安丘市新型农村合作医疗管理办法

安丘市新型农村合作医疗管理办法（精选12篇）

1.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇一

前郭县神经精神病医院 新型农村合作医疗管理办法

为实现十八届五中全会提出的“健康中国”建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，提高农民健康水平，根据《关于印发《前郭县2016新型农村合作医疗制度实施方案》的通知》（前卫计联发[2016]1号），结合我院实际情况，特制相关管理办法。

一、门诊管理制度

（一）对门诊医生相关要求

1、参合农民来院就诊，坚持“先验证，后补偿”的原则，即“挂号室”或“农合办公室”验证当年是否参合之后再进行相关操作。

2、实行门诊登记上报制度，门诊日志注明是否参合。

3、实行门诊对参合农民的告知义务及法律法规的宣传，以免造成不应有的争执和误解。

4、按照处方填写按要求填写，正规书写处方，不得缺项，所开的药必须是农合报销范围内规定用药，医生必须对自己所开的处方负全责。

5、实行统一处方，统一编号，统一管理。

6、处方不得损坏丢失。

（二）对药房的要求

1、必须核对大夫所开额度处方有无违规现象，如：大处方、人情方、药品超过五种、抗生素在两种以上等，即对处方进行初验。

2、核对无误后进行划价，价格应准确无误并签字，标明价格。

药房药师必须对自己划价的处方负全责。

（三）对收费室的要求

1、认真查对门诊参合人员的证件。

2、认真查对所开处方的价目，看有无空项。

3、认真分类登记门诊病人所有花费。

4、认真填写门诊统筹补登记表，不丢项。谁填表谁签字。

5、对每一个病人几番缴费时，告知先看病、取药后再来结算室进行直补。

6、交一项费用，填一项内容。

7、把处方原件和“备查联”一并交与药房保管。

8、把“患者留存联”交与病人，以便报销。

9、其他费用单据如平常保留，以便和科室对账。

10、结算完成后在病人合疗本记录本次看病的总费用和报销费用。

二、住院管理制度

1、新型农村合作医疗定点医院必须严格掌握住院适应症，本着方便群众、应治必治、不能救治即转诊的原则，收治（转诊）每位参合人员。

2、参加新型农村合作医疗人员住院时，可以在前郭县辖区内自由选择定点医疗机构就诊。同时，定点医疗机构合医办应立即进行登记。参加新型农村合作医疗人员住院时，就诊时须向经治医生出示新型农村合作医疗证、本人身份证或者户口本，并到定点医疗机构合管办登记。

3、经治医生要认证核对住院患者的《吉林省新型农村合作医疗证》身份证、户口本及其他相关证明，人证不符时，要查明原因，并将结果立即通知到本单位合管办负责人及县新型农村合作医疗管理办公室。知情不报、有意隐瞒者，追究其相关责任。

4、定点医疗机构合管办工作人员要掌握院内住院参合者就诊基情况，发现问题及时上报县新型农村合作医疗管理办公室。

5、定点医疗机构要正确填写相关医疗文件，并且字迹要清晰，工整规范，同时要做到病程记录与用药相符、处方和诊疗项目与医嘱相符，处方药品量与实际投药量相符，检查项目与检查报告单相符。

6、新型农村合作医疗住院处方必须专用，要求复写，单独装订结算。

7、患者出院后到定点医疗机构就诊的合管办对住院票据进行审核、登记、汇总，按照规定标准先行垫付报销资金，然后由定点医疗机构合管办统一报县合管办审批。

8、住院治疗用药管理严格按照《吉林省新型农村合作医疗药品目录》执行，患者不得点名要药，超出范围的药品须有患者或者家属签字，并自行承担费用，严禁将自费药品转为药品结算。

9、严格执行《吉林省新型农村合作医疗诊疗项目目录》，超出范围的诊疗项目须有患者或者患者家属签字，并自行承担费用。

10、定点医疗机构不得将参加新型农村合作医疗患者住院费用与医护人员工资、奖金挂钩。

11、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。出院带药不得超出三日口服量（门诊慢病可以带十五日量，居住偏远的乡镇的结核病患者可以带三十日量。）

三、处方管理制度

1、经注册的执业医师,执业助理医师在执业地点经批 准取得相应的处方权。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

3、每张处方只限于一名患者的用药，所开药品必须符合《吉林省新农合药品基本目录》要求。

4、一般处方不得超过7日用量;急诊处方一般不得超 过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用 量可适当延长,但医师必须注明理由。

5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应当严格执行国家有关规定。开麻醉处方时,应有病历记录。

6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

四、审核制度

1、认真审核患者是否参合以及核对医生所开的药品及相关检查是否在农合报销范围内，县级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出7%，医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元。

2、农合办负责整个医院农合相关工作，有权对每个有关科室进行业务指导和监督。

3、对每一个环节上出现的失误，有权及时提出整改，使之正规化操作。

4、严格审核审批合疗门诊报销程序。

5、建立台帐。

6、对每天所发生的直补情况输入微机。

7、做到四相符即：登记表、合疗证、处方、台帐相符。

8、每月20号上报农合报销统筹等有关资料。

五、档案管理制度

1、档案管理实行专人负责制，专人专管。

2、质控完成后档案交接入库管理时有交接登记记录。

3、档案按年统一入库管理，以时间顺序编排存放。

4、档案复印或借阅是需要相关主治医生、分管领导及档案保管员三方共同完成。

5、如果档案发生丢失或者外传现象，责任落实到个人。

六、财务管理办法

2.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇二

1 新农合管理程序

1.1 新农合管理评估

有计划、有目的、系统地收集新农合资料, 根据收集到的信息资料及有关政策规定, 对新农合工作作出大概推断, 理出管理思路, 为新农合管理工作提供基本依据。

1.2 新农合管理诊断

根据新农合评估, 分析参加新农合群体表现的特点, 做出新农合管理上的诊断。诊断如下:

1.2.1 参合农民患者对医院环境感到陌生, 特别是对市级大医院的陌生恐惧、紧张焦虑、羞涩无助、忧心忡忡, 较城市患者更胜一筹。

1.2.2 参合农民对自己的健康不重视, 因资金短缺“小病不治, 大病硬拖”的现象较普遍。很少主动的到医院来进行相关检查和治疗。

1.2.3 参合农民文化程度偏低, 理解和接受能力差, 对医护人员依赖性极高。把渴望了解疾病发生、发展、转归、注意事项等的信息都寄托在医护人员身上。

1.2.4 参合农民不良生活习惯长期养成。不良卫生习惯大多对其所患疾病的治疗与康复不利。

1.2.5 参合农民所患疾病多为器质性病变, 病种多, 病情重, 情况复杂, 对一些介入性操作 (如导尿、灌肠等) 怀羞涩、恐惧等心理。

1.2.6 参合农民对新农合政策理解不全面, 担心得不到相关比例的报销。报销外的花费依然不小, 延误农活等复杂心理并存。

1.2.7 医护人员没有吃透可报补、部分报补、不给予报补规定的政策精神, 在政策掌握上存在偏差。

1.2.8 医护人员认为该群体理解、接受能力差, 和他们交流存在障碍, 于是乎随便做做就行了。

1.3 新农合管理计划

根据以上新农合诊断, 制定新农合管理计划, 保障参合农民的因病施治, 合理用药、合理检查、合理治疗。具体计划如下:

1.3.1 加强领导、组织保障。

1.3.2 宣传动员, 统一思想。

1.3.3 加强诊疗服务, 规范管理。

1.3.4 精心组织, 建立考核制度。

1.4 新农合管理实施根据新农合管理计划, 逐步扎实实施。

1.4.1 成立领导小组

为了更好的为参合农民提供优质、高效、便捷的医疗服务, 做好我院的新农合管理工作。医院成立了“新农合管理领导小组”, 实行院长负总责、分管院长具体抓的领导责任制, 实行统一领导, 逐级负责, 积极做好参合患者的医疗服务工作。把落实新农合制度, 规范和严格控制新农合医疗费用, 纳入医院工作的重要议事日程。

1.4.2 成立新农合管理办公室

具体承担相关工作, 遵循“把握精神, 吃透政策, 大力宣传, 稳步推进, 狠抓落实”的总体思路, 认真开展各项工作, 多次举办全院性新农合政策专题培训。利用每周的业务学习时间, 组织全院医务人员, 认真学习并贯彻执行国家的有关规定及省、市新型农村合作医疗管理办法和各项政策, 努力为广大参合农民患者提供优质的基本医疗服务, 要求全院干部职工以强烈的责任感, 高度的主人翁态度积极投入到新农合的服务工作中去。

1.4.3 设立新农合服务窗口

积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释相关管理规定, 认真解答参合农民提出的各种问题, 努力做到不让一位农民患者带着不满和疑惑离开。

1.4.4 规范诊疗行为, 提高服务质量

坚决控制药品费用比例, 在临床用药中, 坚持做到因病施治, 合理用药、合理检查、合理治疗, 热情为参合农民患者服务。严格按照新农合药品目录用药, 便宜药能治好的决不准用昂贵的, 国产药能解决的问题决不用进口药, 能用一种药就不用多种药, 彻底降低参合农民患者的医疗费用。每月对参合农民患者住院费用、用药情况、大型检查、病历书写等进行详细检查, 一旦发现违规行为, 立即对责任医生和相关科室给予处罚。

1.4.5 强化监管, 多措并举

成立新农合专家组, 对新农合住院患者做到“四查四看”:一查患者, 看人、证是否相符, 防止冒名顶替;二查病历, 看病历记录与医嘱执行是否真实, 病情诊断与检查治疗是否相符、合理, 防止弄虚作假;三查处方医嘱, 看手术、检查、药品、材料是否规范, 防止过度医疗行为;四查费用清单, 看医疗价格是否符合规定, 防止乱收费。将医疗行为规范和费用控制的具体指标落实到临床科室主任、护士长和医护人员, 做到一级抓一级, 层层抓落实, 随时掌控。同时, 还制定了相关的管理制度和诊疗方案, 以此来规范和管理参合患者的诊疗服务流程, 落实履行职责。

1.4.6 不断完善新农合管理的软硬设施

随着新农合试点工作的进一步深入开展和扩大范围, 逐步完善了新农合管理的软硬件设施, 随时掌控, 为此配备了专门的电脑和软件管理系统以及微机操作员以应对逐渐增多的参合患者的诊疗需求。

1.4.7建立健全新农合各项管理规章制度

为控制医疗费用的不合理增长, 努力提高新农合患者可报销费用比例, 切实减轻新农合患者的医疗负担, 让农民朋友真正受益, 新农合用药目录手册, 临床医生人手一册;制作新农合宣传单及宣传彩页, 就诊患者人手一册;制作参合患者就诊流程图, 分别放置于门诊楼和住院楼前;各科室护士站及病房张贴温馨提示;住院登记处在住院通知单、科室住院患者一览表、住院病历上盖有明显的新农合专用章标识, 尽可能地方便参合患者就诊, 使参合患者处处感受到新农合的温暖。建立了新农合患者就诊流程, 对危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的患者, 以及病情较为复杂的患者, 开设了新农合绿色通道。建立了新农合管理流程、新农合管理考核细则、新农合即时结算流程, 并在院周会上向科室主任和护士长对新农合的具体工作作进一步强调, 引起全院职工的高度重视。

