临床医学技能

临床医学技能（共9篇）

1.临床医学技能 篇一

执业医师

（一） 眼科门诊、急诊及住院病历书写

（二） 眼科常规检查方法

1.查视力（远近及矫正视力）；

2.主觉验光法；

3.裂隙灯；

4.眼底镜（直接或间接）；

5.眼压计（修氏或压平）；

6.眼球突出计；

7.普通视野；

8.斜视检查；

9.房角镜及三面镜检查。

（三） 眼科常用治疗操作步骤

1.冲洗泪道；

2.单眼包扎及术后换药；

3.拆除结膜缝线；

4.结膜下、球旁及球后注射；

5.角膜及结膜异手剔除；

6.拔倒睫；

7.睑结膜结石剔除；

8.结膜囊冲洗。

（四）眼科门诊小手术基本操作步骤

1.睑板腺囊肿切开术；

2.内翻矫正术；

3.翼状胬切除术；

4.眼睑、角膜、结膜及巩膜缝合术；

5.泪囊摘除术；

6.眼睑脓肿切开术。

（五）按无菌操作原则进行如下操作刷手、穿手术衣、戴手套、铺手术巾等。

（六）手术显微镜调节，显微镜下结膜切开、巩膜止血、显露及结膜伤口缝合等操作的注意事项。

（七）原发性青光眼（开角、闭角）、白内障（先天、老年、外伤）、虹膜睫状体炎、角膜炎（细菌、病毒、真菌）、结膜炎（细菌、病毒、真菌）、内外睑扳腺、眼化学烧伤、斜弱视的诊断，鉴别诊断及治疗原则。

（八）眼科抗青光眼虹膜周切术、滤过术的适应证及禁忌证。

执业助理医师

（一） 眼科门诊、急诊及住院病历书写

（二） 眼科常规检查方法

1.查视力（远近及矫正视力）；

2.主觉验光法；

3.裂隙灯；

4.眼底镜（直接或间接）；

5.眼压计（修氏或压平）；

6.眼球突出计；

7.普通视野；

（三） 眼科常用治疗操作步骤

1.冲洗泪道；

2.单眼包扎及术后换药；

3.拆除结膜缝线；

4.结膜下、球旁及球后注射；

5.角膜及结膜异手剔除；

6.拔倒睫；

7.睑结膜结石剔除；

8.结膜囊冲洗。

（四）原发性青光眼（开角、闭角）、白内障（先天、老年、外伤）、虹膜睫状体炎、角膜炎（细菌、病毒、真菌）、结膜炎（细菌、病毒、真菌）、内外睑扳腺、眼化学烧伤、斜弱视的诊断，鉴别诊断及治疗原则。

2.临床医学技能 篇二

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院临床医学系2006级本科临床医学专业1班120人作为实验组, 2班100人为对照组。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

实验组和对照组中所有医学生均为我院高考统一录取的学生, 对照组医学生的诊断学成绩的测评采用传统方式, 即只进行理论考试;实验组的医学生增加诊断学实践技能考核项目, 技能操作考核成绩占期末总成绩的35%。在师资配置、教学条件、授课内容及课时、学生平均成绩等各项指标上, 实验组与对照组无显著性差异。医学生毕业时, 实验组与对照组均按照执业医师资格考试实践技能操作考核要求, 进行统一的临床技能操作考核。

1.2.2 考核内容及测评指标、测评标准

参考执业医师资格考试基本技能考核的内容及形式, 结合临床医学本科教学实际, 制订了符合我系的临床本科专业诊断学实践技能考核指标体系。考核的主要指标有4个:病史采集、病案分析、体格检查及基本技能操作、辅助检查结果判断。其中, 辅助检查结果判断包括实验室检查、X线片、心电图谱3项。各指标均有科学、详尽的评价标准及相应分值, 在我院编写的《临床诊断基本技能操作及考核指导》中有详细规定[2~3]。

1.2.3 考核方式及方法

借鉴执业医师资格考试的形式采取以下项目的考核: (1) 病史采集:两组医学生均随机抽签, 按要求进行问诊。主要考核医学生的问诊内容及技巧、常见症状的掌握程度、对所收集病史资料的分析处理能力; (2) 操作技能:两组医学生均随机抽签, 按题目要求进行操作, 监考教师提出相关问题由医学生回答。教师着重考核医学生的操作手法及步骤是否正确、熟练、规范, 是否掌握了教学内容, 要求医学生互相扮演医生与患者; (3) 实验室辅助结果考核:将实际病例中的检验报告单制成多媒体课件形式的考题, 医学生随机抽签, 判断并说明其临床意义; (4) 心、肺听诊:考核主要在我系购置的多功能心肺听诊多媒体系统上进行; (5) 心电图:通过随机抽签的形式阅读临床上常见的心电图谱并做出判断。医学生实践技能考核成绩为各项考核内容成绩之和, 占期末总评成绩的35%, 随着教改的逐步推进, 这一比例将逐渐达到50%[2]。

1.2.4 严格技能考核教师质量

由于我系临床教师毕业于不同高校, 其技能操作的手法不尽相同, 这势必会成为影响医学生操作技能考核的重要因素。因此, 我们通过集体备课、规范示教操作、采用统一的操作考核标准等措施来提高教师的教学质量及技能考核的监考水平。另外, 监考教师均为具有高级职称且经验丰富的一线教师, 保证了操作考核的客观与公正。

1.2.5 毕业临床操作技能考核

两组医学生均进行毕业临床操作技能考核, 内容包括问诊、病史采集、体格检查、病历书写、心电图、X线读片、各种生化检验单的分析。通过分析毕业考核的结果, 评估在加强诊断学实践技能操作考核后医学生临床技能水平的变化。

2 结果

(1) 实验组医学生的毕业技能操作测试成绩中, 及格率、优秀率、良好率3项指标明显高于对照组 (P<0.05) , 不及格率明显低于对照组 (P<0.01) , 两者均具有显著性差异。说明加强诊断学技能考核对于提高医学生临床技能操作水平具有很好的促进作用。实验组与对照组毕业时临床技能操作测试结果见表1。

(2) 对实验组、对照组中参加并已通过执业助理医师资格考试中基本技能操作考核的人数进行统计分析, 结果显示, 实验组的通过人数、通过率明显高于对照组 (P<0.01) 。两组医学生执业助理医师资格考试中基本技能测试情况见表2。

注:χ2=7.73, P<0.01

3 讨论

3.1 强化诊断学实践技能考核的重要性

以往评价医学生学习成绩的方式往往是只检查医学生掌握理论知识的程度, 即闭卷形式的理论考试, 而忽视了医学生的临床基本操作技能的考核。由于考试的“指挥棒”作用, 这种评价方式不可避免地导致医学生死记硬背, 从而削弱了医学生理解知识并在实践中运用知识解决问题的能力, 于是“高分低能”的现象便普遍存在了[1]。这有违医学教育的初衷。加强并强化诊断学实践技能操作考核能明显促进医学生临床技能水平的提升, 提高学生对考核的认同程度, 并显著提升了医学生执业助理医师资格考试中基本技能考试的通过率[4]。因此, 应逐渐重视并加强实践技能考核的力度, 建立健全客观、有效的实践技能操作考核评估体系, 使教与学的重点都能紧紧围绕提高医学生临床操作技能这一中心环节, 这不仅满足了当今医疗市场对应用型专业技术人才的需求, 也是执业医师资格准入制度下医学生个人发展的客观需要[5]。

3.2 存在的不足

强化诊断学实践技能操作是临床医学教改的一项重大课题, 也是医学教育的目的所在。在临床教学中, 我们虽然总结了一些教学经验, 但由于此类课题开展得不多, 加之临床操作技能考核改革是一项涉及到多个教研室的复杂的系统工程, 所以目前还存在许多不足之处。需设置更规范合理的考核内容、评价指标及评价标准, 学生技能考核与理论课、临床见习课的联系不够紧密, 标准化病人 (SP) 考核方式有待开展, 技能教学改革还需进一步申请更多的课题以积累教学经验。在今后的教学工作中还有许多问题有待解决。

参考文献

[1]黄跃芬, 陈瑄瑄, 王郑衿, 等.检体诊断学体检技能培训与考核方法的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报, 2008, 29 (21) :2638~2639.

