术前麻醉风险评估（精选7篇）
1.术前麻醉风险评估 篇一
小儿术前禁食
北京大学第一医院麻醉科 100034 杜怀清
长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。一 术前禁食的目的
1.最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。
2.禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。
3.维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。
4.减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。二 历史回顾与最新研究
早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。
传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。
当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。
在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别。
三、相关国家小儿禁食指南
1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南。凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食标准为：清饮料2小时;易消化固体食物6小时;不易消化固体食物8小时。2000年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。
北欧—斯堪的那维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐，麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。在麻醉诱导前1小时成人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药。
美国小儿学会（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物婴儿6小时，儿童8小时。更进一步的指南在ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6小时。
澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南20003rd中推荐：
1.新的禁食时段适用于所有年龄段；
2.清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精； 3.摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要；
4.非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食时间时，一定要考虑摄入量；
5.经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去； 6.摄入种类
最低排空时间
清饮料
2小时 母乳
4小时 处方奶
6小时 非母乳
6小时 易消化餐
8小时
四、习惯和文化的改变
延长术前禁食是传统观念。一直以来，有不少医院的患儿和家长被引导着去决定麻醉医师最习惯的禁食时间，有些家长为了讨好医生，自愿延长禁食时间，认为禁食时间越长，对自己孩子的手术会带来好处。有趣的是，当医疗专业人员开始支持进行较短时间的禁食措施，例如禁固体食物6小时，清饮料2～3小时，但却不能成为习惯。
在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行。
最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:00～6:30喝苹果汁，这个时间是手术前2.5～3小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要适应2～3小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，意味着表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长也容易接受。过度延长禁食可使患儿感觉口渴和饥饿，并且会出现焦虑、烦躁、易激惹等心理效应。医护人员必须改变传统的禁食观念，实行合理的小儿术前禁食标准。
五、膳食的种类与禁食时间
在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。它们对人体的作用有所不同，因此，胃排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm后，再通过幽门排除到肠道，在肠道进一步消化和吸收后排除体外。
1、清饮料
液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有，清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有饮料均不得含有酒精。
允许麻醉诱导前2～3小时喝清饮料已经成为了80%～90%的小儿研究机构的执行标准。在过去的15年中，更多的传统，比如限制清饮料量的方法已经被禁止，当前在禁食期间，没有设定清淡液体的摄入量。由于内窥镜检查法的有效性，小儿固体禁食时间为6～8小时，清饮料为2～3小时，在诱导麻醉时，胃部已经排空。
有文献报道，婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水5～10ml/ kg，诱导时胃液残留量均＜0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前２小时饮清水２～５ml/ kg是合适饮用量。最新的研究显示，小儿术前２小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁５ml/ kg胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速度，半衰期为15分钟。因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮时间为2小时。
2、母乳
合理的术前禁食同样要求母乳禁食。尽管这是一个生理特性，在小兔子的动物试验表明，按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值1.8时，可以使兔子造成肺损伤。母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空。在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿～1岁以内（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110～200ml，1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。不同观点认为，母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。确实2小时的禁食对于母乳来说太短了。另外一项研究表明，在22例低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3小时还有待于一些数据的支持。值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟。
