腹腔镜在外科的应用（精选8篇）
1.腹腔镜在外科的应用 篇一
?腹腔镜外科医师的规范化培训
伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容 特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗 机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。腹腔镜外科医师培训的必要性
腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。
1.1 手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。
1.2 辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。
1.3 手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。
1.4 设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。
1.5 器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。
1.6 操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术，必须靠基本训练及长时间的日积月累。
总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全 新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。
对腹腔镜外科医师的基本要求
腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。在发达国家，对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度，有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试腹腔镜外科医师的培训，相信不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质条件:（1）应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上;（2）经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者;（3）熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快;（4）临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。腔镜外科医师培训的形式
进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。
3.1 短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。
3.2 自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但
在集体办班不成熟时，不失为有效的方法。
3.3 专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者，再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。
3.4 进修学习进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医师去进修，这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的目的。腹腔镜外科医师的培训内容
不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即理论学习、技术训练及临床实践。
4.1 理论学习首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理:熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。
4.2 技术训练 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简，用纸箱、氧气袋等代替训练箱，也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品 逐个钳夹到另一个盘
子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训
练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。
2.腹腔镜在外科的应用 篇二
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组59例。男36例, 女23例;年龄22~73岁。平均39.3岁, 手术类型包括后腹腔镜肾切除术9例、后腹腔镜肾囊肿去顶术26例、后腹腔镜肾上腺切除术2 4例。
1.2 手术方法
患者均采用全麻, 留置尿管。健侧卧位, 对腰桥, 于腋中线髂嵴上二横指处作一约1.5cm切口 (A孔) , 用血管钳钝性分离至腹膜后间隙, 用右手食指进入后腹腔间隙向腹腔侧分离腹膜, 置入自制水囊, 注水 (300~500) mL, 保留5min后取出水囊, 置入10cm Trocar, 缝合固定, 建立气腹 (13mmHg~15mmHg) , 置入30°腹腔镜, 直视下分别于十二肋下缘腋前线 (B孔) 、十二肋下缘腋后线 (C孔) 置0.5cm和1.0cmT rocar。经B、C孔置入操作器械, 识别腰大肌 (1) 肾切除术:肾良性疾病切开Gerota's筋膜, 游离肾脏, 于肾下极内侧找到输尿管, 游离至低位, 上钛夹离断, 沿其向上游离至肾盂, 再仔细游离出肾动、静脉。先用7号丝线环绕肾蒂并于近端结扎, 再用EndoGIA切割缝合或动、静脉分别上钛夹2~3枚, 离断肾蒂。标本从A孔取出。如为恶性疾病, 先游离肾蒂, 结扎肾动、静脉, 再连同肾周筋膜及脂肪囊一并切除, 并行后腹膜淋巴结清扫, 标本从A孔向下延长取出。肾盂癌还要将残留输尿管分离至近膀胱处, 再经尿道电切镜切除残留输尿管及部分膀胱。术毕, 置引流管一根。 (2) 肾囊肿去顶术:分别插入电钩和吸引器, 以腰大肌为标志向上分离, 打开肾周筋膜及脂肪囊, 钝性游离直到将整个囊肿及周围肾皮质游离出来, 于囊肿中心灼开一小口, 吸引器伸入囊内吸尽囊液, 提起囊壁, 于距肾皮质约0.5 cm处切除囊壁, 切除的囊壁送病检。留置引流管, 取出腹腔镜及器械, 缝合伤口。 (3) 后腹腔镜肾上腺切除术:经Trocar置入操作器械。整理辨认解剖标志, 先找到肾脏下极, 沿肾脏表面向上分离, 在肾脏上极内侧游离肾上腺和肿瘤, 肾上腺内侧注意保护肾上腺中央静脉, 并用钛夹处理。用超声刀在肾上极表面游离肾上腺, 较大的血管用超声刀或钛夹处理。切除肾上腺, 标本放入标本袋从通道取出, 放置腹膜后引流管1根。
2 结果
除1例右侧肾下极囊肿者, 术中发现囊肿直径约11.0 cm, 体积较大, 与周围组织粘连较紧密, 尤其是与下腔静脉粘连, 腹膜后操作腔隙小, 窥镜不能观察肾囊肿全貌, 转为开放性手术。其余58例均获手术成功, 手术成功率98.3%。手术时间 (60~130) min, 平均85min。手术出血量为 (100~200) cc, 术后24h即可下床活动并进食, 术后住院 (3~6) d。术中术后无严重并发症。
3 讨论
腹腔镜手术有着传统开放手术不可比拟的优点, 如切口小而美观、组织损伤小、机体恢复快住院时间短等。1992年Gagner等[1]首次报道了腹腔镜肾上腺切除术 (laparoscopic adrenalectomy, LA) 。由于LA不仅可减少手术创伤, 同时能更好地暴露肾上腺, 使手术操作能更加精细, 可明显减少术中出血及并发症, 且具有手术恢复快, 住院时间短等优点, 已经成为肾上腺切除术的“金标准”。随着腹腔镜技术在泌尿外科的飞速发展, 后腹腔镜手术日臻成熟, 适应症更大, 并发症更小, 疗效更为确切[2], 徐丹枫等[3]报导腹腔镜的手术成功率97.05%, 且多数情况下可以替代开放手术。几乎所有需外科手术切除的肾脏良性病变, 如各种原因所致的肾萎缩, 需要切除的积水肾、多囊肾、发育不良肾等, 均可行腹腔镜肾切除术。与普通开放手术相比, 后腹腔镜肾切除术明显降低了与手术相关的并发症病死率[4]。随着设备改进、技术水平提高, 后腹腔镜的应用会越来越广泛, 当然其手术适应证还要经过长期的应用、探讨才能定型。需要强调的是腹腔镜只是提供了一种新的操作手段, 而手术方法、手术原则与开放手术无区别:要做好后腹腔镜手术, 打好开放手术的基本功最关键。
摘要：目的探讨后腹腔镜在泌尿外科的要点及临床应用价值。方法回顾分析59例后腹腔镜手术临床资料, 手术类型包括后腹腔镜肾切除术9例、后腹腔镜肾囊肿去顶术26例、后腹腔镜肾上腺切除术24例。结果除1例右侧肾下极囊肿者, 术中发现囊肿直径约11.0cm, 体积较大, 与周围组织粘连较紧密, 尤其是与下腔静脉粘连, 腹膜后操作腔隙小, 窥镜不能观察肾囊肿全貌, 转为开放性手术。其余58例均获手术成功, 手术成功率98.3%, 手术时间 (60～130) min, 平均85min。手术出血量为 (100～200) cc, 术后24h即可下床活动并进食, 术后住院 (3～6) d。术中术后无严重并发症。结论后腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点, 可逐步替代传统的开放手术
关键词：后腹腔镜,肾囊肿去顶术,肾上腺切除术,泌尿外科,肾切除术
参考文献
[1]Gagner M, Lacroix A, Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med, 1992, 327 (14) :1033.
