骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析（5篇）

1.骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析 篇一

护理文书书写中存在的缺陷与对策

重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红

【关键词】 护理文书；缺陷；对策

［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。

方法

通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。

结果

有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论

通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料

一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：

1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。

1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。

1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：

1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。

1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。

1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。

1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4.护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。

1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。

1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。

1.4.4 记录内容

1.4.4.1 未按护理级别进行记录。

1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。

1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。

1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。

1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。

1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。

1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析

2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。

2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。

2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。

2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。

3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。

4.小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的

责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。［参考文献］ 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策.中华护理杂志,2002,37（12）：964.张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）:68-69.江苏省卫生厅.病历书写规范.南京:东南大学出版社,2003,11.张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003,1.王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志,2004,20（8）:66.3

2.骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结2007年1月—2008年1月骨科出院病历368份, 四肢骨折病历178份, 手外伤病历50份, 骨关节疾病病历81份, 颈、腰椎病病历59份;手术病历348份, 非手术病历20份;病人住院时间5 d～35 d, 平均15.5 d。

1.2 方法

由科护士长、副主任护师组成质控小组。每月抽查, 每3个月普查。大外科不定期检查反馈的意见。病房护士长、办公室护士组织检查出院病历, 总结护理记录书写存在的问题。

2 结果

368份病历中, 有108份护理记录存在问题, 其中资料收集不准确8份 (7.4%) , 告知内容不全22份 (20.4%) , 功能锻炼记录无连续性45份 (41.7%) , 安全宣教知识不全15份 (13.9%) , 医疗记录与护理记录不一致18份 (16.7%) 。

3 分析

3.1 资料收集不准确

资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。由于沟通信息的偏差, 观念的差异及沟通时机的不适宜, 护士与病人之间的沟通不良, 从而导致资料收集不准确、不完善。

3.2 功能锻炼记录无连续性

大多护士只注重临床护理操作, 未及时对功能锻炼效果进行评价, 记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。

3.3 告知内容不全

告知行为是反映护士职业情感以及对病人的尊重。相反, 告知中该说明白的没有说明白, 既给病人带来不必要的痛苦, 也导致给医院带来负面影响。如结核药物使用中的注意事项, 告知病人药物的不良反应以及如何预防等;断肢再植术后病人室内严禁吸烟, 因烟类中含有大量的有害物质, 对修复后血管有直接损害作用, 如尼古丁可使小动脉痉挛, 手指血管阻力增加, 还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢, 是动脉危象诱发因子, 易引起再植指坏死[1]。告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中, 应向病人及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。有些护士法律意识不强, 未记录理疗事项, 如烤灯操作不当易引起病人皮肤灼伤。一旦病人理疗过程中出现皮肤灼伤等现象, 而护理记录中未体现告知病人相关的注意事项, 易引起纠纷。

3.4 安全宣教知识不全

护理记录书写规定, 骨科安全知识宣教与书写记录一致, 必要时建立签字制度。做好入院宣教, 讲解住院期间不能擅自外出。护士不能只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位, 无详细记录, 一旦病人发生意外, 引起医疗纠纷, 却无法律效力为自身保护依据。

3.5 医疗记录与护理记录不一致

临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料, 也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治, 引起医疗纠纷。医护人员记录不一致使病人及家属对病情记录的真实性表示怀疑, 是引起医疗纠纷的隐患。护士专业水平有限, 经验不足, 以及医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差, 医护人员之间缺乏沟通导致医疗记录与护理记录不一致[2]。

4 对策

4.1 规范护理记录书写标准

按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定, 依据《医疗事故处理条例》, 四川省卫生厅、四川省护理学会主编的《医院护理管理规范》中《四川省护理文件书写规范 (试行) 》作为标准, 护理记录单分为一般护理记录和危重护理记录。一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单, 每份病历合格项目>96%评为甲级病历;85%～95%评为乙级病历;<85%评为存在问题病历, 甲级病历及乙级病历均为合格病历。

