药剂科制度及职责

药剂科制度及职责（5篇）

1.药剂科制度及职责 篇一

药剂部门制度与岗位职责

目 录 药剂部门工作制度--15

一、医疗机构药事管理委员会工作制度

二、临床用药管理制度

三、药剂科工作制度

四、调剂室工作制度

五、制剂室工作制度

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

七、临床药师工作制度

八、药房值班工作制度

九、药库工作制度

十、药品采购工作制度

十一、药品验收和保管制度

十二、药品质量监控制度

十三、住院病人自备药品制度

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度

十五、第二类精神药品管理规定

药剂部门岗位职责—10

一、药剂科主任职责

二、副主任职责

三、各室、组负责人职责：

四、主任（中、西）药师职责

五、副主任（中、西）药师职责

六、主管（中、西）药师职责

七、药剂师（中药师）职责

八、药剂士（中药药剂士）职责

九、临床药师职责：

十、岗位职责 １．调剂岗位责任 ２．制剂岗位责任 3．药品采购岗位责任 4．药品验收保管岗位责任 5．药学信息咨询服务岗位责任 药剂部门工作制度—15

一、医疗机构药事管理委员会工作制度

1.二级以上的医院应成立药事管理委员会，其他医疗机构（诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外）可成立药事管理组。药事管理委员会（组）监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。

2.三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。

3.医疗机构药事管理委员会（组）应建立健全相应的工作制度。

4.药事管理委员会（组）由5～7 人组成。其中设主任委员1 名，副主任委员1 名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。5.药事管理委员会（组）的职责是：

（1）认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；（2）确定本机构用药目录和处方手册；

（3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；（4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；

（5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；

（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。

二、临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

3、医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。

（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

8、药品不良反应监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

（2）药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。

（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

10、建立药品召回制度。

药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

11、实施用药动态分析制度。

药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

三、药剂科工作制度

1.药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8.建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。

四、调剂室工作制度

1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

6.含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签 模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

11.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

12.急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。

13.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁 14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

15.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

16.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

五、制剂室工作制度

1.制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

2.负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。

3.本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。

4.认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。5.经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

6.遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。

7.进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

8.保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

9.制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

10.制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。11.制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点一次，并做好记录。12.每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。13.定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。

14.对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案,并统一保管。

15.制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

1.静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。

2.凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关规定。3.参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。

4.负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。

5.静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。6.参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。7.应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。8.进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。

9.必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。

10.必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质量。

11.必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。

12.应注意提高所有参与人员的工作水平，加强其理论和基本技能的培训。

七、临床药师工作制度

1.临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。

2.临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

3.临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

4.定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

5.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

6.指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

7.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；

8.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

9.临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。10.注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

11.定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

12.临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

八、药房值班工作制度

1.药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2.参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

3.值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

4.应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

5.应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。

6.值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

7.值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

8.调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

9.发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

九、药库工作制度

1.医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5.特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

6.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

7.药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。

8.药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以 备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

9.药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10.管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。11.各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备 查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应 有记录。

12.药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

13.应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

十、药品采购工作制度

1.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2.药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。3.药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

4.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

6.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7.特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

8.临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

十一、药品验收和保管制度

1.药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合

格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

2.验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

3.药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

4.药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

5.应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

十二、药品质量监控制度

1.药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

2.药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。3.应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

4.定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

5.对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。

6.药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

十三、住院病人自备药品制度

1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药： 1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

2、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌

5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1.“印鉴卡”的管理

药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2.专用保险柜和基数卡的管理

药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。

3.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。4.药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。

5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理

存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。6.药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。7.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和 相关记录。

8.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。9.管帐人员交接

麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。10.药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。11.药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。12.药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。13.值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。

十五、第二类精神药品管理规定

根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

1.定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。

2.双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3.专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

4.专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5.遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2 年。

6.定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

7.认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合

理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。8.对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。

2.药剂科工作职责 篇二

1．认真贯彻执行“药品管理法”和有关管理规定，加强药品管理，经常检查药品质量，对伪劣、霉变、过期失效及国家规定禁用的药品，一律不得配发使用。

2．配方人员要严肃认真，仔细核对，严格把关，根据有处方权医师（士）签字的正式处方配方发药，对违反规定或有错误处方，调配人员有权拒绝配发。遇有疑问时应与有关医生联系，或经医生更改后方可调配，药剂人员不得擅自修改处方。

3．调配前应认真审查处方内容、药品剂量、使用方法、配伍禁忌、是否计价交费，无误后方能调配，调配人和核对人均应签全名或盖章。

4．调配时应遵守调配技术常规，做到“三查五对”，即收方、调配、发药时三次查对处方内容有无问题，发药时要对姓名、性别、年龄，对药名、规格、剂量，对用法、数量，对医生签字，对标签（药袋）及处方内容是否一致，以保证配方准确无误。

5．发药时应将药品名称及服用方法详细写在瓶签或药袋上，并要交

待注意事项，调配处方出门差错率＜2/万，并做好新药、缺药等信息公布工作。

6．急诊处方必须随到随发，一般处方按先后顺序配方，老年病人可优先配方。

7．建立药品进销帐，领进药品仔细核对。每季应盘点一次，做到帐物相符，认真实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的管理办法，做好计算机管理。

8．按规定贴置药品标签，醒目清晰，各类药物固定位置排列整齐，先进先用，近期先用，防止过期失效、霉烂变质。做好麻醉药品的档案化管理和贵重药品、精神药品、毒剧药品的管理。

9． 坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣着整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。

3.药剂科主任职责(中医院) 篇三

药剂科主任职责（中医院）

中医院药剂科主任职责1．在院长领导下，制定药剂科各项工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。2．拟定药材预算、采购计划，并组织实施。3．组织领导中西药材保管、加工炮制、制剂与调配工作，确保配发的药品质量合格。4．督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理及中药材的鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保药品安全有效，严防差错事故。5．经常深入各科室，了解需要，征求意见，主动供应。积极组织人员参加危重病员的抢救，主动配合，做好药品供应。6．组织所属人员进行业务学习、技术考核，提出升调奖惩的意见。7．组织中药的加工炮制和改革剂型，尤其是中医治疗急症用药的剂型改革，开展中药科学研究和技术革新。做好中药炮制经验的挖掘继承工作，配合临床积极推广行之有效的单方、验方。8．组织及指导中医院校中药专业学生的生产实习和医疗单位药剂人员的进修等技术工作。9．组织实施药品登记、统计工作，督促检查各科室的药品使用管理情况。10．确定本科人员轮换和值班。

4.药剂科制度及职责 篇四

处方点评工作小组成员和职责

为认真贯彻《处方管理办法》，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，按照《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《执业医师法》等相关要求，结合医院实际，经有关部门研究决定调整药剂科处方点评工作小组如下：

一、小组成员 组 长：药剂科主任 成 员：XXX XXX

二、工作职责

（一）组长工作职责：

1、负责“处方点评工作小组”的具体日常工作，对于疑难或点评结论有争议的处方，可定期交由专家组进行处方点评。

2、负责贯彻和落实《医院处方点评管理规范（试行）》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规。

3、负责落实并执行本院处方和医嘱点评实施细则、相关制度、质量控制标准、奖罚细则等。

4、负责相关法律法规和管理制度的培训和执行，做好书面记录。

5、依据相关法律法规和管理制度，负责我院处方和医嘱点评工作的开展，提高处方和医嘱质量。

6、负责检查我院处方和医嘱的规范情况及质量，及时予以规范、合理的指导。

7、每月由处方点评工作小组的处方点评人和负责人向药事会汇报一次当月全院用药情况及处方和医嘱点评情况。

8、每月向相关部门和科室提交当月（常用药品使用量前十位药品目录）、（处方点评阶段性统计汇总分析表）（处方和医嘱点评公示表）、（处方和医嘱点评奖惩表）等复印件。

9、负责组织讨论、研究、提出整改措施、追踪落实，解决临床用药及处方开具等存在的问题，以保证全院处方和医嘱点评工作顺利开展。

（二）、成员工作职责：

1、协助组长做好相关管理工作的落实和实施。

2、配合组长完成处方点评工作小组的日常工作。

3、负责对不合理处方和医嘱给予科学合理的指导和干预，以保证全院临床用药合理、安全、经济有效。

4、为保证我院医师用药的合理性，负责对不合理用药进行监测、干预、制约、纠正等，提升药物治疗水平，节约医疗卫生资源。

5、配合组长组织讨论、研究、提出整改措施、追踪落实，解决临床用药及处方开具等存在的问题，以保证全院处方和医嘱点评工作顺利开展，做好处方点评的窗口工作。

特此通知

5.药剂科核心制度 篇五

处方管理制度（核心）…………………………………………00 药品质量监督管理制度（核心）………………………………00 药事管理委员会工作制度………………………………………00 处方质量评价制度………………………………………………00 新药采购审批制度………………………………………………00 临时用药采购管理制度…………………………………………00 执行国家药品集中招标采购政策措施…………………………00 临床用药管理制度………………………………………………00 含兴奋剂药品临床使用管理制度………………………………00 合理用药制度……………………………………………………00 高危药品管理制度………………………………………………00 药品价格管理制度………………………………………………00 药品淘汰制度……………………………………………………00 药品不良反应监测报告制度……………………………………00 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度………………………00 住院病人自备药品制度…………………………………………00 特殊剂型、剂量规格药品采购制度……………………………00

挂网药品及新药入院工作程序…………………………………00 药事质量管理防范措施…………………………………………00 药剂科安全管理制度（核心）…………………………………01 交接班制度（核心）……………………………………………01 药品采购工作制度（核心）……………………………………01 药品入库验收和保管制度（核心）……………………………01 药品贮存与养护管理制度（核心）……………………………01 药品效期管理制度（核心）……………………………………01 药剂科工作制度…………………………………………………01 药剂科首问负责制………………………………………………01 药品质量监控制度………………………………………………01 发药差错登记、报告、处理制度………………………………01 2 投诉处理制度……………………………………………………01 查阅处方制度……………………………………………………01 滞销药品通报制度………………………………………………01 温度、湿度记录管理制度………………………………………01 药品破损报销制度………………………………………………0

