消防每日检查表

消防每日检查表（10篇）

1.消防每日检查表 篇一

消防安全检查内容

检查日期：＿＿＿＿＿＿＿＿

1、消防设施管理火灾自动报警系统

1、气体报警系统是否灵敏正常01正常 02有故障

2、对现场消防设施、器材的维护、保养情况1有记录 2无记录

3、消防设施清洁，无跑、冒、滴、漏。01无02有

2、现场管理

1、工作现场、岗位有无火灾隐患。01有02无

2、安全警示标志齐全、醒目。01有02无

3、岗位人员是否了解本岗位的火灾危险性及预防措施，并且做到会报警、会使用消防器材、会扑救初起火灾、会组织人员疏散。01熟悉02不熟悉

4、职工对灭火疏散预案的掌握及熟练操作的能力 01掌握 02不掌握

5、用电设备接地正确，接地电阻符合标准，测量有 记录。01有 02无

6、消防器材配备到位，定期检查。01有02无

7、易燃、易爆危险物品的保管、贮存量及防火措施。01有 02无

8、防火巡查

9、各项记录完整

10、电线、插座、开关、闸刀等正确安装、固定、绝缘01正确 02错误

11、有漏电、过载保护开关，无临时乱拉乱接临时电线路、不超负荷用电。01有02无

12、安全出口、疏散通道是否畅通，应急照明是否完好01畅通02不畅通 03完好 04 不正常

13、消防中心值班情况01在岗02未在岗 03有记录 04无记录

3、火灾隐患 整改情况

1、火灾隐患的自查自改情况。01整改 02未整改

2、消防部门查出的火灾隐患是否在规定期限内整改。01整改 02未整改

3、其它整改要求

4、以上发现的问题：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5、处理结果：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 检查人员：被检查单位（部位）负责人：

2.幼儿园检查每日零报告制度 篇二

1、晨检：每天来园晨检时请家长如实告知保健老师或本班教师幼儿健康情况，各班教师、保健医认真进行自身和对幼儿体温检测筛查记录工作。各班教师上午8：30以前电话联系因病缺课未来园幼儿的身体情况并认真填写记录。

2、午检：保健医在幼儿午睡前认真对幼儿进行体温检测筛查并做好记录。

3、晚检：保健医在幼儿午睡后认真对幼儿进行体温检测筛查并做好记录。

4、各班教师在上午8：30对因病缺课幼儿进行电话回访访，并于中午12：30前将回访情况、幼儿体温检测情况、各班全日观察情况及时上报保健医，然后幼儿园汇总当天情况如实上报园长。

5、园长作为第一责任人随时抽查各班防控工作落实情况，及时记录并纠正违规操作行为。

6、各班教师每天中午12：30，将有关因病（发热、咳嗽、咽痛、头痛）未来园幼儿的名单上报保健医，并做好全日观察工作。

7、由保健医每天下午13：30点上报园长。

3.专卖店巡视检查表(60表) 篇三

SHANGHAI YUCHANGCO.,LTD

专卖店巡视检查表（60表）

一、门店外围（限沿街专卖店，共计：5分）

1、店招牌、灯箱灯光明亮，店招无破损（已申报维修不考核）；(1分)

2、门口两边柱子、立柱灯箱、台阶门头、完好无损、无污渍、无积灰、无黑色广告；(1分)

3、大门玻璃、把手、门锁、地砖、“LOGO”贴、“推/拉”标识贴等完好无损、无污渍、无积灰、无纸屑、无黑色广告、无锈斑、无水渍、无手印和其它异物，并保持干净明亮（属公司已装修范围，已申报维修不考核）；(1分)

4、大门开启后，门锁锁回原位；(1分)

5、“营业中”吊牌悬挂正确（靠左边），无破损。（1分）

二、服务状况（共计：36分）

1、仪容仪表（共计：11分）

1）精神面貌：微笑自然（指保持良好的心态）。（2分）

2）站姿标准：

a．静态站姿――身体保持直立，手指不压在玻璃盖板上，目光正视。(1分)

ｂ．动态站姿——身体保持直立，右手握勺，左手拿包装袋，以真诚友好的目光面带微笑正视顾客。(1分)

3）着装标准：

a.制服——工作服穿戴整齐，工作帽戴正，Logo清晰，无污渍无破损；(1分)b.工牌——工号及星级员工的标牌佩戴于左胸前，表体整洁。(1分)

4）个人卫生：手——保持双手正反整洁（手腕至手指），指甲不超过肉指顶、不涂指甲油或带假指甲(1分)发——头发保持干净，长发扎在耳后；不可留出“刘海”(1分)饰品——不得佩戴戒指、其它手部饰品；(1分)化妆——不得化浓妆，可化淡妆；(1分)穿着——不能穿“拖鞋”、“凉鞋”和“睡衣/裤”。(1分)

