口腔内科疾病病历书写例文

口腔内科疾病病历书写例文（共2篇）

1.口腔内科疾病病历书写例文 篇一

病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。

四、诊断和治疗计划

诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。

治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。

五、病程记录

病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：

●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况

●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）

对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。

六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间

诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。

七、病历保密性

建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时，必须经护士长同意后方可执行。

2.口腔内科疾病病历书写例文 篇二

1 国际疾病分类的概念[2]

国际疾病分类(international classification of diseases)简称ICD,是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法,自产生到现在已有一百多年的历史,它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断地补充、完善,并成为国际公认的卫生信息标准分类。世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。ICD-10是国际疾病分类第10次修订。国际疾病分类的分类轴心是以病因为主,解剖部位及临床表现和病理等其他为辅的混合轴心分类法。它把疾病和其他健康问题的术语转换成字母数字编码,扩大了容量,从而易于对数据进行储存、检索、分析和交流。为顺应医学进展,便于国际信息交流并逐步建立和不断完善疾病分类和统计系统,我国目前采用国际疾病分类ICD-10。

2 系统具体设计和实现

2.1 系统设计过程

2.1.1 完善ICD码字典库

我们以广东省卫生统计信息中心统计病案软件中自带的ICD码字典库为基础,此库自2002年开始运行,基本能够适合临床医生的需求。具体做法是:

2.1.1. 1 收集资料

对临床科室进行宣传动员,收集各临床科室提出的问题和疑难疾病诊断。

2.1.1. 2 规范疾病诊断和编码

病案室将临床各科上报的各种疾病诊断按照ICD-10编码原则编码,完成编码后再与临床科室医师核对编码,发现不规范疾病诊断或编码问题时,发动医院病案委员会委员的力量,这些委员为各专业的专家,临床经验丰富,通过他们的商讨,给出标准规范疾病诊断名称后再维护入ICD码字典库中,最终确定正确的疾病诊断名称和编码[3,4]。

2.1.1. 3 加强沟通

病案室定期邀请临床医师讨论一段时期内ICD码字典库的使用情况,批量整理ICD码字典库,每次增加或者修改ICD码字典库时,均由病案管理人员按照ICD-10的分类要求进行分类、编码、查重、纠错,保证今后录入字典库的疾病诊断都是唯一的,并且是符合ICD-10标准的,使得ICD码字典库不断完善,越来越适合临床使用。

2.1.2 将ICD码字典库嵌入医院HIS系统医生工作站的电子病历模块中

临床医生在工作站上书写疾病诊断时,系统自动根据临床医生的疾病诊断内容在ICD码字典库中查找相应的疾病名称和ICD码,如果找到符合条件的,临床医生可点选所需相应ICD码,ICD码字典库内的疾病诊断和ICD码将会显示在医生工作站内的电子病历首页上。

2.1.3 故障处理

当临床医生在ICD码字典库内查找不到所需疾病诊断时,医生可以将疾病诊断输入另一个模块中,此模块具备这样的功能:它安装在每个医生电脑中和病案统计室的每一台电脑,模块能够让临床医生和病案管理人员随时沟通交流,当病案管理人员在模块上看到医生无法查找的疾病诊断时,病案管理人员能够及时作出反应,查找或添加相应的疾病诊断名称和ICD码。病案管理人员不能及时解决或没有在线时,模块能够保存疑难疾病诊断并随时提醒病案管理人员进行处理。

2.2 系统流程

医生工作站ICD使用流程,如图1所示。

2.3 系统功能

系统可以减少病案管理人员的工作量和工作时间,提高工作效率,让病案管理人员有更多时间和精力进行病案的数据挖掘,为医院领导决策、医院的医疗、教学、科研等提供更优质的信息服务[5]。病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断可以使临床医生的疾病诊断书写更加规范化、标准化和科学化,促进医院信息化建设,为国际上的学术交流和将来的医疗付费改革打好基础。

3 系统采用的开发技术

系统由软件工程师通过Delphi 6、VC++、SQLServer 2000数据库、Microsoft Access 2000数据库编写而成,采用JSP网络编程技术并结合JAVA技术实现在网络上的通信,在医院HIS系统内试运行,反映良好。

通过一段时间的临床使用,该系统应用的实践表明,我院病案临床医生的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据的共享,提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐,为现代化医院建设的资源利用提供有效的应用实例。

4 讨论

对于ICD-10在临床及病案管理方面的应用,国内外研究较多,由于计算机的开发应用,促进了病案管理的标准化和现代化,扩大了病案资料的应用范围,按其编制的有关资料也更加有利于国际间的交流[6]。通过一段时间的临床使用,由于系统在查找到相应编码时,会将相应疾病中文名称及编码同时显示在医生工作站内疾病诊断书写框中,让医生选择核对,这样,我院病案临床医生的疾病诊断名称就更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容。在病历管理查询方面,由于相应病历疾病诊断均被编入准确ICD码,使查询速度及准确度明显提高。该系统的应用也可以实现网络信息数据共享,提高医院的信息化程度。

参考文献

[1]潘燮文.计算机录入病案首页同步检索ICD码的方法[J].中国医院管理,2001,21(9):46.

[2]江桂华,陈延,田军章,等.结构化报告模块中ICD-10编码的应用改进[J].实用放射学杂志,2009,25(6):885-888.

[3]杨晓慧,刘伟琼,曾春梅.ICD-10在门诊诊断中的应用分析[J].中国病案,2007,8(9):35.

[4]杜永强,丁慧民,方浩,等.提高病案首页填写质量,保证医疗信息的准确性[J].中国病案,2009,10(6):19-20.

[5]李阳,张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护[J].中国病案,2010,11(3):47.