医保中心医疗管理科工作人员敬业演讲稿

医保中心医疗管理科工作人员敬业演讲稿（精选5篇）

1.医保中心医疗管理科工作人员敬业演讲稿 篇一

会理县三地乡卫生院开展医疗机构套取骗取医保基

金自查自纠工作报告

我院按照《会理县卫生局关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的要求，组织人员对我院医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：

1、我院严格执行新农合政策，认真履行服务协议，合法合规使用新农合基金，未发现欺诈、骗取新农合基金等违法违规行为。

2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。

3、无将新农合不予支付的医药项目变通记入新农合基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。

4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。

5、无违反新农合规定，造成新农合基金流失的其它行为发生。

6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取新农合基金的行为发生。

7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。

8、我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药

9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。

10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。

会理县三地乡卫生院

二0一一年五月二十六日

2.医保中心医疗管理科工作人员敬业演讲稿 篇二

建平县原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是20世纪50年代初期建立的,它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化,这种制度的缺陷日益暴露出来,一些深层次的矛盾越来越突出。主要是缺乏合理稳定的筹资机制、医疗费增长过快、财政和企事业单位负担沉重等。针对这些问题,建平县人民政府根据国家相关文件精神,决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革。从根本上改变计划经济体制下形成的由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度,建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。建平县医疗保险管理中心于2002年6月1日正式成立了。主要负责组织实施县辖区内国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、中省市属各机关企事业单位医疗保险基金的征缴、支付和管理工作,是为广大参保职工提供医疗保险服务的窗口单位。在县医保管理中心建立初期,白手起家,困难重重。借用县农村信用联社一处办公地点挂牌成立。面对医疗保险这一新生事务,大多数干部职工不明白医疗保险是怎么回事,给工作开展带来很多困难。马主任亲自带领班子成员到参保单位讲解医疗保险政策,现场接受参保单位职工的咨询,耐心讲解,反复宣传,使他们对医疗保险政策法规有了新的认识。在业务大厅内,医保中心班子成员以身作则,身先士卒,积极为参保职工排忧解难,率先示范的行动给全体职工干部极大地鼓舞,共同克服困难。在以马淑荣主任为首的班子成员带领下,众志成城,艰苦创业。他们紧紧围绕全县经济发展这一中心,突出抓好医保扩面、规范化管理和优质化服务三个重点,以提高效率,优化服务为手段,积极探索新形势下做好医疗保险工作的方法和途径。奋战五年,使全县医疗保险管理工作取得了令人欣喜的大好成绩。截至2007年6月,实现医疗保险扩面额45133人,覆盖率达到应参保职工的96%,使全县医疗保险事业在全市名列前茅,为构建和谐建平做出了积极的贡献。受到了广大居民的普遍拥护和上级业务主管部门的好评。

听了马主任的介绍,记者感到建平县医疗保险管理中心领导班子锐意改革,求实创新,开拓进取,艰苦创业,为构筑多层次的医疗保险体系,保障广大参保人员医疗待遇,维护社会稳定作出了贡献。为此请她再进一步谈谈作好医疗保险管理工作的经验和体会。马主任很客气地说:“建立城镇居民基本医疗保险制度,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会和谐稳定,我们深感肩上责任重大。几年来,在县委、县政府领导的关怀下,在县劳动和社会保障局的领导下,在上级业务部门和社会各界的大力支持下,我们坚持科学发展观,认真贯彻落实上级有关医疗保险的文件精神,积极扩面、完善政策、强化管理、做好服务,扎实地开展了各项工作”。接着,她具体地介绍了全县医保工作的做法和体会:

1. 积极扩面,构建多层次的医疗保障体系。

五年来,他们相继开展了城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险、困难企业职工医疗保险、企业内部补充医疗保险、灵活就业人员医疗保险和离退休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保险工作。为进一步加大医保覆盖面,重点开展了灵活就业人员、“4050”人员、乡镇站办所在职和退休人员的医保工作。2006年,对城镇居民的年龄段、发病率、住院率进行了摸底测算。并通过网上查询,借鉴先进地区启动城镇居民医疗保险的经验,向上级主管部门提供相关数据及政策依据,为县政府出台《建平县城镇居民医疗保险暂行办法》提供了决策参考。2007年对城镇居民参加医疗保险开展摸底测算,使这部分人的医疗保险能在上级政策下达时及时享受医保待遇。农民工为社会中一个特殊群体,搞好此类人员的医疗保险工作是构建和谐社会的重要内容。针对市县下达建平县农民工参保任务1800人的目标,他们对全县首批使用农民工的荣田矿业有限公司、深井铁矿等22家用人单位进行调查摸底测算,按参保要求完成了参保任务。针对部分企业及农民工本人对农民工参保认识的局限性,他们加大了宣传力度,与局劳动仲裁院配合,把农民鉴定劳动合同的情况摸清,有针对性地开展工作。农民工参保取得了突破性进展,已实现农民工参保2184人,完成市下达任务的121.3%,有效地推动了医保扩面工作。

