医院三甲评审标准解读（精选6篇）
1.医院三甲评审标准解读 篇一
《医院等级评审标准》分解解读
（一）(2011-11-09 19:16:46)
——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践
第一部分 医院服务
预约管理
1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。
2、预约实行时间段形式。
3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。
4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。
5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。
6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。
7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。
8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。
9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。
10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。
11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。
门诊流程管理
1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。
2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。
3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。
4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。
5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。
6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。
8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。
10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。
便民措施
1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。
2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。
3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。
4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。
5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。
6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。
7、开展导医服务，提供咨询服务。
8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。
9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。
11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。
12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。
13、门诊候诊区域提供座椅设施。
14、出院结算全年无休。
医保政策及价格公示
1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。
2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目： 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）
3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。
4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。
5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。
6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。
医院控烟
1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。
2、开展多种形式的控烟宣传和教育。
3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。
4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。
5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。
6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。
8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。
病人权益
1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。
3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。
4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其 家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。
5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。
6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。
7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。
8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。
9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。
10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。
11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。
转诊、转科、住院、出院、转院服务
1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。
2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。
3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。
4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。
5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行“腕带”制度。
6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。
7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、流程。
投诉管理
1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。
2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。
3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。
4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。
5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部门，有相关规定。
7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料。被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。