[2]刘亚伟, 戴兵, 姚定康, 等.临床多站式考核在物理诊断学技能考核中的应用[J].中国高等医学教育, 2009 (4) :88~90.

[3]蒋云生, 张萍, 张利.医学生心肺病理体征识别能力的考核与分析[J].中华医学教育杂志, 2008, 28 (3) :120~122.

[4]施远洋, 陈暄暄, 郑文凯, 等.OSCE在诊断学实践技能考核中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报, 2010, 31 (18) :3010~3012.

3.临床医学技能 篇三

【关键词】高职高专；临床医学专业；实践技能

高职高专教育的特点就是要突出实践能力的培养，提高学生的岗位适应能力。针对高职高专教育，教育部明确提出要改革教學方法和手段，融“教、学、做”为一体，强化学生能力的培养[1]。我校自开始招收临床医学专业以来，我们一直在着力探索提高学生实践技能和岗位适应能力的有效途径。

1 人才培养突出职业性

1.1 准确定位人才培养目标

《新医改方案》中指出“大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。”为专科临床医学教育指明了方向。《方案》又指出：“社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。”这从政策上指明了高职高专临床专业学生毕业后就业岗位的技术要求。根据《方案》要求和高职高专教育的特点，确定我校临床医学专业的培养目标是培养具备适度的医学理论基础、扎实的临床医学知识和较强的临床诊疗实践技能，拥有良好的医德医风、敬业精神和责任意识，以较强的交流沟通能力、团队协作能力、动手实践能力、从事医疗、保健、预防、康复、健康教育、计划生育技术指导等方面的工作。毕业以后能适应基层、农村、社区医疗卫生机构一线工作需要的高素质应用性专门人才和德、智、体、美全面发展的社会主义建设者。

1.2 改革课程体系及课程内容

为了保证课程体系及课程内容设置更为科学，针对性较强，我们邀请县级以下医疗卫生单位专家作为专业建设指导委员会的成员，参与专业人才培养方案及教学计划的修订工作。结合高职高专临床医学专业学生毕业后就业岗位对知识、能力、素质等方面的综合需求，展开分析、讨论，尽可能准确地定位高职高专临床医学专业最合适的就业岗位和培养方案。删除基层医疗卫生单位无法开展的诊断技术和单病种治疗相关的知识内容；增加、充实部分专业重点课程中的实用技术内容；合理调整理论课程、实训课程、见习课程、综合培训课程之间的比例；重新规划基础课程与专业课程之间的支撑与衔接等。

2 加强实践教学条件建设

临床医学专业实验实训基地建筑面积10000m2，包括临床技能综合实训室、常用诊疗技术实训室、多媒体心肺复苏实训室、物诊操作技能实训室、心电图实训室、影像诊断实训室、模拟手术室、外科实训室、妇产科实训室、儿科实训室、五官科实训室等44个实训室。仪器设备总价值1600多万元，万元以上仪器设备166台，实训基地为河南省示范性实训基地。坚持走“院系一体、医教结合”的专业发展特色之路，充分利用学校三所附属医院和64所校外实习基地的资源优势，把医院变成课堂。为学生早临床、早实践、多接触、多动手创造了条件，使培养的学生见识广，素质高，动手能力强。同时也为我系教师实践锻炼及开展医学科研提供了有利条件。

3 院系一体化管理，加强双师队伍建设

高等职业院校师资队伍建设要适应人才培养模式改革的需要，按照开放性和职业性的内在要求，增加专业课教师中具有一线实践工作经历的比例。“校院一体，医教结合”是我校的办学特色，临床医学系则坚持走“院系一体、医教结合、共育英才”的专业发展特色之路。学校第一附属医院（国家三级综合医院）院长兼任临床医学系主任，医院各科室主任分别兼任各教研室主任。学校要求医院临床科室的执业医师应该承担一定量的临床课程的理论教学、实验带教、实训带教或实习指导任务，期间享受专兼职教师待遇；要求基础课及专业课教师每5年中至少参加1年带薪带贴的临床顶岗实践，积累实际工作经历，提高实践教学能力，并把它作为晋升高一级职称的必备条件。同时学校制定优惠政策，鼓励专职教师利用双休日、节假日、无课时间到医院坐诊，提高实践动手能力。学校鼓励临床课教师与临床科室的执业医师职称的相互转评。目前临床医学专业双师型教师的比例逐渐增加，专业课的理论讲授、实验教学、实训及实习带教全部由 “双师型”教师完成。

4 改变临床课程的考试内容和方式

临床医学专业临床课以往都是在期末课程结束时进行一次结业考试，考试形式为笔试，考试内容以理论知识为主。现在我们把临床课考试改为理论与实践技能相结合的综合考试，考试方式为把每一门临床课的理论知识考试与实践技能考试衔接起来，设计为一个统一的考试，考试课成绩理论占80%，实验占20%，考查课成绩理论占60%，实验占40%，这样有利于对各门临床课实践技能部分和理论知识部分全面、系统的考查。另外增加了实习前的实训考试和实习后的技能考核。

5 改革临床实习的考核评价方式

以前对实习的评价是由毕业考试、实习鉴定和毕业论文三部分组成。改革后按照执业助理医师的考试方法进行，考试分为理论知识考试和实践技能考核两部分，理论知识考试范围以执业助理医师资格考试大纲为依据，实践技能考试实行三站式考试方法。整个考试突出基本知识、基本技能和临床实践，并与职业资格考试相接轨，增强学生的职业能力和毕业后的考证能力。

由于院校一体的办学模式，人才培养目标准确定位，学习内容与实际工作相一致，实践教学条件改善，双师队伍建设加强，临床课程及临床实习的考试内容与考核评价方式改革，毕业生不但知识结构合理，更具有熟练的实践能力和岗位适应能力，符合基层一线医疗卫生机构的用人需求，得到用人单位的认可。

参考文献：

4.临床医学技能 篇四

借鉴客观结构化临床考试(OSCE),改进医学生临床实践技能考核方法.汕头大学医学院临床基本技能根据教学大纲对考核方法进行改革.将改革前后的、级临床医学专业本项班学生的.临床实践技能考核结果作统计分析.改革后的考核均较改革前更合理.使用OSCE考核方法,潮试考生多种临床能力,避免传统考试的偶然性和变异性,使临床能力的评价更准确.

