安全生产事故案例观后感

安全生产事故案例观后感（共9篇）（共9篇）

1.安全生产事故案例观后感 篇一

安全事故案例观后感

6月4日下午，在公司召开的“青年安全生产示范岗”上，安技环保部的专家通过对近些年发生在公司及兄弟单位的安全生产事故案例进行了详细的讲解，为我们公司青年安全生产敲响了警钟。

通过对事故案例的学习，我们深刻认识到了安全生产对企业的重要性。安全是企业效益的基石，没有安全，就没有企业的发展，更谈不上创造效益。安全是亲人永远的期盼，只有我们自己安全了，才能够为公司的发展做出自己的贡献，才能为父母、为妻儿创造更好的生活条件，才能实现自己的人生价值。一旦出了安全事故，这一切将变为空谈，并将会为自己带来痛苦，为家庭生活蒙上一层抹不去的阴影，为企业带来损失。这一切都是我们要极力去避免的，因此，我们要时刻牢记：安全无小事，安全从我做起，从心开始。

通过对安全生产事故案例进行分析，我们不难发现：所有的安全事故都有一些共同点，那就是——安全意识不强、违章操作。在我们为这些事故所带来的惨痛后果进行痛心的同时，我们不禁想说：其实这些都是本不该发生的啊。公司安全文化中的安全事故观告诉我们：一切事故都可预防。所以，我们在平时的工作中一定要加强自己的安全意识，努力学习安全知识，严格遵守各项生产活动中的安全规章制度，务必确保先安全再生产。在生产过程中，我们除了保证不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害之外，我们还应当阻止他人伤害他人，及时制止违反安全生产准则的行为，及早发现危险源，将安全隐患消除在萌芽阶段。现如今，我们企业正处在高速发展的阶段，安全是我们生产活动中的第一要务。我们更应该通过自身不断的努力，以不懈追求本质安全，让我们以“公司无事故”为桨助力公司这艘大船快速前行。

2.安全生产事故案例观后感 篇二

目前, 企事业单位配电场所的高压开关柜种类型式繁多, 增加了电气设备维修和操作的难度。为防止因不熟悉操作程序或个人行为疏忽而发生电弧危害事故, 有必要对工作人员进行培训, 使其在作业现场依照正确的工作方法及标准程序, 按部就班从外观开始检查, 了解作业过程中潜在的不安全因素, 预先采取安全措施, 以确保工作安全。安全卫生相关法律法规规定了从事电气作业场所设备维修工作的安全卫生最低标准。以自动化高压开关柜为例, 其维修应以安全为前提, 以停电作业为优先考虑原则, 当无法停电作业时, 应尽量用遥控方式操作, 让作业人员在不与电弧直接接触的环境下作业, 以确保其安全。正确的施工方法、妥善的维护及妥当使用安全维护工具, 能在一定程度上防止因电气设备故障引起的伤害事故发生, 降低风险, 确保维修人员作业安全。

1 高压开关柜的安全作业程序规划

1.1 标准作业程序

配电场所高压开关柜种类型式繁多, 企业有责任督导下属部门建立各种高压开关柜安装、维护保养及操作的安全作业标准和作业程序书。下面以10 kV高压开关柜操作程序书为例进行分析:

(1) 开关柜送电时的作业要项:1) 通过转运小车将断路器手车 (或PT手车、隔离手车、熔断器手车) 推入开关柜, 手车进柜时将其左右把手同时向内拉, 并将手车推入开关柜的试验位置, 然后将手车的左右把手同时向外推, 使手车推进机构与开关柜可靠锁定;2) 将手车的二次插头插入插座内;3) 关闭开关柜后门 (电缆室门) 和前门 (断路器室门) , 打开接地刀闸操作活门, 用接地刀闸操作手柄逆时针方向打开接地刀闸, 使其处于分闸位置;4) 检查仪表门上所有带电的元件, 确保由外部提供的控制电源已经供电, 关闭仪表门;5) 用就地或远方操作方式控制操作断路器合、分各一次 (此时断路器处于试验位置) , 确认断路器控制回路接线及信号回路显示正确;6) 打开手车机构操作活门, 用手车推进摇把 (顺时针方向) 将手车推入开关柜工作位置 (到位时会有“咔嗒”响声) ;7) 转动合、分闸转换开关给断路器送电, 合闸后确保柜门上的合闸红灯亮, 分闸绿灯灭;8) 确保开关柜的带电显示器三相指示灯亮起, 仪表显示电压、电流处于正常范围。

