医院统计信息工作的现有模式与持续改进

医院统计信息工作的现有模式与持续改进

1.医院统计信息工作的现有模式与持续改进 篇一

目前, 我国的医疗保险基本已实现了全覆盖, 定点医疗机构将面对全新的医疗保险给付体系。医保的管理已经在医院医疗管理和经营管理中占主导地位, 特别是对于门诊量>2000人次的三级甲等医院, 其病源病情重、治疗费用高、人员结构复杂、各项统计和财务数据繁多, 要求医院信息系统 (HIS) 向更加全面化、科学化、精细化、标准化和个性化的方向发展[1]。

1 HIS在现有医疗保险制度下面对的问题

1.1 现行医保制度对患者医疗费用的限制

现行医保制度对患者医疗费用的限制主要表现在以下几个方面[2]: (1) 住院患者的治疗费用和药品费用必须与医嘱的起止时间相一致; (2) 辅助检查项目开立的医嘱必须与化验单或报告单相一致; (3) 一般的三级医院都设有特殊疾病门诊, 不同门规病种其限定的药品处方和检查有所区别; (4) 患者在门诊就医或住院就医时, 系统应标识自费用药或限病种用药; (5) 住院病种超过病种规定限额有系统警示等。这几方面与传统的HIS设置和工作模式不相适应。

1.2 报销比例不同对HIS的要求

医疗保险分为:职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险、医保门规、离休医保、工伤医保等。不同的医保类型其报销比例不同, 对应着不同的支付标准, 这就要求HIS给予区别对待[3]。

1.3 系统对初始化和标准化的要求

医保农合对HIS的初始化要求比较高。对于系统中的各类字典库、医嘱项目、诊疗项目及价格表等初始化内容, 既要求名称规范、编码准确、项目齐全、价格准确, 还必须符合医保要求和临床习惯。如同种药品, 若生产厂家不同, 则医保报销的比例和范围可能会不同[4]。

1.4 系统流程与传统工作习惯不相适应

HIS是在充分考虑医院的管理模式和工作习惯的基础上设计的, 基本符合医院工作规律和工作流程。但随着医疗保险的全覆盖和一些个性化政策的实施, 不同地区、不同类型的定点医疗机构必须适应这种改革和转变。

1.5 大数据时代给HIS提出更高的挑战

当前社会进入大数据时代, 数据的采集、获取、分析及使用同样适用于医疗机构, 每天医院产生的数据量非常大, 数据分析工作任重道远。合理控制费用、提高医疗质量需要以数据分析为基础。

2 HIS的改进措施

2.1 解读医保政策规定, 扩展HIS功能

医院的管理者很少参与HIS的设计与开发, 开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律, 通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序, 这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作[5,6]。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一, 最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如: (1) 在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围, 超量时HIS会自动显示提示窗口, 替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核, 提高工作效率[7]; (2) 在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中, 务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围, 以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性, 提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性; (3) 其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额, 设置相应的项目对照以做区别; (4) 若政策规定发生变化, 应指定工作人员随时进行调整和完善, 院内管理部门, 如经管、临床、药品等部门需进行协调合作; (5) 在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间, 设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费, 避免多收费或漏收费, 确保患者和医院双方的利益[8]; (6) 在HIS的门急诊系统中, 采用“一卡通”规范就诊流程, 对初次就诊患者的基本信息进行登记, 以方便后期的信息管理。

2.2 建立规范化、专业化、标准化的管理制度

医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革[9,10]。如:医嘱的转录与查对, 药品的领取方法与途径, 出院、转科的操作流程, 以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此, 必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上, 制定医院信息系统运行操作规程, 如医生、护士电子病历操作流程, 住院药房及中心摆药站操作流程, 医护工作站电子医嘱审核制度, 住院门诊收费子系统运行程序。同时, 应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式, 加强沟通与交流, 注重网络技术与管理流程相结合。例如, 为避免医嘱更改, 病人转科、出院, 手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况, 可通过协调护士工作站与住院药房等部门, 采取病区备2 d用量的药品基数, 中心药房将隔日摆药改为当日摆药[11]。

同时, 应对网络运行的安全性、可靠性, 医嘱录入的准确性、规范性, 医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标, 将系统的运行情况纳入质量考核体系中, 落实质量控制, 明确责任, 奖罚分明, 确保HIS有序、优质、高效地运行。

2.3 建设兼容性、前瞻性的标准化编码

定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门, 其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等, 所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要[12]。否则, 医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此, 建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典, 对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。

2.4 加强对HIS使用者的培训

HIS的应用者是医院的全体员工, 员工的年龄、专业、素质不同, 决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级, 决定了计算机的培训工作需要不断进行[13]。管理者必须把培训工作作为一项系统工程, 有计划、有步骤地进行。

(1) 抓住骨干, 强化培训。组织系统应用培训, 其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统, 以及各个应用系统的窗口功能操作等[14,15]。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合, 使医生、护士和收费员掌握操作程序, 适应日常的工作流程。

(2) 以点带面, 全员培训。逐步形成常规的培训流程, 由前期培训合格的骨干担任管理协理员, 将“传帮带”运用到日常工作中, 使医护间、科室间相互交流协作。

(3) 现场指导, 有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研, 解答特殊科室存在的个性问题, 并有针对性地组织培训, 集中解答普遍存在的共性问题。

3 总结

医保管理系统的逐步完善, 使HIS更加多样化并转变了应用模式。如何将这两个系统有机融合, 形成编码统一、资源共享、需求各异、功能特色的系统, 需要医院决策者和管理者提供大量详实的数据, 需要开发者和管理者不断升级完善系统。利用信息化手段来支撑医保管理工作, 用事实、数据进行管理, 对医疗服务行为、药品适应症、患者用药行为等进行网络实时监控, 可使医院医保管理有新的提升。

摘要：本文介绍了在现有医疗保险制度下, 医院信息系统所面对的问题, 并提出了相应的改进措施, 以加强医院的医保管理。