1药品盘点统计制度………………………………………………01 药品养护制度……………………………………………………01 “三基三严”培训制度……………………………………………01 学习与会议制度…………………………………………………01 考勤制度…………………………………………………………01 卫生管理制度……………………………………………………01 电脑使用管理制度………………………………………………01 药剂科药事质量管理与持续改进方案…………………………01 突发公共卫生事件药品应急供应预案…………………………01 突发事件药事管理应急预案……………………………………01 药剂科计算机网络故障应急处理预案…………………………01 药品调剂查对审核制度（核心）………………………………02 调剂室工作制度…………………………………………………02 门诊西药房工作制度……………………………………………02 住院药房工作制度………………………………………………02 二门诊药房工作制度……………………………………………02 调配室药品效期管理制度………………………………………02 药房值班工作制度………………………………………………02 药房窗口管理制度………………………………………………02 贵重药品管理制度………………………………………………02 药品调剂操作规程………………………………………………02 医院退药管理规定………………………………………………02 药库工作制度……………………………………………………03 西药库房药品效期管理制度……………………………………03 制剂室工作制度…………………………………………………04

临床药师工作制度………………………………………………05 2009 年 6 月修订 药剂科主任岗位职责……………………………………………54 药房组长岗位职责………………………………………………54 主管药师职责……………………………………………………54 药师职责…………………………………………………………55 药剂士职责………………………………………………………55 门诊和住院药房岗位职责………………………………………56 药学信息咨询服务岗位职责……………………………………56 药库管理员岗位职责……………………………………………57

临床药师职责……………………………………………………57

药品会计岗位职责………………………………………………58 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-2

处方管理制度

一、药剂科工作人员应熟悉《处方管理办法》。

二、药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

三、有关毒、麻、精神药品处方，应遵照“毒、麻、精神药品管理办 法”的有关规定执行。

四、处方格式应由前记、正文、后记三部分组成，各项内容书写完整、具体，如：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。如有项目欠缺或错误的处方，药剂人员有权拒绝调配。

五、处方由医院按规定的格式统一印制。

1、普通处方的印刷用纸为白色。

2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。

4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注 “麻、精一”。

5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

六、处方开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天。

七、处方应用钢笔、签字笔书写，字迹应当清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名及注明修改日期，已涂改而无医师签字的处方为作 废处方，药剂人员不予调配。

八、处方一律有规范的中文或英文名称书写。写药品名称、剂量、规 格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字 句。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重 量以克（g）、毫克（mg）微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶 囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏 及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位；饮片以剂或付为单位； 颗粒剂以最小剂量袋为单位。应注明含量或浓度的必须注明。

九、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过 2009 年 6 月修订 五种药品。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》（2005 版）收载或药典委员 会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收 载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。

十一、处方一般不得超过 7 日用量； 急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须 注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用 量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

十二、调剂人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调 配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装：向患者交付药品时，按照药品 说明书或处方用法，进行用药交待和指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十三、调剂人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

十四、药学专业技术发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时 告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于严重发生药品滥 用和用药失误处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

十五、调剂人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名，对于不规范 的处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十六、每月对处方进行抽查，普通处方、第二类精神药品处方合格率 应≥90%，麻醉药品、第一类精神药品处方合格率应为 100%。不合格处方 是指在审方配发过程中不符合《处方管理办法》的处方。判断标准：首先 选药是否恰当、合理；处方配伍是否恰当、正确；用法是否写全、正确； 有无开大处方、乱用药现象，姓名、年龄、性别、日期等字迹是否正确、齐全。

十七、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保留 3 年。处方保存期满后，经单位主要负责人批准、登记备案，方可销毁。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-4 药品质量监督管理制度

一、药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人 为组员，全科工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方 发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。

二、采购药品坚持药品集中招标采购的原则，坚持药事管理委员会审 定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药品，从源头上杜绝假劣药 品流入医院。

三、坚持入库质量验收制度，购进的药品必须符合国家有关质量标准，必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效 期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方可入库。进口 药品入库必须验视海关药检部门的检验报告（复印件须加盖供货公司红印 章）。

四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存 药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制度，对有怀疑的药品随时 停止使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。

五、配方发药和病房发药要严查药品外观质量，发现变色、受潮、霉 变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行登记、报告。配发药品严格 “四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。

六、对医院自制制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果 报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和 记录，并妥善保管以备查。

七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不 良反应或药疗事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处 理，及时总结上报院领导和卫生行政部门。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-1

药事管理委员会工作制度

药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指导本机构科学管理药 品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医 院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检 验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。

一、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则 药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明 的方式运行，具备相当的专业能力以及院方的委任。需要医院管理部门强 有力和明确的支持。

二、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能

1、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生 行政部门有关药事工作的规定；

2、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实 施；

4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施；

5、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察；

6、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药 物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提 出干预和改进措施；

7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见；

8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；

9、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。

三、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会 议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-3 处方质量评价制度

为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量和 安全，保障患者用药安全、有效，依据《处方管理办法》，特制定本制度。

一、医师处方必须使用医院统一印制的处方并按下列规范填写：

1、一般项目清晰、完整，并与病历记载一致。

2、每张处方仅限一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改。如有修改，须在修改处签名并注明修改日 期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写 名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿，婴幼儿写日、月龄，必要 时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处 方不得超过 5 种药品。

7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特 殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

11、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

二、处方权是医院授予在我院从事各种诊疗业务工作、具有执业医师 资格、并已注册的工作人员。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权 后，才可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药 品处方。麻醉药品和第一类精神药品处方权以医院公布的医师名单为准。2009 年 6 月修订 药房有权拒绝调配超权限处方和院外处方。除处方开具医师外，禁止其他人员对处方进行修改和添加。

三、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

四、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（?g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

五、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由。

六、对医师处方使用药物剂型、剂量、用法的准确性；有无药物配伍 禁忌； 须做药敏试验的药品是否已做药敏试验等进行审核。处方审核后发 现有上述相关问题存在，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。对 审核中发现的问题审核人员应当在处方调剂问题专用记录本中作如实记 录并签名。

七、定期分析处方存在各类问题的原因，并提出合理性改进意见。

八、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对我院抗生素使用情况进行 分析。2009 年 6 月修订 编号：

编号：00-15 新药采购审批制度

新药采购审批制度

一、新药是指本院未使用过的药品。

二、新药的采购必须经过申请，并得到批准。

三、各临床、医技应根据本专业实际情况，经过缜密调查和研究，综 合考虑各项因素，慎重提出新药采购申请。

四、药剂科在受理申请后，进行形式审查并收集保管相关资料。

五、在新药提请药事委员会会议审议之前，从有无引进的必要、是否 是医保和新农合报销品种、是否属省药品网上采购品种等方面综合考虑，对申请药品进行筛选，确定提交药事委员会会议审议品种。

六、药事委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，对每个品种 是否采购进行表决。

七、经药事委员会批准采购的新药由药剂科按有关规定组织采购。

八、因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以按临时用药采购管理 制度进行采购。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16

临时用药采购管理制度

为了满足来我院诊疗的门诊或住院患者因病情治疗所需，以及突发公 共卫生事件紧急用药，且无替代药品时，将采用以下临时购药方式。

一、所需药品由患者主管医生提出书面申请，并注明需要的剂型、含 量和数量。

二、申请人将书面申请报分管领导审批后，交药剂科。

三、药剂科凭领导审批的书面申请及时组织采购药品。

四、为避免过期失效等损失，申请人要负责所申购药品的使用。

五、突发公共卫生事件紧急用药，按治疗指南和专家组指定的品种采 购。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-17 执行国家药品集中招标采购政策措施

一、及时从网上及其他渠道收集药品集中招标采购信息。上网采购药 品金额比例应占医院采购药品总金额的 90%以上。

二、定期组织药品采购人员、库房保管人员学习有关文件，领会有关 文件精神。

三、利用药事管理委员会会议集中确定遴选中标药品的原则，并按原 则集体选择中标药品。

四、严格执行国家物价政策和四川省药品集中招标采购限定价格。

五、定期对中标药品的采购及药品价格执行情况进行检查，如有违反 国家有关政策、法规的行为，及时予以纠正，重大事宜必须提交药事办公 会议研究决定。

六、积极搞好药品阳光采购工作，按时上报药品集中招标采购的有关 数据。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-

临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临 床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人 员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人 用药的安全性负责。

二、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录” 和“新农合药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门 在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限制的规定

1、抗菌药物处方权限

2、麻醉药处方权限

3、“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同 意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用 药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字 留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药 师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定 病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。

1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 相关人员根据临床需要协商确定。

2、常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负 责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领 药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。

3、病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在 有效期 6 个月前返病区药房调换新批号。

4、药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。、药品不良反应监测报告制度 2009 年 6 月修订

1、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即 报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

2、药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报 告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

3、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

4、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应 的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发 现及时通知医务处（科）。

5、医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医 师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

2、用药错误监测报告制度

3、医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准 格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型 来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是 要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师 都要参与培训。

十、建立药品召回制度 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问 题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

十一、实施用药动态分析制度 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用 药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使 用中的异常流向，以供院领导决策。

十二、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的 重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋 升、评聘职称的参考。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-18 含兴奋剂药品临床使用管理制度

为规范对含兴奋剂药品的使用，切实保证含兴奋剂药品的合理使用和 安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理，根据《反兴奋剂条例》和《卫 生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知》 的要求，特 制定本制度，内容如下。

一、依据国家食品药品监督管理局公布的含有兴奋剂目录所列物质药 品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定 期调整。

二、我院麻醉药品和精神药品管理小组负责含兴奋剂药品使用的管 理，督促检查各科室制度的落实情况。

三、药剂科在购入含兴奋剂药品时，应按规定贴有“运动员慎用”字样，否则不予购入和销售使用。

四、医师为运动员开具处方时，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物 质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。

五、药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意核 实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。

六、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。违反以上管理制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造 成严重后果的，责令暂停 6 个月以上 1 年以下执业活动。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-10