(2) 开关柜断电时的作业要项:1) 转动合、分闸转换开关使断路器分闸 (如果是进线柜, 要确认所有出线柜处于分闸位置) ;2) 分闸后确保柜门上的合闸红灯灭, 分闸绿灯亮, 并检查开关柜的带电显示器三相指示灯熄灭, 此时开关柜的高压出线侧断电, 但高压进线侧仍处于带电状态 (热备用状态) ;3) 打开手车机构操作活门, 用手车推进摇把 (逆时针方向) 将手车退出到开关柜试验位置 (到位时会有“咔嗒”响声) , 此时断路器处于开关柜试验位置, 属于停电待用状态 (冷备用状态) ;4) 打开断路器室门, 手动脱离二次插头, 推上转运小车, 拉出断路器手车至转运小车, 移开转运小车;5) 观察带电显示器, 确认不带电方可继续操作 (一般进线柜下门有电磁锁强制闭锁, 只有进线侧失电才能解锁, 但也可以用钥匙紧急开锁, 进入电缆室) ;6) 打开下门, 验电、放电、挂接地线, 之后维修人员方可进入维护、检修。

1.2 安全卫生教育培训

依照高压开关柜制造厂牌、种类、型式及特性, 了解各工作步骤潜在的不安全因素, 就能预先采取各项安全措施, 确保作业安全。通常而言, 造成安全隐患的基本原因是施工人员危机意识不高, 未落实SOP规定。防范对策包括如下几方面:工作前除做好安全措施外, 靠近供电设备时更应保持高度警觉及危机意识;开柜门时人员要站于柜门侧或有屏障处;开启柜门后发现有潜在危险, 欲接近带电体即需穿戴安全护具;工作人员在进行电气高压开关柜的操作或维修作业时, 应遵照安全作业标准施工。

2 高压开关柜操作安全事故的案例解析

2.1 案例概述

2010年, 某单位对1119/1高压开关柜进行停电检修, 将1119/2备用开关柜开启后, 由于发生抽真空现象, 生产车间要求恢复1119/1供电。1119/1恢复送电后, 在启动过程中, 电气人员在下楼时 (送完电返回现场) 听到变电所有轻微崩炸声音, 马上返回变电所, 发现1119/1速断掉牌跳闸, 操作人员立即拔下二次插件, 将小车退至试验位置, 在退小车的过程中, 柜内又出现弧光和崩炸声音, 电气人员停止操作。约3 min后, 该变电所Ⅰ段进线失压跳闸, 母联自投, 瞬间Ⅱ段进线又失压跳闸, 变电所高低压系统全部停电, 造成装置全部电机停运。

2.2 事故原因分析

在1119/1送电过程中, 虽然电气人员将小车推入运行位置并锁紧且进行了必要的检查, 但由于以下原因仍然导致小车负荷侧动、静触头接触不良:静触头和动触头上下插偏, 导致接触面积很小, 引起接触不良, 这种情况从柜后探视窗观察不清, 不能确认;动触头3个拉紧弹簧弹性降低, 拉紧力不足, 导致动触头上下卡片不能压紧静触头, 引起接触不良。由于小车负荷侧动、静触头接触不良, 1119/1启动后在200 A左右的启动电流和30 A运行电流的共同作用下, 动、静触头接触不良处急剧发热拉弧, 在2 min内形成A、B相相间短路并发展至电流互感器下端, 引起1119/1速断动作跳闸, 在小车下端短路过程中产生高温, 将1119/1柜小车室上挡板A相侧3个塑料固定螺丝烧熔并斜搭在A相触头处, 此时上挡板由于高温作用, 表面已经炭化, 绝缘降低。

3 结语

据调查, 国内大多数10 kV高压开关柜的运行环境较差, 经常受诸如粉尘、烟雾、蒸汽等的侵袭, 使得绝缘层表面被腐蚀, 生成导电物, 构成绝缘缺陷。配电线路运行状况较差, 经常接地、短路, 造成非故障相电压升高, 对非故障相的绝缘造成劣化影响。还有个别开关柜使用单位忽视设备的检修、维护, 未能及时发现和消除各种绝缘缺陷, 从而造成绝缘事故的发生。

