论农村医疗保障制度的现状与改革

论农村医疗保障制度的现状与改革（共10篇）

1.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇一

论我国新型农村合作医疗制度的现状与问题

姓名：222

专业：社会工作

班级：09级

院系：文法学院

学号：333

3论我国新型农村合作医疗制度的现状与问题

摘要：新型农村合作医疗制度是政府为了解决农民看病难、看病贵等问题结合实践所推行的旨在使农民受益的社会保障制度。它的实施使农民从中得到了好处，并真正的帮农民解决了医疗保障中的一些问题，但是由于它的不完善和一些缺陷，在实践中也存在着许多问题制约着它的健康运行。

关键词：新农合、医疗、问题、农民、制度

正文：2003年开始进行新型农村合作医疗制度的试点，逐渐在全国普及。据2009年中国卫生统计年鉴显示，截至2008年底，全国2 859个县（市、区）中95%的县（市、区）开展了新农合达到2 729个，是2004年的8.1倍；2008年参加新农合人口8.15亿，参合率达91.53%，比2004年增长了9.1倍；2008年，全国补偿支出收益人次达5.85亿，是2004年的7.7倍。从以上数据可看出，新型农村合作医疗制度自推行以来，覆盖面得到很大程度的扩大，收益的农民也有了显著的增加。

在最低筹资标准方面，2003年规定，中央财政向中西部地区除市区以外给予参合农民每年人均补助10元，地方财政年资助额不低于人均10元，农民个人每年缴费不低于10元（合计新农合筹资水平为每人每年30元）。2009年提出从2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。可以看出，新农合筹资水平（每人每年）有了显著提高。

新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，受到群众的拥护和支持，在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题，取得了良好的社会效益，但与此同时也存在着诸多问题：

一、社会满意度低。社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而根据调查显示调一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

二、制度存在缺陷。现行新型农村合作医疗制度存在的缺陷主要体现在两方面上。一方面，新型农村合作医疗制度所采用的农民自愿参加原则存在弊端。从表面上看，自愿参加原则很民主，但新型农村合作医疗制度由个人、集体和政府三方筹资，这就使那些没参加，或者虽然参加了但无力支付费用的农民得不到集体和政府的医疗补贴，造成了结果的不公平。所以说，采用自愿参加原则实在有些不妥。另一方面，新型农村合作医疗制度的筹资机制不够完善。目前，新型农村合作医疗制度的筹资主体为个人、集体和政府三方，但是事实上来自这三方的资金都是不稳定的。从农民个人的角度来看，由于宣传力度不够，很多农民对新型农村合作医疗制度不信任，所以参合率不高。从集体的角度来看，由于在2006年取消征收农业税，导致集体筹资的来源变得难以保证。从政府的角度来看，政府在筹资上起着最主要的作用，但政府的出资力度明显不足；而且各地的情况不同，政府的出资额却是相同的，这显然是不够科学合理的。

三、乡村医疗服务资源难以满足农民需要。根据2009年中国卫生统计年鉴数据显示，乡镇卫生机构的管理层多是中专学历人才占比39.5%，大学本科仅占比3.2%，硕士学历人才占比0.1%。大多数的管理者基本没有接受过系统的管理培训，管理知识很难适应乡镇卫生院管理的需求。同时，乡镇卫生院医护人员素质也不容乐观。2008年，乡镇卫生技术人员中58.7%为中专学历，其次大专占比20.3%，高中学历占比10.3%，初中及以下占比8.4%，大学本科学历仅占2.2%，硕士及以上学历人才在乡镇卫生机构不存在。乡镇卫生人员中的其他技术人员学历构成，仍然主要集中在中专、高中学历以及初中及以下人员，占比分别为39.7%、24.8%以及20.3%，大专人员占比13.8%，大学本科仅仅占比1.4%。加上

长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。另一方面，如果农民不去这些县，乡镇医院，而去省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费用，使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，也严重制约了新型合作医疗的有效运行。

四、宣传力度不够。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

五、缺乏必要的法律与政策。作为一种社会保障制度，农村合作医疗制度具有一般社会保障的特点——强制性。强制性必须通过立法来实现。市场经济是法制经济，好的制度也需要相关法律支持和保障。目前，中国还没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章，但这些地方政府规章明显法律效力很低。而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，而现有的一些地方政府规章对新型农村合作医疗中的法律责任问题没有作出具体规定。立法没有明确规定，将不利于促进新型农村合作医疗制度的规范、健康发展。

针对上述这些问题可困境，为了确保新农合制度的健康发展，使农民真正从中受益，就要从各方面着手，进一步地完善和发展。例如：

1、建立完善的筹资机制。建立稳定有效的筹资机制是办好新型农村合作医疗的基础，是新型农村合作医疗制度可持续发展的保证。针对目前筹资机制的缺陷，政府应尽快采取措施。首先，由于政府在筹资上起着最主要的作用，政府应进一步提高筹资水平。其次，政府应该根据各地经济发展水平的不同制定出不同的且科学合理的筹资标准。同时，政府在医疗卫生设备和人员方面应对偏远、贫困地区特别照顾。最后，政府部门可以充分发挥政府职能，引导大中型企业、慈善机构及个人为农村合作医疗捐款，发行农村卫生事业发展彩票等形式筹资。

2、.完善制度，宣传引导。新型农村合作医疗是政府为农民办的一件好事、实事，要大力宣传农村合作医疗的优越性，让大家知道这是政府为农民办的一项“民心”、“民利”、“民生”工程，是健康工程和温暖事业。对这项工作，应加大推进的力度，不断研究和完善各种制度，让新型农村合作医疗在机制上有约束力，在经济上有吸引力，在过程中有透明度，让广大农民群众都能自觉自愿地参与农村合作医疗，把好事办好，好事办实。

3、更新设备，规范服务。及时更新农村医疗设备，加强乡镇医院人员医疗技术的培训，提高农村医疗设备、技术及服务水平，采取有效的激励措施鼓励高水平医疗人才到乡镇卫生机构服务，使农村居民真正得到实惠。杜绝合作医疗中的不规范行为，严惩合作医疗中的违法违规行为，让农民得到公正而廉价的医疗服务，充分享受健康权益。

4、完善新型农村合作医疗制度的立法。为了能够确实保障新型农村合作医疗制度的实施，应尽快进行专门立法。国家制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施方法；规定合作医疗保险组织，村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务等。要把它纳入社会保障体系，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而保障和促进农村合作医疗制度的稳定运行和持续发展。

总之，面对当前处于转型期中的复杂的社会条件，我们必须努力协调各种资源，及时发现问题和不足，并加以纠正和完善，以确保新农合制度的健康持续运行。

2.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇二

1 基本医疗保障体制的现状

我国现阶段基本医疗保障体制是由一个“3+1”的体系组成的。这个“3”指的是:一是1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度(Urban Employee Basic Medical Insurance);二是2003年为农村居民设计建立的新型农村合作医疗制度(New Cooperative Medical Scheme);三是2007年起建立的城镇居民基本医疗保险制度(Urban Residents Basic Medical Insurance)。“1”指的是为城乡贫困人口提供安全网的医疗救助项目(Medical Assistance Scheme)。

1.1 城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险(以下称“城保”)是1998年在劳保保险和公费医疗的基础上发展而来的覆盖城镇就业人群的基本医疗保障体系。在20世纪80年代,许多企业的劳保保险和政府、事业机构的公费医疗逐渐陷入了财务困境,难以支付其医疗费用。到1998年,国务院根据建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求,从我国处在社会主义初级阶段的基本国情出发,建立了“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。

1.2 新型农村合作医疗制度

作为覆盖我国最广泛人口的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)有着不同凡响的发展渊源。20世纪60年代我国发展创立的农村合作医疗在保障农民基本卫生服务的可及性方面发挥了重要作用,为很多发展中国家解决基层医疗卫生这个普遍的难题提供了一个模板,被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但是,随着计划经济的衰落,“旧”农合逐渐失去其筹资来源。

2002年的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年从多方筹资、农民自愿参加的原则出发,新农合开始在全国展开试点。2008年新农合制度基本覆盖农村居民,截至2010年底,累计33亿人次享受了新农合报销补偿待遇。新农合制度的建立,有效缓解了我国农村居民的疾病经济负担,对农民健康的保障作用日渐显著,社会各界也对新农合制度给予了高度评价[3]。

1.3 城镇居民基本医疗保险制度

在建立了城镇职工基本医疗保险制度,新农合和城乡医疗救助后,仍有部分无固定职业的城镇居民缺乏医保覆盖,如儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民(尤其是老人)、个体户。为此国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险(以下称“居保”)试点工作,为没有医保覆盖的城镇非就业居民提供基本医疗保障。

2 基本医疗保障体系存在的问题

2.1 按不同地区开展医疗保障

目前,全国各地各种各类医疗保险基金是独立运行的,统筹层次、统筹地区各不相同。这种基金各自为政、缺乏有效关联的医保体系有极大的缺陷。首先,不符合保险的大数法则,保险池太小,不利于不同人群间与不同地域间的风险调整和风险共担,因此,对所有基金而言都意味着风险和不稳定性;其次,多种医保管理体系带来较高的管理费用和运行成本,这也是一种对社会资源的浪费;第三,多种保险制度存在覆盖重叠,医保关系跨地区、跨制度间转移和接续困难,影响人力资源的流动。我国当前开展的医药卫生体制改革,旨在向全民医保的正确道路上快速推进,如果能改变我国医疗保险统筹的碎片化状态,必将极大增强基本医疗保障体系抵御风险与覆盖全民医疗卫生服务需要的能力。

2.2 保障体系之间的公平性

尽管近十年的基本医疗保障制度建设取得了很大进展,但在各个保障体系间仍然存在非常大的差异和不公平性。新农合相对城保而言,明显地存在筹资水平低、补偿范围小的问题,这也给城乡居民的卫生服务带来了不公平。如2011年福建省福州市城保筹资水平达到人均2 200元,但新农合筹资水平仅为人均250元,相差近9倍,医疗费用实际报销水平相差近1.5倍。北京大学的简伟研[4]利用2003-2008年的国家调查数据进行研究发现,尽管2008年的农村居民相比2003年会更易于利用住院治疗服务,但只有中部省份显示出城乡居民中慢性疾病患者利用住院治疗服务的差距有明显缩小,其余省份皆不明显,而因为医疗保险共付率太高,农村居民退出住院治疗的概率是城市居民的两倍。

