18项医疗质量核心制度

18项医疗质量核心制度（共6篇）（共6篇）

1.18项医疗质量核心制度 篇一

新入职医生《18项医疗核心制度》培训测试题

姓名

得分

时间

一、简答题：（合计22分）

1、请写出18项医疗核心制度。（9分）

2、你学了18项医疗核心制度后有何心得体会？至少300字。

二、选择填空题：（根据18项核心制度填写最佳答案。每题6分，计72分）

1、女性患者佟某因为哮喘到甲医院呼吸科就诊，医生建议给予激素药物治疗，佟某认为长期服用激素对身体不利而不愿服用。所以又去中医科就诊，要求用中药调理哮喘、气管炎和“月经不调”，中医科医师的意见是先治疗呼吸系统疾病，再逐步调理“月经不调”。于是佟某先后多次在该院呼吸科和中医科诊疗“哮喘、气管炎、月经不调”，并使用激素等大量药物。4个月后患者因为阴道出血、腹痛急诊行腹部和盆腔超声检查，检查发现宫内晚孕，并与当晚娩出一足月女婴。佟某于是将医院告到法院。本例违反（）制度？

A、查对

B、会诊

C、三级医师查房

D、首诊负责

E、分级护理 2、2017年10月12日，刘某到某医院产科检查后确认已经怀孕，当天行B超检查未见异常，并签署产前超声筛查之情同意书。当年10月22日，刘某在该院建立了孕妇档案，并先后到该院做B超5次。其中，2018年2月10日超声诊断“胎儿左肾大，回声增强，建议复查”；2018年4月15日，超声提示“胎儿左肾未探及（不排除左肾异位合并膈疝），建议出生后复查”。2018年4月18日，刘某分娩一左肾缺如男婴。刘某将医院告上法庭。医院违反了（）制度 A、查对

B、会诊

C、三级医师查房

D、首诊负责

E、手术分级

3、李某因胸痛难忍到附近诊所就诊，诊所医生检查后考虑“心肌梗塞”，亲自送患者去某二甲医院，到达该医院后，李某发生了剧烈呕吐，但该院医护人员要求患者及家属缴费办理入院手续后才采取相应的诊疗措施。李某最终抢救无效死亡。李某家属将该医院告上法庭。该医院最可能违反了（）制度

A、查对 B、会诊 C、三级医师查房 D、首诊负责 E、危急重症抢救

4、患者王某因为急性药物性肝损害入院治疗。入院时患者病情危重，并于第二日因病情过重、医院治疗条件有限，无法进一步处理而转院。患者转往上级医院的第二天抢救无效死亡。患者家属将第一家当地医院告上法院，家属同时封存了医院的病历。医疗事故鉴定委员会查看病历时，病程记录只体现管床医师一个人的诊疗活动，随即判定医院负50%的责任。医院最可能违反了（）制度

A、查对

B、转诊

C、三级医师查房

D、首诊负责

E、分级护理 5、2017年7月31日，患者沙某因为“间断乏力、发热、头痛、咽喉痛20余天”住某医院感染科，经检查初步诊断为：发热待查，结缔组织病？行相关检查并请主治医师、副主任医师、主任医师查房后病情无缓解并加重。你认为此时应该执行（_______________）制度？ 6、2017年7月2日，患者李某某因“反复排粘液脓性大便4年多，再发10天”入住某市级医院。入院初步诊断：溃疡性结肠炎。并给予相应治疗，患者症状无改善。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。并建议保守治疗。患者家属要求出院。患者出院后转入省城三甲医院住院治疗，因病情进行性加剧出现多脏器功能障碍死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。家属认为市级医院在长达半个月时间内，只是简单地消炎、退热处理，患者病情无明显好转，延误了病情。医疗事故鉴定委员会也认为医院存在过失，很明显，医院违反了（_____________）制度

7、患者死亡后，应按照相关要求最迟_________内组织死亡病例讨论

8、某医院护士把09床孙某的抗生素输入26床宋某体内，违反了（_______________）制度

9、为了提高手术质量，降低手术风险，每次手术前参加手术的所有医护人员应该执行（__________）制度。

10、患者进入手术室前、患者离开手术室前，手术室护士、麻醉师和手术医师三方必须执行（___________）制度。

11、某医院主刀医生被投诉，投诉她超范围开展手术。卫生计生局调查后认为情况属实，给予该医生暂停执业6个月处理。该主刀医生违反了（_____________）制度。