8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。
9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。
第二部分 病人安全目标
查对制度
1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。
2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。
3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。
4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。
5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。
6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。（产房与新生儿室/病房；手术/麻醉与病房、与 ICU ；急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间、病区间）。
7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。
特殊情况下医务人员之间有效沟通程序
1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。
3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。
手卫生
1、手卫生管理规范和设施：院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。
2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施：在医院的每个诊室及病区。在每个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。
3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手。
4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有效的考核措施。有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。
特殊药物管理
1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。
2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全：
“危急值”报告制度
1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。
2、检验科保存临床“危急值”处理记录。
3、检验人员知晓 “危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。
4、医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整记录。
5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等：
6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。
7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。
医疗安全不良事件管理
1、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。
2、有便于医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》的途径,内容简单，便于医护人员填写；途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。
3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。并有定期分析报告及反馈。
4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。有改进措施落实、评估和督查、再整改的相关记录。
5、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。鼓励医务人员自愿报告。
第三部分
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理责任体系建设
1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理委员会等。
2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。会议内容真实，各委员知晓。
3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订医疗质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。院长办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。
4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责任书》。
5、建立有专门的质量管理部门（如医疗事务部、护理部等），职责明确，有工作制度。
6、质量管理部门制定工作规划（年度工作计划），并利用信息资源制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。
7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。
8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提出持续改进措施。
9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队（小组）。制定本科年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，落实全面质量管理与改进，每季度自我评价1次，并报医院职能部门。
首诊负责制
首诊概念：指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留观、住院部的医师也属于首诊。
具体标准：
一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。
二、有初次诊断及处理意见。
三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、随访要求等项目。
1、诊断明确者：
A.普通疾病：按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注意事项。
B.本区少见疾病：上报上级医师处理（或按科室规定处理）。
C.危重症:应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过渡。
2、诊断不明确：必需请上级医师或其他科会诊。
A．慢性病：只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊，包括转至专家门诊。
B.急性病：住院医生不允许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病房，包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。C.留观、住院病人：对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班医生要请二线班（或住院总）会诊。
3、转院：
严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。夜间、节假日对从未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班（住院总）意见后转院。
四、对判断危重症者的要求：
必需有以下几个措施来评估患者的情况：神志；血压；心率；呼吸（包含呼吸频率、氧饱和度或血分压）。对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以上（个别科室建议自定标准）、氧饱和度低于92%或氧分压低于60mmhg者，应及时请上级医师来把关。
病例讨论制度
1、病例讨论包含：疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病人。
2、科室建立自己的病例讨论制度：每周至少一次，时间固定，参加人员为科室全体医生和护士长及责任护士等。无特殊理由不得缺席。