[2]张旭, 叶章群, 宋晓东.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较 (附30例报告[J].临床泌尿外科杂志, 2001, 16:220～221.
[3]徐丹枫, 崔心刚, 郑军华.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用总结 (附509例报告) [J].第二军医大学学报, 2006, 27 (11) :1161～3.
3.腹腔镜在外科的应用 篇三
【关键词】急腹症；腹腔镜术；探查；治疗
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0445-01
急腹症是普外科常见病，部分患者因临床症状、体征不典型，术前各种辅助检查不能明确诊断。腹腔镜应用于临床以来，因其创伤小、探查全面，已被越来越多的用于急腹症的诊治中。我们从2008年9月—2013年9月对34例急腹症患者进行了腹腔镜探查，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组急腹症患者34例，男23例，女11例；年龄17～73岁，平均50.4岁。其中闭合性腹部外伤4例，急性胰腺炎2例，上消化道穿孔3例，急性阑尾炎11例，肠梗阻2例，急性胆囊炎12例。所有患者均有腹痛和腹膜炎体征，均有手术探查指征，经术前实验室检查、彩超、CT等检查，术前明确诊断25例（占73.5%），术前诊断不明而有探查指征9例（占26.5%）。
1.2 手术方法 34例患者均行腹腔镜探查，根据探查情况决定手术方式。其中急性阑尾炎11例，行腹腔镜阑尾切除术；急性胆囊炎、胆囊结石12例，11例行腹腔镜胆囊切除术，1例中转开腹手术；上消化道溃疡穿孔3例，行腹腔镜穿孔修补术；肠梗阻2例，1例为肠粘连所致，行腹腔镜肠粘连松解术，1例为横结肠肿瘤，中转开腹行结肠癌根治术；2例急性胰腺炎行腹腔引流；4例闭合性腹部外伤中2例小肠破裂，做腹壁小切口拉出小肠于体外行小肠切除吻合，1例肠系膜破裂出血，行开腹修补，1例患者腹痛，腹部压痛、肌紧张、腹腔穿刺抽出不凝血，探查未见腹部脏器损伤。
2 结 果
1例闭合性腹部外伤患者因合并血气胸术中死亡。1例上消化道穿孔患者术后胃镜检查发现胃癌，再次开腹手术行胃癌根治术。 1例闭合性腹部外伤患者术后22天出现腹胀、腹部肿块，CT检查发现胰腺假性囊肿，6个月后再次入院行内引流手术，治愈出院。1例腹腔镜胆囊切除患者术后出现黄疸、转氨酶升高，MRI检查示胆总管结石，再次開腹手术行胆总管切开取石、T管引流术。2例急性胆囊炎患者胆囊充血水肿、胆囊三角解剖不清，1例行胆囊大部切除术，1例中转开腹手术。1例急性坏疽性阑尾炎患者阑尾穿孔，术后腹腔残余感染，经腹部理疗加抗炎治疗痊愈。
3 讨 论
3.1 外科急腹症的特点 急腹症患者具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点，一旦误诊误治将给患者带来极其严重的后果。虽然目前各种辅助检查设备比以往明显先进和完善，仍有许多患者因不能明确诊断而延误治疗，以致产生严重后果。腹腔镜微创外科的发展，有望使这一部分患者得到及时确诊与治疗[1]。
3.2 腹腔镜治疗急腹症的优点 急腹症急诊腹腔镜探查有明显的优势，既可明确诊断又能同时进行治疗，探查全面、减少误诊、减轻患者的痛苦、减少术后并发症[2]。
3.3 急腹症患者急诊腹腔镜手术应注意的事项 ①腹腔镜探查是一种有创伤的检查手段，并且有一定的并发症，因此应用前一定要重视详细询问病史、体格检查及临床常用的各种无创性的检查手段。本组1例肠梗阻患者，术前腹部X线平片示多个液气平，经保守治疗2天无缓解，而未进一步做结肠镜检查。另一例闭合性腹部外伤患者，有明显的腹膜炎体征，CT检查发现腹腔积液（未做胸部CT），急诊腹腔镜探查，而忽略了合并的胸部损伤，致使患者术中因肺损伤未及时处理而死亡。②应全面探查，避免漏诊，必要时应及时中转开腹进一步探查；对于病史、体检高度怀疑损伤的部位在普遍探查的基础上应重点探查，特别对于术中诊断与术前诊断不符的，不要只满足于一种临床诊断，要考虑到是否有多原发病的可能。本组1例急性胆囊炎患者术前彩超检查提示急性胆囊炎，胆总管轻度扩张、远端显示不清，未进一步检查而遗漏了胆总管结石。③急诊腹腔镜手术更应仔细、耐心，避免继发损伤。④探查后术者应根据自身的技术水平决定是否施行腹腔镜手术，我们对较重的腹部外伤患者多选择开腹探查，而对于术前诊断不明确、生命体征平稳的患者选择腹腔镜探查，根据伤情选择适当部位做小切口将腹内脏器拉出腹外进行手术。⑤探查时发现腹腔镜处理有困难应及时中转开腹，不应盲目追求微创效果而延误患者的病情[3]。本组1例急性胆囊炎患者因胆囊三角充血、水肿显示不清且有活动性出血，遂中转开腹，逆行切除胆囊。⑥腹腔镜手术有其自身的局限性，因操作过程中失去对组织器官直接触摸的感觉而无法判断病变的性质，以致造成漏诊或误诊[4]。本组1例闭合性腹部外伤的患者术中探查遗漏胰腺损伤，致使术后形成胰腺假性囊肿。这就要求术前全面的检查和术中仔细地观察和辨认。
随着腹腔镜技术的提高和器械的完善，以往被认为是腹腔镜禁忌的手术现在可以在腹腔镜下完成，对于多数急腹症患者只要我们掌握了其适应证，腹腔镜探查是可行的。根据探查情况决定手术方式，其中大多数患者可施行急诊腹腔镜手术。
参考文献
[1] 许建平，范德标，徐伟，等. 腹腔镜技术在外科急腹症诊治中的应用：附219例报告[J].中华普通外科杂志，2007，16（6）：602-604.
