医院三级评审汇报

2024-06-25

医院三级评审汇报（共8篇）

1.医院三级评审汇报篇一

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心刘庭芳发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度；执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理；医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进；重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）

2.医院三级评审汇报篇二

关键词：三级甲等医院,评审,门诊,护理管理

我院是西北地区一所三级甲等医院, 新门诊大楼2012年6月21日正式投入使用, 共分5层, 设有普通诊室140间, 检查治疗室114间, 护士分诊台22个。配备了102名护理人员, 2名护士长。门诊护理业务范围包括导医、分诊、采血、换药。门诊是医院的窗口和重要组成部分, 门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平的高低, 还会影响整个医院的声誉[1]。我院新门诊大楼启用时正是我院迎接等级医院评审、创建优质医院的准备阶段。为了进一步规范我院门诊护理管理工作, 笔者所领导的门诊护理质量管理小组对评审标准进行详细解读、学习, 对照标准进一步规范门诊各项护理管理工作, 收效良好。现报告如下。

1 对照标准组织学习, 转变思想观念, 提高门诊护士对标准的认识

新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点, 对其内涵均要反复学习, 领会其精神, 只有认识标准、理解标准、掌握标准, 才能做好各项工作[2]。门诊部护理质量管理小组通过参加医院和护理部培训、查找资料等方法将标准中涉及门诊护理部分进行逐条梳理, 并对照标准评估目前的各项护理工作, 制订门诊护理管理工作计划。每周六组织门诊护士学习, 解读标准要求, 并制订具体工作措施, 要求人人掌握标准、落实标准, 参与到质量管理改革中, 每2周对护士掌握标准情况进行1次考核。

2 对照标准中与门诊护理有关章节, 不断完善和改进门诊护理工作

2.1 提高门诊护士的窗口服务意识

2.1.1 分层级培训护士

门诊是医院的窗口, 门诊护士是医院的形象使者, 肩负沟通医患关系的重任, 要求门诊护士必须具备得体的外在形象、良好的交际礼仪和完美的内在修养。因此, 不断规范门诊护士礼仪行为, 学习沟通技巧, 采取情景互动、换位思考的方式, 让护士亲自体验对方的服务是否到位、满意是门诊护理工作的重点[3]。新门诊大楼启用后对全体门诊护士, 每周按照标准对护士分层分批进行基础、礼仪、专业知识三方面的培训, 达到新的窗口服务的标准要求, 以更好地服务门诊病人。

2.1.2 病人体验活动

2013年4月—2013年6月选派了4名优秀门诊分诊护士, 一周全程陪同病人, 每天在1楼导医台随机选择病人, 体验病人看病的流程、发现门诊护理工作中的不足, 活动结束后在全科护士学习会议上汇报亲身体验, 学习换位思考, 从根本上转变服务理念。

2.2 提高门诊护理服务质量和医生、病人的满意度

2.2.1 护士首问负责制

门诊护士见到病人要三问 (问好、问病情、问需要) , 实行首问负责制, 绝对不能推诿病人, 遇到自己无法解决的问题时引导病人到相应的科室, 以提高病人的就诊满意度。

2.2.2 合理排班

2013年全年我院门诊量195万人次, 各分诊台根据我院门诊量和专业特点, 相对固定有经验和熟悉本专业特点的护士, 及时和医生沟通就诊时出现的问题。护士长根据门诊量随时增减护士, 提高门诊护理服务质量。

2.2.3 及时掌握专家教授出诊信息

专家出诊信息临时变更时, 护士和护士长及时与所在科室联系并确认变更后的专家, 合理安排病人就诊, 避免病人来院不能看病而引起的矛盾。

2.2.4 一对一护理服务

对医院的名医、著名老中医、外聘专家坐诊时, 护士长特派专职护士, 做到既熟悉专家的工作习惯和方法, 又了解本专业的特点, 做到让医生对护士的配合满意。

2.3 开展门诊优质护理服务

门诊优质护理内涵是指以病人为中心, 主动服务, 提供便民措施及便捷的就诊流程。落实优质护理服务的举措: (1) 建立绿色通道, 优先急重症病人, 必要时及时护送至相关科室。 (2) 接诊病人时向病人问好, 告知大概的就诊时间, 语言文明, 有问必答, 并给予相关的健康指导。 (3) 采血处实施“一站式服务”, 一次采血完成所有化验项目并负责发放化验单;协助外地病人邮寄检验报告单并登记;为肾移植术后病人及糖耐量试验的病人设立专用窗口。

2.4 改善就医环境, 加强便民服务措施, 方便病人就医

新门诊大楼布局合理, 大厅宽敞明亮, 400英寸LED显示屏连续播放各科专家门诊时间安排和就诊流程、注意事项。门诊办公室配有20辆轮椅和4个平车, 各楼层均设立了收费、办卡窗口、分诊、导医、自助查询机、自助饮水机、自助打印报告机, 候诊区域安装语音呼叫显示屏和宣传电视, 为病人提供方便、温馨、安全的就诊环境。设立导医咨询台并配备充足的导医人员。门诊1楼大厅设直径约4m的圆形咨询台, 每个楼层中间最显眼的地方设有导医咨询台, 在通往就诊诊室的每个区域及交通要道均设有导医人员 (如电梯、扶梯处) 。导医护士均经过系统培训, 具备敏锐的观察力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力, 能迅速快捷地为需要帮助的病人提供帮助[4]。每个楼层均做到标识醒目、清楚、易辨认、易寻找, 使病人能够在最短时间内到达目的地。

2.5 执行手卫生规范, 落实医院的感染控制制度

(1) 按照手卫生的规范, 在门诊的每个诊室检查、治疗的区域正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必要的保障。 (2) 门诊医务人员在诊疗和护理活动时严格遵循手卫生相关要求, 护士长随时监督检查, 提高医务人员洗手的依从性。

2.6 完善门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力

(1) 修订与完善门诊部的9个应急预案, 门诊部建立应急组织领导小组, 配置相应设备, 对医务人员进行所需应急技能培训, 保证通讯畅通, 随时做好应急后勤保障。 (2) 组织门诊护士对9个应急预案进行模拟演练, 使护士能够及时识别预警信息, 并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程, 提高其快速反应能力。演练结束或突发事件处理结束后均组织护士进行脆弱性分析, 针对过程中存在的不足制定整改措施, 反复演练, 提高应急能力。

2.7 加强门诊病人的身份识别, 做好预检分诊和健康教育工作

2.7.1 建立门诊病人身份识别核对制度

门诊病人以姓名、ID号作为身份识别码, 在进行任何诊疗、采血、给药及检查时以此进行身份识别, 确保准确识别病人身份。

2.7.2 做好预检分诊工作

发热门诊护士常年24h值班制, 遇到有疫情时普通门诊、儿科也要做好门诊预检分诊工作。发现或疑似传染病应护送到发热门诊或传染病门诊就诊, 并按规定上报疫情。

2.7.3 健康教育

门诊部各护理单元在候诊区设置滚动式电子屏幕, 就季节性、好发性疾病进行健康指导, 向病人宣传良好的健康生活行为, 同时向病人介绍医院的新业务、新技术、专家特色等医疗信息, 并配备相关健康教育资料。候诊区醒目的位置设置卫生知识宣传栏, 向病人宣传健康常识。印制相关健康宣教知识手册, 发放给病人, 增加预防保健知识。

3 运用质量管理工具持续改进门诊采血室和换药室护理工作

3.1 新的评审标准要求管理者运用质量管理工具进行管理, 体现持续改进

在创建优质护理服务期间门诊采血室开展了品管圈活动, 2013年我院门诊采血量44万人次。目前采血室应用全自动智能采血系统进行采血, 在系统运行过程中将病人采血等待时间长的问题作为主要问题, 品管圈成员不断改进流程, 将管理细致化、区域负责化、护士培训标准化, 通过品管圈活动缩短了病人的采血等待时间, 提高了采血效率。

3.2 门诊换药室运用PDCA循环原理改进工作, 规范了换药室各种规章制度和各班次工作职责

将工作的区域进行责任划分, 制定换药室技术规范及护理常规, 完善伤口评估的流程和伤口评估表, 规范伤口会诊流程, 加强换药室护士的岗位培训, 制订培训计划, 开展换药室护理查房业务和疑难伤口汇报工作。完善换药室绩效考核标准。2013年门诊换药2万人次, 我们通过不断改进换药室工作, 提高了护士伤口换药技术。

4 成效

实现了等级医院评审的目标。2013年9月我院接受了卫生和计划生育委员会派出的11名医院管理专家为期4d的检查, 我院新门诊的护理工作获得卫生和计划生育委员会等级医院评审专家的一致认可, 2014年2月国家卫生和计划生育委员会医政管理局、医院管理研究所组织召开2013年度门诊病人满意度检测项目总结会, 公布了第三方监测的全国4省市32所三级甲等医院门诊病人满意度结果, 我院多项指标名列全国前列, 在监测的5个维度15项指标中, 总体门诊满意度评价我院名列全国第5位。

5 体会

2013年通过对《三级综合医院评审标准》 (2011年版) 进行评审准备, 接受评审以及评审后不断改进, 提高了我院门诊护理管理人员科学管理及运用质量管理工具持续改进工作能力;推进了门诊优质护理服务的开展, 提高了门诊护理质量, 强化了门诊护士的服务及质量安全意识, 提高了门诊护理管理者的能力。

参考文献

[1]陈建西.加强门诊护理管理的方法与体会[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :43.

