医院评审自查情况报告

医院评审自查情况报告（11篇）

1.医院评审自查情况报告 篇一

鄱阳县湖滨医院 关于创评“一级医院” 的工作报告

为了进一步推进我院标准化，规范化，制度化，科学化的管理进程，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，在市、县局的直接领导和关怀下，2012年元月我院正式启动了一级医院创评工作。通过的近七个月的思想准备，组织动员，人员培训，自查自改，现已逐具规模，医院的基础建设、硬件配置、后勤保障上了一个新的台阶，全院医务人员的整体素质、业务水平、服务质量有了普遍提高。

医院坚持以‘病人为中心，服务质量为核心’的办院宗旨，提出以‘人才立院，科技兴院’的发展理念，外树形象，关注就医环境，便民利民，优化服务流程，更新设备，提升服务能力，医院有了长远的发展，服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。根据《上饶市医院（一级）评审标准》,通过自查自改，我们认为在医院管理、软硬件配备、医疗业务水平等方面已达到了一级医院标准。现将我院自查整改情况报告如下：

一、医院简介

鄱阳县湖滨医院始建于2008年，是一所综合性医院，一切设施及编制按照一级医院标准设置，系营利性私立医院。医院历经四年的艰苦努力，从小到大，从弱到强，现

在已是：农村合作医疗定点医院、学生保险定点医院、交通事故定点医院、城镇居民医疗保险定点医院。

医院占地总面积6800 m2房屋建筑面积3852 m2，医院编制床位 20 张，开放床位 40 张，设置了不同档次的病房，病房内安装了呼叫系统，配置了电视、空调、饮水机等设施。

医院现有职工42名，卫生技术人员29 人。

医院现拥有固定资产1200万元，医院开设有内科、外科、五官科、（门诊）急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、妇科（门诊）、中医科（门诊）病案统计室等十余个临床和医技科室，年门诊量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分级管理 1.领导重视 稳步推进

为了确保我院评审工作顺利进行，医院成立了以吴圣枝院长为首的创评工作领导小组，下设以业务副院长吴平具体负责的创评办公室，为了使创评工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院创评工作分为：医院管理.医疗质量.信息化建设.医疗安全.护理工作.医院感染.药事管理.后勤保障八个专业管理小组，各专业小组均在医院领导小组的统一指挥下专人负责，全院行动，层层落实，分类实施，整个创评工作确定为四个阶段分步推进，即：

1、成立组织机构，召开全院动员大会。

2、统一思想、提高认识。

3、学习讨论、分解标准、明确责任。

4、对照评审标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改，在软件上我们建立和完善了医院各项管理的规章制度及职责，修订了医院管理可持续改进的实施办法、工作流程、应急预案、操作规程及保障措施。医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化和科学化。2.重视投入 提供保证

根据《一级医院评审标准》，今年在硬件上:一是投资了200万元新建了一幢住院大楼面积1264㎡及一幢职工宿舍，1388㎡面积,共新增建筑面积2652㎡.加上评审工作启动前的1200㎡.现共有建筑面积3852㎡.加上一般基础建设如:道路.排水设施.绿化及对老房改造等,实际投资360多万元.还设置了不同层次的病房，配备了各种病房设施，优化了就医环境；二是按一级医院标准配备了各种设备，合资50万元.新增一台美国螺旋ＣＴ机等.为临床诊断提供了可靠的诊断依据。三是充实卫技人员队伍.今年共招聘了:主治医师3名.护士9名.药剂师2名.影像医师1名.化验员1名,为我院的医疗工作提供了可靠保证,四是落实了便民惠民措施及服务流程。

3.关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来医院紧扣质量这一主题，优化服务流程.瞄准重点部门把

关重要环节，严格质量考核与监督，把‘防范’作为保护质量的第一要素，有力提升了医疗的质量意识。几年来，医院无重大医疗事故发生，医疗纠纷发生率低。4.制度管人 创新理念

针对医院现状我们拟定了中长期发展目标，已评审工作为契机，进一步补充和修改了医院各项工作制度及各类人员岗位职责，技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制 ”找到了制度支撑，建立和完善了实现目标考核，运作流程，认真落实各项规章制度和职责。医院基础管理工作得到了进一步强化。形成了人人有职责，工作有考核，考核有标准的管理体系。各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高，并拟定了医院文化建设实施方案。5.以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德医风考核与医务人员的考核，定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上劳固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设，严格执行医务人员“五不准”医院制定了病员投诉处理流程，并设有投诉箱，行风建设收到了显著成效。

三、基本配置 1.床位设置

医院编制床位 20 张，实际开放床位 40 张，其中内

科20张，外科10张，中西结合科10张。2.科室设置

a)临床设置：设有内科、外科、眼科（门诊）.急诊科、妇科（门诊）、中医科。

b)医技科：设有药剂科、检验科、影像科。3.人员

①每床必备人员1.25 人。②病医实际每床配备0.55 护士。③有4 名主治医生以上职称的医师。

④药剂、检验、影像等科室人员具有相应的学历和职称。

4.设备

①.基本设施：美国进口CT机一台、彩色超声多普勒诊断设备1台、黑白Ｂ超2台、心电图仪2台、500毫安X光机一台、自动生化仪一台、离心机 2 台、给氧设备 4 套、呼吸机2台、电动吸引器4台、自动洗胃机1台、心电监护仪台、抢救床1台、万能手术床1台、无影灯2套、麻醉机 1 台、妇科检查床一台、显微镜 1台、电冰箱 3 台、恒温箱 2 台、资料柜 8 个、器械柜 4 个、紫外线灯 5 个、高压灭菌设备 3 套，臭氧消毒设备一台… ….②.病房每床单元设备：床一台、床垫一条、被子一条、被套一条、床单一条、枕芯一个、枕套一个、床头柜一个、暖水瓶一个、床头呼叫器一个。四.医院评审自查报告（1）医院管理：

1.依法执业。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业，无虚假违法医疗广告。

医院已将医疗卫生法律法规、规章汇编成册，并不定期组织学习。

2.医院行政管理机构和管理机制

医院实现院长负责制，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反映院领导，职能部门级临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织结构合理，运行高效，能满足医院各项工作需要。

（2）信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理，医院信息系统能够及时准确系统的搜集整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等情况，现已安装全院网络连接系统,工作用电脑16台,能满足医院管理，临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息需要。医院信息系统运

行基本稳定、安全。

（三）财务管理

1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，设立会计科目，建立账簿，进行会计核算，编制会计报表。

2.实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。

（四）保障管理 1.设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证，按照规定申请配置许可，医院制定了《医疗设备管理办法》严格按规定进行设备（包括耗材）的采购，保养、维修、更新及报废，抢救设备完好率为100%,定期与不定期向临床科室征求管理意见。

2.后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、被服的供应和相关设施及时维修，认真执行环保法规，生活用水符合国家标准，能提供营养膳食。3.药品管理

医院药房患者取药布局基本合理，设置了咨询台，医院编印了《基本用药目录》制定了《突发事件药事应急管理预案》，药

品管理系统能实时动态地反映药物使用情况，质量安全情况，能为患者提供安全、及时、人性化服务，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品，药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度。