[2] 王秋生，唐本强. 腹腔镜在急腹症中的应用[J].临床外科杂志，2008，16（3）：157-158.
[3] 葛成华，王世伟，曾和平，等.腹腔镜在不明原因急腹症中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：141-142.
4.骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用 篇四
杨智贤，彭小忠，柳州市工人医院脊柱外科，广西壮族自治区柳州市
545000 第一作者简介：杨智贤，男，1965，陕西省西安市户县，汉族，本科，1989年毕业于苏州医学院（现更名：苏州大学），学士学位，副主任医师，主要从事脊柱创伤和脊柱骨病。Email：yangzhixiann@163.com 通讯作者简介:彭小忠，学士学位，副主任医师，柳州市工人医院
摘要：
背景：近年来，微创外科发展迅猛，新技术、新方法、新设备、新观念不断涌现。作为微创脊柱外科领域的新技术，经皮椎体穿刺技术受到了人们的广泛关注，应用骨水泥灌注临床治疗老年性骨质疏松性压缩骨折、稳定性脊柱骨折、脊柱肿瘤及类肿瘤有了很大的发展。目的：对国内外应用骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用现状及新进展作一综述。
方法：应用计算机检索CNKI数据库中2005-01/2009-12关于椎体成形方面的文章，在标题中检索“经皮椎体成形”初检得到748篇文献，以关键词“PVP，PKP，SKY，压缩性骨折，脊柱肿瘤”为检索词再次在以上数据中进行检索。选择文章内容与脊柱骨水泥灌注有关者，同一领域文献则选择近期发表或发表在权威杂志文章59篇，全文浏览，根据纳入标准选择关于骨水泥灌注方面代表性文献26篇进行综述。另外2篇来自OVID骨科在线英国脊柱。
结果与结论： 经皮穿刺骨水泥灌注对老年骨质疏松性脊柱压缩骨折、中青年稳定性脊柱骨折、脊柱转移肿瘤或脊柱类肿瘤引起疼痛，疗效卓越，以其操作简单、手术时间短、医疗费用低、严重不良并发症发生率低等特点被广大患者和专科医务人员接受，随着新型骨水泥的研发，骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用必将更加广泛。
关键词： 骨水泥；椎体成形；经皮穿刺技术；
Bone cement injection clinical application in spinal surgery Abstract：
Background: In recent years, rapid development of minimally invasive surgery, new technologies, new methods, new equipment, new concepts are appeaing.As new technology in the field of minimally invasive spine surgery, percutaneous Vertebroplasty had been noted widely, Use of bone cement injection treat elderly osteoporotic compression fracture, the stability of spinal new fractures, spinal tumor and tumor-like with great development Objective: Application of bone cement on the domestic and perfusion in the clinical application of spinal surgery and new advances are reviewed.Methods: Using the database of CNKI（2005-01/2009-12）to search the related articles abou vertebroplasty, and key words “PVP, PKP, SKY,” to search.Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article.The content of articles relating to the 748, Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article 59, the full text here, according to the inclusion criteria selected representative areas on the bone cement injection were reviewed literature 26.Another two from OVID online UK orthopedic spine Results and Conclusion: Percutaneous bone cement injection in elderly osteoporotic compression fractures, the young stable spinal fractures, spinal metastatic tumor or tumor-like induced spinal pain, excellent efficacy, with its simple, short operation time, medical low-cost, low incidence of serious adverse complications, it is general accepted with patients and specialist medical staff.With new bone cement appearing,It will be more extensive in spinal surgery Key words: bone cement;vertebroplasty;percutaneous technique;
0 引言
1984年法国Deramond首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PMMA)的方法成功地治疗了1例C2椎体血管瘤患者，为经皮椎体成形术(PVP)开创了先例。1989年Kaemmeden将骨水泥灌注技术应用于脊柱转移瘤，1996年陈伟首次在国内将该技术应用于临床，1997年，Lane首次将PVP用于椎体骨质疏松治疗，1999年，美国骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀骨球囊,形成脊柱后凸骨水泥灌注成形技术(PKP)。2002年徐宝山应用后路开放手术固定了+和椎体成形术治疗胸腰椎骨折[1]。2004年，[2]郑召民应用Sky骨扩张器经皮椎体后凸成形术。
骨水泥灌注在治疗骨质疏松性压缩骨折、脊柱转移肿瘤及类肿瘤方面，弥补了外科手术创伤较大，各种并发症的发生率高，长时间传统治疗的不足，国内外有人将其用于新鲜的椎体骨折。到2009年1月，在中国期刊全文数据库(CNKI)中应用“椎体成形术”和“椎体后凸成形术”为关键词进行检索，文献作者单位几乎覆盖欧美和亚洲全部著名的医学机构，在国内更是普及，由此可见，经皮穿刺骨水泥灌注技术已经广泛被国内外专业人事接受。通过28篇具有代表性文献资料，系统性地对骨水泥灌注在脊柱外科的应用发展作一综述 1 资料和方法
1.1 资料来源：
由第一作者应用计算机检索CNKI数据库（http:// ）相关文献。检索时间范围：2005-01/2009-12。中文检索词为“经皮椎体成形”，初检索涉及到文献748篇，以关键词“PVP PKP SKY”为检索词，在以上数据中检索，涉及压缩性骨折298篇，PVP 375篇，PKP 55篇,涉及护理方面127篇。文献报道治疗方面618篇，进展方面45篇，比较研究方面105篇，根据入选标准，浏览摘要，去除不相关文献和重复或相近文献，全文浏览61篇，其中有代表性28篇文献作为资料来源（其中2篇来自OVID骨科在线英国脊柱）。1.2 入选标准