合理用药制度

一、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处 方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。

二、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗 保险用药目录》 本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实。际情况遴选出《本院基本用药目录》，定期制定和修订《本院基本用药目 录》和协定处方，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。

三、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用 药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互 作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发 药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交 待工作。

四、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察 工作制度》 积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。

五、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与 临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药 物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以 达到个体化给药的目的。

六、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工 作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿 瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病 人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗 质量管理考核的指标之一。

七、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家 属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当 场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。

八、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；主办 2009 年 6 月修订 《药讯》，向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会 的合理用药水平。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-19

高危药品管理制度 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该 药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

一、高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品 等，具体品种见附录。

二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药 学人员注意。

四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能 使用。

五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并 定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

八、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告 知临床，促进临床合理应用。附录： 附录 10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化钙 注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素 D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长 春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利 铂、亚砷酸、亚叶酸钙 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-20

药品价格管理制度

一、严格执行政府定价、政府指导价和四川省卫生厅药品集中招标（挂 网）公示的价格。低于公示采购价购进的药品按购进价顺加 15%作为零 售价。

二、按照有关调价规定对有关调价药品，及时处理、认真执行、不得 拖延。

三、做到每一个药品的价格有据可查。

四、在价格执行中，如遇政府定价与招标挂网不相符时，采取就低不 就高的原则。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-22 药品淘汰制度

一、严格执行法定淘汰，对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的 药品，按规定淘汰，不得使用。

二、在院药品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰。

1、药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可 逆转的危害性；

2、药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒 副反应），且已有较好的药品可以代替；

3、药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用；

4、虽然已进入医院药品目录,但长期（6 个月）呆滞不用,报送药事委 员会讨论予以淘汰。三、四川省统一招标采购落标品种，按规定予以淘汰，不再使用。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-15 药品不良反应监测报告制度 药品不良反应定义： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无 关的或意外的有害反应。

一、认真贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》，积极做好本单 位使用的药品不良反应收集、报告工作。

二、医务人员应参与药品不良反应监测工作，发现病人在用药过程中 出现一切与用药目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好不良反应 报告表。

三、药品不良反应报告，按《药品不良反应报告和监测管理办法》所 规定的时限上报。

四、应及时向医务人员通报有关药品的不良反应，以保障患者用药安 全。

五、在本地药品不良反应监测中心的指导下，积极参加或组织医院药 品不良反应学术活动。

六、负责所在片区的不良反应监察员收集、整理药品不良反应，并及 时上报。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度

一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总、分 析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。

二、严格控制临床科室药品收入占医疗收入比例，凡超过科室规定的 医药比例时，由职能部门向该科室发送预警通知，组织相关人员调查超常 原因，客观分析，制定整改措施。并将科室药品比例纳入科主任及医师个 人绩效考核。

三、职能部门每季度组织一次对超过 200 元的门诊处方进行统计、分 析，研究用药合理性，对用药不合理的科室、医师发送预警通知，每季度 向药事管理委员会汇报一次。

四、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前 10 位的药品（重点 是抗菌药物）进行排序统计，由临床药师进行循证用药分析，重点实施监 控。对超常用药，按照限量采购原则进行限量控制。

五、药剂科及质管部每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时 登记抗菌药物使用情况，并进行备案，对临床不合理用药每季度进行一次 点评，将科室和医生不合理用药情况每月上报质管部，由质管部对科室作 出整改意见，并上报经管办纳入绩效考核。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-25

住院病人自备药品制度 住院病人自备药品制度

一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病 情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方 可按照医嘱使用。

1、病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。

2、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

二、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责 任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自 备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。

五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

六、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-23

特殊剂型、特殊剂型、剂量规格药品采购制度 按照卫生部《处方管理办法》 ：同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1～2 种的规定，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品时，相关临床科室填写 《特殊剂型、剂量规格药品申购表》提出申购数量，由药事管理委员会讨 论决定购买品规，药剂科按照药事管理委员会讨论决定的药品目录进行购 买。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-30

挂网药品及新药入院工作程序挂网药品及药品经营（配送企业）企业应按以下程序选择。

一、选择挂网药品原则 挂网药品公布后，医院将尽快召开院药事管理委员会，选择本单位适 用的品种、规格。

（一）、选择的药品应具有较好的性价比，临床应用疗效好，质量优 先，价格相对较低。

（二）、选择经营良好的企业

1、通过 GSP 认证；

2、企业具有一定的规模。年销售额高，在库品种多，有急救、紧决 药品供应能力；

3、具有良好的配送能力，包括 24 小时供应能力；

4、企业信誉良好；

5、医疗机构其他认为合理的原则。

（三）、评审专家投票，选择过半票数的品种，作为本院使用的挂网 品种。

二、抽取专家的原则 由院纪检部门在评审专家库中随机抽取本次评审的专家人员 7~21 名（院药事管理委员会主任委员、副主任委员应参加每次评审）。如抽出专 家专业相近，应另行抽取选定。

三、选择新药（即首营品种，本院未使用过的品种）的原则

（一）、申请新药的内容：

1、新药的通用名、商品名、英文名、剂型、规格、生产厂家、最高 零售价。

2、是否医保目录药品；

3、对本院未使用过该通用名的新药，应有该药的特点，与同类品种 的比较（包括药物作用、不良反应、患者使用依从性、价格）；对本院已 有相同通用名的新药，应与该药的价格、患者使用依从性及生产企业的品 牌比较。

（二）、新药入院的条件：

1、优先考虑的条件：(1)是社会医疗保险目录内的药品，属于挂网目录内的药品。(2)是本院尚未购入使用的新通用名的药品。(3)是对于本院已使用通用名的药品，应注意选择不同价格层次，满 足不同人群的需求（如原研制药与国产药）；不同的剂型规格，满足儿童、老年人用药；不同的给药途径，方便患者使用。(4)由医院参加新药临床研究的疗效可靠的产品。(5)对于本院已有使用的药品（相同通用名、剂型、规格），在质量/ 价格比上与新药相比有较大差异时，可考虑选择新药，同时停止使用原药 品。

2、原则上不与引入的新药：(1)是根据《处方管理办法》有关一品两规的规定，本院已有与新药 具有相同通用名、剂型、规格的药品，新药只是生产企业不同，且与新药 相比，质量/价格比基本相似的新药。(2)是临床疗效不可靠的新药。(3)是其他本院认为不宜引入的新药。

（三）、新药的审批程序：

1、由临床科室到医务科领取《新药申请表》，申请的新药应经相关临 床科室组织医师讨论同意，《新药申请表》经所在科主任批准（签名）后 申报。

2、临床科室将《新药申请表》填写完毕后交回医务科审核登记，医 务科审核登记后由药剂科备案。

3、药剂科将临床科室提出的申请整理汇总，编制药事管理委员会讨 论药品目录，内容应包括：每个品种的商品名、通用名、剂型、规格、报 销属性、申请科室、生产厂家、最高零售价、医院现有相同（或同类）品 种的比较、投票意见等。

4、抽取评审专家集体讨论新药的选择。

5、由药剂科负责人或申请科室负责人介绍新药有关情况，参会委员 提问了解新药特性。对每一个新药逐一进行投票。

6、得票超过参会人员 2/3 的为批准购入新药。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-13 药事质量管理防范措施为积极推进医院管理年活动，进一步规范医疗行为，持续提高医疗质 量，确保医疗安全，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，不断 满足人民群众日益增长的医疗服务需求，特制定我科医疗质量与安全管理 工作方案。

一、按照综合医院评审标准，强化药学业务质量管理，以质量和安全 为中心，实行组长责任制目标管理。

二、药剂科建立医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，各专业组（室）负责人为组员，全科工作人员均有责任参与实施，构成科室全面质 量安全管理系统，从严把好质量关。科室医疗质量与安全管理小组应经常 深入科室调查、了解药品、制剂、临床用药、科室用药等情况，监督、检 查各项质量管理任务的落实。每月应召开至少一次质量与安全管理工作会 议，研究、讨论、总结科内有关质量、安全管理工作问题。

三、按照医院“民主管院”的原则，采购药品必须坚持院药事管理委员 会集体审订供货公司的原则，集体审批程序进行购入药品，从源头上杜绝 假劣药品流入医院。

四、按照《药品管理法》进行入库验收，购进的中西药品必须符合国 家有关质量标准，西药和中成药必须有批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效期等标识及合格证明文件，不合格者拒绝人库。进口药品 必须有药品进口注册证及检验报告（复印件加盖供货公司红印章），同时 应作好入库和质量验收记录。

五、药品供应应满足临床需要，按照国家规定的基本用药品种计算，供应率必须≥90％以上，并做好急救用药的储备和供应。同时，要求盘点 误差率＜±0.3％；年报损金额＜0.5％。

六、按法律法规坚持做好特殊药品（毒、麻、精神药品）的全环节管 理。强化药品效期管理，决不使用过期失效药品。

七、各药房应严格执行处方核对制度，做到“四查”（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性）、“十对”（对科别、对姓名、对年龄、对药 名、对规格、对数量、对标签、对药品性状、对用法用量、对临床诊断），防止发生差错事故和医疗事故。同时，各部门人员应按时上班，并做好相关的各种准备工作。划价、取药排队人次每窗口不得超过 15 人，患者取 药等候时间少于 10 分钟。不得错划价、漏划、少划价，配方发药必须准 确，要有复核人双签名，不发错药。对病人提出的问题要耐心解释和查询。科室实行岗位责任制，分组、分人责任管理，层层落实，部门组长及科主 任督促、检查。

八、药库、药房药品贮存保管应科学、规范，按药物理化性质分类和 药物剂型分类存放，妥善保管，注意药品质量变化，不合格药品决不发出 使用。

九、本科室每个职工都应牢固树立“患者至上，服务第一”的服务宗旨，加强“三基”训练，练好基本功，以扎实的专业基础服务广大病员。服务态 度、工作质量、工作效率必须具备高标准、高起点、严要求。把质量意识 贯穿到每一个岗位，每一个环节，每一件事例中去，任何工作均要以质量 为首要，认真落实各项制度职责、操作规程、岗位责任制。坚持质量为中 心，深化内部管理考核措施，切实做到各项工作保质保量完成。

