医保业务办理说明

医保业务办理说明（9篇）

1.医保业务办理说明 篇一

医保自查情况说明

近期，我院根据医保分中心的工作部署，对我院的医保工作进行了一次自查工作，在这次自查中，发现了我院医保工作不完善的地方，并且积极的进行了改善与今后工作的安排。现将此次自查的情况总结如下：

1、马上制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

2、提示患者出示本人的城乡、城职医疗保险卡、证，认真核对参保患者的身份，确保做到无冒名顶替的现象发生。

3、制作医保宣传栏，及时宣传医保的政策法规，为广大参保患者提供政策咨询等工作。

4、制定后期的医保培训计划，使全员医务人员深入理解医保政策，明确自己的医疗行为，根据规定为广大患者提供服务。

5、明确以下严重的违规行为，如出现冒名顶替、以药串药、以物串药、虚开票据等行为均可导致医院取消医保定点资格，如有上述情况的发生，将追究医务人员的直接责任。根据此次自查来看，我院未发现违规操作行为，医保政策的执行情况总体表现良好，今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

2.医保业务办理说明 篇二

近日, 由福建省医保中心康建设副主任担任组长的社会保险业务档案达标验收小组, 在宁德市医保中心、市档案局相关人员的陪同下, 对宁德市第二批医保业务档案达标迎检单位的业务档案工作进行全面的验收检查。验收小组先后检查了宁德市古田县、屏南县、福安市、柘荣县等县市医保经办机构业务档案建设情况。本次验收的四家医保经办机构高度重视业务档案建设, 他们在上级有关部门的支持下, 克服经费、人员、办公场所等方面的不利条件, 把档案管理工作与业务工作有效结合, 共同推进, 创造了“人人关心档案管理、人人参与档案管理、人人重视档案管理”的浓厚氛围, 以优异的成绩通过了省级业务档案达标验收。

3.医保审报相关说明 篇三

入库日期： 2009-07-01

文号：机构： 市人力资源和社会保障局 日期： 2009-07-01

关于印发《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》的称： 劳社〔2009〕77号

区劳动和社会保障局，各社保经办机构，各有关单位：

《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》，印发给你们，贯彻执行。

二〇〇九年五月二十六日

关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）

武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第164号）、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（政［2007］84号）和《武汉市行政审批制度改革领导小组关于公布实施的非行政许可审批事项办事时限、程序、收费的通知》（武审改字［2007］3号）有关规定，现就进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简“两定”）审批管理工作提出如下意见：

一、审批原则

坚持标准，公开审批，统筹规划，合理利用医药资源，加强监督管理，适应医疗保险事业发展，满足参保人员就医和药需求。

二、定点条件

（一）依法取得卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》；或依法取得食品药品监督、工商行政管理部门核的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》。

（二）遵守我市基本医疗保险有关规定，遵守卫生、食品药品监督、工商和物价管理的有关法律法规。

（三）依法与全体职工签订劳动合同、办理社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

（四）制定管理规章、岗位责任、员工培训等制度，并成册可用。

（五）计算机网络具备与我市基本医疗保险结算系统连通的条件，医疗收费实现计算机管理，具有专职计算机操作和护人员。

（六）正常经营一年以上且无被查实的违法违规行为。

（七）医疗机构和零售药店租用服务场所的剩余时间分别不少于5年和3年。

（八）医疗机构应同时具备以下条件：、符合区域医疗机构设置规划，符合医疗机构评审标准（综合医院和专科医院符合医疗机构等级评审标准，其他医服务机构应符合相应的医疗机构基本标准）。、医疗机构从业人员具有符合规定的执业或上岗资格。综合医院和专科医院原则上每个科室至少配备1名专职副高以上任职资格的执业医师，并配备相应数量的药师和护师。

综合医疗机构业务用房使用面积不少于1000平方米，布局合理；承担住院医疗任务的医疗机构必须有卫生行政管理门核定的编制床位批文，住院床位数一般不少于20张。

（九）零售药店至少应配备执业药师1名。药品销售服务区面积不少于100平方米，经营范围至少包括西药、中成药中药饮片。

（十）市劳动保障局根据本市医疗保险事业发展需要规定的其他条件。

三、申报材料

（一）提交《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表》或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》。

