宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1

宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1（共10篇）

1.宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1 篇一

巴中市妇幼保健院 巴中市妇女儿童医院

护理文件书写规范（试行）

“体温单”书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：2013－10－26）。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月-日（如 10-30），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1、体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃ 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方转入时间由转入科室填写，式表述。

（2）体温符号：腋温以蓝“●”表示。

（3）每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。同一直线上的实线不连，虚线也应相连。

（4）体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。

（5）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

（6）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线，体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

（7）新入、手术、分娩、发热病员前三天每天测量四次体温，分别于8、12、16、20点四次描绘于体温单上，体温平稳三天后（低于37.5度，不包括37.5度）每天常规测量两次（早上8点和下午16点）。

2、脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 2次/分，相邻的脉搏以红直线相连，同体温一样，同一直线上虚线相连，直线不连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。

3、呼吸。方案一

（1）用蓝色或黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以黑色“○R”表示，填写在呼吸栏内。方案二

（1）呼吸用蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平

行线上，实线不连，虚线也要相连。

（2）呼吸小于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，前后不相连。

（3）呼呼与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画一红圈表示，并与前后相邻的呼吸、脉搏相连。

（4）使用呼吸机患者的呼吸以蓝色“○R”表示，填写在呼吸栏内，相邻再次呼吸用蓝线相连。

4、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。

1、血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

（4）以后体温单每周第一天应测量一次。

2、入量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

3、出量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏

内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

4、大便。

（1）记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；10/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。

5、体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，对于用平车推入的应记录为“平车”。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

（4）住院每周应测体重一次，并记录到体温单的第一天体重栏内。

6、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药，药物过敏，人工冬眠以及其它需要记录的各种引流液的量等。

“医嘱单”书写要求

一、“长期医嘱单”填写说明

长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。

1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

3、医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名，并将需要转抄长期医嘱执行单的内容准确无误地转抄。

4、护士每日执行长期医嘱的输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

二、“临时医嘱单”填写说明

临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。

1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。

2、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

3、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

4、今晚、明晨禁食、灌肠等医嘱的执行签名为负责通知患者 的护士签名，执行时间为通知患者的时间。

（5）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。

（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

(9)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(10)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(11)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

“手术清点记录单”书写要求

一、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

二、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。

三、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

四、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

五、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

“手术安全检查表”书写要求

一、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术

使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用表况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

二、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

三、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。

“护理记录单”书写要求

一、适用范围及要求

护理记录单用于医师下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。

2、相关栏目填写说明

（2）体温 单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（5）血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（7）意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

（8）瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。

（9）出入量

1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。

2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。

3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录于体温单的相应栏内。

（10）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度

等。

（11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。、在病情观察栏内写明管路是否通畅，引流物的性质，颜色、量等如有引流不畅写明措施及效果。

（12）病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

一般护理记录要求

一、根据病人病情决定记录的次数，病情变化的随时记录，病情稳定的一级护理病人每班记录一次，病情稳定的二级护理病人每周至少记录1－2次。（由临床班换第二周体温单的当天记录）

二、新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，急诊入院的患者根据病情至少连续记录2天。三、一般手术病人手术前、手术当天、手术后第一天要有记录。

四、特殊检查、治疗、用药及输血的病人等应及时记录病人的情况，根据病情决定记录的频次。

五、仅记录尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其它内容。

危重护理记录单要求

一、危重病人护理记录应根据医嘱，护理常规的病情做好记录，记录时间应具体到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化。

二、记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记

录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

三、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

四、危重病人和须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化的随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

五、大手术后的病人根据病情随时记录，至少连续记录2－3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间，伤口情况，引流情况，镇痛药物使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

六、危重病人护理记录的出入量总结，日间应在当日19时进行小结，夜间在次日7时进行全天出入量总结，不足12小时或24小时的按实际时间记录。

产后护理记录要求

一、自然分娩产妇产后护理记录：

1、血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，或遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3-6小时内每1小时观察记录1次；产后7-12小时内每2-3小

时观察记录1次。

3、产后4-6小时需观察记录第1次自解小便情况。

5、有特殊病情变化随时记录。

二、剖宫产产妇术后护理记录：

1、血压、脉搏，术后2小时内每半小时监测记录1次，2小时后按麻醉常规记录，或者遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后2小时内每半小时观察记录1次，术后3－6小时内每1小时观察记录1次；术后7-12小时内每2-4小时观察记录1次；至术后24小时。