虽然ASA 已经建议对于母乳要禁食4小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报告表明支持这一个指南，但是3小时禁食可能才是最有效的。对于费城医院，在小儿研究中已经超过了10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少3小时的禁食，并且没有事故发生的任何报告。3小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43小时（范围在2.00～2.75小时）。建议术前禁食母乳时间为3小时。
3、配方奶与牛奶
最近有文献报导了一名4个月的婴儿，在麻醉诱导前4.5小时进食配方奶后发生了肺误吸，这个事故提醒了对于健康的婴儿禁食后，胃内容物的误吸风险不会完全被消除。更多未知的额外风险，可能包括大容量的摄入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃肠运动的速度减慢可以直接导致脂肪酸浓缩的均衡，还有不同配方奶的质量变化也应考虑到。配方奶可以影响到肺，大豆类的产品可能比奶制品，甚至比母乳对肺的损伤小。这一病例给日本的研究机构提出了要放弃4小时配方奶禁食指南的建议。为了回应此问题，Cook-Sather回顾了9266例，小于6个月的婴儿的整个麻醉过程和最终结果，包括禁食指南的实施情况，没有证据发现有肺误吸的诱因。使用以前的研究结果和现有的实验数据，费城儿童医院小组总结一个结论是95%自信指数，肺误吸的风险不会高于3/9266，这与其他机构报道的事故结论是一致的。
在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃内容物量9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已经把健康的小于6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4小时。
牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当作固体禁食对待。建议术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时。
4、嚼口香糖
成人研究表明在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和PH值没有影响。当小儿在手术前30分钟嚼口香糖，他们的胃内容物量和PH值会比起那些没有嚼口香糖的小儿增加许多。很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前2～3小时食用。嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否可以导致小儿胃部残留物的可能性。
5、固体食物
在胃排空的速率上，脂肪类食物（肉类、油炸类）慢于蛋白类或碳水化合物。脂肪类固体食物在胃内磨碎＜1mm时需要3～4小时，蛋白质类及碳水化合物至少2～3小时。在禁食的时候，胃液在不断的分泌和排除，但在胃液中完全无颗粒仍需6～8小时。一项关于小儿固体禁食最小间隔的研究表明，在小儿麻醉前2～6小时食入饼干后，他们的胃内容物中存有颗粒物，但是超过6小时食入饼干的小儿，胃部没有发现颗粒物。尽管颗粒状的物体比起清淡液体胃排空要慢，固体的食物要求对于小儿术前禁食时间为6～8小时。如果食物中含有高脂肪的物质，胃部可能不会完全排空，禁食时间为≥8小时。
有证据显示，在麻醉前4～6小时吃清淡的早餐是相对安全的。正因如此，这里有一个小儿麻醉前禁食的应用实例，费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上6点前吃干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么在6小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被取消。至此，建议儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时。
六、新生儿禁食与补充输液
在新生儿禁食研究中认为，新生儿、婴幼儿及儿童等不同年龄段禁食的循环中能量燃烧的变化不同。新生儿比婴幼儿及较大儿童可利用能量燃烧储备少，早产儿则更少。因为胎儿脂肪组织生长和肝糖原提供是孕后期才发生的，所有新生儿除机体的氧化底物少之外，能量消耗也比儿童大。因此越是新生儿及早产儿，越需更多的能量燃烧以维持能量合成和基础代谢。新生儿似乎不能维持较短时间禁食时的血糖浓度，因为新生儿比婴幼儿和儿童血糖水平下降快，同时游离脂肪酸和酮体增加程度也快。新生儿在血糖浓度下降相对较快时，游离脂肪酸和酮体增加的速率减慢。在禁食过程中，葡萄糖的利用超过葡萄糖生成，从而容易导致低血糖。如果延长禁食，除了低血糖外，会进一步引起高钠血症、高胆红素血症、氮血症、脱水等，使死亡率大大提高。
据目前统计，新生儿及小婴儿在手术麻醉过程中误吸发生率明显高于幼儿及儿童，进一步分析，这些误吸的合并症并不是由于患儿禁食时间不够造成的，而是由于新生儿及6个月以内的小婴儿，因食管下段括约肌发育不成熟，易出现胃液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎。许多疾病会影响胃内容物量并且很可能增加肺误吸的风险，除非事前采取一些措施。例如患幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会有10倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，甚至会造成肺误吸。
对于选择性手术，择期手术接台推迟手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2小时后应在病房静脉补充糖分及液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食早期1～2小时也应补液。目前，有许多儿童中心医院已将小儿在病房补液，作为术前准备的一项常规。
根据我们的临床调查和研究，并参考美国麻醉医师协会（ASA），美国小儿学会（AAP）,加拿大医师协会(CAGS)，澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（ANZCA）的禁食指南。根据我国小儿现实情况推荐，不同年龄的患儿，制定和推荐对小儿更有利的术前禁食原则。
选择性手术需要镇静或麻醉的健康患儿，术前禁食时间建议为： 摄入种类
禁食时间 清饮料
2小时 母乳
3小时 处方奶
4小时 非母乳
4小时 易消化固体食物
6小时 不易消化固体食物
8小时
对下列误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，需急诊手术的患儿，必要时按饱胃麻醉处理;1.严重创伤的小儿，胃内容物不易排空;2.急腹症伴有呕吐及电解质紊乱（如胃肠道梗阻）;3.食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下的患儿）;4.肥胖、困难气道;5.中枢神经系统疾患（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫患儿）;建议：对以上误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂（如雷米替丁1.5～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。健康小儿无需应用,可按饱胃患儿的麻醉处理。
对于术前用药的小儿，允许术前1小时，饮入0.5～1ml/ kg清水（药片研碎后）服用。
2.术前麻醉风险评估 篇二
