护理一级质控标准

护理一级质控标准（8篇）

1.护理一级质控标准 篇一

12项护理质量控制标准大全

（护理部、护士长、护士），史上最全！

2016-11-12

《护理质量控制标准》

一、护理部质量标准：

1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。

4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。

6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。

8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率)95％。(二)一级护理质量标准

1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、各科室有常见病标准健康教育手册。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)饴疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。

2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。

7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。

十一、特殊科室护理质量标准(一)门诊工作质量标准

1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。

2、门诊各项制度健全，并严格执行。

3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。

5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。

6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。

7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。

8、质量达标率≥90％。

(二)门诊换药室工作质量标准

1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。

2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。

3、接待病人热情、耐心、有礼貌。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。

5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。

6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。

7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。

(三)急诊科工作质量标准

1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。

2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。

3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除

颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90％以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。

4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。

5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。

6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。

7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

8、急诊手术室管理符合要求。

9、质量达标率≥90％。

(四)注射室工作质量标准

1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。

2、工作人员着装符合要求。

3、室内清洁、整齐(物品存放)。

4、严格执行消毒隔离制度：

①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。

5、青霉素注射液应现配现用。

6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；

7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。

(五)中心消毒供应室工作质量标准

1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。

2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。

3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。

4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99％，治疗包消毒灭菌质量合格率100％。

5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。

6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。

7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。

8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。

10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。

11、消毒供应室质量达标率≥90％。

(六)手术室工作质量标准

1、手术室感染控制管理

①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0．5％。②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。

④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。

⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。

2、手术室内部管理

①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90％。

③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。

④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。

⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。

⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。⑦手术护理记录单符合要求。

3、手术室各岗位工作质量

器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不

遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。

巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。

4、手术室质量达标率≥90％。

(七)产房、母婴同室质量标准

1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。

2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。

3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100％，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。

4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。

5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100％。

6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。

7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。

8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90％。

9、产房、婴儿室质量达标率≥90％。

(八)分娩室质量标准

1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。

2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。

3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。

4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95％。

5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。

6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。

7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。

8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。

9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。

10、质量标准达到≥90％。

(九)新生儿、婴儿室质量标准

1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。

2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。

3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。

4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。

5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。

6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。

7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。

8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。

(十)监护病房工作质量标准

1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。

2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2—3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。

3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。

4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。

5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。

6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。

7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。

8、监护病房质量达标率≥90％。

(十一)人工肾工作质量标准

1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。

8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。

(十二)传染病房质量标准

1、按病房护理管理有关质量标准执行。

2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。

3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。

4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。

5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。

6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。

7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。

2.护理一级质控标准 篇二

上期杂志中我们介绍了一套黑白超声系统的质控流程的主要内容, 包括制定实施质控的时间表、确定每项参数的标准值和正常范围以及针对每项检测内容对设备进行评价。在本文中, 我们将推荐美国医院常用的一套黑白超声质控流程, 其中包括了对设备外观和机械性能、显示器性能、图像一致性、成像深度、低回声目标信号、轴向和横向分辨率以及环晕伪像的检测方法。

2 常用检测

超声系统常用测验的内容包括设备和成像结果两个方面。其中设备方面的检验包括设备的外观和完整性以及显示器性能。设备层面的质量控制是为了排除硬件因素带入的成像结果误差。成像结果的质量控制测验包括对图像一致性、成像深度以及成像分辨率等参数的校准。

2.1 设备外观和机械性能的检测

设备完整性是一部超声系统能行使正常功能的结构基础。使用和维护人员应当按照仪器说明书的相关内容定期检查超声系统的外观和机械性能, 见表1。

以上部件如有损坏, 则应停用该超声系统, 进行更换。

2.2 显示器性能检测

超声影像是通过显示器展示给医护人员的, 因此对显示器性能的测试和校正将成为超声系统正常功能, 以及后续质量控制测试内容的基础。对于显示器性能的测试主要围绕显示器的对比度和亮度进行。

新超声系统装机验收时, 维护人员应当对显示器进行性能测试验收, 并进行对比度和亮度的初始设置, 方法如下:

(1) 在显示器上显示灰度条;

(2) 将显示器亮度和对比度调至最低;

(3) 逐步提高显示器亮度, 直到显示器上可以看到图像 (包括文字内容) ;