1.4.8 改善就诊环境

为了更好的服务农村患者, 努力改善就诊环境, 病房、就诊大厅、院内绿化等都进行了大调整和装修。全院提出“以患者为中心”的“无障碍、一站式”服务口号, 在住院病区内为患者免费提供热水、一次性口杯及代步轮椅等便民措施;全院更是把能否做到对农村患者“主动问一声, 需要扶一把”, 作为绩效考核的一项重要内容。医护人员必须做到对患者“多一份微笑, 少一点冷淡;多一些耐心, 少一点急躁;多一些解释, 少一点抱怨;多一份关爱, 少一点冷漠”, 充分让农村患者感受到家的温馨。并且在病区开设了健康园地, 定期选择经验丰富的护士为参合患者及其家属耐心地进行治疗配合指导, 以及心理护理、家庭护理知识示范和健康咨询指导等。帮助参合患者树立积极应对疾病的心态, 改变不良习惯, 改善生活质量。

1.4.9 加强宣传和引导

为让参合患者就诊舒心, 住院放心, 离院报销省心, 医院开辟了新农合就诊绿色通道, 在大厅设立咨询台和新型农村合作医疗就诊流程图, 让参合患者减少问寻时间, 提高就诊效率。同时, 医院还设立了患者投诉意见箱, 主动接受参合患者的意见和建议, 不断地改进我院的诊疗服务和管理方法。

1.5 新农合评价

对以上计划的实施进行评价, 对未达目标的计划要重新进入下个程序。

1.5.1 巩固达标, 阶段提高

在新农合管理小组的组织领导下, 在全院职工的共同努力下, 医院以患者为中心的意识得到进一步加强, 服务质量也上了一个新的台阶。我院今年实现全市直接补偿, 据不完全统计, 一年来我院共接诊参合农民患者5 000余人次, 使用护理程序管理新农合工作, 在2008年第四季度参合农民在我院报补比率全市最高, 目录外用药比例全市最低。我院的新农合合作, 得到了广大农民朋友的普遍好评, 满意度在97.5%, 参合农民也随之增加, 实现了政府得民心、农民得实惠、医院得发展的目标。

1.5.2 克服困难, 落实垫付报补

为进一步推动我院新农合工作规范、高效、便民、有序的开展, 确保参合农民真正享受到新农合医疗服务, 从2008年3月份我院开始对淮上区新农合患者实行即时结算工作, 极大地方便了参合农民。今年我院又主动与怀远县、五河县、固镇县、蚌山区、禹会区、龙子湖区联系, 实现直接补偿, 得到了参合农民的高度赞扬, 同时也提高了我院两个效益。

2 利用第二次管理程序, 解决新农合新问题

2.1 努力降低医疗费用, 提高报销补贴比例, 使农民得到更多实惠, 坚持合理检查、合理治疗、合理用药, 在药品和器械配置时考虑新农合目录。

2.2 进一步提高服务水平, 争取为参合住院人群建立随访档案, 做到出院后定期随访, 指导用药及保健, 使新农合医疗服务向健康保健、预防延伸。

2.3 加强对农村医疗扶持, 以乡镇卫生院为基础, 向乡卫生院延伸, 使市级医疗水平通过基层服务于广大群众。通过义诊、讲座、培训等多种形式参与农村健康教育活动。

2.4 加强监督管理。以管理工作制度化、管理程序规范化、管理手段信息化的要求, 进一步完善新农合管理制度。及时向各级新农合管理中心通报各种信息, 更好地为新农合基金良性运转提供第一手资料。

2.5 新农合管理办公室做为院新农合服务机构, 主动学习、领会新农合政策, 加强向各级新农合管理中心学习、沟通, 努力为参合群众提供便捷、规范、公正的新农合政策服务, 同时, 做好参合人群、医院、农合基金之间的桥梁, 在实际工作中树立一切为了人民的理念。

3.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇三

关键词：新型农村合作医疗 财务管理 对策

一、新型农村合作医疗基金概述

新型农村合作医疗简称“新农合”，是一项由政府组织和扶持，农民自愿参加，个人、集体及政府等多方集资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合的基金筹集方式以个人缴费以及集体扶持、政府资助为主。在我国的社会保障体系中，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗体系是重要的组成部分。其中，新型农村合作医疗保障体系主要着力点在于切实提高农民健康保障水平、减轻农民医疗负担，提高农民生活水平和质量，此外，我国人口总数约70%的农民“因病致贫、因病返贫”，新农合的实行和成功将有可能从根本上解决这一现状。

然而，现阶段我国新农合在发展的过程中存在一些突出的问题。要保证新型农村合作医疗体系得以持续、稳定、健康地发展， 必须完善新型农村合作医疗基金的管理，提高基金的安全性水平、提高基金的使用效率、降低基金的使用风险，提高医疗保障水平，为农民解决切身问题。

二、新农合医疗基金财务管理存在的问题

（一）基金筹集能力不足

新农合的基金筹集是推动医疗保障制度发展的前提和基础。现阶段我国新农村合作医疗保险的基金筹集方式具有多样化、复杂化的特点。政府、集体和个人是三大最主要的基金来源。基金的筹集流程主要是先由农民个人进行自愿参保，缴纳参保费，然后各级地方财政根据参保情况依次配套，向中央财政提出申请补助资金。

在实际操作过程中，存在一大突出问题，那就是基金筹集能力不足。具体原因在于宣传力度不够，农民对新农合医疗保障模式知之甚少，对于先交钱的参保模式不能理解，导致部分地区农民参保率不高，基金的筹集遇到困难，难以发挥医疗保障体系整体的基金保障作用，同时增加了基金风险，给基金的财务管理增加了相当大的困难。

（二）基金分配机制不健全

由于我国新农合的推行起步较晚，对于新农合制度推行时间尚短，因此在许多地方都不够完善。尤其是在基金的管理机构组建上存在较大不足。部分地区工作人员是由其他地区会计单位调配而来，因此存在对新农合的基金财务管理方面不熟悉，业务上不熟练的现象。加上对这些人员的岗前培训不足，导致在上岗后对新工作无所适从，工作难以开展，致使财务管理机构的财务管理运营失效，水平低下。

（三）缺少基金监督控制机制和绩效评价体系

部分地区新农合基金管理中存在基金使用没有得到严格的控制，缺少必要的的监督控制机制和绩效评价体系等现象，导致基金使用粗放、效率低下，造成了大量的浪费和资金超支等问题。新农合对定点医疗机构和地方结报点的监督没有严格把关，定时定点检查，对资金的使用监督力度不大，基金的监督控制机制不够完善，基金管理上存在诸多漏洞，例如基金使用情况不透明、基金使用过度、基金虚假使用、基金大量结余等情况，给基金贪污和腐败行为的滋生留下了空间。这种不够科学、合理的资金使用管理和分配是资源没有得到合理配置的结果表现。部分地区新农合的推广过程中出现基金大量结余或超支、恶意克扣医疗保障基金、利用新农合医疗保障的报销漏洞谋取私利等等不良现象，极大了损害了广大农民的切身利益，造成了对新农合政策不信任感的蔓延，影响了新农合的开展。

除此之外，在整个管理体系中，由于缺乏适度的绩效考评和奖罚制度，导致工作人员整体的工作效率下降，管理成本增加，基金的财务管理缺乏效率，基金财务风险增加。因此，完善的基金使用绩效评价体系是尤为必要的。

三、解决新农合医疗基金财务管理相应的对策

（一）提高基金筹集能力，加大宣传力度

改进基金筹集方式，提高地方政府财政基金的投入，增加中央财政的资金投入，形成“国家先投入，农民后加入”的基金筹集模式。营造新农合的规模效应，提高农民参保的积极性和信任度，提高基金筹集能力。同时还要简化缴费方式，降低收缴成本，提高工作效率。

加大宣传力度，采取职员下乡动态调查，开展创新性活动，并由各地官员配合宣传，尽量落实每家每户都知晓新农合制度体系，让农民真正意识到切身利益的重要性，主动参保。告知农民应当如何进行参保以及就医看病后如何报销流程，一方面是农民对新农合有一定的认可，另一方面也能减少基金筹集、使用和结余的工作量。

（二）完善基金分配和使用机制

因地制宜是基金分配的原则，因此，在进行基金分配时应充分考虑到各地情况，具体情况具体分析，综合考虑农民消费习惯、区域经济水平、农民贫富差距等各方面因素，适当的调整医疗补助资金，向贫困山区及特困人群倾斜，减轻患病农民医疗费用，使农民体验到新农合的保障作用，解决农民医疗费用问题，从根本上杜绝农民“因病致贫”或者“因病返贫”的现象出现。在基金结余管理上，基金使用一般要求收支平衡，预防支出与收入比例过大，完全的收支平衡是不现实的，但是针对超支等情况的处理准备也是必须的。

完善基金分配和使用机制，适当扩大工作经费的下拨，防止日常工作费用挤占基金使用。新农合工作人员要加强自律，真正做到基金专项使用。严格会计科目的使用，完善会计核算，防止出现资金浪费和腐败现象。根据国家相关法律法规和经济政策，制定统一的基金使用范围和使用标准，防止出现随意扩大适用范围，导致基金流失和浪费的情况。

（三）加强基金财务管理人才综合素质培养

在新农合基金财务管理中，财会人才的培养也是重中之重。医院不仅要把人才培养作为绩效管理的第一目标，严格对财会人员的招聘，加强对其职业技能的培训和职业道德的培养，还要建立和完善财会人员管理测评机制。没有科学合理的测评机制，就不能激发他们的工作热情和潜力，因此，新农合制定医疗机构应加强对财会人员的个人工作质量的测评，在科学合理的测评考核制度下，他们的工作热情，提高基金财务管理质量。

（四）完善基金监督控制和绩效考核体系

根据基金的不同使用方向来制定合理合适的绩效考核评价体系。采用定期考核与不定期考核相结合的方法，在事前要对基金的使用进行可行性分析和论证，在事中要对基金的使用进行规范性合理性分析，防止出现贪污、挪用等行为，在事后要对新农合项目的开展进行绩效考评奖惩，同时做到考评标准合理，考评过程公正，考评结果公开，奖惩制度合理，奖惩力度适当，奖惩目的明确。

四、结束语

现阶段，新农合医疗基金财务管理存在一些问题，本文针对现实情况对完善新型农村合作医疗基金财务管理进行了一些探索，如提高基金筹集能力，完善基金监督控制和绩效考核体系等，提高新农合医疗基金管理水平。

參考文献：

[1] 张曙明. 新型农村合作医疗基金使用刍议——3县（市）新型农村合作医疗调查分析[J]. 商业经济. 2011（12）

[2] 关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知[J]. 四川劳动保障. 2011（05）

[3] 单大圣. 新型农村合作医疗中的重大问题及政策选择[J]. 经济论坛. 2009（18）

[4]范秀玲，牛淑艳，陈军，陈乃婷. 对加强新型农村合作医疗基金管理的建议[J]. 西部财会. 2008（06）

[5]王晓洁，王丽. 新型农村合作医疗基金财务管理现状及其对策[J]. 经济与管理. 2008（03）

4.泰兴市新型农村合作医疗管理办法 篇四

第一章 总 则

第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度，确保农村居民获得基本医疗服务，促进农村经济发展与社会和谐，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)，是指由农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条 在本市区域范围内，凡参与合作医疗以及与合作医疗有关的部门、单位或个人，均应遵守本办法。

第四条 农村居民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。

第五条 各乡镇人民政府以及市卫生、财政、审计、民政、劳动和社会保障、发展改革、农工办等部门应将合作医疗纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。

第六条 市卫生局负责全市合作医疗工作的管理和监督。

第二章 机构与职责

第七条 市政府成立由卫生、财政、发展改革、劳动和社会保障、物价、监察、审计、民政、农工办等部门负责人组成的合作医疗管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调和指导全市合作医疗工作。合管会办公室设在市卫生局内，为全额拨款事业单位。