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6~12月的普外科手术患者120例, 年龄18~78岁;文化程度:大专25例, 中专40例, 初高中45例, 小学10例, 其中, 中国国籍76例, 外国国籍4例。随机分成观察组和对照组, 各60例, 术前、术中患者均为清醒状态。两组均为初次行椎管内麻醉, 排除有严重高血压及心脑血管病以及脊椎畸形等椎管内麻醉禁忌证者, 其年龄、职业等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均于术前1 d进行术前访视, 对照组由巡回护士按传统方法进行, 查看患者的病历, 做简单的术前介绍和麻醉相关的注意事项。观察组采用心理干预和椎管内麻醉体位示教指导方式的访视方法如下: (1) 手术室巡回护士到病房与患者详细交谈, 对麻醉的认识及对疼痛的反应, 取得第一手资料。与患者沟通时面带微笑, 态度和蔼, 减轻患者对手术的焦虑、恐惧, 稳定患者心理压力, 鼓励患者提问题, 护士做出耐心解释和安慰, 介绍与同病室采用相同麻醉方式的术后患者进行沟通, 鼓励患者树立信心, 稳定患者情绪。 (2) 提高椎管内麻醉的成功率, 麻醉体位配合起到关键作用, 手术室巡回护士拿用科内制作的椎管内麻醉体位图片和相关宣传单, 与患者以及家属进行沟通, 给手术患者看科内制作图片, 并详细讲解麻醉体位、配合方法和相关麻醉知识。如人体椎管、椎间隙结构。要有良好的体位配合才能提高麻醉成功率及术中无痛和减轻不适。护士根据图片给患者讲解麻醉体位要求, 并进行适应性指导训练, 穿刺体位通常采用侧卧位, 双腿屈曲, 尽量靠腹部, 手抱膝, 头部尽量向胸部弯曲, 使腰背部尽量向凸出, 呈“弓”形, 如常比如象“虾”一样弓出背, 背部与手术台垂直。进行椎管内麻醉操作过程中, 瞩患者有不适可以立即说, 但不要移动身体, 以免穿刺失败而引起不良反应, 并讲明手术当时由护士全程陪伴。护士一边讲一边与协助患者一起作麻醉穿刺体位示教模拟练习1~2次, 所有患者都可以接受。
1.3 麻醉方法
采用扬州市客氏医用品械厂生产的一次性使用麻醉穿刺包, 由主治医师以上进行穿刺, 在穿刺前给患者建立静脉通道。
1.4 观察指标
记录两组从摆体位开始至患者平卧时间, 即麻醉操作完成时间及麻醉一次性穿刺成功率, 观察从病房接患者到手术室患者的心理情绪、恐惧、焦虑情况、麻醉师, 护士对患者的指导。
1.5 统计学方法
数据均采用SPSS 10.0软件进行统计分析, 计量资料数据以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者操作过程中紧张、恐惧情况比较
见表1。由表1可知, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组麻醉情况比较
见表2。由表2可知, 两组患者进行椎管内麻醉操作麻醉穿刺完成时间 (P<0.05) 、一次穿刺成功率 (P<0.05) 、麻醉师满意度 (P<0.01) 方面差异均有统计学意义。
椎管内麻醉体位协助示教训练, 提高麻醉穿刺成功率和麻醉医师满意度, 缩短穿刺时间, 患者地位置安置不当是造成麻醉穿刺不顺利的重要原因, 正确地摆放体位也是操作成功的关键之一。通过科内制作图片, 护士对患者的直观讲解, 并为患者进行体位的示教训练, 调动患者的视觉、听觉参与一起, 减少护患之间的距离, 而且增进了患者应对手术的信心。在执行操作时, 护士要站在对面, 协助患者抱头和膝固定, 以防坠床, 保障患者安全。患者与护士主动性配合提高了麻醉穿刺成功率, 缩短麻醉时间, 减轻护士工作量, 提高护理质量, 麻醉满意度比以前有明显提高, 麻醉师与护士、患者的关系更加融洽, 促进了医、护、患之间的关系, 保障患者手术更安全, 收到了良好效果。
3 讨论
手术是一种强烈的反应源, 常导致患者产生以焦虑为代表的心理应激反应[3]。过分的紧张和焦虑会对神经内分泌及循环系统产生影响, 使患者生命体征发生变化, 增加了手术过程中的危险性, 当反应过分强烈时会严重影响手术麻醉的顺利进行以及术后身体恢复[4]。根据我院病源来自不同地区, 文化、理解能力有直接的相关性。由于手术患者对麻醉知识缺乏, 实施麻醉时患者紧张、恐惧, 不知如何配合, 手术室护士的术前访视侧重于手术室环境及工作人员介绍, 手术流程介绍, 术中可能出现的不适及对策等[5]。护士访视时, 患者对手术、疼痛、焦虑、恐惧、心理压力较大, 通过良好的服务态度进行有效的互动沟通, 做好心理护理, 通过看图片和协助麻醉体位训练, 可联想一些相似的情形, 可使不同文化程度方言的患者对配合麻醉体位所需掌握的要领得到较好的理解和配合。
通过对患者心理护理, 稳定患者情绪。由于大部分患者对麻醉知识缺乏, 导致凭空的猜测, 往往会产生一些神秘感, 而导致心理紧张、恐惧, 表现为沉默、不安、易怒。通过护士进行心理护理, 疏导患者, 稳定情绪, 大大减轻患者的心理压力, 更有利于手术顺利进行, 收到了较好效果。
参考文献
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3.麻醉前评估-与准备（推荐） 篇三
第一节麻醉前病情评估
一．麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节 麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能，例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量／半数有效量)仅3～4。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性，以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性，手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。二．麻醉前访视的步骤和方法
麻醉前访视的流程包括：复习病历，察看各项术前实验室检查，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，体格检查和对重要系统进行功能测试，最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断，制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前，对大多数病人通常是在手术前一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊，必要时进行多学科术前讨论。(一)复习病历(史)麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。(二)分析各项术前检查和化验结果
择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能)，心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目1．血常规应包括血小板计数，有条件加作血细胞比容(HCT)2．尿常规应包括镜检及尿比重3．粪常规4．肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5．肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)测定 6．肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应检查，其他酌情考虑 7．凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶时间(activa—tedpartialthromboplastintime，APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适对象 1.