12、某县级人民医院为患者安装心脏起搏器，出院后患者因年老体弱多次到该县人民元住院，但终因患者患有多种疾病医治无效死亡。家属向法院提起诉讼，称患者死亡与医院安装心脏起搏器有关。医疗事故鉴定委员会居然判定医院给患者安装心脏起搏器违反了核心制度。法院判定医院承担20%责任。医院违反了（_______________）制度。

2.18项医疗质量核心制度 篇二

关键词：新医院会计制度,现金流量表,注册会计师审计

财政部新修订及新制定的我国医疗机构财务、会计财务报表审计等五项制度自2012年1月1日起在全国施行。它对完善公立医院的经济管理行为、规范医院的会计核算和财务管理起到了至关重要的作用。随着我国医疗系统改革不断深化, 医保等相关政策的陆续出台, 公共卫生行业的会计处理方法面临着新的问题。它的同步推出深化了财务管理体制改革、为实现科学化精细化管理提供了保障。

一、现行医院财务制度存在的不足与影响

医院的现行财会制度导致财务报表资产与实际严重背离, 影响医院领导者与投资者的决策。

(一) 关于医院成本核算的不足与影响

现行的医院会计制度并没有对成本费用的归集与核算提供明确统一的标准与指导, 成本核算方式过于单一和笼统, 缺乏统一的标准。医院的成本核算无法实施到位, 不能客观反映医院的医疗成本与药品成本, 财务报表上的数据有失准确, 不能及时的反映医院的收支情况, 给管理决策造成难度。

(二) 关于资本性支出的不足与影响

医院的资本性支出包括购置设备、房屋、不动产等。这些开销是从修购基金或事业基金中列支, 对如何提取没有明确的规范, 缺乏统一的标准。直接借记修购基金与固定资产, 贷记银行存款与固定基金的入账方式导致医院净资产的虚增, 在资产负债表中无法真实充分体现所有者权益的变动, 影响医院当期业绩的考核。

(三) 关于坏账准备的不足与影响

现行医院应收医疗款坏账准备的计提比例明显偏低, 导致医院资产虚增的。医院的应收医疗款和应收在院病人医药费应据实计提坏账准备, 以保证医院账目的真实性及准确性。医院在年度终了时按应收医疗款跟应收在院病人医药费科目余额的百分之三到百分之五计提坏账准备, 不利医院的账务管理。

(四) 关于资产减值准备的不足与影响

现在医院的各种物资, 包括固定资产、药品及材料等的账面价值并不能真实反映现有资产的实际价值, 以资产的历史成本价值入账忽略了各种资产因为时间的推移及科技的进步可能存在的贬值及报废。尤其是一些先进仪器的贬值及库存物资的积压导致变现能力远远低于其账面价值而虚增资产。

(五) 关于医院财务报表体系的不足与影响

现行医院的财务报表不注重报告那些对医院财务能力具有重要体现的信息, 对外公开的资产负债表、收入支出表、医疗收支明细表、药品收支明细表、基金变动表从不同方面体现了医院的财务状况, 却缺少了反映医院现金及现金等价物变动情况的现金流量表, 而使得医院的财务状况不能得到最真实的体现。

二、新医院财会制度的完善

新医院财务、会计制度本着医院的公益性特点, 强化了医院的收支管理和成本核算, 成本控制, 改进完善会计科目和财务报告体系, 规定医院年度财务报告应经过注册会计师审计。注册会计师对医院财务报表进行审计, 有助于提高医院会计信息质量, 增强财务状况和经营成果的真实性和公信力。

(一) 完善医院成本核算制度

新制度进一步强化了预算约束与管理, 将医院所有收支全部纳入预算管理。权责发生制的实行, 能及时准确地核算医院的收支情况, 利于维护成本核算的完整性、严肃性, 杜绝随意调整项目支出, 促进医院规范运营。