(4) 缓慢增加图像对比度, 直到显示器上的文字开始扭曲, 之后将图像对比度回调直到文字扭曲消失;

(5) 确认此时显示器上的灰度条绝大部分可见;

(6) 完成以上步骤后, 录入一篇临床扫描图像 (尽量包含多种不同的人体组织) , 并请临床医生确认图像显示质量;

(7) 微调显示器对比度和亮度, 以获得最佳的显示效果, 并记录此时的显示器亮度和对比度设置数值以及可以读出的灰度条数目为基线值。

超声系统使用一段时间后需要进行常规检测和校准, 方法如下:

(1) 将显示器对比度和亮度设置为基线值;

(2) 在显示器上显示灰度条;

(3) 记录可以读出的灰度条数目, 并与基线值进行比较, 正常情况下可读出的灰度条数目不应比基线值少2条以上;

(4) 如果灰度条数目有所降低, 则说明显示器的图像质量有所降低, 那么可以打印一张图像, 并对比打印的图片中文字与显示器上的文字的清晰度:如果二者清晰度相同, 则说明图像质量降低来自于成像系统而不是显示器。

2.3 图像一致性检测

超声系统的图像一致性指的是超声成像系统对性质相同而位置不同的材质进行成像时得到的信号应当相同或相似。在实施这项检测时, 维护人员应使用被检测的超声系统对质地均匀、材质完全一致的仿生体模进行成像, 并观察得到的图像信号是否体现出全幅一致性。如果在超声成像结果中发现严重的不一致情况, 需要进行立刻校准。

图像一致性出现问题可能是以下因素的结果:超声换能器中压电单元损坏;探头接口或电路板中触点损坏;图像处理硬件或软件出现问题。

进行图像一致性检测时需要用到质地均匀的仿生体模, 该体模的超声信号应近似于肝实质, 而且不含任何纤维或凝聚体。

实施检测的具体方法如下:

(1) 准备质地均一的仿生体模;

(2) 将超声系统参数调制备案中的基线参数;

(3) 对体模进行超声扫描, 并调整信号增益和时间增益补偿, 以获得与临床超声图像类似的信号强度;

(4) 优化图像质量后, 在体模的某个位置扫描并将图像固定在显示器上;

(5) 检查所得图像中是否有任何的图像不一致性;

(6) 如果有图像不一致的情况, 则调整聚焦距离进行扫描, 并在体模上换一个扫描位置再次扫描, 比较以上图像结果, 以此为依据判断图像中出现不一致瑕疵的原因;

(7) 如果改变超声聚焦距离和扫描位点仍不能修正图像不一致情况, 则保存所得图像, 并记录扫描时使用的系统参数, 同时联系维修工程师。

2.4 成像深度检测

超声成像系统的灵敏度决定了该系统所能探测到的最弱回声信号, 在临床应用中, 这项参数可以用超声系统能“看”到的最深的位置来表示。影响超声系统最大成像深度的因素有:扫描脉冲频率;输出脉冲功率;信号增益;时间增益补偿;焦距;超声系统的电子噪声等。

超声成像深度/超声系统灵敏度的测量需要用到仿生体模。维护人员可以通过测量超声系统在仿生体模中能够探测到的最大深度来判断该系统的成像深度。

为更准确地测量超声系统的成像深度, 本步骤中使用的超声体模可以在不同深度内置标记物, 从而在使用超声系统进行扫描时, 维护人员可以通过判断标记物在超声图像中的成像效果来计算该系统的成像深度。

测定超声系统成像深度的方法如下:

(1) 将显示器亮度和对比度、系统各项参数均设为基线值;

(2) 调整如下参数:焦距调制最大;信号增益和输出功率调制最大;从回声信号强度开始衰减时起, 将时间增益补偿调制最大;关闭信号过滤;将成像范围扩大至可以包括最大成像深度;

(3) 记录以上所有使用的参数;

(4) 扫描超声体模, 并固定图像;

(5) 利用体模内置的深度标记物, 找出位置最深的可见标记物, 并以此为依据确定该系统的成像深度;