4.2 加强法律意识教育

组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规, 规范护士行为, 严格执行各项规章制度及各项护理操作规程, 培养护士的法律意识和自我保护意识, 维护护患双方合法权益。规范护理记录, 根据骨科专业特点, 制定功能锻炼记录标准 (应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间, 是否使用锻炼工具, 主动还是被动锻炼, 并定期评价锻炼效果) , 并不断补充完善护理记录标准, 体现专科护理特点, 避免因护理记录存在问题引起的医疗纠纷。

4.3 加强质控

健全三级护理责任制, 加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任, 负责住院病历的检查、修改、补充并签字。健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控, 护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核, 并将书写质量评分与月质量考核挂钩, 对护理病历书写质量进行监控管理, 不断提高护理病历书写质量。

4.4 加强护士专业能力培养

护理记录需要有丰富的业务理论知识指导, 护士不仅要有医学方面知识, 而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中, 不仅能客观地反映出病人的实际情况, 同时也能反映出护士理论水平和专业能力, 因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训, 熟练掌握本专业的技能操作, 不断更新知识, 更新观念, 提高综合素质。在医疗护理行为中, 加强责任心, 多与医生沟通, 保持护理病历与医疗病历一致性, 减少医疗纠纷。

参考文献

[1]Robere M, Siousf, WilliamF, et al.Acute effect of smoking on disi-ta larrtery blood flowin unmalls[J].Hand Surg, 1994, 19:1.

3.骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析 篇三

（修定版）

一、护理文书书写基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

二、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、性别、年龄、房间号、入院日期、住院号。

上栏书写要求：(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。07：00点呼吸书写在下，11:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。体温上升超过1.5℃或下降超过2℃，均需复测，并在右上角用红笔注明复测符号“√”

(3)新入院患者常规体温、脉搏。以后每日15:00常规测量。体温在37.5℃以上每4小时测1次至正常后连测4次。病危、特级护理的病人每4小时测体温、脉搏1次。手术后病人每4小时测体温、脉搏1次，连测3天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数等。下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。

1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成0/2。

(5)转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

三、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行每日查对，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

四、护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、住院号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间 段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到 下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

五、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1)一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4)评价日期及评价者签名。

2、书写要求

(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后 24小时内完成。

(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项。

(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。(4)特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5)放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6)评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

六、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、书写内容

(1)入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。(2)住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3)出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、书写要求

(1)健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2)眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3)由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4)同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。

(5)患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。

(6)手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。

(7)根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。

(8)组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。

（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。

七、手术患者护理交接单书写内容及要求

手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。

1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等

2、书写要求：

(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。

（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。

八、医嘱本书写内容及要求

医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类：

（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。

（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。

（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求：

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签 名，以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、一览表三处做醒目标记。

(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写 “取消”，并由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。

(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱，记录于临时医嘱记录本，并做好交班。

(9)医嘱严格执行查对制度，每日医嘱均需进行查对并签全名。

九、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，重点交代护理工作，并交待下一班应注意的事项。

（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。

(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。

2、书写要求：

（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。

（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空 项、漏项。

（3）由当班护士书写，书写者签全名。

（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空两行。

（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。

（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。

4.骨科护理常见问题及对策的论文 篇四

1资料与方法

年3月-2015年2月的骨科住院患者中，共56例患者发生不良事件，其中男36例，女20例，年龄20～68岁，平均(48.6±3.8)岁;其中18例股骨骨折，18例胫腓骨骨折，3例腰椎骨折，6例上肢骨折，8例骨盆骨折，其他3例;手术治疗42例，保守治疗14例。方法：对56例发生不良事件的患者资料进行分析，针对患者所出现的不良事件，对患者及家属进行询问，了解患者的住院情况，查看病历，并将患者及家属所提出的意见进行记录总结，找出安全隐患进行分类，并实施相应的预防措施。统计学方法：对此次研究数据均采用统计学软件SPSS20.0进行分析及统计.

