二甲医院

二甲医院（精选9篇）

1.二甲医院 篇一

XXXXXX附属医院 XXXXXXXXXXX 医 院 争创二甲医院工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务水平的综合标志。我院经过多年的发展，已具备争创二级甲等综合医院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以科学发展观为指导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推进我院各项工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提高医院综合实力，实现医德好、质量好、服务好，全面达到二级甲等医院评审标准，促进医院又好又快发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，将“二甲”要求融入日常工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、通过“二甲”医院的创建与达标，结合“创先争优”，科室内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。

3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会”对我院二级甲等医院的评审。

三、工作步骤

（一）动员学习阶段(2011年7月12日—2011年7月25日)

1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组间分工协作，组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《XX省二级综合医院评审标准》的目的要求，对照现状，查漏补缺。

2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。

3、组织全院中层以上干部集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审标准的实质。

4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定各组的工作计划，召开工作会议，集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，领会评审标准的实质。

5、各工作组和各科室负责人将《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院创建工作。

6、组织学习兄弟医院成功创“二甲”的宝贵经验，指导我院的具体工作。

7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事关系评审”“全员参与，人人有责”的浓厚氛围。

（二）自查准备阶段(2011年7月26日—2011年9月5日)

1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。

以《XX省医科院附属医院 XXXXXX医院医院质量、服务及医德管理标准考核评价细则》一书为基础，结合《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），组织所属人员认真学习，将评审标准中的医院功能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等评价体系的内容弄懂搞清。

2、按照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。

（1）依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范化。

（2）依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的医德医风，优质的服务行为，构建医院特色文化。

（3）发挥医院三级质量管理组织作用，完善质量管理与持续改进，保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输血、安全生产等管理委员会的职能和作用，按照医院运行、医疗质量、安全等检测指标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

（4）做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（5）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员“三基”考核人人达标。

（7）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服务。

3、各工作组对工作落实情况定期和不定期进行总结，分析，发现问题，讨论并解决难题，及时查漏补缺，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要提出解决的意见建议报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

4、各部门、各科室应按《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的储备。

（三）自评整改阶段(2011年9月6日—2011年9月25日)

1、由创建工作领导小组组织院内有关专家，模拟评审检查方式，分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面考核。

2、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。

3、根据院内自查考评的得分情况，分析汇总，拿出措施进行补救。

（四）迎检巩固阶段(2011年9月26日—2011年10月15日)

1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩固。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。

4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。．

四 工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行主要领导负总责、分管领导主抓，职能部门、各科室、各岗位 坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院品牌，为创二甲医院作出贡献

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创建领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。

五、保障措施

1、严禁发生以下行为：

 对创建工作所属范围内的职责拒绝执行、推诿、放弃或执行不力，导致目标任务无法完成，影响了医院评审工作结果。 未按时间表和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不采取积极补救措施，影响了医院评审工作结果。

 除客观因素所导致的严重失分，影响了医院评审工作结果。

2、行为考核对象：  分管领导  科室负责人  医院在岗职工

3、落实整改方式：

 进行诫勉谈话，责令书面检查；

 根据情节轻重予以扣除责任奖金或当月奖金；  与科室绩效考核挂钩，年终综合目标考核不评优；

个人年终考核为不合格。 情节特别严重者待岗、下岗处理。

4、奖励方式

 对在创建工作中表现突出的科室和个人给予宣传表扬；  对在创建工作中表现突出的科室和个人给予优先晋升评优；  顺利通过医院等级评审工作后，根据科室和个人贡献给予一定数额的奖金。

XXXXXX医院 二〇一一年七月十三日

2.二甲医院 篇二

1 材料与方法

1.1 调研现场及对象

以全市三级综合、专科及二甲综合医院、中西医结合医院为调研机构对象。以医疗卫生机构后勤行政管理者、后勤管理人员为知情人调查对象。知情人对象纳入原则:(1)医疗卫生机构后勤行政及普通管理人员;(2)熟悉后勤管理政策和实际;(3)愿意配合调查。

1.2 抽样方法和样本量

对全市88 家二甲及以上医院全部开展问卷调查,掌握2014 年本市后勤管理人员数量及结构特征。对医院后勤管理者开展抽样调查,以医院类型为分层因素,采用分层随机抽样法抽取24 家医院,每家医院抽取1名后勤分管院长、2名后勤管理干部,共72 人。