3、拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。

4、有特殊病情变化随时记录。

新生儿护理记录单要求

新生儿护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：

一、新生儿面色、呼吸状态、吸吮情况、奶量、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录

1、分出生2小时内每30分钟记录1次。

2、出生3－6小时内每1小时记录1次；以后每天记录1次，有异常随时记录。

二、体温记录

1、出生后4-6小时内有复温观察记录，直到体温正常。

2、出生后3日内每日测量记录4次，体温正常三天后改每日测量记录2次。

3、特殊病情变化随时记录。

“病区护理交班本”书写要求

“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

一、交班志书写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。二、一律使用蓝色或黑色笔书写，不得涂改、粘刮，书写者签全名。

三、准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。

四、交班项目顺序为：1.出院；2.转出；3.死亡；4.入院；5.转入；6.手术；7.分娩；8.病危；9.病重；10.特殊情况；11.明日手术等。

交班报告书写要求同护理记录一样，内容清楚，填写完整、页面整洁，无涂改、粘刮等。

2.专用文件书写格式规范(总) 篇二

一、排版格式具体要求

1.往来公文(请示、通报等):标题黑体二号，二级标题仿宋_GB2312小二加粗，三级标题仿宋_GB2312三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，正文部分仿宋_GB2312四号字不加粗，行间距25磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

一般性汇报材料：标题黑体小二号，二级标题仿宋_GB2312三号加粗，三级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312四号字加粗，正文部分仿宋_GB2312小四号字不加粗，行间距20磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

2.分条时代号使用规范：

第一级用“

一、”（中文大写，带顿号）。

第二级用 “

（一）（二）

（三）”（后面不接任何标点）用三号仿宋体字。第三级用 “1.”（后接点号）。

第四级用“（1）”（后面不接任何标点）。

第五级可用“a.”（后接点号）。

3.成文时间用汉字，“零”应写为“〇”，而不是“0”。

4.对齐方式要求美观，统一。

二、打印及装订要求

1.一律为左边竖直装订，右翻页。

2.页边距上下左右各2.5cm。

三、文件名和落款

1.文件标题注明：“文件内容+负责人名称”。

2.单位：需注明完整称谓。

3.日期：需要右对齐。

例：

经管—土管学院

二〇一一年九月七日

3.护理文件书写现状分析 篇三

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0493-01

护理文件是病历的重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人病情的客观记录，在医疗争议时有着重要的举证作用[1]，作为病历的一部分，是患者可以复印的内容，这就意味着，我们在护理文件上书写的每一个字，每一句话都具有法律责任，因此，按照规范书写护理文件就显得尤为重要。我院自2010年启动优质护理服务以来，为节省护士时间，让护士有更多的时间去护理病人，我们简化了护理文件书写，推出了表格式护理文书，减少了书写的内容，经过近三年的时间，各科护士基本已经适应了新形势的护理文件书写。2013年1月-2013年10月，共抽查在架及出院病历1010份，发现仍存在一些问题，现总结如下。护理文件书写存在问题及缺陷

1.1 记录不完整：护理记录是要完整的记录病人住院期间接受护理服务的全过程，所以护理记录单上的每一项都要认真填写，我们有些护士忙于护理操作，而忽视了护理记录，出现漏记现象，例如住院护理记录首页上，病人的基本资料、辅助检查、用药情况都要填全，系统评估里出现了异常，后面就要勾上相应的护理问题与护理措施，病历书写完毕要有护士签名及时间；体温单患者住院首日除体温、呼吸、脉搏外，血压、身高、体重等也要填写，要保持病历的完整性。

1.2 记录欠真实：医疗事故处理条例第二章第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[2]。护理记录必须要真实的记录患者的病情变化，每天的评估必须是护士真正到病人那里进行系统评估后来填写，不能凭空想象，闭门造车，观察到什么情况，做了哪些治疗护理，都要如实记录，不能伪造和篡改，护士要本着实事求是的态度去记录，不要写模棱两可及易引起法律争议的话，不要随意涂改、粘贴、用刀刮，以免降低病历的真实可信度。

1.3 记录不统一：病人病历包括医疗文件和护理文件，里面所有的内容应该是一致的。护士和医生书写的同样的内容必须是统一的，不能医生写一套，护士写一套。护理文件也要保持前后一致，比如一个术前的病人，他情绪比较紧张，护士为他做了手术前健康宣教，在再评估记录单上护士要在护理计划中记录手术前健康宣教，另外在健康教育实施表中也要对所做的术前健康宣教进行记录。护士在记录时应认真严谨，避免因记录不统一而引起的矛盾。