2结果

对发生不良事件的56例患者资料进行分析得出，骨科护理中的安全隐患包括坠床、摔倒、泌尿感染、肺部感染、皮肤烫伤、压疮、下肢深静脉血栓形成等。其中有26例(46.43%)患者出现跌倒或坠床，5例(8.93%)患者出现压疮，6例(10.71%)患者出现肺部感染，6例(10.71%)患者出现下肢深静脉血栓，8例(14.29%)患者出现泌尿感染，5例(8.93%)患者出现烫伤。

3讨论

安全隐患的规避措施：

①规避坠床或跌倒风险：骨科患者由于病情严重、手术、活动受限等因素，需长期卧床休息，因此患者发生坠床的概率较高。应在病室内的病床上加设把手，便于患者起身、下床，防止坠床，同时在患者床头贴上便签，提醒患者及家属在起身、坐起时要加强防护，告知患者夜间睡觉应靠床内侧，避免在床沿边上久睡。如有需要，可酌情为患者使用束带[2]。病室及走廊的地面要保持整洁、干燥，防止患者被杂物绊倒，亲属送来的营养品及鲜花等应整齐地放置于墙边。洗手间应铺放防滑垫，并勤加检查，防止地面过湿，滑倒患者，同时应为患者准备橡胶底子的防滑拖鞋。

②规避压疮发生风险：骨科患者术后活动受限，长期卧床，极易发生压疮。护理人员要及时为患者更换干净的床单及衣物，每隔1～2h协助其更换一次体位，防止局部皮肤长期受压;护理人员或家属要对患者的受压皮肤进行按摩，促进血液循环[3];每日应增加巡视次数，对患者的皮肤颜色、状态、弹性进行观察，并询问患者的自身感受，如有异常情况，要及时与主治医师沟通，并实施相应的处理对策。护理人员可指导家属正确为患者翻身、按摩，并告知保持皮肤清洁，促进血液循环，防止压疮。

③规避下肢深静脉血栓风险：长期卧床患者更易发生下肢深静脉血栓，患者在治疗后，护理人员要鼓励其进行早期功能锻炼，包括初期的床上抬腿、按摩等活动，以及后期的下床、走路等活动，均有利于患者的下肢血液循环，可有效预防深静脉血栓形成。必要时可为患者使用下肢空气泵器进行治疗，改善血液循环。在为患者输液时，要避免下肢穿刺，如必须行下肢穿刺时要做好穿刺点的护理工作[4]。

④规避肺部感染风险：骨科患者在手术治疗期间，免疫功能会受到影响，尤其是老年患者基础疾病较多，当呼吸道分泌物逐渐增多或清除不彻底时，便易引发肺部感染。护理人员要指导患者多进行肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，痰液较多的患者应及时排痰，并增加饮水量稀释痰液。此外，病室内应定期消毒，防止交叉感染。

⑤规避泌尿感染风险：骨科患者在住院期间，活动量少、饮水量少，加之代谢率下降会出现尿液浓缩，易使患者发生尿路感染[5];留置尿管、尿失禁等原因均会引发泌尿感染。护理人员要告知患者保持会阴清洁，多饮水，促进排尿。如果患者留置尿管，护理人员要对其做好导管护理，严格执行无菌操作，及时更换尿袋，防止尿液反流。如果患者出现尿急、尿频、尿刺激等症状时，应及时告知主治医师，并予以患者抗菌治疗。

⑥规避烫伤风险：骨折患者在治疗期间可能会接受微波治疗、红外线照射、药物外敷或使用热水袋等，长久以来，患者皮肤表面的知觉及敏感性会下降，易出现皮肤烫伤。患者在接受微波、红外线照射、药物外敷等治疗时，医护人员要多询问患者的感受，同时观察皮肤状态，设置相应的参数，防止皮肤烫伤。使用热水袋时，可取柔软、干净的毛巾包裹热水袋。

⑦心理干预：骨科患者的心理状态需加以重视，其心理状态虽然不会直接引发不良事件，但会对患者的治疗依从性及护理配合度带来影响，进而影响患者的治疗及康复效果。护理人员应积极与患者沟通，掌握其心理状态，实施相应的心理疏导，进行情绪安抚，以提高其依从性。综上所述，在骨科患者的临床护理中，对于所存在的安全隐患，应实施针对性的规避措施，以降低患者不良事件的发生率，提高护理质量。

参考文献:

[1]韦雪梅.浅析骨科护理的安全隐患和人性化护理[J].国际护理学杂志,,32(9):2105-2106.