[2]郑桂芳.准备等级医院评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (5) :149.

[3]张文丽.门诊部设立“亲情岛”的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (4) :31-32.

3.三级医院评审临床科室台账篇三

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭单病种呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录建立危急值登记记录本

4.三级中医院评审标准(初稿) 篇四

第一章基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

三、应急管理

四、临床教学

五、科研及科技成果

第二章中医药文化及医院服务

一、中医药文化建设

二、医院服务

第三章患者安全

一、严格查对制度及正确执行医嘱

二、执行手术安全制度和手卫生规范

三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全

四、防范意外事件及报告医疗安全事件

第四章人力资源管埋

一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度

二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训

三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育

第五章医疗质量管理

一、临床科室质量管理

二、重点专科质量管理

三、医技科室质量管理

四、其他科室质量管理

五、医疗技术管理

六、医疗质量管理组织与制度

第六章药事管理

一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片

四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》

五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作

六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药

第七章中医护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织

二、护埋人力资源管理

三、临床护理质量与安全管理

四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度

第八章中医预防保健服务

一、积极发展中医预防保健服务

二、合理设置和建设中医预防保健服务平台

三、规范提供中医预防保健服务

第九章医院管理

一、依法执业

二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向

三、医院信息化建设

四、院务公开管理

五、医院社会评价

第十章日常统计学评指标

一、医“院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学(ICU)质量监测指标

五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标

第一章基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三)医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符-1-

合《三级申医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。(四)医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊”绿色通道“有效衔接工作流程，能提供24 小时急诊医学影像和临床检验服务。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施万案，专人负责。(二)承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(三)根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。(四)开展中医药预防保健服务（“治未病”)健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。(五)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。(六)根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

三、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

四、临床教学(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。(二)承担本科、研究生临床教学和实习任务。(三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。(四)开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。(五)开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

五、科研及科技成果(一)确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科(学科)的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。(二)有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章中医药文化及医院服务

一、申医药文化建设(一)贯彻执行《关于加强申医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。(二)构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。(三)建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。(四)医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。

二、医院服务(一)开展预约诊疗服务。

1、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。(二)优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。

2、公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

3、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

1、落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流

程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(四)完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。

1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

2、建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保息者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

3、对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰

4、实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。第三章患者安全

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份(一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU。产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、听似(看似)药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、建立临床“危急值”报告制度(-)根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二)有临床“危急值”报告制度与工作流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生(-)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(二)实施预防压疮的有效护理措施。

九、主动报告医疗安全(不良)事件。(一)有主动报告医疗安全（不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。(二)有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》

网上自愿报告活动。(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、鼓励患者参与医疗安全活动(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患万对诊疗方案做出正确理解与选择。(二)鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理

一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度(一)人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药

专业技术人员为主，结构合理。

1、中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。

2、中医药专业技术人员在执业医师(含执业助理医师)、药学专业技术人员中的比例达到要求。

3、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。

5.医院三级评审汇报篇五

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、积极探索科学规范的公立医院管理机制

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、临床医学教育

五、科研及其成果

第二章改进医院服务管理

一、开展预约诊疗服务

二、优化门诊流程，落实便民措施

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

五、完善基本医疗保障服务管理

六、维护患者的合法权益

七、加强投诉管理

第三章患者安全目标

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、主动报告医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

第四章医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径管理与持续改进

五、单病种质量管理与持续改进

六、门诊管理与持续改进

七、急诊管理与持续改进

八、住院诊疗管理与持续改进

九、手术治疗管理与持续改进

十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

十一、重症医学管理与持续改进

十二、传染病管理与持续改进

十三、康复治疗管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验质量管理与持续改进

十六、病理质量管理与持续改进

十七、医学影像质量管理与持续改进

十八、输血质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊疗质量管理与持续改进

二十一、血液净化质量管理与持续改进

二十二、临床营养质量管理与持续改进

二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

二十四、放射治疗质量管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

二、护理人力资源管理

三、临床护理管理

四、护理质量与安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、应急管理

六、信息与图书管理

七、财务与价格管理

八、医德医风管理

九、后勤保障管理

十、医学装备管理

十一、院务公开管理

十二、社会评价

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）

五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）

六、医院感染控制质量监测指标（试行）

三级医院分等标准

本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室

1.一级专业科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科

（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。

（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。

（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）医技科室及其他业务科室

应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

（三）重点专科

1.全院应有2个以上重点专科。

2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；

（2）专业水平居国内先进行列；

（3）专业人才形成梯队；

（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

二、人员结构

医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：

1.医师与护士比为1∶2

2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。

3.临床营养师以上职称人员≥2人。

4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。

5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。

医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。

三、管理水平

三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。

2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。

3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、工作计划，并能组织实施。

4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。

5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。

6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。

四、技术水平

三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。

（一）临床科室

（二）医技科室

（三）重点专科

1.学科带头人在国内具有一定的知名度。

2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。

3.能开展实验室研究。

4.有部（委）、省级以上科研成果。

5.有国际间的学术交流。

6.每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实验。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、教学、科研

（一）教学

按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：

1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。

2.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。

3.教学经费使用合理。

4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要

（二）科研

1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。

2.在统计内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参加或国际学术交流≥1次；主持全国性学术讲座≥1次。

3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。

4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数≥30%。

六、医疗设备

1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.抢救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。

3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。

七、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。

1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。

3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中外文化情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.能应用电子计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊。

八、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2.手术前后诊断符合率≥90%

3.临床诊断符合率≥90%

4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95%

5.CT检查阳性率≥60%

（附有病例分析报告）

6.大型X光机检查阳性率≥50%

7.核磁共振检查阳性率≥70%

8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80）

9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内

10.细菌质控参考

11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）

12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平

13.危重病人急诊抢救成功率≥80%

14.危重病人病房抢救成功率≥84%

15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%

16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水平

17.单病种病死率低于同级医院平均值

18.住院产妇死亡率≤0.02%

19.活产新生儿死亡率≤0.5%

20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平

21.麻醉死亡率≤0.02%

22.门诊处方合格率≥95%

23.门诊病历书写合格率≥90%

24.甲级病案率≥90%

（无丙级病案）

25.X光摄片甲片率≥40%

26.五处护理表格书写合格率≥95%

27.护理技术操作合格率≥98%

28.基础护理合格率≥90%

29.特级、一级护理合格率≥90%

30.常规器械消毒合格率100%

31.开展责任制护理≥20%

32.陪护率≤5%

33.治疗饮食就餐率100%

34.住院病人就餐率≥90%

35.院内感染率≤10%

36.无菌手术切口感染率≤0.5%

37.医疗事故发生次数0

38.医疗事故、严重差错定性处理正确100%

39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0

40.年意外事故发生次数0

（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）

41.病床使用率≥85%-≤93%

42.平均住院日≤20天

43.病床周转次数≥17次/年

44.副主任医师以上人员出普通门诊≥2次/周

45.完成指令生任务100%

（含抢救、援外、支边等）

46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周

48.医务人员三基考核合格率100%

49.急救物品完好率100%

50.一个一针一管执行率100%

初始1989《医院分级管理办法（试行草案）》

【分类号】４０７１０９８９０７【标题】医院分级管理办法（试行草案）【时效性】有效【颁布单位】卫生部【颁布日期】８９１１２９【实施日期】８９１１２９【失效日期】

【内容分类】编制与机构【文号】

【名称】医院分级管理办法（试行草案）【题注】

第一章总则

第一条为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务，特制定本办法。

第二条建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。

第三条医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。第二章医院分级与分等

第四条医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

第五条各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。

第六条在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。第三章医院评审委员会

第七条医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。

第八条医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地（市）级评审委员会三级。

１．部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。２．省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。

３．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。第九条评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。评审委员会下设办公室，负责日常工作。

第十条各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。第四章评审程序

第十一条自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。第十二条资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

第十三条考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

第十四条评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。

凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。

第十五条审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：１．三级特等医院，由卫生部审批；

２．

二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；３．一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。第十六条申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。第十七条评审费。申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费标准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。

第十八条评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成评审。

第五章评审结果

第十九条经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按公布评审结果。

第二十条实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近

一、两年内可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。

第二十一条各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至停业。第六章附则

第二十二条各省、自治区、直辖市卫生厅（局）可根据本办法制定实施细则。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。