2.3 新农合与城镇居民医保的自愿原则

在三项基本医疗保障制度中,新农合与城保都采取自愿加入原则。首先,自愿原则导致了高昂的管理费用与额外开支,如新农合,每年都需要动员基层行政部门开展筹资工作,收取农民的个人缴费部分,需要耗费大量基层干部的时间和精力。一项由北京大学在云南某县开展的调研发现其管理成本达到了当年全部新农合总筹措基金的17%[5],虽然新农合管理费用与基金本身分属不同的财务渠道,但运行成本太高必然会影响新农合的可持续性。

其次,因为不能实施强制性参保,必然会导致逆向选择的问题,即身体健康的人群不愿意加入医疗保险,加入的都是老弱病残等高风险人群。这点城保尤其显著,因为其以个人为参保单位,而新农合以家庭为参保单位,可以实现不同健康水平和收入水平的家庭成员之间的交叉补贴。对于我国要建立的社会安全网而言,最好是实行法定强制参保原则。

2.4 行政管理重叠

我国目前的基本医疗卫生保障体制分别由多个部委进行管理。总体而言,城保和居保一般由人社部门进行管理和经办,新农合一般由卫生部门负责管理和经办,医疗救助则由民政部门负责。但实际上,各地出于自身的历史发展路径和行政便利,往往使得作为基本医疗保障体制四张网的归属极其复杂。如表1所示,福建部分县市开展四个基本医疗保障制度的不同管理模式,显示了当前管理重叠交叉的复杂性。

可以预见一是多个基本医疗保障体系产生的重复建设成本和多余的管理费用,是对国家税收资源的浪费。二是由于不同医疗保险计划所产生的不同的基本药品报销目录,不仅增加了医生的处方难度,给患者带来了不便,还给不同医疗保险体系覆盖下的病人以不公平待遇。

3 基本医疗保障制度整合策略选择

3.1 短期策略

实现不同地区和不同基本医疗保险制度之间的公平性是当前的第一步。换句话说,目前的挑战在于实现为不同人群尤其是低收入和弱势群体提供基本医疗保障服务。事实上,因为我国经济社会发展差距导致的城乡差距、地区差距、群体差距等现象在短时间内还无法完全纠正,所以从短期来看,立即整合以上三项或四项基本医疗保险制度并不是务实的做法。政府应该努力增加对新农合的补贴力度,缩小城保和新农合之间的自付额与报销水平的差距,同时将居保纳入新农合的保险体系,这样当农村居民迁移到城市后,仍然能够享受政府对新农合的财政补助,本质上也是一种推动城市化进程的重要举措。

先行整合新农合与居保具备可行性。由于新农合与居保覆盖人群具有较多的同一性,人口特征和工作特点基本相同,都为城乡无固定工作单位的群体,多数地方农村居民和城镇居民的收入和生活消费水平差异较小,尤其是县域内更是如此;制度模式具有一致性,都是个人自愿缴费、政府补助、以大病保障为主的模式,且政府补助标准一致。

更进一步的措施应该是建立一项省级层面的医疗保险再分配基金,实现不同的基本医疗保障制度之间的风险调整和风险共担,甚至实现不同地区或人群间的转移支付从而补贴贫困人口和弱势群体。尽管统筹多种保险基金的途径有很多,但建立一个再分配基金应该是短期内最切合实际的做法。

3.2 长期策略

虽然短期内根据不同社会群体的经济特征和人口特点进行基本医疗保险的承保和偿付是合理的,但从长期来看,建立一个保障范围和补偿水平更为均衡的全民基本医疗保障制度更是一个终期目标。随着我国经济的进一步发展,各地区、人群之间的收入差距缩小,以及各个基本医疗保障制度之间差异的弥合,融合城保和新农合制度,筹建一个覆盖全民的医保体系自然是一件水到渠成的工作。

4 路径选择

4.1 卫生部门主导

卫生部门负责管理医疗保障体制有着天然的优势。卫生部部长陈竺在2010年全国卫生工作会议上首次提出“一手托两家”的管理体制,其基本含义是,医保基金支付与医疗服务两者实现统一管理,即由一个部门既管医疗机构,又管医疗保障基金支付。在“一手托两家”体制下,其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征。其优势主要是:一是有利于医疗服务需求与供给的有效结合。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性,统筹管理医疗服务和医疗保障,能够通过医疗保障方案设计有效引导医疗服务需求,促进医疗资源的优化配置和医疗服务的合理利用,能够对医疗服务供给进行有效监管,控制不合理费用,达到既提高医疗保障水平,又改善医疗服务水平的双赢效果,因此,这种“一手托两家”的管理体制具有内在的优越性,能够促进卫生事业的全面均衡发展。二是有利于基金的运行安全和效益的充分发挥。卫生行政部门作为医疗机构的管理部门,具有综合的管理手段和措施,能够对定点医疗机构实现有效的专业监管,对定点医疗机构违规行为可以做到及时发现和果断有效处置,有利于基金的运行安全。卫生部门能够通过不断完善医疗保险的报销办法,合理控制基金结余,最大限度发挥基金的保障能力。

实施“卫生大部制”是将来全面促进国民健康的大势所趋,但是,不少人常常有意无意地忽略了“管办分开”这一国际通行准则。事实上,脱离管办分开这一背景与原则,而单独讨论“卫生大部制”很有可能把医改道路重新拉回到计划经济时代。事实上绝大多数国家都不存在类似中国事业单位那样的类行政机构,他们的公立医疗卫生机构都已经建立了完善的法人治理结构,其作为独立的市场主体在医疗市场上与私人机构公平竞争。因此,随着医药卫生体制改革的推进,公立医院最终要实行管办分开,卫生部门必须按照卫生规律、遵循国际通行准则,通过保障制度来监管和影响医疗卫生机构的行为,也就是需要通过医疗保障这个筹资平台来影响和控制医疗总费用,达到公平和效率的统一。

4.2 其他部门主导

另一个常常被提到的路径是由其他部门(如社保)承担统筹整个基本医疗保障体制的重担,显然这不符合国际主流的建设医疗保障制度的经验做法。根据卫生部2007年的一项调查,在全球101个建立了法定医疗保障制度的国家和地区中,有66.34%的国家和地区将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个卫生大部门统筹管理;在经合组织和七国集团中,这一比例分别是83.3%和100%,全球只有19%的国家和地区将医疗保障制度交由劳工或社保部门管理[6],这说明多数国家都是由卫生部门管理基本医疗保障系统。

其次是相比卫生部门天生具有监管医疗卫生领域的职责和能力,其他部门本质上缺乏管理好卫生领域的动机,更重要的是这些部门还缺乏对医疗监管的能力。赖爱华[7]通过对福建省31个实施新农合的地区3种管理模式(卫生部门的新农合管理中心经办、劳动保障部门的医保中心经办、委托保险公司经办)的评价,发现第一种管理模式在部分“关键指标”上好于第二种模式。

另一个证据是目前福建省内由非卫生部门经办新农合业务的地区中,个别县当年基金超支达1 000多万元,一些县的住院率全省第一,是全省平均水平的近1倍。14个非卫生部门经办新农合的县市2008年平均住院率为7.2%,其中有四个县参合农民住院率都超过10%,而62个卫生部门经办新农合的设区市平均住院率为5.92%。这反映其他部门监管医疗服务行为的乏力,使得住院率高,费用飙升,从而导致医保基金出险。相反,由卫生部门经办的地区,凭借其对行业性质的熟悉和对医疗机构监督的天然优势,能够抑制不合理的卫生服务需求,平衡基金运行与医疗服务的合理使用,有效利用卫生服务资源,并控制医疗服务费用。所以,随着新农合管理机制的日益完善,卫生部门在将来完全有能力托起我国的整个基本医疗保障体系。

4.3 第三条道路

在未来整合我国基本医疗保障体制的路径中,除由卫生部门和社保部门主导外,还有第三条道路可供选择,即组建一个独立的国家健康委员会或由发改委牵头建立一个统筹基金平台。这种改革方式可以超脱部门利益,减少改革过程中的阻力,从而推动我国分散的基本医疗保障体制向全民医保的方向迈进。但这种折中方案,只能作为中间过渡阶段采取的权宜之计,其最终还是要过渡到由大卫生部门管理和监督的道路上来。

参考文献

[1]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[R].北京:全国老龄工作委员会办公室,2006.

[2]林秀俊.福建省人口老龄化发展趋势及战略对策[J].福建省社会主义学院学报,2005(4):80-82.

[3]国家卫生部.卫生部新闻发布会通报我国新农合近期工作进展[Z].北京:国家卫生部,2011.

[4]Jian W,Chan KY,Reidpath DD,et al.China’s rural-urban care gap shrank for chronic disease patients,but inequities Persist[J].Health Aff,2010,29(12):2189-2196.

[5]You X,Kobayashi Y.The new cooperative medical scheme in Chi-na[J].Health Policy,2009,91(1):1-9.

[6]卫生部农村卫生管理司.基本医疗卫生制度建设与城乡居民基本医疗保障制度研讨会会议资料汇编.北京:中国卫生经济学会[G].2010.