作 者：尹俊 陈晓勤 许杰州 YIN Jun CHEN Xiao-qin XU Jie-zhou  作者单位：尹俊,YIN Jun(汕头大学医学院第二附属医院)

陈晓勤,许杰州,CHEN Xiao-qin,XU Jie-zhou(汕头大学医学院临床技能培训中心,广东,汕头,515041)

刊 名：中国高等医学教育 英文刊名：CHINA HIGHER MEDICAL EDUCATION 年，卷(期)： “”(12) 分类号：G642 关键词：客观结构化临床考试   临床实践技能   考核  

5.临床医学技能 篇五

1.局部浸润麻醉的基本操作步骤；

2.按无菌操作原则进行如下操作：戴手套、消毒及辅单（以椎管内麻醉术为例）；

3.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）的穿刺步骤，术后常见并发症与最严重并发症；

4.硬膜外麻醉穿刺步骤与穿刺成功的指征

5.硬膜外麻醉术中并发症及其处理要点；

6.麻醉机的基本结构；

7.心肺复苏时，胸外心脏挤压和人工呼吸的基本操作方法以及呼吸道的管理；

8.麻醉中基本生命体征的观察与监测；

9.气管内插管（经口腔明视插管）操作技术；

10.常用局麻药（局部浸润、神经阻滞）的一次用药限量， 局麻药毒性反应的预防与处理。

执业助理医师

1.局部浸润麻醉的基本操作步骤；

2.按无菌操作原则进行如下操作：戴手套、消毒及辅单（以椎管内麻醉术为例）；

3.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）的穿刺步骤，术后常见并发症与最严重并发症；

4.硬膜外麻醉穿刺步骤与穿刺成功的指征

5.硬膜外麻醉术中并发症及其处理要点；

6.医学检验技能竞赛总结 篇六

为了实现“以服务为宗旨，以就业为导向，以岗位需求为标准”的目标，更好地激发学生的学习兴趣，提高学生的技术能力，使学生将知识学习、技能训练、职业道德与职业意识有机地结合，学校在校园文化艺术技能节中安排了医学检验专业技能竞赛。比赛经相关教师和参赛学生的共同努力，已顺利完成各项工作，于5月12日落下帷幕。为积累经验，吸取教训，现将比赛的有关工作总结如下：

一、比赛基本情况和特点

本次医学检验技能竞赛是对我校医学检验专业学生动手操作能力的又一次检阅，是我校医学检验专业师生奋发向上、锐意进取的一次展示。

选手与指导教师以饱满的热情、昂扬的斗志、积极向上的良好精神风貌和过硬的技术素养参加了本次比赛。本次参赛组织严密，准备充分。项目为细菌革兰染色，共13人参加最后的比赛，通过评委公开、公平、公正的评分，评出一等奖1人，二等奖2人，三等奖3人。

二、精心组织指导，确保培训质量

精心组织参赛培训工作，统一部署，统一安排。比赛培训分为三个阶段，各阶段组织严密、准备充分，确保了培训质量。

1、选拔阶段：4月1日至4月14日为选手的选拔阶段。主要任务是班级同学报名参赛，班主任通过平时表现和实训成绩推荐15名左右选手。

2、常规培训阶段：4月15日至4月28日为常规培训阶段。主要任务是在平时实验课的基础上提高学生综合技能水平。专业课教师在此阶段按照学生实验课中实际操作的表现确定参赛选手12名。

3、强化培训阶段：4月29日至5月11日为强化培训阶段。主要任务是通过教师针对比赛技术文件，有目的、有方向的进行培训，实战演练，并侧重对选手心理素质及随机应变能力等方面进行指导培训。

三、认真辅导，无私奉献

本次比赛由医学检验专业教师担任培训指导教师。指导教师除了完成正常的教学任务外，其余精力几乎全部投入到比赛的辅导和培训之中。指导老师从竞赛项目培训计划的制定与实施、资料的收集与整理到参赛选手的培训辅导与答疑解难等方面付出了大量心血。在实验室牺牲休息时间指导学生有序、规范操作。

四、参赛收获和体会

1、以技能竞赛为手段，实现教育教学目标。

2、以技能竞赛为契机，实现提高教师教学能力的目的。

3、以技能竞赛为主导，实现激发学生学习兴趣，提升学生职业能力的目的。

7.临床医学技能 篇七

1 资料与方法

1.1 健全教学管理机构, 规范教学管理程序

为保证教学工作顺利进行, 我科成立了内科教研室, 在院领导和医教科的领导下, 各级人员责任明确, 工作落实到位, 教学秘书负责科室内实习生的安排, 对科室内带教老师的教学工作进行监督和具体管理。

1.2 制定具体培训计划与方案

临床技能操作的全部项目是一个整体系统, 各项目之间既相互补充, 又相互加强, 根据医学生实习大纲和住院医师的具体情况, 将临床技能培训工作采取的“松散式模式”转变为“规范化培训”。设计制订实习生临床综合能力培训方案及量化操作技能考核表, 聘请高年资医师作为相对专职教师担任培训辅导工作。内容包括医疗人文环境、常见病的病历书写、病史询问与分析、体格检查、临床四大穿刺技术、无菌操作等。

1.3 实施模拟临床训练

鉴于目前医疗市场现状和患者维权意识较强, 很多操作项目训练不能在床边或在患者身上完成。2006年6月, 我科建立了多媒体教室, 配置了心肺复苏标准模型, 心脏听诊模型, 临床穿刺技术模型, 以及各种技能操作用物。采用模拟患者及其他临床模型开展教学。

1.4 培训结果检测与统计学分析

对培训工作进行监控, 培训完毕后根据量化考核表对实习生逐项考核, 将实习生培训前后的操作技能考试成绩进行对比。所有资料应用SPSS10.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用÷2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后操作技能对比

将培训前后操作技能考试成绩进行对比, 见表1, 显示培训后考核成绩均优于培训前成绩 (P<0.05) , 说明通过临床操作技能培训, 实习生基本操作技能水平有较大提高。

2.2 实习生调查结果

调查结果显示, 大多数实习生认为很有必要进行临床技能培训, 见表2。

3 讨论

临床实习是医学生临床工作的起点, 是课堂理论和临床实践相结合的桥梁, 是专业学习和临床技能训练的重要一环, 也是全面培养和提升医学生临床技能的关键时期, 必须高度重视[2]。医学临床实践作为高等医学教育的重要环节, 是学生将多年基础理论知识与临床实践相结合、系统接受正规临床技能训练的必备时期, 也是医学生成长为临床医师的重要过渡时期。教学效果的好坏在很大程度上取决于教师能否恰当地选择并有效地实施教学, 引导学生熟练运用所学到的知识解决实习中遇到的各种问题[3]。

随着《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷及医疗事故处理条例》的出台, 新的医疗服务模式正从“纯生物学”模式转变为“生理-心理-社会-环境”模式, 医患关系逐步从传统的医方主导地位、患者盲从型的模式, 向医患关系平等、相互尊重的新型模式转变, 患者的维权意识逐步提高, 提供给教师进行真人示教的机会逐步减少[4], 这使得实习生与患者交流和在患者身上进行临床操作训练的机会日益减少。临床技能训练模拟化符合现代医学模式转换, 是医学教育发展的必然趋势。美国哈佛医学院调查表明, 58%的医疗事故可以通过训练避免, 系统医学模拟训练预防和避免医疗事故是行之有效的措施[5]。模拟教育不仅为广大医学生和住院医师学习并获得临床基本技能提供了平台, 而且最大限度减少了患者的痛苦, 弥补了医学教育资源的不足;经过模拟训练而熟练掌握临床操作技能的学生, 将很快适应临床环境, 符合医学模式转换的需要。我科利用临床模拟训练, 展示出各种临床症状和体征, 使实习生对所学知识有了直观的认识, 有更多的机会练习各种操作技能, 较快地提高了他们的临床动手能力和综合技能, 使临床教学工作有了显著改进。

实践表明, 模型和角色模拟训练可以促使学生掌握临床操作技能, 提高熟练度与规范性, 有效提高学习者的临床能力, 本研究充分认识到加强实习生临床操作技能和综合能力训练的必要性和紧迫性, 更新教育观念, 根据新时期医学生的特点, 拓展这一工作, 尽可能多地给医学生提供实践的环境和机会。但它不能替代临床实践, 在此基础上, 开展多种形式的临床带教活动, 完善实习生操作技能培训方案, 进一步提高临床教学质量, 培养适应新时代要求的适用型医学人才。

参考文献

[1]冉素娟, 李谧, 田杰, 等.临床基本技能模拟训练实验室化的实践研究[J].中国高等医学教育, 2007 (1) :93-94.