（二）医疗质量管理

1.建立健全院、科两级质量管理，安全保障与持续改进的组织系统，医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录，各科室设立了质量控制小组，坚持院长是医院医疗质量管理第一责任人。科主任时是科室医疗质量第一责任人的制度。实行“三基三严”培训及考核，有评估检查，做到有计划、有实施、有评估、有整改。今年共进行医师“三基三严”培训一次,护士二次, 2.医院定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高管理改进能力，对医疗质量关键环节重点部门和重要岗位制定安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术，操作规范和常规医疗文书书写,书写及时、准确、完整、规范。无丙级病历。3.环节质量管理

认真执行了医疗质量和医疗核心制度，主要包括：首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制，疑难病讨论制、死亡病例讨论制、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制、术前讨论制、查对制度、病历书写规范与管理制、交接班制度等。有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。4.门诊急诊管理

医疗急诊科为一级临床科室，设有抢救室，观察室，人员结构基本合理，相对固定，医师、护士均有执业资格，均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作，实行“三先一后”制度，全天候开放，急诊检验、医学影像、药房服务等。急症手术、急诊入院、转诊流程合理。

严格执行急诊工作制度和工作规范包括首诊负责制、岗位责任制、交接班制、急重病人抢救工作制度。急救器材包括：血压计、气管插管、心电图机、氧气瓶。负压吸引机、抢救车，心电监护仪、呼吸机等，急诊及观察病历和处理纪录准确，各种救治和抢救纪录符合要求。

各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定相应的改进措施。5.住院质量管理制度

①医院建立有手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度，并有效实施，确保了手术安全。②为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药、出院注意

事项及康复指导等。③麻醉质量管理

制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关，麻醉死亡率为0。

6.传染病和突发公共卫生事件

①医院严格执行《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急预案》及相关法律，法规、规章和技术操作规范，建立了传染病管理小组，成立了医院感染管理委员会，设置了发热门诊，医院制定了《突发公共卫生应急预案》成立了突发公共卫生事件领导小组和应急救援队，对出现突发公共事件进行快速有效的处置。②医院建立并认真执行预检分诊制度，传染病等级报告制度，传染病人转诊制度，医院感染管理制度，医疗废物处理管理制度。③医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象，医院定制展开有关传染病知识的培训工作。7.临床检验 影像质量管理

①：医院检验科设置及人员结构基本合理，临床试验室建立了各项规章制度，技术规范和标准。包括各级人员岗位职责，仪器使用校准及维修护养。试剂管理，差错事故等级处理，投诉处理，危.急诊处理和记录等制度，临床检验项目满足临床需要病

人能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日出报告。②：全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制小组，检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

③：医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织.制定了质量管理制度，操作规程及质量控制标准，成立了质控小组，定期开展质量评价，认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

④：专业设置及其设备，设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务，检查报告及时、准确、规范，有审核制度。⑤：医学影像科有上级主管部门签发的放射许可证，定期进行剂量，基准的监测与校正，并有记录，为患者提供了必要的防护条件。坏境保护与个人防护达到标准。8.临床药事质量管理

①：医院落实贯彻了《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，成立了药事委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录，定期进行处方点评，临床合理用药检查，病案合理用药评分，对存在的问题进行分析、整改、执业医师在药房均备有处方权签字留样。

②：建立了投诉处理程序，并有效实施，患者、医师与护理

人员对药事部门满意度接近90%。9.预防医院感染质量管理

①：医院制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染委员会，制定了和实施了全员医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

②：开展了消毒灭菌效果检测，无菌切口感染率小于0.5%，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100%。

③：医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程，医疗废物统一回收,污水处理.排放符合国家环保标准,得到了环保部门的认可。

（三）护理质量管理

1.有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任（护士长）两级管理，责任明确，护理人员有明确的岗位职责，成立了护理质控小组，并能按计划开展工作。

2.护理部制定了护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件，确保医嘱制度及查对制度落实，建立并落实了护理质量评价标准，定期按质量标准进行检查、评价、对存在的问题进行原因分析和整改措施，限期整改。

3.临床护理工作以病人为中心，以质量为核心体现人性化服务理念，强化受伤观念，医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有责任护士

分管病人，责任护士掌握患者：姓名、诊断、病情、心里、社会、饮食、治疗护理。制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确。内容涵盖所有项目，对急诊科重症监护室、手术室等部门进行重点管理，制定了包括输液反应、用药错误、药物不良反应、误吸、跌倒、导管脱落等重点护理环节的应急预案与处理程序，抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床头交接班，对有坠床危险的病人给予约束带，加床拦等防护措施，建立健全了护理查房、护理会诊制度并实施，有相关记录，建立实施了护理差错报告、评价、处理管理制度制定护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。

三、医院服务

（一）服务信息

1.医院重视服务信息，建设尊重和维护患者的知情同意权、隐私权。认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。

2.医院有投诉管理的工作制度，公布投诉方式，投诉电话，医院对投诉问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1.医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范，尊重、关爱患者、服务热情周到。

2.医院有负责医德医风的组织体系及相关制度，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在问题采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3.医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序，未发现违规行为。

4.医院严格执行首诊负责制和转院、转科制度，无推诿、拒诊患者现象。

5.社会和患者对医疗服务的满意度大于90%

（三）服务流程

1.医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询.并设立了导医咨询台。

2.医院服务环境和设施舒适，温馨，标识规范，清楚，病房干净整洁，医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。

3.入院与出院，诊断与治疗，院内转科与转院等连续性服务，流程合理，便捷。

4.简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间，工作人员根据病人流量进行弹性值班，挂号划价，收费，取药等服务窗口平均等候时间小于5分钟。

5.医院制度有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》院内会诊到位时间小于10分钟。

6.医院收费严格按照有关规定的收费标准收费，杜绝不合理收费，公示医疗服务价格，常用药品和主要检查项目收费标准。

四、医院安全

1.医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合有标准的要求，医院建立健全了医疗安全管理制度，开展全员医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。

2.医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度，建立了重大医疗纠纷事件预警机制.制定了突发纠纷事件应急处置预案。

3.医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度。

4.医院建立了警医联动机制，与油墩街派出所签订了《治安沟通应急协议书》,加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

能基本满足医院的临床诊疗服务，疾病诊断合格为 88 %治愈率为 90 %。

以上是我院根据上饶市医院（一级）评审标准所做工作和自查情况汇报，不足之处，请上级领导一一指导，鄱阳县湖滨医院

2012-8-22

2.提高护理质量保证医院评审 篇二

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

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3.医院依法执业情况自查报告 篇三

一、领导重视分工明确

接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。

二、自查基本情况

1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于xx号。法人：xxx，主要负责人：xxx。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年x月x日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。

