英文规范书写教法（共9篇）
1.英文规范书写教法 篇一
科技论文英文摘要的书写规范
说明：以下材料参照美国《工程索引（EI）》对来源期刊英文摘要撰写要求的编写，供撰写英文摘要时参考。
文摘是原始文献的代表；它提供了原始文献的信息内容，但不能代替原始文献（即一次文献），因为其内容已大大简化。文摘本身给读者一个信息，即该篇文摘所包含的主要概念和讨论的主要问题，帮助科技人员了解所阅读的文献对自己的工作是否有用。文摘的种类（Type of Abstracts）
按美国工程信息公司Ei编辑部的分类，文摘分为信息性文摘和指示性文摘，或者两者结合的文摘。
信息性文摘(Information Abstracts)一般包括了原始文献某些重要内容梗概，主要有以下三部分组成。
----目的 主要说明作者写此文章的目的，或说明本文主要要解决的问题。----过程及方法 主要说明作者主要工作过程及所用的方法，也包括众多的边界条件，使用的主要设备和仪器。
----结果 作者在此工作过程最后得到的结果和结论；如有可能，尽量提一句作者所得到结果和结论的应用范围和应用情况。
信息性文摘多用于科技杂志或科技期刊的文章，也用于会议录中的会议论文及各种专题技术报告。
指示性文摘(Indicated Abstracts)仅指出文献的综合内容，适用于综述性文献、图书介绍及编辑加工过的专著等。综述性文献最常见的如某技术在某时期的综合发展情况；或某技术在目前的发展水平，以及未来展望等。总之这种文献是综述情况而不是某个技术工艺、某产品或某设备的研究过程。一般情况下信息性文摘占有绝大部分比例。文摘长度(Length of the Abstracts)
文摘长一般不超过150 words，不少于100 words；少数情况下可以例外，视原文文献而定，但主题概念不得遗漏。据统计如根据前述三部分写文摘一般都不会少于100 words。另外，写、译或校文摘可不受原文文摘的约束。一般缩短文摘方法如下：
(1)取消不必要的字句：如“It is reported…”,“Extensive investigations show that …”, “The author disusses…”, “This paper concerned with…”
(2)对物理单位及一些通用词可以适当进行简化；
(3)取消或减少背景情况(Background Information)；
(4)限制文摘只表示新情况、新内容，过去的研究细节可以取消；
(5)不说废话，如“本文所谈的有关研究工作是对过去老工艺的一个极大的改进”切不可进入文摘；
(6)作者在文摘中谈及的未来计划不纳入文摘；
(7)尽量简化一些措辞和重复的单元，如：
不用at a temperature of 250℃ to 300℃ 而用at 250-300 ℃
at a high pressure of 200 MPa at 200 MPa
at a high temperature of 1500 ℃ at 1500 ℃
Specially designed or formulated nothing
此外请注意：文摘第一句话切不可与题名(Title)重复；在Ei中每篇文摘记录都是与题名连排的，只是题名用黑体排印，因此可以认为题名便是文摘的第一句话。遇到此种重复情况请改写。
例如：不用“WAVE FUNCTION FOR THE B CENTER IN LiF.A wave
function for the B center in LiF is proposed assuming a linear combination of appropriate molecular orbits.The…”
而用“WAVE FUNCTION FOR THE B CENTER IN LiF.A linear combination of appropriate molecular orbitals is assumed.The…”文体风格(Styles)
(1)文摘叙述要简明，逻辑性要强。
(2)句子结构严谨完整，尽量用短句子。
(3)技术术语尽量用工程领域的通用标准。
(4)用过去时态叙述作者工作，用现在时态叙述作者结论。如：“The structure of dislocaton core in Gap was investigated by weak-beam electro microscope.The dislocations are dissociated into two Shokley partial with separations of(80+10)and(40+10)A in the pure edge and screw cases respectively.(5)可用动词的情况尽量避免用动词的名词形式。如：用”Thickness of plastic sheets was measured“
不用”Measurement of thickness of plastic sheet was made“.(6)注意冠词用法，分清a是泛指，the是专指。如：”Pressure is a function of temperature“ 不应是”Pressure is a function of the temperature“.”The refinery operates…“ 不应是”Refinery operates…
(7)避免使用长系列形容词或名词来修饰名词，可用预置短语分开或用连字符(hyphen)断开名词词组，作为单位形容词（一个形容词）。
如：应用“The cholorine-containing propylene-based polymer of high meld index”代替“The cholorine containing high melt index propylene based polymer”.(8)不使用俚语、外来语表达概念，应用标准英语。
(9)尽量用主动语态代替被动语态。如：“A exceed B” 优于“B is exceeded by A”.(10)语言要简练，但不得使用电报语言。如“Adsorption nitrobenzene on copper chronite investigation”应为“Adsorption of nitrobenzene on copper chronite was investigated”.(11)文词要淳朴无华，不用多姿多态的文学性描述手法。如“Working against time on hot slag and spilled metal in condition of choking dust and blinding steam, are conditions no maker would choose for his machines to operate in.”