1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0建立数据库,对数据进行录入和核查。核实无误后开展统计分析。首先,描述后勤管理人员分布及特征。其次,分析各医院后勤科室设置情况和后勤社会化推进情况。再次,分析归纳后勤管理存在的主要问题。定量资料分析采用t检验,定性资料采用Fisher精确检验分析。统计采用SPSS 16.0。

2 结果

2.1 医院后勤人员现状

问卷总体回收率约为66.3%。其中,共发放机构问卷88 份,回收有效问卷57 份,应答率约为64.8%。知情人问卷共发放72 份,回收有效问卷49 份,应答率为68.1%。调查医院的平均职工数为1 321 人,后勤职工人数为144 人,占总职工数的10.9%。后勤职工在编人数以三级综合医院最低(表1)。

每家医院后勤管理人员平均为13 人,管理干部为5 人,占38.5%。其中,二级甲等综合医院管理人员最少,但管理干部的比例最高;三级专科医院管理干部比例最低(表2)。

后勤管理干部年龄主要集中在35 岁以上,前三位的分别为55~59 岁、45~49 岁及40~44 岁。学历主要为大学本科、专科及中专等。专业前三位分别为工程类专业、管理相关专业及其他。职称则主要为中级和初级。50.3%的人没有接受过后勤专业培训(表3)。

注:工龄指标为均数和标准差

2.2 医院后勤科室设置情况

医院开设前三位的后勤科室分别为总务处(科)、保卫处(科)及设备处(科),产业办(科)配置较低(图1)。其中,三级专科医院膳食科配置比例较低,占30.0%,二甲综合医院产业办(科)设置比例较低,占4.2%(表4)。

2.3 医院后勤部门社会化现状

医院后勤各部门社会化程度不一。后勤社会化程度最高为保洁,占94.4%。其次为电梯、安保,均为85.2%。后勤社会化程度最低为水电,占27.8%。其次为锅炉和餐饮,分别为33.3% 和48.1%(图2)。

2.4 医院后勤管理问题认识

医院后勤管理者认为后勤管理干部满足需要的有9 人,占总数的20.5%。其中,副院长认为满足需要的比例较处(科)长低,仅为13.3%,差异无统计学意义(P=0.695)(图3)。

对调查预先设定的5 个主要问题进行严重性评分(1 分不严重,2 分一般,3 分严重)。医院后勤管理者认为前三位问题分别为中青年干部不足、专业化培训不足及人员老化。专业不对口问题严重性相对较低(图4)。处科长认为岗位设置不明确、专业培训不足及中青年干部不足较严重,同分管副院长评价不同,差异无统计学意义(t=0.165,P=0.871)(图5)。

3 讨论和建议

3.1 医疗卫生机构后勤管理的行业特点明显,需提高重视和加强建设

一方面,后勤服务直接影响着医疗安全和质量,是医疗机构运行的核心环节[1]。后勤管理不善可能增加医疗风险。如水、电、气供应中断可造成医疗事故。设备管理不善使得配电、输气管道发生故障,直接影响医疗手术和急诊抢救,增加医疗事故风险等。另一方面,医疗卫生机构后勤服务有明显的自身特点,综合性和专业性强。如后勤服务与医疗高新技术、设备紧密相关,大型设备等维护需要一定的专业人才。因此,医院应提高对后勤管理的投入和重视程度,加强后勤管理标准和制度建设,提升后勤管理人员的综合性管理能力。

3.2 加强医疗卫生机构后勤人事、薪酬制度改革,化解后勤人才危机

本次调查发现,上海医疗卫生机构后勤管理后勤人才问题突出,具体表现为中青年后勤管理干部不足、人员老化、人才流失严重等。由于缺乏本市统一的医疗卫生机构后勤管理编制标准,后勤部门人员呈现“只出不进”局面。新进人员多为派遣制,工资福利待遇与正式职工不同,医疗机构很难留住人才,也不能适应当前医疗卫生机构后勤管理的需求。研究建议行政管理部门建立宏观指导并制定符合医疗卫生机构后勤管理必需的岗位编制,落实必需的后勤管理人员队伍。由卫生计生委牵头,根据医疗卫生发展现状对后勤岗位及管理编制进行核定,明确其人员配备比例标准。其次,公立医疗卫生机构应积极探索人事制度、薪酬制度改革,结合当前事业单位分类改革及养老金并轨制度改革形势,面向社会推行岗位聘任制,突破岗位晋升、职称评定等限制,实行同工、同酬、同待遇,为后勤人才创造公平的环境,充实本市医疗卫生机构后勤管理人才。薪酬上,探索相对独立的后勤绩效考核分配模式,缩小与医务人员的差距,调动后勤服务的积极性。