十、严格执行专业技术负责制。对各级专业职称的业务人员落实好工 作职责、任务，对所承担的工作项目、内容必须认真履行落实。对不认真 履行专业职责和工作任务的、工作不负责任、敬业精神较差、不想多做事 的工作人员，按医院规定处理

十一、麻醉、精神、毒性药品及易燃、易腐蚀药品的管理按国家有关 规定执行，科室医疗质量与安全管理小组每季度必须至少一次到各部门检 查，发现问题，立即整改。

十二、每周星期五和节假日之前必须对各部门水、电设施及门窗认真 仔细逐一排查，如有安全隐患，立即解决。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药剂科安全管理制度

一、牢固树立安全第一思想，严格执行各专业组室制定的安全操作规 程，杜绝差错事故的发生。

二、提高质量意识，准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药安全有效。

三、特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、办法，依法管理和使用，尤其是毒、麻药品的管理。

四、易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋分离开，且应具备必 要的消防、通风设施。腐蚀性药品和化学试剂应与普通药品分开。分类分 间或分隔存放，并设明显标志，不得混放。药剂人员必须熟悉危险性药品 的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。领发危险性药品应严格遵守操作规程，严防发生事故。

五、正确掌握和熟悉各种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养方 法，不得违章操作和擅离职守。

六、对与水、电、气能源有关的仪器设备（除冰箱外），使用完毕应 立即断水、断电、断气。下班和交接班时必须检查，移交门窗、水、电、气的安全程度，消除一切不安全隐患。七．所有工作人员必须熟记火警电话号码 119 及火灾报警程序（1、起火单位、时间、地点；

2、燃烧物质；

3、单位电话号码；

4、报警人姓 名）。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-3

交接班管理制度

一、交接班制度是保证临床药事工作连续进行的一项重要措施，药剂 人员必须严肃认真地贯彻执行。

二、各调配室必须设置交接班记录本，记录内容主要包括：值班人员 在岗时发现的缺药情况、消防安全、差错事故等在班上遇到的各种异常情 况、新分配人员（包括实习学生、进修生）的制度培训、以及其他需要交 接的工作事项。

三、调配室组长每天必须阅读交接班记录本，对出现的各种异常情况 要及时处理并作好登记；组长对新分配人员（包括实习学生、进修生）的 制度培训后，要求被培训者本人签字，以示知晓。

四、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项工作准确、及时进 行。

五、值班者应负责药房内所有药品和其他财产的安全，保持室内卫生 整洁。接班者到岗后，清点正确无误，一切交接手续完成后，交班者方可 离岗；交班包括交清值班所用一切钥匙。

六、窗口补药，上一班应为下一班补充必要的药品，不得只用不补。并注意一次补药不宜过多，以免受潮变质。

七、上、下班交接时，要特别注意麻醉药品、一类精神药品的交接，当面点清实物，做到帐物相符，签字后以示交清；凡经签字接班后发现问 题由当时当班人负责。

八、上班人员发现的缺药或其他事项都须向下班交接清楚，并做好登 记，接班者提前到岗，阅读交班记录、清点物品并作好登记。每班必须按 时交接班，坚持面对面及书面交接，做到交不清不接，接不清不走。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品采购工作制度 药品采购工作制度 工作

一、药剂科在药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存 和供应工作。除放射性药品可由相关科室按有关规定采购外，其它科室和 个人不得自购、自制、自销药品。必须严格执行有关法律法规，认真做好 药品集中招标阳光采购工作。

二、药品采购人员必须向具有药师以上技术职称，并具备良好的政治 思想素质和专业技术知识。

三、采购药品必须向证件齐全的药品经营批发企业采购。要选择药品 质量可靠、品种齐全、仓储条件优良、供货及时的供货单位。药剂科必须 将供货单位的证照复印件存档备查。

四、药库管理员根据临床与科研的需要，依据医院基本用药目录科学 地制定采购计划，计划批准后方能采购。新品种按新药物购进程序引进，由临床科室提出申请，药剂科初审，提交医院药事管理委员会通过后方可 采购。

五、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的鲜章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。

六、不得采购无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。

七、采购药品必须执行质量验收制度，未经质量验收或验收不合格的 药品一律不得入库、发放、使用。

八、要强化药品采购中的制约机制，严格管理。药剂科每年向药事委 员会汇报本采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的 监督。

九、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。

十、定期查核供货公司营业执照、经营许可证、GSP 证书、业务员 授权书等的有效期，对将过期的要提前汇报。

十一、定期征求供货单位意见，接受院内外群众监督。

十二、库房保管人员实行轮换制，轮换时间由院部确定。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品入库验收和保管制度

一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭 证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业； 内外包装有无破损、外观有无异常； 有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

二、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登 记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合 格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有 药品名称的一面朝外。

四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药 品，遵循近期药品先出原则。

五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原 因。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-5

药品贮存与养护管理制度

一、药品按温、湿度要求储存于相应的库中。

二、药品储存应实行色标管理。其统一标准是：待验药品区、退货药 品区为黄色；合格药品库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品 区为红色。

三、搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，定期翻垛。

四、药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放，按 批号及效期远近依次或分开堆码并有明显标志。对近效期药品，应按月填 报近效期药品催销表。

五、药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小 于 30 厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于 30 厘米，与地面的间距不 小于 10 厘米。

六、对退回的药品应及时验收，并做好退货记录。经验收合格的药品，由保管人员记录后方可存入合格药品库（区）；不合格药品由保管人员记 录后放入不合格药品区。退货记录应保存 3 年。

七、不合格药品应存放在不合格品区，并有明显标志。不合格药品的 确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。

八、药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、品名或外 包装容易混淆的品种应分库（区）存放。

九、麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专 库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。记录长期保存，照计划量购买 供应药房，帐物相符。

十、对库存药品应根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。检查中，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量 问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品，应进行抽样送检。

十一、库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并 尽快通知质量管理部门予以处理。

十二、应做好库房温、湿度的监测和管理。每日应上、下午各一次定 期对库房温、湿度进行记录。如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取 2009 年 6 月修订 调控措施，并予以记录。

十三、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台 帐、检验报告书、查询函件、质量报表等。

十四、药库内保持整洁卫生，库内禁止吸烟，避免意外事故发生。

十五、工作人员须认真履行岗位职责，下班前检查门、窗、水、电，注意防火防盗。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-6

药品效期管理制度

一、药品库房设置近效期药品存放区，并有警示标志。

二、库房、药房近效期药品应有近效期药品标志，并且每日查核。

三、药品按批号、效期集中堆放，实行按批号管理制度。

四、每月 10 日前，清查药品的效期，将效期在三个月内的药品移至 专存区，挂牌警示。

五、已过效期药品严格管理，及时移入不合格品库，从电脑上下账。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-2

药剂科工作制度

一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又 有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事 管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及 临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的 部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和 鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

八、建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科 或全科临床药师制度； 有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的 临床药师工作。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-6

药剂科首问责任制为进一步加强行风建设，搞好诚信示范医院的创建工作，建立药剂科 内部科学的服务质量保证体系，树立医院良好的信誉和形象，真正做到 “让 病人满意，从跨入医院开始”，药剂科建立首问责任制。

一、首问负责人是指最先受理病人或家属咨询的药剂科职工为第一责 任人，根据医院规定负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出 的医疗服务项目、办事程序、科室设置以及寻医问药等各类问题，为病人 提供优质满意的服务。

二、首问负责人必须了解医院各科室的业务和工作流程，明确自己的 岗位职责，熟悉本科室的工作职责及工作程序。

三、首问负责人在接待病人或家属时，应文明礼貌、热情大方，使用 文明用语，禁用文明忌语，不得冷漠待人，不得推诿扯皮，要充分体现成 都市第二人民医院药剂工作人员良好的品质、文明的素养和乐于助人的精 神风貌。

四、首问负责人对属于自己职责范围内的问题，应当及时办理，一次 性告知有关事项，热情耐心地解答病人或家属的询问。

五、首问负责人对不属于自己职责范围内的问题，应先热情接待病人，耐心解释，并电话通知相关科室协调解决，直到将病人或家属所咨询的问 题解决完毕为止，不得让病人来回跑路，并尽自己所知给予病人或家属正 确的指导和帮助。

六、病人或家属咨询的问题比较复杂，本人难以解决的，应及时报告 本部门负责人或科主任协调。

七、科主任及部门负责人对病人或家属咨询、投诉的处理过程进行监 督、检查、考核。

八、在处理病人或家属投诉、咨询中，如发生拒绝、扯皮现象，对责 任部门和责任人按医院规定进行处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-5

药品质量监控制度

一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管 理制度和措施，并认真落实。

二、药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测 工作。

三、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品 质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进 行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

五、对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验 过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施 等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。

六、药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生 的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和 措施，做好落实，并有详实的记录。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-8

发药差错登记、报告、发药差错登记、报告、处理制度

一、调配部门的差错主要指核对、发药及用药交待时所产生的品种、规格、数量、用量、用法等的差错；

二、麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于病人，未发生严重影响者； 麻醉、精神药品成瘾药物管理不善，造成药品丢失者； 脱岗，致病人久等，延误治疗者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用 于病人者；分装药品错误、服法错误，已发用于病人者均为严重性差错。发配错一般药品，用于病人未影响病人病情者；错配麻、毒、精神药 品，及时发现追回而未用于病人者； 不按处方发药，多发送药，经查出者； 违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果者为一般性差错。

三、发生差错后应立即向组长和科主任汇报，积极采取措施，纠正错 误，尽量避免或减小差错引起的危险和影响，必要时应及时逐级汇报。

四、各组差错事故登记由组长监督执行，并对差错事故进行详细记录，并每月汇集上报科室，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原 因及如何避免再发生的改进措施。

五、科室对发生差错事故的原因、情节及后果要组织讨论、分析，找 出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施。

六、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，过失造成患 者人身损害的为医疗事故，应最大限度地减少医疗事故的发生，及时采取 补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报，对医疗事故的处理按 医疗事故处理条例或医院有关规定执行。