纳入标准：①具有原创性，论点论据可靠的文章。②针对性强，相关度高的文献。③对临床治疗有指导性文献。○4对同一领域的文献选择近期发表有代表性文献。排除标准：较陈旧的理论观点以及一些重复性研究。
1.3 质量评估 文献筛选和质量评价由第1作者独立进行并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第2作者协助解决。计算机初检得到748篇文献，包括中文730篇，英文18篇。阅读标题和摘要进行初筛，排除因研究目的与此文无关的127篇，内容重复或相近的文献562篇，查阅全文59篇，判断与纳入标准一致的文章，最后选择28篇符合标准的文献归纳总结。2 结果
2.1 纳入文献基本情况
纳入的26篇文献中，中文文献15篇，英文文献11篇。文献[1-2]主要涉及骨水泥灌注的发展史，文献[3-5]骨水泥聚合温度峰值及对周围组织的影响，文献[6-15]探讨骨水泥灌注对脊柱稳定性及椎体刚度的影响，文献[16-24]探讨不同穿刺方式下骨水泥灌注的疗效及差异性，文献[25-26]探讨骨水泥灌注的并发症，文献[27-28]学术争议。2.2 结果描述
2.2.1 骨水泥灌注方法：目前临床应用基本上分为3种方法：1.经皮椎体成形术（PVP）；2.经皮椎体后凸成形术（PKP）。3.椎弓根内固定+骨水泥灌注。穿刺入路有3种途径：（1）经椎弓根入路；
（2）椎弓根外侧入路；（3）椎体前方（颈椎）入路。1.填充剂：
1）.骨水泥：目前主要有 4 大类： ①无骨传导性的骨水泥，如PMMA)； ② 具有骨传导性的骨水泥，如轻基磷灰石（HA）、陶瓷等； ③ 可生物降解性骨水泥，如磷酸钙骨水泥（CPC）；4其它，如锶羟磷灰石、天然珊瑚骨替代物、复合骨水泥、转化生长因子等。其中以PMMA为主，广泛应用于临床。
2）.骨水泥的灌注量：骨水泥的注入量应结合以下几个方面情况：1.骨密度情况，骨密度的高低与注入量成正比关系；2.椎体压缩率与注入量成正比关系，初步计算出注入量；3.术中观察骨水泥一旦出现外漏，立即停止注入，不追求灌注量的多少；4.不同的穿刺方式，骨水泥的灌注量不同，双侧较单侧灌注量增多，PKP、SKY较PVP灌注量增多；5.骨水泥不同时期灌注量不同，稀粥期较成团期多。6.不同病因所致椎体病变，灌注量不同。为颈椎2.5ml，胸椎5ml，腰椎7ml可以达到临床疗效，国内外学者普遍认为胸腰段骨水泥2-6ml即能获得，较好疗效,以3-4 ml疗效最佳。3）.骨水泥的聚合温度：孙钢等[3] 以不同比例配制的PMMA，在固化期平均温度可达62.7-86.8°,邓忠良等观察骨水泥注射量与表面峰值温度存在正相关关系，峰值温度与骨水泥在椎体分布和形状有关。Deramond注入椎体10mlPMMA，测定了椎体不同部位温度变化，骨水泥中心温度达平均 61.8 ℃，椎管内温度未超过 41 ℃。在VP 手术中不会对骨组织或神经产生热损伤。2.2.2 骨水泥灌注对脊柱稳定性影响：按Danis脊柱的三柱理论,椎体承担了脊柱的80%稳定性,各种原因所致的椎体骨折,都会影响到脊柱的稳定性和生物力学，出现腰痛或神经压迫受损症状，骨
【6.7.8.9】水泥灌注的目的是恢复病变椎体的刚度和形状，缓解疼痛症状。对脊柱转移瘤患者，多数学者认为除椎体的稳定性减少对神经根和窦椎神经的刺激外，骨水泥聚合时的热效应，使椎体内痛觉神经末梢发生变性坏死，感觉功能丧失有关，同时也可以有效灭活肿瘤细胞，并阻止肿瘤细胞的生长，减轻对神经末梢的压迫或化学刺激，骨水泥灌注还可显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内浸润。
1）.高度： PVP对恢复椎体高度方面不及PKP及SKY，有学者经双侧椎弓根穿刺PVP，椎体前缘的高度平均增加 2.5 mm，后缘增加 l.4 mm，中部增加 2.7mm，14%椎体的高度未发生变化.Belkoff 等[10][5][4]比较了PVP与PKP恢复受累椎体的高度,PKP可恢复椎体丧失高度的 97 %，而 PVP仅恢复 30 %。
2）.刚度和强度：椎体注射骨水泥后椎体的生物力学发生了变化，椎体的刚度及强度与骨水泥注入量及种类有关。Wilson[11]证明椎体刚度增强恢复了椎体生物力学的稳定性。袁宏[12]报道PKP可使受伤椎体高度及后凸成角恢复 50 ％以上。Belkoff[13]认为2ml的注射量就恢复了椎体的刚度，而恢复胸椎和胸腰椎的强度需要4ml，腰椎为6ml。Liebschner等[14]证明15%的骨水泥容积即可达到椎体损伤前的刚度，而30%的容积将椎体的刚度提高了50%。因此，椎体成形并非一定要恢复或超过原来的刚度。Tomita等[15]认为对椎体刚度的恢复，PKP组不及PVP组。2.2.3骨水泥灌注穿刺术式的选择
1）.PVP与PKP、SKY: 三者均能确切缓解骨质疏松患者的疼痛，缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75%-90%之间，PVP费用较低，操作相对简单，与穿刺有关的并发症较PKP、[16]SKY低，骨水泥渗漏的发生率高于后者。Eck等综合了168篇关于PVP和PKP手术疗效的文献，发现两者都可以很好地缓解患者的疼痛症状．但是PKP能有效降低骨水泥渗漏率及减少新的压缩骨折发生。在我国仍为一种安全有效经济的方法，对经济条件许可的患者，应优先选择PKP或SKY。对多发性椎体骨折，手术必须针对疼痛源性椎体，宜分次手术，一次手术椎体以不超过3个为宜。
2）.单侧与双侧椎弓根穿刺:经单侧和经双侧椎弓根穿刺灌注没有明显差异。Murphy等
[17]
认为认为60-65%的压缩骨折患者仅从单侧注射就可将双侧充盈,仅35-40%的患者需双侧注射,张建新单双侧PVP治疗椎体骨质疏松性骨折效果相似
[18]3）.椎弓根内固定+骨水泥灌注：单纯后路手术恢复椎体高度时骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空洞即蛋壳样椎体，椎体不具有负重能力，Goutallier和Louis等[19]认为即使椎体恢复到术前高度并加以固定,椎体内空隙也不会发生骨愈合，而是由纤维组织充填，如果脊柱不能及时重建中前柱稳定性，恢复强度，内固定终将失败，将内固定取出后椎体也会逐渐塌陷导致矫正度丢失，Mermalstein等[20]认为椎弓根内固定+病椎骨水泥灌注，能增强骨折的稳定性，减少并发症，如断钉断棒现象。
4）.其它：随着脊柱微创外科技术的发展，借助先进设备如CT引导[21]、BrainLAB影像引导系[22]、Pin-poin激光导航系统[23]、内镜系统[24]等，准确定位、穿刺、撑开复位或除肉芽及纤维瘢痕、骨水泥定量灌注，尤其对陈旧性椎体压缩骨折有效。
2.2.4 并发症：
1）.骨水泥外漏：骨水泥渗漏是最常见的并发症，不同术式发生率有明显差异。在PVP、PKP和SKY3种术式中，PVP较高。
2）.肺栓塞和深静脉血栓：在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主，发生率高居。
3）.心血管系统反应：低心排和心律失常及DIC发生。
4）.脊髓压迫：术中PMMA漏入椎管，可导致脊髓或神经根受压。
5）.局部疼痛：局部穿刺部位的机械刺激及PMMA聚合放热可引起局部炎症反应。注射后几小时可发生一过性疼痛加重，2-4d后症状即可缓解。
6）.骨水泥植人综合征（BCIS）： BCIS导致的病死率为0.3%-0.4%[25]，并且与高龄、既往肺动脉高压、冠心病等高危因素相关。
7）.肋骨骨折也是较常见的并发症
[26]
2.2.5 展望：对于骨质疏松的椎体，根据BMD的不同，究竟恢复椎体的刚度达到什么值最佳，既能保持椎体的有效抗压力，同时可以减少对相邻节段的影响。改良操作的方式，减少手术的并发症及提高临床的效果。从目前的资料来看，普通骨水泥无论在临床使用和生物力学的角度均不是理想的增强材料，因此，研发新型的低价生物材料，尤其适用于中青年无神经症状的压缩骨折，后路复位内固定或单纯骨水泥灌注，恢复脊椎稳定性及其生理功能。3 结论/小结