3.3 探索医疗卫生机构后勤中青年人才培训模式,突出复合、实战特点

本次调查发现,本市医疗卫生机构后勤管理干部培训严重缺乏,50.3% 的干部没有接受过系统的后勤专业培训,严重制约了后勤管理科学化、精细化发展。结合调查结果,研究建议医疗卫生机构中青年后勤管理干部培训应着重专业能力、协调能力及复合管理能力。培训采取部分工作日加休息日进行,频次上可两周一次。培训的内容上要围绕精细化管理、应急处置及后勤管理技巧等方面。其次,鉴于国内相关地区后勤培训效果不佳,如培训课程不合理、内容脱离实际及培训师资不专业等问题[2],建议加强培训师资选拔及课程设定工作,以提高后勤管理培训的实际效果。再次,加强后勤管理培训考核制度建设,逐步将后勤管理干部培训纳入后勤管理干部的选拔任用体系。最后,建议建立长期的培训机制,逐步形成分层次、多模式的培训模式[3]。由卫生计生委牵头,通过购买第三方后勤培训服务,形成分区域、动态的、广覆盖的培训体系。

3.4 加强后勤关键岗位管理,稳步推进后勤服务社会化

调查发现,本市医疗卫生机构后勤社会化项目主要集中在保洁、安保、电梯、污水处理、绿化等方面,在配电房、锅炉等动力设备及餐饮等方面相对较缓。一方面,该项目多为涉及到医院安全的核心岗位,对后勤管理人员的要求高,需要稳定的管理队伍。如医院配电、锅炉、压力容器等技术管理岗位关系到单位正常工作运转,随时需要进行应急处理。库房、物资等岗位涉及到医院物资、保障系统的安全性,需有较高的从业素质。另一方面,与当前外包服务的质量不高有关系,如外包公司的人才流动频繁、对医院各项后勤设备不了解等[4]。结合管理人员访谈,研究建议医疗机构应充分认识后勤社会化是后勤发展的必然趋势,本市应逐步推进社会化服务管理。操作上坚持成熟的项目先推出、关键项目稳步推进的原则,逐步提高后勤管理效率。另外,在社会化服务项目选用上,应设定明确的准入标准,选择优质、成熟的服务项目或企业,保障服务的质量。

3.5 加快中青年后勤管理干部培养,优化管理干部结构

调查发现,本市医疗卫生机构后勤管理干部年龄结构偏大,中青年后勤管理干部比例相对较低;后勤管理人员认为当前后勤管理干部满足需要的比例较低,仅占20% 左右。且后勤设备现代化发展迅速,客观需要后勤管理干部年轻化。建议本市加快中青年后勤管理干部培养建设,可采取内部培养与人才引进相结合,逐步形成人才培养梯队。其次,探索建立内部业务学习和外部挂职、交流制度,构建后勤管理干部交流平台,定期进行交流和互相学习,促进中青年后勤管理干部专业发展,优化后勤管理干部结构。

3.6 探索建立后勤质控管理平台,制定规范管理标准

当前,医疗卫生机构后勤管理缺乏统一的标准支撑。如哪些岗位需要保留,各后勤专业建设和考核标准,购买服务的准入管理标准等[5]。建议由行政机关牵头,探索成立后勤质控中心等机构,组建后勤质控专家组,逐步制定本市后勤管理的管理考核标准,推进后勤的规范化、标准化发展。

3.7 研究局限性

一是代表性问题。调查对象主要为二甲及以上医院,未能代表本市全部医疗机构的现状。二是调查偏倚问题。调研问卷回收率偏低,未回收的问卷多数集中在二级医院。另外,调查中发现,涉及优化后勤发展的建议及认识回答相对较少,部分专家不愿暴露或讨论后勤发展中的问题等。这些可能与调查对象对调研不重视有关,使研究可能存在一定的信息偏倚。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