(6) 如果成像深度比基线数据减少0.6 cm以上, 建议通知维修工程师进行调试。

3 非常用检测

3.1 低回声目标成像检测

对低回声目标 (例如人体组织内的囊肿) 的成像结果检测是用来确定超声系统对圆形、超声信号低于周围组织的目标的成像能力。这项能力可能受到超声系统空间分辨率、成像对比度、成像一致性, 以及电子噪声、旁瓣超声信号以及图像处理软件等因素的影响。

本检测同样要用到内置球状或柱状标记物的仿生体模。为了确定在不同成像深度处超声系统能分辨的低回声目标最小尺寸, 在制作体模时应当在同一深度置入尺寸不同的多个标记物。标记物可以选择球形或圆柱形, 分别对应人体内的球形囊肿和血管。

进行此项检测的方法如下:

(1) 设置超声系统:设定多个焦距, 并调整信号增益、输出功率和时间增益补偿, 以优化对低回声目标的成像效果, 并记录上述参数;

(2) 扫描内置标记物的体模;

(3) 对于每个成像深度, 记录可以分辨的最小标记物尺寸, 或对于每个标记物尺寸, 记录其可被分辨的最大成像深度范围;

(4) 在每个成像深度, 选取可以分辨的第二小的标记物, 观察该标记物的成像效果并判断是否是空心信号、图像形状是否符合标记物本体形状以及图像尺寸是否符合标记物本体尺寸;

(5) 如果标记物成像并非空心, 那么适当降低超声信号增益, 直到图像变为空心, 记录此时的系统增益参数, 并与基线数据进行比较;

(6) 如果图像形状发生明显扭曲 (例如圆形标记物的图像呈椭圆形且长轴比短轴长20%以上) , 或各项系统设置与基线数据有明显差异, 建议通知维修工程师进行调试。

3.2 轴向分辨率检测

超声系统的轴向分辨率指的是该系统在超声射线方向上分辨相邻的不同大小物体的能力。轴向分辨率由扫描时使用的超声脉冲长度或脉冲时长。正常情况下, 超声脉冲越短, 轴向分辨率越高。

一台超声系统的轴向分辨率可以通过两种方法测得:

(1) 维护人员在体模的不同深度处置入大小相同的标记物, 并控制其轴向距离, 使其临近两点间的距离各个不同且覆盖较大的距离范围 (例如, 两点间的轴向距离设为0.25、0.5、1、2 mm等) , 并扫描该体模以获得各个标记物的图像, 然后通过判断可以互相区分的最近的两个标记物, 确定系统的轴向分辨率;

(2) 维护人员在体模的不同深处置入大小相同的标记物, 扫描该体模并利用所得的轴向信号计算标记物图像半高宽 (FWHM) 或十分之一高宽 (FWTM) 。

评价超声系统轴向分辨率的标准见表2。

3.3 横向分辨率检测

超声系统的横向分辨率指的是该系统在成像平面 (垂直于超声射线方向的平面) 上分辨相邻目标的能力。超声系统的横向分辨率与超声脉冲的宽度、聚焦情况、参与扫描的压电单位数量以及信号增益有关。

测定超声横向分辨率的方法与纵向分辨率类似, 不过此时超声标记物的置入位置应当处于同一横向平面上。

评价超声系统横向分辨率的标准见表3。

3.4 环晕伪像的检测

环晕伪像是指的超声系统无法对紧邻超声探头界面的部位进行成像的现象。该现象与超声探头-人体组织界面上的高频振荡现象有关, 该振荡主要由超声脉冲前半部分的近距离回声与后半部分相互作用产生。

对超声系统环晕伪像的检测方法如下:

(1) 制作仿生体模, 并在体模中浅表位置放置数个深度不同的标记物;