3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。必须副高以上医师主持。建立病例讨论专册。
4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持，多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室；被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。
5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括主要议题、提问、国内外进展等。科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。
6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次，时间、地点固定。由病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。各科医务人员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。
医疗服务监控重点及指标
1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标，每年一次进行更新。
2、监控重点应包括：药品的合理使用；围手术期管理；医院感染；病史质量；医疗纠纷、医疗护理差错等。
3、监控指标应包括：住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用抗菌
药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。
4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。
5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证（质量分析简报等）。
6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年终考评制度，并建档。
科室诊疗规范化建设
1、各科室或专业有本科技术操作规程（SOP）。
2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，每年更新。每科不少于5个病种。
3、对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录（每季度至少1次）。培训内容至少每个病种有一个具体的案例。
三基培训与考核
1、建立全院性“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度。
2、培训考核方案，根据不同层次及专业的卫技人员开展。
3、院部每年一次考核，培训考核合格率100%。
4、培训考核内容每年更新，有记录。
5、建立一支公正的培训、考核骨干队伍；人员定期补充。
医疗风险防范与控制管理
1、院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。科室在院部的基础上制定细则。
2、风险防范的重点应从重要制度的落实（汇报制度的强化）、医疗流程、科室的薄弱项、基本知识与技能、科室人才梯队建设、各科交叉环节上着手。
3、全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三项作为风险防范的重点内容。
4、全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训；科室应有自己的防范与控制的培训计划，每月至少一次，须附案例讲评。
5、职能部门对医疗安全隐患定期分析，定期反馈。有医疗安全分析讲评，每季至少1次。
临床路径
1、有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织（管理团队），职责明确。院部机构负责负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。
2、根据卫生部发布的临床路径文件，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院临床路径文件、病种目录、标准住院流程、表单和质量控制指标。
3、以常见多发病为主，主要科室每科至少一个病种。
4、科室有病种质量和卫生经济学分析（平均住院日、变异率、质量、费用），至少每季一次与以前对比，通过自身比较与先进目标比较，提出持续改进措施。职能部门参与。
5、开展相关培训。
6、将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。
单病种管理
1、每个相关科室有单病种质量控制细则。
2、科室有培训记录。
3、科室每季一次定期进行统计、质量和费用分析，分析单病种实施中存在的问题，并提出改进措施。
4、职能部门定期汇总分析，协调改进。
2.医院三甲评审标准解读 篇二
同志们：
今天我们在这里召开全院干部职工大会，主要是就县人民医院如何做好迎接创建“三甲”医院评审验收最后冲刺阶段的工作，再做一次全面动员和紧急部署。应当说，前阶段，县医院全体干部职工为创建“三甲”医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，通过创建，医院管理得到明显加强，科技装备得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。这些成绩的取得，凝结着全县广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出，也离不开市县卫生行政主管部门的有力指导和大力支持。我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，我想我们一定会得到很好的回报。但是，另一方面，在充分肯定我们前阶段工作成绩的同时，我们更应该清醒地认识到自身在创建工作中依然存在一些不容忽视的问题，我认为主要是“三个不到位”：一是相关管理制度执行不到位。二是资料整理归档不到位。三是少数同志技术操作不到位。针对这些问题，我们来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸，一定要高度重视，严阵以待，决不能因此造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。
刚才，×做了具体的工作安排部署，县卫健委×主任做了很好的讲话，他们的讲话，具有很强的指导性、针对性和可操作性。我完全赞同，请大家认真贯彻落实。下面，我就做好创建迎评工作再补充几点意见。
医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，确保创建工作取得圆满成功。
这次创建“三甲”医院是县医院在新时期、新形势下瞄准的又一个新起点、新高度。在新的起点前进，我认为，这是准确把握机遇、主动谋求发展践行习近平新时代中国特色社会主义思想的重要体现，是积极缓解人民群众“看病难”、提升广大医护人员形象的具体行动。大家要正确地认识到，创建二级甲等医院是加快医院发展的必然要求，我们的创建工作不只是对照标准公式化、概念化地开展活动，更重要地是通过整个创建过程，实现对医院工作全方位的检查、评估与促进，目的是提高综合竞争力，从而加快医院发展，评审工作是促进我们医院各项工作向前推进的动力。以评促改，以评促优，从而进一步完善医院管理、加强医院建设、加快医院发展。创建三甲医院也是提高医院档次，提升医院形象、打造医院全新品牌的一张重要名片。创建的结果将直接影响到医院的社会声誉、社会形象，直接影响到医院的业务建设、学科发展等一系列问题。
创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。医院所有干部职工要把思想统一到创建工作总体部署安排上来，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇，把创建工作当作一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，全院上下要做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把创建工作作为当前重中之重的工作做实、做细、做好。
一要突出重点。要对照二级甲等综合性医院评审标准，认真疏理、查找存在的不足，特别是存在的“硬伤”，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个创建工作成效。要积极学习借鉴县外兄弟医院创建“三甲”的成功经验做法，多多请教先进等次医院和专家学者，扬长避短，取长补短，为创建工作寻求帮助与支持。县卫健委要根据创建需要，作好有关方面的指导服务工作，提供必要的支持和帮助。
二要统筹兼顾。创建工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目也符合评审要求，让考核专家学者满意，让所有参与创建工作的同志们满意。