摘要：目的 :掌握上海医院后勤管理现状及存在的主要问题,为完善本市医院后勤管理策略和措施提供依据。方法 :采用横断面调查,开展机构及主要知情人问卷调查,从人员配置、部门设置、社会化进展及发展瓶颈等几个纬度进行分析。结果 :问卷总体回收率约为66.3%。后勤职工占总职工数的10.9%,后勤职工在编人数为3.9%。后勤管理干部年龄主要集中在55~59岁、45~49岁。学历主要为大学本科和专科。专业主要为工程类和管理相关专业。职称则主要为中级和初级。50.3%的人没有接受过后勤专业培训。医院开设前三位的后勤科室分别为总务处(科)、保卫处(科)及设备处(科)。后勤社会化程度较高的为保洁、电梯和安保,较低为水电、锅炉和餐饮。后勤管理干部满足需要程度低,存在的主要问题为中青年干部不足、专业化培训不足及人员老化。结论 :上海市医院后勤管理问题突出,建议加强后勤管理人才培养和培训,加强后勤管理标准建设。

关键词：医院,后勤,管理,问题

参考文献

[1]黄颂珊,黄山,杨秀平.医院管理中后勤服务与队伍建设分析[J].现代商业,2013(18):171.

[2]王育珊,谢鲲,王军.新疆医科大学第一附属医院后勤职工培训情况调查[J].卫生软科学,2012,26(12):1061-1063.

[3]缪粤,朱永松,罗蒙.医院后勤管理人才培养模式探索——上海交通大学医学院附属仁济医院“2+2+2+2”模式解析[J].中国医院建筑与装备,2014(7):37-39.

[4]侯惠荣,蔡建强.医院后勤服务社会化风险分析及应对策略[J].中国医院建筑与装备,2014(5):94-95.

3.某二甲医院感染现患率调查与分析 篇三

为充分掌握医院感染的实际情况及抗生素使用情况,更加有效地预防和控制医院感染，为目标性监测提供有力的依据，增强医务人员的感染控制意识，改进感染控制措施，我院感染科工作人员于2011年9月19日(0:00-24:00)对全院住院病人进行了医院感染现患率调查,现将调查结果报告如下:

1对象与方法

1.1 调查对象: 2011年9月19日0点至24点期间我院8个病区共计472例住院病人的感染情况、病原菌检出和耐药情况以及抗菌药物使用情况。

1.2 调查方法

1.2.1在调查开始前3天，对各个科室发出通知，说明调查目的，要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。由医院感染科负责整个调查的实施工作,除2名医院感染控制专职人员外,还在各个临床科室兼职监控医护人员共16名,共8个小组,提前培训,统一方法、统一时间。

1.2.2 采取床旁询问与查阅病历相结合的方法逐人逐项填写调查表。调查内容包括患者的一般情况、感染情况、医院感染危险因素及抗生素使用情况等，最后由2名医院感染科专职人员进行汇总分析。

1.2.3 诊断标准：按照我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染病历的诊断。

2结果

2.1全院应查人数472人，实查人数468人，实查率为99.15%；发生医院感染6例，未查出感染病例漏报。根据感染病例发生的部位，依次为上呼吸道2例，占33.33%；下呼吸道1例，占16.67%；皮肤2例，占33%；泌尿道1例，占16.67%。

2.2 本次调查的住院病人中共280人使用抗菌药物，全院平均使用率为59.83%，高于卫生部规定的50%的上限，其中单联160份，二联109份，三联11人，抗生素使用率偏高，从整个调查中发现抗菌药物使用不合理的主要原因如下：

（1）部分术前给药时间不当，未在术前0.5—2小时给药，未在手术室给药，而是在术前2小时之前给药或术前未给术后给；（2）担心患者感染，凭经验用药，药物选择不当，主要问题是预防用药选择硝基咪唑类，超过卫生部2009年38号文件规定可选药物的范围；（3）用药档次过高，比如选择头孢霉素类（美咯西林、头孢硫咪、头孢呋辛、奥硝咗、加替沙星等）预防术后感染；（4）病原微生物送检率低，对细菌、耐药性甚至多重耐药菌认识不足，重视不够，凭经验用药。部分严重感染病例也未及时做病原学检查；（5）部分醫生随意使用三线抗生素或三联抗生素，且无用药依据，病历中无分析记录。

2.3 医院感染各个科室分布情况:调查病区共8个，分布情况如表1。

3整改措施

本次调查结果显示我院现患率为1.28%，低于卫生部规定的二级甲等医院感染率≤8%的要求。与我院日常的连续性检测接近，说明我院的日常检测到位。但是医院抗菌药物使用情况不容乐观，针对此次调查，提出以下整改措施：