七、差错事故要作为药剂人员绩效工资考核的重要内容之一。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-9

投诉处理制度 为落实、强化药学服务，树立“患者第一”的观念，迅速处理患者投诉

事件，维护医院声誉，不断改进工作质量、服务质量，为患者提供优质服 务，特制定本制度。

一、投诉的处理

1、接待患者投诉，应平息怨气，仔细倾听，认真记录，找出患者投 诉的原因，包括让患者发泄不满情绪，对患者述说进行应答、弄清问题所 在等方面内容。

2、稳定患者情绪，保持心里平衡，是有效处理患者投诉的前提条件。

3、不论引起患者投诉的责任是否属于自己，属于科室，当事人都必 须诚心地向患者道歉，并对患者提出问题，表示感谢。

4、按照医院既定的原则和方法，能立即解决的立即解决，不能解决 的上报科室或医院有关部门请求解决。

5、详细登记和记录患者投诉的原因和上述处理经过及结果，以便日 后查询。

二、投诉的处理结果总结

1、对于每一次的患者投诉处理的得失进行检讨，发现某些投诉是经 常发生时，必须查找问题的根源，以改进现有的医疗服务，制定相应的处 理办法。

2、所有患者投诉事件，都应经过固定信息沟通渠道进行内部宣传，视其对医院的不良影响和产生的后果按医院有关规章制度进行处罚。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-11 查阅处方制度 为规范处方管理，防止处方丢失，杜绝医疗纠纷，特制定本制度：

一、未经科室和医务科同意，任何人（本科室从事处方调配和管理人 员除外）不得查阅处方。

二、公安局、检察院、法院、律师事务所等单位因工作需要查阅必须 凭单位介绍信到医务科审批，经医务科在单位介绍信上签署同意意见后，药剂科方可接待查阅事宜。

三、药房组长或组长指定专人负责处方查阅，若处方已交库房，由库 房保管员或药品会计负责查阅，在外单位人员查阅处方期间，为防止处方 丢失，指定的负责人不得擅自离开，否则按离岗处理。

四、处方是在医院医疗用药的医疗文字，任何人在查阅过程中不得撕 毁、涂改和带走。若需复印，药剂科指定的负责人与其一起复印，发现撕 毁和擅自带走处方，将交医院保卫科按有关规定处理。

五、处方查阅后，必须按秩序整理好放回原处。

六、负责处方查阅的人员必须保管好查阅处方的介绍信，并填好“处 方查阅登记记录”。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-19

滞销药品通报制度

一、滞销药品在药库指入库后三个月未出库使用的药品，在调剂部门 是指领用后三个月内未使用的药品（特殊的急救药品除外）。

二、药库保管员对滞销药品每月以表格形式向科主任报告一次，由科 主任安排采购员，向供货商协商调换新批号或作退货处理。

三、调剂部门应及时考察分析药品销售情况，对药品效期管理实行分 人分柜管理，对滞销药品应及时由负责人报告给库房并安排退库（除不能 采购到位的急救药品外）。

四、调剂部门原则上不得突击大量领取某一药品。

五、各部门因管理不妥造成药品报废的，视报废金额和原因做出相关 处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-17

温度、温度、湿度记录管理制度 为保证药品最佳的贮藏环境，确保库存药品的质量完好，特制订如下 规定：

一、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设普通药品 库、冷藏库及其它库房。

二、在库药品应按规定调节库内的湿、温度条件。

三、药品一般贮存于室温（1℃~30℃），冷藏为（2℃~10℃），湿 度要求一般为 45%—75%。

四、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对 药库的温、湿度进行处理。

五、库房保管员及各调剂室应按时对药库温、湿度进行检查，并分为 及时记录。

六、温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-21

药品破损报销制度

一、刚从药库领回的原包装药品，如发现有破损或短缺，应及时与药 库联系。

二、若因特殊原因潮解、风化、变质的药品或必备药品因未使用而变 质等，各部门年终填写报损单，科主任签字后，报院领导审核报销。

三、工作人员因工作不慎损坏者，应酌情赔偿。

四、因故意人为损坏药品、违规借出药品且未及时归还或无法说明去 处的药品流失者，应照价或加倍赔偿，并受到相应处分。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-19

药品盘点统计制度

一、科室的所有药品实行“金额管理、重点统计、实耗实销”的管理原 则。对下例重点管理药品从入库、出库、领用、消耗、调配、库存除常规 管理外还需按以下要求管理：

1、麻醉药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册 登记

2、毒性药品、第一类精神药品实行专人负责、每月盘点统计管理。

3、部分贵重药品实行每日处方统计、实耗实销，可根据具体情况各 部门自行确定重点统计药品目录，并上报科室备查。

二、按调价通知及时调价，并及时盘存调价药品。

三、各药房将处方及时按日统计处方数后分别装订，交专人管理存放。

四、所有药品每季度盘点一次，各部门组长具体安排，盘点时间按院 部规定时间进行。要求认真仔细清点，按盘点表内容填写清楚，并签名备 查。组长将盘点表审核、汇总后交财务科，并作好记录。

五、盘点结果误差较大的药房，安排重新盘点，并及时核对查找原因。

六、严禁科室各类人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取 不正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品养护制度

一、各药房应将药品存放在适宜的地方。

二、对光线敏感的药品必须避光或存放阴暗处。

三、对温度有特别要求的药品必须按说明书规定存放。

四、存放的药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间隔或隔离 措施。易破损的药品应控制堆放高度。

五、药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆放，并按严格规定贮存的条件进行保管。必须坚持“先进先出，近期先出”的原 则。

六、药房组长对药房内存放的药品随时进行质量检查，不合格药品严 禁发出。

七、因工作不负责任，未按规定存放、养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予有关人员相应处罚。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-24

“三基三严”培训制度 三基三严” “三基”（基础理论、基本技能、基本知识）是医务人员为人民服务的 基本功，是医疗质量的基本要素，“三严”（严格要求、严密组织、严谨态 度）是高标准、高效率、高质量、优质服务的前提和保证。为使“三基”“三 严”工作能得到具体落实，特制定我科“三基”“三严”培训制度。

一、加强在岗人员的药学基础理论和基本知识的培训，采取个人自学 和专题讲座，科室集体业务学习等形式。

二、要求职工利用业余时间加强业务学习，以提高业务水平和服务技 能。

三、利用科室现有计算机强化计算机基础知识，熟悉软件系统，每位 职工能熟练操作计算机，以提高工作效率和管理水平。

四、不定期对各个部门，每位工作人员的基本技能“三基”作风进行考 核，要求基本技能人人合格，科室及各部门要严格要求，严密组织，有良 好的工作秩序，有严谨的工作作风。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-25

学习与会议制度

一、为不断提高政治学习与业务水平，按照医院安排政治学习，组织 业务学习。

二、每两周召开一次科务会议，传达上级药政法规和布置医院的安排 工作。

三、凡是无正当理由不参加院科两级的业务学习、会议等，当月缺席 一次扣发奖金 30 元，再次缺席扣发奖金 60 元，第三次缺席扣发奖金 120 元。或连续三次以有事为由请假不参加业务学习、会议的，以无正当理由 缺席处理。

四、严格劳动纪律，上班时专心致志，严守技术操作规程和岗位责任 制，不断提高操作技能。空闲时间作准备工作和看业务书籍。业务时间应 努力学习药学基础知识和专业知识，不断提高专业技术水平。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-17

考勤制度

一、全科职工应认真遵守劳动纪律，科室按照医院有关规定进行考核。

二、请病、事、探亲假，必须由人事科相关职能科室审核批准方有效。

三、节假日做好上班安排，各部门每周五下午提交下一周排班表，未 经许可，一律不得换班，否则当旷工处理。

四、按时上下班，晚到 10 分钟记迟到，相关考核与处罚按医院规定 执行。

五、请假外出必须向科室汇报。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-9 卫生管理制度

一、科室各部门实行卫生包干，责任到人，并遵照“谁主管，谁负责” 的原则。

二、各部门工作区每日指派专人收集垃圾、擦拭地面、每月对墙面、顶棚、照明及其它附属装置除尘。保持工作区整齐清洁。

三、科室定期对各部门的卫生进行检查，结果与部门考核挂钩。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-21

电脑使用管理制度 为切实加强对电脑的使用管理，使之更加充分发挥其在药品管理、收 方发药等方面的功能，特制定如下：

一、电脑是医院的公共财产，爱护电脑，人人有责。

二、电脑以部门为单位，专人管理。管理者要增强责任意识和安全意 识。

三、使用电脑前要认真检查电源、开关、插接口是否完好，在一切正 常下方可开机操作。

四、严格按照操作规程使用电脑，中途关机后再次开机前，必须销等 片刻，不得连接快速开关，以免造成设备损坏。

五、下班后必须按程序关机，检查电源开关是否关闭。

六、发现电脑有故障应及时报告科室并联系网管中心，由网管中心派 人维修。

七、严格按照保密制度保管电脑资料，未经领导批准，不得复制、外 传任何电脑资料，无关人员不得调用电脑资料。

八、严禁在工作时间玩游戏。

九、不得在电脑内私自安装与工作无关的软件。

十、注意爱护电脑设备，要定期检查保养电脑及附属设备，经常保持 机器周围环境的清洁、通风和干燥。

十一、查下例情形之一者，做出适当的经济处罚。

1、经查实发现下班后未切断电脑电源的。

2、经查实利用电脑在工作时间做与本职无关的事。

3、未经同意，私自拆装电脑的。

4、人为原因使用不当，造成损失的，照价赔偿。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-3

药剂科药事质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其 管理内容主要是指对药品采购、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行 质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面 质量管理方案如下：

一、药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在院质量管理小组的领导下，成立科 全面质量管理小组。组长由科主任担任，各组组长及质量管理员任组员，构成科药剂科质量管理小组。

2、药剂科质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务是：定期（每季度一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量情况，及时 分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；介绍新药，收集有关 不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理，定 期（至少每季度一次）检查各调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药 品管理情况，有无假、劣、过期失效和变质药品：定期检查病区药品质量 和特殊药品管理情况。