2、服务步骤（共计：25分）

步骤：

1．亲切招呼(2分)动作微笑、目光注视顾客语言（含当地方言）“欢迎光临欧味多！”要求3秒内迎客

2．促销(5分)递上牙签筒，指引顾客品尝（注：有掀盖板动作，“小包装产品”需主动给客人品尝）“尝一尝XX，现在促销价XX元。”依据促销活动，对顾客进行促销需主动礼貌现在买满XX元，赠送XX元。

3．点购(4分)左手拿自封袋，右手拿食品勺“先生/小姐，称多少？”装取食品时，尽量比顾客要求数量多一点

4．建议性销售(5分)手势引导顾客，视线转向建议商品“XX蛮好吃的，称一点尝尝。”针对不同消费顾客的喜好畅销商品（二次销售）

5．收银（先询问是否使用交易卡）(6分)正确操作POS机，手势指向电子秤客显液晶屏，接卡、刷卡并递上密码键盘、完成操作后递上单和笔“XX元，好吗？”准确秤重，征得顾客同意后 必须按“确认”键确认；收款/找零要唱票；收银条必须交于顾客“收您XX

元。”/“找您XX元。”

6．包装(1分)食品装入马夹袋，交于顾客手中“请拿好。”态度要亲切

7．结束语(2分)手势指引商品“吃了好，再来。”微笑服务建议*额外推荐与转推荐成功非

公司规定的服务项目建议销售成功加分提供额外服务加分*禁止非理性销售：扣分乘机

多塞，欺骗销售。

三、营业区域（共计：35分）

1、证照要求（共计：3分）

1）健康证：员工姓名与证件相符且在有效期内；

放置：正面朝外放在卫生许可证的下方；

有效期：到期前15天（郊县30天）进行续办，10天进行复查（新进员工10天内不

考核）。(1分)

2）员工工牌：员工姓名与证件相符；新进员工十天内不考核

(1分)

3）门店证照：三证完好且标准放置（标准后附）(1分)

2、销售区域（共计：6分）

1）电扇、空调、地面、墙面、背景墙、地砖、PVC顶、吊柜、背景LOGO、表面完好，清洁且无蜘蛛网。(1分)

2）柜台面、台内无污渍、积灰，无异物、无异味（柜台底部每周一必须彻底清理，柜

台内垫纸板每周一统一更换新的）（已申报维修不计）。(1分)

3）柜台LOGO完好无损，无污渍、无褪色。（已申报维修不计）(1分)

4）垃圾桶外部、底部清洁无异味。(1分)

5）灯箱照明：(2分)

a.外灯箱射灯、背景灯、店堂照明灯、吊柜灯、内仓灯等表面完好，正常照明，清洁且无蜘蛛网，无蚁穴，无蟑螂，无积灰，无污渍。（已申报维修不计）

b.灭蝇灯按公司规定使用（每年6月至10月使用，24小时开启）。

3、收银区域（共计：5分）

1）收银柜、POS机、电话机，电子秤（含秤台底部），等清洁无积灰、无污渍、无异物，运转正常。(1分)

2）外围台阶、地面、墙壁（包括地脚线）、柜台地脚线清洁(1分)

3）刷卡机在秤的左面，密码键盘放在刷卡机的左面，银联标志贴在刷卡机面向顾客的顶部。如有2台秤，刷卡机应该放置中间，密码键盘则放在刷卡机的左面。(1分)

4）现金摆放必须按类归放（POS机内金额票面按左大、右小放置），“50元”及“100

元”票面的必须用夹子夹好，放于柜内侧；“10元”、“20元”票面的放于左下角，“5

元”票面的放于右下角，零钱放中间，银柜随手关上。(2分)

4、商品管理（共计：16分）

1）陈列按照公司要求阶段性商品分类比例原则陈列（蜜饯类、炒货类、鱼肉类、禽肉

类），盐津类商品应离空调口2m以外，（特殊店除外）(2分)

2）商品出样按照商圈情况出样。(2分)

3）所有促销、旺销商品应摆放在最佳销售位置（即，入口处最显眼位置）。(1分)

4）试尝碗干净明亮的放置于盘子/格斗的左下方；试尝品陈列符合标准。

直径大于1厘米商品按标准剪成1厘米大小；直径小于/等于1厘米商品整个出样；

6.7.8月剪到试尝碗的三分之一，其余月份为三分之二（晚18：00后不考核）(1

分)

5）商品离玻璃盖板2cm且陈列盘子/格斗内商品碎屑不超过50克（不含肉类制品）。(1分)