[2]沈群, 季建敏.新时期医学生临床基本技能的培养[J].现代医药卫生, 2007, 23 (7) :1099-1100.

[3]谭元珍, 傅凌峰.重视临床技能训练, 培养合格医学人才[J].中国医学工程, 2007, 15 (4) :1099-1100.

[4]黄伟, 李雪萍, 翟晓红.以执业医师技能考试为导向加强诊断教学改革[J].西部医学教育, 2005, 13 (4) :446-447.

8.临床医学技能 篇八

关键词：临床技能；客观结构；多站

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0220-02

一、前言

客观结构化临床考试（Objctive structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden等人提出的一种注重实践能力、考查范围广泛的系列临床技能和态度考试，近年来为国内外执业资格考试所广泛采用，已成为临床技能考核的主流手段。福建医科大学于2010年5月进行了首轮OSCE，本文总结了此次考试中内科版块考试的组织和实施经验。

二、现行出科考模式

1.概述。福建医科大学传统的内科出科考试形式采用3站式进行，分别为病史采集与书写、临床分析能力面试及基本操作技能考核。病史采集与书写未使用标准化病人（standardized patients，SP），被考核者随机抽取考核专业，由该专业考核专家准备病例，进行问诊及体格检查考试，并按照标准住院病历要求完成住院病历；临床分析能力采用面试形式，由各专业3名专家组成考核小组，就本专业临床问题提问，考查被考核者基础知识掌握情况及临床分析思维水平；基本操作技能考试选择真实患者实际操作或采用志愿者（同时参加考试的其他被考核者）进行操作。

2.特点与缺陷。传统出科考试的病史和体检环节在真实性和现场感上具有无可比拟的优势。由于使用的是真实患者，可以保证在病史采集过程中获得最自然的状态，但是，其随意性也限制了考核的客观性。

在病史采集和体检环节，考核病种和病人并没有严格入选标准。事实上，采用统一入选标准在实践中也很难获得足够的病人。因此，在随意性很强的选择方式下，患者原发病、并发症和语言能力的显著异质性对被考核者的成绩有很大影响，而不同考官的评价标准无法统一，更使得难度校正不可能客观进行。另一方面，随着卫生部有关法规的颁布和实施，实习医生对患者的诊疗实践受到越来越多的限制，目前紧张的医患关系也影响着入选患者与被考核者的合作程度。

三、OSCE实践

1.概述。为组织我校首次OSCE工作，核心小组成员到国内多家开展OSCE较早的单位参观学习了OSCE开展的现状及经验，结合我省实际情况，针对现行传统出科考形式中的缺陷，创作了多个病种的SP剧本，筛选并完成了有效SP的培训，修订了问诊技巧评分、体格检查评分和6种基本操作的评分标准，并开展了OSCE站点的设计、考官培训和被考核者培训。

2.首轮OSCE被考核者表现。本文以第一临床学院被考核者为例，分析其在首轮OSCE内科版块中的表现。在问诊环节，考前经过密集培训的第一临床学院被考核者对问诊基本原则有比较好的掌握，但是实践技巧仍然有缺陷，问诊的逻辑性、问题的针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺。在与实习表现及理论考试成绩对照后发现，在OSCE考试中获得好成绩者与理论考试高分者存在一定程度的不重合，有一部分理论考试成绩中上者在OSCE考试中成绩十分突出，其中性格外向、沟通能力强者占多数，可能反映了OSCE对临床解决问题综合能力较好的考查作用。

3.对OSCE考核目标的思考。考核的目标应是医学生的临床基本知识、基本技能和临床思维能力。问诊、体格检查及病例分析时，诊断能否正确固然是判断临床能力的重要内容，但是当病例以考题形式出现时，由于出题者可能存在的思维局限性，从题干描述未必均能顺利引致唯一结果。与此同时，在可能并存多种临床结果的情况下，如果题目要求被考核者做出唯一选择，将不可避免地出现偏差。在临床实践中这种偏差可以通过严格鉴别诊断纠正，但在考试的环境中则很难有此机会。事实上，正确的诊断过程才会得到正确的诊断结果，而正确的诊断结果并不能说明过程的正确，相反，却带有很大的偶然性。因此，有必要从考官层面改变传统唯诊断论的考试指导思想，把考核的重点放到诊断的过程上来，注重临床思维能力的考核，并体现于考核过程的评分中。

四、首轮OSCE的经验

1.考官培训。首轮OSCE各医院推荐了大批考官，在实际运作中，全程每天均有新考官加入。考官来源的广泛一方面为教务处观察、选拔合适考官人选提供了极好的机会，另一方面也影响了评分的客观性。遴选、培训相对固定的考官，掌握OSCE评分标准及考核形式，不但有助于OSCE工作的顺利开展，对各医院有针对性地完成教学工作也将有极大的好处。

2.保持现场感。在技能中心采用SP及模型进行考试在一定程度上影响了考查的现场感。为此，需要强化考官的实战意识，不能放松对被考核者无菌观念、无菌设施（手套、口罩等）的要求，改变考官现场纠正被考核者错误的做法，强调考试的观念。

3.关于SP病种。通过本次OSCE我们认识到，SP的培训是一项长时间、大工作量的任务，事实上不可能提供无限多的SP病种，而问诊所考核的常见病很容易被猜中，对SP病种保密其实并没有很大的必要，相反，SP及其病种只是考核的载体，应通过此形式考查被考核者的问诊能力和问诊技巧，侧重问诊过程的评分标准对达到此目标有很好的效果。

4.题库和站点设置。本次考核在一定程度上参考了执业医师考试的模式。但是，由于站点较少，考查结果易受选题偶然因素的影响，因此，缺乏完备的题库，缺少足够的考查内容或缺少足够的站点数量将影响OSCE的可信度和考查广度。

5.完善评分标准。评分标准应根据考察的目的分类修订。本次考核采用的评分标准是在传统出科考的基础上修改而来，问诊考核均采用百分制评分表，在统计时折合权重加权计分，这种形式对选拔性考试并不合适，对优秀考生的区分度不够。

现行评分标准的完善可以从两个方向入手：一方面，减少主观性太强的标准，细化评价指标，让考官有良好的可操作性，另一方面，某些无关大局的细节评价应由考官掌握一定的灵活度。本次考核中发现，部分SP在多次切换角色时会混淆剧本细节，如月经史、发病的具体时间等，被考核者的问诊虽无失误且结果无关诊断，但如评分标准过细，考官可能因SP的描述与评分标准不一致而面临打分困难。

五、对未来工作的展望

1.应用医学模拟人。医学模拟人是用于临床技能教学的高级设备，具有“训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可调性、操作纠错性、过程可控性、成本低耗性”等特点，如果在今后的考试中应用医学模拟人系统，可能将更真实反映学生的实践能力，对学生的临床水平评定可能有更大好处。

2.增加适应临床实际需要的应用考站。临床对医生的要求是全方位的，在现有的医疗体系中，一个优秀的医生不但要有优秀的临床知识，还要有优秀的教学、科研和沟通能力，在今后的考核中，也可以进一步设置现病史书写考站、教学试讲考站、病例汇报能力考站、文献检索或循证能力考站以及医患矛盾处理考站等，全方位考查被考核者对医疗工作的适应能力。

参考文献：

[1]史雯静，刘文励，赵建平.采用客观结构化临床考试进行临床能力考核的研究[J].中国现代医杂志，2006，16（16）： 2551-2553.