(12)组织好句子，使动词尽量靠近主语。如：不用“The decolorazation in solutions of the pigment in dioxane ,which were exposed to 10 h of UV irradiation, was no longer irreversible.”, 而用“When the pigment was dissoved in
dioxane,decolorization was irreversible after 10 h of UV irradiation”.(13)用重要的事实开头，尽量避免用辅助从句开头。如：用“Power consumption of telephone switching systems was determined from data obtained experimentally”, 而不用“From data obtained experimentally, power consumption of telephone switching systems was determined”.(14)删繁从简。如：用“increase”代替“has been found to increase”.(15)文摘中涉及他人的工作或研究成果时，尽量列出他们的名字。
(16)文摘词语拼写，用英美拼法都可；但每篇中应保持一致。
(17)英文题名开头第一词不得用The, And, An和A.(18)题名中尽量少用缩略词，必要时亦需在括号中注明全称（包括中文文献题名中常用英文缩略字或汉语拼音缩略字）；特殊字符及希腊字母在题名中尽量不用或少用。文摘中的特殊字符（Special Characters）
特殊字符主要指各种数学符号及希腊字母；对他们的录入，Ei有特殊的规定。希望在文摘中尽量少用特殊字符及数学表达式，因为它们的输入极为麻烦，而且易出错，影响文摘本身的准确性，应尽量取消或用文字表达，如“导热系数ρ”中的“ρ”即可去掉。再如：Ф=Aμα-1χ 或更复杂的表达式应设法用文字指引读者去看原始文献。
2.英文规范书写教法 篇二
关键词：学生,改革教法,创新学法,习惯,意识
一、学生特点
根据智障小学生的特点, 他们虽然与常人不太一样, 但是他们天真、活泼、好动, 在某些方面爱表现自己、兴趣爱好广泛, 但在注意力方面, 时间不长。所以, 我们设法吸引他们的注意力, 在数学课堂, 让学生有浓厚的兴趣。
兴趣是促进学生学习的一个点, 也能促进良好师生关系的建立。良好的师生关系, 影响学生学习的兴趣。在课堂交往中, 学生对教师会不断进行评价, 即对老师的情感态度、专业水平、教学方法的评价。随着新课程的改革, 在实践中, 我不断思考、探索、教学, 下面, 我结合教学实践, 谈一谈自己的想法[1]。
二、改革教法
(一) 课堂预习
所谓预习是指:我们提前让学生知道、了解、学习课堂所要学习的知识。预习一直没有收到好的效果, 主要原因是:老师不重视, 没有作为学习的重要内容来看待, 在思想上, 没有把其放在重要的位置上, 而预习, 对于个别学生来说, 是一种形式。
另一个原因:老师对预习没有当天进行检查。这对课堂的指导没有意义, 所以, 我们要重视预习的作用, 改变预习的方式, 在预习每天的新课时要有要求。
其一, 提前阅读数学教材, 例题做到读通、读清、读懂。
其二, 通过阅读, 谈谈我们的收获。
其三, 试着做后面配套的习题加深印象。
其四, 提出我的不懂得地方是什么。
在课上, 我们可以出几道本课的检测题, 进行检测, 这样就能知道有多少人做对, 而有多少人做错, 问题就容易发现, 然后针对问题以及预习中学生的疑难问题, 我们再对知识进行讲解, 这样有利于教学的效果。
(二) 课堂达到提升
对于每堂课的基本练习, 在预习中, 学生基本学会了, 而课堂剩余时间, 我们给孩子提供练习有难度的习题, 或者改变题型, 这样, 在知识的容量上, 达到提升, 孩子的灵活应变能力也变强了。
(三) 激活课堂