完善合作医疗管理体制，试行“管、办”分离，全市统一集中监管。原乡镇合管办撤消，各定点医疗卫生机构须明确专门人员负责合作医疗相关事宜。市财政要根据实际需要确保市合管办监管工作经费。

各行政村成立由村委会主任、参加合作医疗（以下简称参合）的农村居民代表、乡村医生等人员组成的合作医疗管理小组，负责村级合作医疗工作。

第八条 市合管会主要职责：

1．负责合作医疗的宣传发动、组织实施和监督检查；

2．制订和完善合作医疗管理的有关规定；

3．筹集和监管全市合作医疗基金；

4．检查指导市、乡镇两级合作医疗工作；

5．委托保险机构经办合作医疗支付业务；

6．讨论决定合作医疗工作中的重大事宜。

第九条 市合管办主要职责：

1．负责处理合作医疗日常工作；

2．负责管理合作医疗基金，保证基金安全运转；

3．负责审核补偿参合人员的医疗费用，定期公布账目，接受参合人员和有关部门的监督与审计；

4．定期向市合管会报告工作，并负责乡镇合作医疗工作的考核；

5．负责监督检查定点医疗卫生机构合作医疗基金使用情况，对定点医疗卫生机构的参合病人住院、用药、出院和补偿过程实行监督；

6．负责评审、确认、管理合作医疗定点医疗卫生机构；

7．监督有关商业保险机构经办合作医疗经费的支付业务。

第三章 参加对象和举办形式

第十条 合作医疗参加对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险（包括自愿在城区学校参加城镇居民基本医疗保险的学生）范围以外的农村在籍居民。

农村在籍居民须以户为单位参加合作医疗，包括自愿在学校参加商业保险的农村在籍学生和自愿参加重点优抚对象住院医疗保险人员以及外出打工人员。

第十一条 参合人员的义务和权利：

1．在规定时间内足额缴纳参合费用；

2．自觉遵守合作医疗各项规章制度，门诊或住院时应主动出示本人身份证明和合作医疗IC卡，以便核对身份；

3．患病时，按规定就诊和逐级转诊；

4．患病时，按照本办法规定享受医疗费用补偿；

5．合作医疗资金征收结束后，婚嫁、死亡、搬迁、入（退）伍及入（出）狱等，不办理资金退补手续；

6．参与合作医疗工作的民主监督。

第十二条 合作医疗举办形式

实行“大病统筹为主，小病互助为辅；医疗救治为主，预防保健为辅”的补偿模式。

第四章 基金筹集与管理

第十三条 合作医疗基金实行省、市政府资助，集体扶持和农村居民个人缴费相结合的筹资机制。

农村居民人均筹资标准为每年100元，其中农村居民个人缴费标准为每人每年20元，除省补助资金外，市政府对参合人员按每人每年40元的标准进行补助。今后根据社会经济发展情况，逐步提高政府补助标准，适时适度调整个人缴费金额。

第十四条 开辟多元化合作医疗资金筹集渠道。鼓励各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织捐赠和赞助。捐赠、赞助统一到市合管办办理手续。定项、定点捐赠、赞助的资金由市合管办按其意愿下拨。

第十五条 市、乡镇政府负责筹集合作医疗基金。市合管办负责管理合作医疗基金，并在市农村信用合作联社设立合作医疗基金收入户和支出户。

收入户用于收缴农村居民个人上缴的合作医疗资金，各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织的捐赠赞助款等。

支出户用于按规定支付参合人员的医疗补偿费用和健康体检费用等。

第十六条 市财政局设立合作医疗财政专户，所有合作医疗基金必须全部按时解缴财政专户，实行收支两条线管理。

第十七条 合作医疗基金缴费办法

1．缴费形式：农村居民凭身份证、户口簿，以户为单位，按在规定时间内到乡镇人民政府指定地点缴纳下合作医疗费用。在自愿前提下，参合人员可实行滚动缴费办法，即在结报当年医疗费用时，预缴该户下应缴纳的合作医疗费用。农村五保对象、农村居民最低生活保障对象及麻风病康复区休养人员个人缴纳的费用由市农村医疗救助资金支付。

2．缴费手续：征收合作医疗费用，应向缴款人或单位开具省财政部门统一制发的专用收款收据，并与参合人员签订合作医疗合同。

第十八条 乡镇人民政府应将参合人员缴纳的合作医疗费用在当月底缴入乡镇合作医疗基金财政专户，次月10日前由乡镇财政所划转市合管办合作医疗基金收入户；市合管办及时划入市财政专户。市扶持资金由市财政部门根据参加合作医疗的实际人数于当年1月底直接划拨到市合作医疗基金财政专户；省级扶持资金到账后，市财政部门应及时划入市合作医疗财政专户。

第十九条 合作医疗以为单位，每年1月1日为开诊日，12月31日结束。

第二十条 严格执行《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，加强合作医疗基金管理。合作医疗基金管理实行专户储存、专款专用，任何单位和个人不得移作他用。财政、审计、监察等部门应加强审计和监督管理。

第五章 基金使用与补偿

第二十一条 合作医疗基金中，90%为统筹基金，10%为风险储备金。

第二十二条 合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的原则，以市为单位统筹使用。

第二十三条 市合管办应组织各定点医疗卫生机构对参合人员分期分批进行定项健康体检，并建立健康档案。所需费用一般不超过当年基金的5%，年末由市合管办考核后下拨。

第二十四条 医疗费用补偿范围

1.住院医疗费：符合本条第五款规定范围内的药品费、1-3级护理费，物价部门批准的手术和麻醉费、普通床位费（限额标准：一级医院15元/床日，二、三级医院30元/床日），三大常规检查、生化全套、摄片、X透视、心电图、脑电图、普通B超、CT、彩超等普通化验和检查费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院800元），普通材料费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元），常规治疗费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元）。在本市乡镇定点医疗机构符合计划生育政策分娩的一次性补助300元。

2.门诊医疗费：一般门诊补偿限在定点乡镇医疗机构和定点社区卫生服务站，每人年最高补偿额为20元，以户为单位家庭成员可以互用；特殊病种门诊,即恶性肿瘤放、化疗，慢性肾功能衰竭血透治疗，器官和组织移植后的排异治疗,慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的治疗可到本市二级医院就诊，补偿费用的计算参照本市住院的比例，年最高补偿额6000元。

3.不符合国家减免政策，在市疾病预防控制中心定点治疗的活动性复治涂阴肺结核病人和复治涂阳化疗失败的肺结核排菌病人免费诊断、治疗。计划免疫程序外疫苗接种费按30%的比例补偿。

4.参合人员外出务工在本市以外公立医院所发生的住院费用，凭所在地的暂住证明和本办法二十九条规定的有关材料到市合管办办理相关手续后方可补偿。计算补偿费用执行在市外医院就诊的补偿标准，参合人员外出务工所发生的门诊费用不予补偿。

5.定点社区卫生服务站药品使用范围为《江苏省乡村医生基本用药目录（试行）》，本市各级定点医院药品使用范围为《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》，本市以外医院药品使用范围为《江苏省城镇职工医疗保险用药目录》。

第二十五条 医疗费用补偿办法

1.住院起付线：一级医院300元，二级医院500元，市外医院700元。

2.封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过60000元。

3.门诊补偿：据实限额补偿。

4.住院补偿：按医疗机构级别和发生的可报医疗费用确定补偿比例，具体如下：

住院补偿额计算方法采取分级分段累进计算。

第二十六条 补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，市合管办预拨一定的补偿款，然后根据各定点医疗机构每月合作医疗费用补偿情况，经审核后按实核拨到各定点医疗机构。

第二十七条 坚持定点医疗和逐级转诊制度

参合人员因病住院的，可首先在全市乡镇定点医疗机构就诊；因病情需要转本市二级定点医院的，征得就诊的乡镇定点医疗机构的批准；转外地医院，须经市合管办批准。结报费用时需出具转诊证明，本市以外医院限定为公立的三级综合医院或三级专科医院。转院手续一次有效，再次转诊必须重新办理。经市合管办批准转市外非定点医疗机构的，其住院医疗费用补偿比例在原标准基础上下降5%。

第二十八条 凡因急诊、抢救的急危重症病人可就近在一级以上公立医疗机构先行就诊住院，但必须在一周内凭急诊证明补办转诊审批手续。

第二十九条 参合病人医疗费用补偿须提供以下手续：

门诊病人凭身份证、合作医疗IC卡、门诊病历、医疗费原始发票、合作医疗专用处方；特殊门诊的病人除须出具一般门诊病人需要的手续外，还须出具《泰兴市新型农村合作医疗特殊病种鉴定卡》；住院病人凭身份证明、合作医疗IC卡、出院证明和出院小结、转院批准手续、医疗费原始发票、医疗费用清单等。

第三十条 参合人员在本市定点医疗卫生机构发生的门诊和住院医疗费用，实行即发即报。在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，到市合管会委托的保险公司结算补偿，一般在5个工作日内完成，医疗费用补偿截止时间为次年2月底。

合作医疗筹资、就诊、费用结报等实行计算机网络管理。

第三十一条 医疗费用不予补偿范围

1.自行转院、到非定点医疗机构就诊、自购药品和使用本办法第二十四条第五款规定范围以外药品费用；

2.陪客费、救护车费、输血费、抢救费、矫形、整容、镶牙、假肢、起搏器、人体器官、气功、按摩、助听器、验光配镜、留院观察、家庭病床、特别护理、康复医疗、煎药费、挂号费、出诊费、会诊费、空调费、就医交通费、各种性病的治疗等费用；

3.体外碎石、核磁共振、器官移植、肿瘤的介入治疗费、腹腔镜、白内障乳化手术费以及特殊检查、特殊治疗、特殊材料等收费项目；

4.怀孕、流产、引产及采取其它计划生育措施等所需费用；

5.交通事故、斗殴、服毒、自杀、自残、酗酒、公（工）伤、职业病及其它凡因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任等所引起的医疗费用；

6.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未经过鉴定的；

7.参合病人医疗费用补偿手续不全，有弄虚作假问题的；

8.已经其他非商业医疗保险机构报销，属个人支付的医疗费用；

9.市合管办规定的其它不予补偿项目。

第六章 定点医疗机构管理

第三十二条 合作医疗定点医疗机构按“总量控制、优先选择非营利性医疗机构、满足参合人员基本医疗需求”的原则设置。市合管办根据设置规划和实际需求，对定点医疗机构实行准入制度。

第三十三条 经批准的定点医疗机构应与市合管办签订服务协议，明确医疗服务范围、诊疗科目、用药目录、医疗费用结算办法、滚动筹资责任以及奖惩措施等。

第三十四条 定点医疗机构应按照医疗技术规范为参合人员提供基本医疗服务，严格遵循“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格执行《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》。使用目录外药品，必须经参合人员同意。参合病人住院实行实名制，定点医疗机构必须核实病人身份证明，不得为参合人员提供虚假发票和病历资料。

第三十五条 各定点医疗机构应严格执行相关规定。凡违反本办法规定的，市卫生局将依法予以查处，并追究单位负责人和相关责任人的责任，情节严重的，将取消其定点医疗机构资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第三十六条 本办法由市卫生局负责解释。