9.临床技能模拟教学指导手册 篇九

日正华瑞MeWyatt培训中心 中山大学

临床技能中心

序

建立临床技能中心开展医学模拟教学，是国内医学教育改革的一个主要趋势。医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，有效缓解临床教学资源紧张的问题，解决了可重复性操作、阳性体征、有创操作等问题，从而减少医疗事故和医疗纠纷在临床实践中的发生。利用模拟教学进行各学科技能训练及考核，能全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力。中心可开展训练项目约５０项，内容盖诊断学、外科总论、内科、外科、妇产科、儿科、放射诊断学、急救医学等课程。为帮助学生提高临床学习效率，提高临床技能，中心组织编写了这本《临床技能模拟教学指导手册》。清楚，为临床模拟教学提供了很好的参考。着重介绍模拟教学的要求及方法，内容新颖，简明扼要，重点突出，操作条理本指导编写人员均为各科在一线工作的教授或副教授，他们有丰富的专业主任的审阅。但由于时间仓促，难免有缺点和不当之处，恳请赐教。

2008年8月 知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实；在完稿后还经过相关教研室目录

一、内科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„ 1血压测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1心脏听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2肺部听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3腹部触诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

5二、外科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„17前列腺触诊（ＤＲＥ）„„„„„„„„„„„„„„„„„17男性生殖器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19无菌术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29打

结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30缝

合„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32肠管吻合术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„„„35局部浸润麻醉„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41石膏固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43小夹板固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5三、妇科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„47妇科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47胚胎、胎儿发育过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„50产科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52正常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54异常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63宫内节育器放置及取出术„„„„„„„„„„„„„„„65宫腔镜检查与治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„67

四、儿科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„69小儿心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„69新生儿气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„74小儿腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77小儿胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79

五、急诊、麻醉基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„81心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„81现场心肺复苏术（CPR）„„„„„„„„„„„„„„„„84徒手心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89徒手心肺复苏术操作方法„„„„„„„„„„„„„„„91气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„93气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94中心静脉穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98硬膜外穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

1一、内科基本临床技能模拟教学指导

血压测量

【教学目的】

掌握血压的测量方法。【教学时数】

0.5学时 【教学方法】

在血压测量手臂模型上练习测血压。【教学内容】

1．被检者检查前半小时内禁酒及咖啡，安静环境下休息5分钟。2．将被检者右肘部放在与右心房同高（坐位时放在第四肋软骨水平，卧位时放在腋中线水平），并外展45°

3．先以手摸到肱动脉搏动后，将袖带缚于上臂，袖带下缘要距肘窝上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，不可过松或过紧。

4．摸到肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肘部肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带之下），然后扭紧橡皮球上的螺旋帽，向袖带内打气，加压至动脉搏动音消失后，再将汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭开螺旋帽，以恒定速率缓慢放气，使汞柱下降的速度为2～4mm/秒，双眼平视汞柱表面，首先听到的响亮拍击声所示的压力值就是收缩压；声音刚消失时的压力值为舒张压。

6．2分钟后再测1次，2次测量结果取低的数值。

心脏听诊

【教学目的】

1．掌握听诊部位，听诊顺序，听诊内容。

2．掌握S1，S2的鉴别。掌握期前收缩，房颤听诊。掌握奔马律，二尖瓣开放拍击音听诊。掌握心脏杂音的听诊要点，能辨别收缩期杂音、舒张期杂音。掌握功能性与器质性收缩期杂音的鉴别。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．老师在主机引导，同学分别在模型上练习。2．老师巡回指导，纠正听诊部位异常。

3．结束前进行小结，提出普遍存在的问题并进行分析、解疑。【教学内容】

1．掌握听诊部位的解剖部位(二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区）。

2．听诊顺序（二尖瓣区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――三尖瓣区）。

3．听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。4．第一、二心音的区别（主要机理、意义、声音特点、听诊最清楚部位、与心尖搏动关系、心音之间的距离）及改变。

5．听诊期前收缩与房颤。

6．听诊奔马律，二尖瓣开放拍击音。

7．掌握心脏杂音的听诊要点（部位、时期、性质、传导、强度、与呼吸体位运动的关系），重点是：二尖瓣区及主动脉瓣区的收缩期及舒张期杂音。

8．功能性与器质性收缩期杂音的鉴别（部位、强度、性质、传导、心脏体征、与心音的关系、是否受呼吸体位运动的影响）。肺部听诊

【教学目的】

1．掌握肺脏听诊检查的内容、检查方法和顺序，能分辨出三种正常呼吸音。

2．掌握呼吸系统听诊病理体征的特点及临床意义，特别要掌握干湿性啰音的听诊特点及临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在心肺听诊培训室：在模拟人身上进行听诊练习。2．有带教老师指导，并讨论听诊内容。【教学内容】

1．听诊顺序与注意事项

2．正常呼吸音的特点及正常听诊部位 ①肺泡呼吸音 ②支气管呼吸音

③支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定义及临床意义

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音减弱或消失、呼气音延长）②病理性支气管呼吸音，又称管样呼吸音（肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（发生机理、特点、临床意义）

②湿啰音（发生机理、分类、特点、临床意义）③捻发音与细湿啰音的鉴别

5．胸膜摩擦音（听诊特点，注意与心包摩擦音的鉴别）

腹部触诊

【教学目的】

掌握腹部触诊的内容、顺序与方法，尤其是肝、脾触诊的正确手法。

【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．教师在模拟人身上示教。

2．同学在模拟人身上进行练习，老师巡回指导，纠正学生的不正确手法。

3．实习结束前进行小结，并抽查。【教学内容】

1．浅部触诊法 2．压痛、反跳痛 3．腹部包块 4．肝脏触诊 5．胆囊触诊 6．脾脏触诊

【具体操作步骤】

（一）浅部触诊法：右手手指伸直并拢，轻轻地平放在被检查的部位上，不加压力，手指不动，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻轻地抬起和压下或以旋转或滑动的方式柔和地进行探索性触摸。腹部浅部触诊可触及的深度约1cm左右，靠手指的感觉对比藉以确定腹壁柔软或紧张（要注意区分是局限性还是弥漫性）。

（二）压痛、反跳痛：一般采用深压触诊法。两个并拢的手指垂直地由浅入深用力深压腹壁某一部位，用以确定腹内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点（脐部与右髂前上嵴联线中外1/3交点）。在检查反跳痛时，以手指于压痛处加以重压并稍停顿3～5秒钟，然后迅4 速将手抬起，在放手的一刹那间，如病人感到加压处疼痛明显加剧，称为反跳痛。

（三）腹部包块：用深部滑行触诊法或双手触诊法。用右手稍弯曲而并拢的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸气完毕开始呼气时，利用手掌及腕关节的力量逐渐压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触摸腹腔内深部的脏器或包块；也可用左手压在右手背上帮助加压，然后手指连同该处的腹壁皮肤一起，在被触到的脏器或包块上面，作上下左右的滑动触摸（不是在皮肤上滑动）；如触到的是肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑动触诊。多用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。