1.4 书写欠规范：护理记录书写应使用蓝黑色墨水笔或碳素墨水笔，字迹要清晰，不能涂改，避免错别字，书写格式要符合要求，注意使用医学术语。单位符号、护士签名都要写清楚，可辨识；护理记录要及时、准确，不能回顾性的进行补记；记录时间要准确到分钟；书写格式要符合文件书写要求；评估时间要严格按照规定的时间进行。

1.5 记录缺少动态性：护理记录是能够反映一个病人住院期间接受护理的全过程，这个过程记录应该是动态的，有连续性的，不能每天都是千篇一律的记录。病人住院时根据住院护理记录首页上的系统评估护士制定了一套护理计划，根据病情的变化，在再评估记录单上的护理计划也要有所改变，不能总是写“同前”，在危重患者护理记录单上实施护理措施后也要有观察记录及效果评价，并根据病情变化及时更改护理计划。对策

2.1 加强护理人员法律观念，提高自我保护意识：组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及《护理文件书写规范》等相关法律法规，要明确自己的职业风险和应承担的法律责任，使他们明白护理文件的重要性。在日常工作中护理人员必须要认真、准确、真实、规范地去记录护理文件，以维护患者和自己的正当权益。

2.2 加强护理文件书写的培训与学习：护理部定期组织全院护理人员进行护理文件书写专题讲座，对护理表格进行梳理，对护士在书写护理文件时出现的主要问题进行分析，持续改进。使护士进一步熟悉各种护理表格，掌握填写方法，规范文件书写，提高护理文件书写基本功。

2.3 加强质量监控：建立有效的督查网络，护士与护士之间能够互查补漏，及时纠正书写缺陷；科室护士长严格把关，定期对科室运行及出院病历进行监督检查，对护理记录提出指导性意见，尤其对出院病历，更是要严格把关；护理部及护理文件书写组每月对各科护理病历进行抽查，并将检查结果公布在医院月度汇总上，各科根据检查结果进行及时整改。

2.4 加强医护沟通，保持医护病历的一致：护士应密切观察病人病情，及时记录，做到真实、准确、完整，如发现记录内容与医生不一致时，要及时找到医生进行沟通、核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源不同而导致的医护记录不吻合。

护理文件是护理工作的原始记录，是保证护患双方合法权益的重要凭证，也是分析医疗事故原因，处理医疗纠纷最重要的法律依据。我院启用的表格式护理文件还处于磨合期，还有很多不完善的地方，我们将加强对护理文件书写的检查，持续改进，及时纠正书写中的缺陷，同时要加强护理人员的法律意识，提高护士书写能力，避免因文件书写而引起的医疗纠纷。

参考文献

[1] 何俊琴.护理文件书写存在的问题原因分析及对策[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23（1）：114-116

4.护理文书书写规范 篇四

护理文书书写规范(2010年2月修订)

一、体温单

体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。

2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。

4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／

5、2／

6、3／7„．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6„ 填至术后l4天为止。

5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。

6、T、P、R的原测单要保存一个月。

7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。

(一)体温单的绘制

1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。

2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。

3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○“表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。

4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。

5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。

6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异常时改为每日3PM测量一次。

(2)手术后病人每日测体温四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异常者改为每日3Pm测量一次。

7、(1)体温在37．5—38．4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，无异常后，改为每日3Pm一次。体温超过38．5℃者，24小时q4h测量。

(2)输液反应引起的发热，必须观察24小时(Q4h测体温)，体温恢复正常后改为每日3Pm测体温一次。

8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。

9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。

10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。

(二)脉搏的绘制

l、脉搏以红“●”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。

2、心率与脉搏不一致(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。

(三)呼吸的绘制

1、呼吸用黑笔画“●”为标志，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。

2、使用呼吸机的病人，呼吸以黑®表示，®标在开始使用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在开始时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。

3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“○”表示。

注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一致。

(四)体温单下方诸项的填写

1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。

2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写。如灌肠后大便一次填写1／E；灌肠后无大便填写O／E；1／E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。“4／2E"表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“※”为标志。

3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天开始填写。留置导尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，详细记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。