2. 强化管理,提高“两个定点”的管理水平。

医疗保险工作成功与否,管理是关键。他们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂行办法,并与5家定点医疗机构和35家定点药店签订了服务协议,明确各项管理指标,明确责任,严格执行。不断完善医疗管理方面的规章制度,实行了住院一日清单制度、自费药品同意书制度、特检特治及大型检查审批制度、医保处方专管制度、年度百分考核制度。年终根据考核情况兑现保证金。对违规的定点单位给予警告、通报批评、整顿处理,直至取消定点资格。严把“两关”:一是把住参保患者住院审核巡查关。实行证、卡、人三核对,抓住行使管理监督的主动权,发现问题及时解决;二是把住参保患者住院费用审核关。保证正确、合理、有效使用医疗保险基金。2005年度定点医疗按规定办理入院、转院、出院手续合格率达到100%,病历审查合格率达95%,大型设备检查阳性率在90%以上,“三率”指标全部符合国家规定。非医保用药控制在住院费用的10%以内,平均个人自付比例控制在30%以下。通过不断加强对“两定点”的管理,全县“两定点”建设发展迅速,为参保职工建立起了点多、面广、层次多的医保定点体系,极大地方便了参保职工就诊购药,促进了行业竞争,降低了服务价格,提高了服务质量,使老百姓得到了更多的实惠,受到了参保人员的欢迎。

3. 强化稽查,坚持动态管理。

医保稽查人员坚持每周三次到定点医院按着“三查”、“三对”、“五审”、“五相符”的要求,对住院参保患者的住院情况进行追踪检查。对存在违规行为的单位,及时按协议进行通报和处罚。对居住在外省市和外转住院治疗的,继续进行实地抽查,以杜绝冒名顶替和不合理之处。仅2007年他们去外地检查住院患者25人次,有效地杜绝了不合理现象发生。他们严格网上监控手段,通过计算机管理实施网上数据监控,网上审核、结算率达到100%。为转变机关和定点机构工作人员的服务意识,他们建立了“四项制度”社会监督员制度、定期通报制度、定点机构联系制度、审计公开制度。制度的建立,促进了医疗服务管理水平的提高。

4. 网络升级,不断提高服务效能。

几年来,财政先后投资100多万元对医保中心计算机网络进行了增容改造,对软硬件同时进行升级。与各定点医疗机构及药店全部实施计算机联网。从单据审核、医疗费结算到日常监管全部实行微机管理,彻底结束了手工操作,提高了工作效率。医保中心还利用网络升级时替换下来的服务器,自主开发了企业改制退休工人、“4050”人员参保缴费软件,实现了参保、缴费、发放证卡一条龙服务。大大缩短了办事时间,使参保职工可以在业务大厅内方便地办理完一切手续。同时建立计算机审核住院药费系统。由计算机自动生成自付比例,审核差错为零。使参保职工的医疗费及时快捷地核销,充分保障了参保职工的利益,提高了医保中心的工作效率。2007年他们搬进新办公大厅时,计算机系统硬件全部更新,运转速度、通讯速度都达到了较先进水平。中心对“4050”人员,灵活就业人员的身份进行了重新斟别。对定点医疗机构和定点药店工作人员重新进行培训。中心内加强了网络监控,责任到人,详细监控,杜绝了违规处方、分解处方等问题的发生。