第二十三条中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。

6.医院三级评审汇报篇六

随着国内医疗体制的不断改革和新医疗体制模式的尝试, 全国各地的医疗机构都在努力提高自身医疗质量, 同时借鉴国外先进的医疗服务体系经验[1]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》借鉴了各国、各地区医院评审经验以及国际评审认证经验, 其中JCI (Joint Commission International) 标准为其参考的1 个重要的国际评审要求。本文通过对国际公认的JCI标准与我国现行的三级综合医院评审标准中关于医学装备管理的要求进行对比研究, 提供相关信息, 旨在不断完善我国医学装备管理评审标准, 提升医学装备质量控制与安全管理水平。

1 JCI评审与我国医院评审概况

1.1 JCI评审

美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家, 1913 年美国外科医师协会 (ACS) 成立, 1951 年ACS与美国医院协会、美国内科医师协会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会 (JCAH) , 1987 年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会 (JCAHO) , 并设立美国医疗机构联合评审委员会国际部 (JCI) , 负责为美国以外的国家和地区推行医院评审活动。目前, JCI已为全球60 多个国家或地区提供了医疗机构评审标准。截止2013 年3 月11日, 国内已有24 家医院通过了JCI认证, 并得到了国际认可。JCI标准共有14 个章节, 368 个标准, 1233 个衡量要素。

1.2 我国医院评审

我国医院等级评审已有20 多年的历史, 但20 多年来评审活动一直走走停停。1989 年11 月, 卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准 ( 试行草案) 》, 我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998 年8 月, 卫生部发布《关于医院评审工作的通知》, 要求全国各地“实事求是地认真总结经验, 肯定成绩, 切实纠正错误”, 同年底全国大规模的医院评审工作暂停。直到2009 年1 月, 卫生部委托中国医院协会起草《医院评审标准》, 新一轮等级医院评审逐渐拉开了序幕。2011 年4月及12 月, 卫生部医管司正式发布了关于印发《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》的通知及关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》的通知, 标志着我国新一轮医院评审工作正式启动。《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》[ 下称《标准 (2011 版) 》] 共设置了7 章, 73 节, 378 条标准与相关监测指标。

2 JCI标准与《标准 (2011版) 》医学装备管理要求比较

在评审方法上, 两者均采用追踪检查法。追踪检查法是2004 年JCAHO全新设计的现场调查方法之一, 2006 年开始应用于JCI评审。我国医院评审借鉴JCI评审, 同样采用追踪检查法。追踪检查分为个案追踪和系统追踪, 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务, 并进行分析, 提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全, 核心是“以病人为中心”, 强调患者安全及医疗质量的持续改进。JCI标准 (第4 版) 中系统追踪被重新分为药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统4 类。

JCI标准及《标准 (2011 版) 》对医学装备管理的要求分别集中在设施管理与安全 (FMS) 章节 (FMS8-FMS8.2) , 以及第6 章医院管理第9 节医学装备管理部分。JCI标准对医疗安全和质量设定了统一的高期望标准[2], 为多数国家提供适合的框架性结构, 在评审时依据各国的国情及法律法规再做具体判断和标准细化。总体来说, 我国《标准 (2011版) 》中对医学装备管理的要求较JCI标准更加详细具体, 主要从以下几个方面进行比较分析。

2.1 组织管理体系及制度建设方面

两者均要求医院要有明确的组织构架, 工作人员要掌握并遵守相关法律法规及设施检查要求, 制定各项工作规章制度及流程, 全员参与质量控制, 领导及员工均须接受教育培训及考核, 全面执行PDCA持续质量改进理念。JCI标准对于领导有较高要求, 在主管、领导和指导 (GLD) 章节对医院领导的管理、沟通能力均提出严格要求, 强调领导在质量管理及改进活动中的重要作用, 指出领导应学习如何保证医院各方面的安全及进行持续质量改进的方法。对于各质量委员会, 《标准 (2011 版) 》4.1.2.2 节中还要求各委员会应定期召开相关质量与安全会议, 每年≥ 2 次, 要有相关记录。JCI标准并未对委员会作此要求, 而是重点放在委员会解决实际问题的能力上。另外, 《标准 (2011 版) 》6.9.2.1 节中要求医院要有适宜的装备维修场地, JCI标准无此要求。

2.2 装备配置方面

两者均要求医院要配置功能适用、技术适宜的医疗设备。JCI标准AOP (患者评估) 5.4 节、6.5 节及FMS8ME1 节中要求医院要选择和获得可用及功能完好的设备, 对配置方案、购置论证未做具体要求。《标准 (2011 版) 》6.9.3.1 节中要求医院要制定常规与大型医学装备配置方案, 50 万元以上的设备要有可行性论证报告, 单价5 万元以上的设备要有健全的档案管理制度与完整的档案资料。对于大型医用设备, 《标准 (2011 版) 》明确提出医院必须有大型医用设备配置许可证, 该项目为单项否决项目, 评审时会查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备人员 (包括医师、操作人员、工程技术人员等) 上岗证;此外, 6.9.3.2 节中还要求大型医用设备要有使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价制度、报告, 以及相应的评价结果, 用于采购论证记录。

2.3 设备维护保养方面

JCI标准中FMS8 ME2 节、ME3 节及《标准 (2011 版) 》6.9.6.1 节中均要求医院要列出医疗设备清单, 建立医学装备分类、分户电子账目, 实行信息化管理;定期检查医疗设备, 对医疗设备进行维护、保养、校验、强检等保障管理, 并进行记录。在设备维护方面, JCI标准较《标准 (2011版) 》更注重预防性维护, FMS8 ME5 节中强调所有的设备均需开展预防性维护, 有预防性维护 (PM) 计划, 计划主要包括PM周期、时间安排、应维护保养的设备及该设备的检测参数和维护保养项目, 及负责维护保养的人员等[3]。上述所有操作均须由有资质的工程师进行, 并有相关记录。

2.4 设备应急管理方面

两者均要求医院要制定医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要, 定期进行演练测试。《标准 (2011 版) 》6.9.6.2 节中要求急救及生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态, 完好率100%, 此条款为核心条款;JCI标准未对急救、生命支持系统仪器装备作详细说明。《标准 (2011版) 》6.9.6.3 节中要求医院要建立全院保障装备应急调配机制, 设备故障时有紧急替代流程。JCI标准FMS6 ME2 中还指出当员工的个人职责和医院分派给员工的职责相冲突时, 医院对管理应急事件的流程也应做好应急预案。

2.5 医疗器械安全控制与风险管理方面

风险管理是医院质量管理的薄弱环节, 《标准 (2011版) 》6.9.4 节中要求医院要开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作, 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度, 定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;6.9.4.3 节中要求医院要对特殊装备加强安全管理, 定期进行自查和监测, 操作人员须有上岗资格;6.9.4.4 节中要求医院要加强计量设备监测管理, 维修后设备、新购改设备均要进行计量监测, 保证医院使用的计量器100% 具有计量监测合格标志, 100% 在有效期内, 而这些在JCI标准中都未具体体现。对于机房的设计建设及环境的监测, JCI标准较《标准 (2011 版) 》更加详细具体、注重细节, JCI标准中设施管理与安全 (FMS) 章节安全与安保 (FMS4-FMS 4.2) 、消防安全 (FMS 7-FMS 7.3) 、公用设施 (FMS9-FMS 10.2) 从各个方面对环境安全做了全面详细的说明, 以最大限度地保障工作人员及患者的人身安全。

2.6 医用耗材管理方面

JCI标准在医用耗材管理方面未作详细说明。《标准 (2011 版) 》专门用1 条标准强调医用耗材的管理, 6.9.7 节中要求医院要加强医用高值耗材 (包括植入类耗材) 和1次性无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理, 并进行记录;采购记录内容必须全面, 确保能够追溯至每批产品的进货来源;科室要有使用程序与记录, 重视并鼓励不良事件监测与报告, 可疑即报。另外, 国内多数医院只有大型设备的档案资料, 缺乏耗材的档案资料, 这务必会影响医用耗材的管理, 因此必须重视耗材档案资料的收集、整理和保存[4]。

2.7 人员的资质及培训教育方面

设备购买重要, 培训更重要, 两者均要求相关人员需接受培训、考核, 并取得相应资质, 才可对设备进行操作、维护、保养、维修等[5]。JCI标准对员工资格教育上的要求较《标准 (2011 版) 》更为详细, 设施管理与安全 (FMS) 章节中员工教育 (FMS 11-FMS 11.3) 及员工资格和教育 (SQE) 等对工作人员的上岗资格、培训教育及考核都提出了详细要求。

3 讨论与总结

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准, 在全球化日益明显的今天, JCI认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”, 因此, 获得JCI认证的医疗机构通常都是欧美亚各洲在医疗卫生领域的领袖或先锋。同样, 国内部分医院, 尤其是发达地区的医院, 在通过国内医院评审后, 还要进行JCI认证, 以提高自身的核心竞争力, 达到国际化医院管理水平, 得到世界认可。JCI标准与《标准 (2011 版) 》相比较, 其优点主要是:1 细致具体, 可操作性强, 更贴近日常工作, 要求医院的所有工作都要建立在这个标准之上;2 注重管理体系的建设, 重视领导的作用, 这对于中国主要由专业医生构成的管理者团队更是极其难觅的管理教材;3 注重安全, 强调细节管理, 在医院范围内不允许存在任何细小的影响患者及工作人员安全的隐患;4 涵盖内容较为广泛, 一些经常被国内医院忽视的内容, 在JCI标准中都列有专门的章节;5 体现教育先行的理念, 重视对员工的教育、培训及考核, 使其具备持续质量改进的意识, 并不断加强其管理知识及业务知识的学习。以上这些也是我国医疗机构有待进一步加强和改进的地方。

