事件的主动上报率, 见表1。

4 体会

4.1 实施无惩罚管理提高了护理不良事件的主动上报率

长期以来, 护理差错大多都采取强制性报告制度。传统的处理方法是分析个人原因, 查找当事人和科室的责任, 通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题。这使发生不良事件的当事人和科室因担心受罚、受责而采取隐瞒或包庇态度, 不仅无法预防差错的再次发生, 而且还可能引起更严重的安全事故[3]。结果显示, 对主动上报的护理不良事件实施无惩罚管理制度后, 护理不良事件主动上报率由30.77%上升到70.49%, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。最重要的是, 实施无惩罚管理后, 护理人员端正了对不良事件的态度, 能够正确分析原因, 及时落实整改措施, 有效预防不良事件的发生, 保障病人安全。

4.2 实施无惩罚管理有助于降低护理风险, 保障优质护理服务的顺利开展

对主动上报的护理不良事件实施无惩罚管理, 消除了临床护士的顾虑, 使他们积极主动上报护理不良事件, 增强了护士安全防范意识, 降低了护理风险。同时, 提高了护理管理者管理护理不良事件的主动性[5], 使得护理不良事件能够公开、透明, 从而得到积极分析、整改和反馈, 有利于保障护理安全, 保障优质护理服务的顺利开展。

参考文献

[1]戴慧珊, 施雁, 毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究, 2009, 23 (8) :2137-2138.

[2]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[3]章快芳, 傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志, 2010, 10 (8) :596-597.

[4]张建梅, 王金玲, 徐金梅, 等.护理软技能在优质护理服务示范工程中的应用[J].护士进修杂志, 2011, 26 (21) :1947-1948.

3.神经外科护理不良事件分析 篇三

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

4.不良事件上报制度 篇四

为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。

一、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。

二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、不良事件报告：

（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内书面报告护理部（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：

1、不良事件涉及患者身份资料；

2、不良事件发生时段；

3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；

4、患者目前状态；

5、原因分析；

6、整改措施。

六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。

八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

九、免罚及奖励

1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

5.肿瘤科未上报不良事件原因分析 篇五

原因分析及整改措施

针对9月份护理部通报肿瘤科未上报不良事件，我科于2016年10月13日下午5时组织全科护理人员进行了讨论分析，并提出了整改措施。原因分析：

1、科室人员对护理不良事件的概念不是很清晰。

2、科室人员对上报不良事件的主动性没有充分认识。整改措施：

1、带领全科人员再次认真学习护理不良事件的相关知识。

2、告知全科护理人员上报不良事件的重要性，以及非处罚上报的原则及奖励措施，从而鼓励大家主动上报护理不良事件。

6.护理不良事件 篇六

一、2013年护理不良事件汇总：

项目 护师例数

护士例数

合计 医嘱执行漏签字

0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液

0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件类型图表分析：

0 ***0医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、护士不认真，责任心不强。

2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。

3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。

4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。

5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析

总结

一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范50% 合计 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师

2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。

2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。

三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。

2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。

1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。

2、对 策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。

2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。

2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生.护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。

2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件［1］。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 ［2－4］，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生，保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士；加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度［5］ ；根据 工作量的不同，采取弹性排班 ［6］ ；更新护理人员用药知识［7］ 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件（包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件）进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35．71%，发生频数占首位，对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果（表1，表2，表3）表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1．药物用错患者，患者身份识别错误2．加错药、用错药 3．输液未结束或仍有静推药，提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊 9．空气进入血透管路10．多加一份药物 11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏 14．未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1．实习生 2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计 发生人次 构成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1．日班 2．中晚连班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合计 差错次数构成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起，其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3．1．2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示，6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中，2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体，另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3．1．4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。· 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示，2起用药剂量有错，其中1起医嘱氯吡格雷75mg（进口）口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3．1．6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3．1．7未核对溶液的质量 表1显示，1起溶液浑浊而给患者输入。3．2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理，输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例，患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3．3 管道无标识 表1中显示，1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3．4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示，39位事件当事人，5年内护士（包括实习生）32例，占82．05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签，未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后，未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4．1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育，如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施；每月在护士长例会结束后，进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4．2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果，并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4．3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4．3．1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2．5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4．3．2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4．4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4．4．2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路，我院加制了“膀胱冲洗”（粉红）、伤口冲洗（大红）、鼻饲（白色）三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4．4．3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用；在最后一袋液体上，贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4．5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”［8］，其中一定要核对患者住 院号，且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时，一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤（输液袋）、二照（对光）、三倒转、四复照。4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。