3.农村医疗保障制度的调研与思考 篇三

【摘要】 从监管补偿运营三方矛盾进行深入分析及探讨,提出多种制度相结合、商业银行参与等新颖模式,对于新农合制度的可持续发展和在深度及广度地推行都有一定的现实意义。

【关键词】 新农合;农村医疗保障;保险监管;制度对接

一、调研基本情况分析

晓南村隶属于安徽省合肥市大圩乡,位于合肥市东南郊。截至2009年,晓南村占地1.9平方公里,可耕地面积达1750亩,全村人口达到了1728人,人均年收入达到了5320元,略高于全国农民人均4761元的收入。

晓南村卫生所1993年开设,占地60平米,卫生所中中专以上文凭仅有一人,且无执业医师资格。具有药品种类165种,西药占据151种。2008年晓南村卫生所总计收入4100元,其中主要以药品收入为主,得到政府补助1200元,药品支出2800元。全村患高血压、糖尿病、冠心病者37人。

二、调研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要关爱的特殊群体。在这次农村医疗卫生保障调研中,走访了一个慢性病病人的家庭。该家庭男户主在外打工,维持着家庭基本生活和这个病人每月近千块的药费,因为住院太贵现在只能在家靠药物维持。通过走访这家慢性病的农户家庭深切地感受到,农村医疗保障制度还存在很多不足:

首先,政府办事效率低下,缺少为农民服务的思想。

其次,政府的宣传力度低下,没有积极宣传国家推出的相应政策,更没有把相关对农民的好处落到实处。

再次,村里诊所的服务质量差,药价高,特别对于这些慢性病患者缺少相应的保障措施,没有建立慢性病诊疗档案以及定期体检。

(2)医保制度——落到实处才是关键。在这次调研中,还碰到了一个疾病缠身的农妇,当时正是夏天最热的时候,农妇长袖长裤在家里,关节处还塞了很多棉花。这位农妇说到她多种疾病缠身,还有风湿性关节炎,丈夫在外打工但身体也不好,每个月都要回来歇息很多天,共同维持着艰难的生活。在采访中令我们吃惊的是:在这种疾病缠身经济条件又差的家庭,老两口都没最低生活保障。

在深入的采访后发现了原因:因为老两口没文化,不知道申请最低生活保障的方法,且跟村里的领导又不熟,村里的政府领导对此又不管不问,没有足够申请材料和证明就是批不下来,这位农妇没有医保也是因为她不是本地人,户口在外地,她也向村里多次反应过此事,最后都不了了之。在不断的出台新的利国利民的政策时,应该关注一下如何把这些好处真正落到实处,不光要不断改善我们的医疗保障制度,更要抓紧我们的政府工作,要让政府做到真真切切的为人民服务。

2.调研数据分析

(1)家庭社会经济状况。晓南村是个较小的村,农户居住相对集中,家庭社会经济及卫生状况较为相近。在调研的10户家庭中,有2户家的亲朋好友中有村干部,8家没有。家中的成年男子一般在外打工,家中承包的土地为4～6亩不等,饮水的形式采取井水的形式,离乡卫生所比较近,大概0.2公里左右。晓南村的经济条件较为落后,村民居住相对集中,离村卫生所近,步行15分钟即可到。

(2)健康与新农合状况。调查的10户农户中有8户没参加了新农合,参加的人全部是自愿参加。由于晓南村刚刚上马新农合,调研的农户中尚未有获得新农合报销,村民们对新农合报销范围内的药品和诊疗项目的满意度较高。

(3)村卫生室的评价。村民们对村卫生室的评价普遍较差,普遍认为村卫生室的服务不能满足他们的需求。村民们对村卫生院诊治一般常见病的评价较差的占到了70%,对村卫生院的服务态度的评价较差的占到了50%,有20%认为很差。在统计中10个农户均是不经常去村卫生院,更倾向于市里的医院,选择去市里医院看病的原因主要有:价格低,质量好,服务态度好。村里卫生院的医疗水平差和服务态度差是导致这种现象的原因。

(4)个人健康状况和农户资金供求调查。在采访的10户农户中,有两户的身体状况比较严重,已经影响到从事日常工作,其他均是有些不适,总体健康状况不容乐观,发现大部分农户考虑到费用问题,小病基本上都不去医院。

3.调查中发现的问题

新农合在中国开展多年,在我们调研的小南村过程中统计大部门村民离乡村卫生所仅为1公里内,步行不足15分钟,却惊奇的发现居民都不去乡村卫生所,去私人诊所看病。分析主要存在以下原因:

(1)药价虚高。各级医疗机构已经成为新农合基金的超级吸纳器,其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入的增长速度。村新农合定点医院的药价往往比药房贵出许多。乡县医疗院是新农合的主要收益者,农民只是名义上的受益者。

(2)村卫生院服务态度差。整个村卫生院的医务人员中专以上学历的仅一人。学历低,医务人员的素质不高是导致村卫生院服务态度差的最根本原因。

(3)医疗设施不完备。村医务所没有足够的住院床位,一些基本的医疗设施如生物显微镜,担架等村医务室并没有配备。

(4)村政府工作效率低下,村领导工作不负责,上级监管不力。政府对国家政策的宣传不到位,工作不负责,没有使新农合落到实处,再加上上级监管不严,没有成立专门的新农合管理机构,县级以下卫生院缺少从事管理工作的人员,乡镇一级没有建立起严格的财政保障,这影响到了新农合的可持续运行。工作效率低下还表现在报销手续繁琐方式落后,需要等待的时间长。

(5)新农合制度本身有缺陷。新农合的对象是全体农民,由于参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等限制,特别是逆向选择的影响使得新农合关注覆盖面而不能倾斜支持困难的农民群体。在的这次调研中就出现了这样的案例,农户家参加了新农合,且享有最低生活保障,依然无法满足正常的生活,想仅仅靠新农合来解决农民所有的医疗问题是不可能,也是不现实的,需要多种制度的结合。

三、思考与建议

1.多种医疗模式并行

新型农村合作医疗制度遵循的是大数法则,我们以参与人数为分母,住院人数为分子来分析,当参与人数多时,住院率就会下降,参合率高,新农合的救助能力也就增加,当参与人数少时则住院率反而上升了,备用的资金也将缺乏,这就使得新农合的性质更适合于普遍化的全体农民,造成新农合对于困难农民的支持度不够。

多种医疗模式的并行发展可以说是一种必然的趋势,新型农村合作医疗制度应该和农村医疗救助制度等相结合。农村医疗救助制度主要的受众群体是比较困难的农民,但是因其覆盖面的缺陷导致管理和运行成本过高,如果能够将类似的多种医疗救助制度结合,取长补短,不仅解决了农村人的“看病难、看病贵”,也能为政府节省一笔不菲的财政支出。

2.加强管理部门思想建设 完善管理监督体制

在调研中我们不止一次的得到村民对于乡村医疗干部不信任的信息,甚至有村民对于其不作为、违规操作等的指责。在当今,新型农村合作医疗制度尚且处于起步阶段,必然有很多监管手段、体制、力度方面的缺陷。

(1)治标先治本,我们首先应该加强的是领导干部的思想转变工作。(2)要提高他们的业务水平。(3)要完善监管制度,防止工作人员利用职责之便为自己、亲人谋利。建立医患管三方制约机制,做到“管账的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱”。

3.解决村医疗机构基本硬件

村卫生所仅仅提供了一些妇女医疗设备,这间接使得大部分村民只能转投一些无资质的私人诊所,这就造成了很多的潜在隐患。政府应为这些乡村在财政支出中预留一定的资金来改善当地卫生所的医疗硬件条件,使得农村医疗从类似新农合的“补偿机制”转化为“预防机制”。

4.取缔非法诊所 提高新农合普及率

无资质的私人诊所的存在引起了潜在的医疗风险,同时也是新农合普及道路的一道障碍。非法私人诊所大多没有合格的资质,也没有合规的医疗器械,在医疗水平和操作规范都存在很大的隐患,给当地的治安和卫生状况带来极大的不安定因素。且农民可能因为其低廉的价格而拒绝前往正规医疗机构救治,从而不参与新型农村合作医疗制度,不利于新农合的普及、发展。职管部门应对其投入相当的重视,对于不符合要求、无资质的非法诊所予以取缔,追究相应的罪责。

5.利益导向转化为服务导向

农村的医疗机构人员普遍工资比较低,而且服务意识不强,这主要与受教育程度和培训机制不利有关。晓南村卫生所中受过中专及以上教育程度的仅一人,且无执业医师资格。农村卫生所应将医护人员从个人利益导向向服务导向方向引导。

(1)可以从城市中派一些资深的医疗人员到农村中去,在农村中培养自己的年轻医护人员,带动他们思想转变,提升服务意识和相关的医疗水平。(2)政府也可以采用大学生下乡等措施,鼓励有志于服务贫苦偏远地区的大学生到基层去锻炼。

6.价格明示

在调研过程中,村民集中反映的一个问题是在乡镇卫生所看病感觉比城里医院看病贵,对于自己所用的药物价格并不明确,并未真正给参与新农合的群众带来福利和优惠。政府应将新农合的药物纳入价格管理范围内,为农村医疗机构的药物定价提出一定的指导价格,使就医的群众做到心中有数,减轻农民医药费用负担。

7.避免过度医疗

在农村医疗过程中,有些人可能仅仅是患了一些感冒伤风,乡镇医疗所却可能给予吊盐水,多次注射药物等医疗,这对于一些城市中的人来说可能合理,对于收入普遍偏低、追求实用治疗的农民来说却是过度医疗,更有甚者夸大病情、不合理检查、处方高价药以达到个人的利益最大化,这对于农民来说显然不能接受。应该采取上级医疗机构的直接监管和村民监督的结合方式。

8.简化报销手续

报销费用的及时下发是直接关乎农民生计的。农民本身自身积蓄就不多,如果患了大病、重病那么必将掏尽其毕生的积蓄,一旦报销费用不能及时领取到,那么将影响他们的生活和劳作问题,断了他们的“再生产”能力对此相应医疗机构可以改善如下几点:(1)提升专员业务能力,熟练掌握报销手续;(2)运用信息技术手段,使各联系机构联网;(3)对于经济困难的患者村卫生机构应该予以垫付。

9.商业保险参与新农合

4.中国医疗保障制度的改革 篇四

学院：劳动经济学院专业：劳动关系

姓名：邓盼盼

学号：2007053126

摘要

医疗保障，是社会保障工作的重中之重。我国的医疗保障事业随着我国经济水平和社会的发展也历经了几个时期：新中国成立初期，城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年和2007年分别试点建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。医疗保障制度的发展与改革，对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。但是，现阶段由于缺乏完善的医疗保险制度，看病难、看病贵已经成了亿万民众的心病，医疗服务自然成为老百姓最为关注的社会问题，加快并深化医疗保险制度的改革刻不容缓。