医院评审可促进医院管理规范化、法制化[6,7], 我们应借鉴JCI标准中医学装备管理的优势及长处, 不断完善我国现有的医学装备管理评审标准[8,9], 进一步加强医学装备质量控制与安全管理, 提高医疗服务质量与安全, 最终达到为患者提供“安全、有效、优质、价廉”医疗服务的目的。

摘要：目前医院评审已被大多数国家采用。本文首先对国际公认的JCI评审及我国医院评审的发展历程进行了简单介绍, 并对JCI标准和我国《三级综合医院评审标准 (2011版) 》的评审方法及对医学装备管理的要求进行了比较分析, 旨在完善我国现有的医学装备管理评审标准, 优化医学装备的质控与管理工作。

关键词：医院评审,评审标准,JCI标准,医学装备管理

参考文献

[1]李哲.JCI标准与国内医疗机构管理标准的对比与分析[J].医学与哲学, 2012, 33 (12) :45-45, 56.

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[3]陈立峰, 郑骏, 冯靖袆.谈JCI中的医疗设备预防性维护[J].中国医疗设备, 2012, 27 (8) :105-106.

[4]蒋红兵, 马俊, 张卉泳, 等.医用耗材采购档案管理[J].中国医疗设备, 2012, 27 (10) :43-45.

[5]钱建国.JCI认证中医疗设备质量控制的几点认识[J].中国医院院长, 2008, (24) :62-64.

[6]黄小波, 吴宇彤, 王力红, 等.JCI国际医院认证与中国医院评审标准比较研究[J].解放军医院管理杂志, 2006, 13 (2) :147-148.

[7]黄小波, 吴宇彤, 王力红, 等.JCI标准与北京地区医院评审标准的比较[J].中国现代医学杂志, 2010, (3) :473-476, 479.

[8]王华, 郑洁, 张莉, 等.JCI国际评审标准与中国医院管理评价指南 (试行) 的比较[J].中国医院, 2006, (4) :2-4.

7.评审复核完成前不得新增三级医院篇七

评审复核完成前不得新增三级医院

作者：

来源：《中国信息界·e医疗》2013年第04期

3月18日，卫生部下发关于做好2013年医院评审评价工作的通知，要求各地在启动新增三级医院的评审工作之前，应当首先完成本辖区《“十二五”医疗机构设置规划》和医院评审复核，提出启动新增三级医院评审的申请，并经卫生部核准。

通知提出，各地要落实政府责任，做好区域卫生规划，合理确定各级各类医疗机构的数量和布局，严格控制增量，调整存量结构，提高整体效能，优化资源配置，控制大型公立医院单体规模。要完善国家和省级卫生行政部门两级分工明确、各负其责的评审工作制度；切实推进“阳光评审”；有条件的地区可按照“管办评分离”的原则，充分发挥第三方评价的作用，由具备条件的评价机构实施相关评价工作。

8.医院三级评审汇报篇八

皮肤科工作职责和工作制度汇编皮肤科流程管理

皮肤科医疗质量与安全管理皮肤科护理管理日常统计学评价第一章皮肤科工作职责和工作制度

第一节皮肤科工作职责

1、皮肤科主任工作职责

2、皮肤科主治医师工作职责

3、皮肤科医师工作职责

4、皮肤科护师工作职责

5、皮肤科护士工作职责

6、皮肤科美容室护士岗位职责

7、皮肤科美容室工作人员职责

8、皮肤科激光治疗室护士工作职责

9、皮肤科激光治疗室工作人员职责

10、皮肤科冷冻室工作人员职责第二节皮肤科工作制度第一篇病人服务篇第一章临床管理

01、皮肤科工作制度 02、皮肤科首诊医师负责制 03、处方制度 04、会诊制度 05、安全管理制度 06、护理安全管理制度

07、医疗质量管理责任追究制度 08、医疗技术风险管理制度 09、皮肤科危重患者抢救制度

10、皮肤科危重患者协调管理制度

11、皮肤科科室人员紧急替代制度

12、医疗安全�不良�事件报告制度

13、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

14、医疗证明管理制度

15、患者“腕带”身份识别办法.16、护理不良事件主动报告与与管理办法

17、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度

18、传染病疫情报告管理制度

19、传染病报告制度

20、传染病防治知识培训制度

21、传染病预警制度

22、疫情自查、核对制度

23、传染病疫情登记管理制度

24、门诊登记统计制度

第二章病人权利

01、患者健康教育制度 02、医患沟通制度

03、患者知情同意告知制度

04、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 05、医疗投诉管理制度

06、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 07、医疗纠纷�事故�防范、预警与处理规定 08、保护性医疗制度和保护病人隐私制度

第三章病历管理

01、病历书写制度 02、病历书写基本规范

03、护理文书书写基本要求与管理 04、病历质量管理办法第四章

01、抗菌药物临床应用管理办法 02、抗菌药物临床应用基本原则 03、抗菌药物分级管理办法.药事管理

04、抗菌药物临床使用管理实施细则.05、抗菌药物处方专项点评制度.06、静脉用药调配操作规范

07、特殊管理药品突发事件应急预案 08、用药错误报告处理制度 09、处方点评制度

10、安全给药管理制度

11、药品不良反应报告制度

第五章医院感染管理

01、医院感染管理制度 02、消毒灭菌管理制度

03、一次性使用无菌医疗用品管理制度 04、医务人员手卫生与监管制度.05、医务人员职业安全防护制度 06、医疗废物处置管理制度 07、医院感染管理与消毒隔离制度

08、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度.09、感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度

10、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度第三篇门诊管理篇第六章综合管理

01、会议制度 02、科主任例会制度 03、重要事项请示制度

04、医务人员医德考评实施办法 05、保密制度.06、满意度调查工作制度

07、文明服务规范与管理实施意见 08、禁烟、控烟工作实施方案

第七章

01、机构设置与管理办法 02、人力资源配置原则及规定 03、人员紧急替代制度与程序 04、岗位设置聘用管理实施办法 05、考勤与请销假制度

06、关于返聘离退休人员的有关规定 07、工作人员奖惩规定

08、医师“三基三严”培训与考核方案 09、住院医师规范化培训管理办法

10、护理人员培训与考核管理办法

11、医院工作人员职业安全制度

人事管理

第八章财务管理

01、成本核算管理办法 02、奖金分配方案 03、收入管理制度 04、收支结余管理制度

05、严禁设立“小金库”的管理办法第九章科研教学管理

01、实习带教管理 02、进修医师管理制度 03、继续医学教育管理制度

第十章门诊后勤保障管理

01、医疗设备报废管理制度

02、一次性使用无菌医用耗材管理制度..03、氧气设备操作规范 04、医疗废物管理制度 05、安全保卫制度

第十一章

01、医疗意外突发事件报告制

02、突发事件应急处理指挥小组及职责 03、医院�门诊�应急管理制度 04、突发公共事件应急预案

05、突发重大医疗纠纷应急处理预案 06、消防应急预案

07、信息网络突发事件应急预案

应急管理 08、突发停水事件应急预案 09、突发停电事件应急预案.10、门诊意外事件的应急预案与处理程序

11、门诊手术室应急预案与处理程序

12、患者突然发生病情变化时的预案及处理程序

13、门诊发生跌倒的防范措施、应急预案及处理程序

14、门诊突发事件的防范措施、应急预案及处理程序

15、门诊护理差错事故防范措施及处理程序

16、门诊口腔科治疗室危重病人的抢救预案

18、门诊部紧急状态下对护理人力资源的调配方案

19、猝死、病情突然变化应急预案与处理程序 20、患者发生药液外渗时的应急预案第一章皮肤科工作职责和工作制度

第一节、皮肤科工作职责

1、皮肤科主任工作职责

1、在院长�分管院长领导下�负责本科的医疗、教学、科研、预防、及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人�应当对院长负责。

2、定期讨论本科在贯彻医院�医疗方面�的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题�提出改进意见与措施�并有反馈记录文件。

3、根据医院的功能任务�制定本科工作计划�组织实施�经常督促检查�按期总结汇报。

4、领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范�常规�指导诊疗活动�有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。

5、定时查房�共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题�参加门诊、会诊、出诊�决定科内病员的转科出院和组织临床病例讨论。

6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验�开展新技术、新疗法�进行科研工作�及时总结经验。

7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度�经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作�帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

9、领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价�提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

