病历处方书写

病历处方书写（精选6篇）

1.病历处方书写 篇一

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。来源：

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八) 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

2.病历处方书写 篇二

随着人们维权意识相应增强, 医疗纠纷已经成为社会关心的热点。医疗纠纷发生数量明显增加, 但是医疗事故的总的数量并没有明显增加[1]。纠纷的数量与医疗事故数量二者之间并没有一个较为合理的比例。还有一个较为普遍的现象, 即几乎所有的医疗纠纷都有各种各样的经济索赔诉求。近些年来, 医疗纠纷的处理呈现出从法律层面进行介入的数量逐渐增多, 由患方所发起的起诉逐渐增多的特点[2]。

病历在医疗纠纷中的作用

病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件, 在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用, 是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉, 而败诉不仅影响医生和医院的声誉, 还会给医生和医院造成经济上的损失、影响工作, 严重的会危及医院的生存与发展。因此, 病历书写中的无论哪一部分稍微出现一点儿的疏忽、纰漏等, 一旦遇到纠纷事件则可能会对该涉事医师以及单位造成较为严重的不利影响。

病历书写中普遍存在的问题

抽查我院2014年门诊病历600份、运行病历600份、终末病历600份发现:1急诊病历:急诊病历中未写明急诊病历26份 (0.43%) , 病史不详细210份 (35%) , 查体简单153份 (25.5%) , 缺过敏史92份 (15.3%) , 没记录辅助检查结果61份 (10.2%) , 涂改29份 (4.9%) 。

运行病历:运行病历中 (内科300份、外科300份) , 首程上级医师查房记录不规范109份 (18.2%) , 病程及会诊记录不规范73份 (12.2%) , 辅助检查有缺陷100份 (16.7%) , 手术风险评估和安全核查缺陷的154分占外科51.3%, 手术记录缺陷92份占外科30.7%, 医嘱不规范200份 (33.3%)

终末病历:终末病历中 (内科300份、外科300份) , 医患方签名不符合规定174份 (29%) , 辅助检查有缺陷157份 (26.1%) , 手术安全核查不规范56份 (18.7%) , 会诊不规范96份 (16%) , 医嘱不规范76例 (12.7%) 。

问题病历所引起的法律后果

医疗事故鉴定时对院方不利:病历在医疗事故鉴定的中有着极为重要又无可替代的作用, 可以说是有关胜败的一个重要的材料之一, 如果一旦出现病历中书写不规范, 有涂改、漏记等现象的发生, 那么该份病历的真实性、准确性以及其完整性将会受到各位鉴定专家的怀疑, 这样对于排除医务人员在医疗活动中存在严重的过失行为有着极为不利的影响。

法院判决时对院方不利:病历中所暴露出的种种不规范, 这就会使法官、患者或其家属对医院管理及医务人员的执业水平产生严重的质疑, 导致医院以及医务人员的印象分大大降低, 这将有可能导致院方因不能够提供与此纠纷有关的, 能够证实医务人员没有因行为不当或是严重过失导致该事件发生的有利证据而败诉。

应对措施

增强法律和自我保护意识:病历质量控制不仅是评价医院管理水平的主要标准, 也是医院避免不必要医患纠纷的重要手段[3]。因此要培养医务人员科学、严谨的医疗作风, 严格执行各项规章制度, 使其懂得医疗相关法律法规, 增强自我保护意识。

认识病历书写的重要性:病历书写的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载, 对于疾病的诊断、治疗及临床教学、科研等有着重要的意义, 同时也是衡量医疗质量高低的重要标志。因此, 书写病历必须拥有严肃认真、实事求是的态度, 严格按照《病历书写规范》要求, 强化基本功训练, 做好新上岗医生、进修生、实习生规范化培训, 按照三级医院标准严格考核, 按照奖惩制度奖优罚劣, 养成良好的病历书写习惯, 使之在医疗纠纷中能提供有利的证据。

建立病历质量管理三级控制体系:建立科室质控员、终末质控员、病历质量检查小组组成的三级管理体系, 对本科室病历进行全面质控, 发现问题及时纠正。有关职能部门要加强病历质量监管的力度, 加强和临床一线医生的沟通与指导, 每月汇总病历质量检查情况并在院内公示, 与奖惩制度挂钩, 不断提高病历书写质量。

总之, 病历书写质量不仅反映医务人员的业务素质、服务质量, 而且反映了医院的管理水平, 通过在医疗活动中进行控制, 不仅促进提高了病历书写质量, 而且杜绝了可能出现的医疗缺陷, 避免不必要的医疗纠纷, 最终达到提高医疗质量、确保医疗安全的目的[4]。

参考文献

[1]李曙光, 江欲红, 李福林, 等.依法加强医院管理预防医疗纠纷发生[J].解放军医院管理杂志, 2001, 11 (4) :296-298.