5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。

6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。

7、药物过敏栏：病人入院后必须询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。

以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。

二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1、用蓝黑钢笔签字。

2、签字必须清晰，易辨认。

3、未取得护士执业证的护士必须双签名，如老师／学生。

4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。

5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。

三、护理记录单

按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。

具体要求：

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等）、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置情况、给予的护理措施、健康指导等。

2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。

3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。

4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。

5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。

凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。

如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录)

6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异常及时描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。

7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。

8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。

9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。

10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

11、表述准确，语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一致。

12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。

(2)护士长或上级护士每日审阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时审阅一次。

(3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情变化随时记录。ICU每0.5-1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有变化随时记录。

（4）书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

自2010年3月1日开始实施。

5.护理交班报告书写规范 篇五

为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。

（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2011.9.6

6.宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1 篇六

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

↓ ↓ 经审核医师初步阅片后，规整诊断意见，打印报告，签名。值班医师应该认真阅片，结合临床病史，初步书写诊断报告。每日值班诊断医师负责当日影像检查书写报告 ↓ ↓

7.宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1 篇七

分析及整改措施

2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发现问题

1、护理评估单出现漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、原因分析

1、护士长工作督导不及时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

灵宝市城南医院 内二科护理组

8.宜宾市广播电视局文件 篇八

宜广发„2009‟26号

宜宾市广播电视局

关于下发2008年广播电视工作总结的通知

各县广电局、各直属单位：

为及时总结2008年广播电视工作，指导好2009年广播电影电视工作的开展，现将全市2008年广播电视工作总结发给你们。望结合本地实际，认真总结好本单位2008工作，安排部署好2009工作。

二○○九年二月二十三日

１

宜宾市广播电视局2008年工作总结

2008年，我市广播电视工作在市委、市政府和省广电局的领导下，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，认真贯彻落实党的十七届三中全会精神，以强化宣传管理、推进广播电视“村村通”工程建设、扩大中央广播电视节目在农村的无线覆盖、加强广播电视行业管理和安全播出为重点，着力推进行政效能建设，全面完成了本的各项工作任务。现将主要工作情况总结于后。

一、以确保正确的舆论导向为根本，宣传管理工作呈现新局面

（一）进一步加大宣传管理力度，确保舆论导向正确。一是严格了各项规章制度。按照总局和省局的要求下发了《关于重申广播电视直播节目管理的通知》和不同时期的《近期宣传工作提示》，坚持举办大型活动和现场直播请示报告制度。特别是在“5.12”抗震救灾期间，要求各广播电视机构严格遵守灾后宣传纪律，全市没有出现违规行为。二是加强了队伍培训，对新闻、编辑、播音岗位从业人员采取送上级台轮训和在职学习等方法进行培训。三是在全系统进一步加强广播电视播出机构管理工作，对其他地方台违规播出低级下流节目的情况进行及时通报，强化了严禁有偿新闻和虚假新闻教育。四是各单位坚持视听评议工作，注重提高２

节目质量，丰富和美化了荧屏。10月份省局视听评议组来我市检查，对宜宾电台、宜宾电视台的节目给予了高度评价。2008年全市广播电视播出机构无一出现导向问题。

（二）围绕大局，精心组织主题宣传。

一是全市广电媒体推出了《学习贯彻十七大建设美好新宜宾》系列报道、《民生民本、共同关注》、《关注十七大》等栏目，重点反映全市各地各单位贯彻落实十七大精神的典型动态。二是广播电视媒体重点开展好了对2008年初抗击冰冻雨雪灾害及灾后重建工作的宣传报道，开辟了《全力抗击雪灾》栏目，在电视新闻和广播中大量报道全市灾情和各地抗灾自救的生动典型。三是在“5.12”汶川特大地震发生后，各广播电视媒体及时调整节目安排，在第一时间转播了抗震救灾新闻报道，将宣传报道的重点迅速转到宣传抗震救灾工作上来。市电台、市电视台、宜宾新闻网、广电报社和各县广播电视局分别派出了多路记者深入第一线进行采访报道。四是着重宣传报道了宜宾人民多举措、多形式支持奥运、喜迎奥运的典型动态。五是抓好了纪念改革开放30周年的宣传报道工作，各广播电视机构纷纷推出专栏做好系列报道。六是完成了公益社会事业版块的重点宣传，如妇儿工作、“三下乡”、艾滋病、未成年人思想道德建设、征兵工作和社会公益活动等的典型报道。