5.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇五

各村党支部、村委会：

根据县政府新型农村合作医疗筹资工作会议精神，结合我镇此项工作实际开展情况，经镇党委、政府会议研究，对我镇新型农村合作医疗筹资工作做如下安排及重点管理考核：

一、参保对象、筹资标准缴费时间完全参照《涿鹿县新型农村合作医疗筹资工作

安排意见》执行，坚持工作原则、精心组织、广泛宣传、规范操作、重在落实。

二、具体考核管理办法：

为确保今年筹资工作按时按量顺利完成，镇党委、政府对各行政村集体严格执行一个基准参合率任务、筹高者奖、筹低者罚，并按照各村应参合人口基数划分三个奖罚档次。

各村应完成的基准参合率为95%，对每增减一个百分点进行奖罚。档次1，应参合人口基数1000人以下的村（含1000人）奖罚标准为1个百分点500元；档次2，应参合人口基数1000人至人的村（含人）奖罚标准为1个百分点600元；档次3，应参合人口基数人以上的村奖罚标准为1个百分点800元。

6.新型农村合作医疗的管理与监督 篇六

新农村建设

加强管理，强化监督是保证合作医疗制度有效运行，取信于民，健康和可持续发展的重要措施和手段，是保证新型农村合作医疗制度顺利运行、健康发展的关键。合作医疗的管理主要是指经办机构（如：合作医疗管理局）对供需双方（参保群众和医疗机构）行为的管理。合作医疗的监督是指某一监督主

体以一定的方式对上述三方行为的监督和评价。

一、新型农村合作医疗的运行管理

（一）成立新型农村合作医疗管理机构

按照精简、效能的原则和能级原理，各级政府都应建立新型农村合作医疗管理机构，隶属于同级政府领导，接受上级管理机构的指导。

--省（自治区、直辖市）人民政府成立新型农村合作医疗协调小组，由省政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生厅（局）的基妇处（农村卫生处）合署办公，也可单独设立。

协调小组负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。具体工作有：

1.制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实施规划和计划；

2.确定各级地方财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；

3.制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规章制度；

4.协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工作；

5.定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。

协调小组办公室负责新型农村合作医疗的具体管理工作。包括:

1.培训合作医疗管理人员；

2.指导合作医疗实施方案的制定，审查合作医疗实施方案；

3.制定管理规章制度，合作医疗基本用药目录，乡村医生基本用药目录等；

4.检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行；

5.及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；

6.定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。

--市政府成立新型农村合作医疗协调小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生局的基妇科合署办公，也可单独设立。

--县（市）级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由政府领导任主任，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等有关部门负责人以及参加合作医疗的农民代表组成，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，工作人员一般不少于8-10人，也可根据服务人口数核定编制（一般按3-5万人配备1人）。经办机构应定为行政事业编制，比照公务员管理，财政全额供给。

县新型农村合作医疗管理委员会负责有关组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。具体工作有:

1.合作医疗的组织宣传发动工作；

2.制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

3.制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度(包括:村卫生室、乡镇卫生院工作职责，管理制度，工作制度，补偿报销制度，基本用药目录，自费药品目录，不予补偿的医疗范围，转诊制度，基金财务管理办法，基金财务核算制度，信息统计管理制度以及监督、考核、奖惩制度等)。

4.确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用。

5.定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡。

6.及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参保者权益。

7.建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息。

8.进行工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为。

9.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。

县新型农村合作医疗经办机构(管理中心或结算中心)负责具体业务工作。具体工作有:

1.执行合作医疗协调小组、管理委员会的决议、决定，具体负责合作医疗实施过程中的具体业务管理工作；

2.审定合作医疗定点医疗卫生机构；

3.设立合作医疗基金专用账户，切实做到合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用、专人负责，确保基金的安全和公平、公正、合理使用；

4.严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定要求筹集、管理、使用合作医疗基金；

5.审批医疗转诊，审核报销医药费；

6.监督

检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等；

7.及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情况，主动接受参保农民的监督；

8.按时准确填写各种统计报表并及时上报。

--乡（镇）人民政府设立新型合作医疗管理委员会，由政府

领导任主任，以农民代表为主体、有关部门负责人参加。县合作医疗经办机构在乡镇政府设立派出机构（人员），设办事人员2-3名。派出机构办事人员和工作的经费列入财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。

--村级也可以成立新型农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村民代表为成员。

（二）加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理（供方）

加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，是保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展的重要环节。

1、加强农村卫生服务网络建设，为广大农村居民提供满意服务，是实施农村合作医疗的基础

要在深化农村卫生管理体制和运行机制改革的前提下，优化农村卫生资源，加大农村卫生投人，全面加强农村县、乡、村医疗卫生机构建设，保证其开展基本医疗服务的条件。在农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗服务需求，这是推行新型农村医疗制度的前提和保障。

2、加强农村卫生全行业管理和监督，是加强农村医疗卫生机构管理的关键。

县级卫生行政部门要依法加强对农村医疗卫生机构的监管，严格农村卫生机构、人员和卫生技术应用的准入管理，规范农村医疗卫生服务市场，严厉打击违法行为和非法行医。

3、为参保农民提供安全、优质、便捷的医疗服务，是合作医疗管理的基本内容

要引入竞争机制，在农村医疗卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构。选定定点医疗机构后，应与其签订具有法律效力的合作医疗服务合同，明确双方的责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态管理。定点医疗卫生机构应做到:改革服务模式，优化服务环境，改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续、方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。

4、加强制度建设，规范服务行为，是合作医疗健康运行的保证

县、乡(镇)、村各级各类医疗卫生机构都要建立健全各项管理规章制度和技术操作规程，遵守合作医疗章程和管理规定，规范服务行为，加强质量控制，做到合理检查、合理用药，合理收费，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，保证医疗安全。

一是要加强对农村各级各类医疗卫生机构的规范化管理，规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、统计报表填写及汇总上报等。重点对医疗技术操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查；对医疗机构的执业行为进行定期评价。

二是要加强农村卫生机构药品采购和使用管理，制定并实行乡(镇)医疗卫生机构合作医疗报销药品目录和乡村医生基本用药目录，推行药品集中统一采购，可由乡(镇)卫生院统一代购药品，严禁假劣药品进大农村医疗卫生机构，保障农民用药安全。

5、控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担。

（1）合理确定支付范围。推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗，分担大病经济风险，防止农民因病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限，为便有限的资金合理使用，发挥最大的使用效益，在保证基本医疗的同时，必须制定合作医疗基本用药目录和基本检查项目，合作医疗不予报免项目等相关规定，对合作医疗的支付范围加以限定。

（2）合理确定补偿比例、起付点和封顶线。合作医疗基金补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。补偿比例要根据筹集资金总量，本着“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。一般认为补偿比例应在20～80之间确定，低于20合作医疗对群众缺乏吸引力，超80可能导致卫生资源的过度使用和浪费，要坚决杜绝医疗费用全报全免的不科学做法。具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多，补偿比例越高的原则确定，以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点。对于就诊病人流向的控制，可以考虑采取合理确定起付点和封顶线的办法实现。

（3）控制医疗卫生机构医疗服务费用。要采取措施，通过签订服务合同约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务行为。具体控制方法可通过实行按人头付费(总额预付)和按平均费率付费(单元付费)两种支付方式实现。按项目付费的支付方式，对医疗卫生机构服务行为缺乏约束力，一般不宜实行。实行总额预付和单元付费在实际操作中可能有一定困难，如实行按项目付费，必须对传统的做法进行改革。

（4）建立逐级转诊制度。转诊的顺序原则上是:村一乡(镇)-县(市)-地(市)-本省-外省。要建立严格的转诊审批制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊、及时治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复和康复期病人及时转回农村基层医疗卫生机构继续康复治疗，以充分利用农村基层医疗卫生资源，保证合作医疗资金的合理使用，杜绝不必要的浪费现象发生。

（5）审查和监控医药费使用。农村合作医疗管理机构及其下设的办事机构，要定期对县乡、村合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。对严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖励，对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。

（三）对参加新型农村合作医疗的农民的管理（需方）

1、明确参加新型农村合作医疗人员的权利和义务

权利：有权享有规定的各项医疗补偿；有权享有各项医疗保健服务；有权监督合作医疗资金的使用和管理；有权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议；有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出批评和建议。

义务：自觉遵守和维护新型农村合作医疗的各项规章制度和有关规定；按期足额缴纳合作医疗资金；积极配合定点医疗机构开展的医疗保健服务；监督各级新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

2、发放新型新型农村合作医疗就诊证

参加新型农村合作医疗应以户为单位注册，由新型农村合作医疗经办机构发放就诊证。参加人员按规定持证在定点医疗机构就诊，并享受相关待遇。

3、对持证就诊住院者的医疗费用予以结算和补偿。

县合作医疗管理办公室以及其乡镇办事机构要及时受理参保群众报销补偿医药费用的申请。对于符合本县“合作医疗管理办法”（或《章程》）规定的医药费用，凭病人出院时的医药费用票据，按照规定的报销比例给予报销补偿。在条件具备时，也可以实行由合作医疗管理办公室直接与定点医疗机构结算；该由病人承担的部分费用由病人直接与医疗机构结算。

二、新型农村合作医疗的监督

加强监督，及时发现和纠正合作医疗运行中出现的问题，是保证合作医疗基金及时足额到位，公平、合理、有效使用，保障合作医疗基金收支平衡、专款专用、正常运作，维护合作医疗参加者和医疗服务提供者权益的重要措施。

（一）成立监督组织

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出:“要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制”。国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。”

遵循管理与监督分开原则，县级新型农村合作医疗监督委员会组成人员一般不与管理委员的组成人员交叉任职。可由以下人员组成:

主任:主管监察、审计工作的副县(市)长

副主任:县(市)监察局局长、审计局局长

成员:纪检、农业、农工委等部门的负责同志和参加合作医疗的农民代表。

有的地方由县级人民代表大会常务委员会牵头成立农村合作医疗监督委员会，以加大监督力度，监督和规范行政行为。

监督委员会按以下方式组成:

主任:县级人民代表大会常务委员会分管领导

副主任:县级政协分管领导

成员:县级人民代表大会常务委员会和县级政协相关委员会的负责同志，纪检、监察、审计等部门的负责同志，以及人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表。

（二）明确监督职责

监督委员会的主要职责如下：

1.检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；

2.检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况(包括工作进度及参保率等)；

3.检查监督合作医疗基金的落实到位情况；

4.检查监督贫困人口合作医疗参保资金的落实情况；

5.检查监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

6.检查监督合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

7.检查监督定期公布合作医疗基金收支、使用账目的情况；

8.检查监督合作医疗定点医疗卫生机构提供服务的规范情况；

9.定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督；

10.对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题；

11.接受群众的举报和投诉；

12.根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。

（三）对供方、需方和经办机构等监督的主要内容

(一)对合作医疗管理机构的监督

对合作医疗管理机构进行监督可以有效地提高管理效率，增强合作医疗本身的抗风险能力，更好地保障农民的基本医疗，减少浪费。

监督的主要内容有:

(1)执行合作医疗政策有无偏差，如有偏差应分析原因；

(2)对合作医疗参加者的医疗费用偿付是否合理、准确、及时；

(3)合作医疗资金支出是否符合国家财经纪律和财务制度；

(4)对合作医疗参加者和约定医疗单位不良行为是否进行处罚，处罚是否公平、合理；

(5)是否切实保障了合作医疗参加者的基本医疗需求；

(6)是否将医疗费用降低到最低限度，是否遵循了”收支平衡，略有节余“的资金管理原则。

(二)对合作医疗卫生服务供方的监督

医疗单位在合作医疗资金控制上起着非常重要的作用。为维持合作医疗费用的收支平衡，减少不合理医疗开支，真正保障合作医疗参加者的基本医疗需求，对合同医疗单位及医务人员行为进行监督是十分必要的。对合同医疗单位监督的内容，包括：

不合理用药、违规用药；做不必要检查和忽视常规检查；乱收费，包括分解收费项目，擅自增加收费标准，不坚持出入院标准；医务人员利用工作之便多开药，虚报医疗费用金额等。

(三)对合作医疗参加者的监督

合作医疗参加者的医疗消费意识，对医疗卫生服务知识的了解程度，以及合作医疗参加者的觉悟等因素对合作医疗资金的支出有直接的影响。因此，有必要加强对合作医疗参加者进行监督，主要内容包括:

1、过度医疗消费和超前医疗消费

在合作医疗中，过度医疗消费是指合作医疗参加者过度利用卫生服务，主要反映在要求医生多检查、多开药；超前医疗消费是指合作医疗参加者超越社会经济发展水平利用”高档"医疗服务，即常规检查可以确诊的，非用高精尖设备不可，基本药物能解决的要用非基本药物。对这两类消费行为通过建立特殊检查治疗审批制度，制订合作医疗报销药物目录等措施加以控制。

2.为他人开药和借证他人就诊

根据权利和义务对等原则，谁参加合作医疗，谁才有享受合作医疗待遇的资格。合作医疗参加者为他人开药或借证给他人（未参加合作医疗的人）使用，是一种不正当的行为，对其他合作医疗参加者来说是一种侵权行为，应通过监督加以控制。

（四）合作医疗监督的基本步骤

为获得较好的监督效果，应在监督过程中按一定程序来实施监督。合作医疗监督的基本过程包括:制定监督计划、实施监督检查以及纠正偏差。

1、制订监督计划

制订监督计划，是实施监督的关键步骤之一，没有一个明确、完整的监督计划，是难于达到监督目的的。

（1）明确监督对象和监督标准。合作医疗监督机构的监督对象是:合作医疗管理机构、卫生服务机构和合作医疗参加者，这三者构成合作医疗监督的客体。监督标准是实施合作医疗监督的依据，是实施有效监督的必要前提。监督标准一般可根据合作医疗实施方案、实施细则或合作医疗的目标提出监督标准。

监督标准可以是:

(1)合作医疗资金及时到位；

(2)合作医疗资金专款专用；

(3)收支平衡；

(4)资金筹集符合筹资原则；

(5)补偿未超过规定的范围和比例；

(6)报销手续齐全，经严格审批；

(7)合作医疗明细登记表、月报表属实；

(8)用药范围末超过合作医疗基本药物目录；

(9)转诊经批准，有转诊证明；

(10)帐目公开。

2.确定监督标准时应注意的问题

(1)选择关键点:由于合作医疗监督的范围较广，内容较多，在实施监督中，监督人员不可能把注意力都集中在活动过程的每一细节上，而是要抓住关键性的问题，以提高监督效率和效果，这可称之为选择关键点。

在合作医疗监督中，关键点是合作医疗资金以及卫生服务供方。合作医疗资金管好用好，合理支付与补偿，保持收支平衡等，才可使合作医疗长足、稳步发展；卫生服务供方服务质量好、效率高，自觉控制医药费用，才可使农民受益，同时卫生机构本身也得到发展。

2、实施监督检查

监督计划一经制定，就要付诸实施，监督组织根据监督计划来对合作医疗运行过程中的各个环节进行经常性的监督，以保证合作医疗方案的实施和正常运转。

实施监督检查，常用的方法有:

(1)工作检查；

(2)统计报表的监测和分析；

(3)规章制度执行情况的分析；

(4)专项调查；

(5)召开座谈会；

(6)受理群众举报和投诉。

3、纠正偏差

通过对合作医疗实施过程的监督、检查，会发现存在的问题和偏差，对其产生的原因进行分析，制订相应的措施来纠正偏差，以保证合作医疗的顺利实施。

产生偏差的原因可能是:决策失误，制定的合作医疗目标或方案不符合客观实际；计划执行不力；管理机构和管理人员末认真履行职责；用人不当；规章制度执行不严；协调力度不够等等。应针对不同的原因，采取相应的措施来纠正偏差。

在纠正偏差的过程中，应当注意:

(1)监督组织只具有监督权，而没有纠正偏差的行政干预权。

监督组织可发现问题，分析原因，提出解决问题的对策或措施，但措施是否被采纳，还在于同级政府或上级合作医疗管理机构，监督组织无权采取纠正措施。

(2)信息反馈的渠道:对发现的问题和偏差，主要有两种途径来反映，一是及时反馈给同级或上级合作医疗管理机构，由管理机构进行处理和修正；二是反馈给同级或上级政府，必要时由政府采取行政干预。对违法事件可报请司法部门予以查处。

（五）多种形式开展新型农村合作医疗的监督

1.民主监督

县级人民政府、卫生行政部门、合作医疗管理机构、经办机构、定点医疗卫生服务机构要采取公布举报电话、开辟各种投诉途径(设立投诉箱、投诉接待站等)、经常主动走访群众等多种形式，听取群众对合作医疗、医疗服务的意见和建议。合作医疗管理和经办机构要采取张榜公布等形式，定期向社会公布农村合作医疗基金的收支和使用情况，使合作医疗基金收支和使用情况完全公开、透明，真心实意地接受群众监督，积极努力地改进工作，确保参加合作医疗农民的知情权和监督权。

2.制度监督

通过制定各种管理规章制度，检查规章制度的落实情况，加强对合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务提供的监督管理。

3.自身监督

(1)农村合作医疗管理办公室定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，以及存在的问题和解决问题的建议。

（2）农村合作医疗管理委员会定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督，努力改进工作。

(3)合作医疗经办机构的会计监督，是加强新型农村合作医疗基金监管的重要环节，不可忽视，必须加强并充分利用。

4.审计监督

卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督，及时发现问题，纠正错误。

7.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇七

关键词：新型农村合作医疗,信息管理信息化

新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 自2003年启动试点工作以来, 即着手开展新农合信息管理工作, 经过近8年的探索和规范, 目前已经初步形成了信息管理工作机制。但是, 随着新农合业务工作的日益细化, 对信息管理工作的要求也越来越高, 虽然各级新农合管理、经办机构都十分重视该项工作, 但是管理能力参差不齐, 管理水平差异较大, 甚至对信息管理的内容和方式仍然存在认识上的不清和操作上的不足。本文将在界定新农合信息管理内容的基础上, 回顾新农合信息管理已取得的成效, 总结现存的一些问题并提出相应的政策建议。

1 新农合信息管理的内容及途径

新农合信息管理是指通过对新农合运行过程中产生的数值数据及非数值数据 (如文字资料、音像等) 等进行整理、加工, 存储、分析等, 为管理决策和实现管理目标或任务提供依据;其目的在于全面、及时地掌握新农合工作的进展情况、发现合作医疗运行过程中存在的问题及原因, 为及时调整合作医疗的实施方案和其它管理决策提供依据。新农合信息管理的内容应包括对新农合运行数据的管理, 如常规统计数据、专题调查数据等, 以及对非数值型数据的管理, 涉及新农合业务管理的相关资料, 如政策文件、会计凭证和账簿、参合农民的病历或处方信息等[1]。

新农合信息管理的途径, 除了传统的人工采集和存储的方式外, 随着网络和计算机技术的应用, 信息系统已逐渐发展成为新农合信息管理的主要途径或手段。根据卫生部要求, 新农合信息系统建设应按照省级建立信息平台, 县级建立业务操作网络, 市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立, 逐步形成两级平台 (国家、省) 为主, 多级业务网络 (国家、省、市、县) 并存的模式[2]。2009年新一轮的医疗卫生体制改革也提出要加快推进新农合信息化建设, 逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网, 实行县级网上审核, 省级网上监测运行, 全国网上信息汇总分析[3]。

2 新农合信息管理工作的回顾与进展

2.1 建立了较为稳定的全国新农合常规统计报告工作机制

新农合常规统计工作始于2004年底, 卫生部办公厅向各省下发了《关于填报〈新型农村合作医疗基本信息报表 (试行) 〉的通知》, 第一次要求以省级合作医疗管理部门为单位向卫生部报送数据, 填报内容涉及新农合试点县的社会经济基本情况、农民参合情况、基金筹集和使用以及县级管理机构运行情况等五方面内容, 分为季报表和年报表;此后的几年中, 随着新农合工作的深入开展, 卫生部在此表基础上不断修改完善指标、调整报表形式和内容;从2008年起, 经国家统计局批准备案, 《新型农村合作医疗统计调查制度》正式被列入国家卫生统计调查制度第五部分 (国统制[2007]121号) , 标志着新农合的统计报告体系已经正式成为国家卫生统计体系的一部分。

可以说, 经过8年的常规统计工作, 中央、省及各级新农合管理、经办机构已形成了较为规范的报告体系和工作机制, 各级信息报送单位均设置了信息管理岗位负责日常报表工作, 克服了启动初期的编制不稳、经费不足、手段落后等困难, 目前已经建立了较为稳定和高效的信息报送人员队伍。新农合的常规统计数据定期采集发布、定期系统分析, 为中央及各级政府制定政策、完善方案等提供了重要的数据支持, 使社会各界全面、及时的了解新农合的发展进程, 也为关注新农合工作的科研人员研究探索新农合出现的新情况新问题提供了连续性的数据资料[4]。

2.2 形成了较为全面的新农合统计指标体系

新农合的常规统计报表经过历次修订完善, 目前已经形成了较为成熟的91个统计指标。这些指标结合了新农合的模式和运行特点, 涉及新农合运行和管理的各个方面, 在此基础上, 卫生部新农合研究中心提出了新农合快速评价指标体系, 利用新农合统计调查制度涉及的11个关键性指标, 如参合率、实际人均筹资水平、筹资构成比、住院补偿受益面、实际住院补偿比、次均住院费用、住院病人就医流向构成、每经办人员等, 作为管理性的指标, 构建评价指标体系, 利用统计工具建立起快速评价方法, 及时对统筹地区的新农合运行情况进行总结和评价, 来进一步指导和规范管理工作, 取得了较好的效果。目前, 许多省级新农合管理机构均在此方法基础上, 确立适合本地的评价指标体系和方法, 用于指导实际工作。

新一轮医药卫生体制改革启动后, 这些新农合统计指标也作为医改进展的考核指标来监测各地的医改进程。如2010年, 根据医改进度要求, 新农合的参合率要达到90%以上, 人均筹资标准要达到150元, 政策范围内补偿比要在55%左右 (力争达到60%) , 这些统计指标均可从新农合的日常统计中获得, 为及时了解和衡量医改的效果提供了数据支持。

2.3 启动了新农合监测点, 并逐步扩大监测网络

常规数据统计虽能反映新农合总体运行情况和变化趋势, 但是缺乏一些过程性指标的采集, 不能完全地掌握政策的影响因素或产生问题的原因, 因此, 在政策框架基本形成、制度推行相对稳定后, 建立监测点, 及时、全面地采集有关新农合运行的数据是十分必要的。2009年开始, 卫生部先后在东、中、西部地区选择了8省16县作为全国新农合监测县, 连续、长期地采集新农合数据, 实时监测新农合基金参合农民在县内医疗机构就医、补偿数据。每县涉及县人民医院、中医院和3所乡镇卫生院以及9所村卫生室所有的业务收支、病人就医信息等;同时在县级医疗机构选取10个常见病种、乡镇卫生院选取5个常见病种, 全面、及时采集住院病人诊疗数据, 监测费用构成、费用变化情况;此外, 在监测县, 每年组织同批人的入户调查, 连续长期地观测监测地区农村居民的医疗服务需求和利用情况以及对新农合制度的满意度测量。全国新农合监测体系的建立和扩大, 对于及时把握制度运行情况、深入研究制度的发展规律和趋势将发挥非常积极的作用。