3种穿刺术式骨水泥灌注在治疗骨质疏松性压缩性骨折方面，术后6个月内止痛效果均较好，有效率达90%左右，但随着时间推移，PVP、PKP和SKY部分患者再次出现腰背部疼痛，在术后18个月时，三者的疼痛缓解指数有显著性差异。PVP在矫正脊柱后，畸形cobb角方面明显差于PKP和SKY，但从远期效果(术后18个月)来说，PKP和SKY的矫正效果降低，与PVP有接近趋势。对于脊柱转移肿瘤或类肿瘤样变，在止痛、个人生活质量、局部浸润复发方面，骨水泥灌注治疗疗效优于传统保守治疗[6]。
总之，骨水泥灌注治疗脊柱相关病变，被国内外脊柱专科医生接受，有良好的推广前景，然而，2009年8月6日出版的《新英格兰医学杂志》发表了两项关于Vertebroplasty治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对照研究的不同结果[27,28]。经皮椎体成形术后疼痛和功能的改善程度与假手术(安慰对照)组相似，并无任何显著性差异。这就提出经皮穿刺骨水泥灌注椎体还有必要开展下去的争议。4 参考文献
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致谢：彭小路忠主任及本科室同事对该论文在写作过程中资料筛选和悉心指导，感谢科室领导和同事们给予充分的理解和支持。
关于作者：第一作者调研、分析文献，并完成本综述，第一作者对本文负责；通讯作者指导论文构架、审校论文并提出了重要修改意见。基金资助：无
利益冲突：无利益冲突。
伦理批准：没有与相关伦理道德冲突的内容。
此问题的已知信息：随着国人老年化问题，骨质疏松所带来健康问题亦相应出现，骨质疏松性压缩性骨折所致腰痛，门诊抗骨质疏松治疗的长时性，给患者带来痛苦的生活质量，通过经皮穿刺骨水泥灌注，快速有效地恢复脊柱稳定性和椎体刚度，缓解疼痛，由此而扩展至脊柱转移肿瘤和类肿瘤样病变的治疗，无获得良好疗效，有效率达90%以上。
本综述增加的新信息：传统的经皮穿刺技术得到认可和推广，广泛用于临床病例治疗实践中，随着脊柱微创技术的浸透，新设备、新材料的出现，使二者有机结合，应用于脊柱创作和退变性疾病的治疗，如后路内固定+经皮穿刺病椎骨水泥灌注、CT成像激光导航穿刺骨水泥灌注、结合内镜系统穿刺骨水泥灌注，对于颈椎和上胸椎病变，改用18G穿刺注入骨水泥，减小骨水泥渗漏。新型骨水泥轻基磷灰石（HA）、磷酸钙骨水泥（CPC）的出现，扩大了经皮穿刺骨水泥灌注的范围。
5.普外科腹腔引流管的护理 篇五
摘要：腹腔引流是腹部手术后常用的治疗方法之一，可以预防血液、渗出液及消化液在腹腔内积聚，预防继发感染、组织损害，排除腹腔脓肿或脓液和坏死组织，防止感染扩散，促使切口愈合，护理人员应保持引流通畅，严密观察引流液的情况，防止逆行及继发感染，保持引流管的有效冲洗引流，注意有无胆肠胰漏及出血等并发症，加强并落实基础护理及生活护理，满足患者的基本要求，做好患者及家属的心理护理和健康指导，从而达到有效的护理目的。
关键词：普外科；腹腔引流管；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0554-01
临床上腹腔引流管是普外科在腹腔手术时，医生根据手术需要在腹腔内脏器吻合处或在脏器切除后旷置的脏器窝内放置的橡皮引流管，目的是将腹腔渗出液引流出体外，以减少毒素吸收，消除炎症，促进伤口愈合，可随时观察吻合口有无出血及漏的发生，以便予以及时处理。护理上如果稍有疏忽，就会出现严重的并发症或者事故，因此，患者术后引流管的护理尤其重要。
1一般资料
收集我科自2010年3月至2012年3月间各种腹腔手术后需进行引流管护理的患者160例，其中男性90例，女性70例，年龄在19-89岁之间，引流时间2-14天，均采用我科制定的术后引流管护理的护理计划及措施，无一例发生引流管脱落，及时发现一例腹腔出血，一例胆漏，一例肠瘘。
2腹腔引流管的护理
2.1妥善固定引流管：患者手术后返回病房，在做好心理护理取得患者及家属配合的同时，应了解引流管有数根，分别明确标记并予以妥善固定腹部各引流管，防止患者变换体位时压迫引流管或者牵拉脱出，一般固定在床旁中央的床栏上，在无菌操作下连接好引流袋，引流管的长度不宜过长或过短（50-60cm）为宜，过长容易扭曲、受压，过短患者翻身时容易滑脱，脱出容易发生弥漫性腹膜炎。指导患者平卧时引流袋不能高于腋中线，下床活动时引流袋应低于腹部引流口，以免逆流引起逆行感染，同时要注意也不可过低，以免拔出。
2.2保持引流管引流通畅：严密观察生命体征变化的同时，注意保持引流通畅，用手由上向下挤压引流管，防止术后有血块、坏死组织堵塞引流管，防止脱落、受压、扭曲，对肥胖病人要充分利用腹带作用，随时调节腹带松紧度，以防引流管脱落、移位，观察时，要注意保持引流管自然的屈度，可在引流管出口皮肤处用纱布将引流管垫起，以防折曲，利用引流。注意患者翻身、下床或排便时，要防止引流管脱出或折断滑入腹腔，避免强行牵拉，防止牵拉引流管引起的疼痛，引流管应固定在容易看到的位置，以防患者及家属不经意触碰至扭曲或脱出。患者生命体征平稳后，协助取半卧位，以利于引流。
2.3严密观察并记录引流液的量、性质、颜色 加强巡视，在观察引流管是否通畅的同时，要认真观察并详细记录引流液的量、性质、颜色，并注意引流液量和质的逐日变化，以了解病情的发展趋势，引流液逐日变清并减少为好转，如引流液为血性，且引流较快、量较多时，或者引流量突然减少，患者感到腹胀伴发热时，要及时通知医生并配合积极处理，巡视者签上全名及巡视时间，同时准确、及时记录引流液的情况、患者的症状、及处理的时间，并及时评估对症处理后患者的病情。
2.4维持有效的负压吸引：有负压冲洗引流者，要注意调节好负压，维持有效的负压冲洗，保持冲洗引流通畅，根据病情随时调整冲洗速度，负压不可过高或过低，应在0.02kpa-0.04kpa之间，过低引流效果不好，过高容易引起腹膜出血，加重病情，如冲洗不畅或冲洗液渗出较多时，要仔细检查引流管是否脱落、移位、堵塞，应予以及时处理，如因积液粘稠或坏死组织堵塞引流管时，用注射器取300-500cm生理盐水冲洗，必要时用肝素冲洗，同时要保持引流管周围皮肤清洁干燥，在引流口周围皮肤涂以氧化锌软膏保护皮肤，如引流口周围皮肤发红，可用凡士林纱布或透气贴膜保护，严格无菌操作，倾听患者疼痛的主诉，评估患者疼痛的原因和性质，主动与患者交流，指导并协助患者取利于引流的体位（如半卧位），做深吸气运动，询问患者有无不适，并根据具体情况进行处理。
2.5定时更换引流袋：为了预防感染，引流袋应每周 更换一次为宜，按照所做的标记认真逐一更换，更换时要严格无菌操作，引流管远端接引流袋时，应先消毒引流管口再连接引流袋，以防止发生逆行感染，并注意管道密闭情况，认真检查引流管及接头处有无松动、漏气；注意观察引流管周围皮肤有无红肿、破损，引流液是否外漏或渗出，引流口周围敷料有渗出时，要及时予以更换，防止新的感染。
2.6T型管引流的护理：应认真观察并准确记录胆汁引流量，成人每日分泌胆汁800-1200ml，观察胆汁的颜色和性状，正常胆汁的颜色为黄色或黄绿色，清亮而无杂质。如胆汁引流量突然减少或无引流液，提示管道扭曲、堵塞或脱出，引流量过多提示胆道下梗阻，应及时通知医生予以处理。为帮助患者消化，可间断夹管，夹管期间，注意观察患者有无腹痛、黄疸、发热等不适，并做好基础护理及生活护理。
3拔管的护理
预防性引流在引流液明显减少时即可拔管，治疗性引流在引流液明显减少，炎症控制后仍应保持原来的位置，逐日拔出，待引流通畅从深部逐渐愈合后即可拔出，T型管一般手术后二周左右拔管，年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间，当胆汁引流量少于200ml/天、清亮无脓液、结石、沉渣时，可拔管，拔出前，应先试行夹管2-3天，患者无腹痛、黄疸、发热等不适时，行造影证实通畅后即可拔管。拔除引流管时，指导患者与医生配合，避免腹肌紧张，引流管拔除当日，用凡士林纱布堵塞，拔管后24小时内，应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，有无渗出，每日无菌换药，一般2-3天能愈合，瘘口处有渗出时应及时更换，如渗出血性液或者有脓性液时，应及时与医生联系，并及时处理，鼓励患者进高营养、高蛋白食物，促进瘘口愈合。