[2]李咏芳.探讨骨科护理安全隐患分析及应对措施[J].中外医学研究,,10(36):100-101.

[3]李冬花,叶雪慧,陈瑞,等.骨科护理的安全隐患及防范措施浅析[J].医学信息,2014,8(36):298-298.

[4]钟欣.新形势下骨科护理安全隐患与相关对策[J].中外健康文摘,2014,4(1):110-111.

5.骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析 篇五

关键词：骨科,护理记录,法律纠纷,潜在,原因分析

新的《医疗事故处理条例》第一次在法规中明确了护理文书记录是病历的重要组成部分。护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。因此, 面对新的形势、新的规则, 有必要重新审视护理工作中存在的不安全因素, 做好风险监控。我院组织专家对近2年来的骨科护理文书进行抽查, 对书写中潜在的风险因素进行分析, 提出相应的对策措施, 以减少医疗纠纷, 为护方提供法律保护和举证依据。现介绍如下。

1 骨科护理文书中的不规范行为分析

护理文书记录是住院病人医疗文件记录的重要组成部分, 记载了病人治疗护理的全过程, 在发生医疗纠纷时具有重要的举证作用。在《病历书写规范》中, 要求护理记录字迹清楚、表达准确、语句通顺, 能及时、真实、准确、客观、完整的记录。

1.1 不能客观记录病情变化, 记录缺乏完整性

护理记录的客观性, 要求护士对病人进行病情观察的过程中, 客观记录病人疾病发生发展及诊疗护理的过程, 对于危重病人还应根据专科特点进行观察及护理。在检查中发现部分骨科护理记录缺乏记录的完整性。①记录缺乏连续性, 对发现的病情变化或护理问题有措施但无结果或有结果而无观察处理过程。例如:1例脊柱骨折伴截瘫病人入院时有2处压疮, 入院1周内的记录中无相应的护理措施及评价记录, 1周后压疮面积扩大, 无原因说明, 整个记录无法看清楚压疮的转归。又例如:1例病人体温40 ℃, 医嘱阿尼利定2 mL加柴胡2 mL肌肉注射, 无处理结果记录及降温后的体温观察记录。②记录随意性太强, 法律责任模糊。例如:病人无意识排尿与病情无关 (带有主观判断) , 随意调整输液速度 (未记录是否经医生同意) , 病人自服药物 (是否医生护士同意) 等。③病历记录不完整, 部分病历记录无出院指导、无阶段小结等。

1.2 护理记录缺乏真实性

护理记录作为病案中重要的信息载体, 其真实性日益受到重视。要求记录的数据正确, 陈述清楚, 并能准确反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程。在书写护理记录时, 由于工作繁忙, 出现错字、错句是很正常的, 修改必须符合法律要求, 在错处用红笔划2条横线, 在上面修改并签全名、签修改时间, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意保持记录的原始和完整。在检查中发现字迹不清、随意涂改、代签名现象较普遍, 甚至在重新转抄及补改时出现1个人笔迹完成多个班次的护理记录的情况。

1.3 护理记录缺乏准确性

护理记录的准确性要求护理记录的内容符合病人诊疗护理的实际过程。在检查中发现, 最易引起法律纠纷的是记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾。例如:1例新入院病人入院时间为09:10, 医嘱时间为09:00, 执行时间为09:30。1例休克病人, 医嘱床旁心电监护、观察生命体征为每1 h进行1次, 但护理记录单上2 h记录1次生命体征, 无心电监护观察记录。1例颈椎骨折伴高位截瘫病人, 医生病历记录双下肢运动、感觉消失, 但护理记录双下肢运动消失、感觉减退。又如在医疗病程记录中, 病人呈昏睡状态, 而护理记录中病人呈昏迷状态。另外, 在抢救病人时, 抢救用药时间、病人病情变化、死亡时间等与医生记录不一致。

1.4 护理记录缺乏可靠性

一般二级、三级护理病历的书写基本符合《病历书写规范》要求, 由于我院取消了交班报告, 减少了回顾性记录, 但仍不排除存在这种情况。在检查中发现, 部分护士将1个班次的情况一次性记录于护理记录中。例如:24:00记录病人诉疼痛难忍, 遵医嘱于22:10肌肉注射曲马朵100 mg后好转, 23:00伤口渗液较多, 给予伤口换药1次后病人入睡等。这种记录一旦诉诸法律, 由于未按时间顺序记录, 将明显降低护理记录的可靠性。