心电图(ECG)所有45岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态肥胖者、有明显对象肺部疾患者、可卡因滥用者2．X线胸片肺疾患、气道梗阻、心脏病、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者3．水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液、电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者4．妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者5．人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)检查酌情考虑。(三)访视病人和系统检诊 麻醉科医生术前查房、访视病人，从麻醉科医生的角度进一步了解病人与麻醉可能相关的病史，并进行系统回顾，往往可以获得十分重要的第一手资料。同时可以帮助病人了解有关麻醉的问题，消除紧张、焦虑情绪，建立良好的医患关系。如果病人是小儿，应重视帮助患儿及家长对手术麻醉做好心理上的准备。查体首先是病人的生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸。观察病人的全身情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖症。
系统回顾的重点是呼吸系统、心血管系统、肝、肾、血液、内分泌、神经系统；其他与麻醉相关的问题也不能忽视。
呼吸系统
术后肺部并发症在围术期死亡原因中仅次于心血管居第二位。其危险因素包括：①肺功能损害程度；②慢性肺部疾病，术后呼吸衰竭的危险性增加；③并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者；④Pa02<60mmHg，PaCO2>45mmHg者；⑤有吸烟史；⑥有哮喘史；⑦有支气管肺部并发症。一般病人可根据相关病史和体征排除有无呼吸道的急、慢性感染；有无哮喘病史，是否属于气道高反应性病人；对于并存有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，术前需通过各项检查，如胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等，来评估病人的肺功能。在评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估更为重要。对肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。尽管现代检测肺功能的方法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要的仍是一些最基本的指标。例如肺活量低于预计值的60％、通气储备百分1：15<70％、第1秒用力呼出气量与用力肺活量的百分比(FEV1.0／FVC％)<60％或50％，术后有呼吸功能不全的可能。当FVC<15ml／kg时，术后肺部并发症的发生率常明显增加。最大自主通气量(MVV)也是一项有价值的指标。一般以Mw占预计值的50％～60％作为手术安全的指标，低于50％为低肺功能，低于30％者一般列为手术禁忌证。对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定。动脉血气分析简单易行，可以了解病人的肺通气功能和换气功能。
心血管系统
对非心脏手术的病人要注意有无心血管方面的疾病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、大血管病，以及高血压和心律失常。与麻醉风险相关的主要为心功能状态，以及某些特别的危险因素，例如，不稳定性心绞痛、近期(<6个月)心肌梗死、致命性心律失常等。术前心功能好往往反映病人有较强的代偿能力和对手术麻醉的承受能力。超声心动图检查除可以提供心内解剖结构变化，还可以评估心室功能。其中最重要的一个指标是心室射血分数(EF)。如EF<50％属中危病人，EFt25％则为高危病人。麻醉科医师可以通过一些简易的床旁试验来判断病人当前的心肺储备能力：1．屏气试验先让病人作数次深呼吸，然后在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。一般以屏气时间在30秒以上为正常。如果屏气时间短于20秒，可认为肺功能属显著不全。2．爬楼梯试验病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼，说明心肺储备能力尚好，围术期发病率和死亡率明显低。3．6分钟步行试验一个定量分析心肺功能的方法。测量运动期间最大摄氧量(Vozmax)是确定病人开胸后是否发生肺部并发症的一个准确的术前评估方法。如果病人VO2max≥20ml／(min·kg)，肺部并发症少；VO2max--->．10ml／(min·kg)时，有高危险性，短期内死亡率大于30%。6min步行试验和VO2max有很好的相关性。如果病人6分钟的步行距离达到360m，则VO2max大约是12ml／(min·kg)；若6分钟的步行距离小于660m，表明VO2max小于15ml／(min·kg)。肝肾功能术前肝肾功能异常要考虑两方面问题：一是肝肾功能不全对麻醉的影响；二是麻醉本身对肝肾功能的影响。麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解(生物转化)；许多药物和其降解产物又主要经肾排泄。因此对肝肾功能不全的病人，选择和使用药物必须十分慎重。至于目前常用的麻醉药，一般不引起肝、肾脏的器质性损害或长期功能异常。其他方面其他系统，如血液(有无异常出血)、内分泌(有无糖尿病)、神经系统(认知功能)等也应一一考虑；术前治疗用药对麻醉方法、麻醉药有无不利的影响，是否需要术前停药；有无变态反应史；有麻醉史者要询问对麻醉药的反应，有无并发症；个人史要注意长期吸烟、饮酒和服用镇静药等。妊娠并存外科疾病时，是否施行手术和麻醉必须考虑孕妇和胎儿的安全性。妊娠的头3个月期间，缺氧、麻醉药或感染等因素易致胎儿先天性畸形或流产，故应尽可能避免手术，择期手术宜尽可能推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应避免缺氧和低血压。妊娠4～6个月期间一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要可施行限期手术。所有这些术前检查诊断最终归结于对病人做出麻醉和手术风险的判断。(四)进行麻醉和手术风险判断
根据麻醉前探视结果对手术、麻醉的安危进行综合分析。美国麻醉医师协会(Ameri—canSocietyofAnesthesiologists，ASA)颁布的病人全身体格健康状况分级，是目前临床麻醉较常采用的评估分级方法之一。Ⅰ、Ⅱ级病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施积极预防。Ⅳ、V级病人的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。
ASA麻醉病情评估分级分级标准：I级病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。Ⅱ级病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术。Ⅲ级病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差。Ⅳ级病人的上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险。V级病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险。（注：如系急症，在每级数字前标注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意