6）a.盘子/格斗内、外、底部都清洁，无污斑、积灰、锈斑、污物；(2分)

b.玻璃盖板清洁明亮、完好无损，在静态的情况下，原则上无指印（允许40只盘子/格斗1块，60只盘子/格斗以上2块）；

7）各类牌卡清洁完好、无损、无污渍、无暗淡、无色差、价格字迹不模糊；(1分)

8）盘子/牌卡按“居中”原则放置。格斗牌卡按“居左”原则放置(1分)

9）柜台下散零商品放置整齐，叠放合理（软性商品在上，硬性商品在下/量轻的在上，量重的在下；薯片等脆性商品上不得叠放任何其它商品），无破损、汁液外溢、变形现象。(1分)

10）商品加货严格按照“先进先出原则”进行。（将旧的商品全部拿出，将新的商品放在下面）(1分)

11）因调价、促销而临时换下的牌价用袋子分别装好，放在收银柜第一格；整齐摆放，妥善保管；促销牌价在促销期结束后，统一退仓。(1分)

12）储藏区内商品开箱后，必须“十”字封箱(1分)

13）所有商品均处于最佳销售期（以“营业员操作手册”所列标准为依据）(1分)

5、使用工具（共计：3分）

1）勺子（夹子）：按干湿分开摆放使用，用自封袋套好。（LOGO向上）(1分)

2）剪刀：用塑封袋套上放在收银柜内。(1分)

3）抹布：表体干净无油腻，未与其他用具混挂。(1分)

6、宣传品及消防器材（共计：2分）

1）活动海报、广告牌、促销牌卡及时更新(1分)

2）海报、广告牌、促销牌，保持清洁；促销牌摆放在促销品的上方相应合理位置。（过期促销牌两周内退回）(0.5分)

3）其它器材消防器材无灰尘，能正常使用且在保质期内。(0.5分)

四、内仓区域（共计：14分）

1）内仓环境：

a.内仓地面干净、干燥、无纸屑、无污渍、无蚁穴、无异味。地板、地砖完好无损、各类标识齐全（已申报维修不计在内）(1分)

b.墙面角落干净，无发霉现象、无蜘蛛网、无鼠洞、无其他害虫巢穴（已申报维修不

计在内）(1分)

2）仓库物品

a.物品摆放：须按标识分类（含私人物品），一品一位、先进先出、整齐的摆放在垫

仓板上，货品与垫仓板距墙5-10cm；商品品名朝上，不能颠倒放置，有合格证的一面朝外放。(1分)

b.已开封品：须用纸箱作“十字结”封箱（动态销售时不做考核）。(1分)

c.包装袋：有仓位的放在辅料区，无内仓位的放在移动柜台下面，堆放整齐。(1分)d.私人物品：整齐摆放在指定位置（鞋子入箱），无“公袋私用”现象。(1分)e.促销商品及大分类前5名的商品不许断货。（公司断货商品不计）(1分)f.退货商品与公司通知或区域经理告知的一致，退货在规定时间内完成(1分)

3）管理资料：(2分)

a.“门店日志”、“经理巡视记录本”、“解款记录本”、“盘货单”、“公司通知”等文件区域经理及员工如实填写；签全名且时间无涂改；

b.公司通知及各类单据齐全，摆放规范，一月以上的由经理带回公司；

c.水、电运行检查正常（已申报维修不计在内）。

4）消毒用水：84消毒水配置正确，配置比例：一瓶盖消毒水兑一公升水，放在专用的小桶中。(1分)

5）使用电器（沿街专卖店）：(2分)

a.微波炉内外必须保持干净、无灰尘、无污渍、无油腻；

b.电水壶内外无污垢且按标准刻度使用。

c.电盒内各种开关的名称标识贴无缺

五、商品稽核（共计：5分）

1）商品依照生产日期“先进先出”，合格证开箱即换，且合格证放在牌卡反面。(1分)

2）盘子/格斗品项与内仓库存品项基本相符，门店无“囤货”现象。(1分)

3）盘货：内仓盘货须于营业结束前半小时进行。(2分)

盘子/格斗盘货时间：营业结束后关门盘点。

4）检查商品有无库存不合理现象（按照门店周销量合理备货）(1分)

六、门店业绩（共计：5分）

1）门店业绩完成情况良好，业绩实际达成情况与预估趋势相符。

2）两班周业绩状况合理，差额未达10%。

3）门店措施落实到位，业绩明显提升。

4）银行解款金额与盘货单数据一致，解款及时（能当日解款的必须当日解款）。以上规定中描述的“左”、“右”均以顾客视线而论。

使用说明：

a)此表使用以“单店”为单位，根据检查时所对应的员工班次，在对应的“A/B

班”中进行评分。

b)检查中，不合格项请在对应的 “口”中打X。

c)表中最后一列（即，“B班”后的一列）供区域经理因对该店某些问题需进

行复查时使用。使用时，请在注明复查时所遇的班次（“A班”或“B班”）。

d)若出现两个相同班次需有评分（即，一周检查该店三次，其中两次是“A班”