三要狠抓落实。创建过程是艰辛的，但满意的结果是令人欣慰的。这次创建工作时间紧、任务重、压力大，创建工作又是一件实实在在的事，不能有半点马虎和懈怠，改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排，保证各项工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守创建工作纪律要求，形成强大工作合力，按时按质按量完成各自工作任务。
四要加强领导。县卫健委要加大对创建“三甲”工作的组织领导，加大与上级主管部门的联系和协调力度，帮助医院顺利创建。全院上下要思想认识高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的创建工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间的要及时交流沟通，相互完善，高效有序地共同做好工作。要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求，严肃纪律，严厉督查指导，把这次创建工作与对干部职工的考核挂钩，对在活动进行中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。
同志们，创建“三甲”医院工作任重道远，意义重大，是对我们医院医疗技术水平、医疗服务水平、科研水平、综合管理水平的一次综合展示，是对我们医德医风、精神面貌、工作能力的一次大检验。我们一定要有饱满的激情，攻坚的准备，必胜的信心，全力作好创建工作。我坚信，通过县医院全体干部职工的共同努力，克难求进，扎实工作，一定能把县医院建设成为二级甲等综合性医院，也一定能为全县人民的健康福祉作出更大贡献。
3.医院三甲评审标准解读 篇三
评审标准》
宋皎南通江山农药化工股份有限公司
2008年11月，国家安全生产监督管理总局颁布了《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》(AQ3013—2008，以下简称《通用规范》)，《通用规范》的颁布对危险化学品从业单位安全标准化的创建工作起到了很大的推动作用。但由于没有配套的考核评审标准，各地的安全标准化考评都是根据当地安监部门制定的考核评审标准进行的，对《通用规范》的理解、考评人员掌握的尺度都不尽相同。
2011年6月20日，国家安全生产监督管理总局颁布了《危险化学品从业单位安全标准化评审标准》(以下简称《评审标准》)，《评审标准》以《通用规范》为基础，结合《企业安全生产标准化基本规范》(AQ/T9006—2010)的要求，增加了近年来国家对危险化学品从业单位的安全监管要求。《评审标准》的颁布，不仅有助于提高安全生产标准化考评机构的工作质量，而且对危险化学品从业单位开展安全生产标准化工作有更强的指导作用。相对《通用规范》而言，《评审标准》内容更丰富、要求更具体、可操作性更强。因此，不管是正在创建安全标准化的企业，还是已经通过安全标准化考评的企业，都应按照《评审标准》的要求，来规范、完善本企业的安全标准化工作。下面笔者结合参加安全标准化考评工作的体会，谈谈对《评审标准》的认识和理解，希望能有助于大家准确把握《评审标准》的内容。
一、要素构成情况
从整体结构看，《通用规范》包含10个A级要素、53个B级要素，而《评审标准》改为11个A级要素、55个B级要素(不包括最后一个开放要素)。就A级要素来说，《评审标准》将《通用规范》中的“法律法规与管理制度”这一要素变成了“法律、法规和标准”及“管理制度”两个要素，其它A级要素基本未变，仅有个别要素的名称进行了改变。B级要素多出来的两个要素，一个是A级要素“培训教育”中新增加的B级要素“从业人员岗位标准”，另一个是将《通用规范》中B级要素“承包商与供应商”分成“承包商”、“供应商”两个B级要素多出来的。
二、要素内容解读
1．法律、法规和标准
《评审标准》把《通用规范》中的A级要素“法律法规与管理制度”改为“法律、法规和标准”、“管理制度”两个要素，并且把“法律、法规和标准”这一要素作为第一个A级要素，突出了法律、法规和标准的重要性，强调企业的安全生产行为首先要符合法律、法规和标准的要求。
这一要素内容的变化主要体现在两个方面：一是强调不仅要形成适用的法律、法规、标准及其他有关要求的清单，而且要识别到具体的条款，要有文本数据库；二是对适月的法律、法规、标准及其他有关要求的执行情况进行符合性评价时，评价出的不符合项要进行原因分析，要制定整改计划和措施，并编制符合性评价报告。
2．机构和职责
《评审标准》把《通用规范》中的A级要素“负责人与职责”改成了“机构和职责”，这一要素虽然也包括5个B级要素，但B级要素的名称和内容与《通用规范》相比却不尽相同。
(1)方针目标《通用规范》要求企业制定中长期的战略性的安全目标及安全生产目标，而《评审标准》仅要求制定安全生产目标。
(2)负责人这一要素有两点变化，一是关于企业安全文化，《通用规范》仅有一句笼统的要求，而《评审标准》明确要求要制定安全文化建设计划或方案，强调二级企业要初步形成安全文化体系，一级企业要有效运行安全文化体系；二是增加了对企业领导干部带班生产的要求。
(3)职责《评审标准》强调“一岗一责”，要针对每一个岗位制定其安全职责。
(4)组织机构这一B级要素的内容变化较大，增加了一些新的要求，主要体现在以下几个方面：
①要求专职安全生产管理人员应不少于企业员工总教的2％(不足50人的企业至少配备1人)，要具备化工或安全管理相关专业中专以上学历，有从事化工生产相关工作2年以上经历。
②要按规定配备注册安全工程师，且至少有一名具有3年化工安全生产经历；或委托安全生产中介机构选派注册安全工程师提供安全生产管理服务(注意：不能与个人签订服务协议)。
③生产、储存剧毒化学品、易制毒危险化学品的单位，应当设置治安保卫机构，配备专职治安保卫人员。
(5)安全生产投入《评审标准》把《通用规范》中的B级要素“安全生产投入与工伤保
险”改成了“安全生产投入”，将工伤保险的要求放在了“安全生产投入”要素中，笔者认为这一改动容易让人产生误解，即工伤保险费用属于安全生产费用，而根据国家财政部、国家安全生产监督管理总局下发的《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》(财企[2006]478号)，工伤保险费用不属于安全生产费用。此外，《评审标准》还要求企业实行全员安全风险抵押金制度或安全责任保险。
3．风险管理
《通用规范》中A级要素“风险管理”包括范围与评价方法、风险评价、风险控制、隐患治理、重大危险源、风险信息更新等6个B级要素，《评审标准》在这6个B级要素的基础上增加了“变更”及“供应商”2个要素。
(1)范围与评价方法《评审标准》对评价方法的选用进行了明确，对作业活动的风险评价可选用JHA法，对设备设施(安全生产条件)的风险评价可选用SCL法，对危险性工艺的风险评价可选用HAZOP法。
(2)隐患排查与治理《评审标准》将《通用规范》中的B级要素“隐患治理”改成了“隐患排查与治理”，强调了隐患排查的重要性，并要求对查出的每个隐患都要下达隐患治理通知，明确责任人、治理时限，对重大隐患项目要做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。要求二级企业本要素不得失分、不存在重大隐患，一级企业要建立安全生产预警预报体系。
(3)重大危险源《评审标准》明确了重大危险源档案的具体内容，并对重大危险源安全监控报警系统的设置提出了具体的要求。
(4)变更“变更”这一B级要素在《通用规范》中是在A级要素“作业安全”下面的，现在《评审标准》把它放在了A级要素“风险管理”中，笔者认为这一改动体现了变更管理的实质，变更管理强调的就是对变更过程产生的风险进行分析、控制，可以说风险分析是变更的前提和基础，不进行风险分析就不能进行变更。
(5)供应商对供应商的管理，《通用规范》是放在A级要素“作业安全”下的“承包商与供应商”这一B级要素中的，《评审标准》将“供应商”单独作为1个B级要素放在此处，凸显了对供应商管理的重要性，强调要识别与采购有关的风险。
4．管理制度
这一A级要素是从《通用规范》A级要素“法律法规与管理制度”分出来的，其B级要素的名称没有变化，仅部分要素内容作了进一步的明确。
(1)安全规章制度除《通用规范》中要求的32个方面的规章制度以外，《评审标准》还要求制定包括工艺管理、开停车管理、设备管理、建(构)筑物管理、电气管理、公用工程
管理、易制毒管理、危险化学品输送管道定期巡线制度、领导干部带班、厂区交通安全、文件、档案管理制度等11个方面的规章制度。另外，强调了安全生产规章制度要有可操作性。
(2)修订《通用规范》仅要求企业要定期评审和修订安全规章制度，未明确具体周期。《评审标准》明确要求安全生产规章制度、安全操作规程至少每3年要评审和修订一次。
5．培训教育
《评审标准》及《通用规范》虽然都包括6个B级要素，但B级要素的内容不完全一样。《评审标准》增加了一个新的B级要素“从业人员岗位标准”，删除了《通用规范》中的“新从业人员培训教育”这一B级要素，把新从业人员作为从业人员的一部分，将《通用规范》“新从业人员培训教育”要素的内容放在了B级要素“从业人员培训教育”中。
(1)从业人员岗位标准这是《评审标准》新增加的一个B级要素，要求企业制定从业人员的岗位标准，而且岗位标准要文件化，做到明确具体。