我国医疗保障制度形成的主要阶段

我国的医疗保障制度主要经历以下的三个时期 Ⅰ医疗保障的初期

初期医保制度的形态

建国初期，也是我国医疗保险制度形成的初步时期。这一时期的医保制度主要系现在两大结构和三大制度。两个结构即城镇和农村两个分支。三大制度即劳保医疗制度、公费医疗制度及农村合作医疗制度。劳保医疗制度主要适用于企业，享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担。公费医疗制度主要适用于机关、团体和事业单位,符合政策的医疗费用可以报销，报销比例有所不同。农村合作医疗，不用多说适用于我国的广大农民，是一种互助互济的医疗保障制度，保障水平很低。

初期医保制度的优劣

医疗保障初期的医保制度充分调动了广大劳动者的生产积极性，有效的保障了广大劳动者的身体健康。这个新制度的优越性在于它把劳动者看病就医由个人行为，转变为个人、企业、社会和国家的共同责任。在医疗方面，确实地为广大劳动者提供了保障。

与此同时，这一制度也存在着一些弊端。首先，就是缺乏稳定的医疗基金来源，在制度运行中很大一部分的医疗费用由国家担负，导致对财政的压力过大；同时也会造成一定程度的医疗资源浪费。其次，医疗保障的管理和社会化的程度低，缺乏风险的互助共济功能。Ⅱ医疗保障的探索时期

改革探索时期的医保制度

任何一个制度的确立和运行都要有与其适应的经济基础和社会基础。那么，随着我国经济的发展，经济制度不断改革，所有制结构、企业结构都发生了很大的转变。从单一的公有制经济发展到公有经济，集体所有制经济共同运行等这些变

化，劳保医疗制度、公费医疗已不适应改革发展的需要，这就需要医疗保险制度进行完善与改革。

现有制度的完善主要体现在两方面：针对劳保医疗制度，探索退离休人员医疗费用以及职工大病医疗费用的社会统筹；本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济和抗风险能力。针对公费医疗制度，实行经费与享受者个人挂钩的办法，享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；增强公费医疗享受者的节约意识，减少医疗资源的浪费。

医疗保险制度的改革体现在三方面：首先是职工基本医疗保险的改革试点，明确职工医疗保险费用的筹集方法，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度，建立了

管理和监督制度，加强对医疗机构的制约。其次是新型农村合作医疗试点，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。此外就是城镇居民医疗保险改革，把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。

改革探索时期医保制度的优劣

改革探索时期改革了原有的公费、劳保医疗制度；建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农村合作医疗、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。

与此同时，在探索的道路上我们也看到了一些问题，例如职工医保费用统筹基金超支问题、缴费基数问题以及新农村合作医疗的保障水平依然不高，登记、理赔程序繁杂等等，还需要更好的解决。Ⅲ医疗保障的建设与完善时期

建设、完善时期的医保制度

完善现行的医疗保障制度，加快发展步伐是这一时期的主要目标。政府进一步加大了对医疗保障事业的财政投入；规划统筹医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效的监督管理机制；坚持三改并举，推进我国医药卫生事业的改革。

我国医疗保障制度的现状及问题

Ⅰ我国现行的医疗保障体系

我国的医疗保障体系主要有三个层次，第一层也就是最底层，由社会慈善救助和城乡医疗救助组成；第二层也就是主干层主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；第三层即补充层，主要由补充医疗保险和商业保险组成。2004-2008全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿，截至2010年底，已达到约4亿人；2009年6月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。由此可见，我国的医疗保障覆盖范围广泛，参保人数近年来增长快速。

Ⅱ我国医疗保障制度的一些问题

首先，城乡居民保障人群还没有做到全覆盖。现行制度中参保提倡是“政府引导、自愿参加”，实际工作中存在保障遗漏人群，大致分为三种类型：无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群。其次，是不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换，影响参保积极性。

另一方面是数量庞大的流动人口在全国范围流动而其社保关系却无法随其自由转移，医疗保险管理与服务感到不便。此外，城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。

我国医疗保障制度的改革

基于我国的现阶段的国情，针对我国的医保现状及问题，我国的医疗保障制度改革可以在以下几个方面进行进一步的改革。

Ⅰ提高国家保障能力，在广覆盖的基础上实行国民基本医疗保险全覆盖，扩大覆盖面和受益面。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。

Ⅱ提升新型农村合作医疗的管理能力和保障水平。缩小保障水平差距，实现各项制度兼容和转换，提高统筹层次，合理调节各个水平下的医保能力。

Ⅲ化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

Ⅳ实行医保、医疗、医药联动改革。采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”这三大侵蚀基本医疗保险基金的顽症，杜绝浪费，保障有限的保险资金发挥更大的保障效益。

5.我国医疗保险制度改革现状与实践 篇五

［关键词］ 医疗保险； 改革； 建议。

1 我国医疗保险发展现状及存在的问题。

随着国家对医疗保障制度的不断推进，我国医保受益面得到进一步扩大，截至 年 5 月，全国城镇职工医保、居民医保参保人数已达到 4. 01 亿人，新农合参保人数达到 8. 33 亿人，参合率达到 94. 2%，城乡医疗救助覆盖所有低保对象和五保户，受益人群和保障水平稳步提高； 另外，我国已出台国家基本药物制度控制基本药物价格，使实施此政策的地区药物价格平均下降 30% 左右，进一步减轻患者经济负担，减少过度用药现象的发生； 同时国家还下大力度建设基层医疗机构，改善了基层服务条件，提高了基层服务能力。

1.1 社会化程度低，管理机构不健全。

我国管理医疗保险制度目前仍由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对于管理过程中出现的诸多问题难以统一协调解决，保险制度不统一，造成了不公平现象； 缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度低，不利于社会经济的稳定发展及全体公民身心素质的提高。

1.2 医疗服务机构缺乏有效的制约政策。

医疗服务机构为了实现各自的经济效益各自为政，医疗费用的支付方式过于灵活，致使部分人员乱开医疗费用或利用医疗保险中的个人账户购买生活用品，这种现象造成了医疗保险腐败和浪费，医疗保险基金的减少。

1.3 社会弱势群体医疗保险问题。

对于一些已参保的城镇贫困人口，其经济收入微薄，导致现阶段患有特殊疾病患者和大病住院患者个人自付比例相对于个人支付能力负担较重； 二是破产关闭企业无缴费能力，医疗保险遵循 “以收定支，收支平衡”的原则，强调权利与义务的对等，因此这部分职工基本医疗得不到保障； 另外，一些享受低保的困难群体，医疗保险问题亟待解决，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因。

2 国外医疗保险制度发展。

作为一种世界范围普遍应用的卫生费用管理模式，各个国家都已形成了适应各自经济发展的经营模式，都有一定的政治、经济和历史背景，因此，我们需要认真权衡各国在医疗保险方面的利弊，并结合我国实际情况，取长补短，完善和发展我国医疗保险制度。

2.1 美国。

美国是没有全面保险制度的国家，其主要实行的是自费医疗保险，其强调投保人员的自愿性，消费者可以根据自身经济条件自由选择不同档次的保险服务，在这种自由选择的强迫下，会导致保险机构在价格和服务质量方面的竞争，使低价优质的服务得到保证。但这种自由医疗保险明显体现了贫富差距，并将一些低收入但健康条件差的投保者拒之门外，他们无法从中获得公平的医疗服务。同时，医疗消费通过市场调节，缺乏有力的制约，以致造成费用失控。

2.2 荷兰。

荷兰政府有效地向大众提供了透明化的服务信息，政府和保险公司共同负责开展多渠道、全方位的保险宣传工作，例如荷兰政府有专门的网站用于向参保人员如实地提供各大保险公司的价格、服务和消费者满意程度信息，使居民更加清楚保险的作用和特点，并愿意配合、自发选择适合自己的保险类别。

2.3 德国。

德国社会医疗制度是以社会健康保险制度为核心，更加突出预防性卫生服务在保险中的地位，并对预防保健和健康促进等服务制定了相关法律。因此，德国的医疗保险制度实际上是以预防保健和健康促进等预防措施为主的保健制度。这样既在源头上避免了疾病的发展和传播，提高了参保人的生活质量，同时也减少了相关医疗费用支出。

3 优化医疗保险制度的对策。

3.1 加快建立多层次全覆盖的公民医疗保障体系。

医疗保险制度应该是全面的医疗保障体系，应该是包含政府保障的基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助的集合。通过建立多层次、覆盖面更加广泛的医疗保障体系，才能妥善解决包括失业者、儿童等各类群众的就医问题，使更多的人能够从新型医疗保险中受益，共享经济社会发展的硕果。

3.2 适当转移中心，重视预防为主。

增强健身运动和保健的宣传力度，提高民众健身意识，鼓励居民定期体检，加强防疫意识。预防是控制重大疾病发生和发展的最有效方法，通过提高预防意识，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民众的生活质量，有助于解决民生问题，同时也解决了我国现阶段的重大问题： 我国正处于社会主义初级阶段，国家尚不富裕，从源头上控制疾病，可以减少医疗支出。

3.3 深化医院体制改革，实现医疗资源优化配置。

现阶段，我国医疗资源主要分布在经济发达的大中型城市中，并且同一地区的大小医院医疗资源分配还存在差异，不能实现公平性。因此，各级政府要加强区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定医疗机构的数量、结构和布局，医疗卫生工作要与社会经济发展相适应，保证人民享有与社会经济水平相匹配的基本医疗保健服务。完善和优化现有医疗机构功能水平，有重点的发展社会需要而薄弱的服务功能，引导城市医疗机构向缺医少药的农村医疗进行技术延伸，做到农村和城市医疗机构的共同、协调发展。