2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。

3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。

4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。

5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。

6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。

7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。

8、放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。

9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。

10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。

三、存在的不足

一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。

二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。

三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。

四、自纠措施

一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。

二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。

三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。

4.医院评审自查情况报告 篇四

关于反商业贿赂自查自纠情况报告

根据国家、省、市卫计委的部署和要求，我院于3月上旬开展了加强干部作风建设，反商业贿赂自查自纠活动，通过动员教育、调查摸底、查找问题、分析整改等各个环节，积极开展了反商业贿赂自查自纠活动。现将具体情况总结如下。

一、高度重视、提高认识

我院于3月6日召开关于进一步开展行风建设全院干部职工大会，院长任永年传达学习了市卫生计生委《关于进一步开展行风建设政治活动的通知》文件精神，结合2016年底，中央电视台新闻频道在“新闻30分”栏目播报了《高回扣下的高药价》，对上海、湖南长沙等地医生收受回扣等案例进行讲解，共同学习了中省市领导关于“整风反腐”系列讲话和反腐倡廉建设相关文件、国家卫生计生委《加强医疗行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》、《陕西省卫生计生委关于切实加强卫生计生委系统重点领域行风建设监督管理工作的意见》等相关文件精神，使大家明白商业贿赂的危害性，从思想上提高了大家的认识，增强了拒腐防变的能力。会议要求在全院集中开展不正当交易行为自查自纠工作，查找重点科室在医药购销领域是否存在不正当交易行为及其存在的薄弱环节和管理漏洞，依据法律法规和有关政策分别作出处理，完善工作措施。

二、自查自纠的措施及自查情况说明

医院根据调查摸底掌握的情况，结合卫生系统治理商业贿赂工作重点，各科室、全体职工认真进行了自查自纠。在全员动员教育的基础上，医院领导对与药商、器械商联系较多的重点科室重点防治，医院领导要求重点科室工作人员要正确处理与药品器械商的关系，按国家法律、法规、院纪院规办事，坚决抵制收受礼金、礼品、宴请等。为了加强管理，明确责任，医院负责人与相关重点科室工作人员签订了责任书。为了避免商业贿赂现象在我院发生，明确规定医院领导及相关科室负责人及临床科室的医务人员不能与药商及生产厂家直接接触，更不能进行私下交易。医院各种药品、器械、试剂及一次性消耗器材的采购应在药事管理小组统一领导下进行。大型医疗设备的采购以及万元以上的基建项目严格参加统一招标。

医院还重点检查了财务科、药剂科等涉及收入支出的部门，有无违反国家财经法规和其他有关规定、侵占、截留、隐匿各种应交收入或以虚列支出、资金返还等方式转移资金、私存私放、不将资金纳入医院预算统一管理、不将收支列入医院会计账内统一核算的行为。检查结果显示，各科室均严格按照医院财务管理制度，科室收支公开透明，所有科室未发现私设小金库的违规行为。

医院药品、医药耗材的采购均实行了药品集中招标采购，整个采购过程中未发现收受贿赂、索要红包等行为。各科室在临床诊疗过程中未发现有收受药品、器械经销人员以各种名义给予的财物、回扣或开单提成等行为。此外，药剂科还坚持开展每月前10位抗菌素消耗统计和门诊处方抗菌素分析工作，推行医院药品用量动态监测，对有倾向性的不合理用药进行点评和建议，并及时告诫医师，以规范医师的临床诊疗行为。

通过自查自纠，我院在医药购销领域、器械设备购置、基建项目中未发现有收受贿赂行为，我们还将继续加大检查力度，及时发现存在的问题，对查摆出的问题决不姑息迁就，发现一个，处理一个，以确保自查自纠工作取得实效。

5.医院评审自查情况报告 篇五

关于新型农村合作医疗自查情况报告

根据**市卫生局《关于开展新农合专项检查工作的通

知》（简卫发【2013】31号）精神和**市2013年新农合定点医疗机构专项检查会议安排，我院高度重视，及时召开班子会传达文件、会议精神，成立以院长为组长、分管副院长为副组长的自查自纠工作领导小组。对全院2011——2012的新型农村合作医疗政策执行情况进行认真检查，现将自查情况汇报如下：

一、组织健全，制度完善

按照市卫生局以及市新农合中心的要求和统一安排，我院于2006年正式成为新型农村合作医疗定点单位。医院及时成立了以院长为组长、分管院长为副组长、各职能科室主任为成员的新农合领导小组，并成立了以分管纪检工作的副院长为组长、职工代表为成员的新农合监管小组，在财务部下专设了新农合办公室，配备了一名专职新农合专管员，领导小组、监管小组、新合办职能分工明确，管理流程科学。

为保障新农合工作正常开展和有序进行，医院建立健全了新型农村合作医疗服务管理制度，完善了就诊、检查、用药、收费各项制度，实行诊疗项目、服务设施项目、用药范围、收费标准三公开。定期对医务人员进行相关政策制度法规的培训学习，向参合农民群众提供优质规范的诊疗服务。

二、医疗服务行为规范

1、医院严格执行执业许可制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目进行诊疗活动，严格手术分级管理制度，杜绝超范围诊疗服务行为。

2、实行首诊负责制，严格住院收治标准和出入院管理审核制度。坚决杜绝冒名住院、挂名住院、门诊转住院、挂床住院以及伪造病历、处方、结算票据、做假账等骗取农合基金行为。严格检测价格高、用量大的药品并及时给予警告或停用。严禁补偿范围外的病种药品医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为。

3、严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》等各项规章制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。严格按《病历书写规范》书写病历，保证处方、医嘱、清单“三统一”。杜绝大处方、无指征使用抗菌药物等行为，杜绝乱开大型医疗设备检查项目；严格执行《新农合基本药品目录》不乱开自费药品，使用自费项目均先告知参合患者同意并签字。

三、严格执行财会物价管理制度

1、严格执行国家规定的各项财务管理制度，认真落实会计法严格按照《资阳市医疗价格收费标准》进行诊疗服务收费，无自立项目收费、超标准范围收费。重复收费、分解收费和空计费等行为。

2、严格药品采购管理，做到帐物票清单相符。药品发放严格执行处方“四查十对”管理制度，保证药品的质量和患者用药安全。

3、新农合报销人员严格执行政策，严格按照补偿标准对参合病人进行补偿，病人当场签字结印确认。

4、建立健全了财务管理制度，实行收支分离，做到管账不管钱，管钱不管帐，每月定期及时、准确向合管中心上报报账材料，报表真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合资金现象。同时根据上级要求，及时向社会公示参

合人员补偿情况，并建立咨询、投诉与举报制度，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。

四、加强行风建设，健全监督体系

1、行风建设事关人民群众切身利益，事关医院发展兴衰。多年来我院不断完善行风管理制度，健全行风管理体系，做到有组织、有制度，专门设置投诉电话、投诉箱，建立首诊责任制，对于投诉的问题，做到事事有着落，件件有回音。

2、为保障参合农民的知情权和监督权，确保新型农村合作医疗制度的健康运行，我院不断完善各项公示制度，在医院醒目位置设置了新农合公示栏，对当年报销政策、收费项目及标准、报销药物目录和诊疗项目目录及价格标准、就诊转诊流程、不予报销的项目等进行了公示，并每月对新农合报销情况进行定期公示，公示时间不少于7天，做到公示内容完整、规范、及时。并利用宣传栏、电子显示屏等，采取多种形式宣传农合政策。