总的来说, 事故发生后, 检修人员应将所有手车开关柜手车推出, 用酒精擦拭干净, 更换烧损开关柜及母线铜排, 清扫母线铜排, 并用酒精擦拭干净, 将母线连接好后用高压绝缘自粘胶带包扎, 将开关柜盖板全部拆下来清扫后再装复, 然后清扫、检查所有开关柜二次回路。使用过程中要按国家电网典型设计图要求重新改造10 kV高压开关柜, 确保不同相的导体之间和导体至接地间净距保持在125 mm以上, 各开关柜空气绝缘净距离和爬电比距都要符合《国家电网公司十八项电网重大反事故措施》规定。

事实上, 提供符合标准的必要安全设备供作业人员使用, 并对电气作业人员进行预防危险的安全卫生教育培训是企业的责任。此外, 作业人员还要充分了解高压开关柜的型式、特性及操作过程中的潜在危害, 遵循各种高压开关柜安装、维护保养及操作的安全作业标准、作业程序书, 绝不心存侥幸, 任意变更操作方式, 只有这样才能保障工作安全。

参考文献

[1]张秀丽, 贺勃, 李拥军, 等.高压开关柜隔离触头压力检测值研究[J].高压电器, 2009 (2)

[2]李建基.超高压开关技术 (1) ——超高压开关设备技术总论[J].大众用电, 2009 (11)

[3]郑庆伟.高压开关柜绝缘故障原因分析[J].电力系统装备, 2010 (4)

3.基于事故案例的铁路调车安全分析 篇三

关键词：调车作业;事故;原因;措施

中图分类号：U298.1文献标识码：A文章编号：1671-864X（2015）09-0131-01

一、前言

近年来，随着铁路技术装备的不断改进和铁路规章制度的进一步完善，铁路交通事故呈现出进一步下降的趋势，但铁路调车事故仍然居高不下，调车作业安全是关系到铁路运输安全的重要因素。本文将根据一起典型事故案例对铁路调车安全进行分析，对铁路调车事故的发生提出了一些预防措施。

二、案例经过

2009年6月3日22时56分，某局车务段在Y站调车作业未按规定对临时停留在站内到发线7道1组5辆车采取防溜措施，致使该组车辆发生溜逸。溜逸车组经由Y站41#、39#、37#、19#、9#、7#道岔，越过Y站下行进站信号机97m进入区间，溜逸过程中将37#、19#道岔挤坏，走行891m，构成机车车辆溜入区间一般C类事故（C11）。

三、原因分析

（一）Y站调车长在调车作业中严重违反《技规》第242条“一批调车作业中临时停留的车辆，须拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）止轮”和《技规》第232条“调车作业摘钩时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”;违反了《行规》第61条第2点“配有调车机车的中间站到发线、调车线的停留车辆，须按规定采取拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）牢固固定”;以及《站细》第77条第二点“一批调车作业中临时停留车辆，应拧紧人力制动机或使用防盗铁鞋止轮，遇人力制动机故障时，使用防盗铁鞋或紧固器止轮”，违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）Y站所在局调车作业安全管理制度中的附件3第四款第五点提出的“作业中，必须严控临时停留车的防溜措施;作业后，把关人员必须督促调车人员对停留车按规定做好防溜措施”，Y站未对该批调车作业防溜措施落实情况进行盯控，造成现场调车作业严重失控。未采取有效的盯控措施是导致事故发生的重要原因。

四、铁路调车事故的预防措施

（一）制定调车作业现场细化措施。

本案中，未执行调车联控，未落实防溜措施，调车作业安全管理规定及措施未落到实处是导致事故的重要原因。

为确保调车安全，务必制定调车作业安全卡控措施，一是研究制定站段调车关键作业环节安全控制细化措施，从作业组织、计划编制、计划传达、作业前检查、准备进路、信号显示、侵正调车、速度控制、车辆防溜、作业过程监控、规章制度执行等关键环节上控制不安全因素，堵塞管理漏洞。二是对关键时间、关键设备、关键岗位、中间站侵正、防溜、轨道电路分路不良、无调车信号折返或压调车信号原路折返等关键环节细化卡控措施。确保调车作业的安全。