或“B班”），则以相同班次总分累加后的平均分为最终评分。

注：

i.陈列等相关规范必须依照“左手”定律。

ii.建议性推荐：A类：喜好；B类：促销品；C类：新产品；D类：新到

货品；

E类：高库存：F类：高单价。

iii.四证放置标准：《营业执照》———左上；《卫生许可证》————左下；

“税证”————右下，齐备、完好无损位置在店堂指定处

（一般悬挂在店堂内的左墙，离地1.6m以上处整齐悬挂，必须入镜框）

iv.扣分原则：检查人员必须告知被检查人员扣分原因（神秘顾客除外）。

检 查 人：___________

4.消防产品供货信息表 篇四

尊敬的客户：您好！

由我公司生产的等系列产品，如需

要提供供货证明，请如实填写以下表格的内容，用于我公司填写资料，谢谢！

*项目名称：*使用单位名称：

*工程所属区域：市区

*使用单位地址：

*使用单位联系人：

*使用单位联系电话：

监理单位名称：施工单位名称：

（注：以上带*号的为必填信息，监理及施工单位可不填）

温馨提示：以上资料请提供详细准确的信息，否则我司一旦上传

资料到公安消防网后就不能更改，到时候消防验收如因填写资料不准确或错误而导致验收不能通过，我司不负任何责任。

5.前厅卫生检查表 篇五

前厅卫生检查表

1.台面卫生，有无油迹，合格不合格, 2.餐具有无油迹，摆台是否规范标准，合格不合格，3备餐柜卫生是否干净，有无水迹、油迹，合格不合格，4.里面家私摆放是否整齐、干净，合格不合格，5.椅子卫生以及沙发卫生是否干净有无灰尘，合格不合格

6.绿植是否每周都浇水，合格不合格，7.高空卫生是否干净，包扣挂画，合不合格，8.茶壶是否干净，有无水渍，合格，不合格，9．菜架是否干净，有无水迹、油迹，合不合格，10．餐桌底座是否干净，有无灰尘，合格不合格，11.玻璃一周一清洗，合格不合格，12.地面有无异物，是否保持干净，合格不合格。

6.车辆整洁检查表 篇六

GB／T 22484--2008

车号 车皮 玻璃 外顶 地板 车门 轮胎 座椅 踏步 驾舱 内壁 总分 备注 线路： 检查日期： 年 月 日 天气： 检查人：

注：前四项满分各13，后六项满分各8，总分70以上为合格。表E．2车厢服务检查表

着装 报站 售票 服务 重点 文明 开关 积极 解答 车内 遵章 车号 时间 区间 总分 备注

仪容 清楚 验票 用语 照顾 驾驶 车门 疏导 询问 卫生 守纪 线路： 检查日期： 年 月 日 天气： 检查人：

注：前十项满分各7，遵章守纪满分30，总分70以上为合格。表E．3车内服务设施检查表

投 读 报

动态

监

移动 GPS

车号 车门 玻璃 地板 座椅 扶手 厢灯 空调 币 卡 站 视 总分 备注 机 机 器

显示屏

器 电视 车载机

线路： 检查日期： 年 月 日 天气： 检查人：

注：每项满分各7，总分70分以上为合格。

GB／T 22484--2008

表E．4乘客满意度调查表

序号 项目 优秀 良好 合格 不合格文明服务行车安全车辆整洁候车时间长度车站设施完好车内设施完好

调查结果

其他意见和建议：

线路： 调查Et期： 年 月 日 天气： 调查人：

7.合同检查表 篇七

项目名称：

一、信息准确性

1、核对甲乙丙三方身份证原件与合同中甲乙丙三方信息是否一致（）

2、核对合同中关于借款金额是否有误，包括大小写（）

3、核对利息的支付点数是否准确（）

4、核对合同关于借款期限及各种日期的书写是否有误（）

5、核对合同中甲乙丙三方是否有误，如甲方写成乙方等（6、核对合同中的争议处理地是否为甲方所在地法院（即出借人所在地）（二、合同签署完整性

1、甲乙丙三方已签字盖指模，公司已盖公章（2、合同页签并盖指模，公司公章盖骑缝章（三、合同材料完备性

合同签订完成应有以下材料

1、借款合同（）

2、借据（）

3、咨询服务合同（）

4、已提供服务确认书（）

5、担保函（）

6、股东会决议（）

7、借款人及担保人身份证复印件（）

8、公司营业执照（已年检）（）

9、合同检查表（）

已确认检查无误

经办人签名：

8.优质护理检查表 篇八

日 分扣项目 检查标准 考核细则 值 分

1、主动介绍 ①主管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教现场查看或询问病人，未落实育（急诊24小时内），包括介绍自我、主管医师、护士长扣2分，介绍内容不全、不及 6 及介绍病房环境。时扣1分，护士长未进行床前②护士长在30分钟内到病人床前自我介绍。介绍扣2分 护患③住院须知、探视陪护制度、报案程序等。沟通