五、存在的问题

虽然我院严格按照新农合管理规定开展诊疗工作，通过自查自纠还是发现一些问题和不足：

1、医院个别科室抗菌药物使用不合理，存在指征把握不严、多联使用的行为。

2、对个别病人身份把关不严，误以参合对象身份予以了报销。主要原因：一是病人有意不带身份证、户口本，而拿参合农民的医疗证顶替入院，医护人员无法审核，二是医生对病人病史询问不详，表现在外伤史上，对一些病人有意隐瞒事实的车祸伤无从判定，三是一些外院转入的病人在转入时就存在了问题。

3、少数城区病人或城区有亲友的病人输完液后存在回

家现象，导致检查时不在床。

4、个别病历的病人信息，自费药品知情同意书、新农合入院须知、患者身份确认表等签字不够完善。

5、因医院信息系统录入差错，个别收费项目与新农合收费项目对接有误。我院的“红外线治疗”7.7元/次，农合对码时对成了“高位复杂肛瘘挂线治疗”； “陪伴床”5元/次，农合对码对成了“家庭病床建床费”。

六、整改措施

1、医院针对自查自纠中发现的问题，及时召开院周会，要求相关科室特别是医生和新农合报账人员，认真学习新农合政策，切实负起责任，熟悉并遵守农合制度。

2、马上清理由对码错误导致的收费项目名称不一致的问题。

3、严格首诊负责制和各项技术操作规范，加强抗菌药物管理使用培训，坚决杜绝无指征用药及多联用药。

4、杜绝挂床现象。确实输完液要求回家的我院做好相关记录，并征得农合中心同意。

5、进一步健全完善病人身份识别措施。我院已于近期下发了《关于实施基本医疗保险和新农合住院病人身份审查制度的通知》，一是要求参合患者入院时，首先要查验医保卡或合作医疗证、身份证和户口本，确认住院患者身份。患者须提交身份证复印件1份（A4纸），承诺其真实并签字留印。经治医生、护士在身份证复印件上双签字，确认患者身份真实可靠，并将身份证复印件载入病历。特殊原因没有办理身份证的（如小孩、老人等），必须查对户口本和其他亲属身份证，并复印户口本。二是要求临床科室主任要每天对新入院参保参合住院患者进行查房，做到巡查到病房，核查到床

头，对参保参合住院患者身份和病情进行仔细核实确认。合管办负责人要定期或不定期对参保参合的住院病人进行核查。一经发现人、证或卡不符的病人要及时上报医院处理。近期内已取得成效，医护人员对一些拿别人身份证复印要求办理入院的行不进行了抵制，对于车祸伤病人坚决不纳入新农合报销。

6、严格落实参保参合患者住院审查的责任追究。医院制订了相关制度，包括“对属医患勾结骗取医保、新农合基金者将按相关规定暂停医务人员执业资格，并追究科室负责人和相关人员的责任。对挂名、冒名、借证、空床住院或不属报销范围的病例给予了医疗费用报销的，对当事医务人员、报销经办人员按责任进行处罚，责成向医院写出书面检查，并处以相同额度金额的罚款。情节严重构成犯罪的，申请吊销执业资格，移交司法部门处理”等。一经发现，将坚决兑现，严禁损害新农合制度的行为发生。

我院将限期整改以上存在的问题和不足，并由医院农合管理办公室和相关职能科室不定时检查抽查，对整改不到位的将严肃处理，并与绩效工资挂钩，与考核挂钩。通过这些举措，使我院新型农村合作医疗制度更加健康高效开展，使党和国家的惠民政策更好地造福参合农民群众。

**市中医医院

6.二级医院评审自查自纠活动方案 篇六

二级中医医院评审第二次自查自纠

活动方案

各科室：

为了进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，迎接二级中医医院评审及创建优质医院，医院决定近期组织自查自评，现将工作方案通知如下：

一、成立组织

二、活动时间

三、活动方式

自查自纠活动由我院自评为主，以上级科室检查下级科室的形式进行，自评工作由等级办公室进行总结，并向县卫生局报告请示。

四、活动内容

1、严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》逐项逐条的进行自查自纠，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

2、重点抽查《2013年乐东县中医医院评审督导反馈意见》中的若干问题，落实整改进程。

3、对发现问题而限期未整改到位的责任人要严肃处理。

4、活动中发现的亮点优点要进行全院表扬，方便各科室总结交流，相互学习，相互促进。

五、活动要求

（一）严格、公平、公正

本活动旨在提高我院的管理水平，发现工作中存在的问题，自查自纠需坚持严格、公平、公正的原则，务留工作死角，力争创建二级甲等中医医院。

（二）实事求是，明确责任

各科室要明确分工、工作重点，对发现的问题要集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保登记评审的顺利通过。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进

7.三级甲等医院评审验收情况汇报 篇七

2012年6月26日，三级甲等医院评审专家组成员一行20人莅临我院，开始了对我院为期2天的评审检查验收工作。于26日11时，我院护理部主任夏雪，副主任程亚莉、李颖，护理委员会成员姜俊芬、董淑平陪同专家组成员哈医大一院护理部副主任吴怀兰考察我科护理工作情况。

吴老师来我科后，先看抢救室，详细的检查我科急救设备及急救药品，检查后非常满意，所以设备在应急备用状态，药品均在有效期内，并有详细的交接记录，随后老师来到了医护办公室，检查我科护理岗位流程及病区护理单元制度，检查后老师微笑说：“护理部工作做的非常全面，但我建议急诊科应该有专科特色，这是各大医院都普遍存在的问题。”老师又检查了我科转入、转出记录，检查后老师问：“你们转入转出患者这么少吗？”护士长回答说“我们因搬迁至板房后，患者量减少。”老师说：“嗯，我也看了，你们现在条件是挺艰苦的，等大楼建好后，患者量就大很多……”后来老师又给我们讲了一下医大急诊的工作情况，吴老师温馨的话语，与其说她是一名评审者，不如说她是一名授人以技的老大姐。评审工作又很仔细，很严格，细细入微，丝丝如扣，对我们的工作促进很大，心贴心的讲解，让我们收获丰厚，受益匪浅。

8.等级评审____自查报告 篇八

宝力根花卫生院

根据卫生局工作安排，我院于2011年3月5日认真组织全院职工学习了《宝力根花卫生院等级评审实施方案》,并根据《宝力根花卫生院等级评审标准》的要求，进行了自查,现将我院等级评审自查情况报告如下：

一、基本情况

宝力根花卫生院下属管理32个村级卫生所、9个卫生室。现有房屋1700平方米，其中：门诊、住院部用房600平方米，设置床位36张，拥有100mAX光机、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪等千元以上设备6台件，配有120急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。现有专业技术人员22人（本科学历3人，大专学历9人、中专13），其中：中级职称13人护士5人，开设内、外、妇、儿、牙理疗等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，主要承担全乡1.2万人的公共卫生服务、预防接种、计划生育技术服务及农村常见病、多发病的诊治，服务范围东西40公里南北20是新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，宝力根花卫生院严格执行农村卫生各类规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索乡村医疗服务一体化管理，努力促进标准化乡村卫生院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