我们要把课堂气氛变得浓起来, 则我们要有新的创意。所以, 在教学中, 我们在设置问题时, 需要把问题放在具体情境中, 将固定的规律以幽默化的形式讲解, 或者将题中的数量关系用形象的图来表示等多种形式, 这样的课堂就变得充满活力, 充满情感兴趣, 老师用灵活的方式传达给孩子, 孩子很容易理解其中的道理、内涵。
三、创新学法
数学是一门具有理性、思考的学科, 但是, 数学也是一门具有感知、需要做题的技巧的学科, 它是一个读、思、做结合的学科, 所以, 在学法上, 我从三个方面, 去要求学生做:
(一) 多对数学这门课的练习题进行演练
对于数学知识的应用, 只有通过习题才能加以巩固, 往往, 有的学生单一的知识点学会了, 一道做题就不会了, 或做错了, 这就说明他们没有很好地理解题的意义, 在做数学题时, 是有技巧的, 对于填空题, 找准关键字、词是关键。而判断题, 往往看的是重点词是或者没有, 总之, 我们要教会学生学习方法, 以及做题的技巧和策略, 那么, 学生对于学会知识点, 真正把知识串连成知识线, 知识线帘成知识面, 知识面拼成知识体, 真正做到知识的综合运用和灵活运用。
(二) 数学思考
对于理性的思考, 在数学学习方面, 是一个中心, 所以, 我们要孩子真正的会学习, 会思考, 会动脑, 发动思维。对于每天做完的作业, 我要求学生把作业完成情况向老师或组长说一遍, 尤其是自己的做题方法, 这样一来, 学生的思维得到训练, 知识达到巩固、理解和学会。
四、强化习惯
学生的良好习惯有很多, 如:计算好习惯, 作业好习惯, 补错好习惯, 做题好习惯等等, 这些好习惯需不断加强, 巩固。对于孩子的要求是“从细节开始, 从基础出发, ”因为, 这是学好数学的一个基础, 而习惯的好坏直接影响孩子的学习, 这起着很重要的作用。
另外, 培养优生补差生也是一项重点的工作, 在班级中, 两极分化的现象比较多, 对于优等生, 我们可以鼓励其去做难度大的习题, 而对于潜能生, 则实行“第一辅导、第一提问、第一作业批改”的政策, 逐渐缩小差距的基础上, 不掉队, 共同进步[2]。
五、创新意识和创新能力的培养
教学的基本材料由教材组成, 我们要根据教材讲课, 教师要深入钻研教材内容, 发掘教材内容, 从中, 理解所隐含的内涵和原理, 我要精心设计教学的结构, 在其中, 实施新的教学体系, 围绕“以学生发展为本”。
对教材的学习处理, 一般从下面几个方面入手:随着现代社会的发展, 结合学生生活的实际, 合理运用教材。结合学生的思维和能力, 处理教材。在教材中, 挖掘数学思想方法, 处理教材。
提供给学生自主活动的空间, 调整教材。
所谓创造性思维是指:“在活动中, 发现问题和解决问题的一种创造性思维”。而这种思维特点是:在一般人觉得没有问题的地方, 发现问题。对一般人不能解决的问题, 解决问题。
对于数学教学, 要真正提高学生自己的创新能力, 而学生思维的创造性, 也必须注重培养。从以下几各方面分析:
(一) 逆向思维能力的培养
所谓逆向思维是指:从正思路按照反方向, 去思考、分析、解决问题。其表现为:“逆方向用定义, 公式, 法则, 来进行推理, 进行证明。”在学生、学习知识的过程中, 正向思维和逆向思维是同时存在的。逆向思维, 是构成创造性思维的一个重要部分, 我们必须加强学生的思维训练与培养[3]。
(二) 求异思维的培养
在数学教学中, 创新的思维, 是一个重要的问题。从不同的角度考虑, 让学生用多种方法, 去解决问题。
总而言之, 学生用多种方法来解决问题是有重要意义的, 在学生的发散思维上, 得到培养;在学生的解题思路, 得到拓宽;也增强了学生创造性的思维;发展了学生的创新能力。因此, 在数学教学中, 提高学生直觉思维的培养, 这对创造性思维的发展、创新能力的培养具有促进作用。
参考文献
[1]王中雷.让数学给聋生的思维发展插上腾飞的翅膀[J].新课程学习 (综合) , 2010 (08) .
[2]甄素娟.浅谈聋哑儿童的人格行为特点与特殊教育[J].大连教育学院学报, 2011 (01) .