2、主动进行健康教育：按病程及时向病人介绍疾病及康 到位 查看相关记录，与病人交谈，复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、3 健康教育未落实扣2分，效果后均有介绍配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用 不佳、内容不全扣1分 药知识。

3、主动沟通：主动加强与病人沟通，了解病人的心 询问病人，没有与病人主动沟 3 理状态，及时给予解释和心理疏导。通扣2分

1、迎接病人规范 现场查看或询问新入院病人①新病人入院时，值班护士热情、主动迎接病人。安置及或急诊入院病人；接待病人不时，“五个一”服务及时。及时、抢救物品准备不齐、交

②主管护士帮助病人到床前，做好生命体征测量。通知医接不清、未及时通知医生诊生诊治。为病人剪指甲。治、五个一服务不到位均扣1③危重病人立刻接诊，快速安置，并查看病人治疗、各种分、管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。

2、文明用语规范：与病人交谈时，语言文明，语气 现场查看或询问病人，违者扣 3 亲切，自觉使用文明服务用语。运用尊称服务：根据病人1分，病人投诉扣5分 的年龄，性别，职业，选择合适的尊称。

3、着装举止行为规范：着装整洁，不佩戴外漏首饰；举现场查看或询问病人，违者 礼仪 3 止优美大方、稳重端庄，做到四轻。扣1—2分 服务

4、送别出院规范 规范 ①协助办理出院手续，帮助病人整理好物品，征求病人意见，为病人提供健康教育处方，交代注意事项，送病人到现场查看或询问病人，一项做 4 车上。不到扣1分 ②病人出院后取消其住院期间的所有标识。出院7天内主管护士进行电话随访。

5、服务态度到位 ①禁态度冷硬，禁作风推诿，禁接诊草率，禁治疗粗心。现场查看或询问病人，一项做

②严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。不到扣1分，如因服务态度问 ③对病人做到“十个一点”服务。题导致病人投诉扣5分 ④做到“八声三到位”。人性保护隐私到位 询问病人，做不到扣1—2分，4 化服①暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作。病人投诉扣5分 务 ②不谈论病人隐私。

1、有基于护理工作量、质量、难度、技术要求，患者满

意度等要素的绩效考核方案。

2、有工作量的统计、质量的检查、体现难易程度、体现 4 技术要求的记录，有患者满意度调查等。绩效 一项不符合要求扣1分 考核 4

3、绩效考核方案能够体现优劳优得、多劳多得。

4、有与绩效考核方案相适应的激励措施，调动护士积极 4 性。2 护理

1、科室有护士分层管理方案，对护士进行分层管理。岗位 一项不符合要求扣1分 2

2、各岗位的护士有任职标准、能力要求及岗位职责。管理

1、实施责任包干制的整体护理工作模式。为患者实行全 3 未实施责任包干制扣2分 面、全程的护理服务。

2、护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施未做到“以患者为中心”扣2 4 “以患者为中心”的护理，并能帮助家属了解病情及护理分；其余一项不符合要求扣1责任的重点内容。分 制整 3 体护

3、每名责任护士平均负责患者数不超过8个。不符合要求扣2分 理

4、患者知晓自己的责任护士；护士知道自己所管病人及 4 一项不符合要求扣1分 病人的病情和治疗、护理情况（九知道）。

5、责任护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估 3 一项不符合要求扣1分 患者病情和专业照顾等职责。

1、住院病人每周更换床单、被服一次，床单元如有血迹现场查看、询问病人，未执等污染应及时更换。行扣1分 管道不通畅未发现或护理不

2、各种导管、引流管有标志、固定、清洁、通畅，定时 4 当脱落扣2分，其余每项不符更换引流袋，及时清理、倾倒引流液。合要求扣1分 基础

3、输液接瓶及时；无褥疮发生，预防褥疮病人措施落实接瓶不及时扣2分，预防措施 4 护理 到位 未落实或发生褥疮扣2分

4、住院病人做到“三短”（指趾甲短、胡须短）执行不佳扣1分，个别未执“六洁”（皮肤、手足、口腔、头发、肛门、会阴。）行，每项每人扣1分

现场检查、询问病人，未协助

9.免疫规划督导检查表 篇九

免疫规划督导检查表（）

被调查单位：

(自治区、直辖市)