10、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作�并接受和完成院长指令性任务。

11、应具备的基本条件和任职资格�

工作资历�必须是本专业的医师�具有自己的专业研究方向和技术专长。

工作能力�对本专业临床及行政管理工作具有全面的组织管理能力。

2、皮肤科主治医师工作职责

1、在科主任和主任、副主任医师指导下�负责本科一定范围的医疗、教育、科研、疫情报告工作。

2、按时查房�具体参加和住院医师进行皮肤性病的诊疗与激光、冷冻、美容及手术的治疗操作。

3、掌握患者的病情变化�发生病危、医疗事故或其他重要问题时。应及时处理�并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊及卫生健康宣传教育。

5、主持病房的皮肤性病病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件�组织疑难危重病人的诊疗及抢救工作。

6、认真执行各种医疗管理制度、技术操作常规、皮肤性病疫情报告� 经常检查科室医疗、护理服务质量�严防差错事故的发生。

7、组织本科室医师学习与运用国内外先进医学科学技术�开展新技术、新疗法、进行科研工作�做好资料积累�及时总结经验。

8、担任皮肤性病临床教学�指导进修、实习医师工作。

3、皮肤科医师工作职责

1、在科主任领导和上级医师的指导下�负责一定数量常见皮肤性病的诊疗与激光、冷冻、美容及手术的治疗操作。新毕业的医师三年内实行住院责任制。担任住院、门诊、急诊的值班工作以及带好实习医师的临床教学。

2、对病员进行检查诊断治疗�书写医嘱�并检查执行情况。

3、书写病历�新入院病人的病历应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录�及时完成出院病人的病案小结。

4、严密观察病人的变化�及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难。提出需要转科或出院的意见。

5、在担任住院医师时�对所管病员全面负责�在下班以前�作好交班工作�对需要特殊观察的重症病员�做到床旁用口头方式向值班医师交班。

6、参加课内查房�对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任�主任医师查房时�应详细汇报的病情和诊治意见。请他科会诊时� 应陪同诊视。

7、认真执行各种医疗管理制度、技术操作常规、皮肤性病疫情报告� 亲自操作或批导实习医师、进修生、护士进修皮肤性病的检查�激光、冷冻、美容、手术等诊疗工作�严防差错事故�提高医疗服务质量和水平。

8、认真学习�运用国内外的先进医学科学技术�积极开展新技术、新方法�参加科研工作及时总结经验。

9、随时了解病员的思想�生活情况�征求病员对医疗护理工作的意见�做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊工作时�应按门、急诊室工作制度进行工作。

11、根据工作需要�协调科主任�做好教学医疗科研和行政管理工作� 完成规定的教学任务。见习医师协助住院医师负责相应的工作�未获处方权之前�一切医疗文件需经上级医师签字�方能有效。

4、皮肤科护师工作职责

1、在护士长的领导和主任�副主任�护师、主管护师的指导下进行工作。

2、严格执行各项规章制度及技术操作规程�及时完成各项护理工作。

3、保持候诊室、诊室环境整洁、安静、舒适、安全、美观。

4、维持就诊秩序�做好分诊工作。负责诊室物品、药品的管理。

5、参加并指导护士按常规做好痤疮治疗�抗过敏治疗�冷冻治疗等各项工作及器械消毒和开诊前的各项准备。

6、参加并指导护士业务学习和技术训练。

7、参加护理科研�完成卫�护�校学生的临床实习及进修护理人员的教学任务。

8、参加本科室护理差错、事故的讨论�提出鉴定意见。

9、做好传染病的隔离诊治措施及传染病的疫情报告�保护病人隐私、协助医生进行检查�保管及送检标本。

10、根据病人的需要�提供必要的便民服务。

11、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育�并指导护师�士� 开展此项工作。

5、皮肤科护士工作职责

1、在护士长领导及护师指导下进行工作。

2、认真执行各项规章制度�岗位职责和护理技术操作规程�正确执行医嘱�准确及时地完成各项护理工作�严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度�防止差错事故的发生。

3、做好基础护理和患者的心理护理工作。

4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。

5、协助医师进行各种治疗工作�负责采集各种检验标本。

6、经常巡视病人密切观察记录危重患者的病情变化�如发现异常情况及时处理并报告。

7、参加护理教学和科研工作�工作中应当不断总结经验�撰写论文� 提高护理水平。

8、指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。

9、负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见�做好说服解释工作并采取改进措施�在出院前做好卫生宣教工作。

10、办理入院、出院、转科、转院手续�做好有关文件的登记工作。

11、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作�注意勤俭节约。

6、皮肤科美容室护士岗位职责

1、工作人员提前5~10分钟上岗�认真做好上岗前各项准备工作。

2、严格遵守医院各项规章制度�坚守工作岗位�不脱岗、不窜岗、不闲聊�认真履行工作职责�有良好的团队精神。

3、工作人员衣帽整洁�仪表端庄�化淡妆�长发不过肩�态度和蔼� 语言文明规范�热情做好顾客接待与咨询工作�随时与顾客沟通�及时了解顾客要求。

4、做好各种表格登记填写工作。

5、每天按规定要求更换各种消毒液�每周清洗、消毒酒精、碘酒瓶一次�每天检查消毒物品灭菌消毒日期。

6、工作间每天用紫外线灯照射消毒一次并记录。

7、宣传卫生知识�及时了解顾客心理�及时开展心理护理。

8、按照分工做好各种器材、物品等的请领、保管和各种登记统计工作。

9、负责完成各班各项治疗护理工作、正确执行医嘱和技术操作规程� 严格查对制度和消毒隔离制度�交接班制度�操作前做好“三查”、“七对”工作�预防差错事故和医院感染。

10、保持工作环境清洁、安静、舒适、安全、美观。

7、皮肤科美容室工作人员职责

1、在科主任领导下工作�负责美容室的具体工作。

2、为顾客美容前�认真核对美容单�根据美容单的要求进行美容。

3、每次美容要认真按照美容技术操作规程进行�注意有关事项�手法细致�轻重适宜�出现问题及时请主诊医生或科主任解决。

4、每做完一疗程�总结治疗效果�提高业务水平。

5、保管好美容用品及仪器设备的保养并专人保管和领取美容品�做好物品进出记录。

8、皮肤科激光治疗室护士工作职责

1、每天做好激光诊室冷冻治疗室开诊前各项准备工作�保持诊室环境整洁、舒适、安全、美观。

2、搞好诊室治疗室卫生�更换床单�擦拭各种仪器�用消佳净清洁负压瓶及各导管�检查每台机器电源接触情况及机器性能。

3、热情接待病人�给病人做冷喷治疗配药、使用CO2激光皮肤各种浅表肿物�He—Ne激光照射伤口等治疗�随时调整散焦头的位置防止烫伤。

4、注意观察术后情况如病情变化及时报告医生�配合医生工作。

5、清洗各种器械及激光刀并消毒�每四小时更换持物钳及容器、每逢周一周四更换消毒液及碘酊、乙醇瓶。

6、为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。提供护理咨询和进行健康教育。

9、皮肤科激光治疗室工作人员职责

1、对需用激光治疗的病人�按医嘱进行治疗。

2、严格遵守器械使用规程。

3、在治疗前应详细告诉病人在治疗中及治疗后注意事项。

4、对气化、切割皮损应按无菌操作规程进行。

5、治疗时�集中精力避免治疗区以外的损伤及衣物的损害。

6、在气化及切割治疗时�应根据解剖部位防止过深损伤骨或软骨组织。

7、治疗时尽可能减少非工作人员进入室内。

8、严格防止激光对眼的直接照射。在应用较大功率激光治疗时工作人员应佩戴防护眼镜。

9、负责本室的物资保管�治保安全�清洁卫生�每天下班前检查门窗水电确保安全。

10、皮肤科冷冻室工作人员职责

1、对需冷冻治疗的病人按医嘱进行治疗。

2、治疗前应详细告诉病人在治疗时的感觉�注意事项及治疗反应� 可能发生的副作用等。

3、治疗按照无菌操作进行�治疗时集中精力�注意冷冻时间及范围深度。

4、治疗后可能发生水疱的病人�局部应按无菌创面处理�并嘱病人注意避免感染�更换敷料�定期预约病人前来复查。

5、在有神经的表浅部位�进行治疗时�应注意防止神经冻伤。

6、爱护冷冻器械、注意节约制冷剂。

7、负责本室物资保管�治保安全�清洁卫生�每天下班前确保安全。第一篇病人服务篇

第一章临床管理

01、皮肤科工作制度

1、门诊部各科室要建立门诊日志日志�详细登记接诊病人�包括复诊病人�。

2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全�内容要保证真实可靠。

3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志�疫情上报后� 医院疫情管理人员要标记。

4、对疑似传染病和确诊的传染病病例�要登记其具体内容�如�姓 05、门诊日志登记制度名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等�� 14岁以下儿童要登记家长姓名。

5、定期核查所登记的门诊日志�发现问题及时补充、改正。

6、年度结束后�对全年的门诊日志核查无误后�按规定要求存入资料室�以备后查。在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施�以保证门诊日志的妥善保管。