（三）着力节目和栏目的创新创优，广播电视外宣成绩显著。

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一是在2008年的四川省广播电视省级政府奖评选中，我市选送广播作品5件、电视作品7件，其中10件作品获奖。市电台的《宜宾市加大政府扶持力度 2000多人主动退出低保》获长消息提名奖、《富民惠民、改善民生—党员干部进社区》获现场直播提名奖、《从盼不来的保护区说起》获专题优秀奖、宜宾县广电局的《众志成城抗洪灾》获连续（系列）报道优秀奖、市电视台的《惊涛中三小时大营救》获长消息优秀奖、《信访双卡制 卡住失职者》获长消息提名奖、《十五岁少女 噩梦十天》获专题提名奖、《真情改变明天——留守儿童朱小波的故事》获专题提名奖、《横江大火：天灾还是人祸》获评论优秀奖、《酒都播报》（2007年6月6日）获十佳栏目提名奖。二是市电视台精心打造的大型纪录片《国立剧专在江安》和《抗战时期的中央博物院》相继拍摄完成，并将陆续在央视和省级卫视相关频道播出。南溪等县广电局还在完成县委政府下达的宣传任务的同时，拍摄了一批电视短剧，使县级电视台的节目内容和质量有了一个新的提高。三是我市广播电视外宣任务超额完成。全年市电视台在中央台用稿32条，播出专题3部，在四川台用稿444条，播出栏目23部，《中国宜宾》在美国斯科拉卫视电视网播出34部，欧洲卫视台播出2部；市电台在中央电台用稿23条，新华社通稿13条，中新社用稿15条，人民日报用稿2条，川台用稿280条。

（四）加大民生类节目，努力促进社会和谐。

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一是市电台、电视台在开设的《文明宜宾在行动》、《明荣辱 树新风》专栏中，对不道德和不文明行为进行了监督报道，促进市民素质的提高；二是广电报（《新三江周刊》）开设的《关注》栏目中，对社会生产、生活、机关作风建设、构建和谐社会中不正常现象、不和谐音符予以曝光，如《高店农民工工伤纠纷》、《六年前的拍卖案，到底侵害了谁的财产》、《人行道上的“圈地”》、《学校门前卖“私彩”家长忧心》等进行了报道，起到了很好的监督作用；三是各广电媒体对一些在重点工作中行动迟缓、推而不动的现象及时曝光，使问题及时得以解决，在党和政府与人民群众之间架起了一座连心桥。

二、以广播电视“村村通”工程建设为抓手，事业发展实现新跨越

（一）建成了广播电视无线数字微波覆盖网。为有效完成我市“十一五”期间广播电视“村村通”工程任务，经反复调研论证，于2008年初修改了我市“村村通”工程实施方案，确定我市的“村村通”工程以无线数字微波网为主、有线联网为辅的覆盖模式进行。在报请市政府同意后，于4月份在长宁县召开了全市广播电视数字微波网研讨论证工作会，建设工作随即全面铺开。5月份制定了全市和各区县的整体建设方案；6月份完成了市上主前端、各区县分前端的详细方案和各发射基站的选址工作；7月份进行市上主前端和各区县分前端设备的招标采购工作；8月份５

开始各区县2-3个主发射基站建设；10月份进行市上主前端和各区县分前端设备的安装和调试工作；11月份完成各区县发射基站设备的安装调试工作；12月14日前，完成了各区县发射基站设备的安装调试工作，工程进入试运行。

2008年我市广播电视“村村通”工程建设任务为2051个自然村，截止到12月底，全市九县一区共计完成“村村通”有线联网915个自然村和数字微波网1765个自然村，占今年“村村通”任务2051个自然村的131%。全市共计投入建设资金1772万元，其中420万元用于数字微波骨干网的建设，1352万元用于有线联网和数字微波网终端用户。

（二）新建42个村级广播站（室）。

按照市政府对农村广播电视工作的要求，2008年，我们继续开展了对翠屏区宋家乡、思波乡等11个乡镇（街道办事处）新建40个村级广播室的工作，通过选点、勘查、建设、验收，已于10月中旬全面完成建设任务，共投入建设资金24万元。

（三）农村中央广播电视节目无线覆盖点全面通过验收。

2007年，根据总局和省局的安排，在我市的高县、筠连、珙县、兴文、长宁、江安和市七星山建设了7个农村中央广播电视节目无线覆盖点，全部于2008年3月20日前开播，圆满完成了我市2007一阶段和二阶段的建设任务。近100万人口能免费收看到中央一套、中央七套电视，收听到６