知情同意是术前评估的必要部分。已经成为不可缺少的法律文书。向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性及并发症后，病人认可并签字，就获得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理选择所需要的信息。解释麻醉计划和可能的并发症对于建立病人与医生之间的良好关系是重要的，并且可以预防以后可能发生的纠纷。某些情况下，则只能由病人家属代表签署知情同意书。
三、麻醉前用药
(一)麻醉前用药的目的1．镇静使病人减少恐惧，解除焦虑，情绪安定，产生必要的遗忘。2．镇痛减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛。3．抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应。4．调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。
(二)常用药物1．镇痛药能提高痛阈，且能与全身麻醉药起协同作用，从而减少全身麻醉药的用量。对于手术前疼痛剧烈的病人，麻醉前应用镇痛药可使病人安静合作。椎管内麻醉时辅助应用镇痛药能减轻腹部手术的内脏牵拉痛。常用的镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小时肌注。2．苯二氮草类药物有镇静、催眠、解除焦虑、遗忘、抗惊厥及中枢性肌肉松弛的作用，对局部麻醉药的毒性反应也有一定的预防和治疗效果。常用的药物有地西泮(diazepam，安定)、咪达唑仑(midazolam，dormicum)等。咪达唑仑可以产生顺行性遗忘作用，特点是即刻记忆完整，事后记忆受损；无逆行性遗忘作用。应用具有遗忘作用的术前药对预防术中知晓有明显作用。3．巴比妥类药物主要抑制大脑皮层，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能预防局部麻醉药的毒性反应。常用苯巴比妥(鲁米那)。年老、体弱、休克和甲状腺功能低下的病人，应减少剂量；有巴比妥类药过敏史者应禁用。4．抗胆碱药能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，主要使气道黏膜及唾液腺分泌减少，便于保持呼吸道通畅。阿托品(atropine)还有抑制迷走神经反射的作用，使心率增快。成人剂量：阿托品0.5mg或东莨菪碱(scopolamine)0.3mg，于麻醉前半小时肌注。我国首创的新型药物盐酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride)对中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品，对M胆碱受体的亚型(M1、M2、M3)有明显的选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体作用较弱或不明显。由于这种选择性，在人体具有中枢镇静作用，对心脏无明显影响，不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留，肠麻痹等不良反应。肌注后10分钟血药浓度达较高水平，20～30分钟达峰值。作为麻醉前用药时，特别适用于需避免心率增快者(如甲状腺功能亢进、心脏疾病)。临床推荐剂量为：①成人，0.5～1mg，肌内注射；②小儿，0.01～0.02mg／kg，肌内注射。现不主张在麻醉前用药中常规使用抗胆碱药，而应根据具体情况酌用。5．H2受体阻断药
西咪替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)抗组胺作用强，术前60～90分钟给病人口服，可使胃酸pH明显提高，同时容量减少。此药对急腹症病人和临产妇未来得及作空腹准备者，可以减少麻醉、手术中返流、误吸的危险。(三)用药方法
4.术前麻醉风险评估 篇四
关键词：氯胺酮,术前用药,盐酸戊乙奎醚,阿托品
氯胺酮镇静、镇痛效果优良, 盐酸戊乙奎醚具有能够持久抑制腺体分泌、对心血管影响小的优点[1], 而单用氯胺酮具有使交感神经系统兴奋的效果, 进而增加气道分泌物、升高血压、加快心率的特点[2]。盐酸戊乙奎醚与阿托品均是临床上小儿氯胺酮术前麻醉的常用药物, 但医学界对于二者的疗效更佳却众说纷纭。现将我院使用情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年9月至2013年9月所收治的30例择期手术患儿, 男15例, 女15例, 年龄最大为7岁, 最小为2岁, 平均 (3.7±1.6) 岁。术前肝、心、肺功能、血常规均正常。随机将所有患儿分为A组 (盐酸戊乙奎醚组) 和B组 (阿托品组) , 每组15例。两组患儿的年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
30例择期手术患儿均在氯胺酮静脉全麻下手术, 病种有隐睾、四肢骨折、阑尾炎、腹股沟疝。A组患儿给予肌内注射5 mg/kg氯胺酮+0.01mg/kg盐酸戊乙奎醚;B组患儿给予肌内注射5mg/kg氯胺酮+0.02 mg/kg阿托品, 面罩吸氧3 L/min, 对两组患儿的心率 (HR) 、收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 采用多功能监护仪器进行持续监测, 麻醉过程中, 要定期静脉滴注0.15~0.20 mg/kg咪达唑仑+1%氯胺酮进行维持麻醉, 手术结束前10 min停止麻醉。当患儿苏醒后能够清楚回答医护人员问题后即可送回病房。
1.3 观察指标
比较两组患儿用药前及用药后不同时间的唾液分泌量以及HR、SBP、DBP变化情况。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析, 计量资料采用±s表示, 组间比较行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药前后HR、SBP、DBP变化比较
两组患儿用药前HR、SBP、DBP无统计学意义, 用药后上述指标均较用药前有明显变化, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但盐酸戊乙奎醚组患儿的变化程度明显低于阿托品组患儿, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 用药前后唾液分泌量比较
两组患儿用药前唾液分泌量比较差异无统计学意义, 但用药后唾液分泌量均降低明显, 且A组患儿在用药后不同时间段内其唾液分泌量均明显低于B组, 说明A组患儿表现有强烈的唾液分泌抑制, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。
注:与用药前比较, *P<0.05, **P<0.01;与A组比较△P<0.05
注:与基础值比较, *P<0.05, **P<0.01, 与A组比较△P<0.01
3 讨论
氯胺酮在注射速度不快和不过量注射时, 基本不会影响患儿的呼吸, 且镇痛、镇静效果较佳[3], 但是通过兴奋交感神经, 氯胺酮会刺激到心血管系统[4], 具体临床表现为气管分泌物增加、心率增快、唾液腺分泌物增加、血压升高, 会增大气道阻塞的危险性[5], 增加肺部并发症。肌内注射盐酸戊乙奎醚后, 能够对中枢M3受体、M1受体进行明显抑制而达到镇静, 同时还能双向调制心率, 不会过多影响到体温中枢[6]。阿托品消除半衰期为4.00 h[7], 而盐酸戊乙奎醚则能够达到10.34 h, 故其能够维持较长的手术时间。