1、全面落实疾病预防，流行性疾病明显下降。按照预防在基层的原则，做好重点流行性疾病的检测和预防，并严格如实填写各类登记表、卡、册，无一列重大疾病漏报事故，对辖区内各类重点疾病人群全面掌控，及时详细地了解疾病发展趋势。积极做好辖区内食品卫生、公共场所、学校卫生的监督检查，每半年开展一次全乡流行性疾病预防知识宣传，提高群众对流行性疾病知识的知晓率。严格落实疫苗管理流程，做到冷链运转正常，国家免疫规划疫苗接种率达95%以上，结核病报告率和及时率均达100%。

2、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐 2 年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率、系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率、儿童体检率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。结合“卫Ⅺ”项目的开展，全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

3、完善居民健康档案，提升健康教育水平。以居民健康档案建设为推手，全面掌握辖区居民健康状况，认真抓好档案建设工作，力争使数据真实可靠，能真实反应居民健康状况，建档率达100%以上,并进行适时更新，动态管理。严格落实重性精神病、高血压、糖尿病患者登记管理制度，登记管理率达98%以上，并在上级专业机构指导下进行治疗随访和康复指导；65岁老年人登记管理率达76%以上。在抓好建档工作的同时，重点突出健康教育的宣传，充分利用各种健康主题日和宣传板报、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，并定期举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。

4、健全乡管村体系，促进乡村一体化。为充分调动村级卫生所的工作积极性，依据对基本化公共卫生目标任务的完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助，取得了明显成 3 效。严格实行“收支两条线”管理，对所管辖的七个村卫生室及11名乡村医生进行业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。为充分落实各项公共卫生任务，提高村医业务水平，将每月最后一天定为例会日，对职工及村医进行技术培训，并在例会上听取村医公共卫生任务落实情况的汇报，提升全乡公共卫生服务水平。

5、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿减免工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和告知制。在门诊减免上实行微机自动审核补偿，在住院补偿工作中严格把关，严格各种证件的审核，杜绝了以假乱真、冒名顶替骗取新农合资金的现象发生。实行村级门诊统筹，门诊统筹比例达100%以上，住院病人费用报销达95%以上。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、以常见病诊治为基础，全面开展医疗诊治。立足当地常见病、多发病谱的特点，我院不断提高常见病诊疗技术，4 能开展服务范围内24小时急诊，能正确处理内、儿、妇科常见病，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊。

2、规范检验程序，提升检验水平。在保证各类检验设备正常运转的前提下，严格按检验程序流程操作，规范书写检验报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展生化、血细胞分析、尿常规、血糖、乙肝表抗检验等，能为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达98%以上，出入院诊断符合率达95%以上，放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率达95%以上。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比在14%以下，门诊平均处方费用在34元／张以下。能开展中医药适宜技术5项，中医药就诊人次、中医药使用量、中医药总收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生预防接种、护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

3、强化基础设施建设，改善办公环境。通过各种方式积极争取资金，2009年新建了面积600平方米的综合门诊，更新了办公设备，硬化了地面，修建煤房1间，垃圾池子一座，绿化了院落，2011年对院子进行了美化，使医院面貌焕然一新，大大改善了职工办公、群众就医环境。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构不合理，人才梯队尚未形成，缺乏业务骨干，缺乏学术带头人，医技人才紧缺，没有检验、放射等专业人才。

3、职工自学氛围不浓，外出学习深造机会较少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、加大对中医药人才的培养，派送人员到上级医院观摩、学习；加大对中医药设备的投入；加大中医药文化在群众中的宣传。

2、进一步抓好继续教育，探索建立跟师带教制度，解决“一人走、全院瘫”的人才断层问题。积极派送人员参加上级医疗单位组织的各种培训，并选送相应专业技术人员到上级医院进修学习。

9.医院评审自查情况报告 篇九

签发人：尤文林

关于上报《五竹卫生院申报一级甲等医院评审自

查报告》的报告

县卫生局：

根据《渭源县卫生局转发省卫生厅关于开展全省乡镇卫生院等级评审工作的通知》的要求，我院由院长牵头，积极准备，组成五竹卫生院“一甲”医院达标评审自查小组，按照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现自查报告随文附来，请审查！

附：《五竹卫生院申报一级甲等医院评审自查报告》

特此报告

2010年9月18日

主题词：一级甲等 医院 评审 自查 报告 抄送：医院各科室

五竹卫生院申报一级甲等医院评审自查报告

按照乡镇卫生院等级评审的有关要求，我院由院长牵头，积极准备，组成五竹卫生院“一甲”医院达标评审自查小组，按照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现就我院自查情况报告如下：

一、基本情况

（一）人员结构及科室设置

全院正式职工总人数35人，包括专业技术人员 27人，工勤技能人员8人。在专业技术人员中有主治医师3人、医师9人、药师1人、护师3人、检验师2人。在工勤技能人员中有高级工3人，中级工4人。全院职工文化素质较高，有本科学历3人、大专学历25人、中专学历5人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、防保科，检验科、护理、药房等科室。

（二）服务能力及对象

我卫生院设有床位 31张，医院拥有200mAX光机，100mAC型臂、彩超、脑电地形图机、全自动心电监测仪、自动血球分析仪、半自动生化分析仪，早产儿培育箱，新生儿抢救台等先进设备。能开展上下腹部手术、四肢骨折内固定及计划生育四项手术，承担者本乡镇14006人的公共卫生、预防保健、健康教育和常见病、多发病的防治以及周边乡镇人口的常见病、多发病防治。

二、主要工作及取得的成绩

（一）基础设施建设成效显著，工作条件明显改善

五竹卫生院在1998年10月时已被授予“一甲”医院，所以在业务开展方面能够及时、有效的处置一些常见病、多发病，如现场急救、心肺复苏、外伤病人的止血急救、包扎、固定及搬运等。对一些疑难杂症能进行恰当处理后进行及时转诊，绝大部分医生能够掌握当地的传染病、多发病、常见病的诊断、治疗和消毒隔离技术，并且能够很好的运用中医中药方法诊治疾病，医院中西药房配备常用中药200种以上。在手术方面能开展四肢闭合性骨折复位固定、上下腹部如腹股沟斜疝和直疝、妇科、计划生育以及其他浅表脓肿切开引流、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿切除等手术。在医技诊断及检验方面，能采用X射线进行胸、腹、节育环、四肢及脊柱、头颅透视和拍片检查，能进行X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率大于80%；能采用B超（彩超）对肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块和早、中、晚期妊娠及妇科进行检查，能开展心电图检查。医院化验室能开展血、尿、粪常规检查以及黄疸、乙肝五项实验和电解质、体液PH值测定等检查。医院年收入达到80——100多万元。