中央一套广播，为宜宾市农村公共服务平台建设奠定了基础。11月份，由省广电局和省广电科研所组成的验收组对此7个点进行了全面检查，我市7个点的建设工作均以优质工程通过验收。根据广电总局的统一安排和部署，2008年还将在我市建设5个农村中央广播电视节目无线覆盖点，省局工作组已进行了实地考察，前期准备工作正在进行之中。

（四）及时进行抗灾抢险，确保广电公共网络畅通。2008年初，我市遭受了冰冻雨雪灾害，广电中心至汉王山机房的12芯光缆被压断，我市立即启动了应急预案，组织人员全力抢修，采用微波发射和临时接通等多种办法，确保电视信号不中断。“5.12”地震后，各区县又及时组织人员对受损的广电设施进行抢修，确保了正常播出。

（五）多方协调，积极争取中省资金支持。

一是争取省广电局“村村通”建设经费620万元，“村村通”运维经费87万元；二是争取农村中央广播电视节目无线覆盖运维经费194万元；三是在年初的冰冻雨雪灾害后争取省局救灾经费20万元，在“5.12”特大地震后，争取到省局救灾物资分别为：工程车5辆、摄像机6台、非线性编辑系统6套，总价值逾100万元。

三、以依法行政为准绳，社会管理工作向纵深推进

（一）市、县播出机构的管理工作。

2008年9至10月份，根据省广电局要求，对九县一区广播电视播出机构进行了检查。我市各级广播电视播出机构７

均能严格按照规定范围传播广播电视节目。在受检的11个市、县播出机构中，没有发现擅自增加或减少传输广播电视节目；没有违规在有线网络中传输未经批准的境外广播电视节目；没有利用网络擅自开办广播电视节目。

（二）广告播放的管理工作。

从2008年年初起，我局对市、县播出机构广告播放情况严格管理，多次对正在发布的医疗药品广告进行清理，要求各市、县台严格执行国家广电总局17号令，对存在问题的医药广告进行了认真整改。重点对宣传非法“性药品”广告和医疗、增高、丰胸广告以及电视购物节目进行了清理，坚决禁止播放虚假违法的医疗、药品、保健食品广告及内容不良、低俗的性药品、性保健品广告。同时，还要求我市各级广播电视播出机构严把广告准入关，从源头上杜绝虚假违法广告，以社会效益和媒体的公信力为重，拒绝播出不符合法律法规要求的广告。2008年，根据省局通报和“12345热线”群众投诉，共计查处违规播出广告24次，下发整改通知7次，全市各级播出机构停播不良广告37条、拒签广告12条。

（三）卫星接收设施的管理工作。

根据国家广电总局《关于进一步加强对非法卫星电视广播地面接收设施治理的通知》要求，在全市辖区范围内，利用广播、电视和广播电视报，宣传国家广电总局129号令，严禁未经批准，非法安装、使用地面卫星设施。全年共查处８

违规销售点7处，没收卫星地面接收设施12套，对违规设置使用的卫星地面接收设施进行清理拆除19套，上报开展境外传输秩序检查情况报告4期。通过检查，有力打击了非法销售、安装、使用卫星地面接收设施的行为，规范了销售市场，维护了广播电视正常的传输秩序。

（四）互联网等信息网络传播视听节目的管理工作。我局按照广电总局开展打击网络淫秽色情等有害视听节目专项行动的要求，组织全市各县开展了互联网有害信息专项整治行动。在对全市传播视听节目的网络企事业单位进行调查摸底的基础上，加强了对辖区内网站的监督管理。今年，通过检查、监看，我市辖区内各网站没有发现违规上传有害视听节目的行为。全市共上报互联网传输视听节目整治情况7期。

四、以实现“零插播”为目标，广播电视安全播出再创佳绩

（一）确保了北京奥运火炬传递和奥运会召开期间我市广播电视的安全播出。

一是在7月23日，组织召开了全市迎奥运广播电视安全播出工作会，对奥运会召开期间的广播电视工作进行了安排部署，成立了广播电视安全播出指挥部，和各单位签定了安全播出责任书，将奥运期间的安全播出工作纳入目标考核；二是实施了安全监测平台二期工程建设，在奥运会召开前投入使用，实现了对舆情和广告的监看监听；三是督促９