06、门诊分诊工作制度

一、门诊分诊人员必须由有一定临床经验护理人员担任。

二、分诊人员应该仪表端庄�衣着整洁�佩戴胸卡�准时上岗�不串岗�不脱岗�不闲谈。

三、要热情、主动接待病人�礼貌待人�有问必答�百问不厌�热情做好解释工作。

四、维持就诊秩序�安排好就诊排队�依次叫号就诊�指导病人填写病历封面�合理安排就诊及检查�尽量缩短候诊时间。

五、维持诊室安静和良好的就医环境�坚持做到一医一患�严格遵守保护性医疗制度。

六、对急、重病人、老人、军人、残疾人、孕幼等病员�要优先安排就诊。

七、每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其他统计工作。

八、严格执行消毒隔离制度�每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物、定时用紫外线消毒�并做好登记�防止交叉感染。

九、下班前关好各诊室的门窗、电、水。

07、门诊预约诊疗管理制度

为了进一步加强我院预约诊疗服务工作�规范我院预约挂号服务�方便患者就诊�减少就医等候时间�特制定本管理制度。

一、预约挂号工作由主管门诊工作副院长负责�门诊部具体负责预约挂号服务的落实、监督和日常管理。本着公开、公平的原则加强门诊预约挂号管理。

二、实行实名制预约挂号制度�患方在预约挂号时须登记患者的真实姓名、性别、年龄、详细住址、联系电话、有效证件号码�提供需要预约的专家姓名或专业等相关信息。

三、预约挂号适用于初诊、复诊及转诊患者。预约挂号须至少提前一天进行�一般不超过一周。

四、预约挂号方式包括现场窗口手工预约、电话预约。预约挂号服务时间�每日上午7�30至下午5�00。预约挂号成功后�患方须于就诊当日持医疗卡或注册号并携带身份证到医院门诊挂号大厅窗口取号�先取号者先就诊�原则上按挂号序号就诊。上午号保留至 09�00�下午号保留至15�00。若过时不领取挂号单�视为患方违约�预约挂号自行取消。预约挂号为当天当次有效。

五、预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。

六、门诊挂号室设预约专用窗口�设专人办理现场或电话预约挂号服务�负责登记、发放预约号、换号、取消预约挂号业务。预约挂号专用电话�0775-3392102

七、挂号室工作职责

1、公示我院专家门诊和专科门诊信息�

2、公示我院预约挂号须知、预约流程及语音预约电话�

3、制作并更新我院《预约挂号工作流程》�

4、更新每周预约挂号号表�根据预约登记准确出号�

5、做好医患双方失约的补救工作�

八、严格执行我院《门诊管理制度》�专家不得随意停诊。若因故需停诊必须提前一周书面报门诊部主任�门诊部主任将签字批准的停诊申请单交到挂号室备案�病假除外�。

九、复诊预约由门诊接诊医师或病房主管医师根据病情在患者就诊或出院当日予以预约登记�开具门诊/出院复诊预约单�一式三联�� 分时段确定预约时间�嘱咐患者到挂号室办理预约手续�就诊当日取号。

09、门诊医师坐诊管理制度

一、门诊坐诊医师每天应准时到岗应诊�按时下班�不准迟到早退。

二、坐诊医师要坚守工作岗位�不许擅离职守�去向要明确�有特殊情况确需短时间离开诊室时�要告知病人�并在告知时间内返回诊室� 如离开时间超过半小时应向门诊部报告。

三、门诊坐诊医师在接诊时接听电话应尽量简短�确有急事�接听电话一般不得超过3分钟。

四、门诊各专业要妥善安排好门诊值班医师�做到按时应诊�不允许随意关门停诊�如有特殊情况确实不能应诊时�应提前向门诊部报告。

五、门诊值班医师坐诊时间内不允许接触医药代表。

六、各专业科室要高度重视节假日门诊值班�要根据门诊病人需求� 安排好节假日值班人员�节日长假前三天�五一、十一、春节�要把值班人员名单报门诊部。

七、门诊值班医师上班时要仪表端庄�举止文雅�谨慎接诊并做到首诊负责制。

八、认真写好门诊病历做到字迹清楚�内容要全�诊断和处理存在疑问�有异议时应及时申请会诊。

九、合理用药�告之患者可能出现的不良反应�做到处方药在医生指导下应用。

十、急危病人做CT、拍片、化验要有导医陪同�以防不测。

十一、患者病情危重�需住院或留院观察的告知病情风险�住院的好处�介绍可供选择的治疗方法向患者家属交待后仍拒绝住院或观察的�要由患者或家属签字。

十二、不在患者面前议论其它科室的工作�不对其它科室诊断处理评头论足�积极做好科室间的协调工作。

十三、医师在接诊时应以病人为中心�注意与患者良好沟通�关切友善地对待每位患者�保护病人隐私�接诊处理过程中存在不当�及时向病人解释或道歉�以得到患者谅解。

11、门诊医生出诊停改诊的管理规定�试行� 为了维护医院和医生的诚信度�保障病人的权益�进一步提高我院门诊的服务质量�对门诊医生停改诊做出如下规定�请认真遵照执行。

1、无特殊原因�医生不得随意停改诊。

2、需停改诊�各专科必须保证有医生出诊的情况下��必须提前3天填妥停诊申请单��一式两份��如需替诊者�原则上是同级别或以上的医生才能替诊�并请注明替诊医生姓名与职称�由各专科主任签名后�再由门诊部主任审批�然后交到门诊大厅挂号分诊处� 进行登记签收�并签名确认。

3、遇重大抢救或其它紧急原因不能按时出诊的医生�可电话通知门诊部挂号处�由门诊部通知暂停诊�并同时约定出诊时间。因科室工作轮岗需改诊�应提前3天通知门诊部。

4、固定或相对固定的门诊医生�如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、皮肤科、五官科等��如需停改诊�报门诊部主任审批。

5、咨询台分诊护士接到门诊部主任签名的停改诊申请单后�及时将停改诊信息通知已预约及候诊的病人�

6、门诊服务台将每季度统计各科的停改诊情况�反馈给门诊部及各科主任�并在院内网上公布。

以上管理规定请各位门诊医生认真执行�如未能按照执行者�将按有关文件进行处罚。

16、门诊护理工作制度

1、保持各诊室环境整洁、安静、舒适、安全、美观。维持有序的工作环境�严格执行先挂号、后看病的原则�危重抢救病人例外�� 按挂号等级做好分诊工作。

2、门诊护理人员要做好开诊前各项准备工作�如检查和补充各种表格、处方、血压计、体温计、压舌板等��按时开诊�坚守岗位。

3、接诊病人时�要做到态度热情�服务周到�耐心解答病人的咨询�不得冷落、歧视病人。

4、随时与就诊病人沟通�了解病人身心需要�帮助解决实际困难。

5、诊室内实行“一医一患”制度�避免患者围观候诊。

6、对高热病人、重病人安排优先就诊。

7、严格执行消毒隔离制度�每天用消毒液擦桌椅及拖地板�保持诊查床整洁�床单、枕套等随脏随换。

8、严格物品管理制度�贵重仪器要严格遵守操作规程�并设专人保管。

9、提供必要的便民服务�

17、门诊手术室护理工作制度

1.工作人员进入手术间必须穿戴手术间专用鞋、衣、帽、口罩。非工作人员不得随意进入。

2.严格执行各项规章制度和技术操作规程。值班人员须坚守工作岗位�随时准备接诊门诊手术�并做好室内安全检查。

3.手术间内的药品、物品、器械等做到定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查和及时请领补充。

4.严格执行消毒隔离制度�每日手术前后消毒手术间�术后常规紫外线照射一次�一小时。每日进行室内空气细菌检测一次�设登记本并留存监测报告。

对放行的各种手术作详细登记�并按日统计上报。

20、治疗室护理工作制度

一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。

二、进行治疗时必须严格执行查对制度�严防差错、事故发生。

三、室内各种物品、药品应分类放置�标签明显�字迹清楚�做到� 定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查和定量请领补充。严格区分清洁区和污染区�并有明显标志。无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品专柜放置�每天检查一次�超过有效期应重新灭菌。

四、室内各种消毒液每周更换两次或根据消毒液的效能和特性定期更换�浸泡容器、无菌持物钳、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒两次。

五、保持室内整洁、美观�每天中午、下午下班前必须对治疗室进行全面清洁一次。

六、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射消毒一次�时间为30~60分钟�每1~3个月进行空气等细菌学监测一次�设登记本并留存监测报

21、换药室护理工作制度

一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药后做好污物及器械消毒工作�感染性敷料应放在指定容器内�并焚烧处理。

二、每日检查器械、敷料、外用药品等是否备齐�保证及时供应。

三、每日检查无菌物品有效期�超过有效期应重新灭菌。

四、室内各种物品、药品应分类放置�标签明显�字迹清楚�做到� 定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查和定量请领补充。严格区分清洁区和污染区�并有明显标志。无菌物品与非无菌物品做到严格分别放置。无菌物品放置专柜。

五、室内各种消毒液每周更换两次或根据消毒液的效能和特性定期更换�浸泡容器、无菌持物钳、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒两次。