3.4 加大力度宣传医保政策，增加社会知晓度。

政府医保经办机构、医院和参保人员在医疗保险政策实施的过程中具有同等的话语权，而目前，多数医院和参保人员对于医保的相关政策还不十分了解，因此，医保经办单位应该主动承担医保政策的宣传责任。另一方面，当患者在医院就医期间，医院也应在审核患者医疗费用的同时，对医保政策相关规定进行扫盲，让患者对医保的就医要求、报销手续有更深刻的理解，让患者每一笔花销都能心中有数。通过这一手段，同时也可以解决由于双方不了解医保政策而引起的医院就医混乱以及医疗纠纷。

6.本地区农村医疗保障制度调查研究 篇六

关键词:社会医疗保障 农村新型合作医疗 农村医疗保障体系

内容摘要：现阶段我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段，其效果与我国社会文明建设息息相关。文章首先通过对社会效益、民众意愿和历史因素三个方面的分析，指出了在我国农村实行合作医疗的合理性，以及现行农保制度在制度设计方面的不足，并在数理分析和逻辑推理的基础上提出了改进建议，最后从历史观的视角分析了以实行财政补贴和政府反哺为主的筹资模式的可行性.一、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据国办发[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

二、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参 1

合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

三、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前民众关注的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。参考文献: 1.胡务.农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接.财经科学,2006,(5):93-99

2.任建萍,徐玮.失地农民医疗保障现况调查研究.中国卫生事业管理,2006,(5):266-278

3.劳动部.关于印发2007年劳动和社会保障事业发展计划的通知(劳社部发[2007]4号)

4.侯瑞斌“我国新型农村合作医疗取得的成效及反思”(江西金融职工大学学报, 2006 年11 月第19 卷，124－125)

5.罗遐“新型农村合作医疗制度的问题与对策研究”.卫生软科学.第21 卷第1 期 2007 年2 月.p5-7

7.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇七

“看病难、看病贵”是群众最为关心的问题,目前中国80%的医疗资源集中在城市,政府对医疗卫生服务投入的80%又投向了城市,农村仅得到20%,农村居民却又占据我国总人口的70%左右。我国县、乡、村三级医疗服务系统的能力差,迫使基层的患者向城市公立医院集中,使大医院从挂号到就诊、检查、化验到取报告都要排队,造成看病难。同时,由于国家财政对医院投入不足,很多医院的财政拨款还不足以支付医务人员报酬,医院则购进价格较贵的药品,利用药品的差价给员工发工资奖金,形成“以药养医”的局面。医务人员报酬的高低跟业务收入挂钩,促使医院对患者采取多开药、开贵药、过度检查和治疗等医疗手段,增加患者开支,提高医院收入,造成看病贵。

公益性曾经是中国医疗卫生体制的核心,1959年11月,卫生部在陕西稷山县召开全国农村卫生工作会议,正式肯定了农民通过互助共济、共同抵御疾病风险的农村合作医疗制度。“合作医疗”(制度)与农村“保健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生“队伍(人员)一起,成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝,成为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。

改革开放后,伴随计划经济向市场经济转变,中国原有的医疗保障体系发生了变化。伴随农村家庭联产承包责任制的推行,农村集体经济的解体,农村合作医疗失去了赖以生存的基础,其覆盖率由20世纪70年代末的90%减低到1989年的4.8%,自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度。2000年6月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令人极为震惊的结论是,中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第4,与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家!2003年,中国拥有各种医保的人减少到15%左右,且主要集中在城市。由于缺少疾病风险的分担机制,城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。2003年的非典疫情暴露了中国医疗卫生体制尤其是公共卫生体系建设的问题,促使中国政府对医疗卫生体制、疾病控制体系建设重新审视。

2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》公布,新一轮医药卫生体制改革进入全面实施阶段。在占世界人口1/5的中国推行以公益为导向的医疗改革,是一项前所未有的挑战。由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》显示,2011年,中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过12亿人,其中参加新农合的人口8.32亿人,覆盖率达95%以上,中国已经建立起世界上最大的医疗卫生保障网。当然,中国目前的医疗卫生保障网还只是广覆盖、低水平的保障,对于缓解大病患者因病致贫、因病返贫的作用仍然很有限。国际权威医学杂志《柳叶刀》2011年3月刊发的文章显示,2011中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%,即1.73亿中国人因大病陷入困境。

2 新疆新型农村合作医疗制度现状

2.1 国外医疗卫生支出情况

目前国外医疗卫生事业发展水平总体上高于我国。

(1)从医疗卫生投入水平上,发达资本主义国家投入水平绝对值和相对值远远高于我国。从2007年《世界银行WDI数据库》报告中看出:美国人均卫生费用为7285美元,医疗支出占国内生产总值的15.7%;德国人均卫生费用为4209美元,医疗支出占国内生产总值的10.4%;英国人均卫生费用为3867美元,医疗支出占国内生产总值的8.4%,远远高于中国人均卫生费用109美元,中国医疗支出占国内生产总值的4.3%。世界人均卫生费用为809美元,世界平均医疗支出占国内生产总值的9.7%。

(2)从医疗卫生服务水平上,发达资本主义国家服务水平也高于我国,如欧美国家,20世纪70年代就提出以人为本的医学模式,从单纯的生物疾病治疗模式,发展到生物-人-社会疾病治疗模式;治疗范围从疾病治疗发展到心理咨询、健康保健等。

(3)总体上医疗技术水平明显高于我国。在欧美发达资本主义国家,终末期器官衰竭治疗技术日益精湛,肿瘤等慢性病的综合性治疗手段日益完善,这些都使病人的寿命明显延长。

(4)从医疗卫生从业人员的素质上,发达资本主义国家从业人员的素质也高于我国,如欧美国家,医学教育模式与我国不同,普通大学毕业后,再读医科5～8年,毕业后自行找实习医院,要担任住院医师3～5年,进行严格的规范化培训,才能申请担任专科医师(表1)。

数据来源:世界银行WDI数据库2011

目前,国际上认为存在3种比较有代表性的社区卫生服务发展模式:以英国为代表的国家经营管理模式,以美国为代表的私营为主体的经营模式,以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式。在英、法、德、美等国,使用基层社区医生做社会卫生保障系统的“守门人”,只有经他们转诊才可利用大医院的专科服务。

国外在农村或社区卫生服务发展成功的经验有以下方面。

(1)政府十分重视社区卫生服务工作,政策上予以支持,财政上给予保障。社区和医院间双向转诊通畅,完整的基层网络体系承担了大量的常见病、多发病的防治工作,起到了病员分诊作用,基本上形成了“小病在社区,大病进医院”的格局。

(2)规范的、高水平的社区卫生服务可以在各种保险制度下得到合理补偿。完善的医疗保险制度是社区卫生服务的重要支撑。

(3)建立了高水平的全科医生队伍和培养模式。家庭医生被认为是卫生服务系统的“守门人”,是社区卫生服务功能得以实现的关键。而“守门人”角色功能的体现需要制度保证,这就是家庭医生首诊制。高素质的社区卫生服务人员成为各国社区卫生服务质量的重要保证,同时也为确立全科医生首诊制度奠定了基础。实行家庭医生首诊制的目的,可避免不必要地使用医院服务,节约卫生资源。

2.2 目前农村医疗卫生存在的问题

(1)新型农村合作医疗制度保障程度较低,虽然新农合医疗的筹资水平,由2003年人均30元提高到2008年的人均100元,但是从总体上看,由于筹资规模较小,其保障程度比较低,难以根本解决和保证农民大病风险。

(2)农村的县、乡、村卫生设施仍比较落后,其中乡镇卫生院中,一级执业医师及执业助理医师短缺,村一级执业助理医师占相关从业人员的12%,农村医疗卫生服务人员的知识水平和素质提高是一个系统工程,周期比较长。

(3)目前,全国范围内结核病、血吸虫病、艾滋病等传染疾病和慢性非传染性疾病依然威胁着农民的健康,特别是一些慢性传染性疾病,在农村人口死因的排序上已经上升成为主要原因。

(4)当前城乡卫生条件差距较大,在某些方面和领域还在继续扩大,以城乡产妇的死亡率为例,2007年农村地区的孕产妇死亡率是城市地区的1.63倍,婴儿的死亡率是城市地区的2.42倍。

目前,卫生部正在试点为缺乏执业医师的乡镇卫生院招聘执业医生,并为农村定向培养卫生人员,由中央财政支持,对中西部22个省(区、市)和新疆建设兵团的乡村两级卫生技术人员开展专项培训。中国已经提出了要到2020年实现“人人享有基本卫生服务”的目标。为建立农村三级卫生服务网络,“十一五”期间,中国已投资约216亿元用于农村医疗卫生设施和服务体系的建设,并把乡镇卫生院上划到县级管理,建立和完善乡村医疗卫生服务的一体化管理。

2.3 新疆新型农村合作医疗制度基本情况

新疆新型农牧区合作医疗基本情况见表2。

2.4 新疆新型农村合作医疗制度的政策影响

根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》和新疆卫生厅、财政厅、民政厅《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》要求,在保持新型农牧区合作医疗制度与财政补助政策和医疗救助制度健康发展,并确保广大农牧民公平享有的基础上,进一步扩大并提升对农牧区居民重大疾病的救治和保障工作,通过新农合、医疗救助、财政补助和社会捐助等各项制度的紧密结合,探索有效的补偿和支付办法,有效减轻参合农牧民罹患重大疾病的医疗负担,切实提高农牧区居民重大疾病的医疗卫生保障水平。

数据来源:新疆统计年鉴2012

按照安全、优质、有效、价廉和便捷的要求,在自愿申报的基础上,根据技术准入、执业范围及实际救治能力,确定自治区人民医院等12家医院为首批定点救治医院。符合救治条件且具有相应技术准入和诊疗水平的其他自治区级新农合定点医疗机构和地(州、市)、县(市、区)级定点医疗机构也可根据实际情况,积极申报纳入定点救治医院范围。在总结评价自治区“春苗工程”、自治区农牧区儿童白血病医疗保障试点工作和自治区农牧区重度残疾人医疗救助的基础上,结合自治区实际,将农牧区居民乳腺癌、重性精神病、宫颈癌、耐多药肺结核、终末期肾病和艾滋病机会性感染等8类临床路径明确、病程变异小、疗效确切、医疗费用较高、社会广泛关注、经积极治疗预后较好的20组重大疾病(含31个单病种)纳入试点范围并开展以临床路径为基础,按病种付费的重大疾病医疗保障试点工作。开展农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作,是积极探索减轻农牧民重大疾病医疗负担、缓解农牧区家庭“因病致贫、因病返贫”的有效途径,更是一项体现党和政府执政为民、促进社会和谐的“民心工程”。