5. 优质服务,努力打造阳光医保。

在改进服务上,他们采取一些具体措施。一是改进服务设施,对业务大厅进行改造,使之美化、亮化,并增设桌椅、饮水机、老花镜等,为参保人员创设一个优美、舒适的办事环境。二是加大政策宣传。在业务大厅和办公室摆放医疗保险政策宣传单。一年来共发放一万余份。根据市医保中心要求,他们创办了《建平医疗通讯》,使全县的医疗保险政策和信息能以最快的时间与群众见面。三是实施政务公开。中心将参保条件、医保费标准、支付程序及时限等群众关注的焦点问题进行公开。增加了办事的透明度。四是推行服务承诺。中心对办理医保事项的时间、程序等进行了公开承诺,在大厅内设立意见箱、咨询台、监督台、举报电话等,主动接受社会监督。同时,坚持责任追究制度,严格查处工作中出现的不良现象。五是认真抓好来信来访和政策咨询工作,解决参保人员关心的热点难点问题。年均受理信访、人访500余次,均得到较好办理。六是认真作好离退休干部和伤残军人的医疗保障工作。他们始终坚持实行定点医疗、加强管理、超支分担、财政保底的老干部医疗费用管理原则。突出以人为本的服务理念,开展了老干部体检、建立健康档案等服务措施,避免了部分离休干部找、跑、要的现象发生。让他们深深感到党和政府的关怀。2007年专门召开了由财政局、老干部局、劳动和社会保障局参加的离休干部药费保障工作会议,重新明确了定点医疗、加强管理、超支分担、财政保底的保障政策,达到离休干部病有所医,减少不合理支出的目的。

6. 以人为本,不断加强医保队伍的自身建设。

医保工作,需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务、热爱医疗保险事业的工作人员。他们在抓好业务工作的同时,狠抓自身能力建设和作风建设,促进服务水平的不断提高。在自身建设上采取措施:一是认真贯彻民主集中制,提高领导班子的战斗力和凝聚力。二是强化学习,坚持每周五下午学习政治、业务,提高工作人员自身素质。三是健全各项管理制度,先后建立了学习制度、签到制度、工作承诺制度、财务管理制度、环境卫生管理制度、廉洁自律制度等,形成了以制度管人、管事的机制。四是开展学、转、促活动,力争在思想观念、工作作风、工作方法上实现三个转变,树立三个观念。即转变思想认识,树立大局观念。医疗保险的工作目的就是要切实让广大参加医保患者有病及时得到治疗,发生的医疗费用按照政策规定及时得到报销,通过工作人员的辛勤工作,让广大参保人员满意,促进全社会稳定;转变工作作风,树立服务观念。他们以为参保患者服务为中心,把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终。工作中坚持公平、公正、公开的原则,客观公正,耐心细致;转变工作方法,树立责任观念。医疗保险改革是一项全新的工作,没有成功的经验可以借鉴,而且直接关系到广大参保人员的切身利益。因此他们在认真学习政策理论的同时,努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策,提高业务水平,以对事业负责,对参保人员负责的态度,本着既治病救人又让参保人员实现最大利益的原则,千方百计节省医疗费用开支,努力使医疗保险基金的风险损失为零。通过上述措施,使医保队伍的素质不断加强,业务能力逐步提高,塑造了医疗保险的新形象,取得了精神文明和医疗保险事业共同发展双丰收,荣获了2005-2006年度县级“文明单位”的荣誉称号。

3.中心医院医保科长竞聘演讲稿 篇三

今天我站在这里参加医院中层干部竞聘上岗的演讲，心情十分激动。首先非常感谢医院领导给我这次参加竞聘的机会。更感谢多年来一直关心我、支持我、帮助我成长的各位领导、各位同事。我成长的每一步都离不开你们的帮助、离不开你们的教诲。在此深表感谢！

下面我将我的基本情况向各位领导、各位评委简单介绍：我叫杞国伟，今年41岁，大专学历，主管药师；1991年7月毕业于楚雄卫校药剂专业分配到大姚县人民医院工作至今；毕业于省委党校卫生行政管理大专班；我从一名涉世未深的青年到现在，我把我的一腔热血和青春年华献给了医疗事业，也献给了大姚县人民医院。自20xx年我县公费医疗转变为职工基本医疗保险以来，在医保医教科工作并任科长至今。

今天，我来竞聘医保医教科科长一职，我竞聘的优势概括起来有以下几点：

一、具有多年的中层干部锻炼

工作20余年来，曾经当任过药剂科长，医院院办公室主任等职，对自己的管理能力有所锻炼。

二、具备有对各类医疗保险政策变更的理解能力

的医保医教工作，我经历了公职人员的从公费医疗转变为职工基本医疗保险，认识到农村很早的合作医疗变迁为现在

新型的农村合作医疗保险，使我认识了各种医疗保险的转变及发展历程；各不同时期的医疗保险政策，各级医疗保险管理部门对医疗保险发展的各个时期的管理，便于我在今后的工作中严格执行相关政策。