六、保持室内整洁、美观�每天中午、下午下班前必须对换药室进行全面清洁一次。

七、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射消毒一次�时间为30~60分钟�每1~3个月进行空气等细菌学监测一次�设登记本并留存监测报告。①在门诊大厅设导诊台�配备导诊员。②对危重无助患者实行全程导诊。③设医疗服务咨询岗�为患者排扰解难。

八、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育

22、门诊注射室管理制度

一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。

二、进行注射、输液操作前必须严格执行查对制度�严防差错事故发生。

三、进行药物过敏皮试前�应详细询问用药过敏史�发现凝问应立即报告值班医生后再按医嘱处理。进行皮试后详细交待注意事项�并观察病人情况�发现异常及时报告医生并采取力所能及的措施�危急情况原则上就地抢救�避免不必要的移动�待病情稳定后再做进一步的处理。

四、过敏抢救药物齐全适用�定期检查及时补充。

五、室内物品定位分类放置�标签明显�无菌物品专柜放置无过期。

六、地面每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射消毒一次�空气、物表细菌监测符合要求��保存监测报告单�

七、严格执行消毒隔离制度和医疗废物管理制度。

23、首诊医师负责制

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室�首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责�并认真书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史�进行体格检查、必要的辅助检查和处理�并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见�对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时�应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前�应将患者移交接班医师�把患者的病情及需注意的事项交待清楚�并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者�首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病�应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者�首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊�执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时�须分别请示本科上级医师� 直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见�由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决�不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救�在未明确由哪一科室主管之前�除首诊科室负责诊治外�所有的有关科室须执行危重患者抢救制度�协同抢救�不得推诿�不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者�须先抢救�同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续�不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者�在患者稳定之前不宜转院�因医院病床、设备和技术条件所限�须由副主任及以上医师亲自察看病情�决定是否可以转院�对需要转院而病情允许转院的患者�须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系�对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者�预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次�由一科为主管理患者�其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次�则首诊科室全面负责�其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者�要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

24、处方制度

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师�以下简称“医师”�在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对� 并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则�并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为“桂平市人民医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方�须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后�其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要�按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效�特殊情况下需延长有效期的�由开具处方的医师注明有效期限�但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成� �一�前记�包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等�并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号�代办人姓名、身份证明编号。�二�正文�以Rp或R�拉丁文Recipe“请取”的缩写�标示� 分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

�三�后记�医师签名�药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

�四�急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则�

�一�处方记载的患者一般项目应清晰、完整�并与病历记载相一致。�二�每张处方只限于一名患者的用药。

�三�处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写�字迹要清楚� 不得涂改。如有修改�必须在修改处签名及注明修改日期。

�四�处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范� 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。�五�年龄必须写实足年龄�婴幼儿写日、月龄。必要时�婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。�六�西药、中成药处方�每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

�七�中药饮片处方的书写�可按君、臣、佐、使的顺序排列�药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方�并加括号�如布包、先煎、后下等�对药物的产地、炮制有特殊要求�应在药名之前写出。�八�用量�一般应按照药品说明书中的常用剂量使用�特殊情况需超剂量使用时�应注明原因并再次签名。

�九�为便于药学专业技术人员审核处方�医师开具处方时�除特殊情况外必须注明临床诊断。

�十�开具处方后的空白处应划一斜线�以示处方完毕。

�十一�处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致�不得任意改动�否则应重新登记留样备案。�十二�电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载�可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位�重量以克�g�、毫克�mg�、微克�μg�、纳克�ng�为单位� 容量以升�l�、毫升�ml�为单位�国际单位�IU�、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位�溶液剂以支、瓶为单位�软膏及霜剂以支、盒为单位�注射剂以支、瓶为单位� 应注明含量�饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量�急诊处方一般不得超过3日用量�对于某些慢性病、老年病或特殊情况�处方用量可适当延长�但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时� 应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后�药剂人员需打印纸质处方�其格式与手写处方一致�具备医师签名者方有效。核发药品时�必须核对打印处方无误后发给药品�并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品�认真审核处方� 准确调配药品�正确书写药袋或粘贴标签�包装�向患者交付处方药品时�应当对患者进行用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品�非经医师处方不得调剂。

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作�确因工作需要�经培训考核合格后�也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后� 其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整�并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容�

�一�规定必须做皮试的药物�处方医师是否注明过敏试验及结果的判定�

�二�处方用药与临床诊断的相符性� �三�剂量、用法� �四�剂型与给药途径� �五�是否有重复给药现象�

�六�是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后�认为存在用药安全问题时� 应告知处方医师�请其确认或重新开具处方�并记录在处方调剂问题专用记录表上�经办药学专业技术人员应当签名�同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误�应拒绝调剂�并及时告知处方医师�但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方�药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方� 对科别、姓名、年龄�查药品�对药名、规格、数量、标签�查配伍禁忌�对药品性状、用法用量�查用药合理性�对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱�向患者或其家属进行相应的用药交待与指导�包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二

十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后�应当在处方上签名。二

十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方�不得调剂。

二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年�医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年�麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后�经医院主管领导批准、登记备案后�方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外�医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

25、会诊制度

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。

二、院内会诊

�一�院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。�二�凡遇下列情况�应及时申请会诊�疑难危重病例需要有关科室协助诊治�危急患者需要及时抢救�重大手术前因病情复杂�涉及多学科知识�需要提供协助�医疗纠纷需要分析判断�以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症�家属或患者有会诊要求�需要转科治疗等。出现以下情况时�必须申请医务部组织院内大会诊�

1�临床确诊困难�一般入院后超过3天不能确诊�或疗效不满意的疑难、危重病例�

2�拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊�超过3个专业�的病例� 3�出现严重并发症的病例�

4�已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

�三�院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制�必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊�会诊医师应由主任�副主任�医师、3年以上主治医师担任�院内大会诊�会诊医师应由主任�副主任�医师担任�点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊�不能安排其他人员顶替�被邀请参与第二次会诊专业�应安排主任、副主任医师担任� 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理�根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

�四�常规会诊一般须经主管医师提出�医疗组长同意后方可实施。�五�组织院内大会诊时�申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》�紧急会诊除外�并明确会诊主持人�主持人须副高或副高以上医师�。医务部根据申请确定会诊专家后�将会诊专家名单反馈给申请科室�申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家�以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备�受邀会诊专家须按时到达会诊地点�认真负责地完成会诊工作。

�六�邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全�填写“会诊记录单”� 并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室�被邀请科室应安排专人接收�并及时通知会诊医师。

�七�常规会诊应在48小时内完成�紧急会诊应在10分钟内到达现场�院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

�八�应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合� 认真检诊�积极提供有助于诊断和救治的意见和建议�并在会诊单上做详细记录。

�九�会诊时�申请科室要主动介绍病情�必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者�并按照规定书写会诊意见�并标明完成会诊的具体时间。会诊后�应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

十�会诊科室可根据病情�直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请�被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

�十一�各科室应高度重视院内会诊工作�安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊�医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中�并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

1�各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务�对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

2�医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况�对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者�每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%�扣科室医疗质量检查分数3分�院内通报批评�对无故不参加院内大会诊者�每次扣罚责任人100元�扣罚科主任当月津贴50%�扣科室医疗质量检查分数6分�院内通报批评。

3�对于因会诊不及时触发的医疗纠纷�按照《桂平市人民医院医疗纠纷�事故�防范、预警与处理规定》处理。

二、院际会诊

�一�邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治�或者患者及其家属要求院外会诊的�可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况�征得患者�或其家属�同意并签字后� 填写《会诊邀请函》�内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等�由科主任签字后�报医务部审批备案后�由医务部与有关医院联系会诊�会诊由申请科主任主持�并安排好陪同会诊人员�主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时�分管院长和医务部主任参加。�二�受邀外出参加会诊

1�外院拟邀请我院医师会诊时�应向我院医务部发出书面会诊邀请函�或传真�。医务部在接到邀请函�或传真�后应及时与拟邀请科室科主任联系�由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排�填写《桂平市人民医院医师外出会诊登记表》�经所在科室科主任签字后�到医务部备案。

2�外院直接与我院医师联系会诊时�被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。

3�用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的�应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4�节假日及夜间外出会诊的�应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5�专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时�应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。

6�医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者�或者难以保障会诊质量和安全的�应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7�会诊结束后�医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人�并将《桂平市人民医院医师外出会诊登记表》送交医务部。

8�医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规�发生医疗事故争议时�由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理�必要时�我院给予协助。9�医技科室会诊�持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时�由科室填写《桂平市人民医院书面会诊收费凭单》�经医务部审批�到计财部按规定交费。

10�会诊费用�会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部�不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬�不得收受或者索要患者及其家属的钱物�不得牟取其他不正当利益。如有违犯�一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的�个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15%�节假日、休息时间外出会诊的�个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

11�医师未经许可私自以我院名义赴外院会�坐�诊者�以旷工论处� 一经查实�将记入医师考核档案�经教育仍不改正者�依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等�由个人负责。