3.如何书写英文教案 篇三
Teaching is a learning process!Keep learning from others, from books, and from your students!为什么写教案？
1、有效的教学
2、更好的班级管理
3、学生成绩
4、老师享受教学并乐于教学
5、学生享受听课并乐于学习
如何写出一个有效的教案
一、备课之前需要做哪些准备
1、阅读所有的材料，教学大纲，教引。（小卷，AB本，KK，了解学生易错点）
2、明确教学目标，了解教学重点。
3、写下教学步骤
4、想想适合学生的方法和活动
5、准备教学所需的教具。
6、考虑课上时间布置和时间分配是否合理
7、列出可能会出现的问题
二、备课过程中需要考虑什么
1、不同的级别要有不同的教案内容和课程设置
2、学生
年龄 语言水平班级人数 性别比例 学生之间的个体差异
3、老师
教学风格 教学经验（问）语言水平（课堂用语）教具（实用性）教学功底（知识含量）
三、反思
1、是否完成教学目标？
2、是否本班全部学生都掌握本课目标？
3、还有那些知识点需要在下节课进行复习？
4、还有哪些活动我下次课还想用？
5、还有什么问题是下次课我可以避免的？
案例A Clear teaching steps and consider cohenrence and variations of each step 明确教学目标
教学步骤（4）都是什么？warm up presentation practice closure目标是什么？暖身：兴趣。呈现：清楚，简单明了，深入浅出。操练：由简到难，单一操练方法到多样化的操练方法，由机械操练到意义操练最后能够运用交流。举例LS/RW结束：通过活动检测并反思。
操练方法（10）都是什么？mechanical practice, see say ,repetition重复,transformation 转换,substitution替换,correction,grid drill,Q/A,pair work ,listen and Do 教学活动 检测5步骤
1、清晰的教学步骤
2、合适的清晰的教学方法
3、足够的多样化的操练
4、功能性活动
5、每一步的连贯性 实际案例分析 案例B 班级学生年龄不同相同课程设计不同 班级年龄小的 班级年龄大的
4.如何书写英文会议通知 篇四
例：To: All Managers
2. 第二行开始言简意赅地写明事件。此处要记得遵守5W原则，也就是where，when，who，what和how，
例：The next Monthly Management Meeting will be held at 9:00 a.m. on Monday, July 2, at Meeting room 301.
下一次月例会将在7月2日周一上午9点在301会议室举行。
如果通知内容是变更会议时间、地点，可参照以下例文，
The next Monthly Management Meeting (previously scheduled on Monday next week) has been rescheduled on Tuesday, July 5, same time, same place.
下一次月例会(之前确定在下周一召开)被改在7月5日周二召开，时间、地点不变。
3. 会议内容逐条列出，言简意赅，
例：Following is the agenda for the meeting:
①Purchase of New Office Computers 讨论办公室置备新电脑;
②Extension of Summer Holidays 讨论关于延期暑假休假;
③Budgetary Control 讨论控制经费预算.
4. 末端可以写上与会者需要做哪些准备工作，
例：If there are any other items you would like to be placed on the agenda, let me know by e-mail by the end of this week. Thank you.
如果你有想放进会议议程的项目，敬请在本周前邮件通知我们。谢谢。
5.英文履历书写的基本原则 篇五
英文履历书写的基本原则
和一般中文履历的表现方式稍有不同，就整体来说，一份能够积极展现个人特色、优点以及潜力的英文履历是比较容易得到主试者青睐的。不过要注意的是国内外商公司的主管毕竟通常是台湾人，过分夸张卖弄的语气还是少用为妙。
那么，英文履历的书写有哪些基本原则呢？
1.勇于表现个人风格，不要拘泥形式
英文履历没有所谓的固定形式，你必须衡量自身以及职务需求，打造最能凸显优势的内容呈现方式，并且格式要自行设计。往往履历本身的整体独创性也会
是列入评分的项目之一。以所附的模板为例，有时候你可能不一定要写出「professional qualities」这个项目，或甚至以「summary」来加以代替，这些都完全取决于你自己的弹性。
2.文章以条列编排为最高原则
主试者可能每天要看的履历不只上百封，停留在一份履历的时间顶多不超过10~20秒的时间。因此建议将文章内容以条列方式呈现，让主试者在短短的时间内能马上抓住这份履历的重点。
3.尽量控制在一张以内的份量
一份厚厚的履历对忙碌的人事主管来说会是个可怕的梦魇。因此即使有再辉煌的事迹值得陈述，还不如多费一点心思设计你的版面，务必以不超过两张纸为原则。
4.搭配求职信
这部份将在后面更详细的说明。求职信兼任着自我推荐的角色，是英文履历不可或缺的搭档。有了她，你的履历将威力倍增喔。另外下表说明在撰写履历以
及求职信时，建议可以参考你个人工作经历的长短以及是否有职业上的转型等来做一些重点调整。
5.英文履历并不需要附上照片
除非应征的公司有所要求，否则一般并不需要贴上照片。
履历书的基本写法，针对转职验较少的求职者
字里行间表现出你的十足干劲
写履历的时候，要注意到是否有「起承转合」的整体感。为什么你要选择这间公司以及这个职务？你自己本身具有哪些能力？今后你想做些什么？你自己的卖点在哪里？照你自己的方式以及风格，将这些东西顺序的表达出来。
但另外一方面，工作经历较少的人可能相对的较不容易展现其绩效以及能力。因此在这里你要善加使用「successfully」、「effectively」等有冲击性的形容词来强调你对工作的企图心及热诚。不过要注意你的英文用字遣词要到什么深度，必须衡量个人真正的能力。
千万不要为了表现英文能力而硬挤出过于艰涩的文章。到时候面试的时候露出马脚，那可就糟了。
6.英文规范书写教法 篇六
Part 1：
国家自然科学基金（项目编号：）资助