(二) 完善资本性支出

为准确反映医院的资本性支出, 对它的入账方式改为暂不调整固定基金, 也不列出相应的支出, 而是随着修购基金的增加来调整固定基金, 最终达到与固定资产相持平。另外, 应对医疗设备、房屋建筑以及一般设备进行折旧, 以健全固定资产的折旧管理体系。

(三) 完善坏账提取准备

应收医疗款坏账准备的计提比例, 首先医院结合自身的情况, 通过论证分析探讨出适合的数字。其次医院坏账准备的计提基数应改为:应收住院病人医药费减去预收医疗款之后再加上应收医疗款, 更能准确反映医院的应收账款。最后期末统一计提坏账准备的方式过于落后, 造成年末当月的管理费用过度增大, 不能准确反映医院每月的管理费用支出, 改为按月计提, 年末调整。

(四) 完善资产减值准备

鉴于医院资产存在的账实不符, 医院要合理评估固定资产及存货的可变现价值, 增设存货跌价准备科目和固定资产减值准备科目。当固定资产发生损坏或其他原因导致的资产价值下降, 就可计入资产减值准备科目, 计入当期损益, 正确的反映资产价值, 以确保资产负债表的准确性。

(五) 完善医院财务报表体系

新制度规定医院要全面披露资产负债信息, 加强资产管理与财务风险防范。引入注册会计师审计制度, 有利于进一步加强对政府卫生投入资金使用情况的监督管理, 形成科学有效的监督体系。增设现金流量表反映医院经营活动、投资活动以及筹资活动所产生的现金收支变动情况, 现金的流动指向在很大程度上影响医院的生存及发展。

参考文献

[1]财政部.卫生部.医院会计制度[S].北京:中国财政经济出版社, 2010.

[2]财政部.关于印发《医院会计制度》的通知[S].财会[2010]27号, 2010-12-31.

3.十四项医疗核心制度 篇三

一、首诊负责制度。

二、三级医师查房制度。

三、疑难病例讨论制度。

四、会诊制度。

五、临床输血管理制度。

六、危重患者抢救制度。

七、手术分级管理制度。

八、术前讨论制度。

九、死亡病例讨论制度。

十、查对制度。

十一、医生值班、交接班制度。

十二、新技术准入制度。

十三、病历书写规范与管理制度。

十四、分级护理制度。

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：①、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一

年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取 回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静 脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

六、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

（一）、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（二）、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师。

（三）、各级医师手术范围：

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

（四）、手术审批权限：

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

（二）、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

（九）、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

3、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度 1．特别护理

1.1、适应对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。1.2、护理内容：1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理

2.1、适应对象：病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容：2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理

2.1、适应对象：病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容：3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理

4.1、适应对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

4.十三项医疗核心制度试题(答案) 篇四

天津权健肿瘤医院 十三项医疗核心制度试题

科室：职务：姓名：

一、填空题：（每空2分，共34分）

1、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清

楚，并认真做好交接班记录。

2、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患

者收住科室等医疗行为的决定权。

3、对新入院患者，住院医师应及时查看患者，主治医师应在24小时内

查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看患

者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

4、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情

严重等均应组织会诊讨论。

5、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。

6、患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

7、科间会诊时，应邀科室应及时派主治医师以上人员进行会诊。

8、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医

疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

二、选择题：（每题1分，共22分）

1、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据

实补记，并加以说明。（B）

A2小时B6小时C4小时

2、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为几类。（C）

A二类B三类C四类

3、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前（B）天邀请/ 4

权健（天津）肿瘤医院

麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

A1-2B2-3C3-44、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和（B）必须参加。

A护工B责任护士C所有护士

5、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院（C）病历质量控制体系并定期开展工作。

A二级B三级C四级

6、三级质控部门由（B）组成，负责对归档病历的检查。

A科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长

B医院病案室专职质量管理医师

C院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人

7、平诊患者入院后，主管医师应在（C）小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

A3B6C88、住院病历和首次病程记录原则上应在（A）小时内完成。

A2B3C49、新入院患者，（B）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录

A24B48C7210、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟„对病情稳定患者至少（B）天记录一次病程记录。