2.4 出台并修订了信息系统建设规范标准, 并逐步实现利用信息系统开展新农合管理工作

信息化建设是信息管理的重要手段, 由于地理、经济发展水平等差异, 各地的信息化建设程度差异较大。在2005年新农合试点工作初期, 为统一数据采集标准, 结合新农合业务管理的特点, 卫生部出台了《新农合信息系统建设规范 (试行) 》, 2008年, 在试行版的基础上根据各地实际又做了调整和修订。这一规范的出台, 为各地开展新农合信息化建设提供了统一的标准和依据, 也为国家级平台与省级平台互通互联, 并实现异地结算奠定了技术基础。

目前, 各地通过移动通讯网络、计算机网络等技术已基本实现了县域内实时结算, 网上审核报销。在安徽、吉林、江西等省已经开始探索利用信息系统开展省内异地实时结算, 在实现业务管理的同时, 还逐步完善了监测预警、决策分析等功能, 随着国家级平台的建设和完善, 信息系统将在新农合管理中发挥越来越重要的作用。

3 新农合信息管理面临的问题

尽管新农合信息管理已经形成较为稳定的工作机制和经办体系, 但是信息管理是一项长期、系统的工作, 尤其是信息系统建设涉及多个部门或机构人员的参与和维护, 而新农合制度本身尚处于完善制度和强化管理的阶段, 因此, 新农合的信息管理工作仍然面临着一些现实问题。

一是国家级及各省级信息平台亟待建立、完善。新农合运行8年来, 虽然基本实现了县域范围内的在线审核报销, 各县的县级数据中心也基本搭建, 但是省级平台和国家级平台建设明显滞后。目前完成省级平台建设的省份不足三分之一, 国家级平台建设也处于方案设计阶段, 两级平台的架构尚未形成;另一方面, 地市级的新农合网络系统建设薄弱, 县级数据中心也亟需建设完善。

二是常规评价指标体系仍需进一步统一并完善。常规评价指标体系的建立不可能是一朝一夕的, 也不会是一成不变的, 随着新农合的深入开展, 一些新情况和新问题的出现要求适时调整统计指标并回答相关问题, 如新一轮医改方案要求在乡村两级医疗机构门诊设置一般诊疗费, 如何与新农合补偿政策衔接?其减轻农民就医负担效果如何?再如, 随着城乡一体化的推进, 如何界定农村居民, 以及应参合人口人数等等, 在新农合进入精细化管理的阶段后, 这些政策的制定、调整以及评价都需要数据支持, 因此统计指标的设置和计算方法应结合实际工作需要, 及时调整, 并适时运用到实际工作中。

三是监测信息系统的建设滞后, 数据采集和处理工作量较大。目前, 全国监测点尚处于初步建立的阶段, 监测方案和监测内容仍需进一步完善, 监测信息的采集和汇总工作量也十分繁重。由于地区间管理方式和手段差异较大, 新农合经办机构、医疗机构信息共享程度不够, 大量信息需要人口汇总, 尤其是参合病人详细的就医信息不够完整, 经办人员不得不花费大量时间来翻阅病案或复核病历, 既耗费人力物力财力, 也难以保证数据质量[5,6]。

四是纸质资料管理缺乏统一性和规范性。纸质资料特别是有关参合农民审核报销以及会计结算凭证等非数值数据也是信息管理的一项重要内容。由于国家一直没有出台纸质档案管理的规范化文件, 各经办机构的档案管理缺乏一致性, 应该保留哪些纸质资料, 如何保管, 保存期限等权责仍然不明晰;此外, 一些县级经办机构办公场地有限, 随着新农合业务地不断开展, 纸质资料不断增加, 对这些资料的保存、整理和维护也需要相应的资金支持[5]。

五是信息管理人员的专业能力有待提高。尽管新农合信息系统的建立, 包括软件的开发和硬件的配置, 多由省级新农合管理机构完成的, 但是系统的日常维护和更新主要由地市级, 尤其是县级经办机构来操作, 由于新农合经办机构编制人员不足, 经费不足, 很难招聘到专业人员, 因此很多信息管理人员属半路出家, 专业基础相对较差。虽然每年中央及省级管理部门都举办了针对信息管理人员的培训班, 但是由于人员流动性大且专业性强, 管理能力的提高不可能一朝一夕完成。

4 政策建议

首先, 国家信息平台应尽快启动, 与信息化条件较好的省级平台实现对接, 在充分论证和试验的基础上, 逐步建立起中央数据库, 发挥国家级平台的功能, 不仅能够实现业务管理、实时查询、也能提供预警决策分析等技术支持, 在此基础上, 逐步实现与公共卫生信息平台、健康档案管理信息系统的共享。

其次, 在现有快速评价指标体系的基础上不断完善新农合常规指标体系, 充分利用信息管理系统, 根据需要及时调整指标, 实现数据挖掘的功能, 对不同地区、不同年度间甚至不同运行模式的数据进行对比分析, 指导现实工作。

再次, 充分发挥监测体系的作用, 同步建立全国新农合监测信息系统。监测县一般都选择了信息化建设条件较好的地区, 立足各监测县的信息化基础并在此基础上建设全国新农合信息系统是完全具备可行性的, 利用科技手段采集、汇总和分析数据既能够确保数据的准确性、完整性和及时性, 又能够简化管理手段, 提高管理效率, 达到事半功倍的效果。全国新农合监测信息系统的建立, 还可为全国新农合信息系统的建设提供建设经验, 在有条件的地区逐步建立起省级新农合信息系统与国家级新农合信息系统的互联互通。

最后, 提高信息管理能力和人员素质。建议出台新农合信息管理办法, 规定信息管理人员的责、权, 对纸质资料和电子数据的收集、存储和维护等进行规范;针对人员专业能力不足的问题, 建议各级新农合管理、经办机构应尽快落实经办人员的编制和待遇, 定编定岗, 吸引专业人才, 同时不放松对现有信息管理人员能力的培训和学习, 利用财政专项资金组织开展各种形式的培训、考察和学习。

参考文献

[1]卫生部新农合研究中心.新型农村合作医疗监督管理、评价指导手册[M].北京:卫生部新农合研究中心, 2011.

[2]卫生部.关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见 (卫农卫发 (2006) 453号) [S].2006-11-22.

[3]卫生部.关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见 (卫农卫发 (2009) 68号) [S].2009-07-02.

[4]付晓光, 汪早立.新农合管理中的城乡居民人口统计问题[J].卫生经济研究, 2009 (5) .

[5]杜建军.安徽省新型农村合作医疗档案管理现状及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (11) :1107-1108.

8.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇八

关键词：农村合作医疗制度；典型模式；比较研究

江苏农村新型合作医疗制度的实施居全国之先，在一定程度上缓解了农民群众因病致贫、因病返贫矛盾，减轻了农民群众医药费用负担。但江苏地区经济发展不平衡，农民收入有较大差异，各地的农村新型合作医疗模式也不相同。本文旨在通过对苏南、苏中、苏北存在的典型模式进行比较分析，对存在的问题提出一些改革建议。

一、苏南、苏中、苏北一些经济及社会指标比较

苏南、苏中、苏北不仅是地域概念，也是经济发展区划概念（见表1）。因此，由于经济初始禀赋和社会资源的差距，苏南、苏中、苏北的农村合作医疗在人均筹资额、保障水平、卫生服务能力等方面都有很大差异。

二、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的现状和目标

2006年苏南地区的人均筹资水平已经高于60元（苏州110元，无锡100元，南京75元），苏中、苏北地区的高于50元了。现在比较发达的县市如昆山筹资额达到了年人均200元，低保人员实行无门槛参保，基本实现了传统合作医疗向农村居民基本医疗保险制度的过渡。到2010年，各级政府的目标是农村合作医疗的年人均筹资苏南地区要达到200元、苏中地区为100元、苏北地区为80元，各级政府扶持资金不能低于筹资总额的70%。

三、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的典型模式比较

由于三个地区的经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，虽同处一省，但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。在这里，笔者对这些不同地区出现的典型模式进行比较。

（一）基本情况（见表2）

（二）模式比较

1、筹资标准。昆山：其筹资标准为200元/人·年，其中个人负担为50元。江阴：农民每人每年30元，市镇两级财政补贴120元，合计150元。通州市：50元/人，其中农民每人每年15元。宿迁：参合农民每人每年按10元筹集、县（区）财政每人每年补助10元、省级财政补助30元，合计50元。赣榆：农民每人年交12元，省、市、县补助40元，合计52元。

2、基金构成。昆山：包括住院风险统筹基金、大病救助基金、社区门诊费用补偿基金、60岁以上个人账户等。江阴：全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市新型农村合作医疗基金财政专户实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏省公司新型农村合作医疗事业部（江阴）行使业务管理职责。通州：主要有定额补偿、住院费用补偿、农村基本公共卫生服务专项资金等。宿迁：定额补偿、住院费用补偿。赣榆：基本医疗基金、风险医疗基金和储备基金。

3、费用补偿标准。昆山：昆山市住院费用补偿标准昆山市大病救助基金的补偿标准为个人自付40%，最低为1000元，最高为3.5万元。社区门诊费用补偿比例为20%，全年最高为2000元。60岁以上个人账户基金可接转使用和依法继承，超过部分费用自理。对特殊检查和治疗其发生费用按市城镇职工医疗保险规定执行。江阴：从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销，并且每两年对60岁以上的参保人进行一次免费体检。医疗费报销比例也从开始时的14%提高到目前的30%。通州：采取了就诊医疗机构级别越低，报销起付线越低；医疗费用越多，报销比例就越高的报销政策；南通市及南通市外住院补偿分别按补偿标准的80%、50%予以补偿。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高3万元。宿迁：最低住院起报点具体标准为：在一级、二级、市内三级、省级及以上医院住院起报点分别是0、200、400、800元。补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即1000元以下补偿30%、5000元以下补偿40%、1万元以下补偿50%、3万元以下补偿60%、3万元以上补偿65%。办法还规定，对全年未享受合作医疗补偿的参合农户，每户还可以有1人进行一次常规性体检；孕产妇住院分娩的，可领200元补偿金；新生儿疾病筛查每例补偿20元。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高4万元。赣榆：参保者在村卫生室就诊，补偿医药费的30%；在镇卫生院就诊，补偿医药费的40%-55%；在县级医院就诊，补偿医药费的25%-50%；在县以上医院就诊，补偿医药费的15%-40%。每人每年最高补偿3万元封顶。外出打工的农民住院费用，可按县级医院比例报销。

4、农村合作医疗参合及基金使用情况。昆山：近三年来，参保率始终稳定在99.5%左右。江阴：2006年全市92万农民99%参加了农保，实际参保人数117万，多出来的是外来务工和城镇无业人员，因此江阴农村医保参保率达到127%。江阴“新农医”的保费规模已经达到1.1亿元，测算人均补偿金额约为1100元。通州：参保人数达87.89万人，参保率在90.63%以上，全年有23664名参保人员获得住院补偿金2684.84万元，兑付门诊补偿基金656.93万元。宿迁：2006年宿迁全市新型农村合作医疗筹资总额17270.75万元，支出总额15221.65万元，其中住院补偿10652.41万元，门诊补偿3221.09万元，体检支出1178.15万元。赣榆：2006年合作医疗参合率达95%，镇村覆盖率100%。全县参合农民就得到合作医疗基金补助187．21万人次，补助总额为3533．34万元。

5、苏南、苏中、苏北各地的农村合作医疗的主要特点（见表3）。

四、对江苏农村新型合作医疗制度典型模式改革的建议

从上面的分析我们可以看出各典型模式都是当地政府结合当地实际，有针对性地选择了适合本地的发展模式，都在一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的困境，但是也都没有根本解决这个问题。因此，可以从以下两个方面进行完善：