全市各有线电视前端全部加装了抗干扰设备，对各单位安全播出预警信息屏进行了全面检查和更换；四是各播出机构均制定了安全播出应急预案，完善了指挥调度、预防保障和应急处置体系；五是在今年6月，在市级广电系统内部开展了一次全市广播电视防中断、防插播演练活动，取得了圆满成功，此后各县广电局也相继进行了演练。

（二）查处了卫星电视无线电干扰器。

根据省政府和市政府查处、收缴、销毁卫星电视无线电干扰器工作的相关要求，我局联合市工商局、市防邪办、市无线电管理处和市公安局在全市范围内开展了一次针对卫星电视无线电干扰器的专项行动。查处销毁了筠连县广电局和高县广电局的卫星电视无线电干扰器，封存了市广发公司的卫星干扰器。

（三）处置了突发安全播出事故。

2008年3月5日，市广电网络公司中央3、5、6、8频道的有线电视节目产生不定时短暂断续的马赛克横条和少数黑屏；4月3日至4月6日，浙江、山东台卫星电视信号图像产生断续的“马赛克”现象。市委、市政府、市委宣传部、市防邪办高度重视，市委防邪领导小组要求立即启动预案，查明原因，消除影响，恢复正常播出。经联合调查取证，确认不明干扰不属于非法信号攻击，并查明了造成干扰的原因是：一是有线电视卫星接收天线附近有工业电钻施工造成的强磁场干扰；二是有线电视卫星接收天线受到附近的电信１０

公司小灵通基站信号干扰。调查结束后，我局立即将情况上报了省广电局，并采取措施防止此类事故再次发生。

（四）加强了安全播出信息上报工作。

根据省局对加强广播电视安全播出信息上报工作的具体要求，按时按要求上报每月的全市广播电视安全播出信息月报和不定期的各类全市广播电视安全播出重大事故（事件）快速报告单。

五、以提高行政效能为核心，全面加强局机关作风建设 从5月初开始，按照市委、市政府的要求，开展了转变机关工作作风和加强机关行政效能建设工作。一是6月中旬，参照《市级部门转变机关作风加强机关行政效能建设工作方案》制定了《宜宾市广播电视局转变机关作风加强机关行政效能建设工作方案》，要求每位职工认真执行，其执行情况将与年终考核挂钩；二是进一步规范工作程序，对日常工作进行督查督办，加强对首问责任制、责任追究制、限时办结制等制度的执行力度；三是强化内部管理，坚持挂牌上岗、上下班签到制度和填写个人工作日志；四是在“五治”活动阶段认真开展每个环节的工作，通过交心谈心、互评互议、自我剖析，帮助全局职工查找问题，并帮助其整改；五是实行目标责任制，明确各科室的职能职责和工作任务，努力提高办事效率；六是落实整改，修改完善了各种制度。

六、以提高干部素质为出发点，努力建设学习型机关 2008年我局以建设学习型机关，提高职工队伍素质为目１１

标，一年来，坚持了周五政治学习和业务学习制度，做到学习时间、地点、资料、内容、人员、经费六落实。一是在5月份制定了2008年宜宾市广播电视系统教育培训计划，落实了政工科为具体承办科室，负责本全系统的学习培训工作。二是全面完成了省市干部的培训调训任务。送省局培训11人次，完成市委组织部调训县级干部1人次，“十七大及省委九届四次全会精神”培训班4批14人次，市委宣传部调训理论干部培训1人次，7月份组织机关公务员参加了市人事局举办的《行政机关公务员处分条例》培训18人次，参加纪检干部资格考试2人次，全局职工完成社会化选学任务。三是积极开展本部门业务培训。3月份对全系统技术人员和分管领导进行了无线覆盖技术培训，11月份对各县局局长及分管事业建设的副局长进行了无线数字微波覆盖网技术培训。

七、以提高机关执行力为目标，机关各项工作扎实推进

（一）认真开展调研活动和信息上报工作。2008年的调研文章中，1篇被市委政研室主编的《决策前沿》刊用，1篇被市政府研究室的《政务调研通讯》采用。本的政务信息工作较往年在质量和数量上都有所提高，分别向市委市政府上报信息26条，被省局采用32条，按要求向市委市政府报送每月工作开展情况和下月工作重点以及季度、半年、综合调研文章。