（1）强化全体医务人员的院感意识，加强学习《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关法律法规及医院感染预防与控制技术指南。（2）加强消毒隔离管理技术、无菌操作、卫生洗手的管理和检查，保证诊疗用品消毒灭菌，有效控制医院感染的发生。（3）加强重点环节、重点部门及环境卫生学监测，预防和控制医院感染发生。（4）合理使用抗菌药物，减少预防用药，缩短用药时间，治疗性使用抗菌药物时必须作细菌培养、药敏试验，提高病原微生物送检率。（5）掌握好用药指征，减少预防用药，控制用药时间，预防使用尽量控制在5天以内。抗感染治疗如果三到五天没有控制，应及时送病原学检查，根据药敏结果更换抗菌药物。（6）医院院感科不定期抽查评价抗菌药物的使用，在用药指针和剂量、给药频次是否合理等。

参考文献

[1]任南，文细毛，吴安华.全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究[J].中国感染控制杂志，2007，1(6)：17-18.

[2]张文菊，徐丹.注重关键要素有效实施医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1416-1418[J]中华医院感染学杂志，2008，18(10)：1416—1418.

[3] 徐秀花.临床医院感染学(修订版)[M].长沙：湖南科学技术出版社，20005.813—814.

4.二甲医院评审须知 篇四

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。评审条款的等级、性质、含义： 评审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改 进，成效良 好

有监管有 结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准 项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

二级甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：

1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2 编制各类应急预案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。

4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。

4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

5.3.3.1 优质护理服务落实到位。

6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。

执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。传染病处置流程知晓率≥95%。

12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。二级综合医院指标参考值

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）

95%。ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院内急会诊到位时间≤10 分钟

特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。继续医学教育学分完成率90%以上

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。

术前准备制度落实，执行率≥95%。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。洗手正确率≥85，90，95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。不合理处方≤1%。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【B】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【A】

临检常规项目≤30分钟出报告。

明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.医院二甲复审核心制度 篇五

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

6.二甲医院领导致辞 篇六

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天，我们非常高兴地迎来了评审组的各位领导和各位专家，对县中医医院“二甲”创建工作进行终评验收。在此，我谨代表县委、县人大、县政府、县政协，对参加评审的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

中医医院创建于1996年，二十多年来，在县委、县政府和社会各界人士的大力支持下，县中医医院得到了快速发展。随着“医院管理年”活动的不断深入，县中医医院在依法执业、规范服务、加强管理、医德医风建设等方面都取得了长足发展，并于2008年被评为特色中医院之一，今年被确定为中医医疗技术协作组成员单位，现在已成为一所集传统中医疗法与现代医学为一体，以头针针灸治疗各种脑源性瘫痪、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿、类风湿为特色的现代化县级中医医院。

医院的等级是一个医院综合实力的具体标志，也是病人选择医院的重要依据。长期以来，中医医院严格按照“二甲”医院评审标准，加大资金投入，加快硬件建设，切实规范医疗服务质量管理和医德医风建设，县中医医院整体规模、服务功能和技术水平又上了一个新台阶。但由于我县医疗卫生基础薄弱、“二甲” 创建工作起步较晚，各项工作还存在一些不足之处，恳请各位领导、各位专家对县中医医院的“二甲” 创建工作多提宝贵意见，以便我们切实整改完善。同

时，也希望中医医院以这次评审工作为契机，对各位领导、各位专家提出的意见和建议要及时整改落实，提升医疗服务质量，提高管理工作水平，营造良好就医环境，为全县人民提供优质、高效、安全的中医医疗服务，不断满足广大群众日益增长的医疗服务需求，推动我县医疗卫生事业快速健康发展。

7.二甲医院 篇七

社会和相关工业的发展,对邻苯二甲酸二甲酯的需求量也日益增大。然而目前大多数厂家仍然是以浓硫酸作为邻苯二甲酸二甲酯合成反应的催化剂,该工艺副反应多,设备腐蚀严重,产物后处理麻烦,并且增加了污水处理的成本,因此采用新的环保型催化剂已成为科研的热点,近年来相继开发了多种环境友好型催化剂[4,5]并用于邻苯二甲酸二甲酯的酯化催化。本研究自制了一种超强酸树脂[6,7],通过工艺条件的优化,可大大提高反应的酯化率,为邻苯二甲酸二甲酯的催化反应提供新的途径。