（一）在制度的目标设计上，新型合作医疗保障职能应由单纯大病保障向防、治结合转变

日常性病症、传染病、妇女生育、地方病、职业病等临床患病率高、对国民整体健康危害较大，是最基本的医疗问题。因此，应该建立以政府投入为主，向全省农民提供能够对绝大部分常见病、多发病进行控制、以药品和诊疗技术为内容的基本医疗服务包，保障全省居民的基本健康。以基本医疗为农村医疗保障的重点，推行预防为主和采用低成本、高效益医疗技术的方针，有可能保证人人获得基本医疗服务，但却不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。为此各地尤其是苏北地区可以推广“江阴模式”，发展商业医疗保险来分散大病风险。目前定位于大病统筹的新型农村合作医疗如果能够实现由向商业保险机构管理的转型，同时建立起由政府主导的基本医疗的保障机制，将是一条比较现实的制度转型路径。

（二）强化政府责任，转变政府职能

随着中国社会主义市场经济体制的建立和逐步完善，市场竞争机制已经成为推动和调节经济发展的主导机制。虽然政府仍肩负着制定发展战略、维护市场秩序、调控宏观经济的重任，经济建设还是工作的中心，但应当逐步把工作的注意力更多地转向提供公共产品和公共服务的领域，因为教育、医疗、社会保障、环境保护、公共交通等公共产品和公共服务无法完全依靠市场机制来保证其充分供给和公益目标。为此，随着经济的发展和各级政府财政实力的增强，地方各级政府应该投入更多的资金来加强新型农村合作医疗定点医疗机构的基本建设，改善农村的医疗卫生条件和服务条件，提高基层医疗人员素质、服务能力和服务水平。

未来的发展趋势肯定是“小政府，大社会”，因此，各地政府要积极的转变政府职能，创新农村合作医疗举办模式。积极建立健全农村住院医疗保险制度，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务，形成“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。“征缴、经办、监管、服务”相分离的管理机制使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。政府委托保险公司经办新农合，是政府管理职能和市场专业技能的有机结合，是实现政府资源和社会资源共享的有益探索，是政府利用市场机制提供公共服务的有效尝试。一方面，可以为参合农民提供专业、公平、高效的服务；另一方面，可以降低新农合管理风险，有利于建设服务型政府和效能型政府。

参考文献：

1、蔡小霞,佘其瑞,李君荣,官波.江苏省新型农村合作医疗制度不同模式的比较研究[J].中华医学研究,2006(11).

2、孙菊.农村新型合作医疗:统筹发展理念、制度反思与政策建议[J].生产力研究,2006(10).

3、汪柱旺,郑艳明.健全和完善新型农村合作医疗制度[J].中国财政,2006(8).

4、汝信,陆学艺,李培林.2007年:中国社会形势分析与预测[M].社会科学文献出版社,2006.

＊本文为江苏省教育厅高校哲学社会科学研究项目（06SJD63006）的成果。

9.新型农村合作医疗住院管理制度1 篇九

一、严格实行住院登记制度。参合农民住院时，定点医疗机构工作人员要认真核对患者的身份证、合作医疗证，在办理完住院手续后到该定点医疗机构农合办或其设置的合作医疗补助窗口按照合作医疗证上的病人资料进行详细登记。对没有带证的患者不予登记，并要求在入院48小时内进行补登。如属证件信息不全（无照片或身份证号码、年龄、交费记录等填写不完全）要到市农合办或乡镇农合办完善后方予补助。

二、病人登记后入住科室时，科室医务人员要再一次对病人身份进行核定，并告知患者随身携带合作医疗证，以备核查。

三、新农合办核查人员要按照定点医疗机构上报的住院人员名单进行核查，发现病人所持的合作医疗证与本人身份不符者要扣留并收回合作医疗证，取消补助资格；对住院没有登记的病人不予补助。定点医疗机构每月的补助人员名单和人数要与上报的名单和人数一致，如发现有未住院登记而进行补助者，补助费用由定点医疗机构承担，并按规定视情节轻重给予相应处罚。

五、要严格把握住院标准，防止把门诊病人转化为住院病人。严禁对挂床病人按照住院病人进行补助；严禁对参合农民的门诊费用累计为住院费用制造虚假病历资料按住院补助。市乡两级农合办工作人员要加强夜查，并实行市乡及乡镇之间互查。定点医疗机构要做好配合，共同搞好参合人员的住院管理，保证新农合基金的合理使用。

六、对没有实行住院费用微机管理的定点医疗机构要限期予以完善，在发出整改通知规定的时间内仍没有达到要求的暂停定点资格，直至整改到位。

七、乡级定点医疗机构要配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。各级定点医疗机构要确保在病人出院当日拿到合作医疗补助资金。对特殊情况需要调查的病人，有关工作人员要在规定时间内核查明确，及时给予补助。无故拖延病人补助的由相关责任人负责将补助资金送达参合农民患者手中，并视情节给予相应处分。

八、定点医疗机构要在参合患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。对当月不能按时提交病历资料及时送审者由定点医疗机构负责。

九、定点医疗机构窗口经办人员在办理补助手续时，一般应有本人领取，如属亲属代领者，必须出示代领者身份证以及复印件，并将复印件留存挡案。同时，要在补助单上填写病人联系电话，以便调查核实

新型农村合作医疗宣传工作制度

一、宣传目的：使农民了解建立新农合制度的意义，培养并建立起农民的保健意识，互助共济意识，提高广大农民参合的积极性和主动性。

二、宣传形式：开展广泛、持久地宣传。包括召开宣传动员大会；利用广播、电视、报刊等新闻媒体宣传；采取发放宣传单、宣传册、张贴公示、标语、宣传画，举办宣传栏、宣传演出以及入户宣传等多种形式进行宣传。

三、宣传内容：把握政策要点，统一宣传口径，客观、准确地进行宣传；特别是要注重核心信息的宣传，突出重点，少而精，简而明。主要要点包括：

1、以户为单位参加，参加者要履行交费义务，每人每年不低于20元；中央和地方财政给每位参合农民每年每人补助80元；医疗费补偿规定和报销程序；参合农民外出打工、经商、在外地看病发生的大额医疗费用，回来后可以按规定报销等。

2、要特别注重通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，通过受益人现身说法，用身边的感人事例，让农民真正了解建立新型农村合作医疗制度的意义和给农民带来的实惠。

3、要认真做好合作医疗基金筹集和使用的公示工作，充分发挥公示制度的宣传作用。

四、宣传方法：把宣传工作贯穿于新型农村合作医疗实施的全过程，深入到每一个角落。

1、做到筹资时乡村干部、经办人员一对一的宣传；

2、农民就诊、住院、报销费用、转诊时，医务人员、经办机构工作人员面对面宣传；

3、经办机构、医疗机构对就诊的参合农民采用电话、信函等方式进行回访宣传；

4、经办机构、医疗机构开通咨询电话，设立咨询台等形式，接受农民咨询，耐心、细致地做好答疑工作。通过以上方式，真正做到事事宣传，处处宣传，不间断宣传，使宣传工作深入到千家万户，做到家喻户晓。

五、组织领导：管理委员会、监督委员会应认真发挥领导作用，加强对宣传工作的领导；经办机构要切实履行职责，加强监管，做好新农合宣传的组织工作，并认真听取农民代表的意见，倾听代表反映的农民呼声、意愿、意见和建议，充分发挥他们参政议政和在新农合管理、监督工作中的作用，确保新农合制度健康发展。

12.南阳市新型农村合作医疗证管理规范

高密市新农合基金运行情况定期分析制度

市新农合办公室根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，对新农合运行情况定期进行分析，防止新农合基金超支或过多结余。

一、每月及时、准确地编制新农合财务报表，做好各种信息的统计、分析、上报、及信息反馈工作。

二、每季度将新农合运行、管理情况进行分析评估，并将检查结果向市委、市政府、市新农合管理委员会、市新农合监督委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决新农合工作运行和基金管理中存在的问题。

三、每季度至少向市新农合管理委员会汇报一次新农合基金的筹集、支付情况。自觉接受市人大、市政协和市新型农村合作医疗监督组织的监督。

四、每季度对定点医疗机构的收费情况进行分析，重点分析人均门诊费用、人均住院费用，并与去年同期比较。

五、每季度对定点医疗机构费用构成比进行分析，保证一切数据、信息的来源有依有据。

六、每季度向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受市新型农村合作医疗监督委员会的审计和参合农民的监督。

高密市新型农村合作医疗定点医疗机构

定期检查、抽查制度

一、定期检查

1、各镇（街）新型农村合作医疗管理办公室要对参合农民的每张报销单据逐一审查，经新型农村合作医疗管理办公室主任对本月报销情况逐项进行全面审核签字后，于每月3日将报表和报销凭证送市新合办进行复审。

2、市新型农村合作医疗管理办公室每月对报表进行分析、汇总，对报销凭证进行严格审核。对在报销中把关不严，弄虚作假或工作不负责任造成失职、渎职行为的，视其情节轻重，上报有关部门追究经济、行政、法律的责任。

二、不定期抽查

1、抽查资金存放是否合规、安全，账薄记录是否及时、完整，单据报销的比例、范围是否符合规定、库存现金是否账实相符、账账相符、银行存款是否正确。

10.新型农村合作医疗证管理制度 篇十

一、新型农村合作医疗证是参加新型农村合作医疗农民的就诊及补助凭证。

二、凡参加新型农村合作医疗的农民，以户为单位，首次缴费后发放此证。到期缴纳下年参合资金时，由县、乡经办机构重新予以登记注册后，方可继续使用。该证报销登记内容用完后，由县、乡经办机构核实，可结转换发新证，同时原证收回，上交县合管局统一作废。

三、此证由县合管局统一印制，分乡填写，统一编号，以户为单位，一户一证，县合管局审核，加盖公章或审核印章，发至参合农户保存使用。

四、此证未统一编号、加盖公章（或审核印章）或到期未缴纳下年度参合资金的家庭视为无效证件（上年家庭帐户余额未用完的可继续作门诊费用使用）。

五、此证是农民就诊、享受补助的有效凭证，严禁转借他人使用，一旦发现即予没收，并取消当年享受补助资格。

11.新型农村合作医疗制度研究 篇十一

关键词：新型农村合作医疗制度；新农合；问题研究

一、新型农村合作医疗的特点

随着经济和社会的发展，越来越多的人意识到解决三农问题是实现全面建设小康社会的基本保障。随着社会文明的日益提高和公民医疗保障意识的不断提高，发展和完善医疗保障已成为社会公众的一大焦点。因此，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，农民自己为了共同抵御疾病风险而建立了一种医疗互助共济制度，即新农村合作医疗。除合作互助共济性质不变，新型农村合作医疗相比传统医疗保险，有以下几方面的特点：①从我国基本国情出发，是解决三农问题的重要举措明确了农民自愿参加的原则，提高了制度的公平和公正性；②加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；③突出了以大病统筹为主，不仅注重了受益方，也注重了门诊补偿与住院补偿，提高了保障水平；④由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足，提高了工作效率，使得农村居民能及时看病并及时得到保障；⑤建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。农村老年人和妇女居多，大多都是男的去城镇打工，他们都办了城镇医疗保险，新型农村合作医疗为老年人和妇女提供了更有力的保障；⑥城镇居民都有医疗保险，而农村居民一般没有，新型农村合作医疗减轻了农民的负担，基本解决了农民看病难问题。

二、新型农村合作医疗存在的问题

随着新农合工作的推进及全县医疗保障体系的实施出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题：

（1）部分地區社会满意度低。社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。

（2）保障水平总体较低。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的面门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

（3）农民参保动力不足。就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。

（4）空心村与流动人口的影响。农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。

（5）基础设施薄弱带来的影响。长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生，基础设施薄弱严重制约了新型合作医疗的有效运行。