（二）制度建设日趋完善，内部管理逐步规范

在医院管理制度方面，各科室各项管理制度齐全，有疾病预防控制制度、妇幼保健工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务管理制度等；各科室工作人员职责明确，能严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整，近几年来未发生过预防接种事故和护理事故及二级以上医疗事故。医院在财务管理方面实行了收支两条线管理，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度；在收费方面实行按成本核算、执行县卫生局及物价局制定的《乡镇卫生院收费标准》，医院信息资料管理方面能够及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、归档整齐，管理完善。在药品管理上对卫生材料、药品的进购使用有完整的登记记录，质量符合规定。在医德医风和安全管理方面能够执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范，工作人员衣帽整洁、上班着工作服，佩戴上岗证，个人卫生好，举止文明；安全方面有专人负责医院安全工作，有安全制度和应急预案，有防盗、防火措施。在医院的文化建设和基础建设方面，医院各科室保持室内室外清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适；医院垃圾、污水等严格进行无害化处理，并对院内进行美化、绿化，各科室、各诊疗区标志明显。

（三）公共卫生服务工作扎实推进

卫生院建立了冷链运转并且运转正常，乙肝疫苗及时接种率达到90%以上，儿童扩大免疫规划疫苗接种率持续达到90%以上，传染病登记合格率达到95%以上，传染病漏报率小于0.5%，由县防疫站参与指导实行结核病控制策略，结核病报告率达到100%，转诊率85%以上，并对病人进行了系统管理，公卫科各类表、卡、证、册登记齐全，归档整齐。公卫科开展了传染病、地方病、慢性非传染性疾病的检测和防止工作。并对本医院的每月疾病的发生进行了疾病谱排序，进行了分析评估，掌握疾病流行、发展的动态规律。公卫科按照县局及县执法监督所的要求，对本镇辖区内的餐饮卫生、公共场所卫生、学校卫生进行监督检查管理。全镇辖区内孕产妇住院分娩率较高，达到90%以上，并对孕产妇及儿童建立了系统管理档案，系统管理率达到85%以上，妇幼专干负责对妇幼保健工作的各项卡、证、表、册建档齐全，摆放整齐，并定期对辖区内的8岁以下儿童进行体检，体检率达到80%以上；对辖区内的妇女进行了妇科病筛查和治疗，关爱母亲健康，并配合镇计生站实行计划生育服务，提供免费的避孕节育及相关咨询服务。医院组织妇幼专干协同各村保健员对辖区内各村进行每月一次的健康教育及健康宣传，提高广大人民群众无病防病、有病及时治病的意识，并宣传倡导一些偏远农村进行改水改厕。由医院组织防疫专干和妇幼专干对辖区内的村保健站进行一体化管理，并对一些制度齐全，设备先进，人员素质较高，诊疗水平较好的村保健站进行了新型农村合作医疗门诊报销定点医疗机构申报，方便广大参合群众就地进行诊病治病并得到报销补偿。

（四）农村基本医疗服务水平不断提高

在医院质量控制方面，病床使用率大于60%，出院诊断符合率大于85%，手术前后诊断符合率达到95%以上，护理技术操作合格率大于85%，护理五种表格书写合格率大于90%，院内感染控制率达到98%以上，门诊医疗文书书写合格率达到了90%以上，住院病历合格率达到95%以上，X光片率控制在大于60%，废片小于10%，药品及一次性医疗用品合格率达到100%，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比能够控制在20%一下，门诊激素处方百分比控制在7%及一下，在医院全年的总收入中药品收入能够控制在总收入的60%以内，平均门诊处方费用控制在20元每张，每年的均住院费用增长幅度不大于10%。

三、下一步工作计划

（一）转变工作重心，把公共卫生工作落到实处

在以后的工作中，我们将在上级主管部门的管理和指导下，转变工作重心，创新发展思路，重点抓好、搞好2011年我县卫生系统的各项重点卫生工作，同时实行好国家基本药物制度，实行所有药品零差率销售，搞好公共卫生均等化服务项目，抓好当前的居民健康档案的建档等各项工作，力争将我院建设成为一所，群众放心，患者满意、服务一流的乡镇卫生院。

（二）切实加强医院管理，提高医疗质量

我院在日常诊疗活动中，依法执业，遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《护士条例》、《处方管理办法》等各项与医疗有关的法律法规，并组织广大职工积极学习法律法规知识，做到懂法、知法、守法、用法，依法行医，依法办事。

（三）加大人才培养力度

近几年来，我院非常重视人才队伍建设，我们为了巩固成绩，发展业务，对过去的工作进行了认真总结和回顾，实事求是的分析了当前卫生工作形势，从过去和当前的总结和分析中得出：要管好医院，加强人才队伍建设，培养各梯队卫生专业人才最为关键。因此，我院在进一步加强对现有卫生人才资源开发、提高卫生人才队伍整体素质方面作了一定的工作，医院要振兴，人才是关键！管医院必先管人才，管人才就要做好人才的各项工作。多年来，我们主要采取了注重人才的发现、注重人才的培养、三是注重人才的挽留、四是注重人才的使用、五是注重继续医学教育。

（四）查漏补缺找关键，创新思维谋发展

近年来，尽管我院在基础设施建设，医疗坏境改善，改善就医流程等方面有了很大的进步，但与上级部门的高标准、严要求相比较，还相去甚远，所以，我们通过这次自查，找缺点，查漏洞，补不足，主要结合当前的新医改政策，很好的实施好当前的国家基本药物制度和公共卫生均等化项目，同时搞好中医药，居民健康档案的建档以及新型农村合作医疗等各项工作，找出问题关键，创新思维模式，为医院能够又好又快发展提供有力的保障。

四、评审说明

我镇辖区内有人口14000多人，医院已建成建筑面积1786平方米，在建平方米，人员方面达到人事部门核定的人员编制数额，人员结构方面各项指标百分比达到规定要求，符合申报“一甲”乡镇卫生院标准。

10.医院评审自查情况报告 篇十

情况的通报

按照省卫生厅的统一部署，根据《湖北省医院等级评审管理办法》和《省卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》的规定，对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，经各医院申报，我局组织专家组于2011年10月24日至11月5日，采取听取汇报、查阅资料、现场查看、考试考核、模拟演练、抽查病历及患者满意度测评等方式，对黄石市二医院等13家医疗机构进行了全面的评审，评审情况报请市卫生局二级综合医院等级评审管理委员会审定通过，现将有关情况通报如下：

一、主要成效

各级政府、卫生行政部门、各医疗机构高度重视此次等级评审工作，进一步加强了组织领导，制定工作方案，细化评审标准，分解任务目标，强化工作责任，积极自查自评，有力地推进了医院规范化、专业化、标准化、精细化、信息化建设进程，达到了“以评促改，以评促建，评建结合，持续改进”的目的。

（一）促进了医院建设和发展。

一是基础设施进一步完善和加强。医疗机构根据二级综合医院的功能任务，服务需求，加大了基础设施建设投资力度，就医环境和流程得到进一步改善。市二医院精神中心大楼，主体工程已完工，该中心建成后，将填补我市疑难危重精神病患者收治的空白；阳新人民医院国家级项目新门诊住院综合楼投入使用，有效缓解了该院住院床位紧张的状况；大冶市人民医院新住院大楼