(2) 扫描该体模并固定图像, 辨别位置最浅的可分辨的标记物, 并以其深度作为环晕伪像的范围。

4 结论

3.药剂科质控检查标准 篇三

药库部分

1、库管、验收、养护、采购、药品会计职责分工明确，有相应的职责和制度。

2、执行药品遴选和新药引进审评制度，新药审批需有药师管理委员会讨论通过，方可执行。

3、临床临时使用的药品有临时采购审批程序。

4、成套低值易耗材（如吸痰器、雾化器、血压计等）有采购审批程序。

5、库管员根据各药房的采购申请，科学的制定采购计划。交由药剂科审核后，呈阅主管院

长审批同意后，由药品采购员进行采购。

6、严格执行《湖南省药品集中招标采购管理办法》，集中招标采购的药品应达到所有采购

药品（以采购金额和品种数计）的95%以上。

7、因临床需要，确需采购非中标药品，需要有完备的审批手续。

8、在库药品摆放整齐划一，标识明确；环境整洁，有防尘、防鼠、防虫等措施；药品储藏的温、湿度符合有关规定，做到按药品性质分类储藏，并设有养护记录和温湿度检查记录。

9、采购药品的计划、票据、台账、采购审批表、验收等记录按时完成，保存完整。

10、遵循‘一品两规’要求，不得重复采购同一通用名称而规格剂型相同的药品超过两

种。

11、设有医院药品处方集，确定本院的基本用药目录范围。

12、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年

内的近效期药品。

13、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专

用处方。

14、按季度盘点，做到账物相符。

中心药房、门诊药房部分

1、有根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等制度制定的各项

规章制度和岗位职责。

2、门诊采用窗口式发药模式，严格执行‘四查十对’制度，调剂过程有第二人核对，中心

药房按日剂量发放病区注射剂、临时医嘱、和不可拆分的整包装口服药品。

3、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年内的近效期药品。

4、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专用处

方。麻醉、一类精神药品管理制度齐全、安全设施完备；明确麻醉药品、一类精神药品处方权限，有权限的医生在药房有签名留样。

5、按抗《菌药物临床应用管理办法》要求严格对抗菌药物进行管理，包括全院和各临床科

室的抗菌药物使用权限、抗菌药物调剂权限、抗菌药物的使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物的品规数等均应控制在规定范围内。定期向上级主管部门报告抗菌药物使用情况。

摆药室部分

1、制定有《拆零药品管理办法》，遵循近效期先拆的原则，建立有拆零药品登记本。

2、拆零药品剩装容器符合剩装药品的要求，拆零药品包装上至少要注明药品名称、规格（拆

零日期和有效期）。

3、制定有调剂室工作规范和工作量表，日常工作和卫生状况符合要求，并做到逐日登记。

4、设有《调剂差错登记本》，登记因调剂人员主观原因造成的差错，并查实、分析原因，追究相关责任，并有整改措施。

临床药学室部分

1、对我院药品使用情况进行动态监控，制作动态监测表，如期发布动态监测报告和单品种

季度公示，对超常规使用情况进行干预。

2、对门诊处方和病室医嘱实施点评，并出具处方点评报告。

3、对全院抗菌药物的使用情况进行动态监控，按《抗菌药物临床应用管理办法》的要求严

格抗菌药物的管理流程，定期发布违规使用抗菌药物的情况。

4、对药物不良反应及医疗器械不良事件进行监测，按要求进行整理、分析和上报工作。

5、按要求配备临床药师和抗菌药物专职临床药师，严格按照《临床药师工作制度》开展工

4.护理质控总结 篇四

2014护理安全与质量控制总结及分析

按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、质控成效

1、护理质量与安全质控组：

本共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例

加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：

本共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已

提高至99.8%。

③、自定义危险因素评估表逐步实施：

icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。

（2）、目前仍存在的问题：

① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。

② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置

（1）、持续改进效果明显的方面：

①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。

（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。

②、标准预防与隔离落实力度需要加强。③、少部分科室医疗废物处置不规范。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。

②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%。

③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用pdca质量管理工具。

④、科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。

（2）、目前仍存在的问题：

①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。

②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。

③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。

④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。

⑤、少部分科室无培训计划和记录

⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理部因素：

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。

②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。

③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。

④、质控检查奖罚力度不够。

2、护士长因素： ①、护士长对护理质控标准要求理解不到位

②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。

3、护理人员因素：

①、遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。

②、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，④、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标