(2)日常安全教育《通用规范》要求企业负责人每月至少参加1次班组安全活动，而《评审标准》要求企业负责人每季度至少参加1次班组安全活动。
6．生产设施及工艺安全
虽然《评审标准》7个B级要素的名称没有变化，但内容要求更细了，增加了许多新的要求。
(1)生产设施建设这一B级要素中增加了安监总管三[2010]186号文中的相关要求： ①建设项目建成试生产前，企业要组织设计、施工、监理和建设单位的工程技术人员进行“三查四定”；试车和投料过程要严格按照设备管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校、联动试车、化工投料试生产的程序进行；编制试生产前安全检查报告；
②项目建设过程中如发生了符合国家安全监管总局有关危化品建设项目安全条件审查的规章规定的变更，应重新进行安全审查；
③新开发的危险化学品生产工艺，必须在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产，国内首次采用的化工工艺，要通过省级有关部门组织专家组进行安全论证。
(2)安全设施新增了以下要求：
①新建大型和危险程度高的化工装置，在设计阶段要进行仪表系统安全完整性等级评估，选用安全可靠的仪表、联锁控制系统；
②二级企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化工生产装置根据风险状况应设置安全联锁或紧急停车系统等；一级企业涉及危险化工工艺的化工生产装置应设置安全仪表系统，并建立安全仪表系统功能安全管理体系。
(3)特种设备《评审标准》明确了特种设备台账和档案的具体内容。
(4)工艺安全《评审标准》要求工艺技术自动控制水平
低的重点危险化学品企业要制定技术改造计划，完成自动化控制技术改造。一级企业涉及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化工生产装置要进行过危险与可操作性分析(HAZOP)，并定期应用先进的工艺(过程)安全分析技术开展工艺(过程)安全分析。
7．作业安全
《通用规范》中有作业许可、警示标志、作业环节、承包商与供应商、变更等5个B级要素；《评审标准》仅包括作业许可、警示标志、作业环节、承包商等4个B级要素，变更及供应商的管理都放在了A级要素“风险管理”中。
(1)警示标志《评审标准》要求将危险化学品输送管道作为危险场所设置安全标志；进一步明确了职业危害告知牌的内容，要求告知职业危害因素检测结果、时间和周期及标准规定值等。
(2)作业环节《评审标准》要求二级企业动火作业、进入受限空间作业及吊装作业管理制度、作业票证及作业现场评审不能失分。
(3)承包商《评审标准》要求企业要向承包商进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。
8．职业健康
《评审标准》将《通用规范》中的A级要素“职业危害”改成了“职业健康”，将其中的B级要素“职业危害申报”改成了“职业危害项目申报”，明确了企业职业卫生档案的具体内容，其他基本未有变化。
9．危险化学品管理
《评审标准》将《通用规范》中的A级要素“产品安全与危害告知”改成了“危险化学品管理”，把《通用规范》中有关危险化学品管理方面的要求集中放在了这～A级要素中，并增加了对危险化学品运输环节的要求，在此基础上增加了1个B级要素“储存与运输”。
(1)危险化学品档案《评审标准》明确了危险化学品档案的具体内容，包括名称及存放、生产、使用地点、数量、危险性分类、危规号、包装类别、登记号、安全技术说明书和安全标签等。
(2)化学品分类《评审标准》要求对化验室使用的化学试剂进行分类并建立清单，《通用规范》未作明确要求。
(3)储存和运输《评审标准》把《通用规范》A级要素“作业安全”下面B级要素“作业环节”中有关危险化学品储存、出入库管理等方面的内容放在了“储存和运输”这一B级要素中，特别对危险化学品的运输、装卸提出了要求，同时增加了企业转产、停产、停业或解散
时对危险化学品处置方面的要求。
10．事故与应急
虽然《评审标准》还是6个B级要素，但6个B级要素的排列顺序及个别B级要素的名称发生了变化，《评审标准》把有关应急救援、抢险方面的要素放在了前面，而把事故发生后的有关管理要素放在了后面，这样一方面理顺了应塞、与事故的关系，另外一方面也突出了应急救援的重要性。
(1)应急救援预案与演练《评审标准》明确了应急急救援预案的演练及评审修订频次：综合预案每年至少演练1次，现场处置方案每半年至少演练1次，应急救援预案至少每年要评审修订1次。《通用规范》没有具体的频次要求。
(2)事故调查《评审标准》把《通用规范》中的B级要素“事故调查和处理”改成了“事故调查”，强调了事故发生后的重点工作是查清事故原因、落实整改和预防措施。《评审标准》对事故管理提出了新的要求，要求企业把未遂事故也作为事故进行管理，对涉险事故、未遂事故等安全事件：如事故征兆、非计划停工、异常工况、泄漏等)，要按照重大、较大、一般等级别，进行分级管理，制定整改措施。另外、要求二级企业把承包商事故纳入本企业的事故进行管理。
11．检查与自评
A级要素及B级要素的名称都没有变化，只是部分要素提出了一些具体要求。
(1)安全检查《评审标准》要求企业的各种安全检查表要有编制单位、审核人、批准人，每年要评审修订各种安全检查表。《通用规范》只是笼统要求企业的各种安全检查表要作为企业有效文件，并不断完善。
(2)自评《评审标准》对企业的安全标准化自评提出了更加具体的要求，如制定自评计划、编制自评检查表、建立自评组织、编制自评报告等。
12．本地区的要求
《评审标准》新增加了“本地区的要求”这一开放要素，由各地区结合本地区实际情况进行充实。各地可根据本地区危险化学品行业的特点，将本地区关于安全生产条件尤其是安全设备设施、工艺条件等方面的有关具体要求纳入其中，形成本地区的特殊要求。这既是《评审标准》的创新之处，也体现了安全生产标准化工作持续改进的要求。
4.二级医院评审标准汇报材料 篇四
尊敬的各位领导、各位专家：
在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。
新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。
医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级科室。
医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。
2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。
急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。建立了较为规范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院2010年对血液透析室进行了整改，2010年省卫生厅开展“血液透析质量安全专项督导检查”，血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。2010年血透室有透析机10台，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%；坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。
八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。
九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。4.投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
十、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
5.二级中医医院评审标准(精) 篇五
一、发挥中医药特色优势的措施(40分
1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体 现中医药特色优势的医院发展方向, 有明确的发展目标, 重在提高中 医临床疗效。(内容包括临床、中医预防保健。需与医务科、护理部、协调。
1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想, 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设 需与医务科、护理部、信息科协调。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(内容涉及办公室、医务科协调。
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的相关指标
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
(其中 3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调
1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划,并有先关鼓励措 施。(院长、办公室、医务科协调