（二）提高调车人员的安全意识和业务水平。

本案中，“两违”问题突出，调车长在整个调车作业过程中有章不循、违章蛮干，严重违反《技规》、《行规》、《站细》等多项规定。

部分车站调车作业量少且没有发生过事故，还有部分车站某些时间段调车作业量也相对较少，从而造成职工缺乏忧患意识，对调车作业不够重视，作业中易产生违章违纪现象，不严格执行规章制度，简化作业过程，作业人员应变能力差，对突发事件处理不当，最终影响作业安全。

因此，定期开展调车安全专项整治，查找职工“两违”等方面的突出问题。通过召开事故现场分析会和先进管理单位表彰会的形式，通过“正反典型”对比，吸取事故教训。

采用职工培训考核与使用待遇一体化考核机制，促进调车人员自觉学习业务知识和提高实作技能。学习和培训要突出必知必会、应知应会和应急处理办法等内容，优组合，提高班组整体作战能力。

调车工作是具有脏、险、苦、累等特点，又处于事故多发区域，高素质合格的调车作业人员能做到人到心到责任到，能注意作业进度，把握关键钩数，遇到问题及时提醒和解决，保证调车安全。

（三）强化调车作业中的干部盯岗。

本案中也侧面反映了Y站干部安全责任意识淡薄，安全管理不到位，未对调车作业防溜工作进行重点盯控，及时督促调车作业人员按规定对调车作业过程中停留车采取防溜措施，致使现场作业严重失控。

在调车作业过程中，盯岗干部采用通过远程监控、流动监控、现场指导等形式检查、指导、写实、考核作业全过程，规范干部管理行为和职工作业行为，帮助职工养成自觉遵章守纪良好的作业习惯，逐步实现作业中自控、互控和他控有机结合。

（四）增大对调车设施的投入。

车站站场设计时，偏重于接发列车，线路的配备主要从接发列车方面考虑，不设牵出线和没有足够的隔开设备容易造成事故瞬间发生。

对调车机车安装监控记录和防撞土挡装置，集中区调车实行钩钩联控，非集中区执行要道还道装置，为作业量大的中间站配齐平面调车灯显设备，这些设备的投入都有利于提升调车作业安全。

参考文献：

[1]蒋玉国.中间站调车作业安全的分析探讨[J].上海铁道科技.2009（03）

[2]张涛.浅谈中间站调车安全[J].铁道运输经济.2002（09）

4.安全生产事故案例观后感 篇四

近日，公司搬家中心检修队组织职工观看了隐患直击、痛思、筑基、伤势典型事故案例警示教育片，所有事故都是发生在我国煤矿的实人实事，事故所给他们本人及家庭带来的不幸也使我感到同情与遗憾。

每个案例都以图文的形式，对事故发生的原因、经过和防范措施进行了清晰的描述和说明，解说员对每一个事故案例，为我们进行了详细的讲解，使我们犹如身临事故现场，切身感受到事故给当事者带来的巨大伤害，更让我们触目惊人，震撼灵魂，让人深深领悟什么是“安全第一，预防为主”。

对于安全这个话题，带给我们的思考确实太沉重了。每一起安全事故的发生，每一个血的教训，都为大家敲响了警钟。一个个血泪事故，给国家、集体和家庭都造成不可估量的损失，但想想每一件事故的发生是那样的雷同，都是违章作业、违章操作、违章指挥造成的。如果职工能够提高安全意识，这一场场悲剧就不会上演。

天天讲安全，月月说安全，但迄今为止，在我们的身边仍存在很多不安全因素，也时常有违反安全规章制度的事件发生。管理者的苦口婆心、再三提醒，安全事故血的教训，让我们每一名职工对安全的重大意义有了深刻的认识和体会。

谁都知道安全关系着我们千家万户的幸福与快乐，但是在现在的日常工作生活中仍大量存在思想麻痹，习惯性违章操作的不良习惯。在生活生产中还有许多因为一时疏忽大意而发生的惨剧，一桩桩、一件件毁灭了多少温馨的家庭。可想而知，安全是一种态度，是一种责任。