（四）肝脏触诊

一般采用双手触诊法。病人仰卧，医生将左手掌及其四指放在右后腰部，从后方向前托起肝脏，拇指张开，置于季肋上以固定肋弓缘，并限制右下胸在吸气时扩张。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹壁约脐水平，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊时应注意以示指前外侧指腹接触肝缘，因为四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧。一般自脐水平开始，初学者触诊应自髂前上棘平面或估计肝下缘的下方开始（以免遗漏明显肿大的肝脏）逐渐向上移动。同时嘱病人行缓慢而自然的腹式深呼吸动作（如病人不会用腹式呼吸，可先教会病人做“气向腹部吸进去”的动作，即吸气时腹部鼓起，呼气时内陷；如实在有困难，医生可用左手掌按压在病人胸骨下部，逐渐加大压力，迫使胸式呼吸改为腹式呼吸），医生的右手应与呼吸运动密切配合作下按与上抬动作，即在吸气完毕开始呼气时腹壁松弛，触诊手指及时主动下按；吸气时腹壁鼓起，触诊手指应保持一定力度跟随腹壁被动上抬（但手指仍紧贴腹壁，不能离开）。如此随呼吸作下按和上抬动作，完成一个周期后，将手向肋弓方向移动1～2cm下按，方法同前，逐渐由下向上移动接近右季肋缘。如肝脏位于肋缘下，在腹壁鼓起时即可碰到示指而被触及，或有在指下一滑而过之感；但也有在呼气腹壁松弛时，手指主动下按时触及肝下缘的。触诊肝脏除了触右上腹部这一区域外，还要触诊由脐水平面至剑突这一部位，以检查肝左叶情况。

（五）胆囊触诊

1．可用单手滑行触诊或钩指触诊法进行。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触到一梨形囊性感的包块，张力较高，常有触痛并随呼吸而上下移动。

2．Murphy征：医生将左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指用中度压力勾压于病人右侧腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中，由于横膈下降，发炎的胆囊下移碰到正在加压的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸气（不敢继续吸气），称为墨菲（Murphy）征阳性，见于急性胆囊炎。如病人只觉疼痛而不突然屏气者，则称胆囊点压痛。

（六）脾脏触诊：常用双手触诊法，其手法大致与肝脏触诊相同。如脾肿大时，手指可触到脾脏边缘。但轻度脾肿大在仰卧位往往不易触及时，可采用右侧卧位，病人右腿伸直，左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左下胸壁外侧9～11肋骨处，试将其脾从后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于脐部与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端压向腹部深处，并随着病人的腹式深呼吸运动，逐渐由下向上移动接近左肋弓，如脾脏肿大，手指可碰到脾脏边缘。脾脏肿大时应注意其大小、形态、硬度、边缘和表面情况以及有无压痛。中度以上肿大的脾脏，常可触到脾切迹，此为脾的特征。正常的脾脏不能触及，当脾脏可触及时，一般约为正常的2～3倍，应视为病理现象。脾脏肿大时一般标明肋缘下的厘米数即可（不一定是锁骨中线），巨脾症时用三线测量法，详见教材。胸膜腔穿刺术

【教学目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．诊断性穿刺，确定积液性质。

2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。

（二）禁忌证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

（三）准备工作

器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

（五）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。

2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腹腔穿刺术

【教学目的】

掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1、在模拟人身上进行练习。

2、由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。

（二）禁忌证

1．严重肠胀气。

2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

（三）准备工作

器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。

3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。

6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。

（五）注意事项

1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。骨髓穿刺术

【教学目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】

1学时

【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．各种白血病诊断。

2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。

3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。

（二）禁忌证

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。

（三）准备工作

器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；

②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；

③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。

4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。

5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。

6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。

（五）注意事项

1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腰椎穿刺术

【教学目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌证

1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。

（三）准备工作

器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。

5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。

6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。

（五）注意事项

1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。

2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。

3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。静脉穿刺术

【教学目的】

1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）适应证

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。

2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X 造影检查，或者需要作CT、MRI 增强检查时。

3．输液或输血。4．静脉营养疗法。

（二）准备物品

注射盘、无菌干燥l0～50ml 注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。

（三）操作方法

1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。

2．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm 处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。

4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。

5．松开压脉带，缓慢注入药液。

6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。

（四）注意事项

1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。

2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1，转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。

3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。

4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。

5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。

6．注射药液速度应按药性分别处理。

7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。

二、外科基本临床技能模拟教学指导

前列腺触诊（ＤＲＥ）

【教学目的】

1．掌握前列腺触诊的检查方法。

2．掌握前列腺触诊时各项阳性体征的临床意义。【教学时数】

１学时 【教学方法】

1．由带教老师指导，４个学生为一组，分别给模型作前列腺触诊。2．由带教老师指导，讨论前列腺触诊内容。【教学内容】

（一）适应证

1．了解前列腺性状的改变，借以初步诊断前列腺疾病。2．同时了解肛门病变及肛门括约肌张力情况。

（二）准备工作及体位

1．检查前嘱患者排空膀胱，患者可采取胸膝卧位，侧卧位及前俯站立位，老年体弱病人应采用胸膝卧位。

2．检查者应给患者留有一定的时间准备和放松，与患者进行一些交谈，分散其注意力，减少不适。

（三）操作步骤

1．检查者站立于患者右侧，右手戴指套或手套，涂以润滑剂；先检查肛门外观，有无外痔、瘘、疣等病变。

2．先用食指在肛门口按压一会，然后送进一个指节，待肛门松弛后，在进一步深入，检查前列腺前，先检查肛门括约肌张力情况。

3．食指进入肛门后，应检查前列腺的大小、质地、表面情况；中央沟、两侧是否对称；有无压痛及波动感；两侧精囊是否触及，有 无压痛。

4．探查肛门四周，了解有无肿物及其它病变。检查结束，食指轻轻撤出。应观察指套有无血迹。指套上异常粪便可送检查。

（四）注意事项

1．做前列腺触诊时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做前列腺触诊的医务人员应不超过5人，以免给病人造成过多的不适。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，以减少顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器检查

【教学目的】

1、掌握男性生殖器的检查方法。

2、掌握男性生殖器常见异常的临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在带教老师指导示范后，学习者给患者做男性生殖器检查。2．由带教老师指导，讨论检查内容。【教学内容】

1．患者平卧位，将裤子褪至膝盖，将衣服上拉至脐下。检查者站立于患者右侧，双手戴手套后进行检查。

2．检查项目（1）阴毛和阴茎

①阴毛分布：是三角形或倒三角形。

②阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮有无粘连；包皮有无过长及包茎。

③尿道外口有无分泌物，狭窄及异位。④阴茎：阴茎海绵体有无肿块、硬结。

⑤阴茎长度，有无弯曲；能否勃起、勃起硬度。（2）阴囊及内容物

① 阴囊有无畸形、血肿、水肿、象皮肿；有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。

②采用站立位检查阴囊内容物以发现精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和斜疝。

③透光试验可鉴别诊断鞘膜积液和疝。

④精索静脉曲张可采用Valsalva氏试验，阳性者可确诊。（3）睾丸

应注意两侧睾丸大小、是否对称、硬度，有无肿块及触痛（4）附睾

应检查其头、体、尾三部分，注意大小、硬度，有无结节、压痛。（5）精索输精管

应注意有无先天性输精管缺如；有无增粗、结节或触痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，肛门指诊可触及两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时，可触及结节。