Supported by National Natural Science Foundation of China（项目编号：）
[Supported by NSFC（项目编号：）]
国家自然科学基金重大项目资助
Supported by Major Program of National Natural Science Foundation of China(1991483)
国家自然科学基金国际合作与交流项目（项目编号：）资助
Supported by Projects of International Cooperation and Exchanges NSFC（项目编号：）
国家重点基础研究发展规划项目（项目编号：）资助(973计划项目)
Supported by Major State Basic Research Development Program（项目编号：）
Supported by China Ministry of Science and Technology under Contract（项目编号：）Supported by State Key Development Program of(for)Basic Research of China（项目编号：
国家高技术研究发展计划(863计划)资助
Supported by National High Technology Research and Development Program of China
国家重大科学工程二期工程基金资助
Supported by National Important Project on Science-Phase Ⅱ of NSRL
国家攀登计划—B课题资助
Supported by National Climb—B Plan
国家杰出青年科学基金资助
Supported by National Natural Science Funds for Distinguished Young Scholar
国家科技部基金资助
Supported by State Commission of Science Technology of China（科委）
Supported by Ministry of Science and Technology of China
中国科学院基金资助
Supported by Science Foundation of The Chinese Academy of Sciences
中国科学院九五重大项目（项目编号：）资助
Supported by Major Subject of The Chinese Academy of Sciences（项目编号：）
中国科学院院长基金特别资助
Supported by Special Foundation of President of The Chinese Academy of Sciences）
中国科学院国际合作局重点项目资助
Supported by Bureau of International Cooperation, The Chinese Academy of Sciences
中国科学院百人计划经费资助
Supported by 100 Talents Programme of The Chinese Academy of Sciences
Supported by One Hundred Person Project of The Chinese Academy of Sciences
中国科学院知识创新工程重大项目资助
Supported by Knowledge Innovation Project of The Chinese Academy of Sciences
Supported by Knowledge Innovation Program of The Chinese Academy of Sciences
中国科学院西部之光基金（项目编号：）资助
Supported by West Light Foundation of The Chinese Academy of Sciences（项目编号：）
北京正负电子对撞机国家实验室重点课题资助
Supported by BEPC National Laboratory
兰州重离子加速器国家实验室原子核理论中心基金资助
Supported by Center of Theoretical Nuclear Physics, National Laboratory of Heavy Ion Accelerator of Lanzhou
中国博士后科学基金
Supported by China Postdoctoral Science Foundation
海峡两岸自然科学基金（项目编号：）共同资助
Supported by Science Foundation of Two sides of Strait（项目编号：）
核工业科学基金资助
Supported by Science Foundation of Chinese Nuclear Industry
国家教育部科学基金资助
Supported by Science Foundation of The Chinese Education Commission(教委)
Supported by Science Foundation of Ministry of Education of China
国家教育部博士点专项基金资助
Supported by Doctoral Fund of Ministry of Education of China
国家教育部回国人员科研启动基金资助
Supported by Scientific Research Foundation for Returned Scholars, Ministry of Education of China
国家教育部优秀青年教师基金资助
Supported by Science Foundation for The Excellent Youth Scholars of Ministry of Education of China
高等学校博士学科点专项科研基金资助
Supported by Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education
霍英东教育基金会青年教师基金资助
Supported by the Fok Ying-Tong Education Foundation, China(Grant No.)