腹腔引流是医生根据手术需要放置在腹腔内的管道，相当于放在腹腔内的眼睛可以随时发现病情变化，引流管的护理属于基础护理，护理人员应掌握引流管放置的位置，并掌握各个引流管的作用及如何护理的基础知识，加强理论学习及工作责任心，按照级别护理要求巡视病房，加强引流管的护理，严密观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色及性状，妥善固定，防止脱落，发现问题，及时与医生联系，对症处理，保证良好的引流功能，对保证手术脏器及切口 愈合，预防感染和扩散，让患者尽快康复有十分重要的作用。
参考文献
6.外科腹腔镜手术技巧与方法之分离 篇六
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。分离技术 【分类】 1.锐性分离
（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。
(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。
(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。
(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。
(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。(6采用反牵引力暴露分离切割部位。2.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。
水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。
(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。
(3)血管应在分离闭合后切割。(4)未辨认清楚的部位不要切割。【分离方法】 1.电刀分离
在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。2.撕剥分离
剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。3.剪刀分离
一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。
(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆膜，扩大分离平面并向纵深推进。
(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。
(4)由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。如确实需要应闭合着用剪背以低于200V的能量电烧。最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。4.钝性分离
在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。用一个5mm直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm套管进入手术野。
这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲／吸管进行分离。冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。5.水流分离
采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。
多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结的清扫等。使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。6.超声刀分离
此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。7.激光分离
微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍。归纳起来，微创手术中的分离方式分为“冷”、“热”分离两大类。“冷”分离包括单纯的分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等。但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离。
【分离原则】（1）充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。(2)应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
(3)切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。(4)横切必须与器官边缘平行。(5)多层粘连必须分离成单层。
薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织。(7)横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝 【分离技术】 1.大网膜粘连 大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。切断大网膜断前结扎网膜内血管。电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。
2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。
3.输卵管和卵巢的粘连输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常解剖关系。因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。
7.腹腔镜在外科的应用 篇七
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择普外科医师10人为A组, 男9人, 女1人, 年龄25～32岁, 平均 (28.7±2.5) 岁, 工作年限2～3年;医学院5年制实习学生10人为B组, 男6人, 女4人, 年龄25～34岁, 平均 (28.5±2.6) 岁;无医学背景的年轻科学工作者10人为C组, 男5人, 女5人。
1.2 方法
腹腔模拟机 (USA) 为一种虚拟现实培训系统, 在计算机基础上运用, 由1个键盘、1外可触摸屏, 1台摄影机, 1套机器人系统, 2个脚踏板和2个操作手柄组织。包括模拟胆囊切除及9个基本模拟训练任务, 具有触觉反馈特点。9个基本模拟训练任务包括: (1) 物体转运:在双手配合的情况下使实物重叠于其阴影; (2) 剪切:用剪刀行模拟剪断线团操作; (3) 电凝:标记的线条用电凝钩烧断; (4) 0°镜操作:对移动的小球用0°镜照相; (5) 眼-手协调;用黄色和蓝色器械触摸发光小球; (6) 抓-钳夹:双手配合行钳夹流水管道操作; (7) 双手协作:双手对钳夹配合将小球放进篮中; (8) 30°镜操作:对移动的小球应用30°镜照相; (9) 钳夹应用:用单手行钳夹流水管道操作。具体培训方法为:培训前参与者首先在腹腔镜模拟机上对9个基本模拟训练任务行1次操作测试, 然后每天在训练机上行30min的培训, 共5d, 训练闭再行测试, 同于测试前测试。由预先设定的计分模式对得分进行计算, 由准确率和速度决定, 依据操作者的表现由机器程序自动生成, 时间为由一项任务开始到结束的时间, 同样为机器自动生成, 并分析最后数据。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件, 组间计量数据采用 (χ—±s) , 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