在工作岗位上，每一位职工都应有一丝不苟的工作态度。只有保证安全，工作才能顺利有效地开展。所以工作中要时时把安全摆在首位，安全是个人的小事，它是重于泰山的集体大事，是每位职工的责任。

“哀之而不监之，亦使后人而复哀后人也。”通过案例影片，使我认识到安全是企业的重中之重，安全生产不仅关系到企业的发展，更关系着每个职工家庭的幸福。确保企业安全生产，是企业发展的基石，更是以人为本的具体体现。

生产安全事故案例警示片观后感3篇供借鉴

为了更加提高员工的安全意识，xx项目部6月18日礼拜一的安全学习资料是观看安全警示教育片《黑色瞬间》！我们专业公司的员工就在自己的班组观看，由于观看场地条件有限，只能用电脑观看，虽然屏幕很小，但丝毫都不影响大家观看的情绪。

《黑色瞬间》这是一部关于安全事故的纪录片，片中那一幅幅触目惊心、血淋淋的悲惨画面，看着事故中遇难家属那撕心裂肺的痛哭，看着孩子那可怜无助的眼神。看着这样的画面，我在想，什么是幸福?健康的活着就是幸福！人最宝贵的就是生命，安全的话题是我们时常挂在嘴边的话题，也是一个老生常谈的话题。对于火电这个特殊行业来说，安全永远是个至关重要的话题。在工作中，无论是谁都不要图省事，走捷径，更不能违规操作。往往就因为你的一个小小的疏忽酿成不可挽回的大祸！

公司经常开展各类关于安全的学习。为的就是能让我们每一个人深刻的意识到安全的重要性，从根本上解决问题，不违章作业，遇到不安全的隐患能够及时排查，及时处理，把所有的不安全因素消除在萌芽状态。这些都需要我们每个人的配合，只有大家齐心协力，绷紧安全这根弦，才会万无一失。安全不是我们每天早上在班里三交时喊口号就可以了，要把安全意识带到实际工作中去才能真正做到“三不伤害”。如果这样，我相信，我们会做到“零事故。零伤亡”的！

影片落幕的那一刻，脑海里浮现出记录片开头的一段话：“世界万物，唯有生命最为珍贵。没有生命就没有一切！失去生命就失去自我，失去生活的权利！”看完这部安全警示片让我更加真切，更加直观地感受安全的千钧之重，感受到了生命的弥足珍贵！什么都可以重来，唯有生命只给我们一次机会。希望我们每一个人能牢记安全，学好安全，用好安全！如果你爱你的家人，就请你首先珍惜自己的生命！

生产安全事故案例警示片观后感3篇供借鉴

20xx年xx月xx日，我参加了xx公司组织的《XX事故案例片》观看学习，事故案例分别介绍了XX交通事故、XX火灾事故、XX重特大爆炸事故。一起起的安全事故历历在目，看着那因事故造成的伤害，看着那触目惊心的事故现场，心情沉重，深刻认识到安全与责任是我们每个工作者的重任，任重道远。

我们在生产过程中必须时刻保持警惕，防微杜渐，认真对待每一个工作细节。一次次的事故，正是因为工作人员存在麻痹大意的思想，没有把工作岗位的危险性看在眼里，打开了错误的牢笼和枷锁，使自身从思想上放松了，我们要时刻谨记。

1、严格遵循规章制度，安全规章制度是建立在血和泪水的基础上，就不要在用血和泪水来检验它。各个岗位都有明确的安全操作规程，我们每个人都把安全规章制度体现在习惯和动作中。

2、不断强化安全意识，在工作中自觉地努力提高安全意识、安全素养，真正达到“我要安全”。员工是安全工作的关键，要切实履行岗位安全责任，尊重科学知识，反对违章蛮干。敢于叫真章，善于抓细节，及时发现和堵塞安全工作的不足，识别和防范工作现场存在的各类风险，筑起坚固的防范之墙。

3、认真做好设备管理，设备是安全生产的重点，班前班后要检查设备的状态是否正常，安全防护是否完好，严格按安全操作规程操作，做好关键设备、重要设备的维护保养及重点岗位的控制，及时排除故障隐患，提高设备本质安全。