（二）提供《医疗机构执业许可证》正副本原件，并提交复印件；或提供《药品经营许可证》、《营业执照》副本和《品经营质量管理规范认证证书》原件，并提交复印件。

（三）提供职工花名册（注明参保状态）、劳动合同和上月社会保险缴费单原件，并提交复印件。

（四）提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件，并提交复印件。

（五）医疗机构还应提供上逐月门诊、住院诊疗服务量及费用统计表、转诊转院统计表和医院制剂清单。

（六）提交单位管理规章制度。

（七）提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件。

（八）申报单位所处地理位置图。

（九）市劳动保障局规定的其他资料。

四、申报和审批

市劳动保障局根据“两定”工作需要，适时向社会发布“两定”公告，申报单位在规定时间内提出申请。

已定点医疗机构的分支机构及本部之外的院区应单独提出定点申请，经批复同意定点方可纳入医保结算。零售药店以店为单位定点，不连锁定点。

（一）申报

申报单位从武汉劳动保障服务网（网址：）下载《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》，按要求填写后，按顺序装订成册，连同有关资料一并报辖区社经办机构。

辖区社保经办机构（含东湖分局，下同）负责指导申报和资料审阅，对不符合要求的申报资料，在收到申报资料之日0个工作日内退还申报单位。

申报资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。实地查看不合格的，还申报资料；基本合格的，辖区社保经办机构将汇总统计表和申报材料集中报市劳动保障行政管理部门。

（二）审批

市劳动保障行政管理部门负责受理各社保经办机构集中报送的申报资料。申报资料不合格的，在收到申报资料之日起个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见；申报资料基本合格的，组织实地查看。实地查看不合格的，申报资退还社保经办机构，并出具书面意见；实地查看合格的，按程序进行审批。

市劳动保障行政管理部门自集中受理申报之日起90个工作日内，制发批文和证牌。

五、“两定”单位医保结算系统建设

市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心负责“两定”单位医保结算系统建设。新增“两定”单位自获得定点资之日起10个工作日内，应主动向市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心申请开通医保结算系统，并按要求配做好有关工作。

六、变更、限期整改和注销

（一）变更

“两定”单位名称、地址、执业范围和公立医疗机构法人发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内填写变更申请表（网上下载），提供相关单位或部门同意变更的有效

批文及相关资料，并提交复印件。

辖区社保经办机构负责审阅，对不符合要求的，在收到申报资料之日起10个工作日内退还相关资料，停止结算，直取消定点资格。申请变更资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。地查看不合格的，退还变更资料，停止结算直至取消定点资格；基本合格的，辖区社保经办机构提出初步意见后报市动保障行政管理部门。

市劳动保障行政管理部门负责受理并审核各社保经办机构集中报送的变更资料。变更资料不合格的，在收到申报资料个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算直至取消定点资格；变更资料基本合格的，组织实地查看实地查看不合格的，变更资料退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算，直至取消定点资格；实地查看合格的提出审核意见，按程序进行审批。

市劳动保障行政管理部门自受理变更之日起20个工作日内，制发批文并换发“两定”资格证副本。

（二）限期整改

“两定”单位发生下列情形之一的，责令其限期整改。整改期限为3个月。整改期间，停止结算其医药费用。所有违行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付，已支付的费用由社保经办机构全额追回。、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的；、为参保人员提供医疗保险服务时，出现医药差错或事故，并经有关单位和部门认定，造成不良社会影响的；、由于“两定”单位工作人员违规或不当行为，造成医保基金支出或参保人员个人支付费用增加的；、其他违反医疗保险政策规定的行为，但情节较轻的。

整改期满，由整改单位提出恢复医保结算申请，报辖区社保经办机构。辖区社保经办机构对其整改情况进行检查，并据检查情况提出恢复医保结算或取消定点资格的初步意见，报市劳动保障行政管理部门确定。

（三）注销（或取消定点资格）

有下列情形之一的，取消定点资格，并收回证牌：、被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》之一的；、除公立医疗机构外的“两定”单位法人变更的；、违反我市医疗保险政策规定，情节严重，影响恶劣的；、单位欠缴社会保险费连续3个月，累计达到6个月的；、拒不参加或不配合劳动保障部门组织的检查或年审的；、经市劳动保障局检查或年审不合格的。

取消定点资格的单位及其法人，自取消定点资格之日起2年内不得再次申报定点。

七、定点资格期限

定点医疗机构有效期为5年，定点零售药店有效期为3年。有效期满前3个月，定点单位按申报和审批程序，向辖区保经办机构提出申请，经市劳动保障行政管理部门审查合格的，重新确认、换发“两定”资格证副本；审查不合格的限期整改直至取消定点资格。

八、日常管理和监督检查

市劳动保障局全面负责“两定”单位的管理和监督检查工作，制定检查方案，通报检查情况。

市医保中心、市医疗保险稽核办公室按工作要求负责落实专项检查、重点检查及稽核工作。

市劳动和社会保障信息中心负责检查和维护医保结算系统。

各社保经办机构负责辖区“两定”单位管理，参与各项检查。

实行“两定”单位年检制度，由市劳动保障局负责组织实施。

4.攀枝花学院医保报销说明 篇四

一、普通门诊费用报销的有关规定是什么?