3 新疆公立医院对新型农村合作医疗制度的支撑与保障

新疆主要年份人口数及构成见表3,2011年新疆公立医院卫生机构、床位、人员数见表4。

数据来源:新疆统计年鉴2012

根据《新疆主要年份人口数及构成》、《2011年新疆公立医院卫生机构、床位、人员数》、《新疆新型农牧区合作医疗基本情况》等3张表,我们看到2011年末全区人口2208万,其中乡村人口1247万,参合人口1050万,各类卫生机构17412个,其中公立医院11415个,床位125391张,卫生人员167828人,城市公立医院2058个,农村医疗卫生机构15354个。

3.1 新型农村合作医疗制度与支撑体系的关系

新型农村合作医疗的筹资制度与补偿制度是新农合制度的核心,但制度的有效运行必须有赖于制度相关各方因素的相互依存和相互影响。

农民是新型农村合作医疗的服务对象和收益主体;政府是新型农村合作医疗政策和制度的设计者,医保基金的建立和医疗费用的补贴者,新型农村合作医疗管理机构的建立者和监督者;新型农村合作医疗管理机构负责政策和制度的落实,提供服务咨询,医保基金的管理使用、上缴和拨付,负责对医疗机构的监督和管理;医疗服务机构作为基础设施、人员和技术、药品及耗材的提供者,通过医疗机构的平台实现为农民及医疗服务的需求者提供服务,实现市场行为和公益性的统一(图1)。

数据来源:新疆统计年鉴2012

3.2 新疆公立医院对新型农村合作医疗制度的支撑与保障

新疆卫生事业发展的总体目标是:2015年人均卫生服务经费标准达到60元以上,到2015年,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,医疗卫生机构基础设施明显改善,卫生专业技术人员素质得到提高,医疗卫生服务能力明显增强,使各族群众享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。城乡居民期望平均寿命达到73岁,婴儿死亡率下降至20‰,5岁以下儿童死亡率下降至25‰,孕产妇住院分娩率提高至98%,孕产妇死亡率下降至35/10万,政府投入卫生费用占卫生总费用的比例提高到30%以上,个人卫生费用控制在30%以下。

为解决群众“看病难、看病贵”,作为国家层面应加大医疗保障的投入,一是增加对乡镇卫生院卫生经费拨款,二是提高乡镇卫生院人员医疗技术水平,三是推进新农合医疗改革,四是开展农村专项对口支援活动,五是通过大型公立医院的资源优势,政策性地扶持乡镇卫生院的建设和发展。

新型农牧区合作医疗是按照现阶段经济发展水平,实现农村地区统筹医疗,推动人人享有基本医疗卫生服务的保障制度。

城市公立医院和乡镇卫生院之间的最本质的差异就是:医疗资源分配的不公平。公立医院作为连接政府、医保、患者的中心桥梁,应做好财务战略的支撑与保障,主要做法有:建立对口支援的定点乡镇卫生院,建立双向转诊制度,建立定时定期巡回医疗制度,建立定期医院培训制度,依托网络资源实现远程会诊制度。

运用财务杠杆实现制度建设:一是院内设立济困病房,解决低保及新农合患者的床位费,按比例减免检查治疗费,减免药品加成费;二是对于晋升医疗职称的人员完成下乡对口支援任务后,才给予晋升;三是对完成济困病房医疗服务较好的个人和科室给予奖励。

作为新疆大型公立医院,积极落实“万名医师支援农村卫生工程”项目工作,必须坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位,为解决“看病难、看病贵”问题采取实实在在有效的保障措施,特别是在财务方面提供支撑和保障。医院主要从医疗资源上给予保障,如病房床位、医护人员及医疗技术、医疗设备及耗材、中西药品、物资材料等。

对于公立医院来说,其主要收入来源不应该是政府投入。政府投入的主要方式应该是政府购买服务,应该是弥补市场不足、矫正市场失灵。根据这一理据,政府在公立医疗机构中的投入重点,应该是农村地区、边远地区以及各类市场不愿提供也无法提供的医疗卫生服务(例如,公共卫生服务、传染病诊治、精神病诊治、职业病诊治等)。大多数地区的大多数公立医院则应该通过提高医术、提高质量、改善服务、降低收费等一系列公平竞争手段,来争取到更多的患者,从而获得更多的跟着患者走的医保资金。让包括财政补贴在内的医保资金跟着患者走,让公立医院通过公平的市场竞争争取患者从而获得更多的收入,更有利于解决“看病难”和“看病贵”的问题。

在公立医院的法人治理结构中,最为关键的是院长的任命机制,并且任何公共服务机构拥有完全的自主人事权,实行全员劳动合同聘任制,有权自主地确定医院员工收入水平和收入结构。公立医院需要建设多大规模的门诊和病房大楼,购买什么样的设备,增加多少病床,取决于顾客的需要。要让县级医院能够开展更多的诊疗业务,有效解决县域居民,尤其是广大农民的“看病难、看病贵”问题。

总之,公立医院作为医疗服务的主体,从管理体制、服务理念、经营机制、医院软硬件的建设等方面都在发生变革,公立医院只有与时俱进,才能适应改革发展,在市场中立于不败之地。

4 结语

面对医疗行业的变革,医院始终要“以人为本”,在满足顾客需求,实现医院价值、员工价值、顾客价值增长方面,合理配置医院内外部资源,实现公立医院的可持续发展。解决群众“看病难、看病贵”,需要政府和医院共同努力,通过制度建设、资源合理配置,改革医院内部运行机制,按照社会发展的要求和医学规律来制定切实可行的方针政策,满足群众对医疗资源的需求。

政府需要解决医疗资源的公平,通过国家法律、政策、制度的宏观调控,合理配置和使用医疗资源,实现人人享有医疗服务保障的目标。

医院作为医疗服务的提供者,必须坚持以人为本,将解决群众“看病难、看病贵”,全心全意为人民服务作为医院工作的根本宗旨,把握人性与技术的平衡,构建和谐医患关系。

摘要：指出了基于医疗行业的变革,公立医院的管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制等都面临改革,新型农村合作医疗制度作为解决中国农民社会保障问题的重要制度,经历了一个艰辛的改革和探索过程,其成功与否在于制度模式和制度内容上的创新和突破,公立医院承担着对农民提供医疗卫生服务的责任和义务,公立医院帮助农民解决“看病难、看病贵”的问题,是公立医院全面提升核心竞争力,实现公立医院可持续发展的重要战略之一。

关键词：公立医院,支撑,保障

参考文献

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[9]叶金国.我国的新型农村合作医疗制度研究[J].北京:中国社会科学出版社,2011.

8.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇八

长期以来，我军实行军人免费医疗、随军家属包干医疗和军队职工公费医疗制度。为适应国家医疗改革和军队建设的新形势，解决现行军队医疗保障制度存在的突出矛盾和问题，进一步提高医疗服务质量和保障水平，增强部队的凝聚力和战斗力，在先行试点和扩大试点的基础上，全军将进行医疗保障制度的改革。通过改革，将建立起“军人免费医疗、随军家属优惠医疗、军队职工保险医疗”的新型医疗保障制度。

此次军队医疗保障制度改革的主要内容和原则是：实施分类保障，按照人员身份区分医疗待遇；实施合理医疗，医疗保障水平与技术条件和经费承受能力相适应；建立统定结合的费用管理制度，完善就医和费用管理机制；实行持卡就医，简化就医程序和加强就医管理。

《方案》还特别规定，对距离军队医疗机构较远、就医不便的边远艰苦地区基层单位和边防哨所的军人及其享受优惠医疗的随军家属，门诊和急诊住院可以到附近地方医疗机构就诊，实行医疗社会化保障。

据悉，为保证改革政策出台，军费增加了医疗投入，提高了各类人员经费供应标准，新设了若干与改革新政策相适应的供应标准。

9.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇九

论农村合作医疗制度在社会保障中的作用

作者：司秋莉 学院：管理学院

班级：2012人力资源管理1班 完成时间：2014.6.17

论农村合作医疗制度在社会保障中的作用

【摘要】：医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分,肩负着保障群众健康,稳定社会和国民收入再分配的作用,历来受到世界各国政府的重视。农村医疗保险制度一直是社会保障体系中的重要组成部分,对于农村的稳定和持续发展尤其具有重要的现实意义和长远意义。中国作为发展中国家之一,农村医疗保障制度的改革建设既要符合我国的国情,又应当放眼全球,吸取他国的成功经验。

【关键词】：农村医疗保险、社会保障、现状、对策

医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会和国民收入再分配的作用，历来受到世界各国政府的重视。我国是一个农业大国，农村现代化是我国现代化的关键，而作为追求我国农村现代化的主体——农民，他们的生活状态和健康状况，是我国现代化进程和水平的重要标志之一。我国农民的健康十分需要有一个保障机制——农村医疗保险。作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定的制度，农村医疗保险任重道远。

一、国外的农村医疗保险制度

随着国家经济实力的不断增强,政府更加重视社会主义新农村的建设,目前我国农村社会保障制度处于逐渐恢复和完善的阶段,许多农村社会保障项目得到了恢复和发展。国外一些国家,特别是一些与我国国情相似的国家,在农村医疗保障领域取得成功的做法和经验,对我国农村医疗保险制度的建立具有重要的借鉴意义。