5.煤矿事故案例观后感 篇五

***煤业集团****

“安全第一，预防为主，综合治理”是党和国家的一贯方针，作为一名资深的煤矿工作管理人员，在观看了建国以来煤矿百人以上事故警示片后，我更加深刻领悟到国家安全生产方针的重要性，它是指导我们煤矿工作的总原则，为我们的工作指明了方向和目标。以总书记为首的党中央对保障人民的生命安全高度重视，提出“安全生产，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线”。这再次敲响了安全生产的警钟，也深刻阐明了安全工作的极端重要性。

安全生产，重于泰山，在安全生产工作中，我们要始终把人民生命安全放在首位，牢记保护职工生命安全的崇高职责，职工生命安全高于一切。做到“人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全”，强化安全生产责任意识，建立强有力的责任约束机制，完善制度、加强管理，把安全生产责任制落到实处。我认为我们应该从以下三方面入手，来抓好煤矿安全生产工作。

一、加强安全培训，把安全思想教育落实到位。

加强安全培训，提高职工安全技术素质，建设一支高素质的职工队伍，是煤矿实现安全生产的根本保证。企业的生产必须有高素质员工队伍为依托。员工没有安全意识，安全生产无从谈起，要使职工懂得本职岗位的职责是什么，应该做什么，不应该做什么，应该注意什么，要安全生产警钟长鸣，牢固树立安全意识，严格遵章守纪，杜绝违章作业，严格贯彻《煤矿安全规程》、质量标准化标准、现场安全措施、《岗位行为规范》等各项规章制度和措施。

二、抓好现场管理，把安全生产责任制落实到位。

要根据安全生产的目标和任务，根据各岗位的分工，层层细化分解责任，将责任具体化、合理化、规范化，切实做到谁管的事、谁负责，有章可循，违章必究。安全责任制不能流于形式，讲得多、做得少。在进行每项工作时都要保证做到计划到位、准备到位、措施到位、检查落实到位、验收到位。这样，才能使各项工作安全顺利的开展。加强现场管理，落实一项措施，胜过十句口号。现场管理工作一直是企业安全生产的软肋，推行安全责任监控和安全信息监控，对各个岗位、地点的不安全隐患实行动态循环控制，努力消除人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素。严格落实值班跟班责任制，对于发生事故采取措施不及时，延误时机或因其他失职渎职行为而影响安全工作的有关人员，坚决严肃查处。严格查处现场“三违”人员，每次事故的发生都存在不同程度的“三违”，“三违”人员要狠抓、要严处。要狠抓现场施工措施落实情况，根据措施要求，班前会要求查处违规人员，对于现场班组长、安全负责人未把好安全关，给予严肃处理。

三、加强风险预控管理，把隐患排查治理落到实处。

建立风险预控管理体系，加强隐患排查治理，提高超前预防能力。做到对不安全因素“发现得快、控制得住、排查得早、解决得好”。深入排查安全隐患，不定期地开展隐患排查活动，按照“五定”原则，加强对重大隐患危险源的整改监控，把事故发生后的责任追究提前到对隐患责任追究，对违反隐患排查有关规定者，追究责任。切实把隐患排查治理落到实处。

6.生产安全事故案例 篇六

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

7.两例“三线”搭接事故案例分析 篇七

案例一：2005年7月12日下午1时许，某县袁姓村民在自家农田劳作时，触及悬垂于横跨田间的广播电视线的金属吊挂线，遭电击身亡。据事后调查得知，由于当天烈日当空，气温较高，在距离死者劳作地点200多米远的一根村道照明相线，因太阳暴晒悬垂下来，靠在从其下方穿过的广播电视线的吊挂线上，使该广播电视线的整条金属吊挂线带上220 V相电压。

案例二：2007年5月14日下午5时许，某李姓女子在澡堂洗澡时，意外遭电击身亡。由于澡堂周围没有电线，一时令现场勘察人员迷惑。经过多方面人员的详细排查，发现该澡堂的广播电视进户线缠绕在澡堂暖气片上通过，而电视进户线在杆上与通信线的架空钢绞线搭接且线皮已经破损，该通信线架空钢绞线在2基杆外与电力线路搭接，从而造成广播电视进户线带上220 V相电压。

