医疗质控记录会议

2024-09-12

医疗质控记录会议（9篇）

1.医疗会议记录篇一

会上，首先由医教部胡建华副主任通报了第一季度临床医疗质量检查运行、住院病历和出科病历质量、夜查房情况、医疗安全存在的隐患及手术（放化疗）前的准备、抗菌药物使用、处方点评等专项检查情况。第一季度各科室医疗质量扣分的主要原因有：组织管理、病历处方质量、医疗安全、药占比超标。存在的问题主要有：

1、有少数病例手术（放化疗）前的准备不够充分。

2、部分出科病历中未签署患者授权委托书或填写不符合规定。

3、医疗文书的书写质量仍然存在少数缺陷。

4、存在的医疗安全隐患：个别医生对病人的病情及治疗方案解释不到位，使患方有误解；有个别医务人员发生违反诊疗操作规范的情况。

罗成刚副主任通报了医技科室第一季度的医疗质量检查情况，各科室按照医院的要求，报告单的书写质量、回报时间大部分符合要求；诊断符合率符合要求；值班制度能够按要求执行。但也存在一些问题：CT室、超声科和核医学科检查预约时间长；病理科在标本签收、易燃易爆物品存放上存在严重的安全隐患；病理科、心电图部分报告单无双签字；各科室要加强窗口服务。须与临床沟通的问题有：药品不良反应上报数量少；9点30分在住院西药房拿药的临床科室仍很少；临床科室给医保病人开具中药、草药处方不得超过15副，普通病人不得超过20副；报告单送到临床科室后，需专人签收。

针对第一季度检查中发现的问题，刘玉林主任指出：

1、要继续落实科主任查房制度，目前大部分科室能坚持每周一次的科主任查房，但仍有个别科室科主任大查房落实不到位，同时，要提高科主任查房的质量和内涵。

2、要求各级医生充分做好手术、放化疗前的准备工作，尽可能明确诊断，特殊情况不能取得病理检查结果时，要和患者充分沟通，并按规定报告医教部；必要时做好各种治疗手段的风险评估。

3、做好危重病人和特殊病患者的值班交班，节假日期间，值班医师要及时妥善处置各种应急病患者，不能互相推诿；值班医师、管床医师要各自履行自身职责，要通力合作。

4、3月份，住院药占比为49.21%，比2月份（49.28%）下降0.06个百分点。3月份药占比超出规定比例前3名的科室是：乳腺一、二：超9%，胃肠外科：超4%，肝胆胰：超2%，放疗一病区超2%。

5、医疗安全方面，需要强调的是：现在各科室住院病人较多，要求各级医生严格遵循医疗原则，规范操作，做好医护间的沟通，杜绝发错药、操作失误的现象。

魏少忠副院长强调，每季度的医疗总结会对于提高医疗质量是非常必要的，以后要形成例会制度，对检查中发现的问题及时予以通报、督促整改、督促落实各项医疗核心制度。要进一步加强医疗质量质控，充分体现以病人为中心，围绕以提高医疗质量为目的，以医疗安全为保障，从质量管理要效益。

2.医疗质控记录会议篇二

会议记录 

（2010年第一季度）

时间2010年4月26日地点六楼会议室

参加人员甄玉龙安占坡符国强刘平山孙玉芝卢英红许军成司彩琴王瑛丁学斌刘秉正杨菲王亚丽张改英成京芬靳秀娥屠亚茹贾振伟丁立彩

主持人安占坡副院长 会议内容

一、会议首先由医务科科长司彩琴汇报第一季度全院医疗质量控制情况。

1部分科室的医疗文书质量较差主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多术前讨论记录不规范上打印病历常有出错现象。2抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。3门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

原因分析：通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题包括一些老问题得不到及时整改纠正为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。整改措施 

1督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。2狠抓医疗质量管理制度的落实特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价医疗质量监控人员认真履行职责发现问题及时制止提出改进措施。 3加强重点环节、重点部门的管理对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

4加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。

5严格“三基”、“三严”考核和考试激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合，每周不少于1小时集中学习。

3.病历质控活动记录篇三

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长；副组长；成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录