二、全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》和《医院管理评、价指南（试行）》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以 下质量管理考核指标：

（一）、药学工作质量考核主要指标

1、调剂：处方合格率≥90％；处方出门差错率≤2/10000；饮片中药处 方称量误差＜5％；划价准确率≥95％；麻醉药品、一类精神药品处方合 格率＝100％；二类精神药品处方合格率≥90％。病人取药等候时间每人 次不大于 10 分钟，排队人次每个窗口不得多于 15 人。

2、药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质药品；常规药品满足临床需求。严 格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

3、库房财务：帐目清楚、数据真实可靠，帐物相符，定期出各种报 表。2009 年 6 月修订

4、按规定向上级 ADR 监测中心报送 ADR 报告表。

（二）、药学工作管理情况考核主要指标

1、特殊药品管理：按科室相关制度执行，麻醉药品管理“五专”（专 用处方、专柜加锁、专人负责、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专 人、专柜、专帐）；医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

2、调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品药品。严 格执行处方管理制度、发药核对制度。

3、药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通 风、干燥、避光：有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范 化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单 据完整。

4、库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好药品收支、盘点、结算、统计等工作，原始凭证完整。

5、严格执行各项规章制度，如工作制度、考勤制度、劳动纪律、差 错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医 德医风管理有关规定等。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-13 突发公共卫生事件药品应急供应预案 突发公共卫生事件药品应急供应预案突发公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重 损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大事物和职业中毒以及 其他严重影响公众健康的事件。根据国务院 《突发公共卫生事件应急处理 条例》及医院的相关规定，制定本预案。

一、医院建立突发公共卫生事件药品应急供应领导小组，分管院长任 组长，药剂科主任（副主任）、药库相关人员为成员。

二、药剂科对突发公共卫生事件应急处理工作，坚持服从指挥、主动 与其他部门合作、反应及时、保障供应的原则。

三、药剂科根据相关规定以及本地实际情况，做好常规急救药品的储 备，当遇突发事件时立即启动药品应急供应预案。药剂科主任（副主任）与药库保管员应及时了解事件的类型和轻重程度，分析现有库存药品能否 保证医疗救援所需，以及能维持使用时间的长短，由药库保管员提供应急 采购药品书面计划，并报分管院长，药剂科主任各一份备案。

四、药品应急采购方式：采取多种形式、多渠道采购，特殊情况时允 许给供应单位一定的优惠，以保证所需药品及时到位。

五、药品应急供应单位： 原则上与我院有业务的公司都是药品应急供 应单位，但要从公司规模与实力、以及所处地理位置等综合因素考虑，本 着应急需要，首先选择 3—4 家公司列入主要供应单位，其他为后备供应 单位。

六、药品应急采购合同的签订（见附件）。附件： 突发公共卫生事件药品应急供应合同 甲方（购药方）： 乙方（供药方）： 为了应对突发公共卫生事件，保证医疗救援所需药品，经双方协商同 意，签订如下合同。

一、作为长期业务合作单位，乙方有义务为甲方提供突发公共卫生事 2009 年 6 月修订 件药品应急采购所需药品，并保证其药品质量。

二、乙方在接到甲方紧急采购药品信息后，应在 小时内按要求品 规和数量将药品送到甲方所在地。

三、乙方拒绝向甲方提供药品，或在规定的时间内不提供药品，也不 提前说明其原因的，因此给甲方造成的一切后果将由乙方承担。

四、特殊情况下采购的药品，在未争得乙方同意时，甲方不得退后货。

五、本合同一试三份，甲方两份，乙方一份。

六、本合同经甲乙双方签字后两年内有效。甲方领导签字： 甲方代表签字： 甲方单位盖章： 乙方领导签字： 乙方代表签字： 乙方单位盖章： 二 00 突发应急事件药事管理小组人员名单 成 员 联系电话 住家成都市第二人民医院配置灾害事故医疗救援队医疗救援常备药品 种类

1、注射及静脉用药(1)抗生素(2)止血药(3)抗休克药(4)强心药(5)抗心律失常(6)降压药(7)解毒药(8)中枢兴奋药(9)子宫收缩药(10)拟胆碱类药(11)拟肾上腺类药(12)局麻药(13)脱水药(14)调节水电解质(15)酸碱平衡药(16)代血浆(17)液体

2、口服药 SMZCO 0.5×10 氟哌酸 0.1×10(2)解热镇痛药 消炎痛片 20mg/片 雷尼替丁 20mg/片(3)消化系统用药 普鲁苯辛 15mg/片(4)利尿药 双氢克尿噻 15mg/片(5)抗变态反应药 酮替酚 1mg×60(6)镇静安眠药 舒乐安定 1mg×20 必嗽平16mg/片(7)祛 痰平喘 镇 咳 药 氨茶碱 0.1mg/片(1)抗生素 5 5 100 4 100 100 4 4 100 100 1.20 0.46 2.40 3.00 5.75 2.10 2.40 1.08 1.50 1.70 6.00 2.30 2.40 12.00 5.75 2.10 9.60 4.32 1.50 1.70 2010.01 2010.02.18 2009.04 2009.11 2009.09 2010.05 2011.09 2010.12.12 2009.06 2009.10 药品 庆大霉素 8 万 u/支 止血敏 0.5/支 多巴胺 20mg/支 肾上腺素 1mg/支 心律平70mg/支 25%硫酸镁 10mg/支 纳络酮 0.4mg/支 可拉明 0.375mg/支 洛贝林 3mg/支 催产素 10U/支 阿托品 0.5mg/支 异丙肾上腺素 1mg/支 利多卡因 50mg/支 20%甘露醇 250ml/瓶 50%GS 20ml/支 10%KCl 10ml/支 5%NaHCO3 10ml/支 409 代血浆 500ml/瓶 0.9% NS 250ml 5%GS 250ml

3、外用及消毒药

4、五官科外用药 总 价：445.5 75%医用酒精 500ml/瓶 碘复(伏)500ml/瓶 消洗灵 500g 创可帖 100 帖/合 2.5%氯霉素眼药 5ml/支 2 1 1 1 10 9.50 7.43 4.40 40.00 0.40 9.50 7.43 4.40 40.00 4.00 2008.11.20 2009.02 2008.12 2010.08 2008.10 药剂科 2008 年 5 月 23 日修订 常用急救药品目录（参见）通用名称 复方氨基比林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、1、非甾体类消炎、退热药 安乃近、芬必得

2、肾上腺皮质激素 地塞米松、氢化可的松

3、非麻醉性镇痛药品 卡马西平、四氢帕马丁、盐酸曲马多 吗啡、杜冷丁、芬太尼、美沙酮、利多卡

4、麻醉用药 因、氯胺酮

5、胃肠解痉药 阿托品、山莨菪碱

6、肌肉松弛剂 筒箭毒碱、琥珀酰胆碱、潘可罗宁 地西泮、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴

7、镇静催眠、抗焦虑药 比妥、硫喷妥钠 苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酰

8、抗癫痫药 胺 多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧

9、抗休克血管活性药 明、间羟胺、多巴酚丁胺 尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、美解眠、10、呼吸中枢兴奋剂 氨茶碱

11、强心药 地高辛、毒毛花苷 K、西地兰

12、非苷类强心药 注射用氨力农、米力农 美西律、普鲁卡因胺、硫酸奎尼丁、胺碘

13、抗心律失常药 酮、腺苷 酚妥拉明、酚拉明、拉贝洛尔、阿罗洛尔、14、肾上腺能受体阻断剂 普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、阿替洛 尔、哌唑嗪

15、血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利 维拉帕米、硝苯吡啶、地尔硫草、尼群地

16、钙通道阻断剂平、尼莫地平

17、血管扩张剂 二氮嗪、肼苯哒嗪、米诺地尔、硝普钠 2009 年 6 月修订 药物类别

18、中枢性降压药

19、去甲肾上腺素神经末梢阻 断剂 20、其他降血压药

21、抗心绞痛药

22、抗变态反应药

23、利尿药

24、促凝血药

25、解毒药

26、中成药 可乐定、基多巴 利血平吲哒帕胺 硝酸甘油、单硝酸异山梨酯 异丙嗪（非那根）呋塞米 酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯铵贴（创可贴）氟马西尼、亚甲蓝、氯解鳞定、纳洛酮、戊乙奎醚 柴胡注射液、板兰根注射液、速效救心丸、地奥心血康、丹参注射液、川芎嗪注射液、云南白药 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-19 突发事件药事管理应急预案为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救 护工作的顺利完成，特定本突发事件药事管理应急预案，请遵照执行。

一、突发应急事件的预警系统 突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾、车祸等。

1、预警系统的启动，发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严 重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知主任，主任负责全科的 协调工作，并即时通知药库、药房组长负责协调工作，各相关部门负责人 应积极组织相关人员，按照医院的部署，完成各项抢救工作。

2、启动应急响应，启动一级应急响应：由药剂科主任负责协调工作。启动二级应急响应：由各药房负责人负责协调工作。启动三级应急响应： 药房工作人员服从救援分配，响应全科工作。

3、抢救紧急呼叫，如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积 极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。

二、组织机构

（一）、在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责包括

1、制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其 他医务人员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药方案； 并制定相应的 突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。

2、审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰 竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地 震、车祸等用药；

3、制定、审核药物安全性监测方案：

（二）、药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科 突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。(三)、药剂科下设 5 个专业职能组，其职能分别为：

1、人力资源组：由科主任负责在突发事件中的人员整合，包括各组 2009 年 6 月修订 工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一 旦进入一级应急响应状态，应宣布全科停休，全体人员预留 24 小时联系 电话。

2、药品保障供应组：由药库工作人员负责，其主要职责如下：(1)从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订 的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，包括治疗指南或专家组指定的 药物目录中药品，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程 中保证紧缺药品供应。(2)负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。(3)中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药 品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。(4)供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。