“三线”搭接不仅影响美观，而且影响安全。其主要由通信、广播电视线路的安装不规范，技术维护力量薄弱，管理不到位，从业人员素质不高，执法监督乏力等原因造成。如上述两起事故，原本线路上也装有剩余电流动作保护器，但已经损坏，导致供电线路系统的保护形同虚设。针对“三线”状况，现提出以下几点建议加以防范。

(1)按照相关规程，规范施工作业。目前，相关行业执行的规范有《有线电视系统工程技术规范》、《农村低压电力技术规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《工业企业通信设计规范》等，除了新建、改、扩建工程严格按照规范施工标准，使线路达到安全、可靠运行，便于维修、检测，减少障碍物的交叉跨越外，对原有的线路应重点解决以下问题。

(1) 市区架空电缆吊线的两端和架空电缆线路中的金属管道均应接地。野外的架空电缆线路在分支杆、引上杆、终端杆、安装干线放大器的电杆，以及直线线路每隔5～10基电杆处、电缆进入建筑物时在靠近电缆进入建筑物的地方，均应将电缆外层屏蔽接地。同时，考虑到雷电的破坏力强和发生时间的不可预测性，对各种设施极易造成破坏。为了使整个网络正常运行，避免雷击时造成雷电波侵入用户造成伤害，还应对角杆、终端杆和每间隔15基杆的线杆做避雷接地处理。

(2) 架空电缆直接引入时，在入户处应增设避雷器，并应将电缆外导体接到电气设备的接地装置上。电缆直接埋地引入时，应在入户端将电缆金属外皮与接地装置相连。

(3) 挂设电缆的吊线和拉线是裸露的，极易锈蚀，必须使用热镀锌钢绞线。

(4) 吊线的架设高度除了按照规范要求与地面、电力线保持必要的安全距离外，吊线与电力线交越时还需加装绝缘保护带和保护标志。保护带要宽于电力线宽度，并且符合耐压要求。

(5) 农村低压电力电网采用TT系统方式运行时，应装设剩余电流总保护和剩余电流末级保护;对于供电范围较大或有重要用户的农村低压电网，还可增设剩余电流中级保护。保证剩余电流动作保护器使用完好，禁止其退出运行。

(2)强化安全基础管理，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体，要按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实企业安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度，设置独立的安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，保障安全投入。

8.校园内学生意外伤害事故案例评析 篇八

2003年4月25日，某小学组织学生到野外春游，学生们都非常高兴，大家排着队跟着老师到野外的小河边。学生们尽情热闹和嬉戏。后来，老师安排学生分组自由活动，大家就三五成群地散开了。学生李某发现一种好看的野果，就问其他学生。没有人知道，李某就说：“我先尝尝吧。”于是，李某小心地摘了一粒果吃起来，觉得味道还不错，就又吃了一粒。其他同学看到，也一边摘一边吃起来。后来其他小组的同学也好奇地吃起来，而老师并没有制止该种情况。等到下午要返回学校时，凡是吃了果子的学生都出现不同程度的呕吐、腹痛、头晕现象，尤其以李某的情况严重。老师意识到学生可能吃了野果中毒了，于是赶紧将学生送到医院救治。结果因为李某吃得过多而中毒死亡。最后，大家才知道这种野果就是叫水麻桑果的毒果。

点评：该学生伤害事故发生在学校组织的校外活动中，造成该事故发生的原因，就在于学校或教师在出游的过程中未对学生进行相应的安全教育，并在发现学生吃野果的时候，未在可预见的范围内采取必要的安全措施，以制止学生吃野果的行为，结果造成李某中毒死亡、其他学生不同程度中毒的事故发生。因此，学校及老师没有尽到职责，在他们的教育管理责任范围内是有过错的，属于学校责任事故范围，学校应当承担全部民事责任。根据有关司法解释，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，来尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，或者未成年人致他人人身损害的，应当承担与其过错相应的赔偿责任。