主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清；

2、专科记录简单；

3、辅助检查无结果分析；改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性；

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径；

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

4.检验科质控小组活动记录篇四

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够

三、质量对策：

以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括：

1.质控品的保存和使用

质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。

2.均值和质控限的确定

根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。

3.室内质控图的绘制

主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。

4.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。

5.室内质控数据的管理

室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。

四、质量结果：

5.医疗质控记录会议篇五

录

主要议题:放射科应急救护预案

本月主要质量指标完成情况: 1)报告及时准确率100%.2)报告书写合格率100%.3)X线与临床病理符合率99.5% 4)无菌技术操作合格率100%.5放射治疗定位,定量合格率100%.本月主要存在的影响工作质量的问题

新生儿摄片由于设备的原因，导致图像放大，影像失真，影响了诊断的正确性，改进的措施：尽快通知厂家来维修，在此之前应采取如下方法：新生儿摄片不要把缩光器全部夹小，因使缩光器在横向上保持最大，以免图像放大失真。

关于放射科应急救护预案

放射科主要面临的意外情况是造影剂过敏反应，对过敏反应程度的判断直接影响对此事件的应急响应措施及病人的预后，因此每个人要掌握相关的理论知识，做到临阵不慌、不乱。

造影前询问病人有无药物过敏史，对于有过敏史的病人，应不做造影检查，临床确实需要时因有医师陪同并做好相关抢救准备工作。

6.医疗质控实施方案篇六

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

二、管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：、医疗质量管理委员会职责

(l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。

(4）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。

(7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制办公室职责

(l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

(2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。

(6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：(l）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员职责

每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。

三、对各级医务人员的管理要求

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：．门诊医师

(1）严格执行首诊医师负责制。

(2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3）门诊病历书写完整、规范、准确。(4）合理检查，申请单书写规范。(5）具体用药在病历中记载。

(6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7）处方书写合理。

(8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a ．建议专科就诊； b ．请上级医师诊视； c ．收住院。

(9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a ．收住院： b ．患者拒绝住院需履行签字手续。

(10）按专科收治病人。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 ．病房住院医师

(l）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。

(2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3）按规定时间完成病历书写。(4）病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。

(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

．病房主治医师

(1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据； ② 必要的鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 诊治中的注意事项。

(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。

(9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 ．病房科主任、副主任医师

(l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。

(4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据； ② 鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断； ② 明确的诊断思路和方法； ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ② 解决主要问题的方法。

(5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

(6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质控内容及方法 1 ．临床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

(2）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《医院制度与职责汇编》等规范执行。

2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。

3．医疗质量控制办公室考核

(1）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。

(2）病历质量考核

以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。

(3）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。

7.护理质控会议篇七

一、急救药品器材的管理

1、药品无过期失效现象。但备用药物品种数量需根据临床情况进行适当增加，以满足应急需要。

2、急救能力及应及水平需加强。

3、急救器械要责任到人，经常检查。每周护士长至少全面开机检查一次（吸引器、雾化器、各诊室内氧气压力及管道、各处心电监护机），消毒应急包要在有效期内。

二、基础护理

1、晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭。

2、有个别护士没按要求调节输液速度。

3、口服给药要严格遵医嘱按时足量送药到病人手，看药到病人口。临床上存在给药不严谨现象。

4、抗生素药物应用时间安排要合理。（ＢＩＤ间隔、先后顺序）

5、留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位。

6、腕带标识及爱心卡的填写。

7、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ没按要求定时查记，包括口服给药，时间随意性较大。

8、责任护士对病人情况的掌握度（护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施）。

三、病房管理

1、使用中的药品放置需更加规范。

2、出院病人的终未处理及登记。

3、危重病人、特殊病人的安全防护。

4、各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）要及时完善规范、醒目悬挂。

5、对护工的管理：病人饮食情况的掌握、特殊重点病人的生活协助，清洁卫生情况（被服类物品的及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）。

6、科室物品设备的管理：责任到人、认真交接、及时追查下落做好录。

7、各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）要认真落实，及时填写交班本。发现损坏或短缺要及时上报及时维修。