1 实验部分

1.1 实验材料

苯酐(工业级),甲醇(分析纯),氧化镁,二氧化钛(工业级),氧化铝(分析纯),浓硫酸(分析纯),氨水(分析纯),硅藻土(化学纯),其它试剂均为分析纯。

1.2 催化剂的制备

将Ti O2、Mg O和Al2O3按一定比例复配于0.01mol·L-1的稀硫酸中,用稀氨水调节溶液至中性[8,9],加入硅藻土,并搅拌30min,后继续加入稀氨水至碱性,静置过夜,洗涤,干燥。干燥完后用1mol·L-1的H2SO4溶液浸渍4h,过滤,并于110℃烘干,移至550℃马弗炉里焙烧6h,得粉状固体超强酸树脂,置于干燥器备用。

1.3 实验方法

将一定量的苯酐、甲醇加入到装有温度计、球形冷凝管的三颈烧瓶中,搅拌升温至苯酐完全溶解,继续加热至设计温度后加入催化剂进行回流反应,反应结束后,冷却,过滤去催化剂,滤液经饱和Na HCO3溶液和饱和氯化钠溶液洗涤、分层,将油层进行减压蒸馏,得精制的邻苯二甲酸二甲酯。

1.4 分析与测试

1.4.1 酸值的测定

由出水量判断酯化反应的情况,隔一定时间取样并测定系统的酸值,酸值按GB/T 1668-2008《增塑剂酸值及酸度的测定》进行测定。

1.4.2 酯化率的计算

2 结果与讨论

2.1 醇酸摩尔比对酯化率的影响

固定催化剂用量3%(以苯酐质量为基准),反应温度110℃,反应时间120min,考察了醇酸摩尔比对酯化率的影响,结果如图1所示。从图1中可以看出,随着醇酸比的增大,酯化率提高,当醇酸比达到4时,酯化率达到最大,继续增大醇酸比,酯化率反而下降。这是因为随着醇酸比增大,反应物浓度增加,使得反应平衡向酯生成方向移动[10],且醇用量增大,可与生成物水形成共沸物,并将其带出反应系统,使得酯化率提高,而当醇酸比过大时,容易导致反应体系温度降低,从而造成酯化率下降,因此,最佳的醇酸比为4。

2.2 催化剂用量对酯化率的影响

固定反应温度110℃,醇酸摩尔比4,反应时间120min,考察了催化剂用量对酯化率的影响,结果如图2所示。从图2中可以看出,随着催化剂用量的增加,酯化率逐渐增大,但当催化剂用量超过3%时,继续增加催化剂用量,酯化率反而减小。这是因为当催化剂用量较小时,催化剂的活性中心较少[11],催化效果不好,随着催化剂用量增大,提供的活性点位增加,酯化催化反应程度增大;当催化剂用量达到3%时,活性位点已接近饱和,继续增大催化剂的用量,反而使得副反应增大,而使得酯化率下降。因此,从工艺经济方面考虑,最佳的催化剂用量为3%。

2.3 反应温度对酯化率的影响

固定催化剂用量3%,醇酸摩尔比4,反应时间120min,考察了反应温度对酯化率的影响,结果如图3所示。从图3中可以看出,随着反应温度升高,酯化率不断增大,当反应温度达到110℃时,酯化率达到最大,随后酯化率又开始下降。这是因为随着反应温度升高,催化剂的反应活性大大提高,有利于酯化反应向酯生产方向移动,使得酯化率提高,但当温度过高时,反应速率过大,增加了副反应的机率,使得酯化率反而降低。因此,最佳的反应温度为110℃。

2.4 反应时间对酯化率的影响

固定催化剂用量3%,反应温度110℃,醇酸摩尔比4,考察了反应时间对酯化率的影响,结果如图4所示。从图4中可以看出,随着时间的延长,酯化率不断升高,当反应时间超过120min时,继续延长反应时间,对酯化率影响不大,这是因为随着反应时间的延长,酯化反应的程度逐渐增大,直到反应平衡,酯化率便不再改变,因此,最佳的反应时间为120min。

2.5 正交试验优选

在单因素实验的基础上,选用L16(45)正交表进行正交试验,探讨各单因素和多因素交互作用对邻苯二甲酸二甲酯酯化率的影响,以催化剂用量、反应温度、醇酸摩尔比、反应时间为试验因素,每个因素取4水平进行优选,以酯化率为考察指标,并进行极差和方差分析确定固体超强酸树脂催化合成邻苯二甲酸二甲酯的最佳工艺参数,其结果见表1~3。