为保护患者的生命安全和身体健康�提高医疗质量和医院的竞争力�实现可持续发展�保证医疗安全�我院特制定如下规定�

一、总则

�一�、加强职业道德教育�认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《执行医师法》�树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚� 遵守职业道德�尽职尽责为患者服务。

�二�积极开展普法和医疗卫生法律法规的宣传教育�提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识�严格依法执行�认真履行工作职责�在保证患者合法权益的同时�也依法保护自身的合法权益。

26、安全管理制度 �三�严格遵守医疗卫生法律、现行法规�部门规章制度和诊疗护理规范�各科室部门结合具体工作�认真学习相关的医疗卫生法律法规�并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗护理操作常规和医务工作管理制度等�坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

�四�医务科、护理部、质控科等职能科室齐抓共管�加强医疗服务质量监控�建立医疗质量考核制度�组织质量督查专家组定期或不定期检查�检查各科室医务人员对各项规章制度、诊疗护理操作常规等执行情况�考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训�努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

�五�加强医疗安全教育�强化医务人员岗位责任制�重视医疗事故防范措施的具体落实。

二、医疗安全准入管理

1、所有在岗人员必须持有执业资格和技术资格证书。特殊岗位人员还应持有相应上岗证书。新调入人员经岗前培训合格方能上岗。

2、医疗设备必须经过严格的准入、验收、入库等过程管理�方可使用。

3、所有新技术和新项目需经过严格的准入程序审批后�方可开展。

4、医院实行手术分级管理�包括手术及有创操作分级、手术医师分级各级医师手术权限、可在我院施行的手术权限、手术审批权限、行政管理等重大、疑难、新开展手术必须上报。

三、医疗安全质量管理

1、医疗质量检查�医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统不定期进行专项检查、进行全面检查�并将检查情况交质控科进行汇总、通报、奖罚。

2、质控科每月对全院医疗服务质量情况进行汇总和通报�通报形式包括�院周会、《医疗质量简报》、医院文件。

3、医疗缺陷登记、报告、处理制度�各病区均应建立医疗缺陷登记本�对所发生的医疗缺陷应及时讨论�总结经验�吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向上级卫生行政部门报告。

4、投诉处理�对群众投诉要做到诉必查�有责必咎�件件有核实、有反馈。投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的�分到相关科室调查处理�科室处理完毕后�结案材料交由党办整理装订� 归档备查。

四、医疗工作安全管理

1、医院各科室在工作中�凡遇有重大重要情况�有关科室和人员必须及时向院长�副院长�或有关负责人请示报告。

2、危重病、疑难病例应根据需要组织科内、科间、院内、院外会诊。

3、临床、医技各科室实行24小时值班制�值班医师遇有疑难问题应请上级医生处理。

4、实行首诊医师负责制�首诊医生对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

5、各临床专业科室必须执行三级基师查房制度。各临床、医技科室必须按要求进行疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论和教学病例讨论。

6、需转住外院诊治的病人�由科主任提出�报医务科批准�由医务科与转入医院联系同意后方可转院。因病情需要转科者�经转入科会诊同意�会诊医师在会诊申请单上签署意见�转出科持会诊单联系好床位�住院处办妥转科手续后�才能转科。

7、手术病人前必须履行告知义务�并签署知情同意书。

8、院前急救工作实行24小时值班制�任何人不得脱岗、离岗、自行调班。隆到出诊呼唤电话后�必须在1分钟内出车。

9、发生重大医疗纠纷�医疗事故�突然接受5名以上伤员�一周内发生同源感染超过3例者�接诊甲类传染病人时必须向院主管部门报告。科室收治危重病人必须向医务科报告。科室凡有死亡病例� 科主任必须及时向医务科报告。

10、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法�定期清点�保证供应。

11、科室医院感染监控小组负责对医院感染病例的登记、报告与控制的管理。诊为传染病的医院感染�按《传染病防治法》和我院制定的《传染病登记报告制度》等有关规定报告和控制。

12、设备科、药剂科、保卫科每月对全院所有放射源的验收、入库、领用、保管和使用安全进行检查。

13、抢救设备完好率应达到100%。大型设备由使用科室进行日常保养和维护�设备科进行定期检修、保养和维护。

27、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理�为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律�坚守岗位�不随意脱岗。节假日期间�护士长应定期巡查病房。护士长排班合理�各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程�保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化�按要求及时书写护理记录。

6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规�以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时�严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序�注意药物配伍禁忌�密切观察药物不良反应�确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部�不得隐瞒�并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查�保证处于备用状态�护理人员要熟悉放置�熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班�危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理�病历车上锁�病历齐全�每班进行。

13、按有关规定使用一次性医疗物品�并定期检查�防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾�防止再次污染及交叉感染�给患者带来伤害。

15、配合相关部门做好护士职业防护。

16、住院期间要保护患者安全�病室通道要通畅�病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全�病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火�防止各种意外发生。

28、医疗质量管理责任追究制度

一、明确规定各科主任、班组长是医疗质量管理第一责任人。

二、各科室及班组必须确保科室工作正常运转。确保医疗器械及设施的正常运作。

三、强化全院医疗安全及生产安全意识。

四、不按规定操作及维护医疗仪器、大型机械造成损害者要书面检讨�同时停发当事人当月奖金。情节特别严重者交院办公会讨论处理。

五、药品保存、保管不善造成变质�损毁者处罚当事人当月劳务费�后果特别严重者上交院办公会处置。

六、工作不认真�缺岗、串岗、早退等按旷工处理。

七、服务态度不好�造成患者投诉者一经查实�处以50—100元罚款。

八、不按规定完成病历者丙级病历处罚�罚款200元。

九、不执行十三项核心制度者�发现一例扣所在科室质量分5分。

十、出现丙级病历者�扣当事医生及科主任各200元�同时本年度该科室及个人不能评优。

十一、不规范医疗行为�造成医疗事故者�当事人负担经济赔偿的20%�所在科室负担30%的经济赔偿款额。

十二、不认真履行职责�不认真执行工作制度造成医疗差错者� 一般差错罚个人20元�严重差错者罚个人200元�造成严重不良后果者上交院办处理。

十三、发生医疗差错或事故不及时上报者扣科室1000元�科主任及护长各100元�当事人不及时上报科主任及护长者每例罚500元。

十四、急诊不按规定出车�应诊者每次扣当事人20元。

十五、漏报传染病者�每例扣当事人50元。

十六、不及时填报院内感染卡�每例扣科主任及当事人10元。

十七、不按规定保管好病历者每例罚200元。

十八、不按规定实行专病专治�即收治它科病种者�每例处罚当事人200元�科主任100元。

十九、丢失病历或将病历由家属携带�去复印或做其他�者�每例罚200元。

29、医疗技术风险管理制度

一、医疗技术风险管理体系

医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系�实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。

二、造成医疗技术风险的可能因素

�一�医疗技术设计方面�新技术操作规范不成熟�技术操作流程不够科学或者过于复杂等�

�二�医务人员个人因素�新技术应用经验不足、技术能力不足等� �三�设备因素�设备和设施发生改变�不能正常运转等�

三、风险管理和预警工作流程

�一�执行技术操作的经治医师负责监测技术风险�发现有潜在风险或已经造成损害时�应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时�应立即向上级医师报告直至科主任�必要时报告医务部或分管院领导。参照《医疗安全�不良�事件报告制度》和《医疗纠纷�事故�防范、预警与处理规定》进行上报。

�二�医务部根据《医疗技术管理制度》相关规定�必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论�指导相关人员做出正确处理。

�三�如需继续应用该技术�主管医师应向患者或家属告知情况�征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。

�四�经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录�同时必须坚守岗位�不得擅自离开� 至患者病情稳定为止。

四、医疗技术风险的预防

落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定�医务部定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析�呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估�对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价�及时发现医疗技术风险�并将评价结果反馈给相关科室�督促其采取相应措施�保证医疗技术管理持续改进。

30、危重患者抢救制度

一、危重患者的抢救工作�一般由科主任、正�副�主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正�副�主任医师不在时�由职称最高的医师主持抢救工作�但必须及时通知科主任或正�副�主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长�以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知�应由主治医师资格及以上人员在10 分钟内到达现场参加抢救工作�主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊�应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救�不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报� 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场�指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规�执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程�尊重患者及家属的知情同意权�严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱�密切观察病情变化�随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍�并与医师核对药品后执行�医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录�抢救过程中来不及记录的�应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度�日夜应有专人负责�对病情抢救经过及各种用药要详细交待�所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处� 以备再用。房间进行终末消毒。

七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后� 以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的�应及时报医务部、护理部等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者�原则上由医务部或分管院长领导抢救工作�并指定主持抢救工作者。

九、抢救工作期间�药房、检验、放射或其他特检科室�应满足临床抢救工作的需要�不得以任何借口加以拒绝或推迟�总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论�总结经验�吸取教训�不断提高危重患者抢救水平。

31、危重患者协调管理制度

一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度�建立完善各专业急危重症患者的救治预案。

二、危重患者的抢救�见《危重患者抢救制度》。

三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主�出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤�危及患者生命的�原则上转入重症医学科 �ICU�进行进一步救治。