三、具有很强的事业心和责任感，能吃苦耐

在11年的医保医教工作，能积极主动，坚守岗位。加班加点从不计个人得失。

四、具有一定的对外协调能力

因工作关系，经常需要与医保中心、合管中心等部门协调沟通，多年来在医院领导的支持、关心、帮助下职工医保费用从原来的据实报销，并对医院的苛刻审核时期，过度到从20xx年250万的统筹包干费，增加到20xx年650万元的统筹包干费；以及今年的人次均统筹费4300元，今年统筹费将达到700多万元。新型农村合作医疗从最初的单病种限价，高价药、住院天数等等的限制；到人次均考核，人次均从1800元、2100元、2500元增加到现在的2800元的人次均。以上费用的递增都离不开医院领导的大力支持和自己各方面的协调。因此，几年来，个人协调能力得到了提高。

有优势固然重要，但仅有优势也难以在工作中做出成绩。要使医保医教工作开展得有声有色，还必须有自己的工作思路和设想。我的工作思路主要有以下几个方面：

一是立足本职工作，强化服务能力和服务水平

医保工作为临床一线服务是义不容辞的职责，医保医教科应该做到：服务热情、服务周到、服务高效。因此，如果我当选为医保医教科科长，我将从自身做起，强化自身业务水平的学习，不断学习医保、农保的新政策，深刻领会医保、农保政策实质的内含，及时向各临床科室做好宣传、解释工作。同时，我也将不断提升自己修养，注重实践，不断提高自身素质，争取做一名合格的“服务员”。

二是提高管理能力和管理水平

医保医教工作不仅具有一定的政策性，更体现很强的管理性。为了保障医院、参保患者的合法利益，必须加强对医保工作的管理。如果我当选为医保医教科科长，我会在加强服务的同时强化管理。首先，完善本科室各项规章制度，按照医保、农保考核的内容制定考核细则，保证我院医保、农保政策的稳定性和连续性。其次，严抓落实，对各临床科室进行定期或不定期的督促检查，重点监督各临床科室对医保、农保患者的合理检查、合理用药、合理治疗。对存在的问题进行总结并及时解决，按照医院、医保及农保相关文件规定，落实奖惩制度，杜绝违规行为的发生。争取做一名合格的“管理员”。

三是提升沟通能力，完善协调机制

医保医教科工作有着其自身的特殊性，需要处理好内部、外部的各种关系。如果我当选为医保医教科科长，我将与医院内部的各职能科室搞好团结，顾全大局，与各临床科室协调好关系，以确保各项医保政策的顺利落实。对于外部协调，在医院领导的

支持下，有问题及时和上级主管部门沟通，尽量做到早预防、早发现、早处置，将医保政策执行过程中存在的问题及时向上管理部门反映，提出建议，保障信息的畅通。争取做一名合格的“协调员”

当然，我也深知，医保工作要完全做好是有难度的。我恳请各位领导、各位同事，在今后的工作中多给予我帮助、指导、支持。我将会本着对医院负责、对领导负责、对患者负责的态度，发扬吃苦耐劳的精神，兢兢业业，努力工作，决不辜负大家对我的期望和厚爱！如果未当选，说明我的条件还有差距，我将继续努力把工作做得更细、更好！为大姚县人民医院明天的发展建设贡献自己的力量！

4.定点医疗机构医保管理制度 篇四

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 1

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 2

医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就 4

开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 5

院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取

的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。

四、医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息；

5、与医保管理中心的各种联系、沟通。

二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

5.医保审核中心工作计划 篇五

根据2010年度工作情况与存在不足，结合医保审核工作发展状况和今后趋势，医保审核中心将从以下几个方面开展2011年度的工作。

一、总结经验，提高业业务水平：

在去年的工作中，由于这是一项全新的业务，经验方面的不足导致一些小问题的产生，虽然我们都及时的处理了，但是要不断的总结经验，以保证以后少犯类似的错误，从而提高自身的业务水平。

二、加强学习，与时俱进。

医保审核工作随着区医保的改革而改革，随着网公司的要求而不断变化，在改革，变化的同时，为了保证我们的业务水平，必须要加强学习。我们将在每个月里面抽几天，总结工作中的问题，学习新的文件精神，以保障工作的顺利进行。

三、加强制度建设，规范化管理。

1、完善责任到位制度，进一步明确和强化个人的工作职责，各司其职，共同做好医保审核工作。

2．扎实开展定期总结工作。要严格把总结工作作为做好审核工作的一个重要方面，在每月和新的文件精神发布后，必须抽时间进行学习总结工作，以保障工作的顺利进行。

3．健全档案管理制度。要将医保审核材料及时归类建档，为网公司社保中心及各参保能及时查阅资料提供保障，做好防火、防鼠、防霉工作，确保材料的安全。

四、合理分配年度工作任务

加强与社保中心及其他单位的沟通，建议各单位将审核材料按分季度、多批次进行结算等方法，从而避免审核材料的过度集中而导致的工作进度的延迟。