（6）部分地区供方诱导需求突出。由于农村医疗保险的对象主要是广大农民，受到文化水平较低等因素的制约，在目前医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。

三、新型农村合作医疗的现实意义

新型农村合作医疗的发展、完善与党的十八精神息息相关，并且与党提出的深化卫生体制改革相适应，更是全面建设小康社会的需要。并在许多地方试点，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管。例如在镇江，镇江拥有了比较健全的医疗体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，保障了居民的健康，也基本适应了人群多层次的医疗需求。通过在地区试点不断总结，为将来新型农村合作医疗在全国的发展提供了坚实的理论依据。新型农村合作医疗信息建设经过三个阶段的发展，随着新农合的不断发展和完善，逐步实现了全国新农合数据的集成与规范化，新农合的成熟指日可待，具有重大的现实意义。

四、结语

12.安丘市新型农村合作医疗管理办法 篇十二

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

整理研究区域2011-2013年各上半年度新农合基本信息报表及《2011、2012年广西卫生事业发展情况简报》、《广西卫生统计提要》等数据资料, 并对新农合管理部门人员进行个案访谈, 收集对新农合基金管理的建议。

1.2 研究方法

运用Spss16.0、Excel2013数据分析软件对研究区域新农合基金筹集、拨付、使用环节的数据进行统计, 采取定量与定性分析相结合的方法, 对三个环节存在的风险因素进行论证分析。

2 新农合基金运行情况分析

2.1 筹集情况

研究区域2011-2013年参合人数分别为485.41万人、491.82万人、502.29万人, 参合率稳步上升, 由2011年的94.2%提高至2013年的97.5%, 基本覆盖研究区域内的农业人口。此外, 筹资水平提升显著, 个人筹资由2011年的30元/人增至2013年的60元/人, 增长幅度达到一倍, 2013年人均筹资水平相比2011年增长47.83%。各级财政补助力度逐年提高, 2011-2013年各级财政补助总额分别为97 081.67万元、118 036.43万元、140 641.51万元, 筹资总额分别为111 643.97万元、142 627.35万元、170 778.91万元, 2013年筹资总额相比2011年增长52.97%, 新农合基金筹集规模呈现稳步上升趋势。

2.2 拨付情况

新农合基金鼓励开拓多元化的筹资渠道, 但当前新农合基金的筹集仍是以各级政府的财政补助为主, 因而补助资金是否及时足额到位将直接影响到参合农民的看病报销。数据分析显示, 研究区域2011-2012年各上半年度省、市、县财政补助资金到位率均达100%, 2011年县级财政补助出现超额到位的情况, 总体资金到位率达到要求, 不存在资金滞留的问题。与2011-2012年上半年度资金到位率相比, 2013年上半年度省、市、县的补助资金到位率均未达到100%, 其中省级补助资金到位率为97.92%, 市、县补助资金到位率均为63.24%, 资金拨付工作进度有待增强。

2.3 使用情况

新农合基金的使用主要是偿付参合农民住院、门诊及其他就医费用, 其中其他费用涵盖了住院分娩、慢性病补偿、体检等费用支出。研究区域2011-2013年各上半年度基金的使用率为26.08%、36.80%、46.68%, 相比2011年上半年度, 2013年上半年度补偿费用总额增长50 603.78万元, 基金使用率提高20个百分点。基金结余率下降明显, 由2011年上半年度的73.92%降至2013年上半年度的53.32%, 以此测算2013年全年基金使用率能够达到国家相关政策文件规定的年度使用率为85%~95%的要求。另从基金支出情况来看, 2013年上半年度住院补偿总额达到71 541.82万元, 占补偿总额的89.74%, 占筹资总额的41.89% (表3) , 体现新农合大病统筹的原则。其他补偿项目中慢性病补偿费用支出所占比例明显增加, 2013年上半年度补偿费用同比2012年上半年度增加33.6%, 而体检项目支出半年度补偿费用呈现下降趋势 (表4) 。

3 新农合基金流失风险因素分析

3.1 参合农民缴费管理混乱, 地方容易虚报参合人数

广西新农合参合费用的收缴当前仍是以村为单位, 由村委收齐之后统一交由乡镇新农合管理部门转入财政专户。新农合个人缴纳费用由2011年的30元/人/年提高至2013年的60元/人/年, 个人筹资总额由2011年的14 562.30万元提高至2013年的30 137.40万元 (表1) , 相关调查显示广西部分县、乡新农合管理机构未按规定于每月底前将参合农民缴纳的费用及时足额缴存至财政专户, 容易导致基金由于在外滞留时间过长, 发生被挪用的风险。此外, 各级财政补助标准也会随个人筹资标准不断上升, 以广西为例, 2011-2013年各级财政补助分别为200元/人/年、240元/人/年、280元/人/年, 部分地方政府受补助资金驱动, 会虚报参合人数, 骗取各级财政补助资金作为它用[1,2]。

3.2 财政专项补助资金容易滞留, 已到位资金存在被挪用风险

新农合专项补助资金均需要经历“下发指标文—申请资金—资金划拨”等流程, 且各级财政补助资金均需等到个人筹资的资金到位以后, 才开始逐一配套相应资金[3]。研究区域2011-2012年各上半年度各级补助资金能够及时足额到位, 但2013年上半年度各级补助资金到位率却未达到100%, 仍有4 981.46万元补助资金未进入财政专户 (表2) , 这部分补助资金存在被滞留的风险。此外, 资金的划拨需要相应的指标文, 指标文的签发受分管领导的影响较大。另研究区域当前仍实行新农合县级统筹的管理模式, 县级财政专户会有大量补助资金, 若到位资金使用率过低, 剩余资金容易在县级财政专户中累积, 当县级财政出现临时或突发性困难时, 会成为当地政府解决困难的一个重要渠道[4,5]。

3.3 容易利用参合农民身份信息, 内外部人员联合骗取补偿金

新农合个人参合信息作为报销的关键点, 一方面参合农民可能受利益驱使将个人信息透露给他人, 另一方面不法分子通过各种形式骗取参合农民个人信息, 使新农合基金存在巨大流失风险。此外, 新农合管理部门内部人员与外部人员勾结, 利用职权之便, 为他人骗取新农合基金提供便利, 致使补偿资金被随意取用。研究发现, 14起新农合基金流失案例共流失基金551万元, 其中诈骗团伙勾结管理人员骗取数额最大, 占到72%, 成为基金流失的主要原因。以2013年广西宜州新农合基金诈骗案为例, 诈骗团伙通过购买、收集甚至骗取60多位农民身份信息, 伪造外地医院住院材料, 并由新农合管理部门内部人员签字, 联合骗取新农合基金达260多万元[6]。

3.4 定点机构可能过度提供服务, 基金容易出现超额支付风险

新农合定点机构作为医疗卫生服务提供者, 在很大程度上对参合农民的就医行为具有引导性作用, 因此定点机构可能存在过度服务的行为, 致使基金被过度使用。2013年广西乡镇、县、市、省 (区) 级定点机构执行的住院补偿比例分别为90%、75%、65%、55%, 统筹地区住院封顶线为10万元[7], 报销比例的提高, 旨在提高参合农民受益程度, 但需防止定点机构为提高医院收益, 诱导病人门诊转住院治疗, 并开设各类检查项目, 导致病人看病支出增加。此外, 病人与医院合谋, 将自费项目转为可报销的项目也是值得注意的问题。研究区域2011-2013年各上半年度基金的使用率分别为26.08%、36.80%、46.68% (表3) , 基金使用率的提高, 凸显出基金容易出现超支的风险。

3.5 经办机构报销审核把关不严, 管理人员综合素质参差不齐

新农合经办机构作为新农合基金的最后一道保护墙, 对控制基金流失起到关键性作用, 但往往由于经办人员对报销凭证审核不严, 导致基金的不合理偿付。2013年广西宜州新农合基金诈骗案, 不法分子伪造了大量的住院报销票据, 其中只有一次未通过审核, 说明在报销审核环节存在的漏洞, 很容易造成基金的流失[6]。此外, 由于经办机构的工作人员基本是实行聘用制管理, 人员流动性较强, 素质参差不齐, 难以形成具备专业基金管理知识的人才队伍。有调研表明, 广西部分地区经办机构财会审计核算操作不规范, 导致基金管理账目混乱, 不利于分析基金的使用情况, 从而加大了基金的流失风险[2]。

4 对策建议

4.1 完善和规范新农合基金筹集管理机制, 充分发挥参合农民对基金的监管作用

在收缴参合费用的过程中, 乡镇经办机构需按时领取相关的缴费收据票证并送达村委, 在入户收取费用时至少需要两名工作人员进行办理, 做到收款人和记账人分离, 同时为参合农民开具相关缴费凭证, 以便于后期核对缴费数额与参合人数。县级政府在上报最终参合人数及总费用时, 应根据各级经办机构提供的票据凭证, 进行细致核实, 确保数据准确无误。此外, 对新农合基金的筹集、使用情况进行定期的公示, 让参合农民充分了解基金的流向, 发挥参合农民的监管作用[8,9]。

4.2 建立新农合基金款项拨付的督查制度, 引入第三方专业机构进行基金的审计

规范和完善各级财政补助资金拨付程序, 使拨款时间和拨付手续制度化, 同时省级卫生部门应组建督查小组, 对补助资金到位情况进行督查, 确保各级财政部门接到上级财政资金下拨的指标文后, 加快办理资金下拨的手续, 避免基金的滞留。此外, 可委托专业会计审计机构与内部监督机构一同审计, 确保审计结果的客观公平。另外, 会计审计机构拥有更加专业的审计人才, 能对基金运行情况、使用情况进行专业的分析, 对提高基金使用效率和避免基金出现超额支付具有重要的作用。

4.3 增强对相关报销凭证的稽查复核力度, 定期对经办机构人员进行考核与培训

基于参合农民报销种类、项目繁多, 经办机构工作人员需严格审查报销凭证, 一方面对参合者身份与相关报销凭证的真伪进行核查, 另一方面通过电话、函件、走访等方式, 重点稽查核实异地就医、大额医药费用的真实性与合理性, 规避骗、套取基金的风险。此外, 加强对经办机构人员的培训与考核, 提高经办机构人员的业务水平与综合素质, 构建专业的管理人才队伍, 对基金的使用支出进行严格把控。

参考文献

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[2]广西财政厅课题组.加强广西新型农村合作医疗资金管理的对策和建议[J].经济研究参考, 2012 (23) :12-14.

[3]任钢, 汪早立.防范新型农村合作医疗基金超支的思路与对策—基于典型案例的研究[J].中国卫生经济, 2012, 31 (5) :38-40.

[4]李策, 张红丽, 周令.M市新型农村合作医疗基金筹集及使用情况分析[J].中国卫生经济, 2012, 31 (5) :44-45.

[5]戴苡, 沈清, 刘盼盼, 等.浙江省2003-2010年新型农村合作医疗筹资情况分析[J].中国农村卫生事业管理, 2012, 32 (1) :13-15.

[6]夏军.广西宜州50多名诈骗团伙诈骗新农合基金260多万元[EB/OL].2013-10-22/2013-12-1.http://news.xinhuanet.com/2013-10/22/c_117825744.htm.

[7]郑敦林, 黄菊铃, 朱平华.南宁市周边农村新型农村合作医疗制度满意度分析[J].医学与社会, 2013, 26 (7) :53-55.

[8]陈晟, 姜时雨, 熊文婕, 等.南通地区2003-2011年新农合运行分析与对策[J].中国农村卫生事业管理, 2013, 33 (2) :131-133.