本文采用盐酸戊乙奎醚和阿托品对氯胺酮麻醉进行辅助, 结果显示, A组用药后唾液量明显低于B组, 患儿用药后HR、SBP、DBP均较用药前有明显变化, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但盐酸戊乙奎醚的变化程度明显低于阿托品, 临床疗效及作用时间均较阿托品长, 组间比较差异有统计学意义。
综上所述, 盐酸戊乙奎醚对患儿的血压、心率都具有较小的影响, 也能对唾液腺分泌作用起到较为明显的抑制作用。
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5.术前麻醉风险评估 篇五
多重影像技术[MRI、磁共振弥散张量成像(DTI)、CT、核磁共振弥散加权成像(DWI)、血管造影(DSA)等]的运用使数字化影像与神经解剖结构建立了动态、三维、功能性的对应关系,观察者能够更为直观地观察病灶的解剖结构,同时结合原始图像数据,避免重建后的分辨率缺失,制定更为全面和具体的手术策略[3]。2014年1月至2015年6月,我院对95例颅内肿瘤患者进行三维重建,术前行CT、MRI、磁共振血管造影(MRA)、磁共振静脉成像(MRV)等影像学扫描,并进行影像重建和融合,模拟病变和周围组织的三维模型。作者对其可靠性和临床应用价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
95例颅内肿瘤患者中男51例,女44例,年龄18~68岁,平均(39.2±14.8)岁。患者病变部位和病理类型见表1。
1.2 方法
1.2.1 影像数据采集
根据患者病情需要进行以下1项或几项检查。(1)CT采用日本东芝公司生产的64排CT。扫描参数:层厚5 mm,间隔3 mm,重建矩阵为512×512。(2)CTA采用飞利浦公司生产的256排CT。造影剂:碘氟醇100~120 ml,注射速率3.5~4.0 ml·s-1。(3)MRI采用GE Signa HD1.5T核磁。扫描序列:T1WI、T2WI、DWI等。同时进行MRA、MRV、DTI等扫描。(4)PET-CT,GE Discovery LSPET/CT联合扫描仪。扫描参数:3D模式,10 min,层厚5 mm,FOV15 cm。(5)DSA及Dyna-CT采用西门子Axion Artisdta平板减影机。检查参数:8s DR采集程序,3D血管造影模式,用5s DSA获得3D-DSA及同Dyna-CT图像信息。
1.2.2 三维重建
将所获得的DICOM格式的影像数据导入Brain LAB神经导航系统工作站,先根据增强扫描序列勾画出肿瘤轮廓,然后通过系统自动融合肿瘤与解剖结构。利用头部的体表标志(眼球、鼻尖、内眦等)检验融合的准确性,若有偏差可进行手动调整。
1.2.3 制定手术计划
融合完成各组影像数据后,根据需要选择不同的序列为信息来源,结合图像灰度描绘的方式勾勒并创建目标。通过多窗口格式观察目标在不同信息来源序列中的演示图,标记并以三维模式显示重要的解剖位置、手术入路等,通过计算机软件进行术前手术模拟。
1.2.4 实施手术
导入三维模型至导航工作站,将测得的具体数据与数据模型连接。按照术前模拟的手术方案,从皮瓣设计开始进行全程导航。结合病变的精确投影及其与周围组织的相互关系,个体化地选择最佳切口、手术入路和手术方案;确保最大限度切除肿瘤,尽量避免对脑组织的牵拉,保护周围重要结构。术中即时进行三维模型与解剖所见的相互验证,控制导航误差。
2 结果
2.1 术后患者情况
95例患者全部进行了术前手术模拟,颅脑解剖的三维影像结构均重建成功,手术过程中在导航下成功识别了重要的标记点及肿瘤边界。术中无大出血等危险状况。28例患者行肿瘤全切除,其余67例由于肿瘤与周围组织粘连过于密切,强行全切可能会造成严重的并发症,因此进行部分切除。其中大部分切除(>90%)者37例,部分切除(≤90%)者30例。
术后61例(64.2%)症状缓解,32例(33.7%)症状无变化,其余2例(2.1%)由于病变组织解剖结构原因导致术后症状加重,但出院时症状均明显缓解。
2.2 三维重建技术的准确性
与术前原始图像及术中解剖所见进行对比,重建的三维数字图像的符合率极高,尤其是肿瘤病变与周围组织的解剖结构关系吻合很好,可清晰、立体地显示在解剖时肉眼不可见的神经纤维传导束。在三维重建系统的导航下,术中未出现因手术入路选择而产生的并发症。对于大脑凸面的肿瘤,解剖时可见回流静脉紧靠于肿瘤前方(25例)、后方(32例)或横跨肿瘤(6例),未发现与之关系密切的动脉,这与三维影像所见相符。因此,术前设计的手术方案在开颅手术过程中均有效地回避了回流静脉。
另外,术中可见肿瘤推移动脉位置的有19例,肿瘤包裹动脉的有7例,均与术前三维影像的预测一致。对于肿瘤包裹动脉的7例患者,进行手术时加以微血管多普勒超声的监测,旨在进行准确定位和保护动脉血管。
2.3 典型病例资料
患者男,45岁,主诉:“持续头痛3个月”,通过CTA+强化、MRI+MRV等检查,得出初步结论:脊索瘤侵袭周围组织,术中对肿瘤边界的识别困难。融合三维成像后制定术前手术计划,勾勒出肿瘤、侵及的骨骼及与肿瘤关系密切的血管。在导航辅助下,术野见斜坡肿瘤样组织物,内有骨折残渣,与周围组织的边界模糊,术野条件极差。术中借助导航指导,成功地显示了动静脉与周围组织,区分开肿瘤与被侵蚀的骨骼,最大限度地(88%)将肿瘤切除。术后病理学证实为脊索瘤。
3 讨论
颅内肿瘤的解剖关系较为复杂,毗邻重要神经或血管的肿瘤位置较深,导致手术路径较远、手术操作复杂。病变的准确定位与手术操作、术后并发症及手术时间等密切相关,因此,准确分辨肿瘤的边界及与周围组织的解剖关系极为重要[4,5]。
多重影像技术的运用使虚拟数字化影像与实际神经解剖结构建立起动态、三维、功能性的对应关系,其优势在于整合了各序列的优点,将各种三维影像进行数字化融合,以便综合、全面评价病灶及其周围组织的情况,从而接近真实地反映肿瘤解剖特点。三维重建结合CTA、MRA、MRV图像显示的颅内血管情况,可制定更为全面和具体的手术策略。术中可借助影像导航系统,实时观察手术部位与周围结构的关系,避免对正常组织的误伤,最大限度地保留神经功能[6,7]。
本研究进行三维重建的颅内肿瘤患者共95例,术前均行CT、MRI、MRA、MRV等影像学扫描,将所获得的影像学资料导入Brain Lab进行影像重建和融合,模拟病变和周围组织的三维模型。通过系统自动融合肿瘤与解剖结构。结果表明,95例患者颅脑解剖的三维影像结构均重建融合成功,尤其是肿瘤病变与周围组织的解剖结构关系吻合很好,其对于肉眼在解剖时所不可见的神经纤维传导束也可清晰、立体地显示。在三维重建系统导航下成功地识别了重要的标记点及肿瘤边界,术中未出现因手术入路选择而产生的并发症,50%以上患者术后症状得以缓解。因此,三维多重影像数字化融合技术能将肿瘤组织的解剖位置准确、可靠地显示出来,多角度、动态地呈现其与周围组织的立体关系,医师在此指导下制定全面的手术策略,通过术中导航最大限度切除肿瘤组织,避免对正常组织的损伤。
摘要：目的:探讨三维数字影像融合技术结合神经导航在颅内肿瘤术前评估、手术策略及术中导航中的应用价值。方法:对95例颅内肿瘤患者术前行CT、MRI、MRA、MRV等影像学扫描,将影像学资料导入Brain Lab进行影像重建和融合,模拟病变和周围组织的三维模型。术前依据重建模型制定手术方案和手术入路,术中通过神经导航进行定位。比较术前与术中所见的肿瘤、神经、血管、骨骼、脑组织等重要标记点。结果:95例患者颅脑解剖三维影像结构均重建融合成功,符合率极高,与术前原始图像及术中解剖所见吻合很好。在三维重建系统的导航下成功识别了重要的标记点及肿瘤边界,术中未出现因手术入路选择而产生的并发症。术后61例(64.2%)患者症状缓解,32例(33.7%)患者症状无变化,其余2例(2.1%)患者由于病变解剖位置原因导致症状加重,但出院时明显改善。结论:三维多重影像数字化融合技术能准确显示肿瘤组织解剖位置,多角度、动态地呈现其与周围组织的立体关系,在颅内肿瘤术前风险评估及手术策略制定中具有重要临床价值。
关键词：颅内肿瘤,三维数字影像融合,风险评估,手术策略
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6.术前麻醉风险评估 篇六