考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。

4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。

6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：

①、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进

行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提

升。

④、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决

科室、护士的难题。

2015.1.22 护理部 篇二：2014第一季度护理质控总结

2014第一季度护理质控总结

为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下：

一、工作亮点

1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。

2、护士个人技术档案全面,系统化管理。

3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。

4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。

5、抢救药品标识醒目、明确。

二、存在问题

1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。

2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示

使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。

3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。

4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。

5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。

6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。

7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面；手术室病理交接记录不完善。

三、整改措施

1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现

此类问题与护士长绩效挂钩。

2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。

3、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。

4、科室组织护理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。

5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。

6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。

7、护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。

护理部 2014年4月8日 篇三：2014年护理质量控制工作总结

2009年护理质量控制工作总结

质量是医院管理的核心和重点，2009年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。

护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下：

一、细细研读标准，合理质量控制。

继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内ⅰ、ⅱ级质量控制工作。

二、强化质量安全意识，提高护理质量。

1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。

2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。

三、以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。

1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数59240人，护理合格率98.2 % ；危重病人护理合格率99.6 %；急救物品、药品、器材设备完好率 100%；基础护理合格率100%；院内褥疮发生率为“0”；无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额：1360元。

2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为100%。全年扣罚152人，合计金额3770元。

3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了《护士岗位技能训练50项考评指导》光盘的13项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核83人，操作考核83人，全部及格，及格率达100%。全年质控无扣罚。

4、护理文件质量控制组：2009年根据《医疗护理质量管理标准》对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员学习网络教学《护理文件流程环节质量控制》，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚15人，合计金额：300元。

5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如:走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚8人，合计金额160元。

四、病人的安全管理：

1、针对《患者安全目标》要求，护理部完善了相关制度及 程（1）腕带的使用（2）转科病人交接登记本（3）抢救药品明细

（4）危极值报告制度及登记本等。

2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、诊科、icu、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部

每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。

3、根据《护士长工作质量评分标准》、《医生、护士对护士长工作质量考评》、《护士长工作手册》的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长40人次，处罚金额2530元。

全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长40 人次，处罚金额2530元；处罚护士225人次，处罚金额6620元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚17名护士，金额在930元。全年质控金额：10080元。

效果评价

1、一级护理全年合格率98.2%（比去年低0.4个百分点）危重病人护理合格率99.6%（比去年等同）。

2、急救药品、物品、器材、设备完好率100%（与去年等同）

3、常规器械消毒灭菌合格率达100%。

4、基础护理全年合格率达100%

5、年褥疮发生次数为0，无一例护理并发症发生（与去年等同）

6、一人一针一管一灭菌一带合格率达100%。（与去年等同）

7、专科质量考核及三基三严合格率达100%。（与去年等同）一级护理合格率降低其原因分析： 1）新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低；

2）病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。

改进措施：

1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内

护士与床位比达到1：0.4。

2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。

3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。

内蒙古林业总医院护理部 二零一零年二月三日 篇四：2014年内分泌科护理质控工作总结

2014年内分泌科护理质控工作总结

我科于2013年年初成立了质控护理小组，经过2年的质控工作，现将这一年的质控工作做一简单总结

1、建立健全护理质量管理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单、制定了周重点工作，并组织实施，抓好落实。

3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。

4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。

5、各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责，抓好自己所分管护理质控工作。

6、质控小组每月进行召开全科护理质量会议，把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。达到质量管理成效。

7、加强薄弱环节、危重病人管理，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

8、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

9、建立护理人员考核评价机制，对不良事件积极上报及隐瞒不报有考核机制

10、加强护理信息管理。对每月不良事件及护理缺陷有数据的统计、上报工作，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

11、我科护理质量控制指标达标情况：

(1)基础护理合格率100%；

(2)特、一级护理合格率100%；

(3)急救物品完好率100%(5)消毒隔离工作质量合格率100%；

(6)压褥发生次数为“0”；

(7)严重护理差错事故发生次数为“0”。

一是强化护理人员自我质控的自觉性，将以定期对技术力量薄弱的护理人员，加强培训护理规章制度及护理技术操作流程，从思想上重视医疗护理安全，严格查对制度，无重大医疗护理事故发生。

二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等。2014年11月20日 篇五：2012年护理文书质控总结

2012年护理文书质控总结及分析报告

2012年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下：

一、各科得分：

三、存在问题：

1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；

2、皮试结果有漏签字现象；

3、评估单有漏评估现象；

4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；

5、评估单上的护理措施不恰当；

6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；

7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况；

四、各护理单元得分分析： 见幻灯片

五、原因分析：

1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；

2、出现这种现象的原因有：

⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视；

⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； ⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；