黑龙江省自然科学基金资助
Supported by Natural Science Foundation of Heilongjiang Province of China
湖北省教育厅重点项目资助
Supported by Educational Commission of Hubei Province of China
河南省杰出青年基金（9911）资助
Supported by Excellent Youth Foundation of He’nan Scientific Committee（项目编号：
河南省教育厅基金资助
Supported by Foundation of He’nan Educational Committee
山西省青年科学基金（项目编号：）资助
Supported by Shanxi Province Science Foundation for Youths（项目编号：）
山西省归国人员基金资助
Supported by Shanxi Province Foundation for Returness
北京市自然科学基金资助
Supported by Beijing Municipal Natural Science Foundation
上海市科技启明星计划（项目编号：）资助
Supported by Shanghai Science and Technology Development Funds（项目编号：）
华北电力大学青年科研基金资助
Supported by Youth Foundation of North-China Electric Power University
华中师范大学自然科学基金资助
Supported by Natural Science Foundation of Central China Normal University
东南大学基金（项目编号：）资助
Supported by Foundation of Southeast of University（项目编号：）
西南交通大学基础学科研究基金（项目编号：）资助
Supported by Foundation Sciences Southwest Jiaotong University（项目编号：））
日本科学技术厅科学家交流项目（项目编号：）
Supported by Japan STA Scientist Exchange Program（项目编号：）
Part 2：
1、国家自然科学基金资助项目
凡是国家自然科学基金资助项目的研究成果，必须严格按规定进行标注才算有效，否则
基金委将不予承认。项目结束后所填报的《总结报告》及所附有效论著（标注过的），将
作为申请新项目时的评审依据。标注内容：
中文：“国家自然科学基金资助项目********（项目批准号）”
英文：“Project ******** supported by National Natural Science Foundation of China”；可缩写为“Project ******** supported by NSFC”。其他语种，参考英文标注。
标注位置应在学术论著、鉴定证书、技术资料及其他有效证明材料的封面，或书前 扉页，或论文首页等醒目处，或致谢部分。
2、国家重点基础研究发展规划项目计划（973计划）
中文：国家重点基础研究发展规划项目计划（973计划）
英文：科技部建议用第二种，第一种可能还将修改。
National Key Basic Research Program(NKBRP)项目编号：×××
Founded by MOST（科技部英文缩写）项目编号：××× 计划
3、高等学校博士学科点专项科研基金
中文：高等学校博士学科点专项科研基金资助课题
英文: The Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education
缩写: RFDP4、跨世纪优秀人才计划
中文：国家教委《跨世纪优秀人才计划》基金
英文: Trans－Century Training Programme Foundation for the Talents by the State Education Commission5、国家教育部留学回国人员科研启动金
中文：教育部留学回国人员科研启动基金资助项目
英文：The Project Sponsored by the Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars, State Education Ministry.缩写：The Project-sponsored by SRF for ROCS, SEM.6、高等学校骨干教师资助计划
中文：高等学校骨干教师资助计划资助
英文：Supported by Foundation for University Key Teacher by the Ministry of Education7、教育部重点项目
中文：教育部科学技术研究重点（重大）项目资助
英文：Supported by the Key(Key grant)Project of Chinese Ministry of Education.(NO„„)
8、国家高技术研究发展计划（863计划）
中文标注：“由国家高技术研究发展计划专项经费资助”
7.病历书写规范 篇七
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；
5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）
6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录； 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；
8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：
1.病例特点： 1）.女性，78岁。
2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。
5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；
病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段
科主任：周跃军
8.病历书写规范 篇八
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
讨论目的的必须明确，具体内容包括：
1、对本病例的诊断、治疗。
2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。
3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
五、交接班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。
七、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
具体要求如下：
1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。
2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。
3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。
4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。
5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。
6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。
7、指导抢救的上级医师应签名。
8、抢救成功次数的计算：
⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。
⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。
十、会诊记录
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。
十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。
具体要求如下：
1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。
2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。
3、注意事项：
⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。
⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。
⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。
2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。
3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。