（7）腹股沟

应检查有无溃疡、疤痕及肿大淋巴结。

（四）注意事项

1．做男性生殖器检查时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做检查的医务人员不应过多，以免给病人造成过多的不适，并照顾患者情绪。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，同时注意说话的语气和用词，以减少患者顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。无 菌 术

【教学目的】

1．掌握常用灭菌方法及其在临床应用的意义。2．掌握手术人员洗手前准备和肥皂水洗手法。

3．掌握穿无菌手术衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．认识常用的消毒药品及用法。5．了解手术室的管理制度。

6．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

一、灭菌法

灭菌法：是指能够完全杀灭传播媒介上所附微生物的方法，可以杀死细菌芽胞，其具体措施以物理方法为主。

1．高压蒸汽灭菌法：高压蒸汽灭菌器有手提式、立式和卧式三种。方法是通过在密闭的灭菌器内，蒸汽产生高压力、高温度达到杀灭所有细菌（包括芽胞在内），是目前最可靠、最常用的灭菌方法。

教师讲解高压蒸汽灭菌器的构造原理，了解高压蒸汽灭菌法，参观供应室的灭菌设备和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有灭菌温度指示剂的物品装入灭菌锅内，扣上盖，旋紧螺扣，使之紧闭。

②导入蒸汽加温，待压力上升到5～10镑／平方英寸时，打开冷凝阀门，排除冷空气。

③维持必需的气压、温度及时间（即压力达到104～137.3KPa，温度达到121～126℃，维持30分钟），达到灭菌目的。④灭菌时间终了后，关闭蒸汽来源（或灭火），打开放气阀门，放出蒸汽，待压力下降到０。

⑤旋开螺扣，打开锅盖，关闭贮槽罐气孔，等候5～15分钟，利用余热使物品包干燥后取出，并检查灭菌温度指示剂是否达到灭菌标准温度。

（2）注意事项：

①需灭菌物品的包裹不应过大、过紧，一般应小于55×33×22cm。

②放入灭菌器内的包裹不宜排列过密，以免妨碍蒸汽透入。③灭菌物品上要贴上检查灭菌效能的标志。④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如果用橡皮塞，应插入针头排气。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯类及锐利手术刀片、剪刀等禁用蒸汽灭菌。

⑥灭菌后物品应写明灭菌日期，以便与有菌物品进行识别。2．煮沸灭菌法：

①煮沸灭菌器盛以冷水。

②把准备消毒的物品擦去油脂，洗刷干净，放入灭菌器内，水超过物品１cm，注意排除管道空隙的空气，盖好锅盖。

③灭菌时间从水煮沸后维持30分钟，如途中加入其他物品应重新计算时间。

④玻璃类要用纱布包好，注射器应拔除内芯，纱布包好。⑤橡胶、丝线类应于煮沸后放入，维持15分钟即应取出。⑥器械消毒后用无菌圆圈钳夹出，摆好于铺有无菌布单的器械台或消毒方盒中。

3．火烧法：

在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法，锐利器械一般不宜应用。

①将器械洗净抹干，置于能耐高温的搪瓷或金属器中。②倒入适量的95%酒精（估计能焚烧2～3分钟）。

③点火焚烧。焚烧时选在没有易燃、易爆物品的地方，并用圆圈22 钳翻动被烧物品，以达到灭菌目的。

④待火焰自然熄灭，器械冷却后用灭菌生理盐水冲洗再使用。4．电离辐射灭菌：

电离辐射灭菌是利用Ｘ线、γ射线、伦琴射线和电子辐射能，穿透物品，杀灭微生物的灭菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是应用化学方法来消灭微生物，以防止伤口感染的方法。内容包括：

1．手术人员术前的一般准备。2．手和前臂的消毒。3．穿无菌手术衣。4．戴无菌干手套

5．更换手术衣及手套方法。6．手术区皮肤的消毒与铺布。7．药液浸泡消毒法。

方法步骤：教师讲解、示范上述内容，然后学生在教师的指导下实习。

1．手术人员术前的一般准备（1）换穿手术室的洗手衣、裤，衣袖应卷至上臂中上1／3交界处。（2）戴手术帽及口罩。帽子应完全掩盖头发，口罩应遮盖口鼻。（3）穿手术室的专用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲边缘，并去除甲缘下的积垢。2．洗手法

（一）适应证

凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。

③另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍共计时间10分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。

⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。

⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（2）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（3）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手，前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上两遍，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（4）连续手术洗手法

如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：

①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣24 时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。

③进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。

(5)急诊手术洗手法

在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。

①更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。

除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。

3．穿无菌手术衣及戴无菌手套

（一）适应证

任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

（1）穿无菌手术衣方法

①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一 教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。

（2）戴无菌手套方法

①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。

②取手套时只能捏住手套口的翻折部将手套小心拉出，不能用手接触手套外面。

③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。三．手术室的管理：

1．凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋、帽、衣裤和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。参观手术人员的数目应限制。

3．在同一手术间需作数个手术时，应先作无菌手术，后作感染手术。

4．手术室经常保持清洁，每次手术完毕，立即洗刷地面，清除敷料、杂物，擦净手术台、器械桌等，每周大扫除一次。应定期行空气消毒。换 药 术

【教学目的】

1．掌握换药的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．手术后无菌的伤口： 如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。

2．感染伤口： 分泌物较多，应每天换药1次。3．新鲜肉芽创面： 隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪漏：应根据其流量的多少，决定换药的次数。

5．橡皮管引流伤口： 术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

（二）禁忌证

患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。

（三）操作要点

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。拆 线 术

【教学目的】

1．掌握拆线的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1、无菌手术切口：局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2、感染切口：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

（二）禁忌证

遇到下列情况，应延迟拆线：

1．严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。

2．严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（三）操作要点

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2．用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。

3．再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。打

结

【教学目的】

掌握打结法，完成单手打结每分钟完成30个以上。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

1．结的种类

（1）方结：由相反方向的两扣组成，如第一个扣由右手以某一种方法进行，则第二扣改用左手以同种方法打结。方结是最常用的一种结，打成后，愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种结扎和缝合。

（2）外科结：于第一扣绕线二次，再打第二扣，不易松脱，牢固可靠，用途和三重结相同，但操作较费时，故不常用。

（3）三重结：打成方结后，再加上一扣（方向与第一扣相同）而成，使结更为稳固。用于大血管的结扎或较多组织的结扎。肠线、尼龙线等不易扎紧，亦须用三重结。

2．不正确的结。（1）假结。因两道打结动作方向相同所致，容易松脱，不应采用。（2）滑结。打结时，如两手用力不均，只拉一根线，虽两手交叉打结，但形成滑结，而非方结，应尽量避免。

3．打结方法有如下三种：

（1）单手打结法： 该法应用广、用线省、速度较快，可节省时间。但操作不慎，易成滑结。

（2）双手打结法。是最可靠的打结方法，常用结扎较大的血管、张力较大的缝合和用于深部组织的结扎、缝合。

（3）器械打结法。用持针钳或血管钳进行打结，适用于深部狭小手术野的结扎，线过短时可采用此法。4．注意事项：

（1）打结线扣紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。

（2）打第二线扣时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。

（3）打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端略为张开，沿拉紧的丝线滑至结扎处，剪刀头再向上稍作倾斜，然后剪断。剪刀与丝线倾斜度愈大，所留线愈长。粗线、肠线或重要部位的结扎线的线可留长些，约3mm，细丝线留短些，约1～2mm，皮肤缝合后的结扎线剪断时应留线1cm，以便拆线。