六、改进措施：

1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议；

2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训；

5.护理质控会议 篇五

一、急救药品器材的管理

1、药品无过期失效现象。但备用药物品种数量需根据临床情况进行适当增加，以满足应急需要。

2、急救能力及应及水平需加强。

3、急救器械要责任到人，经常检查。每周护士长至少全面开机检查一次（吸引器、雾化器、各诊室内氧气压力及管道、各处心电监护机），消毒应急包要在有效期内。

二、基础护理

1、晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭。

2、有个别护士没按要求调节输液速度。

3、口服给药要严格遵医嘱按时足量送药到病人手，看药到病人口。临床上存在给药不严谨现象。

4、抗生素药物应用时间安排要合理。（ＢＩＤ间隔、先后顺序）

5、留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位。

6、腕带标识及爱心卡的填写。

7、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ没按要求定时查记，包括口服给药，时间随意性较大。

8、责任护士对病人情况的掌握度（护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施）。

三、病房管理

1、使用中的药品放置需更加规范。

2、出院病人的终未处理及登记。

3、危重病人、特殊病人的安全防护。

4、各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）要及时完善规范、醒目悬挂。

5、对护工的管理：病人饮食情况的掌握、特殊重点病人的生活协助，清洁卫生情况（被服类物品的及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）。

6、科室物品设备的管理：责任到人、认真交接、及时追查下落做好录。

7、各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）要认真落实，及时填写交班本。发现损坏或短缺要及时上报及时维修。

8、健康宣教要贯穿患者的整个住院过程中。（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）

四、护理文书和技术操作

1、体温单：涂刮、漏项、不整洁（要求点园、线直、出入院填写需一字一格）。二便的填写必需真实可信。

2、医嘱单：签名不及时（经常）、皮试签名时间不规范（用药时间不得早于皮试时间）。长嘱内容有签名漏执行（治疗护理项目（bid血压）、理疗项目、收费项目）。

3、入院首次评估：跌倒风险缺乏动态评估，病人出院时多数评估单没做出院评估记录。

4、基础护理各项操作需加强正规化操练。各项应急预案演练要常态化。

5、护理记录要及时规范。（手术后病人、特、一级护理病人，生命体征需要重点监护的病人）

五、服务意识、组织纪律及其它

1、主动服务意识缺乏（主动搀扶、入院患者的迎接、主动介绍、主动巡视、主动沟通）。

2、细节服务方面。（粥、牛奶，便椅、便器）

3、上班吃东西、上网聊天。

4、随意换班。

5、各办公室及治疗室台面要整洁，物品摆放要规范。在保洁员不在期间（夜间）保持科室内的卫生。

6、各室之间的沟通协调。（病人的引带陪检）

6.一级医院标准 篇六

一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

目录 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价 分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

三、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

四、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80% 分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。护理基本标准

一、护理管理体系

（一）组织领导根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。

2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。

3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。

4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。

5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：

1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。

2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。

3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。

二、规章制度

（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：

1、各级护理人员岗位责任制

2、护理工作制度

3、查对制度

4、值班、交接班制度

5、分级护理制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度

9、护理差错、事故登记报告制度

10、物品、药品、器械管理制度

11、卫生宣教制度

12、饮食管理制度

13、病房管理制度

14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度

（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

三、医德医风

（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。

（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。

（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。

四、质量管理

（一）有护理质量管理兼职人员。

（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。

（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：

（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。

（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。

（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。护理分等标准

一、护理管理标准

（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。

（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。

（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。

（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。

（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。

（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

（七）有护理工作例会制度。

（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

（九）作好护理资料的登记、统计工作。

（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。

二、护理技术水平

（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。

（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。

（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。

（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。

（七）每年有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标

（一）护理技术操作合格率≥85%

（二）基础护理合格率≥80%

（三）一级护理合理率≥80%

（四）五种护理表格书写合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常规器械消毒灭菌合格率100%

（七）年褥疮发生次数0

（八）年严重护理差错事故发生数≤1

（九）年护理事故发生次数0

（十）一人一针一管执行率100%。护理现状

护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。

护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。

护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。

护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。

急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。

护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。解决对策

建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。

制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。

完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。

认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。评价

7.护理部质控总结 篇七

今年我院开展三级护理质控工作：护理部为三级；

系护士长为二级质控 ； 科室护理小组为一级质控。护理部规定护理质控每项的管理护士每周自查一次；护士长检查工作每周一次；护理护每周抽查一次；各个系护士长对所管的科系负责整体的工作。护理质控存在的问题： 护理文件存在的问题：