项目，已列入当地十件实事，正在建设中；华中福康医院投资3000万元对新医院（原冶钢大厦）进行整体装修，给患者带来了更舒适的就医环境。

二是科室设置和管理进一步健全和规范。医疗机构进一步优化急诊、重症医学、手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点科室和部门布局和流程，完善病理、康复、营养等科室设置，配备必要的人员和设备设施，达到了卫生部相关科室管理规范与建设指南要求。大冶铁矿医院加强急症医学建设，重新设置急诊科，健全了急诊“绿色通道”，强化了急救演练，抢救成功率大幅提高。

三是推进了医院信息化建设进程。按照卫生部医院信息化建设规范和功能要求，医疗机构加大了信息化建设投入力度，HIS系统、LIS系统、医疗管理系统、运营管理系统逐步建立和完善。市二医院通过以电子病历为核心的医院信息平台建设，实现了各系统之间的互联互通和数据共享，建立了便捷、高效、一体化的医疗服务信息系统，为医疗行为监管、决策支持等奠定了基础。市一医院与北京等地著名医院建立“远程会诊”系统，已成功地为50名患者提供相关服务，不仅提高了疑难重症的抢救成功率，而且为患者节约了会诊费用。

（二）提高了医院整体管理水平。

一是促进了依法执业。医疗机构进一步加强医务人员的法律法规、规章制度等知识培训，建立了普法培训机制，树立了依法执业、规范执业的理念，提高了遵法、守法意识，科室设置、人员资质和医疗设备设施配备以及诊疗技术管理进一步规范。市四

医院对全院制度和职责进行了重新修订，编制了35万字的《市四医院管理指南》和7.2万字的《市四医院医疗工作制度与职责》，使医院管理不断规范。

二是加强了医院决策和人力资源管理。建立了“三重一大”的科学决策机制，实行了院、科两级管理责任制和院长负责制。制定了人力资源配置规划和方案，明确了岗位标准，建立了卫生专业技术人员的资质认定、聘用、考核、评价管理体系，强化了岗前培训、继续医学教育和人才梯队建设，加强重点专科人才培养，形成了较健全的医院组织和人力资源管理体系。市五医院坚持“人才立院”的宗旨，采用“请进来，送出去”、“内培养，外引进”的方法，创建两个省级重点学科，培养了一批学科骨干。

三是提高了突发事件处置能力。明确了医疗机构主要应对的突发事件，建立了应急指挥系统，制定和完善了相关处置预案，加强了培训和演练，突发事件处置能力得到提高。大冶市人民医院进一步加强了急诊急救能力建设，新的急救指挥大楼正在规划建设之中。

四是加强了财务价格管理。财务实行集中统一管理，设立了单独内部审计机构，建立了财务价格管理程序和经济决策运行机制，规范了医务人员收入分配，提高了财务价格管理水平。华新医院在门诊大厅将常用药品和检查项目费用上墙，并开设专门的窗口，方便患者费用查询。

（三）强化了医疗质量管理。

一是强化全程质量控制。进一步健全了院、科两级医疗质量管理组织和控制体系，建立了医疗技术和人员资质准入、分级分

类、监督评价和档案管理制度，完善了医疗技术风险预警机制和处置预案，加强了全程医疗质量控制，及时发现和消除医疗质量安全隐患，医疗质量和医疗安全核心制度得到有效落实。市二医院每月对全院医疗质量进行督查，印发了医疗质量督查简报，奖优罚劣，奖惩兑现，落实到人。大冶铁矿医院建立“医疗网络质控管理”系统，开创了一个全新的医疗质控管理模式，为“临床路径”管理打下了扎实基础。

二是强化临床用药管理。制定了处方集、药品采购目录和药事质量管理规范，建立了药品质量监控体系和临床用药监督、指导、评价制度，实行了处方点评制度，规范了处方行为，临床合理用药水平逐步提高。大冶市二医院按照新医改中的基本药物制度，全部药品实行零差率销售，每年让利患者500余万元。

三是强化临床检验、医学影像质量管理。临床实验室和医学影像科实行集中设置、统一管理，进一步健全工作制度和安全管理制度，完善质量控制体系，技术操作得到规范，检验检查结果报告及时、准确。华中福康医院、普仁医院借助民营医院资本运作机制灵活的优势，先后引进了MRI、CT、DR、CR、全自动生化仪等高科技诊疗设备，医院整体实力大幅上升。

四是强化医院感染管理。建立了医院感染控制目标管理制度，定期开展目标监测，落实重点部门感染控制要求，有效控制了医院感染事件的发生。医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理进一步规范。

（四）进一步保障了医院安全。

一是保障了医院建筑设施、仪器设备安全。加强医院建筑设

施的改造，优化门急诊、住院、医技科室布局流程，完善供电、供水、供气设备系统，建立和完善了仪器设备设施维修、保养制度和操作规程，落实安全生产隐患排查制度，保障了建筑、设备、设施的安全。

二是保障了危险物品和要害部门安全。完善了危险品和放射科、检验科、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器等要害部门安全管理制度和措施，定期开展安全督导检查，及时发现和消除安全隐患，保障了危险物品和要害部门安全。

三是保障了患者就医安全。落实患者安全目标，建立了全员医疗服务安全教育制度，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，采用腕带、条形码等患者身份识别技术，严格执行查对制度、危急值报告制度和手术安全核查制度，患者就医安全得到保障。阳新县人民医院建立了“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，强化了手术安全管理。市一医院邀请中国人民大学王勇教授对全院医务人员开展沟通要素与技巧专题培训活动，成效明显。

（五）医院服务得以持续改进。

一是群众合法权益得到维护。充分尊重和维护患者知情权、隐私权、选择权，严格履行诊疗活动告知义务，建立并落实医患沟通制度，实行门诊“一医一患”就诊模式，为患者提供隐私保护设施和措施。成立了医院投诉接待办公室，公开患者投诉渠道和流程，主动收集患者意见，定期分析和研究投诉情况，不断改进医院服务。

二是患者就医体验得到改善。大力推行了便民惠民服务50

条、检验结果和影像资料同级互认制度和“一免三减”等政策。市四医院向社会公开了十项惠民便民服务承诺，采取六项硬措施提高患者满意度。市二医院在病区开展“为您服务”，细化优质护理要求，既为病人提供了帮助，同时也展示了医务人员的良好形象。市五医院开展了“假如我是患者”模拟就医体验活动，真实地了解就医各环节需改进的问题，通过落实整改措施进一步改善就医环境。

三是服务流程得到优化。制定和完善了急诊与病房、入出院、临床与医技、手术与非手术治疗和转院、转科等服务程序，进一步优化和改善了门诊、急诊、入出院、围手术期等各部门、各环节服务流程，保证了医疗服务的可及性和连贯性。华新医院对住院患者发放免费的营养餐劵，解决了住院患者的就餐难问题。