[2]金光寰.医疗纠纷与病案管理[J].中国病案, 2008, 9 (7) :28-29.

[3]张金星.谈取消病案终末质控[J].中国病案, 2011, 12 (2) :7.

3.谁在书写一个国家的青春期病历？ 篇三

《新青年》的开宗时代：

完其自主自由之人格

1915年9月15日，《青年杂志》创刊，至今刚好100年。在创刊号上，深受法国大革命影响的陈独秀发表创刊词《敬告青年》，对青年提出六点要求：自由的而非奴隶的；进步的而非保守的；进取的而非退隐的；世界的而非锁国的；实利的而非虚文的；科学的而非想象的。

他鲜明地提出：“国人而欲脱蒙昧时代，羞为浅化之民也，则急起直追，当以科学与人权并重。”

民国肇始，一批知识分子怀有满腔热情与建构欲望，面对民国后的种种乱象，贡献自己的批判与建议，寻找中国向何处去的答案。清醒人的理智，尊重人的权利，赛先生与德先生，成为启蒙运动的主诉。

在这份第二期即更名为《新青年》的刊物作者群中，有“只手打倒孔家店”，将传统漫画化为“吃人的礼教”的吴虞，有主张彻底废除汉字的钱玄同，1918年首次以“鲁迅”为笔名在刊物上发表《狂人日记》的周树人，从写满“仁义道德”的历史后面看出的，是到处都写着的“吃人”。

新文化运动最能使青年们感奋的，是“个性解放”的口号，亦即“个性主义”的观念。梁漱溟曾说：“中国文化最大的缺失，是个人不被发现。”这是梁先生一个极有价值的见解。

陈独秀在《敬告青年》中，第一点就提出“自由的而非奴隶的”，要求青年务必“完其自主自由之人格”。青年有了独立的人格，便不再是家长、族长的私有物；也不再是师长或官僚的仆从，要能自断是非，自决弃取。一位用英文署名MissN.U.Mou的女青年致信《新青年》的诸位编者说：“我想做一新女子！并使他人也做新女子！……我的新女子，乃要合着二十世纪新潮流的趋势！除去四千余年玩物的名字，及免终身做男子的婢女，享国家平等的幸福。”

导师们以他们的方式，通过一本刊物，引领了那个时代年轻人的价值取向。而到了100年后的今天，青年们所关注的，早已是另一个天下，导师们所引领的，也不过是自说自话的无聊之语。

从胡适到余秋雨：

百年导师的辉煌与沦丧

1947年，一位北大学生心中苦闷，给胡适写信：“国家是否有救？救的办法为何？国家前程是否绝望，若有，希望在哪里？”1980年，《中国青年》刊登了青年读者“潘晓”的来信：“有人说，时代在前进，可我触不到它有力的臂膀；也有人说，世上有一种宽阔的、巨大的事业，可我不知道它在哪里。人生的路呵，怎么越走越窄，可我一个人已经很累了呀……”

2005年，“开复学生网”收到了它的第1000个问题：“开复老师：就要毕业了，归头看大学生活，我想哭，不是因为告别，而是因为什么都没学到……要说收成的话，就是对什么都没有的忍受和适应。”

2010年，有年轻人在任志强发表“买不起房为什么不回农村落”的言论后，在微博反问：“您说的是有道理，但是我们不想就那么认命！我们憧憬大都市才会斗争拼搏，您如果是我，您也会选择大城市吧？！”

每一代人都有他们的精神诉求，导师也是随着诉求的变化而在变化着。

上世纪二三十年代鲁迅以笔作枪、60年代人手一本红宝书、80年代李泽厚启蒙美学、90年代余秋雨开启“文化苦旅”……他们在一个中国人年轻时成为青春期记忆，然后又敏捷在中年时剩下极淡的身影——正如我们的文明逐渐只指物质文明、时代赤裸裸地被称为欲望时代、中国变成急之国，也不过30年。