3、药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：(1)进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任 务。(2)进行切实有效的防护（应考虑有传染的病人到门诊），手工传递的 处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。(3)如遇传染病人需设专门药房，其常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。(4)为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防 止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。

4、临床药学组：临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和 药物安全性方面的工作。(1)及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。(2)ADR 监测、报表的收集和上报，反馈。

5、药品质量控制组：临时任命，其工作包括：对所有采购药品、捐 赠药品进行质量控制。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-22 药剂科计算机网络故障应急处理预案 药剂科计算机网络故障应急处理预案院内计算机网络在药剂科配置的地方是，西药库和各药房。承担着药 品管理、划价、发药等功能。为了应对计算机网络故障，制定本预案。

一、计算机使用管理人，原则上为各使用部门负责人，或一机一人使 用的个人。

二、如果计算机出现故障，药剂科的任何人员不得擅自拆卸，避免带 来新的故障。

三、计算机出现故障时，各使用管理人应及时报告科室，或直接向医 院信息科报告情况，并联系计算机网络维护员，以便尽快排除故障。

四、如果故障在短时间内不能排除，将采取以下应急办法：

1、急危重病人所需抢救药品，随到随发，并叫患者家属将药品交给 所在科室后，即来药房办理药费事宜。

2、假如故障不能在短时间内排除时，科主任应及时与财务科协商，提出药房药费处理办法。

3、计算机网络出现故障时，则会打乱正常的工作次序，我们的工作 人员应讲清楚原因，加强与患者的沟通，以得到他们的理解和支持，避免 矛盾纠纷。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1

药品调剂查对审核制度

一、科室调剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明 书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药 品的用法、用量、注意事项等。

二、调剂人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下例内容：

1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的 判定。

2、处方用药与临床诊断的相符性。

3、剂量、用法。

4、剂型与给药途径。

5、是否有重复给药现象。

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

三、发药时必须查处方药品是否交费或记账、金额是否正确。

四、药品调剂完备后，需进行再次复核和确认。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 调剂室工作制度

一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内 容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加 审查后方能调配。

二、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医 师联系更正后再行调配。

四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规 程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

五、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认 真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻 醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象 或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

八、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明； 对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂 的质量。

九、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检 查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方 上共同签字。

十、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服 用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

十一、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用 剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

十二、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置 急诊药房，其余按先后次序配发。

十三、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报 2009 年 6 月修订 统一销毁。

十四、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通 报药品供应情况和介绍新药。

十五、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地 点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十六、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活 动。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 门诊西药房工作制度

一、门诊西药房工作人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高 尚的职业道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有 效。

二、门诊西药房工作人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处 方，按照《处方管理办法》调配发药，非本院处方不予调配。妥善保管医 生处方权的签字留样和医务科下发的处方审批文件及通知。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配。

四、配方时，迅速、准确，严格执行核对制度，计价配方，发药人员 及核对人员均应在处方上签字。

五、发药时应将用药方法及用药量写在药袋和瓶签上，并应耐心地向 病人交待清楚。

六、门诊西药房内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后 放回原处。

七、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

八、要定期检查药品有效期防止药品过期失效。

九、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请示报 告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严防过 期失效的现象发生。

十一、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。

十二、门诊西药房工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间禁 止吸烟，要保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态； 严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时应请假，不能擅自脱岗；若下班时有未 完成的工作应向值班人员交待清楚。

十三、非本药房人员未经允许禁止入内。未经药剂科主任同意，不得 借药、换药。

十四、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 住院药房工作制度

一、住院药房工作人员必须具有全心全意为人民服务的思相和高尚的 职业道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或领药单调配发药，非本院处方不予调配。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容不妥或错误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。

四、按照《处方管理办法》调配发药，急诊处方及抢救用药保证随到 随配。

五、配方应细心、迅速和准确，严格执行核对制度，计价配方，核对 人、发药人均需在处方上签名。妥善保管医生处方权的签字留样和医务科 下发的处方审批文件及通知。

六、发药时应将用法、用量写在药袋或瓶签上，并应耐心地向病人交 待清楚，热情解答病人和临床对药品的各种咨询。

七、对己发出的药品原则上不予退回，如特殊情况，确需退药时（只 限针剂药品）住院患者主管医师开具退药申请单，经科室负责人签字后，方可退回。但退回的药品必须是在我院购买的。

八、药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

九、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

十、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十一、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不 用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请 示报告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严 防过期失效的现象发生。

十二、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订

十三、住院药房工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工 作时间禁止吸烟，应保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态；严格遵守 劳动纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗；若 下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

十四、非本室人员不得入内。未经药剂科主任同意，不得借药、换药。

十五、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 二门诊药房工作制度

一、药房工作人员必须具有全心全意为人民服务的思想和高尚的职业 道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或领药单调配发药，非本院处方不予调配。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容不妥或错误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。

四、按照《处方管理办法》调配发药，急诊处方及抢救用药保证随到 随配。

五、配方应细心、迅速和准确，严格执行核对制度，计价配方，核对 人、发药人均需在处方上签名。妥善保管医生处方权的签字留样和医务科 下发的处方审批文件及通知。

六、发药时应将用法、用量写在药袋或瓶签上，并应耐心地向病人交 待清楚，热情解答病人和临床对药品的各种咨询。

七、对己发出的药品原则上不予退回，如住院患者确需退药时（只限 针剂药品）由住院患者主管医师开具退药申请单，经科室负责人签字后，方可退回。但退回的药品必须是在我院购买的。

八、药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

九、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

十、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十一、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不 用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请 示报告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严 防过期失效的现象发生。

十二、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订

十三、药房工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工作时 间禁止吸烟，应保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态；严格遵守劳动 纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗；若下班 时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

十四、非本室人员不得入内。未经药剂科主任同意，不得借药、换药。

十五、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-3 调配室药品效期管理制度

一、调剂室药品效期管理实行药房主任负责制。

二、药库应接受调剂部门退回的距失效期超过 3 个月以上的药品。退 回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回药库。失效期 在 3 个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门自行 报废。

三、住院部药房和门诊药房应加强协作，及时沟通药品效期信息，以 便减少损失。

四、对药品柜的药品效期实行分柜落实到人，每人负责监控一定数量 的药品效期监控。

五、过期失效药品报废须按规定填写，每季向药库药品会计报告统计 过期药品的损失情况。

六、对工作责任心不强造成的报损应做出相应处理。

七、药房主任每月应对药品效期管理工作进行一次检查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 药房值班工作制度 药房值班工作制度

一、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置 相应的值班。

二、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人 员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

三、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

四、应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录 在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情 况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接 双方应签字。

五、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非 值班人员进入值班室。

六、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃 食物（就餐除外）、玩游戏等。

七、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他 人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

八、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处 方，不得擅自更改处方内容。

九、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-5

药房窗口管理制度 药房窗口管理制度 管理

一、药房各窗口应提高服务意识，语言规范，仪表端庄，着装整齐，佩证上岗。

二、按规定准时开窗，每个窗口无论有无病人，应保证有工作人员在 其岗位。

三、夜班交接时，应填写好交接班记录，认真清点好麻醉药品、第一 类精神药品和其他贵重药品，做好清洁卫生。

四、坚守岗位，主动热情接待每一位患者（家属）及临床科室取药人 员，不擅自离岗，不聚堆聊天，不喧哗，保持在调剂室安静、专心工作。

五、提供准确、快捷的划价和调配服务，减少患者排队时间及排队人 次。尽力做到病人取药等候时间每人次不得大于 10 分钟；排队人次每个 窗口不得多于 15 人；在每日取药高峰期阶段增设窗口和增加人员，最大 限度的减少病员取药等候时间。

六、应耐心细致向患者说明药物的使用方法及注意事项，解答患者的 询问，提高患者的依从性。

七、按顺序配方，不能跳方，对患者的处方一视同仁，杜绝不合格处 方的发放。

八、实行首问负责制，耐心回答患者的询问。对职责范围内能处理解 答的问题工作人员要及时接待处理与解答，对不能解决的问题应及时向小 组组长或向上级科室负责人反映，以求在最短时间及最大限度内解决病员 及临床科室的相关问题。

九、在发药过程中出现差错应及时报告和登记，并按有关制度及时处 理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-10

贵重药品管理制度 贵重药品管理制度 根据我院情况及药品价格结构，贵重药品可分为二类： 一类为营养性 药品和每支（瓶/盒）50.00 元以上，二类为每支（瓶/盒）20.00--50.00 元。

一、一类贵重药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。二类贵 重药品须做到每月清点、帐物相符。

二、凡属于一类贵重药品者，值班人员必须每日盘点填写逐日消耗交 班表，如有差错和丢失现象按有规定酌情处理。

三、统计员每日根据用药消耗量及时补充，以保证临床用药，当日消 耗的贵重药品应及时登记入帐并应帐物相符。

四、贵重药品如自然破损，应按规定报损制度执行，填写药品溢耗单，由科室负责人签字。

五、药剂人员调配处方时，应调配无误，错发或多发的贵重药品，均 按差错登记处理。

六、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。

七、凡属于生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解和霉变的药品 应放于干燥通风处。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-10

药品调剂操作规程 药品调剂操作规程

一、收方，认真审核处方。审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符 性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给 药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其他用药不适 宜情况等。

二、准确调配药品。正确书写药袋或粘贴标签、包装。药品袋应注明 患者姓名和药品名称、用法、用量。必须做到“四查十对”：

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。

三、复核操作

1、检查配好的药品是否与处方相符，有无错配，遗漏或多配。

2、审查药品的重点剂量是否与处方相符，饮片必要时再称总重量是 否符合规定标准。

3、检查药品质量、有无配伍禁忌、用量是否超过规定。

4、核对无误，即包扎药物发出，并签全名。

四、发药

1、核对患者姓名、年龄，以防错发。

2、向患者交付处方药品时，应当对患者（或其家属）进行用药交代 与指导。包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

3、检查附带药品用具否齐全。

4、药品包扎就否牢固。

五、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-16 医院退药管理规定为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，针对实际工作 中患者要求退药的情况，制定本规定。