2 导致护理文书潜在法律纠纷的原因分析

2.1 护士自我保护意识淡薄, 缺乏证据意识

由于缺乏法律知识教育, 护士的法律意识及自我保护意识淡薄, 不能适应医疗事故处理中护士合法权益的保护, 没有认识到护理工作的每个环节都存在法律问题, 在护理过程中, 需要采取一些自我保护措施。工作中忽视潜在的法律问题, 对一些可能引发的护理纠纷认识不足[1]。在记录中出现大概、可能的情况, 虚填观测结果, 重抄护理记录, 随意签名、代签名等, 使护理记录无原始可言, 是护士证据意识薄弱的重要表现。由于破坏了护理记录的法律凭证, 在医疗纠纷中就会承担本不该承担的责任。

2.2 护理记录的书写和管理不规范

记录内容上忽视非操作性护理措施的记录, 如病房巡视、健康教育内容以及告知性的护理措施等, 病人不在时, 捏造护理记录。一人值班时, 由于工作忙碌, 做了不记、多做少记, 记录不及时的现象较普遍, 许多反映护理活动的记录单缺失, 如翻身卡、输液巡视单等, 造成护理记录不完整。护理记录是护方举证的重要资料, 应全面、准确、真实、及时地填写, 严格管理。护理记录的书写和管理不规范, 可使护方在举证中处于非常被动的地位。

2.3 诊疗护理常规落实不到位

护士对护理诊疗常规未完全掌握, 如一级护理病人应观察哪些内容, 有价值的部分是否得到有效提取并及时记录, 多少时间巡视, 多长时间记录未做到心中有数。医嘱是否及时执行, 在执行时是否遵守操作规程, 是否给病人造成损害等。这些都将为以后的医疗纠纷留下隐患。

3 对策

3.1 加强法律教育, 增强护士法制意识, 从执法的高度规范护理行为

为预防医疗事故的发生, 应加强护士的法律知识教育, 提高自我保护意识及证据意识, 认真学习相关的法律、法规、严格执行各种诊疗护理常规, 懂得从法律责任的高度来约束自己的行为。提高在职护士的法制观念, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护。使护士认识到自己违规行为可能导致的法律后果, 把责任感和自身建设的利害关系结合起来, 用法律武器保护自己, 减少医疗纠纷。

3.2 从法律的角度规范护理记录的书写和管理

护理记录在记录的形式、内容、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势[2]。①统一规定护理记录的格式:二级、三级护理病人用一般病人护理记录单;危重、一级、大手术病人用危重病人护理记录单, 随时记录。②统一规定护理记录的内容:包括病人症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况, 各种检查的阳性体征、护理操作的内容、时间、关键步骤、用药时间、剂量、反应、病情有变化时医生的处理, 护士向病人进行宣教及告知的重要内容等。③统一规定护理记录的要求:如记录时间、记录的最低频次等。将入院宣教单、翻身卡、健康教育单、输液卡等各种记录卡全部归档保存。

3.3 坚持环节质量与终末质量相结合的原则, 保证护理记录的法律效应

结合目前护理记录中存在的问题, 组织护理人员认真学习, 并制订统一的质量评价标准, 规定一些关键操作要留有文字记录。管理者把质量督查的重点放在具体的护理工作环节上, 从护理记录过程入手, 检查护士是否及时、准确地进行病情观察, 评价是否恰当, 措施是否有针对性, 效果如何等。在每月的质量分析会上, 对护理记录中存在的问题重点讲解, 不断评价, 及时反馈护理记录的终末质量, 以保证护理记录的科学性及完整性, 这是防止医疗纠纷的有效保证。

总之, 客观、真实、准确、完整是护理记录书写的标准, 在工作中, 培养护士“写你所做的, 做你所写的, 记录你所做过的”是保证护理记录能作为法律依据的关键。

参考文献

[1]占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :350.351.