就像余秋雨，2008年，余秋雨大师工作室挂牌，引来一片骂声。余秋雨解释道：“比‘大’字等级更高的是‘老’字，一个人先成‘大人’才能成为‘老人’，那么，既然我已经做了大半辈子的‘老师’，那就后退一步叫叫‘大师’也可以吧。”之前备受推崇的导师余秋雨，从此沦落为小丑式的自我吹嘘者，成为我们这个时代大师沦落的一个注脚。而不知从何时起，网络江湖中的大V们，在整个舆论生态中搅了个天翻地覆。

功利时代的导师众生相：

成功、情感、@老师

如今，青年导师基本形成了三大派系，其实也是我们社会的三个缩影——一是基于“成功念头多余”而生的成功学老师，一是解决情绪缺失问题的感情老师，一是来自交流即时、互动的网络“@老师”。

这是成功学导师解决不了的问题：你为着复制成功而来，但时代的成功却不可复制——无论是上一代人白手兴家仍是一夜成名的经验，对下一代人来说都属于“时不再来”的偶遇。俞敏洪创造新东方精神，把英语变成成功学，把留学变为人生拐点，但海归回国遭受的却是低薪与失业；李阳告诉你疯狂与自负是改变人生的力气，但朝他作出下跪姿态的年轻人，身上又何尝没有橡皮人的基因；刘墉教你如何靠平凡心成功，但你在欲望社会，最找不着的就是平常心。

这是情感老师解决不了的问题：你要进行爱的教育，但最好的止痛药却是摈弃爱——张小娴解剖男人如庖丁解牛，但女人透析男人的结果往往是成为剩女，注定看着世纪佳缘上市与《非诚勿扰》热播；庄雅婷被称为“耳光抽醒患者的可怕医生”，但她的“聪慧才智通常用来苛刻一切”。

这是网络老师解决不了的问题：你一旦过于依赖别人的智慧，自己终会丧失智慧——当女朋友深夜接前男友电话，你都要偷偷上网问百度知道怎么办时，互联网的“云智慧”最终让你损失了独自思考的习性。

严格来讲，失去人格力量的人不堪为人师。过往的青年导师，无不以令人钦佩的人格魅力为大旗。今天的青年导师没有范儿，他们只会兜售《成功学》及显摆殷实的银子——这便是他们的导师资本了。

唐骏说，我的成功可以复制。其嘴脸俨然俘获一众青年人。还有那些大学里聘请的所谓青年导师，对技术层面的探讨超越了文化层面的施教，本身也是我们这个时代的一大特征。

其实，从来就没有什么成功人生可以复制，要转变命运只有自己探索。马克·扎克伯格没有复制比尔·盖茨，他的想法主意很简略，就是把校园生涯搬到网上。中国青年当羡慕扎克伯格，这位Facebook的创始人，凭简单的理想就成功了。而钱，是顺带的成果。

4.病历书写规范试题 篇四

姓名：

科室：

得分：

一、单选题：（每题2分，共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B、转入记录有接受科室医师书写 C、转出记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

二、多选题：（每题3分，共15分）

1、既往史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

3、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

5、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

三、判断题：（每题2分，共20分）

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）

四、填空题：（每空2分，共20分）

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

五、问答题：（共25分）

一、现病史的定义和主要内容包括哪些？（12分）

5.门诊病历书写规范 篇五

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

6.病历处方书写 篇六

通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨,以飨同道。

1 明确中医心身医学门诊疾病范畴

首先需明确心身医学概念,狭义来讲,系研究心身疾病的诊断治疗和预防的一个专门临床学科。广义定义则是从心理和身体两方面研究人类健康和疾病的科学。而中医心身医学科是运用中医的理论和方法防治心身疾病,促进心身健康的一门中医临床学科。中医心身医学所研究的对象为心身疾病即情志致病。所谓心身疾病,狭义来讲,是由心理社会因素为主引起的躯体疾病。而广义心身疾病除了包括狭义心身疾病外,还包括由躯体疾病引发的心理反应,进而加重躯体疾病。即由心至身和由身至心两类。