（单位）

1.经费情况

.国家免疫规划疫苗经费是否得到保障？

是○

否○ 如不足，其缺口约

万元，本度是否纳入政府预算？

是○

否○ 增加的国家免疫规划疫苗有：

、、、.度政府提供的注射器（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

是○

否○ 如不足，其缺口约

万元，本度是否纳入政府预算？

是○

否○.度政府提供的工作经费（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

是○

否○

如不足，本度是否纳入政府预算？

是○

否○ 经费来源：

国家

万元

万元

自筹

万元

其他（请注明）

万元 上度经费总支出

万元.00、度转移支付经费（支持地区）是否全部下拨？

是○

否○

如下拨，是否制定使用经费的有关规定？

是○

否○

对转移支付经费使用情况是否进行过督导检查？

是○

否○.5 是否制定了预防接种补助经费的规定？

是○

否○

如是，本政府是否提供接种补助经费？

是○

否○ 全总计县（区）数

个，已解决补助经费的县（区）数

个； 其家解决

个

解决

个

市（地）解决

个

县解决

个

.6 是否安排了冷链系统建设运转经费？

是○

否○ 如是，为

万元。

.7 是否安排了异常反应补偿经费 ？

是○

否○ 如是，本政府是否制定了补偿标准或办法 ？

是○

否○ ．资质认可

.是否下发了指定接种单位的文件 ？

是○

否○.是否下发了接种医生的考核办法 ？

是 ○

否 ○.是否组织对接种医生进行了考核发证？

是 ○

否 ○.流动儿童管理

.是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

是○

否○.本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

是○

否○

如是，简述具体活动的范围、人数及效果

4． ． 查验接种证

.是否制定了查验接种证工作的检查方案？

是 ○

否 ○.教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？ 如开展，查验接种证工作有

个县，占

% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数

个

教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数

个，占

% 5 ．疫苗管理

5.是否制定了疫苗使用计划？

是○

否○

5.是否制定了疫苗使用管理制度，包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用 等有关环节的规定？

是○

否○

5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○

否○

填表人

填表日期 __

__

_月_

_日

□□□□/□□/□□

验收人

复核日期 ___

_

_月_

_日

□□□□/□□/□□

：

免疫规划督导检查表（市、县）

被调查单位：

(自治区、直辖市)

（市、县）

（单位）1． ． 经费情况

.度政府能否保障免疫规划工作经费？

是○

否○ 如不足，本度是否纳入政府预算？

是○

否○.度经费来源：

国家

万元

万元

市（地）

万元

自筹

万元

其他（请注明）

万元 上度经费总支出

万元.转移支付经费（支持地区）是否到位？

是○

否○

如到位，00、度分别为

、万元，是否按有关规定使用？

是○

否○ 请简述各类别的额度：

.本政府是否制定了预防接种补助标准？

是○

否○ 全市

个县，本政府已解决县（区）的比例

%，标准

元//每人（市填写）

全县

个乡，本政府已解决乡（镇）的比例

%，标准

元//每人（县填写）

.5 冷链系统建设运转经费是否得到保障？

是○

否○ 如是，为

万元。2． ． 资质认可

.是否下发了指定接种单位的文件 ？

是○

否○

.是否已经对接种单位进行了考核认可？

是○

否○ 接种单位总计

个

考核认可的接种单位

个（县填写）

.是否对接种单位接种人员进行了考核？

是○

否○ 接种医生总计

名

考核认证的接种医生

名（县填写）

.是否组织对接种医生的培训

是○

否○

接种医生总计

名

接受过培训的接种医生

名（县填写）3． ． 流动儿童管理

.本是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

是○

否○.本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

是○

否○

如是，简述具体活动的范围、人数及效果

4． ． 查验接种证

.是否制定了查验接种证工作的检查方案？

是○

否○.本是否协助教育部门开展了查验接种证的培训

是 ○

否 ○

如是，应培训的教师数

名

已培训的教师数

名.教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？

是○

否○ 如开展，查验接种证工作有

个县，占

% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数

个

教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数

个，占

% 5 ．疫苗管理

5.是否落实了疫苗使用管理制度，包括执行疫苗采购、储存、分发登记 和使用等有关环节的规定？

是○

否○

5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有 关证明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○

否○

填表人

填表日期 __

__

_月_

_日

□□□□/□□/□□

验收人

复核日期 ___

_

_月_

_日

□□□□/□□/□□

免疫规划督导检查表（乡村）

被调查单位：

((自治区、直辖市))