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2009年1月至2012年12月收治的胃癌患者24例, 其中男性患者17例, 女性7例, 年龄38~67岁。24例患者均行胃镜活检, 经病理证实, 3例经CT等检查发现广泛转移放弃手术, 其余均行手术治疗。
1.2 方法
使用GE Lingt Speed4层螺旋CT扫描仪。患者检查前8 h禁食水, 扫描前15 min肌内注射盐酸山莨菪碱20 mg (注意前列腺肥大、青光眼、排尿困难、溃疡性结肠炎等禁忌证) 及饮清水800~1000 m L, 上台检查时再饮清水250 m L。患者仰卧于检查床 (病变位于胃窦时可取斜侧卧位) , 扫描范围从膈顶区至肝脏下缘, 先平扫, 然后行双期增强扫描, 采用非离子型对比剂碘海醇 (300 mg I/m L) , 剂量80~100 m L, 自肘静脉以高压注射器快速团注, 流速3.0 m L/s, 动脉期延迟30 s, 门脉期延迟65 s。扫描参数电压120 k V, 电流280 m A, 层厚5 mm, 螺距1.5∶1, 床速15 mm/s。所得图像资料在CT机上薄层重建为1.25 mm层厚, 并传递工作站上进行重组, 获取MPR或MIP后处理图像。
2 结果
24例患者中, 发生于胃窦部10例, 胃体部6例, 其余8例位于胃底贲门区。24例患者平扫均表现为局限性或较为广泛的胃壁增厚, 增厚的胃壁与正常胃壁分界不清, 病灶处的胃锯齿状黏膜均破坏消失。18例患者表现为向腔内突出的软组织肿块, 肿块形态不规则, 呈分叶状。11例患者肿块表面局部可见溃疡。8例患者表现为胃腔狭窄, 胃壁不规则且较僵硬, 呈不规则环状狭窄, 多为胃窦癌患者。增强扫描, 24例患者, 动脉期均表现为病变表面黏膜明显强化, 门脉期病灶进一步明显较均匀强化, 病灶较大者, 强化不均匀。24例患者中, 11例患者出现局部及远处淋巴结转移, 其中6例患者腹膜后腹主动脉旁淋巴结转移, 2例肝门淋巴结转移, 肠系膜上动脉旁2例, 胃周淋巴结转移并侵及肝脏1例。3例患者发现肝脏转移, 其中伴有大量腹水及大网膜转移1例, 肝内转移病灶表现为门脉期明显环形强化, 中心呈低密度强化。2例肝脏受侵, 表现为病灶与肝左叶间脂肪间隙消失, 与肝组织分界不清, 受侵肝脏动脉期可见明显强化。肝脏转移患者放弃手术治疗, 行全身化疗及局部放疗。其余患者全部接受手术治疗, 术后行全身化疗。CT检查主要适用于进展期胃癌, 对于早期仅发生于黏膜及黏膜下的胃癌显示不佳[2]。
3 讨论
胃属于空腔脏器, 在以往的CT诊断工作中, 由于胃的不断蠕动, 在CT扫描过程中会产生很多伪影, 因此, 以往对于胃癌的诊断基本不依靠CT。一直以来钡剂造影和纤维胃镜为主要检查手段, 而二者只能对胃腔内的病变做出诊断。钡剂造影能清晰显示病变黏膜面的特征, 但不易观察胃壁和胃腔外的变化。纤维胃镜能直视下观察黏膜面的色泽、出血和糜烂, 并进行活检和治疗, 但仍存在不能显示肿瘤向腔外生长情况以及远处脏器侵犯情况。因胃癌穿破胃壁侵及临近器官常发生, 胃癌侵及胃壁的范围及向腔外生长情况对临床医师一直是难题。应用多层螺旋CT, 其快速大范围的容积扫描和强大的后处理功能为胃的检查提供了有力手段。随着多层螺旋CT后处理软件的不断升级, 各种二维、三维图像真实的再现了病变的整体形态特征、内部组织结构和远处情况。多层螺旋CT诊断胃癌, 是通过口服水对比剂与CT平扫加双期增强扫描相结合的方法。CT本身具有很高的密度分辨力, 配合水对比剂的应用能清晰显示胃壁的断面, 正确判断胃壁的厚度和病变形态和范围, 而且能清楚显示肠系膜及胃腔外的情况, 效果令人满意。水作为胃检查的对比剂, 患者乐于接受, 且产生良好的扩张和对比效果。低张药的使用, 一方面使胃易于扩张, 另一方面可消除胃蠕动, 以致减少伪影及胃收缩所产生的假性胃壁增厚。饮水量1000~1200 m L, 患者均能耐受。团注动态CT扫描使正常胃壁、周围结构以及病灶得到不同程度的强化, 在水和胃周脂肪的托下, 正常胃壁结构、病变部位、大小、形态以及范围的显示更为清楚, 为准确的CT分期提供了客观的依据[3]。但需要注意增强用碘对比剂的过敏反应及注射盐酸山莨菪碱的副反应等不利因素。低张水对比剂多层螺旋CT平扫及双期增强扫描不仅可以显示胃癌在胃腔内的大小、范围, 可以显示胃癌是否穿透胃壁达到浆膜层, 是否侵及临近器官, 以及胃腔周围淋巴结及远处器官是否转移是一种很好的补充检查手段, 可以为临床提供更多信息。
胃癌的CT表现。正常胃壁:横断面上正常适度扩张的胃壁厚不超过5 mm, 且壁厚均匀, 密度均一, 注射对比剂后有明显强化, 可表现为单层、部分二层或三层结构。胃癌是胃黏膜起源的病变, 首先在黏膜表面生长, 胃壁增厚, 多数病灶黏膜表面不光滑, 溃疡多见。CT表现为:蕈伞型可见突向胃腔内的息肉状软组织密度肿块影;浸润型表现为胃壁增厚;溃疡型表现为肿块表面有不规则凹陷。浅表型早期胃癌的CT检出有较大限度。横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性。进展期胃癌多呈溃疡或溃疡浸润型, 胃癌毛细血管床十分丰富, 故动脉期即开始强化, 静脉期仍有大量对比剂滞留在迂曲变形的肿瘤血管内, CT表现为静脉期明显强化。对胃癌侵犯深度的诊断标准:肿瘤侵及黏膜:胃多层结构破坏, 黏膜层出现高密度增强。肿瘤侵及肌层:局部或弥漫性胃壁增厚, 以厚度>5 mm为标准, 浆膜层光滑, 胃周脂肪间隙清晰。肿瘤侵及浆膜:胃壁明显增厚, 外层模糊, 与周围脏器的脂肪分隔清晰。对于胃腔外及邻近器官, 通过参考文献, 我们认为:以胃外脂肪清晰存在为浆膜未受侵, 以密度增高或索条网格征象为受侵征象;邻近器官受侵是以癌肿与邻近脏器之间脂肪间隙是否清晰存在及有无形态密度改变为依据。淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素之一。临床研究表明, 出现胃周淋巴结转移的进展期胃癌患者术后5年生存率远低于无淋巴结转移的进展期胃癌患者, 且胃癌的手术方式及切除范围主要取决于患者的淋巴结转移情况, 过多清除未转移淋巴结, 会影响患者免疫功能, 增加手术创伤, 未完全清除转移淋巴结, 会影响手术效果。通常情况下, 胃周及腹膜后淋巴结无肿大时不显示。通过对比病理结果及参考文献, 我们将直径>0.5 cm且强化域值70 Hu作为判定淋巴结转移的标准。对于远处转移, 实质脏器出现单发或多发环形强化结节影, 为脏器血行转移;腹主动脉、胰后及肠系膜根部等处的淋巴结受累, 为远处转移;腹膜及腹壁结节, 网膜、系膜结节或不规则增厚伴腹水, 为腹腔种植转移[4]。依据上述标准可以提高胃癌的诊断及术前分期的准确性。早期诊断及正确术前分期有助于提高治愈率和改善患者生活质量有重要的临床意义。良好的CT图像可以直接显示胃癌组织浸润造成的胃壁增厚, 胃腔内外肿块的大小范围、胃腔外蔓延浸润及转移淋巴结的情况, 可以依据我国胃癌TNM分期的标准进行分期。目前, 虽然术后的全身化疗和术前的新辅助化疗、放疗均已纳入进展期胃癌现有的治疗规范中, 但综合来看, 外科手术仍是目前治疗胃癌的主要手段, 也是目前唯一可能治愈胃癌的方法, 因此, 对胃癌进行合理精确的临床病理分期尤为重要。胃癌术前CT检查的价值在于能够较准确地对胃癌进行TNM分期, 对肿瘤进行治疗前分期及评估, 合理地选择治疗方案[5,6]。
综上所述, 低张水对比剂多层螺旋CT平扫加双期增强扫描, 能过清晰地显示胃癌组织浸润造成的胃壁增厚, 胃腔内外肿块的大小范围、胃腔外蔓延浸润及转移淋巴结的情况, 依据我国胃癌TNM分期的标准进行分期, 是胃镜和钡餐检查的补充检查手段, 能够为临床判断预后和临床治疗方法的选择提供可靠依据。
参考文献
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[5]郭华, 高剑波.螺旋CT对胃癌浸润及转移的诊断价值[J].临床放射学杂志, 2003, 22 (8) :685.