A组除左右手器械速度、剪切得分无提高外, 其他参数均与训练前比较均有统计学意义 (P<0.05) ;B组除剪切得分无提高外, 其他参数与测试前比较有统计学意义 (P<0.05) ;C组除左右手器械速度、抓-钳夹得分无提高外, 其他参数与测前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组测试后眼-手协调时间、抓-钳夹得分、0°镜操作优于B、C组。见表1、表2。
3 讨论
外科微创技术中, 腹腔镜手术为重要的手段之一, 是各种三维空间的操作在电视屏幕的二维录相画面监控下完成, 其难点与手眼配合不协调、初学者缺失三维空间位感, 操作与直视手术习惯相反方向及动作不到位均有一定相关性, 每们外科医师存在不同的学习曲线。在外科医师的培训和评估中应用外科模拟训练机之前, 需对其有效性进行确定, 能对不同临床经验的外科医师进行区分[2]。依据Posner和Fitts提供的三期操作技能理论, 在行手术技能训练时共包括3个阶段, 先为认知阶段, 主要为学习者先对此项工作的具体操作过程进行充分理解, 具体操作在实践操作中尚不协调, 需对基本技术细节充分了解, 反复练习使信息反馈回大脑, 进入第二阶段, 为认知与实践融合, 学习者对手术具体动作虽有考虑, 但完成效果流畅, 不会中毒, 可进入第三个阶段, 即独立活动, 学习者可以不用考虑动作的具体细节, 在手术操作的其他方面集中精力。因学习训练会因操作不当引起损伤发生, 故在行实际手术操作前, 可进行相应的模拟训练, 以降低意外发生率[3,4]。
本次研究让参与者行5次腹腔镜模拟训练, 以测试其有效性, 培训前各组电凝、抓-钳夹、眼-手协调、0°、30°腹腔镜操作上有明显差异 (P<0.05) 。培训后眼-手协调上、抓-钳夹、0°腹腔镜操作上也存在差异, 提示对具有不同腹腔镜临床经验者行腹腔镜模拟训练可更好区分。不同腹腔镜临床经验的参加者可用腹腔镜模拟机的一些指标进行区分, 一些任务技术要求较低时可以对医师与无医学临床经验的志愿者区分, 但对医师和实习生、实习生与无医学临床经验的自愿者不能区分, 表明在区别大的组之间存在区别的敏感性, 可能与住院医师接触腹腔镜的机会较多原因有关。如抓-钳夹等中等技术要求的任务中, 可以区分医师与实习生或志愿者, 也可对实习生和志愿者区分, 其原因为住院医师具备一定操作经验。如剪切等技术要求较高的任务在培训前后均不能对三组进行区分, 电凝在培训后区分也不明显, 表明各组训练后均有提高, 同时在任务操作的同时需重视准确性。本次研究显示, 三组在电凝、抓-钳夹、眼-手协调、0°、30°腹腔镜操作上训练后均有提高 (P<0.05) 。
综上所述, 腔镜外科采用腹腔镜模拟训练可提高模拟操作能力, 还需进一步对转为实际能力的作用进行研究, 以更好的服务于临床。
摘要：目的 探讨腔镜外科中腹腔镜模拟训练的应用效果。方法 本次研究选择普外科住院医师10人, 医学实习生10人, 无临床经验的志愿者10人作对照组, 行腹腔镜模拟训练, 就各组培训后效果进行回顾性比较分析。结果 A组除左右手器械速度、剪切得分无提高外, 其他参数均与训练前比较均有统计学意义 (P<0.05) ;B组除剪切得分无提高外, 其他参数与测试前比较有统计学意义 (P<0.05) ;C组除左右手器械速度、抓-钳夹得分无提高外, 其他参数与测前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组测试后眼-手协调时间、抓-钳夹得分、0。镜操作优于B、C组。结论 腔镜外科采用腹腔镜模拟训练可提高模拟操作能力, 还需进一步对转为实际能力的作用进行研究, 以更好的服务于临床。
关键词：腹腔镜模拟训练,腔镜外科,应用研究
参考文献
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8.腹腔镜在外科的应用 篇八
[关键词] 结直肠肿瘤；腹腔镜；手助；快速康复外科
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）02-12-03
Concept of fast track surgery applied in patients undergoing hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma
SONG Yucheng ZHANG Guangtan SONG Xiaofei YUAN Yuan ZHANG Xuedong
Department of General Surgery,Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003,China
[Abstract] Objective To evaluate the application value of fast track surgery in hand-assisted laparoscopic radical resection of colorectal carcinoma. Methods From July 2010 to July 2011,108 patients undergoing colorectal surgery were included in this study.52 patients undergoing hand-assisted laparoscopy received perioperative fast track rehabilitation;meanwhile other 55 patients undergoing open surgery received conventional perioperativec care.Patient safety,length of postoperative hospital stay,medical cost,gut function,and post operative complication were compared between the two groups. Results There were no differences in operative time,medical cost,post operative complication between the two groups.Fast track rehabilitation group was associated with a significantly shorter postoperative hospital stay,less blood lose, shorter length of incision,earlier first passage of flatus compared with conventional care group. Conclusion Fast track rehabilitation was feasible and effective in hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma.It can promote an early recovery and has broad application prospects in hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma.