（市、县）

（乡、村）

（单位）

.经费情况

.乡卫生院是否每由财政保障免疫规划工作经费？

是○

否○

如是，防疫人员补助经费

元/

乡卫生院的接种医生每月工资（需要说明工资内容的项目包括哪些？）

元，预防接种补助

元（/月或/或/剂次）

.乡、村接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费？

是○

否○ 如是，从何时拿到

月 补助经费标准

元/接种次数，或

元/月，或

元/ 如否，是否知道政府应给予预防接种补助经费？

是○

否○.转移支付经费（支持地区）到位情况。

00、度分别为

、万元，是否按有关规定使用？

是○

否○ 请简述各类别的额度：

.资质认可

.是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位？

是○

否○

是否具有医疗机构执业许可证件？

是○

否○

是否具有经过县卫生行政部门组织的预防接种专业培训 并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士？

是○

否○

是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备？

是○

否○ 是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度？

是○

否○.接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书？

是○

否○

.流动儿童管理

.是否主动开展流动儿童的搜索工作？

是○

否○.是否有流动儿童单独的卡（簿）？

是○

否○

如有，单独的卡簿是否有记录？

是○

否○.是否对迁出的儿童另行保管卡（簿）？

是○

否○

.查验接种证

.本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作？

是○

否○.是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作？

是○

否○.是否有补证、补卡（簿）、补种工作的记录？

是○

否○ 5 5 ．疫苗管理

5.接种国家免疫规划疫苗是否收费？

是○

否○

如是，类疫苗每剂次收费标准分别为：

5.是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定？

是○

否○

5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○

否○ 5.实施接种过程中，是否要做好预防接种证、卡（簿）等儿童预防接种凭证 和证明的记录（包括第二类疫苗），并分类存档，妥善保存？

是○

否○

填表人

填表日期 __

__

_月_

_日

□□□□/□□/□□ 验收人

复核日期 ___

_

_月_

_日

□□□□/□□/□□

免疫规划督导检查 小学（幼儿园）查验接种证工作检查表

被调查单位：

((自治区、直辖市))

（市、县）

（乡、村）

（单位）

..基本情况

.本单位是否开展了查验接种证的工作？

是○

否○.被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？

是○

否○.本班是否有查验接种证的记录 ？

是○

否○.卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作？

是○

否○..学生个案调查

编号

姓名）

出生日期（公历）

/ / 月/ / 日

是否有证

是

否

接

种

是否

全种

是否

被登记

是否补种全

BCG

HepB

OPV

DPT

MV

DT

/

/

/

/

/

/

/

/5

/

/6

/

/7

/

/8

/

/9

/

/

0 0

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/5

/

/6

/

/7

/

/8

/

/9

/

/

0 0

/

/

。。

/

/

通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨，否填写

╳。

每所学校（幼儿园）随机抽查～个班，检查 0 0 名儿童。

填表人

填表日期 __

__

_月_

_日

□□□□/□□/□□ 验收人

复核日期 ___

_

_月_

_日

□□□□/□□/□□

免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表

被调查单位：

市（地）________ 县

调查地点：

调查日期：________________ 月______ 日

□□□□/ / □□/ / □□

内容

儿童编号

． 被调查人与儿童的关系

母亲

父亲

祖父母/外祖父母 家庭其他成员(请注明)

其他人(请注明)． 儿童性别

男

女． 出生日期（公历）

/月/日

/

/ /

/ /

/

/

/ /

/

/

/

/

/ /

/ /

/ /

/ 4 ． 儿童龄（岁）

． 您的孩子是本地户口吗？

是

不是，但已经来本地超过个月 不是，来本地不到个月

没有户口其他（请注明）． 您的孩子有预防接种证吗？

有

无

不知道． 您的孩子以前是否打过疫苗？ ？

是

否

不知道． 您的孩子以前是否服过糖丸？

是

否

不知道． 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕

有

无． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？

是

否

不知道． 第针乙肝疫苗接种在医院

家中

其它地方

填表人

填表日期 __

__

_月_

_日

□□□□/□□/□□ 验收人

复核日期 ___

_

_月_

_日

□□□□/□□/□□

免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明

《儿童预防接种快速调查表》的第栏为调查的问题和选项，第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。调查时，有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内；需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。

..表格左侧上方的问题，有选项的问题可直接在选择项上打“√”，需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。