二、队伍建设(100分
2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师占执业医师比例≥ 60% 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师 占执业医师比例<60%, 临床科室(口腔科、麻醉科除外
不得招聘非中医类别执业医师 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥ 60% 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100学时的比例≥ 70%
2.1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中医类别执业医师 占执业医师总人数比例≥ 60%,同时应符合科室建设与管理指南的相 关要求。
2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 60%。
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科 主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人中,中医药专业技术人员的比例≥ 60%
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统受中医药专 业培训两年以上的比例≥ 60%
2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。
(2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关 内容。(涉及医院中长期计划中内
2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设具体措施,并落实。(涉及医院计划中内
三、临床科室建设(170分
3.2.2 人员结构合理, 科室主任、护士长、学术带头人或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(办公室与各科室协调 3.5.1病例(案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范(涉及办公室与病案室协调。
四、第四章 重点专科建设(90分
5.2.4中药房的设备(器具应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.6中药房主任或副主任中,应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的符合人员应具有中药师以上专业技术职务任职 资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
(这章涉及到办公与中药房协调。
五、预防保健(40 8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容, 有明确的发展目标。(涉及第一章中长期发展规划及年 度工作计划。
8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少 于 4人,中医类别人员≥ 70%,其中应当有一名高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。
(办公室与医教科协调。
1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、管理理念和 管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权放在第一位.1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农 村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并 有具体措施予以保障。
3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员, 人员梯队结构合理。3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求。
6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务, 不超范 围执业。查本人事当官抽查 5名专业技术人员资料进行现场核准。(6.5.1 医院重大决策,重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由 职工监督。
6.医院三甲评审标准解读 篇六
第五章：护理质量管理与持续改进
【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：
1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；
2、护理管理目标：
3、护士长管理考核方案及实施情况；
【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：
1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；
2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；
3、护士长考核结果；
【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：
1、护理部整体护理工作实施方案；
2、护士分级管理档案；
3、科室、护理部有自查、分析、整改；
67【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。本条需提供：
1、护理部有修改文件的规定与程序；
2、培训（计划、内容、考核、评价）；
3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。
【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:
1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；
4、有绩效考核标准与方案并定期考核。
【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。
【C】
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：
1、护士资质审核规定与程序；
2、培训（内容、考核、评价）；
3、护理部有监管、有评价、有记录。
2【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
【C】
1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【A】符合“B”，并
1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%。本条需提供：
1、护理人员花名册；
2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【C】
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并
对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
本条需提供：
1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；
2、岗位意外伤害处理的相关规定；
3、相关培训（内容、考核）。
5【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【C】
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【B】符合“C”，并
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并
1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：
1、紧急护理人力资源调配规定；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。本条需提供：
绩效考核方案。（科室护士会议通过、有会议记录、方便查询）
0【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】
1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并
1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。