为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心。

2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如“XX区XX路X弄X号X室”，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。

3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。

4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。

5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。

6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。

7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。

8、疏通搬运病人的过道。

9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。

7.护理不良事件上报流程 篇七

1 资料与方法

1.1 医院护理不良事件免责上报系统的建立:

2012年1月建立自愿、匿名的护理不良事件免责上报系统, 倡导一种无惩罚性、保密性的报告制度。事件的处理从运作系统方面查找原因、改进工作流程, 不以处罚个人为解决问题的手段, 形成注重质量改进与患者安全的医院文化。建立主动报告的奖励机制, 每例奖励50元。

1.2 成立护理质量与安全管理委员会:

由主管院领导、护理部主任、副主任、质控员、科护士长组成, 每2周一次例会, 会上对全院护理不良事件进行分析并及时反馈。将程序化、标准化、科学化的PDCA循环管理模式贯穿于护理不良事件管理的全过程。另外实行不定时抽查, 督促主动上报, 规范管理。

1.3 医院安全文化相关知识培训:

定期组织医院安全文化相关知识培训: (1) 卫医管发[2011]4号文件—《医疗质量安全事件报告暂行规定》; (2) 国内外医院安全文化发展和研究现状; (3) 进行护理不良事件相关知识培训; (4) 系统上报途径和流程; (5) 反复培训上报制度。

2 结果

系统建立后不良事件主动上报率有所提高, 且呈逐年上升趋势。2011年、2012年和2013年住院患者平均满意度分别为90.27%、92.17%和97.86%, 满意度有所提高, 且呈逐年上升趋势 (χ2=43.943, P=0.000) 。见表1。

3 讨论

3.1 护理不良事件发生漏报、瞒报的原因:

长期以来, 由于害怕受批评、受处罚、被曝光等造成的不良影响, 护理人员往往不愿主动上报不良事件;其次, 不良事件相关知识的缺乏以及对其重要性认识不够, 导致评估不准确造成漏报;除此之外, 临床工作忙、未严格执行交接班制度、责任落实不到位等亦影响不良事件的准确及时上报。3.2对护理安全质量管理的预警作用:瞒报一些并未或引起患者轻微损伤的护理差错, 不仅无法从根源上避免差错的再发生, 而且可能会埋下更严重的安全隐患。该系统从根本上避免了这样的不足, 鼓励积极上报, 并通过系统分类进行原因调查分析, 以学习-分析-总结-再学习的循环模式, 达到护理质量持续改进的目的。发生率从2012年的2.92%降到2013年的2.65%;住院患者满意度从90.27%提升到97.86%, 并呈现逐年上升的趋势。这表明, 系统的建立有助于改善护理安全和质量, 与以往研究结果相似[4,5]。

3.3 对护理安全文化建设的促进作用:

“冰山理论”认为, 若干个安全隐患促成了一个严重事故的暴露, 减少安全隐患, 严重事故的发生必然随之减少。该系统通过行之有效的管理办法, 促进护理安全文化的建设, 加强不良事件管理制度, 从而达到预防不良事件再次发生的目的。系统建立后, 主动上报率呈现逐年上升趋势, 特别是2012年, 系统启用仅仅1年, 不良事件上报率从27.90%上升到90.98% (χ2=485.63, P=0.000) , 与以往研究结果类似[6]。

3.4 融洽了管理与被管理者的关系:

摆脱了以往的“责备文化”, 其非惩罚性、保密性原则充分体现了以人为本的人性化管理理念, 使被管理者感受到尊重、理解和关心, 从而提高工作积极性。从强制自我反省的传统模式转变为自我学习与进步, 自愿主动的参与到护理质量管理工作中来, 提升团队凝聚力。

4 小结

实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 能有效地防止护理不良事件的发生, 提高不良事件主动上报率, 对提高护理质量, 保障护理安全十分重要。国内不良事件上报系统尚处于起步阶段, 有待完善, 希望加强培训, 规范相关制度的执行, 达到护理安全和质量持续改进的目的。