一、药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：

1、无原始凭据的；

2、包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标 示或有粘贴痕迹等）、药品质量变更的；

3、药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；

4、麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品免费回退待销毁除外）；

5、不能提供完整最小包装的拆零药品；

6、其他不适宜继续使用的；

7、一般情况下非近3 日发出药品不得退药。

二、根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质 量前提下予以退药：

1、患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用 的；

2、确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不 宜继续使用该药的；

3、患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；

4、病员在院死亡后，未使用完的药品；

5、其他医方责任导致患者不能继续使用的。

三、退药程序：

1、门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对 住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；

2、医师填写《临床退药申请单》，门诊病人凭药品原始发票、药品清 单、临床退药申请单、及符合退药条件的药品到药房窗口办理退药手续； 住院病人凭退药申请单、药品清单、住院记帐单、符合退药条件的药品由 病人、护士或工友交药房工作人员执行；

3、药房工作人员须认真核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药 2009 年 6 月修订 房发出药品完全一致，详细检查所退药品质量，做出同意退药与否意见；

4、电脑执行退药，相关人员在《临床退药申请单》上签字。

四、相关规定

1、退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理 退药；

2、各科室医师不合理退药情况按月上报质管部，纳入临床科室质量 考核； 因临床用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应 责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限 3 日内），护士长必 须写明情况并签字以保证药品贮存质量，药房方办理退药；

3、因厂家药品质量存在问题的无条件予以退药，并及时上报领导处 理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：03-1

药库工作制度

一、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和 供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二、在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项 规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购 计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的 采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营 单位采购。

五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保 管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

六、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防 潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁 的距离应不小于 10 厘米，并有明确的标识。

八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装 是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产 品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机 账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和 结果详细记录。

十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三 年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并 应有记录。

十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟； 严禁在库房做与工作无关的事。2009 年 6 月修订

十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易 燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质 量可疑药品和不合格待退药品。2009 年 6 月修订 编号： 编号：03-4

西药库房药品效期管理制度

一、充分利用计算机的实时监控功能对药品失效期进行监控。

二、药库保管员每月 20 日前打印一份将在 4 个月内失效的药品并将 此资料交药品采购员，采购员应及时通知供货商。

三、药库保管员每月 20 日前打印一份将在 1 个月内失效的药品清单 并核准数量后交采购员，采购员根据具体情况做好退药、报损或换新批号 药品等处理措施，采购员不能处理的应及时报告药剂科主任。药库内合格 药品区不得存放过期失效药品。

四、采购员负责和供货商联系落实上述药品的处理办法（退药或换新 批号或其它处理）联系工作在 15 个工作日内完成。

五、药库管理员退货、换货时应通知调剂部门，征询调剂部门是否退 库，并做好记录，包括时间、药品名称及规格、被通知人。

六、对即将在一个月过期的药品，建立目录，从药库中撤出将在一个 月内失效的药品，单独放一边，防止出现意外或发放过期药品。

七、对将在 4 个月内过期的药品插上“首先使用”的标签，标签统一使 用红底白字以便辩认。

八、药品会计每季统计过期药品的损失情况。

九、对每笔数目重大的药品报废，应确认其原因。如有必要，进行评 估并采取防止该药品再次报废。对工作责任心不强造成的报废应做出相应 处理。

十、药库应接受调剂部门退回的距失效期超过 3 个月以上的药品。退 回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回中心药库。失 效期在 3 个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门 自行报废。

十一、药剂科主任每月应对药品效期管理工作进行一次检查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：04-1 制剂室工作制度

一、制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗 机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

二、负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学 历，并获得相应专业技术资格的人员； 其他参加制剂辅助工作的人员应在 上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。

三、本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮 试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的 纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。

四、认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写 操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批 制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得 同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有 相应的防污染和防混淆措施。

五、经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

六、遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与 工作无关的事。

七、进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

八、保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做 到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

九、制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

十、制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。

十一、制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点 一次，并做好记录。

十二、每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应 妥善保管。2009 年 6 月修订

十三、定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂 应定期更换。对机器设备进行保养、维修。

十四、对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健 康档案,并统一保管。

十五、制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过 程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。2009 年 6 月修订 编号： 编号：05-1 临床药师工作制度

一、临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有 三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术 职务的药学技术人员担任。

二、临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临 床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床 用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危 重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

五、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给 药方案；负责收集、整理和核实 ADR 报告并及时上报。

六、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新 实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反 馈药物安全信息；

八、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

九、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向 临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一 员。

十、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学 和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

十一、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情 况； 向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

十二、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的 工作报告，并分类建档保管。2009 年 6 月修订

药剂科主任岗位职责

一、在院长领导下，贯彻执行药事管理相关法规，做好药事管理委员 会、药品质量管理组织、药品不良反应监测报告工作，全面管理药剂科各 项规章制度及工作执行过程。

二、制定药剂科规章制度、工作计划。

三、组织、实施、监督各项规章制度、工作计划的执行。

四、协调和激励各个部门工作，审定绩效考核方案。

五、负责全科的人事调配工作。药房组长岗位职责

一、组长由科主任指定专人担任，负责小组全面工作安排、药品的领 取、保管、使用、登记、报销和有关统计报表、计划总结工作。保证全组 按质、按量、按时完成任务。

二、负责本组各级人员的工作分工、考核、登记和行政管理。

三、严格遵守和监督执行药政法规、各项规章制度、操作规程。

四、听取上级指示、部署工作任务，如实汇报本组室工作情况。做到 上情下达，下情上达，团结一致。同心协力搞好工作。起好身先士卒、模 范带头作用。

五、监督检查小组的安全和卫生制度的实施。主管药师职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、指导下级药学人员的技术、业务工作。认真执行各项规章制度、岗位职责及技术操作规程，严防差错事故。

三、在处方审查、复核、发药，复杂处方的调配等工作中，承担具体 的技术工作。

四、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

五、组织参加科学研究和技术革新。

六、负责麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的使用、管理工作，严格执行有关规定，发现问题及时处理并向上级报告。

七、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务 学习。

八、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。

药师职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调配工作。认真执行各项规章制度、岗位职责和 技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

四、征求意见，并经常向各科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发 现问题及时处理研究，并向上级报告。

六、及时、正确地对药架药品进行补充，满足调剂要求。

七、及时将药品的废弃包装材料及与调剂无关的杂物清理，下班前做 好室内清洁卫生，保证本岗位窗口、台面、地面、药品货架整洁。

八、担任教学和进修、实习人员的培训。

九、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。药剂士职责

一、在科主任领导下，在上级药学技术人员的指导下进行工作。认真 执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防差错事故。

二、协助上级药师的工作，接受上级药学技术人员的技术指导，服从 上级药学技术人员的技术决定。

三、按照技术操作规范进行处方调剂、核对、发药，药品保管、统计、检查及中药的加工炮制等工作。

四、及时、正确地对药架药品进行补充，满足调剂要求。

五、及时将药品的废弃包装材料及与调剂无关的杂物清理，下班前做 好室内清洁卫生，保证本岗位窗口、台面、地面、药品货架整洁。

六、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。

门诊和住院药房岗位职责

一、努力满足病人用药需要，主动配合临床做好药品供应工作。不得 因领药不及时而延误病人治疗用药。

二、认真审查处方，坚持“四查十对”制度。发药出门差错率限制在万 分之二以内。

三、发药时严查药品质量，不得发出假劣药品，如发现有质量问题应 立即使用，并及时上报情况。

四、发药时详细向病人解释药物用法用量。服务周到、态度和蔼，尽 量减少病人候药时间。不冷淡、推倭病人（家属），任何情况下都不得与 病人争吵。

五、切实从质量和数量上保管好药品。做到帐物相符。

六、积极协助科室开展药物咨询工作。

七、药品排放整齐有序，保持室内整洁。

八、值班人员坚守岗位，不得脱岗。无关人员不得进入药房。

药学信息咨询服务岗位责任

一、应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料 的收集、分类整理工作。

二、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保 存。

三、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

四、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献 等资料，登记建档。

五、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

六、积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

药库管理员岗位职责

一、根据临床需要，制定药品采购计划，严格按照已批准的药品采购 计划的品种、规格、数量、厂家等要求进行采购。采购新品种应根据临床 科室提出申请，经药事管理委员会审批后才能采购。

二、临床治疗须要临时采购的药品，按有关规定执行。

三、做好药品供应工作，保证供应，防止积压，凡临床需要的必须想 方设法，力求在最短时间内购回。

四、做好药品在库保养工作，保证全部药品的优质、安全、有效。坚 持“先进先出，近效期先出，易变先出”的原则，对失效变质、霉烂、虫蛀 的药品不得发出。

五、严格认真管好毒、麻、精神等特殊药品和贵重药品，执行有关规 定。

六、严格执行入库验收制度，做好入库验收登记和进出库帐目。

七、做好药品各种统计报表工作，必须做到帐物相符。

八、库房药品分类存放，整齐有序，清洁卫生。

九、负责药库的药品保管安全工作，有隐患及时汇报。

十、严禁为药品销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利 益，否则按有关规定处理。临床药师的职责

一、深入临床，了解患者用药情况，为药物治疗的安全、有效、合理、经济进行全程服务。

二、参与查房、会诊和病历讨论，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。

三、积极开展治疗药物监测，提供药物信息，协助医师设计个体化给 药方案。重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、积极参与药品不良反应监测工作，及时做好资料的收集、整理、分析，并按照规定逐级上报。

五、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。

六、为医生、护士和患者提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

八、协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集、整理、分析，反 2009 年 6 月修订 馈药物安全信息。

九、承担临床药学的培训及教学工作。药品会计岗位职责

一、必须按照国家物价管理部门的规定执行药品价格。

二、准确掌握药品价格信息，任何情况下药品价格均不得高于最高限 价销售。

三、药品调价要及时、准确地执行，并保存好物价信息文件资料。

四、负责药库药品的出入库工作，做到每一个药品的数量准确、价格 无误。

五、严禁为药品销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利 益，否则按有关规定处理。

六、建立健全西药库及各药房药品的收支明细帐，并做好与各部门的 账物核对工作，发现问题及时查找原因。