A2B3C411、出院病历一般应在（B）天内归档

A2B3C412、特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过（A）周，并及时报病案室登记备案。

A1B2C313、检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名、（C）。

权健（天津）肿瘤医院

A试剂B标本质量C检验目的14、凡进行体腔或深部组织手术，要在（C）清点所有敷料和器械数。

A术前B缝合前、后C术前与缝合前、后

15、对（A），必须进行术前讨论。

A重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术

B被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞的手术

C正常手术

16、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（C）。

A药物剂量B药物浓度C配伍禁忌

17、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要（B）。

A送检一次B重做一次C仅限一次

18、高频治疗时，并检查（B）。

A极性、电流量、次数

B体表、体内有无金属异常

C针数和有无断针

19、（B）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

A一线B一、二线C一、二、三线

20、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在（C）摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

A2B3C421、高年资副主任医师：担任副主任医师（A）年以上。

A3B4C522、急诊患者应在（A）分钟内查看并处理患者。

A5B10C1

5权健（天津）肿瘤医院

三、问答题：（共44分）

1、根据首诊负责制度，针对急、危、重患者，简述首诊医师的职责内容。（9分）

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊

治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊

疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

2、请简要叙述住院医师、主治及主任医师查房内容。（15分）

一、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

二、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

三、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

3、根据会诊制度，简述科间会诊及全院会诊规定。（5分）

一、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。

二、全院会诊：由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

4、执行医嘱时要进行“三查七对”，“三查七对”指的是？（10分）

执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度。

5、根据疑难病例讨论制度，主管医师应该做好哪几方面工作？（5分）

5.医疗质量医疗安全核心制度 篇五

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附 则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师： 讨论目的： 明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式： 年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

6.18项医疗质量核心制度 篇六

。。

医疗质量核心制度考核方案

一、核心制度释义：

按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

1、首诊负责制度

1.1 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

1.2 门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

1.3 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。

1.4 首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

1.5 病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

1.6 门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

1.7 急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。

1.8 首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。

1.9 如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

2、三级查房制度 2.1 共性要求

（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。（2）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。

（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2.2 查房内容： 主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。2．3查房规范

(1)参加人员：科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。主治医师查房床位医师应参加。(2)查房程序：

ａ、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

ｂ、人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

ｃ、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。(3)、查房人员位置：进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

(4)、全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

(5)、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事项

ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。

（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）

3、疑难病例讨论制度 3.1 疑难病例定义：

因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。

3．2讨论人员：遇疑难病例，一般由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。

3．3讨论准备：举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。

3．4讨论程序：讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题(病历由住院医师报告)；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。

3．5记录格式：按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。

4、会诊制度：

4.1 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

4.2 科间会诊：由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4.3 急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到位。

4.4 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。4.5 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。

4.6 院外会诊：本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

4.7 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

4．8外出会诊：医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）

邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

5、术前病例讨论制度

5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。5.2 对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。5.3 对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。5.4 重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。5.5 须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术： 1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3．各种原因导致毁容或致残的。4．可能引起司法纠纷的。

5．同一病人24小时内需再次手术的。6．高风险手术。

7．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8．大器官移植。

6、手术分级管理制度

6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和规定级别范围的手术；

6．2各级医生进行注册范围内符合自身级别的手术；

6．3手术审批按规范要求进行，如甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；

6．4超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准备案。并提提供相关材料；

6.5超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

7、死亡病例讨论制度：

7.1凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应时讨论，尸检病例，等病例报告后进行，但不迟于二周；

7.2死亡病例讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，有纠纷和死因不明病例，由医务科组织，相关科室人员参加；

7.3讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当，分析其中存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

7.4讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。7.5死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》（必须有讨论主持者签名）和《死亡病例讨论登记本》内。

8、危重病例抢救制度： 8.1危重病病例抢救制度包括危重病例抢救工作制度、危重病例管理制度和危重病例报告访示制度； 8.2抢救工作制度

⑴、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。

⑵、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。

⑶、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。⑷、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,抢救时间确切到分，对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织院、科有关人员会诊救治。