（1）日本的农村医疗保险制度

从20世纪60年代起,日本建立了覆盖全体国民的强制性的医疗保险制度,凡年满20岁的日本国民,都要加入医疗保险体系,日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成,农民可享受的医疗保险主要是“国民健康保险”。日本农村医疗保险制度的特点:①健全的法制。日本的农村医疗保险在其经营管理的每一个环节中都有相应的法律制约,保证了其机构运行畅通无阻。②明晰的管理系统。日本农村医疗保险的管理机构职责划分明确,层次清晰,由专门的机构负责督导和执行,相互配合,保证医疗保险体系运行有序。③健全的监督机构。为能够及时纠正保险基金在运行过程中的偏差,避免失控,各方代表组成监督审查机构,监督审查机构拥有绝对独立的职权,避免出现监督过程的利益偏向。④农村医疗保险的独立性。农村医疗保险和针对雇员的健康保险之间是相互独立的,具有排他性。二者不仅保险收入构成不同,保险费在他们的财源中所占的比重也不同,其中政府对农村医疗保险的投入比重较大。

（2）韩国的农村医疗保险制度

从20世纪70年代后期起,韩国开始医疗保险改革,开始实行强制性保险。韩国农村居民医疗保险经费来自3个方面,即政府补贴、个人交纳保险和就医时个人自付一部分。具体办法是:居民按户每月向保险组织交纳保险金,保险金额由他们所属的不同等级而定,家庭和政府各负担一半,作为医疗保险基金。韩国农村医疗保险的管理方式采用社会团体管理形式,农村医疗保险社团在行政管理和资金上都是独立的,自主管理,自主经营。韩国农村医疗制度也存在如下问题:韩国农村医疗保险的实施是按区具体实施的,由于区域划分较小,医疗费用的统筹范围有限,风险性较大。在医疗服务提供和利用方面,政府试图使更多的居民充分利用初级医疗机构,但是由于现有的初级医疗机构和上级医疗机构医院之间的医疗服务水平和技术等方面的差距较大,居民宁可多花钱去医院也不愿去诊所诊治,造成初级医疗机构的使用率不足。

（3）巴西的农村医疗保险制度

巴西全国城乡居民实行无差别的全民医疗保险,不论贫富都享有医疗保障的权力,医疗保险覆盖面广,发展速度快,待遇水平较高。巴西的全民医疗保险制度有一定的历史,经过几十年的运作,其体系不断更新并日趋完善。巴西农村医疗保健计划的特点:①政府推出“家庭健康计划”,设立专项经费用于资助农村医疗保健计划。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题,除实行全民统一的医疗健康制度外,还针对农村专门设立“家庭健康计划”,并由联邦和州政府统一实施与监管。②对专项经费进行扶持。巴西联邦为确保上述计划的顺利实施,设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时,还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资,这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。此外,其它国家的农村医疗保险模式也可资借鉴,如德国的法定医疗保险和自愿医疗保险;墨西哥的农村医疗保险制度;马来西亚的国家卫生服务计划;新加坡的保健储蓄计划;朝鲜与古巴的全民免费医疗等,尽管难有十全十美的医疗保险制度,但各国的有益经验不可忽视。

二、我国农村医疗保险制度现状

调查数据表明：2004年城乡居民医疗保障总体覆盖率较2003年有所提升，但依然很低，高达65.7%的人没有任何医疗保障，医疗保障总体覆盖率低的背景下，卫生资源分配的不公平性在城乡居民之间更有突出表现。当前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在此次调查中，有高达65.7%的居民没有任何医疗保险，虽然较2003年同期同题调查中的75.4%下降了10个百分点，但是，医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平，特别是在人口众多而相对贫困的广大农村地区，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担，这导致我国农村医疗保险效益低下的一个普遍事实。

三、我国农村医疗保险中存在的问题

（1）农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建

1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。

（2）农村医疗缺少保险立法

没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。因此，农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，必然会引起农民反感，农村社会保障就会缺少必要的法律保障。

（3）农村合作医疗政策不稳定

经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。

（4）城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理

医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。

四、农村医疗保险问题的解决途径（1）政府的政策要向农村倾斜

在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。

（2）建立健全新型合作医疗制度

截至2004年6月底，全国已有30个省（市、区）在301个县（市）开展了新型农村合作医疗试点。从各试点情况来看，新型合作医疗制度的实施提高了农民疾病就诊的比例，缓解了因病返贫、因病致贫现象，在较大程度上解决了农民医疗问题。2009年政府报告中，关于农村医疗保险制度数据是：参加新型农村合作医疗制度的人口8.14亿，参合率91.5%。这些数据表明，在构建和谐社会的过程中，农村医疗保险制度得到了高度的重视。经过20多年的改革开放，一方面我国综合经济实力有了很大提高，政府财政收入也有了大幅度的增加，另一方面当前进行的政府财政改革已由“吃饭财政”向“公共财政”过渡，通过政府机构、事业机构等一系列改革措施，减少“吃饭财政”的开支。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。

（3）建立科学合理的农村医疗基金筹集机制

从我国的国情考虑，从中央到地方各级政府都有责任对农民基本医疗保障给予资金支持。农村医疗保险资的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般人应占筹集资金总额的20%左右；各级政府也应有适当的财政投入，吸引农民为自身医疗保障投资。农民个人缴纳医疗保险金的数额以多少为宜，根据已作的调查和我国农村实际，应适当扣除集体与政府可能的补助与支持部分，再按照“以收定支、略有节余”的原则合理地确定医疗费用的报销比例，农民个人应缴纳的医疗保险资金以上年农民人均纯收入的2%左右为宜。

（4）防范医方和患方的道德风险

应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保证其相对稳定性。

（5）贯彻医疗救助制度，尽快出台农村合作医疗保险的法律法规 贯彻医疗救助制度，加强卫生扶贫工作，尽快出台农村合作医疗保险的法律法规。

（6）合理布局卫生资源

第一，经济发达地区的农村医疗保险制度的建设。第二，中等发达地区的农村医疗保险制度的建设。第三，经济欠发达地区的农村医疗保险制度的建设。

（7）建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制

人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，最大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。2003年底，全国乡镇卫生院拥有卫生技术人员90.6万人，其中大学本科学历的占1.6%，大专学历的占17.1%，中专学历的占59.5%，高中及以下学历的占21.8%.大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。

由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。

建立和完善农村基本医疗保险制度，需要一个循序渐进的过程，今后我们要更加重视的是，如何更有效地整合不同机构的资源，使它们能更有效分工合作，向农民提供基本医疗服务；如何向农村地区的医疗服务机构提供一些增量收入，使它们能正常运转；同时约束它们，使它们有能力向广大农户提供免费和低价的基本医疗服务，切实保护农民的利益。

【参考文献】：

10.论农村医疗保障制度的现状与改革 篇十

关键词：新型农村合作医疗制度,监管机制,报销补偿

“三农”问题一直是社会关注的焦点, 建设和完善新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 制度是解决好“三农”问题的一个重要举措。从2003年开始, 本着多方筹资, 农民自愿参加的原则, 新农合的试点地区正在不断增加, 2006年, 中央和地方财政大幅度提高了补助标准, 到2008年, 中国已基本普及新农合制度①。2002年11月19日发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:“截至到2010年, 新农合制度要基本覆盖农村居民”。各级政府为解决农民群众看病难问题, 加大投入力度, 增加扶持资金, 为建设新农合制度提供了有力的保证。当前, 我国政府正以十七大精神为指导, 进一步建立和完善新农合制度, 切实保障广大农民群众的健康权益, 这不仅有利于解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题, 可以更好的达到“人人享有基本医疗卫生服务”这个目标, 而且对于维护社会稳定, 统筹城乡经济协调发展, 全面推进社会主义小康社会进程具有更重要的现实意义。

一、新农合制度的现状

新农合制度是在政府组织、引导、支持下, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助经济制度。它是我国农村社会保障体系的重要组成部分, 这一制度的实施彻底地改变了传统的农村合作医疗制度, 改善了广大农民的就医环境, 进一步缓解了农民看病难的问题, 也使政府、农村、医疗服务机构三方之间的利益以及整个社会国家的利益得到有效地调整。

(一) 农民参与新农合 (以下简称“参合”) 情况

新农合制度的参合对象以广大的农民为主。自新农合作医疗制度实施以来, 农民的参合度不断提高, 覆盖面不断扩大, 受益程度不断增加。至2008年底, 全国已有2729个县 (市、区) 建立了新农合制度, 覆盖了全国所有含农业人口的县 (市、区) , 参合农民8.15亿人, 参合率91.5%, 提前两年完成了中央确定的全覆盖目标②。以江苏省2005-2009年新农合参合情况为例, 参合比例增长情况如图1所示。

从图上可以看出, 2005年至2009年, 新农合参合率总体呈上升趋势, 由88%增加到97%, 增幅达9个百分点。2006年参合率突破90%, 2007年和2008年稳定在95%左右。2008年江苏省参合率与全国相比, 高出3.5个百分点, 这表明江苏省新农合覆盖率已经超出全国的总体水平。2009年江苏省参合率又创新高, 达到97%, 预计2010年, 参合率仍能保持在95%以上。

(二) 筹资情况

新农合筹资机制包括筹资方式、筹资标准以及政府、集体、个人在筹资标准中所占比例等内容。传统的农村合作医疗资金的筹资模式主要以农民个人出资为主, 财政补助也相当低, 有时不能按时到位。当前, 我国实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多元化筹资机制④, 这与传统的农村合作医疗筹资方式相比, 大大减轻了农民的个人负担。

江苏省新农合筹资标准由2007年的人均76元提高到2008年的人均100元, 其中政府补助不低于80元, 高于2007年的人均筹资标准⑤。由此, 我们可以看到政府投入比例大大提高, 反映出国家加大了对新农合的重视程度。但政府投入资金并非“一刀切”, 而是按地区经济发达程度合理分配, 例如2008年南通市在个人筹资100元的标准中, 政府投入不低于70元, 占个人筹资标准70%左右;而南京市在个人筹资150元的标准中, 政府投入不低于120元, 占个人筹资标准80%左右⑥。

(三) 补偿情况

随着政府对新农合投入的资金的增加, 农村合作医疗的补偿呈现出“四个逐年增加”的趋势, 即补偿金额逐年增加, 补偿人数逐年增加, 补偿受益面逐年增加, 人均住院补偿比例逐年增加。以江苏省南京市浦口区2003年至2007年新农合补偿情况为例, 补偿概况如表所示。