3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。【A】符合“B”，并
1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。本条需提供：
1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价；
2、外出进修学习情况；
2【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
【C】
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并
护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。本条需提供：
1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件；
2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。
4【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
【C】
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】符合“C”，并
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。本条需提供：
1、责任制整体护理工作模式（ANP排班、岗位职责）；
2、护理计划体现个体化、专业化；
3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。
【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【C】
1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并
对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：
1、危重患者护理常规；
2、抢救技能培训（内容、考核、评价），有记录；
3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；
4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。
7282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。本条需提供：
1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程；
2、仪器故障（意外）处理应急预案及措施；
3、相关培训（内容、考核、评价）；
4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。
【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
【C】
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并
对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：
1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
3、科室有效果分析、评价，有记录
【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【C】
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并
护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并
对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：
1、护理文件书写标准及质量考核标准；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。
435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
【C】 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并
1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。
【A】符合“B”，并
1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。
2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
本条需提供：
1、主动报告安全（不良）事件制度；
2、免责、非惩罚性激励机制；
3、相关培训（内容、考核、评价）；
4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。
738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。
2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】符合“B”，并
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
本条需提供：
1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程；
2、相关培训（计划、内容、考核、评价），有演练；
3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。
【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并
1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并
护理部、院感部门对改进成效有评价。本条需提供：
1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。
2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。
142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并
1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。本条需提供：
1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训
2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表；
3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。
【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
【C】
1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”，并
1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并
1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。本条需提供：
1、消毒供应中心管理制度、职责、流程；
2、有培训（内容、考核、评价）；
3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录；
5【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
【C】
1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。【B】符合“C”，并
1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作 【A】符合“B”，并
规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进 本条需提供：
1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色；
2、相关培训（计划、内容、考核）；
7【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
【C】
有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。【A】符合“B”，并
对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。本条需提供：
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