由表2极差分析可知,影响固体超强酸催化邻苯二甲酸二甲酯合成工艺中各影响因素的主次为:A>B>C>D,即醇酸摩尔比>催化剂用量>反应温度>反应时间,优选工艺为A2B3C4D4,即醇酸摩尔比4.5、催化剂用量2.5%、反应温度115℃、反应时间160min。将正交试验结果进行方差分析如表3所示,从表3中的方差分析可以看出,醇酸摩尔比、催化剂用量和反应温度均具有极显著差异(F0>F0.01),而反应时间差异显著(F0.05≤F0

注:F0.05(3,3)=9.28;F0.01(3,3)=29.46;*、**分别表示差异达0.05、0.01显著水平

2.7 最佳条件优化验证

根据实验分析结果,在最佳工艺条件下进行6次重复实验,检验最佳工艺条件的重现性,结果见表4。从表4中可以看出固体超强酸树脂催化合成邻苯二甲酸二甲酯的重现性良好,且最优化条件下所得的酯化率大于正交设计表中其它工艺条件下的酯化率,说明该工艺条件稳定、可靠。

2.8 催化剂重复次数对酯化率的影响

在最佳工艺条件下,即醇酸摩尔比4.5、催化剂用量2.5%、反应温度115℃、反应时间160min,进行酯化催化反应,反应完全后,过滤出催化剂,并重复使用,考察催化剂的重复催化性能,结果见表5。从表5可以看出,当催化剂连续重复使用7次以后,酯化率仍可以保持在97.9%以上,说明该固体超强酸树脂催化剂的酯化反应重复催化性能良好,具有优良的耐磨损性。

3 结论

以固体超强酸树脂为催化剂,考察了醇酸摩尔比、催化剂用量、反应温度、反应时间等因素对邻苯二甲酸二甲酯催化合成工艺的影响,并通过正交实验对反应工艺条件进行优化,得到了固体超强酸树脂催化合成邻苯二甲酸二甲酯的最佳工艺条件为:醇酸摩尔比4.5、催化剂用量2.5%、反应温度115℃、反应时间160min。在此工艺条件下,酯化率可达99.5%。该催化剂重复使用7次后,酯化率仍可以保持在97.9%以上,说明该催化剂易与反应液分离,催化活性高,选择性好,可多次重复使用,耐磨损性优良,操作方便。

摘要：以固体超强酸树脂为催化剂合成了邻苯二甲酸二甲酯,分别对醇酸摩尔比、催化剂用量、反应温度、反应时间进行单因素和正交试验,并通过极差和方差分析对酯化过程中显著影响酯化率的因素进行统计分析。结果表明最佳的合成工艺条件为:醇酸摩尔比4.5、催化剂用量2.5%、反应温度115℃、反应时间160min,在此工艺条件下酯化率可达99.5%。该催化剂具有良好的耐磨性,可重复使用。

8.降糖“一哥” ：二甲双胍 篇八

二甲双胍的百年沉浮

山羊豆，又名“法国紫丁香”、“西班牙三叶草”。20世纪初，人们发现如果给动物注射较多的山羊豆碱，能使它们出现类似低血糖的症状，随后的人体实验也证明了这一点。其中起作用的有效成分就是胍类物质。双胍类化合物的降糖潜能比胍类更强，安全性也更好。十烷双胍最早被应用于临床，其后二甲双胍就诞生了。

可二甲双胍生不逢时，因为同时代诞生了一位巨星——胰岛素。胰岛素是人体内惟一能降低血糖、促进血糖利用的活性物质。在它被发现的最初十几年，人们一度天真地以为糖尿病问题已经完全解决。在这样的潮流下，二甲双胍微弱的光芒被彻底掩盖了。

但是，随着胰岛素副作用的不断显现，双胍类药物重新进入了人们的视野，与二甲双胍齐名的有苯乙双胍、丁双胍。上世纪60年代，美国科学家逐渐发现苯乙双胍能导致乳酸酸中毒，而这种并发症死亡率较高。70年代末，苯乙双胍几乎完全退出了市场，同属于双胍家族的二甲双胍也受到波及，一度被建议退市，就这样其再次陷入被冷落和误解的境地。