从上表可以看出, 参加南京市浦口区新农合的农民人数在逐年增加, 农民人均住院补偿从2003年的600元增加到2007年2516元, 翻了两番, 大体上占了农民全年纯收入的四分之一, 农民的医疗保健需求在此基础上得到了释放, 那种“小病抗, 大病挨, 实在过不去就借债”的情况已基本不存在。

二、新农合制度存在的问题

新农合制度的建立符合我国的国情以及农村经济的发展水平, 在很大程度上与农村医疗服务水平及卫生保障体系相适应, 给广大农民带来了福音。但是, 在新农合的具体实施情况以及过程中, 还可能存在着一些问题, 使农村合作医疗制度的实施效率及效果有所减弱。

(一) 宣传方面

宣传力度不够。新农合的参合对象主要是广大农民, 但有些地区的干部并没有认真落实新农合的宣传工作, 由于宣传力度不够, 宣传内容不够详细, 使一些农民对新农合的认识不足, 参合不积极。根据我们的调查和访谈, 大多数农民对新农合的报销制度、报销流程以及报销范围一知半解, 只是模糊的知道参合后看病能报销;甚至有些农民只知道交钱, 却不知道自己应享有的权利, 对涉及切身利益的规定和制度把握不准;还有部分农民觉得这是干部的“变相收费”, 没有真正意识到新农合制度实施的意义。

(二) 筹资方面

筹资机制不完善。新农合资金个人收缴机制是以户为单位, 农民根据筹资标准自愿交纳合作医疗费用。个人资金由各镇政府或街道办事处组织收缴, 但是可能存在收缴不及时的现象, 影响下一年年初新农合的补偿兑现工作, 出现年初不报销的不正常情况;另外, 实际收缴金额可能低于个人筹资标准, 出现村干部或村集体垫资代缴的情况, 导致筹资机制中个人缴费不能顺利的实施, 不利于合作医疗的长期发展。

(三) 机构管理方面

1.部门设置不独立, 人员配备不齐全。

新农合制度的实施过程中, 起推动作用的是相关部门的领导。通常情况下, 在基层需要设置县、乡镇、村合管办, 县级医疗机构、乡镇卫生院、定点村卫生室和定点医疗机构等。但一些地区机构部门设置并不全面, 存在不设置或将有关部门“合二为一”情况。例如, 有些地区将新农合办公室设在卫生院, 这使医疗费用结报的真实性和资金使用的有效难以得到保证。还有一些地区的“合管办”没有设置审核科和督查科, 致使每年农民个人缴费情况得不到有效监督, 资金结算报销得不到合理落实。再者, 由于一些地区的卫生所条件较差, 资金不足, 使新农合人才匮乏, 人员配备不足, 人员素质不高, 可能存在抽调人员的现象, 使人员变动频繁, 业务不熟悉, 政策理解不透彻, 致使每年的宣传、收缴农户资金、报销补偿等工作的效率得不到提高, 农民的医疗需求得不到保障。

2.监管制度不完善, 监控力度不够。

新农合由各级政府组织实施。各相关部门的积极参与以及强有力的监管监督机制可以最大发挥制度实施的效用。值得一提的是, 新农合实施补偿公示制度, 这令农民的知情权和监督权得到更好的实现。然而, 近几年审计发现, 有的地区并没有恰当的管理监督, 新农合医疗制度在实施过程中出现了许多的舞弊现象:一些地区为了达到上级规定的参合人数指标, 便虚报参合人数, 使资金流失或被占用;为了套取挪用新农合医疗资金, 可能出现冒名就诊或将非参合人员的医疗费用列入合作医疗资金支付的现象;一些医疗机构违反合作医疗政策规定, 不按规定限量开药, 擅自提高收费标准, 自立收费项目, 甚至与患者串通, 伪造病历, 套取、骗取资金。

(四) 报销补偿方面

农民受益主要依靠报销补偿制度, 规范有效的报销制度可以使农民看病后得到及时的报销补偿, 在一定程度上减轻农民的看病负担, 但是, 从调查的情况来看, 农民对报销的范围、比例、流程的满意度不高, 新农合的报销制度仍存在一定的缺陷。主要体现在以下几个方面:

1.报销范围窄。农民看病只能报销当地颁布的《新型农村合作医疗基本药物目录》、《新型农村合作医疗诊疗目录》、《新型农村合作医疗医用药材目录》等目录中所列示的项目, 一些小病以及意外伤害并不在报销范围内, 而且, 大多数农民反映定点医疗机构的药价高, 报销根本不划算, 因此不能全面发挥新农合的“效用”。

2.报销比例不合理。通常情况下, 农民必须根据目录中规定的合理用药比例来报销, 但一些重大疾病药费的报销比例低, 大部分医药费需要农民自己承担, 负担较重, 而较低的报销比例使资金过度沉淀, 农民并不能从中受惠, 相反, 也有少部分地区报销比例高, 使新农合资金超支。

3.报销手续繁琐。目前, 定点医疗机构的门诊报销手续实行当场刷卡减免, 方便、快捷、效率高;相比之下, 住院或市外就医报销手续 (如图二) 麻烦, 农民必须持有效证件 (身份证、参保证等) 去登记报销, 或村干部收集报销单, 然后经过镇、市合管办的一步步审核等手续才可以报销, 这样可以严格审查报销金额的真实有效性, 但是, 过多繁杂的手续让农民不能即时报销, 经常饱受往返奔波之苦, 难免会有“交钱容易, 拿钱难”的感慨。

(五) 信息化建设方面

信息化建设不充分。目前, 大多数县区和镇街新农合经办机构都设有计算机管理系统, 使报销更加便捷;但也有一些地区信息化建设不够充分, 表现在各区信息系统仍相互独立, 不能联网管理, 信息不能共享, 尤其是跨区、跨市以及跨省工作的农民不能在其所工作的地方报销医疗费用, 还要回其参合地, 给农民带来了极大的不便。有些地区甚至还没有建立信息化管理机制, 且报销方式不统一, 有村干部代为报销的, 有委托代理经办机构的, 有在乡镇政府或卫生院开设专窗, 工作人员甚至仍用手工审核报销, 这些都使报销不能规范化, 资金操作透明度不强, 易带来舞弊的机会。

三、完善新农合制度的对策和建议

(一) 加大新农合的宣传力度, 进一步完善筹资机制。

通过多元化的渠道, 如村干部登门讲解、广播或海报宣传、发放宣传册等, 使农民更全面清楚地了解新农合制度, 减少对新农合制度的抵触, 提高新农合的参合率。同时, 建立一套科学有效的农民缴费机制, 并定期检查监督相关部门新农合资金的收缴情况, 如有收缴不及时或违规现象应给予相应的处罚, 以保证新农合医疗筹资机制规范运行。

(二) 完善基层部门设置, 加强新农合人才的培养和引进。

严格要求各基层按照政府颁布的部门设置规定, 设立合理健全的新农合机构, 以确保加强各部门之间的独立性和职责分离。针对新农合人员数量不足、素质不高, 积极引进各地区优秀人员, 开展新农合人才持续培养, 加强新农合人才队伍建设, 提高新农合的服务质量和技术水平, 更好地满足广大农民的需求。

(三) 建立有效的监管机制, 明确监管内容。

实行公开监督与内部监督相结合, 由上级有关部门, 如卫生局、财政部、审计局、农业部、民政局等成立监督委员会, 尤其是审计局, 可以对新农合开展绩效审计, 定期或不定期审查、监督新农合医疗的实施情况及资金的使用管理情况。组织新农合医疗实施的有关部门领导可以加强内部监督, 并在合作医疗专用公示栏公布合作医疗相关政策、补偿手续等, 定期对新农合的补偿情况以及资金使用情况进行公示。同时, 明确监管内容, 如资金监管制度和服务监管制度, 制定违纪处罚条例, 使操作过程有根有据, 有奖有惩。

(四) 合理增加报销范围, 适当调整补偿比例。

针对农民实际结报医药费总额占新农合资金比例较低, 使基金过多沉淀, 但少部分地区补偿比例却过高的现象, 有必要合理增加新农合的报销范围, 适当调整补偿比例, 以提高农民参合积极性和受益度。

(五) 优化住院报销流程, 建立“大病”医疗救助基金。

目前农民生大病的住院费用, 按规定需要先足额缴纳, 至出院时才能审核报销, 可能导致一些家庭困难的农民因不能支付全部医疗费用, 影响他们的及时治疗。建议针对这些农民, 施行分段分期住院报销审核, 及时给予报销的人性化管理制度。值得一提的是, 广东省出台了《2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见》, 指出“今年重点抓好信息化建设、门诊统筹、住院即时补偿和定点医疗机构监管四项工作。”其中, 住院即时补偿制度大大缩减了住院报销流程所耗费的时间。另外, 为缓解农民大病费用多、负担重的问题, 有必要建立农村“大病”医疗救助基金, 真正缓解农民“看病贵、看病难”的现状。

(六) 加快新农合信息化建设。

建立、完善信息化管理平台, 做好合作医疗数据管理和计算机联网工作, 实现信息化、网络化管理, 具体来说, 就是在挂号、结算、报销、审核等一系列环节实行计算机自动化处理。这样可以减少跨区农民往返奔波之苦, 也可以降低新农合医疗机构的管理成本, 提高管理效率, 避免手工操作易出错、不便捷的弊端, 方便农民结算报销。

四、总结

新农合制度使农民的基本医疗需求能到一定的保障, 是解决“三农”问题的良好途径, 对全面建设小康社会起到了一定的推动作用。但新农合制度在宣传、筹资、机构管理、报销补偿和信息化建设等方面仍存在一些不足和缺陷, 相关部门需加强改进措施, 如加大新农合宣传力度, 完善基层部门设置, 优化报销补偿机制, 加快新农合信息化建设, 以促进该制度的顺利进行和可持续发展, 使农民真正享受到新农合政策的好处, 这更有利于新农合制度在全国的建设和推行。

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