8、健康宣教要贯穿患者的整个住院过程中。（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）

四、护理文书和技术操作

1、体温单：涂刮、漏项、不整洁（要求点园、线直、出入院填写需一字一格）。二便的填写必需真实可信。

2、医嘱单：签名不及时（经常）、皮试签名时间不规范（用药时间不得早于皮试时间）。长嘱内容有签名漏执行（治疗护理项目（bid血压）、理疗项目、收费项目）。

3、入院首次评估：跌倒风险缺乏动态评估，病人出院时多数评估单没做出院评估记录。

4、基础护理各项操作需加强正规化操练。各项应急预案演练要常态化。

5、护理记录要及时规范。（手术后病人、特、一级护理病人，生命体征需要重点监护的病人）

五、服务意识、组织纪律及其它

1、主动服务意识缺乏（主动搀扶、入院患者的迎接、主动介绍、主动巡视、主动沟通）。

2、细节服务方面。（粥、牛奶，便椅、便器）

3、上班吃东西、上网聊天。

4、随意换班。

5、各办公室及治疗室台面要整洁，物品摆放要规范。在保洁员不在期间（夜间）保持科室内的卫生。

6、各室之间的沟通协调。（病人的引带陪检）

8.医疗质控记录会议篇八

2012年1月31日院质控小组人员、通过对全院各科室平时质控情况，经过汇总现通报如下：

一、参加人员：张强杨隆万王琪

二.检查内容：各科室行政管理，科室清洁卫生，医护人员着装仪表，上班迟到、早退，脱岗、串岗情况；病房现有住院病人的病历，是否能够按时完成；门诊（住院）处方及门诊工作日志的书写、登记；传染病的登记上报情况；各项制度登记本的登记情况；新农合运行情况，感染性控制，一次性用品的使用情况,无菌技术操作等。

三．各科取得的成绩：

(一)办公室:主动及时为各科室做好服务，发现问题积极处理，及时做好上传下达工作。

(二)财务室:按月及时搞好科室核算，合理调度使用资金，确保职工工资的按月兑现和医疗业务的正常运转。各项统计报表上报及时，无迟报、漏报，并留有存根

(三)公共卫生科: 及时完成基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，各项报表上报及时，无迟报、漏报。加大了对村医的培训力度。

(四)总务科: 主动及时为各科室服务，发现问题积极采取措施进行处理，不拖拉，不推诿。确保备用电源随时处于待用状态。

（五）门诊部：

1.内科、外科：医生着装整洁，佩戴胸牌，各科室清洁卫生。内科门诊处方书写规范，按每张处方5位书写，各科抗生素药物剂量使用基本合理，未发现滥用抗生素。门诊工作日志已登记的各项

内容登记齐全。

2.急诊科：科室日常清洁卫生。能够及时处理收治的急诊病人，门诊工作日志已登记的各项内容登记齐全。

3.药房:各种制度登记本登记齐全。科室清洁卫生，药品摆放整洁，无霉烂、变质及过期药品。“两禁” 药品及“麻醉、精神”药品使用管理规范。

4.收费、住院结算：医生着装整洁，佩戴胸牌，科室日常清洁卫生，收费计算准确，门诊病人多未发现收费（住院结算）人员和患者发生纠纷现象。

（六）住院部：

1.外科病房：科室清洁卫生，医生着装整洁，佩戴胸牌。各种制度登记本登记齐全，处方书写规范，病历较整洁，多数医生能够按时完成病历，抗生素使用基本合理，未发现滥用抗生素。2.妇产科：医生着装整洁，佩戴胸牌。处方书写规范，能够按时完成住院病历。

（七）医技科：

1.口腔科：医生着装整洁，佩戴胸牌。热情接待病人，处方书写规范、整洁。门诊工作日志各项内容登记齐全，有处方有登记。2.检验科：医生着装整洁，佩戴胸牌。科室内清洁卫生。门诊工作日志各项内容登记齐全。

3.TCD室、康复科：热情接待病人，医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊、住院处方书写规范、整洁，能按时完成病历。

4.B超室：医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊工作日志各项内容登记齐全。两禁工作开展规范，登记齐全，未发现孕妇检查时一人违规做B超检查。