38年之后，研究者发现二甲双胍和苯乙双胍具有完全不同的作用机制，它不会抑制乳酸的释放和氧化，导致乳酸酸中毒的发生率也很低。又过了30年，二甲双胍才走上了2型糖尿病治疗的第一线。

二甲双胍为何能脱颖而出

肥胖型糖尿病患者可导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗既是2型糖尿病的主要病理机制，又是导致多种代谢紊乱(如糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、肥胖等)以及心脑血管并发症的罪魁祸首。据统计，大约3／4的糖尿病患者最终死于心脑血管并发症(如冠心病、脑卒中等)。尽管目前口服降糖药物种类很多，但都有这样或那样的不足。而二甲双胍之所以能在诸多降糖药物中脱颖而出，完全得益于其全面的功效以及良好的安全性。

首先，二甲双胍的降糖作用不是靠刺激胰岛素分泌，而是通过改善胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用、抑制肝糖元的产生来完成的。它不会加重胰岛β细胞的负担，也不会导致高胰岛素血症；其次，二甲双胍的降糖效果非常理想；第三，与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可有效控制体重，全面控制各种代谢异常，这种“多面手”的功效，是其他口服降糖药，甚至胰岛素不可比拟的；第四，具有保护心血管的作用，二甲双胍是目前惟一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心脑血管并发症的降糖药物。有研究进一步证明，二甲双胍除了能降低42％的糖尿病相关死亡外，还可降低39％的心肌梗死风险和41％的脑卒中风险；第五，二甲双胍价格低廉，具有良好的性价比。

二甲双胍的安全性

二甲双胍一度因为乳酸酸中毒的原因而被打入冷宫，直到现在仍不时有类似的报道出现。但越来越多的研究表明：个案报道的乳酸酸中毒病例，都是由于对二甲双胍的禁忌证(即:肾功能不全、心衰、肝功能异常)掌握不严所致。另外，二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用，单药治疗不会引起低血糖。因此，二甲双胍具有良好的安全性。

另外，在许多糖尿病患者中还流传着二甲双胍损害肾脏的传言，临床上常见患者由于这个原因拒绝服用二甲双胍。从二甲双胍的作用机制我们可以知道，二甲双胍是肾功能不全者禁用(肌酐大于133цmmOl/L)，因为肾功能不全时，二甲双胍不能经肾脏排出，在体内蓄积可能导致严重的乳酸酸中毒，但二甲双胍本身并不损害肾脏。

最适合人群

实验证明：体质指数（BMI）在22～30之间的患者，二甲双胍和安慰剂相比只有3%的差异；体质指数（BMI）居于30～35之间的患者，二甲双胍和安慰剂相比有16%的差异；对于体质指数（BMI）大于35的糖尿病患者而言，效果最显著，高达53%，也就是说，二甲双胍对于肥胖型糖尿病患者非常有效，而对于不胖的病人效果比较差。

10 项注意

1 肾功能不全者禁用。

2 禁止嚼碎口服，应整片吞服，并在进食时或餐后服用。

3 当患者需要进行放射性研究而使用静脉注射碘化造影剂时，患者应暂时停止服用二甲双胍，因为这可能导致急性肾功能改变。

4 与磺酰脲类药物如格列苯脲、优降糖等合用时，可引起低血糖，所以应注意监测患者的血糖情况。

5 与胰岛素合用时会增强降血糖作用，故应该调整胰岛素的剂量。

6 除了应定期监测血糖外，还应该注意监测糖化血红蛋白、尿糖和尿酮体情况。

7 部分患者发现在临床无症状的情况下，维生素B12的水平低于正常值。维生素B12过低会导致贫血，所以建议服用二甲双胍的患者，至少每年检查一次血液参数。

8 与乙醇同服时会增强盐酸二甲双胍对乳酸代谢的影响，易导致乳酸酸中毒，因此服用该药时应尽量避免饮酒。

9 二甲双胍会进入乳汁，其在乳汁中的药物浓度并不会对婴幼儿的血糖水平产生影响，但乳汁中的二甲双胍是否对婴幼儿成长发育有影响尚不清楚。所以，大多数临床医学专家一致认为，妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的女性均应避免服用双胍类药物，并主张在此期间的糖尿病患者应用胰岛素治疗。

10 发生皮疹等过敏反应时应停止使用本品。

9.医院二甲评审(医务科) 篇九

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。