4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。
十三、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
具体要求如下：
1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。
5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。
十四、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十五、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
具体要求如下：
1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。
2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。
3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。
4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。
5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。
6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
十六、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。具体要求如下：
1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。
十七、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
具体要求如下：
1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。
2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。
3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。
十八、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。
十九、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。死亡记录应另页书写。
二十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。
2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。
⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。
⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。二
十一、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
要求经治医师和术者双签字。二
十二、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
二十三、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。二
十四、病危病（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。
9.处方书写规范 篇九
1．处方书写不完整（主要是手写处方），缺项多。如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等；
2．部分药品的皮试未注明；
3．“精二”处方超量未注明原因和重签名；
4．手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂； 5．造影用的药品无单独开处方；
6．超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名；
医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品（中药材除外）。
7.处方格式不规范（标准格式请看后页）
质控科、门诊办、药学部
2009年3月20日
处方书写格式
1．标准处方格式
Rp：药品名（剂型）单位剂量×总量
Sig.单位剂量 用法 每日次数
例1： Rp：Inj.青霉素钠
80万U×6支
Sig.80万U
i.m.bid（皮试）
例2： Rp：头孢克洛干糖浆
125mg×6袋
Sig.125mg
tid
2．简易处方格式
Rp：药品名（剂型）单位剂量 用法 每日次数×天数
例1：Rp：Inj.青霉素钠
80万U
i.m.bid×3（皮试）
例2: Rp：头孢克洛干糖浆
125mg tid×2
处方书写规范 处方书写规范
1、认真填写处方前记。
2、处方头：凡处方都以R或Rp起头。
3、处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按其作用性质依次排列：
4、1）主药：系起主要作用的药物。
2）佐药：系辅助或加强主要作用的药物。
3）矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。
4）赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。
5、服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。
6、处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。
医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）：(一)、（主药、佐药顺序）
1、阿莫先胶囊
0.25g x 24粒
Sig 0.5g 四次/日
口服
2、去痛片
0.5g
x 9片
Sig 0.5g 三次/日
口服
3、维生素C片
0.1g x 18片
Sig 0.2g 三次/日
口服(二)、（管包装示例）
六神丸
30粒
Sig
5粒 二次/日
口服(三)、（指明用药部位）
1、氯霉素眼药水
10ml x 1支
Sig
2滴 四次/日
点右眼
2、酚甘油滴耳剂
10ml x 1瓶
Sig
2滴 四次/日
点右耳(四)、（规格、数量）
1、庆大霉素注射液
4万u x 2ml x 6支
Sig
4万u 二次/日
肌注
2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支
Sig
80万u 二次/日 肌注(五)、胃舒平片
0.5g x 24片
Sig
4片
四次/日 饭前半小时嚼碎后服(六)、痢特灵片
0.1g x 18片
Sig
0.2g 四次/日 口服
（应向病人说明，服后尿呈深黄色）(七)、丁胺卡那注射液
20万u x 6支
Sig
20万u 一次/日 稀释后静脉滴注
处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量)3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商
品名.4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg).5.复方制剂可不写含量或浓度.6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出.7.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为“各„.”.8.几种药物合用可用符号“/”表示.9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.处方书写格式分类 1.普通处方
必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量.例:1.阿莫西林胶囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片×24片)S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次)2.氯氟舒松软膏 10g×1支 S.外用,一天两次
3.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2.输液处方
可以不注明每个药物的最小使用单位的含量，装量或容积(液体药物必须标明浓度),只要按照“药物名称+实际使用剂量”的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 320万单位 / ×6 S.皮试后静脉滴注,一天三次 例:0.9%氯化钠注射液 500ml 维生素C注射液 2.0
维生素B6注射液 0.2 / ×3 S.静脉滴注, 一天一次