5.放射科：医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊工作日志各项内容

登记齐全。

（八）护理部：

1.门诊护理:护理人员着装整洁，能认真执行各项岗位职责及工作制度，各项制度登记本登记齐全，严格执行无菌技术操作原则。

2.病房护理: 病室整洁，干净，能严格执行无菌技术操作原则及分级护理制度，护理文书书写及时完整。

四.存在的问题

（一）办公室: 办公室门后边有蜘蛛网。

（二）财务室: 卫生没有打扫。

（三）公共卫生科:门外走廊卫生没有打扫。

（四）总务科:总务科后边阳台卫生没有清扫。

（五）门诊部：

1.内科、外科:门诊病人多存在少数门诊工作日志登记不全。外科门诊病人多，工作量大有少数处方存在5位以上。

2.急诊科: 存在少数门诊工作日志登记不全，危重病人的抢救记录登记不全。差错事故登记本登记不全。

3.药房: “三查、十对”不严，存在少数医生处方书写不规范，未退回而发药。

4.收费、住院结算：门诊患者多，要求进一步提高收费结算速度。

（六）住院部: 1.病房：科室质控记录本，差错事故记录本记录不全，现诊病历存在缺项，有辅检病程记录不分析，存在有病历不能按时完成及归档不及时。病人回访率较低。

2.妇产科：科室差错事故登记本、医疗废物登记表登记不全，病人回访率较低。

（七）医技科：

1.口腔科：差错事故等基本记录不全。

2.检验科: 差错事故登记本、医疗废物处置登记本、设备档案保养登记本登记不全。

3.TCD室、康复科：门诊工作日志、差错事故、设备保养登记本登记不全。

4.B超室：排班本、差错事故登记本登记不全，设备保养登记本登记不全。

5.放射科：存在脱岗串岗现象，差错事故登记本登记不全。

（八）护理部：

1.门诊护理：输液患者多时，存在治疗室医疗废物处置不及时，观察室环境不整洁，卫生处置不及时，部分人员需要进一步提高静脉输液穿刺技术。服务理念不强，缺乏耐心，解释安抚工作不到位，微笑服务未落实。

2.病房护理：部分护理人员未佩戴护士帽，着装不整洁，存在部分床头卡未挂齐全和输液卡未执行签名现象。部分人员需要进一步提高静脉输液穿刺技术，缺乏耐心，解释安抚工作不到位。

五．各科室得分情况:

后勤：办公室97分财务室97分公共卫生科97.5分

总务科97分

门诊部：内科98分外科97.5分急诊科97分药房98分收费、住院结算98分住院部：外科病房96.5分妇产科98分 B超室97分放射科96.5分

护理部：门诊护理98分病房护理98分医技科：口腔科98分检验科97分 TCD室、康复科97分

六．整改意见

在卫生改革方针指引下，特别去年10月份实行诊疗一费制，门诊就诊患者增加，要求门诊护理进一步搞好“三查、八对”，药房搞好“三查、十对”，以防出现差错产生纠纷。为了医疗安全，希望门诊医护人员提高医疗安全意识，热情接待病人，医生诊疗时合理检查，合理用药，合理收费，合理解释，及时为患者解除病痛及不满。要求各科室主任平时须狠抓医疗服务质量安全，提高服务理念。

（一）要求各科室主任加强工作责任心，按时搞好各种制度登记本的登记。定期对本科室住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

（二）要求各科室医务人员认真贯彻执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》，医院相关规章制度，进一步写好各种医疗文书，按时完成门诊、住院病历，按病历终末反馈制度，对病历实行打分，均应达到甲级病历。

（三）科室主任要狠抓本科室医疗质量安全管理，要求科主任每日搞好质控。科内病历实行二级质控网，（即：病历写好后书写病历医生、护士首先自查，科主任及护士长再质控），做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责。医务科每月定期或不定期，抽查现有住院病历和归档病历进行考评并记录,按照《门诊、病房、护理、辅检医疗质量考评细则》进行打分，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，不能及时整改的，按《秦古卫生院关于病历书写整改通知》执行。

附：质控扣分原因表

秦古镇卫生院