1、床头卡

巡视卡、静点卡填写的项目不全

2、医嘱核对护士签字、药物过敏双人签字不及时落签，医嘱执行签字没有手签；书写护理文件时有错别字现象；描述病情没有按照医学术语描述

3、体温单无手术日期，脉搏不写，试敏无标识；时间温落项；无患者的身高及体重 急诊急救存在的问题：

1、急救药品：急救车内的近期药品没有标识，急救药品交接记录有露填；急救药品没有按从右侧使用；物品使用后不放回原处

2、手电有没电的现象；急救器械有损坏没有及时维修如雾化管漏气吸痰器

3、急救车内卫生清理不及时

4、急救车药品用后不能及时补充

5、个别护士对本科抢救药品及物品位置不熟悉。

6、个别科室急救车药品及物品数量不固定

7、交接班不认真，签字不及时。基础护理存在的问题

1、入院宣教不到位，晨间护理时病人有未起床和未进食现象。

2、下午查房时发现床头及床铺不整，下午扫床不到位

3、个别科室床单少，患者多，床单有血迹，更换不及时

4、接待患者内容过于简单、机械。出院宣教内容缺乏

5、科室对出院患者的终末消毒不到位，不彻底，不及时。

6、肝素针及胃管胶布脏，更换不及时。

7、尿管标识位置不正确 感染控制存在的问题

1、利器盒有时忘记标识开启时间，有超时使用现象，医疗垃圾盖忘记盖盖，操作时及在处置室有不戴口罩现象。

2、医疗垃圾及生活垃圾有混饶现象

3、个别护士洗手不认真，不能做到勤洗手

4、科室一次性物品有重复使用的现象一次性无菌巾及镊子缸上午能4小时更换，下午更换不及时。有的科室治疗盘小（注射器暴露）、脏、乱的现象。

5、实习生感控知识缺乏，处置室无菌观念不强，有不戴口罩现象医疗垃圾和生活垃圾分不开。

6、有的科室处置室台面清理不及时，棉签开启后没有标记时间，开启的液体日期时间标记不清无菌盘内的装有药物的注射器没有标识。

7、个别护士为病人处置后医疗垃圾遗落在病床上，没开启20、50毫升注射器内有异物。

8、患者出院后，终末消毒不够彻底也不及时，保洁员感控知识缺乏

9、氧气湿化瓶及吸引器有时消毒时间过期

10、有的科室棉签，瓶口贴、胶布有乱扔现象

11、一次性物品有过期使用现象，医疗用品没有说明书及品名。

12、手术室术间消毒时间不够，消毒擦拭不够彻底，消毒记录不及时。

护理安全存在的问题：

1、有的护士处置时不能认真执行三查八对，出现接错药现象造成严重后果。

2、个别科室在节假日、夜班处置室办公室，休息室不锁门出现钱物丢失现象。

3、天气转冷，病人有用电褥子，热水袋电水壶，护士应告知防止烫伤及用电安全。

4、个别科室为患者穿刺的肝素针，胃管、尿管，引流管有过期为更换现象。有感染的潜在危险。护士没有告知患者或家属管路的注意事项，而出现各种潜在的安全隐患，5、有易坠床，滑倒的患者，没有床挡及防护措施。

6、病房及洗手间地面有水潜在病人滑倒的危险。

7、小儿科患者有在走廊点滴情况，潜在输液反应的危险。１． 穿刺点不清洁，胶布固定规范有污染，肝素针有扎针时间标识不清晰各种管路通畅、清洁，放置位置合理，固定方法正确，护理措施得当，按要求标示，不同管路有防止交叉混淆措施，接口处有保护措施，定期更换，下管日期标记清楚，按时更换，尿袋24小时及时更换。