（二）积极推进无纸化办公。按照市政府的要求，在规１２

定时间内完成了我局局域网的改造，电脑全部接入了政务外网，需要接入党政网的电脑均安装了隔离卡，确保了信息的安全。组织全局职工参加了市信息办组织的无纸化办公培训，本局技术骨干针对本机关实际情况对全局职工进行了二次培训。目前，所有人员均能熟练操作，无纸化办公平台运转良好。

（三）积极贯彻落实《信访工作条例》和“12345市民热线”回复处理工作，建立了领导干部信访接待日制度和办理“12345市民热线”投诉处理工作制度，做到及时、认真、负责。全年处理来信、来访、来电8件，处理“12345热线”投诉70余件，无集体上访和恶性事件发生。

（四）组织职工积极开展扶贫送温暖活动。一是在抗震救灾中，组织全系统职工、单位捐款共计387625元，交纳“特殊党费”49785元，在“献爱心，送温暖”活动中全局职工捐献衣物100余件、棉被一床；二是派送了一名技术人员到灾区帮助开展广播电视的灾后重建工作，按照市委、市政府的要求，对我市一名家住灾区（什邡）的消防队员的家庭灾后重建进行援建，首次捐助资金3000元；三是在今年的定点扶贫中争取资金25万元，为江安县怡乐镇天堂村、巡司镇银星村拟定了“村村通”广播电视规划。正在争取落实三个建设项目：养猪场建设工程、茶叶喷灌建设工程和村级道路建设工程；四是为兴文县麒麟苗族乡小学校送去了3000元的学习和文体用具。

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（五）巩固省级卫生先进单位成果，进一步美化工作生活环境。

（六）按照“五五”普法和依法治市的安排部署，切实搞好市属广电系统各单位的“五五”普法工作。做到了年初有计划，年中有总结，7月份开展了“五五”普法中期督导工作。

（七）按照《保密法》的要求，做好了日常的保密工作。在纪念《保密法》颁布20周年宣传活动中，拟定了宣传活动方案，11月中旬，按照保密局的安排，对我局的涉密人员和涉密载体进行了清理，并上报了清理情况。全年无失、泄密事件发生。

（八）认真做好了妇女儿童、双拥、计划生育、平安单位创建和安全生产工作。

八、存在的问题

（一）全市广播电视公共服务体系建设相对滞后。我市广播电视的有效覆盖水平相对较低，有线电视覆盖率低于全省的平均覆盖水平。无线覆盖也正在起步建设中。

（二）全市广播电视总体规划大，实施的力度小。数字电视整体平移工作由于资金和政策障碍，进展较慢。

（三）产业发展规模和水平也还不够。从产业的总量上来看，量还比较小。特别是县级广电产业发展水平还比较低；从产业的内容上看，传统的广告收入和有线电视收视费收入占总收入的90%以上，数字业务发展缓慢，水平较低。

１４

主题词：文秘工作

广播

电视

总结

通知

宜宾市广播电视局 2009年2月24日印

9.宜宾县骨科医院护理文件书写规范2018.6.1 篇九

豫卫医„2011‟106号

河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式

护理文书书写规范（试行）》的通知

各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构

依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。

二○一一年五月二十七日

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

（一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。

（四）体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。

5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参考格式见附件1

二、医嘱单

1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未1执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

三、病危（病重）患者护理记录单

病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。

四、手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。

手术护理记录单参考格式见附件3。

附件：

1、体温单参考格式

2、病危（病重）护理记录单参考格式

3、手术护理记录单参考格式

10.中医护理文书书写规范 篇十

根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义

护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例

客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。

医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。

存放在住院大病历内的护理文书： 体温单

医嘱单（医护）危重患者护理记录单 手术清点记录单

护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）体 温 单：项目填写

（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。

40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”

转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。

体温单：患者外出的处理

（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。

患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、„„14／13／13／13.（三体温单：体温测量频次

（四）常规体温每日15：00测试一次。

新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00），手术3天后体温正常者改常规测试。

发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。

体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”

物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。

体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”

体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用®上下错开填写

血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。

总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。

（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“ ●”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。

大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录—书写的使用蓝黑笔记录。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重护理记录单—修改方法Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法：

如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者护理记录单—修改方法Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

危重患者护理记录单—内容要求患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等

记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。

患者护理记录单—记危重录要求

根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结；

每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。

各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300 生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。

病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。

签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。

清点记录单—记录要手术求用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项

术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：

手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。