内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2007年5月1日实施新的《处方管理办法》之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2006年8月31日就制订了《内江市第二人民医院处方点评办法（试行）》（内二医[2006]139号），“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。1 资料与方法
抽查2008年1月13、14、15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。2
结 果 2.1门诊处方抽查与点评
2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数2.77个；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张，占12%；门诊处方中有抗菌药物处方440张，占44%；合格处方840张，合格率84 %；不合格处方160张，不合格率16 %。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。2.1.2不合理用药处方例举与点评: 处方①：患者男，44岁，自费
诊断： 蜂咬伤 蛇药片20片×4盒
Sig 10片 Bid 续用: 头孢克肟胶囊50mg×12片
Sig：100mg Bid 点评：蜂咬伤（蜂蜇），若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应，与蜂蜇的临床症状不易区别。该药是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见），头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[2]
[1]
处方②：患者女，39岁，费别 未填写 诊断：结肠癌
头孢克肟胶囊50mg×12粒×3盒
续用
Sig 100mg tid
氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid
维生素B6 10mg×42片
Sig 20mg tid
颠茄合剂 200ml Sig 10ml tid 点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感染的治疗，不明确。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见的不良反应有腹泻（16%）、大便次数增多（6%）、腹痛（3%）、腹胀（4%），与结肠癌有的临床症状不易区别，是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，不经济，属超范围无指征盲目用药。处方③：患者女，38岁，自费 诊断：消化不良、胃炎
雷尼替丁胶囊0.15×14粒
Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 续用： 头孢克肟胶囊
50mg×12片 Sig 100mg bid 点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因，为了有效消除幽门螺杆菌，大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用，常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等。头孢克肟胶囊对幽门螺杆菌作用差。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应，与本身的疾病（消化不良胃炎）临床症状不易区别。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[1]
[1]
处方④：患者女，19岁，自费 诊断：慢性胃肠炎
加替沙星片0.1×12片×2盒
Sig：0.2 Bid
多酶片100片
Sig：3片 tid
胃蛋白酶合剂100ml×2瓶
Sig：10ml tid
马来酸曲美布汀胶囊0.1×24片×2盒
Sig：0.2 tid 点评：胃肠炎是消化道受到刺激、产生胃与肠失常的症状。胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起。加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药，是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见）[2]，又加上价格较贵，0.1×12片/27.90元，不符合经济原则，属超范围无指征盲目用药。
马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物，多酶片已包含胃蛋白酶合剂的作用。多酶片与胃蛋白酶合剂联用，属重复给药。
2.2
住院处方抽查与点评
2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张，处方合格率92.1%；不合格处方79张，不合格率7.9%。住院处方使用抗菌药物的比例是43%。使用抗菌药物的有430张，口服1种抗菌药物的70张；静脉注射的共计360张，其中使用1种注射液的169张，使用2种的182张，使用3种以上的9张。不合格处方79张的原因和点评：未写费别15张；漏写字的1张，注射用生长抑素3mg，误写成注射用长抑素3mg（实习同学开的，主任签名，药师调配发药，经过药师审核，均未更正）；用量不明确11张；超范围使用抗菌药物52张。
2.2.2用量不明确处方例举与点评： 处方①：患者女，42岁，自费 临床诊断：肾病综合征
左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶
Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢噻肟钠2.0
×10次 Sig：ivgtt 点评：用药间隔时间不明确，处方书写不规范，欠妥。处方②：患者男，54岁，费别：保险 临床诊断：颈椎骨折术后 地塞米松磷酸钠注射液5mg×4支
Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢他啶1.5 ×1支
×2次
Sig：iv gtt×10gtt/分 点评：用药间隔时间不明确，特别是注射用头孢他啶，欠妥。2.2.3 超范围使用抗菌药物例举与点评： 处方①：患者男，63岁，费别：农合 临床诊断：左耳囊肿
0.9%氯化钠注射液250ml
甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ××2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化钠注射液100ml 氨甲环酸注射液
1.0
×2次
Sig：iv QD 45滴/分
点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药，也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物，住院医师开具特殊使用的抗菌药物是不妥的，因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名（处方或病程记录中未反映），也未见病原学监测和药物敏感试验报告或全院疑难病例讨论意见；属于超范围用药。甲
磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，处方0.1/支×3，费解，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键。处方②：患者女，17岁，自费 临床诊断：下颌骨骨折
0.9%氯化钠注射液250ml 注射用呋布西林钠0.5××10次 Sig：静滴 g12h 40滴/分
点评：注射用呋布西林钠（卓利菲尔）是广谱半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌药物。说明书上的参考剂量成人1日4～8g。该处方每日剂量2g，是否剂量不足？有待观察，处方上也未见上级医师和科主任签名。经查阅病历：该患者是车祸，8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术，未见讨论必须用注射用呋布西林钠。注射用呋布西林钠作为预防性使用是不妥的。根据《内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求》精神，预防性抗菌药物应从非限制类中选择，“不随意使用新品种、昂贵品种”，而不应直接使用限制使用抗菌药物。注射用呋布西林钠0.5g/28.50，1g/44.6，该处方一次使用1g，为什么要0.5×2，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。哌拉西林钠0.5g/2.90，头孢哌酮钠2g/16.79，头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物，效果好，相对经济。3 讨 论
从这次抽查的处方来看，我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药，不合理的预防性使用抗菌药物，给药剂量、时间间隔、疗程不正确。