（六）同步推进了医院其他重点工作。一是优质护理工作。根据“优质护理服务示范工程”要求，医疗机构建立了较为完善的护理管理组织体系，制定了健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规和操作规程，实行了目标管理责任制。以病人为中心，正确实施各项治疗和操作规程，提高了护理质量。大冶有色职工总医院将“5S”管理工作与护理服务相结合，在护理人员中积极推行“一请一落实七主动、四勤四轻七有声”的护理“5S”服务，进一步提高了护理服务水平。

二是临床路径管理工作。大部分医院按照临床路径试点方案和单病种质量控制工作要求，选择了部分专业和病种开展了试点工作，成立了临床路径管理工作领导小组、技术指导组，加强临床路径管理工作的领导和指导，加大了工作推行的力度。大冶人

民医院引入临床路径管理信息系统，极大方便了医务人员使用；市二医院将路径管理纳入医院日常质量监控考核体系，实行奖惩，有效推动了临床路径管理工作。市四医院对临床路径工作进行了改进，增加了入径知情同意书等内容，取得了良好效果。

三是城乡医院对口支援工作。认真落实国家和省城乡医院对口支援工作要求，与受援医院签订协议，按照省厅要求，派驻医务人员对乡镇卫生院进行传、帮、带，提高了乡镇卫生院服务能力和水平。市一医院结合“万名干部进万村入万户”活动，多次组织知名专家赴驻点村阳新洋港镇田畔村开展送医送药下乡、健康宣教和知识讲座等活动，并发挥医疗技术优势，支持田畔村医疗项目建设，提高了基层医疗卫生机构的诊治水平

四是院务公开工作。按照国家、省、市院务公开要求，建立了医院院务公开领导体制和工作机制，制定了院务公开制度和程序，采取互联网、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，向医院职工和患者公开相关内容，推动了院务公开的有效落实。十五冶医院积极向十五冶集团公司争取政策，由集团公司出台了《关于促进职工医院加强管理加快发展的指导意见》，并通过职代会通过，为医院发展注入了强大后劲。

二、存在问题

通过开展二级综合医院等级评审，推动了医院各项工作的开展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节和问题，需进一步加以改进。

一是医院管理规章制度需要进一步完善和深入落实。二是“三基”训练需要进一步强化。

三是医院信息系统建设仍需要加大力度。四是医疗质量控制指标还需要进一步细化。五是医院文件、医疗文书需要进一步规范。

各医疗机构存在的问题具体见等级评审整改通知书（另发）。

三、下一步整改要求

（一）提高认识，加强管理。各医疗机构要进一步提高对医院等级评审必要性、重要性的认识。要坚持以病人为中心,以质量为核心,持续质量改进,转变服务理念,加强医院内涵建设,从医务人员素质、技术能力、服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平等各个方面全面加强医院的管理,打造品牌医院。

（二）突出重点，注重环节。各医疗机构要不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设和重点环节的质量控制,要规范医疗服务行为,在诊疗活动中要切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格落实职业道德、职业规范、职业纪律,树立医疗行业良好形象。

（三）强化整改，举一反三。各医疗机构要认真总结等级评审中的好做法、好经验，建立长效机制，促进医院加快建设，推动医院健康发展。要结合“三好一满意”、医疗质量荆楚行活动、平安医院创建活动、优质护理示范医院等活动，认真对待存在的问题，举一反三，查找不足，认真整改。

各参评医院将整改落实情况，于2011年12月30日前以书面形式报送市卫生局医政科。我局将对整改情况进行抽查，促进医院保持和巩固等级评审成果，促使各项工作持续改进和提高。

附件：

黄石市2011 年度二级综合医院等级评审结果 一、二级甲等综合医院（8家）

黄石市二医院 大冶市人民医院 阳新县人民医院 黄石市一医院 黄石市五医院 大冶有色职工总医院 黄石市四医院 大冶铁矿医院 二、二级乙等综合医院（2家）

普仁医院 十五冶职工医院 三、二级合格综合医院（3家）

11.医院评审自查情况报告 篇十一

为加强我院传染病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息，按照市卫生局有关工作要求及《湖北省医疗机构传染病信息报告管理和质量调查方案》，我院于12月4日对全院开展了一次自查，对自查中发现的问题，及时进行整改，现把自查及整改情况汇报如下：

一、成立以医务科罗副院长为组长的检查工作专班，成员有内、外、门诊、防保各科室主任，12月3日召开了相关的会议，布置了各科室的检查内容，各科室按要求准备。

二、检查情况：12月4日检查工作专班先对防保科进行了检查，主要检查了管理组织及制度以及上网设备，防保科设有专门的管理领导班子，由院领导、防保科负责人组成，设有疫情管理制度，疫情登记报告制度，疫情值班制度，并设有专人负责每日两次到各科室收集传染病疫情资料，有疫情值班登记以及疫情值班人员，有每年同各村卫生室人员、院内医生签订的疾控责任状。网络直报设备均有，采用WINDOWSXP的操作系统，IE6.0，卡巴斯基防毒软件、密码安全性较好，设有专门的疫情报告电话。传染病报告卡片及各项疫情资料收集整齐，备有2007年疫情电子档案。存在问题是，疫情管理制度中无疫情自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训等制度。无本院领导自查和上级检查的检查记录和处理结果，无本院疫情报告自查与奖惩记录。用于网络直报的电脑因使用年限较久，速度运行较慢。接着对门诊、病房及化验室进行了检查，各科均有专门的传染病登记本，内科设传染病主检医生一名，设有专人负责管理传染病人，存在问题是门诊日志登记不全，住址不详，14岁以下儿童未登记家长姓名，因就诊病人较多，医生仅登记病情较重的人员，登记率较低。病房设有入院登记，但格式不符合要求。无出院登记，化验室登记也存在项目不全的问题。对内科5名医生进行疫情报告相关情况询问，有的医生竟不知37种传染病的分类，传染病防治法修改后相关内容不了解。

三、整改意见：防保科：进一步完善疫情管理制度，增设自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训的制度，完善各科室疫情登记报告中的职责，将本院传染病疫情管理工作制度汇总印制成小册子分发到各科室，同当班医生年初签订责任状，明确责任实行奖惩，每年至少两次对在岗人员及村医开展传染病疫情报告，传染病防治相关法规进行培训，组织对新上岗及实习人员进行闭卷考试，考核合格方可上岗。每天两次到各科室收集疫情信息，参加由医务科组织的疫情自查领导小组，医务科协同对各科疫情报告进行自查，作好记录，对每次上级检查情况专门作好登记。对发现的问题及时勒令整改，按照相关管理制度进行处罚。年终对疫情报告工作表现突出的医生进行奖励。申请购置一台电脑用于网络直报，确保网络畅通。每周对防毒软件进行升级，确保网络安全运行。

门诊、病房、检验科：医务人员积极参加组织的传染病防治知识培训，提高自身素质，同时使用市卫生局统一定制的登记簿，健全门诊日志、出入院登记、化验室登记、传染病登记等，门诊登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容，住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断内容，化验室登记至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，对14岁以下的儿童必须注明家长姓名，所有传染病病人地址必须详细到村组，认真填写传染病报告卡，不缺项，不漏项。