摘要：目的 了解不良事件免责上报系统对护理质量与安全管理的影响。方法 建立护理不良事件免责上报系统, 正式运行2年, 采用问卷调查法, 比较系统建立前后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率的差异。结果 系统建立后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率得到明显改善, 其中住院患者满意度和不良事件主动上报率呈逐年递增趋势, 不良事件的发生率大幅度降低。结论 不良事件免责上报系统的建立对保障患者安全和提高患者满意度有积极作用, 值得推广。

关键词：护理不良事件,免责上报系统,护理质量管理,患者满意度

参考文献

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[3]欧阳霞, 陈少贤, 冯晓玲, 等.医院工作人员对患者安全文化的认知研究[J].中国医院, 2012, 16 (9) :40-42.

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[5]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 44 (12) :1101-1102.

8.护理不良事件上报流程 篇八

【关键词】护理；不良事件；预防；解决

【Abstract】：Objective To Promote the effective prevention and reasonable solution of adverse events in nursing. Methods To explore the 35 nursing adverse events of our hospital in 2013-2014.

Results The main reasons of nursing adverse events are the lack of accountability， the violation of rules and regulations and the low level of technology of nurses in their work .Conclusion We should improve the core capabilities of nurses and the reporting mechanism to promote the effective prevention and reasonable solution of nursing adverse events.

【Key words】： Nursing； Adverse events； Prevention； Solution

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0522-02

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件护理不良事件是可以通过完善医疗制度、提高护理工作人员的核心能力等方式加以预防的。本文将通过对本院35例护理不良事件发生的原因进行归纳分析，来探索有效预防和解决此类事件的措施。

1护理不良事件的原因分析

1.1 统计结果分析

统计显示，护理缺陷类发生率最高（48.54%）具体来说主要有以下几种情况：医嘱执行错误主要是遗漏、交接班不清；给药错误主要是简化了查对环节，造成识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间或遗漏送检；操作错误是因护士操作不熟练。护理安全类事件占42.86%。导管脱落与其维护、使用不当有关；压疮与护士对卧床病人皮肤护理不到位有关；护士的安全意识淡漠，对病人和家属缺乏安全教育，暴露出一些安全隐患。此外，护患沟通不到位引发的护患纠纷占8.57%，因护士解释简单、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。

护理不良事件的发生也与医护人员的资历、工作时间有关。护士工作年限5年资以下为多，低年资护士尤其是新毕业护士独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉。而低职称护士也是护理不良事件的高发人群，这与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺等有关。此外，因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。

1.2原因歸纳

导致护理不良事件的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严，本身工作技能不足，缺乏安全意识，与患者沟通能力差等等，即护士的“核心能力”不足。而其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。

2提高护理人员核心能力 有效预防护理不良事件

护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力，“护士的核心能力[2]”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。[3]

核心能力培训可以有效提高护士的独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力。从而降低护理不良事件的发生率，增强患者的满意度。具体来说有以下几点：对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[4]；树立沟通意识，提高沟通技巧；加强业务培训，提高专业水平。

3完善护理不良事件上报机制 促进护理不良事件合理解决

不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分。[5]护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格遵守 “三查七对” 制度，仍会发生护理不安全事件。[6]护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用。

非惩罚原则是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错发生的原因，改进相应的流程。[7]否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。通过上报护理不良事件实施无惩罚原则，弱化了管理者与护理人员之间的矛盾，有利于护理人员全身心地投入到工作中，从根本上杜绝同类不良事件的发生，因而护理质量及患者满意度均显著提高。

我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，[8]多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，为更严重的安全事故发生埋下隐患。护理管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告差错，采取少惩罚个人、多系统改进的方法，才能从根源上防范不良事件的发生。[9]

综上可见，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有利于促进医院及时发现安全事故隐患，不良事件报告后的信息保存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

参考文献

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[2]徐建呜.中国护士核心能力的提出与应用[EB/OI ].[20{9—12—10]

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[4]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010.45（2）：130-132

[5]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究.2009，23（23）：2137-2138

[6]邓鸣鸣.瞒报差错事护士心理因素分析及管理对策 [J].护理学杂志，2009 ，24 （ 13） ： 62 -63 .

[7]徐春，徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会.护理与康复，2009，8（6）：523.

[8]丁力，姜安丽，叶旭春. 护理安全管理新思路.护理管理杂志，2006，6（11）：18-19.