攀枝花学院参保学生普通门诊原则上在学校卫生所就诊，因病情需要在市内其他定点医疗机构或市内非定点医疗机构就诊的，需向学校卫生所报告，经同意并办理转诊手续后方可按有关规定报销相关费用（急诊除外），但急诊需要就诊医疗机构出具加盖急诊印章的诊断证明。参保大学生在学院卫生所就医，卫生所免收挂号费。换药费、清创费按50%收取；诊疗处置费、观察费、输液费、床位费等按70%收取；符合居民基本医疗保险支付范围的检查、治疗及药品费，卫生所只收取费用的30%，其余70%由居民医疗保险基金承担。每年门诊定点报销有最高限额，具体金额报销时在卫生所咨询。

二、本地住院医疗报销的有关规定是什么?

大学生因病情确需住院治疗的，可持本人社会保障卡在我市任何定点医疗机构住院。出院时按规定与医院结清应由个人负担的医疗费用即可，属于居民医保基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构直接与基本医疗保险经办机构结算

三、学生异地住院和费用结算的规定是什么？

参保大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，因病情需要在攀枝花市外住院治疗的，可选择当地的医保定点医疗机构就医。

大学生在校期间未经医保经办机构同意擅自外出就医或非急症在市外医院住院的，其住院医疗费居民医保基金不予支付。

参保人员在入院的3天之内（节假日顺延）应向东区医保局报告备案，报告电话：2231688、3509022.报告内容：病员姓名、性别、年龄、医疗保险证号码、就读学校、就医医院名称、科室、床位号、入院时间、入院诊断、本人及医院的联系方式等。凡未在规定时间内报告备案的,视为自动放弃基本医疗保险的理赔权利，该次住院的费用自理。

四、城镇居民大病补充医疗保险的相关规定是什么？

参加基本医疗保险的同时，参加了大病补充医疗保险的大学生，在统筹内发生的超过居民医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病补充医保承保机构按80%支付。

一个统筹内，大病补充医疗保险支付参保大学生住院费的最高限额为20万元。

五、基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？

1、出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费；

2、交通事故、医疗事故、药事事故导致的医疗费；

3、主观故意行为或常人可以避免的医疗需求，如：自杀、自残、吸毒、戒毒、醉酒意外等导致的医疗费；

4、违法违规行为导致的医疗费，如打架斗殴、偷盗、抢劫、刑事犯罪等；

5、有他方责任主体的伤害事件导致的医疗需求，如：有管理主体的坠物致伤、宠物伤害、违法犯罪事件中的受害方医疗需求等；

6、重大疫情、灾情及突发事件引发的医疗费；

7、四川省城镇职工基本医疗保险《诊疗项目目录》规定医保统筹基金不予支付费用的其它情形医疗费。

5.怎么办理医保报销 篇五

缴纳医疗保险在看病时是可以进行医疗报销的，但是有些药品和病症是无法报销的。本文，51社保网来为大家介绍，怎么办理医保报销。

一、医保报销规定

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

以下药品不在基本医保报销范围：

(1)主要起营养滋补作用的药品；

(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；

(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须安全有效、费用适宜；(2)由物价部门制定了收费标准；

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。

属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。

属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

3、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费；

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费；(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；(4)膳食费；

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

二、医疗保险报销比例

由于各地规定不同，本文仅以北京为例进行说明。

小贴士：

1、起付标准：一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元；

2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算；

3、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

6.医保业务办理说明 篇六

关于住院医保费用上传问题的情况说明

县医保局：

2011年8月30日我院对住院病人张梁、曾宇菲、郭烊君等人的住院医保费用上传金额与医院金额不等的问题进行检查，检查结果如下：

张梁，住院号33323，上传医保费用合计803.68元，医院费用合计605.40元，两方相差198.32元；郭烊君，住院号33908，上传医保费用合计866.06，医院费用合计729.60元，两方相差136.44元；曾宇菲，住院号33499，上传医保费用合计1630.48，医院费用合计1608元，两方相差22.48元；经查实上属问题均为医院HIS系统医保程序在处理负数后未标记已处理过的负数费用，因此再次处理负数时，造成出现医院端负数费用未抵消便上传医保的情况。我院已责令天运公司对医院医保处理程序进行了完善，并反复测试，避免再次出现该问题。