⑸、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.⑹、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.⑺、及时由主治或主治以上医师签发病重、病危通知书，并有患者家属签收记录。⑻、定时（病情突变可随时）进行医患沟通，以取得家属或单位的配合，并有记录。

⑼、抢救结束,医护人员应及时书写抢救小结,6小时内完成抢救记录并收入病历中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在医生交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科,下班后或节假日报院总值班.6.医务科或总值班接到报告后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.8.4危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。

9、分级护理制度：

9.1医师根据病人病情决定护理等级医嘱。

9.2护理等级一般分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1．特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的病人。

⑴应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室。⑵护士24小时内制定出护理计划，密切观察病情变化。

⑶负责做好病人的一切护理工作；向病人提供安全、及时、准确的整体护理服务。⑷护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，生命体征平稳者每班至少记录一次，病情变化及时记录。⑸备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。2．一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的病人。⑴护士要负责做好病人的各种生活护理，必要时制定护理计划。

⑵重视病人的身心护理，并做好相应的护理记录密切观察病情变化，每15—30分钟巡视一次病人，并注意观察治疗效果。

⑶认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助病人更换体位，按要求帮助病人擦澡、洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。

3、二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的病人。⑴护士给予生活上必要的协助。

⑵帮助病人制定治疗康复计划并做好指导工作。

⑶注意观察病情变化及病人的心理变化，每l一2小时巡视一次病人。⑷主动帮助解决病人存在的实际问题或困难。

4．三级护理：适用于病情较轻的病人或处于恢复期生活能自理的病人。⑴护理人员要主动指导病人进行康复锻炼。⑵给予必要的卫生宣教。

⑶对病人实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3—4小时巡视一次病人。⑷出院前做好病人的医学卫生指导工作。

10、查对制度： 10.1 临床科室

（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

（2）、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（3）、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。10.2 手术室

（1）、接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

10.3 药房（1）、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（3）、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。

（4）、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。10.4 血库

（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。（2）、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。10.5 检验科

（1）、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）、收集标本时查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。（3）、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）、检验后查对目的、结果。（5）、发报告时查对科别、病房。10.6 病理科

（1）、收集标本时查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。（2）、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）、发报告时查对科别、病房。10.7 放射科

（1）、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）、发报告时查对科别、病房。9.8 供应室

（1）、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）、发器械包时查对名称、消毒日期。

（3）、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。9.9 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)（1）、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）、发报告时查对科别、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。

（2）、值班医师必须在上班前提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

（3）、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。

（4）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。

（5）、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。有危重症和特殊情况发生，应向科主任和总值班汇报。

（6）、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。（7）、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

12、技术准入制度

12.1 新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。

12.2 新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（1）、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（2）、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（3）、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

12.3 新技术、新业务准入的必备条件

（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸入。12.4 新技术、新业务的准入程序

（1）、申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

（2）、审核:医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

（3）、审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向县、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。12.5 可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。12.6 管理措施（1）、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会（或学术委员会）审核同意，报院领导批准后方可进行。

（2）、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。（3）、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

（4）、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

13、临床用血审核制度 13.1 输血申请

（1）、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

（2）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，白天报医务处审批，夜班报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。

（3）、输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。

（4）、对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（5）输血申请要严格掌握输血适应症。13.2 受血者血样采集与送检

（1）、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后，注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。13.3 交叉配血

（1）、受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。

（2）、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型[急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外]，正确无误后方可进行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。（2）、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： ①标签破损，字迹不清； ②血袋有破损，漏血； ③血液中有明显凝块； ④血浆呈乳糜状或暗灰色；

⑤血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；

⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； ⑦红细胞层呈紫红色； ⑧过期或其它须查证的情况。

（4）、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d，以便对输血不良反应追查原因。13.5 输血

（1）、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。（2）、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3）、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（5）、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（6）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

②核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； ⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑦必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。

（7）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。13.6 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。13.7临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。13.8提高成分输备率。

13.9输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。

14、病历书写基本规范与管理制度 14.1管理制度：

⑴、医院建立病历质量院科二级管理组织； ⑵、有病历质量管理院、科计划

⑶、按、季度、月度病历质量检查、考核活动； ⑷、有各级医生病历质量培训计划并实施； ⑸、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。⑹、病历的归档管理。