7.术前麻醉风险评估 篇七
1资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月至2010年5月, 收集25例我院经手术病理证实且MSCT增强检查资料完整的胰腺癌病例, 女8例, 男17例, 年龄32～85岁, 平均56岁。2例无明显不适症状, 体检发现;23例均有上腹部持续性隐痛不适, 部分患者伴消瘦、巩膜和皮肤黄疸等症状。
1.2 设备及检查方法
采用GE公司Light-speed 16排螺旋CT机, 工作站为GEADW4. 2。对比剂使用300 mgI/ml欧乃派克, 造影剂总量80 ml, 注射速率3. 0 ml/s。扫描范围:上腹部, 层厚3 mm;重建层厚1. 25 mm;增强扫描, 动脉期25s, 胰腺实质期35～45 S, 肝实质期65-75S, 部分病例延时120 s。
1.3 后处理方式及观察指标
2名高年资医师, 扫描结束后在 ADW4. 2工作站进行容积再现 (VR) 、最大密度投影 (MIP) 、多平面重建 (MPR) 、血管曲面重建 (CPR) 等重建并结合原始轴位图像, 对癌肿情况 (4个方面) :大小、密度、发生部位、增强特性、与邻近血管关系、与邻近器官关系、周围淋巴结、肝脏、腹膜情况进行综合分析、评估, 指出胰腺癌肿不可切除或可切除。参照国内外标准[2], 胰腺癌可切除的标准为: (1) 肿瘤局限于胰腺内, 或直接侵犯胆总管、十二指肠、脾脏、胃等可一并切除; (2) 没有广泛的淋巴结转移; (3) 没有肿瘤的腹膜种植, 或肝脏等其他远处转移; (4) 没有侵犯胰周大血管, 如腹腔动脉 (CA) , 肝总动脉 (HA) , 腹主动脉 (AO) , 脾动脉 (SA) , 肠系膜上动脉 (SMA) , 肝外门静脉 (PV) , 脾静脉 (SV) , 肠系膜上静脉 (SMV) 等;且动静脉受侵的判断标准为[3]:动脉被肿瘤包埋, 或肿瘤包绕动脉大于管周一半, 同时出现管壁浸润或管腔狭窄, 判断经脉受侵犯;静脉管腔闭塞, 或①肿瘤包绕静脉管壁大于一半;②管腔浸润;③管腔狭窄, 具备三者表现之一, 判断为静脉受侵。
2结果
2.1 胰腺癌MSCT表现
25例胰腺癌, 其中17例胰头癌, 6例胰体癌, 2例胰尾癌, 直径小于2 cm胰腺癌2例, 直径大于2 cm胰腺癌23例。2例小胰腺癌平扫呈等密度, 胰腺外形基本正常, 23例胰腺癌均见不规则形、类圆形肿块, 平扫呈等密度20例, 肿块较大, 呈不均匀低密度3例;肿块在动脉期及肝实质期边界模糊, 胰腺实质期增强明显, 边界清晰, 胰腺实质期显示肿瘤优于动脉期和门脉期, 门脉期显示肝内转移灶及腹腔淋巴结最好, 动脉期和胰腺实质期显示胰周血管最好。
2.2 癌肿周围血管显示情况
胰周主要动脉 (如:AO、CA、SA、HA、SMA) 在动脉期清晰显示, 胰周主要静脉 (如:SV、PV、SMV) 在门脉期清晰显示。通过ADW4. 2工作站进行血管重建图像并结合原始轴位图像, 15例SMA受侵, 4例SA受侵, 4例CA受侵, 2例HA受侵, 12例SMV受侵。4例SV受侵。
2.3 癌肿与周围组织关系
胰头癌容易侵犯十二指肠, 造成肠管狭窄梗阻, 胰腺体尾癌容易侵犯胃后壁、脾门等周围结构, 造成门脉高压。MSCT可以清晰显示为肿块与受侵脏器关系。本组十二指肠受侵6例, 胃后壁受侵3例, 继发门脉高压, 和脾脏不同程度增大3例。
2.4 肝脏及腹膜转移情况
25例胰腺癌患者, 肝内发现转移灶7例, CT检查术前发现6例, 5例表现为肝内多发大小不等类圆形结节, 动脉期轻度强化, 门脉期及延迟期边缘轻度强化, 2例为类囊肿样表现。 术中肝内转移发现1例。
2.5 淋巴结情况
以10 mm为淋巴结肿大的界限, CT检查发现11例胰头周围淋巴结肿大, 其中4例AO旁淋巴结肿大, 6例CA, HA周围淋巴结肿大。部分融合成团, 邻近血管被包绕。
2.6 手术结果
手术25例患者中, 行根治性手术切除6例, 术前判断正确4例, 术前误判2例为不可切除, 均为过度评价肿瘤对SMA的侵袭。行姑息性手术19例, 误判为可切除4例, 其中1例为腹腔淋巴结转移的漏诊, 1例肝内转移灶未提示, 2例低估对胰腺肿块侵犯血管的情况。
3讨论
胰腺癌多为少血供肿瘤, 胰腺实质期肿瘤和胰周静脉显示最佳, 对于早期诊断与准确的术前分期有重要意义。目前MSCT多期增强扫描被认为是胰腺病变的最佳单项检查手段, 可获得清晰的动脉期、胰腺实质期、肝实质期影像。可为术前评估肿瘤能否切除提供有价值的信息。
MSCT增强检查是一种无创的影像学检查方法, 是胰腺疾病诊断的最理想方法之一;通过MSCT薄层全容积扫描及强大的后处理功能, 清晰显示病灶的细微结构, 癌肿与周围脏器、大血管之间的关系, 肝脏情况及评判腹腔淋巴结有无转移, 对于临床医师选择适合手术患者及手术方案的选择, 有具有前瞻性指导意义。
摘要：目的 探讨MSCT增强检查在胰腺癌术前评估中的应用价值。方法 经手术病理证实的25例胰腺癌MSCT增强轴位及后处理图片进行回顾性分析, 评价癌肿与周围血管、脏器的关系及肝脏、腹膜、腹腔淋巴结转移情况, 对胰腺癌作出能否切除的术前评估。结果 25例, 行根治性手术切除6例, 术前判断正确5例, 术前误判为不可切除1例, 均为对肿瘤侵及血管过度评价。19例行姑息性手术, 误判为可切除4例。腹腔淋巴结转移的漏诊1例, 肝内转移灶漏诊1例, 为对肿瘤侵犯血管的低估2例。结论 CT增强检查对胰腺癌的诊断及术前可切除性的评估及手术方式的选择有重要的临床指导意义。
关键词：MSCT,胰腺癌,可切除性
参考文献
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