表格右侧上方的方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由复核员填写。

..快速调查表编号（由复核员填写）：为被调查县国标码，根据国家标准获得。

..被调查单位和地点：请详细填写清楚。

..表格内有关项目要求：

儿童编号：按接受调查儿童的先后顺序编排。

被调查人与儿童的关系：“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。

出生月日：出生月日均以公（阳）历时间为准。若提供者说的是农历，请转换为公（阳）历再填写。

儿童龄：以实岁为准。

本地户口：户藉在本地的儿童。

10.血站检查表 篇十

一、基本情况

单位名称（盖章）地址法人（主要负责人）联系电话血站执业许可证号有效期限执业范围血站实际工作面积

二、采供血活动管理

1、采血区域供血区域，供应医疗机构数；有无向卫生行政部门划分的区域以外的单位供血（），经过卫生行政部门审批同意（），供血区域。

2、2012年采血量毫升，无偿献血比例％，成分血占％；2012年供血量毫升，成分血占％，其中：全血：/年，RBC/年，PLT/年，血浆/年；年报废血/年，报废方式：。（索要血站向所辖血库或所辖医疗机构供血汇总表）。

3、是否遵守各项技术操作规程和制度采供血，是否有超量、频采现象，是否有出售无偿献血的血液现象，是否有从事单采血浆的活动，供血浆记录填写内容是否完整，是否有供应划定区域外的单位用血行为。

4、血源管理：

（1）、《血源登记卡》填写是否完整;

（2）、献血人员献血前有无登记、有无冒名顶替;

（3）、献血人员是否进行健康体检;

（4）、血液的记录、档案是否完整规范；

（5）、包装是否符合规定，有无破损，包装上是否注明：血站的名称及其许可证号、献血者编号或条形码、血型、血液品种、采血日期及时间、有效日期及时间、储存条件；

（6）、血液是否独立存放储血冰箱、是否监测温度；

（7）、不合格血液是否专用存储；

（8）、血液出入库记录是否规范；

（9）、检测试剂是否有效。

三、人员基本情况

1、工作人员总数人，其中：在编人员数人，聘用人员数人，卫生技术人员名，所占比例为：％，持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》人；体检医师人，取得《医师执业证书》人, 按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业人；采血护士人，经过注册护士人，符合资质人数人，合格率%；执业人员健康体检次/年，体检合格人数人。

2、专职质控人员名，占全站职工总数的％；高级技术人员名，占全站职工总数的％；中级技术人员名，占全站职工总数的％；初级技术人员名，占全站职工总数的％。

3、建立职工健康档案（），工作人员年进行一次健康体健。

4、从事血液检测的人员名，具有相应的资格名，从事ＨＩＶ检测人员名，取得省级以上卫生行政部门颁发的检测技术培训证书名。当地艾滋病检测培训证名。

四、车辆基本情况

专门用于血液运输的车辆台。采血车有台，随机抽查1台采血车，体检医师人，取得《医师执业证书》人，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业人；采血护士人，经过注册护士人；检验人员有人，有资质人。

五、血源管理

建立计算机信息管理系统（）。健全血源管理档案（），建立不合格献血者的淘汰制度（），建立献血不良反应的预防和处理程序（）。现场抽取20张《献血体检表》填写完整张、不完整张（其中身份信息缺失张、体检信息缺失张、检验信息缺失张、采血信息缺失张。按抽查的20张《献血体检表》核对化验记录,化验不合格人员有名进行献血。

六、实验室管理

检验科制定标准操作规程（）、仪器与设备管理（）、试剂的管理（）、血液检测技术方法（）、检测报告管理（）、安全与卫生管理（）；有实验室室内质控与室间质评制度（）；检测试剂索证齐全（），无过期、破损、变质（），血液标本按规定进行初检、复检（），实验室建立严格的试剂贮存、保管制度（），实验室原始记录按规定时期保存（）。每日用高效消毒剂清洁工作台面消毒处理()。

七、血液包装、储存、发放、运输

血袋符合国家有关规定和要求（），血液标签的项目填写齐全（）;有专用储血设备（），血液分型独立存放或分层存放()，冰箱温度监测记录完整()，分别设置待检血液隔离存放区（）、合格血液存放区（）、报废血液存放区()，有专用运输血液的保温箱()，血液出入库记录规范()；按规定每天对血液储存室进行室内消毒并记录()，每周对储血设备进行消毒并记录()，每月对储血设备进行空气培养()。

八、传染病管理

建立传染病疫情报告制度()，有传染病报告登记簿()，内

容填写完整（），按规定的内容、程序、方式和时限报告传染病疫情（），与2013年1月－6月检验原始记录核对，应报告传染病例，实际报告例。

九、医疗废物处理

制定医疗废物管理制度（），医疗废物分类收集()，与生活垃圾混放()，建立了医疗废物交接记录()，医疗废物暂存地点、设施符合卫生要求()，暂存场所有警示标识（），检验不合格的血液按照规定处理()。

备注：有/是在（）内打“√”，无/否在（）内打“X”。

陪同检查人员：

监督检查人员：