从界定的心身疾病范畴来看,中医心身医学门诊主要以躯体症状为诊疗对象,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料,书写门诊病历时,除明确患者就诊时所有的躯体症状及疾病发生发展过程,还需追溯患者的社会心理应激情况,包括先后天塑造出患者性格特点及心理特征的所有内、外在因素。

2 确立中医心身医学门诊诊疗方案

中医病历必须体现中医特色,在中医心身医学门诊诊疗方案中,中医的辨证论治是一大亮点。通过运用中医的辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、刚柔辨证[3]等进行归纳,明确中医诊断。针对心身疾病的发病特点,可明确中医心身医学诊疗原则当“先医其心,而后医其身”,心身并治。论治以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。

2. 1 心理治疗

中医认知行为疗法古已有之,正如《内经》所云“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,尽终其天年,度百岁乃去”。具体根据患者先后天形成的性格特点及后天外界社会环境因素应激特点进行针对性的心理治疗。

2. 2 中药辨证汤药治疗

运用中医的辨证方法进行审证求因,辨证论治,确立中医诊断。心身疾病的主要特点是躯体症状合并情绪障碍,通过了解患者躯体不适的主要症状以确立中医病名,通过中医望闻问切四诊合参以确立中医证候。目前采用八纲辨证及刚柔辨证[3]治疗心身疾病,疗效肯定,该理论体系更为系统准确把握心身疾病的病因病机及辨证诊疗要点。刚柔辨证理论在辨证方面主要侧重于从肝论治,同时也涵盖了人体先、后天继而形成的性格特点,体现了中医整体观和形神合一观的思想所在。心身疾病的病因多由情志失调致病,其病机主要为肝疏泄太过与不及,机体刚柔的不能相济,表现为气血阴阳失调,病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”。肝主疏泄,调畅气机,调畅情志,故在治疗上应柔以制刚,刚以制柔。即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄; 肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏增强其疏泄,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。在辨证分型上,可将其分为两纲、四型、十六证。具体证型方药如下。

2. 2. 1刚证常见于性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、行动快捷之人。刚证之实证包括: ( 1) 肝气上逆:治以抑肝降逆法,方药以旋覆代赭汤加减治疗; ( 2) 肝火上炎: 治以泻肝降火法,方药选龙胆泻肝汤加减治疗; ( 3) 心肝火旺: 治以泻肝清心法,方药以黄连解毒汤加减治疗; ( 4) 心肝火旺痰瘀互结: 治以泻肝清心化痰活血法,方药以黄连解毒汤加丹参,赤芍,延胡索等药治疗。

刚证之虚证包括: ( 1) 心肝阴虚: 治以柔肝养心法,方药以白芍甘草汤合天王补心丹加减治疗; ( 2) 肝肾阴虚肝阳上亢: 治以滋阴平肝潜阳法,方药以镇肝熄风汤加减治疗; ( 3)肝肾阴虚风动: 治以滋补肝肾熄风法,方药以大定风珠汤加减治疗; ( 4) 阴损及阳: 治以滋阴助阳法,方药以左归丸加减治疗。

2. 2. 2柔证常见于性情阴柔、心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。柔证之实证包括: ( 1) 肝郁气滞: 治以疏肝理气法,方药以柴胡疏肝散加减治疗; ( 2) 肝郁血瘀: 治以疏肝活血法,方药以血府逐瘀汤加减治疗; ( 3) 肝郁脾困:治以疏肝理脾法,方药以柴胡疏肝散加苍术、白术、茯苓等药治疗; ( 4) 肝郁痰湿阻肺: 治以疏肝理肺化痰法,方药以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗。

柔证之虚证包括: ( 1) 肝郁脾虚: 治以疏肝健脾法,方药以逍遥散加减治疗; ( 2) 心肝气虚: 治以补肝养心法,方药以归脾汤加减治疗; ( 3) 脾肾阳虚: 治以温补脾肾法,方药以金匮肾气丸加减治疗; ( 4) 阳损及阴: 治以补阳助阴法,方药以右归丸加减治疗。

3 初步拟定中医心身医学门诊病历书写规范

中医心身医学的病历书写是在中医内科门诊病历书写内容的基础上[4],增加患者先、后天形成的性格特征、社会环境因素及其对患者的心理应激史、情绪障碍表现以及心理生理专科检查。具体如下:

主诉: 是患者就诊的主要症状及持续时间。

现病史: 是围绕主诉,记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过,包括记录具有鉴别意义的阴性症状。具体内容包括: ( 1) 起病及治疗用药检查情况; ( 2) 主要症状、特点及演变情况; ( 3) 伴随症状; ( 4) 结合中医“十问”记录目前情况; ( 5) 诊治情况。

既往史: 是记录既往所患疾病及手术、外伤等。

个人史: 包括( 1) 患者的出生及经历地区; ( 2) 居住环境及条件; ( 3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度; ( 4) 过去及目前的职业及其工作情况。

过敏史: 是记录致敏药物、食物等名称。

婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者的经带胎产情况并记录月经史。

家族史: 是记录直系亲属与本人生活有密切关系亲属的心身健康状况和患病情况。

应激史: 是系统全面记录患者所受到的外界社会环境因素及对此所产生的心理反应状况。具体包括: ( 1) 引起发病的社会环境应激情况,追溯应激源,包括家庭环境因素: 如父母离异,亲子关系恶劣等; 工作或学习环境: 如工作负担过重、职业转换等; 社会环境因素: 如严重的自然灾害,交通事故等; ( 2) 对外界应激所出现的心理状况及情绪障碍表现,如焦虑、抑郁、疑病、强迫、敏感、焦躁、低落、压抑、攻击性以及防卫性等; ( 3) 患者的性格特征、体质情况、营养状况、教育程度以及平素的说话方式、言行、服饰穿着等; ( 4) 患者自幼成长经历、成长环境、家庭结构以及人际关系等。

体格检查: 包括躯体检查和精神状况检查。( 1) 躯体检查。记录生命体征、身高体重、身体各个系统中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征及舌象、脉象等。( 2) 精神状况检查。记录患者目前所处的精神状况,包括焦躁不安、紧张、敏感多疑、情绪低落等。

实验室检查: 记录就诊时已获得的有关检查结果以及相关心理生理专科检查。

诊断: ( 1) 中医诊断: 疾病诊断及证候诊断。( 2) 西医诊断: 主要疾病及其他疾病。

处理: ( 1) 中医论治: 记录治法、方药、用法; ( 2) 心理治疗: 认知行为疗法; ( 3) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4 门诊病历举隅

患者,男,30岁,2014年10月13日来中国中医科学院广安门医院中医心身医学科就诊。

主诉: 心慌气短3年。

现病史: 患者近3年因工作紧张原因逐渐引起心慌、胸闷,曾间断口服中成药治疗,效不显。现症见心慌气短、胸闷、甚则胸部刺痛感,遇事尤甚,时伴有头晕、烦躁易怒,双目干涩、口干喜凉饮,易汗出,纳可,大便偏干,1 ~ 2日一行,小便色黄,少寐多梦,眠浅易醒。

既往史: 体健。否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史,否认慢性肝炎病史,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史。

个人史: 患者出生河北,现居住北京,有抽烟史,每天1包烟,喝酒平均每天2两。居住环境无疫区。饮食尚规律,经常熬夜上网。

婚育史: 配偶性格平缓,育有1女,体健。

家族史: 母亲有高血压病史,父亲体健。

体格检查: 心率78次/分,血压120 /75 mm Hg,肺、心、腹检查均无异常,舌红苔薄黄,脉弦。精神症状目前表现为焦躁心烦、坐立不安状态。

化验检查: 曾于今年5月在当地医院查心电图无异常,查冠脉CTA、Holter、超声心动图均未见异常。

专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒,敏感多疑。( 2) 应激史: 患者大专学历,自幼受家庭影响,父母争执较多,自幼性格敏感多疑,急躁易怒,语声宏亮,人际关系较差。现在汽车制造厂工作,工作紧张,做事追求完美,易带工作不良情绪回家,对妻子女儿脾气暴躁,食荤多,运动量少。体质量70 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 汉密尔顿抑郁量表评分10; 汉密尔顿焦虑量表评分15; 睡眠自评量表评分18。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕α波功率占优,右侧略显著,属基本正常脑电图,脑神经递质ACH/NE失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝火旺证) 。( 2) 西医诊断: 心脏神经症、焦虑状态。