[Key words] Colorectal neolasms;Laparoscopy;Hand-assisted;Fast track surgery
快速康复外科（fast track surgery）是指采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，通过减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应，来缩短术后康复进程的总体外科手术处理方案[1]。在临床上已成功的应用于结肠切除术中。近年来，腹腔镜外科技术因其明显的微创效果和良好的肿瘤学疗效广泛的应用于结直肠癌根治术中。手助腹腔镜手术是在腹腔镜手术的基础上，通过特定的手助器，将术者的手伸入腹腔从而协助完成手术[2]，具有安全、微创，并可以缩短腹腔镜手术学习曲线等优点，是全腔镜手术的有力补充。本研究对手助腹腔镜结直肠癌根治术患者应用快速康复外科的围手术期处理措施，观察其安全性、有效性，探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2011年7月笔者所在科室为53例结直肠癌患者行手助腹腔镜根治术，围手术期应用快速康复措施，为快速康复组；同期55例按传统方法处理的开放手术患者作对照，为传统方法组。两组患者的手术由同一术者主刀完成，均为择期根治性手术，无肠梗阻、严重脏器功能不全，并征得家属同意，签署知情同意书。快速康复组，男25例，女28例；平均年龄（61.6±11.4）岁；结肠癌12例，直肠癌41例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例。传统方法组，男28例、女27例；平均年龄（62.1±12.1）岁；结肠癌13例，直肠癌42例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期22例。两组一般资料具有可比性。
1.2 围手术期处理方法
对照组采用常规围手术期处理方案；快速康复组采用快速康复措施，主要包括[3]：（1）术前健康宣教，适当的营养支持并避免机械灌肠法肠道准备。禁食6 h、禁水2 h，术晨口服10%葡萄糖200 mL；（2）短期留置胃管和尿管，正确使用抗生素，术中预防性使用广谱抗生素。（3）术中采取保温措施。术中和手术当日控制补液量小于或等于2 000 mL，此后≤1 500 mL/d。（4）应用止吐药，术后静脉止痛泵充分止痛。（5）术后早期饮水、进食，早期下床活动等。
1.3 观察指标
（1）手术相关指标：手术时间，术中出血量，切口长度；（2）术后恢复指标：术后住院天数，术后首次肠道排气时间，停止静脉输液的时间，治疗总费用；（3）术后并发症：切口感染、肺部感染、吻合口瘘和肠梗阻等。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术指标比较
两组均无手术死亡患者。快速康复组患者术中出血量明显减少、切口长度明显减短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 术后恢复情况比较
快速康复组术后住院天数显著缩短，术后首次排气时间、停止静脉输液时间显著提前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗总费用相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.3 术后并发症比较
两组术后均无死亡、吻合口瘘发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症均经伤口换药和保守治疗治愈。见表3。
3 讨论
快速康复外科的核心是减少围手术期患者的应激反应，加快患者康复。它不仅强调手术的微创，更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[4]。近年来，快速康复外科理念越来越受到人们的重视，围手术期许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同，极大地挑战了业已形成的胃肠外科处理原则和措施。大量最新的循证医学证据证实，这些优化的围手术期处理措施不仅可减少术后相关并发症的发生，而且还可带来更有益加速术后康复的结果。快速康复外科的围手术期处理措施主要包括以下一些重要内容[5]：（1）术前不再常规行机械性灌肠，避免导致患者脱水和水电解质失衡。（2）患者手术前1 d晚上不再禁食，可食用流质，麻醉前2～3 h饮含糖液体，这样不仅可缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢。（3）鼓励患者术后第1天就开始少量进食，只要患者胃肠道耐受良好，未发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应，就可逐渐增加口服饮食量，争取术后3～4 d不再行静脉输液。（4）手术时，患者体内不再常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管和空肠造口管等，以减少患者的疼痛，改善其舒适度。（5）术后给予止痛处理，让患者在无痛情况下，术后第1天就下床活动，以促进患者肌肉组织合成，有利于体力和营养状况的恢复。（6）尽量采用硬膜外麻醉，有利于抑制交感应激反应。综合实施上述优化措施，将有利于快速康复外科取得良好效果。
临床对比结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术中应激激素的分泌并未减少，但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时，腹腔镜手术对肺、胃肠道等其他脏器造成的影响明显小于开腹手术，术后疼痛等不适症状明显减轻，患者恢复速度显著加快[6]。手辅助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作为一种微创手术方式，它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[7]。首先，它保留了腹腔镜的特点和优势，同时在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，更灵巧的协助进行牵引和显露，减少误伤，有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高。避免了全腔镜下手术难度加大导致粗暴的分离切除，以及副损伤的增加，更有利于术后恢复。本研究在行手助腹腔镜结直肠癌根治术的患者中应用快速康复外科的围手术期处理方案，结果显示患者的并发症并没有增加，但术后住院时间缩短，肠道排气时间、停止静脉输液时间显著提前，加速了患者的康复，证明这些处理措施在手助腹腔镜手术中应用安全有效，与常规方案相比，显示出明显的优势。
笔者发现，在临床实际工作中要灵活应用快速康复外科的措施。结直肠癌根治术中放置腹腔引流管的作用，一方面引流渗液，减少积液感染的发生率；另一方面起信号作用，引流物可起警示信号作用，提醒及时发现并发症并早期处理。手助腹腔镜结直肠癌手术超声刀的使用大大减少了术后渗液，多数患者不需放置引流管。但需根据手术情况，若创面较大或有术中污染等情况，则须放置引流，但术后早期拔除腹腔引流管仍是安全之举。
手助腹腔镜手术术中费用虽高于开腹手术，但应用快通道外科的处理措施，患者术后补液时间缩短，抗生素应用减少，住院时间缩短，实际总费用两组差异无统计学意义，说明实施快速康复外科有助于节省医疗费用[8]。
手助腹腔镜手术切口小、出血少，具有良好的微创性，其通过减少手术创伤，促进患者的康复，与快速通道外科理念一致[9-10]。手助腹腔镜微创手术与围手术期优化措施的结合，更好的贯彻了快速通道外科理念，有利于减少患者的应激反应，加快患者康复，临床应用前景广阔，必将成为外科学发展的方向。
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