缝

合

【教学目的】

掌握各种缝合方法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

１．单纯缝合：是将切开的组织边缘对正缝合。分为间断缝合、连续缝合。间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合；单纯连续缝合常用于腹膜的缝合；单纯连续锁边缝合多用于胃肠道后壁内层的缝合，有较好的止血作用；双间断缝合称为８字缝合法，常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。

２．内翻缝合：将组织的边缘向内翻缝合，目的使缝合组织的外面对合光滑。分为间断内翻缝合和连续内翻缝合两类。常用于胃肠道的缝合。常用有间断全层内翻缝合法、连续全层内翻缝合（Connell缝合法）、间断浆肌层内翻缝合（Lembert缝合法）、间断褥式浆肌层内翻缝合法（Halsted缝合法）、连续浆肌层内翻缝合法（连续Lembert缝合法）。荷包缝合也是连续浆肌层内翻缝合法，胃肠道缝合时，内层多用连续内翻缝合（Connell缝合），外层多用间断浆肌层内翻缝合。阑尾切除后，其残端包埋多用浆肌层荷包缝合。

３．外翻缝合：将组织边缘向外翻的缝合。缝合后内面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮肤的缝合，有间断和连续外翻缝合，间断外翻又分为横褥式和直褥式外翻缝合。

肠管吻合术

【教学目的】

１、掌握手术基本操作训练。２、掌握肠道的连续、间断全层内翻缝合法、间断浆肌层缝合法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导，两人一组进行练习。

【教学内容】

１．肠切除肠端端吻合术。２．肠切除肠端侧吻合术。（１）方法

教师示教离体肠全层内翻间断缝合、全层内翻连续缝合及浆肌层间断缝合，介绍缝合要点。同学两人一组，配合操作。

（２）操作步骤：

①小肠放于弯盆内，行肠切除术。取5～10cm 肠管做为预计切除部分，先处理拟切除肠管所属的肠系膜血管，系膜扇形切除，用组织剪在无血管区剪开肠系膜，用弯血管钳钳夹并切断、结扎血管。在拟切除肠管的两端各上一动脉钳，系膜对侧的肠多切些，在距动脉钳５cm以外各夹一把肠钳。在两把动脉钳外侧，用手术刀切断肠管，将小肠两端并拢，系膜缘相对，不要旋转错位，用纱布擦净肠内容物。

②缝牵引线：利用肠钳将肠两端靠拢。于系膜和系膜对侧缘各作全层内翻缝合一针，离切缘0.3～0.5cm，作为牵引线，使两断端的浆膜面互相紧贴。

③吻合口后壁、前壁全层缝合：用１号丝线从后壁中间向两侧作间断或连续全层内翻缝合，缝完后壁后剪线，然后转到前壁作全层间断内翻缝合，前壁间断内翻全层缝合，先拉住前一针结扎后的缝线，待后一针缝合打结完成后，才将前一针缝线剪断，这样既有利于缝合

又有利于内翻，针距、边距均为0.3cm左右，直至前壁缝毕。也可作全层内翻连续缝合。

④吻合口浆肌层缝合：浆肌层缝合，间断、连续均可，后者如拉线过紧，可致吻合口狭窄。要求缝线穿过浆膜层和肌层，达粘膜下层，针距0.3cm。要绝对避免穿透粘膜层。打结时应以刚使浆膜面相贴，全层缝合的缝线埋入为度，不宜太紧，以免手术后短期崩裂，发生肠瘘；也要避免卷入太多，造成吻合口狭窄。

⑤松开肠钳，用拇指和食指捏住吻合口的两侧，检查吻合口是否通畅及其大小。

切开、止血、缝合

【教学目的】

掌握外科手术中切开、分离、止血、缝合、结扎、引流等技术要领及注意事项。【教学时数】

4学时 【准备工作】

手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。【教学方法】

学生分为2-3人一组，共6组，使用模型训练。教师先操作示教，讲解操作要点和操作注意事项，然后学生按要求操作练习。【操作要点】

一、切开

（一）皮肤切口选择的基本原则

1．应选择病变附近,能充分显露手术野； 2．与该部位的血管、神经路径相平行； 3．减少愈合后对生理功能的影响； 4．切开操作简单，经过的组织层次少。

（二）皮肤及软组织切开

1．手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；

2．刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；

3．切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；

4．皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。

二、分离

（一）锐性分离

用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。

（二）钝性分离

通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。

三、止血

1．压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。

2．结扎止血法

3．止血剂局部止血法 4．电凝止血法

四、缝合

1．单纯对合缝合（单纯间断、单纯连续缝合）

间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。

2．内翻缝合法

将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。

3．外翻缝合法

缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。【注意事项】

一、皮肤切开注意事项：

1．切口大小应以方便手术操作为原则；

2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；

3．切开力求一次完成。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘；

4．应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。

二、缝合的注意事项：

1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔； 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法； 3．针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；

4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。

局部浸润麻醉

【教学目的】

1．掌握局部浸润麻醉的术前准备及注意事项。2．掌握局部浸润麻醉的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解临床上常用的局部麻醉药。【教学时数】

2学时 【教学方法】

1．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用局部浸润麻醉模型训练。教师先操作示教，讲解局部浸润麻醉的术前准备、操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）术前准备 1．术前用药

局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。

2．监测

局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉搏氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。

（二）操作步骤

1．操作者先戴口罩、帽子，常规消毒铺巾。

2．局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层次的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。

(三)注意事项

1．注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

4．每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5．感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

39(四)常用局麻药

表

局部浸润麻醉常用局麻药

短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含肾上腺素溶液

浓度 最大剂作用时最大剂量 作用时（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 导 尿 术

【教学目的】

1．掌握导尿术的方法。

2．掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体同学观摩带教老师操作示教，老师讲解操作要点和操作注意事项。

2．在带教老师指导下，5-7个学生为一组，然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习。要求每个学生训练1-2遍，全部达到训练要求。

【教学内容】

（一）适应证

1．下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。2．高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。

3．危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查。

（二）准备工作

1．合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。

2．导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。

3．查对病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。

2．术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。

3．取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿

道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。

4．如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30ml生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。

（四）注意事项

1．选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。

2．尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。

3．如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。

4．急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。

5．留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。

石膏固定术

【教学目的】

1．掌握石膏固定术的适应证、禁忌证。2．掌握石膏固定术的操作步骤。3．掌握石膏固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示；

2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

1．小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；

5．为维持畸形矫正术后的位置；

6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。

（二）禁忌证

1．确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2．进行性浮肿患者；

3．全身情况恶劣，如休克病人；

4．严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要点

1．皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。

2．肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。

3．包石膏绷带的基本手法：将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。

4．露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。

5．石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。

（四）注意事项

1．要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3．石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。

4．石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。

5．肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。6．要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。

7．天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。

8．新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

小夹板固定术

【教学目的】

1．掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证。2．掌握小夹板固定术的操作步骤。3．掌握小夹板固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示； 2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

用于四肢长管状骨闭合性骨折。

（二）禁忌证

1．开放性骨折，伤口未闭合； 2．皮肤损伤、感染、血供障碍者；

3．伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4．骨折严重移位，整复对位不佳者；

5．骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。

（三）准备工作

根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫。

（四）操作要点

1．患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。

2．分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，45 以防移动。

3．选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉绳用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下移动1cm为宜。

4．棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。

（五）注意事项

1．在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。

2．在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。