7.医保卡办理流程 篇七

参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。

一、《医保卡》办理办法如下：

1、参保人携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心当场予以办结。

2、参保人也可以至邻近的街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请代为办理，服务点将在3个工作日内办结。参保人应在规定时间内至该服务点领取代为办理的《医保卡》。

3、参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件。

4、用人单位集中办理时，可凭单位介绍信及经办人本人有效证件至所属的区县医保中心办理，然后由用人单位将《医保卡》发给参保人。

二、《医保卡》使用的相关注意事项：

1、《医保卡》应当妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。

2、《医保卡》仅供参保人本人使用，不得出借、冒用、涂改或伪造。

3、因定点医疗机构或定点药店设备故障，《医保卡》不能使用时，医药费先由个人现金支付，待故障排除后，在原发生设备故障的医疗机构或药店按规定重新结算。

4、参保人因出国（出境）定居并注销本市户籍、医保关系转出本市、死亡等终止医保关系的，参保人或其家属应将《医保卡》交还市、区县医保中心注销。

8.办理参保单位新增人员医保手续 篇八

单位怎么给新职工办理医保手续呢，下面办理参保单位新增人员医保手续的详情整理如下：

时间：每年1—11月份的1—9日和16—20日

用人单位持此证件及资料

用人单位介绍信、省直参加医疗保险人员登记表、输入新增人员医保信息的软盘。

盖有单位财务章的上月职工工资表有其本人一页的原件及复印件。

该职工调令的原件及复印件。

副厅级以上人员的任命文件原件及复印件。

不参加公务员医疗补助单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军运动员的相应证件或证书的原件及复印件。

一寸免冠照片两张

到基础管理科输入、核对新增参保人员信息并确认其信息登记档案

到基金财务科确认参保、缴纳医疗保险基金

医疗保险基金到账后再到基础管理科办理新增参保人员的医保证、病历本、IC卡

9.广州医保办理流程 篇九

没有正式工作的人能不能办医疗保险?个人如何办医保卡?到医院看病能够报销吗?如果以后工作单位为员工缴纳的医保能和个人先前缴纳的医保合并吗?如果以后去异地工作，原地办理的医保能够转移吗?

对于以上问题，统一做如下回答：

社保办理有两种方式：

(―)个人名义交纳需要到户口所在地社保局申请，其手续包括：本人身份证，近期免冠一寸照片备两张，保费，申请书等即可。且只能办理养老，医疗保险两种。

交纳多少是根据当地去年社平工资进行计算的，且每年都不是一样的。

比如A地社平工资为0元，那么养老保险交纳额为20000*20%=4000左右/年,医疗为20000*10%=2000左右/年。

另外也规定了最低档和最高档，最低档的交纳不得低于社平职工月平均工资的60%，最高档为职工月平均工资的300%。一般以最低档居多。

另外，养老保险最低交纳年限为180个月即，医疗保险至少需要交纳25/30年，达到退休年龄就可以申请享受养老金待遇和医疗报销(只要续费平时也是可以的)。

(二)或者以单位方式代交的身份购买社保。

另外，如果说办理社保，最好通过第二种单位交纳方式比较好一点，因为单位会为我们承担很大一部分费用，进而减轻自己的交费压力。

到医院看病如何报销?

医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。

其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：(9000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。

如果将来找到正式的工作，个人交的医保和单位交的医保能合二为一吗?

当然可以转移之后再合并帐户即可.

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在校学生参保材料

由所在学校或集体经济组织统一办理，本市低保对象、重度残疾、低收入家庭成员等需提供学生生源所在地民政部门发放的《城乡居民最低生活保障金领取证》或《低收入困难家庭证》，或学生生源所在地残联部门发放的《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一、二级。

参保条件

具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、大中专学生、中小学生、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民

办理流程

1、参保人需在办理参保登记的当月在扣费账户里备足款项，并确保在扣费前有足够余额。扣费银行将在扣费期内自动划扣费用。已参保但未申报扣费账户的参保人，可选择到农业银行、工商银行、广州农商银行进行现金缴费，同时应尽快到各街道(镇)劳动保障服务机构申报扣费账户，改为“委托银行划账”方式缴费。

2、集体经济组织(村民委员会)的城乡居民由所属集体经济组织(村民委员会)代征代缴居民医保费用。

办理时限：受理后5个工作日内完成(参考)

办理费用：不收费

办理地点

广州市人力资源和社会保障局

地址：广东省广州市越秀区连新路43号

联系电话：12333

上班时间：

上午8：30―12：00