２． 密切观察引流情况，及时、准确记录各种引流液量、颜色、性质，及时报告医生。３． 留置导尿病人每日清洁尿道口及会阴，根据病人情况进行膀胱功能训练

8、仪器损坏没有及时维修，来重患不能使用 影响抢救。

9、手术室：患者手术期间用药及尿管不能及时核对。

10、手术室消毒卫生不彻底，刀口易感染及交叉感染。

11、个别科室没有对入院患者进行入院评估，出现褥疮现象。

12、基础护理不到位，床铺有异物 患者皮肤受损。

13、新生儿温箱没加水，箱内过于干燥，患儿受损

14、新生儿在蓝光照射时没有及时巡视眼罩脱位，患儿眼部受损

15、个别科室人员缺乏，重患护理不到位，存在护理安全隐患。

16、护士职业危害与防护的意识薄弱，存在自身安全隐患。危重患者护理存在的问题：

1、有的病人病情重更换床单不方便，床单有血迹，不平整、有污渍。

2、监护仪，输液泵有不清洁现象。

3、禁食、鼻饲病人每日做口腔护理不到位，胃管过期现象。口腔清洁有异味。

4、意识障碍病人没有安全防范措施（腕带、护栏、约束带等）

5、护理部为全院各科室制定了

1、护理质控分布图一月

2、护理质控评分标准一月

3、科室一级护理质控持续改进自查记录1月

4、修改了护士长月报表一月2月

5、全院各科统一了护理文件盒的管理一月

6、制定了院里、各科护士培训计划并实施

7、全院护士进行了输液反应的应急演练以科为单位3月

8、护理部制定了护理业务查房及公休座谈会的模板并按其实施5月

9、护理部进行了全院护士培训6月

10、护理部毕任对护理业务查房进行了总结6月

11、关于电子病历长期医嘱单、临时医嘱单、执行护士签字与核对签字检查督导情况及注意的问题8月份

12、护理部对全院一级护士进行了统一培训7月份

13、全院及儿科护士的职业防护和护理告知程序9月份

14、护理部下发各项操作告知程序10月、下发患者入院评估表

预防患者跌倒坠床须知10月

16、护理计划与实践评估表；患者出院指导10月

17、护理部下发护理不良事件相关制度10月

8.护理质控小组会议记录 篇八

时间：2014-04-09 地点：十五病区 主持人：邵春燕 记录者：徐晓美

参加人员：邵春燕 徐晓美 徐兴荣 张永红

一、反馈2014年一季度护理部、大科、本科室质控组、护士长日现场管理存在问题及质量持续改进情况（详见护理质量控制台账）

二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账）

三、讨论内容：

（1）下一阶段护理质控重点督查项目

（2）针对质控存在问题，结合科室当前工作展开讨论，有无工作流 程等修订。

二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账）

三、讨论摘要：

徐兴荣：现阶段需重视药物管理规范：自备药物有床号、姓名,各管路标识、安全标识管理：各种引流管标识齐全、黏贴规范；减少绝对卧床患者下床活动发生率；在防跌倒/坠床管理方面仍然存在缺陷，作为总责任护师，我要从自身做起，对新入院患者应认真评估，实事求是，总结各项目评分，对高危人群加强宣教，落实各项护理措施，并加强督察。

徐晓美：防跌倒/坠床护理质量有所下滑，夜班临时医嘱未上医嘱本以及不及时查对，健康宣教需加强，作为质控老师，责任组长我既要对自己严格要求，又要对本组带班及夜班的年轻护士进行质量跟踪。防止质量下滑。注重安全隐患的梳理排查，将安全质控与安全排查有机结合，防微杜渐，防止差错事故发生。

张永红：作为高年资质控老师我们要培养养护理人员发散性、评判性思维。对重点内容反复强调，并跟踪检查，强化效果。督促主班加强口服药品质量、有效期、数量的检查，清点清楚，并每日打印口服药核对单，夜班进行交接班应加强患者皮肤、管道、危重患者、输液管道交接，对特殊患者病情做到心中有数，加强巡视；要将质控融入日常工作中。

邵春燕：我们作为质控组成员，在完成质控计划的同时，更需注重的是如何把病区的护理质量提升上去。

（1）平时要加强督促年轻护士应急预案的学习，重在平时。

（2）新入院患者评估，责任老师，责任组长要亲力亲为，不要以实习生记录为主，要做到放手不放眼，使用利尿剂、降压药的患者及时动态评估坠床、跌倒评分并做好安全宣教；年轻护士带班或夜班时要加强检查。

（3）按照护理文件书写要求进行护理文件书写，你们质控老师要带好头，并做好检查工作。