未及时制止学生的危险行为导致校园伤害

上海青浦某中学生吴某在中午放学后，约了6名同学一起来到学校最北边的围墙处，在那里玩“射箭游戏”，围墙边满地的植物杆就成了他们“攻击敌人”的最好“武器”。在嬉戏中，同学庄某的“武器”正好射向吴某的右眼，班主任立即找来吴桌的父亲，将其送至医院，吴某为治疗花费了一万余元的医药费。后来因赔偿费用与学校及庄某家长没有协商一致，吴某家长将学校和庄某作为被告起诉至法院。

点评：学生之间的伤害事故，在校园伤害案中占有很大比例。由于这类事故的加害人为另一学生，学校大多认为其不应为这类事故“埋单”。但是，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条明确规定：“对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，或者未成年人致他人人身损害的，应当承担与其过错相应的赔偿责任。”本案中，吴某在中午放学后，约了6名同学一起来到学校最北边的围墙处，在那里玩“射箭游戏”，对自己和他人的人身都具有一定危险性，学校因疏于管理，未能及时发现并进行有效劝阻，结果导致吴某受伤，法院审理后认为，由于学校对围墙边的植物杆未及时清理，且在学生游戏时未及时制止，属管理不当，负次要责任，承担20％的赔偿责任。

教师体罚学生导致校园伤害

小学五年级学生军军因迷恋上网已逃学两天。班主任唐老师了解实情后，利用自己上语文课的时间，罚军军站在讲台边。但军军站在那里并不老实，故意伸出舌头，左右摇晃脑袋，逗得下面的同学忍不住笑出声来。唐老师见状很是气愤，上前推了军军一把，导致军军摔倒在地，右手腕关节处的手骨移位，花去医疗费3200多元，还不得不休学一年。经教育局调解处理，学校赔偿了军军致伤的全部损失。

点评：《未成年人保护法》第十五条规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”《学生伤害事故处理办法》第九条第九项还规定：学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定，造成学生伤害事故的，学校应依法承担相应的责任。本案中，军军年幼贪玩，逃学上网，作为班主任的唐老师本应对他进行耐心批评教育，促使他认识到错误，逐渐改正缺点和不足，但唐老师却对军军又是罚站又是推搡，致其受伤。由于唐老师系学校工作人员，是代表学校对学生进行教育教学活动的，他体罚军军的行为属于职务行为，依法应由学校承担。

学校组织或者安排未成年学生从事不宜参加的活动导致校园伤害

某市一家在当地颇有影响的商场，与外资公司合营，重新装修，即将开业。为造声势，他们邀请了社会名流、领导来参加开业庆典仪式，还邀请了附近的某小学鼓号队助威。该商场许诺活动时间为5月18日上午9点到11点，前后两个小时即付学校酬金2000元，学校同意。鼓号队20名学生于18日上午8点40分就到商场门口等候。其中打小鼓的10岁的李某身体虚弱，这几天又在发烧吃药，早上他妈妈已经代他向老师请假了，可是学校找不到人替，非要李某来不可。这天天气气温反常，竟有36℃，身穿厚厚的演奏服背着鼓号的小学生们站在太阳下，大汗淋漓，可还得在老师的督促下，一遍一遍地练习着。就这样在烈日暴晒下，李某突然晕倒，经查为高温导致的急性脑颅出血。后经抢救治疗脱离生命危险，并不得不休学一年。

点评：学生到学校接受教育，是为了更好地成长，以便将来能够为国家、为社会作贡献、为自己的未来更美好而打下坚实的基础。这就需要学校重点培养学生德、智、体、美、劳，使其成为全面发展的合格人才。但是，在实际的生活中，学校为了某种目的往往不合时宜地安排学生从事与其不相适应的活动。在学校违反规定，让学生从事不宜的劳动、体育活动的情况下，造成学生受到人身伤害的，学校应当承担赔偿责任。

本案属于典型的学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不宜未成年人参加的其他活动，而造成学生人身伤害的事故，对此，学校应当承担赔偿责任，也就是说学校是本案事故的赔偿责任主体。

学校设施有疵瑕导致校园伤害

某中学的住宿生唐某到热水房去提水，在其接水时，锅炉发生爆炸。唐某来不及躲避，被开水泼溅到脸上及全身，造成大面积烫伤。学校迅速采取措施，对唐某进行紧急救助和治疗。后该学生脸部和身体留下大面积伤痕。

点评：《教育法》规定，设立学校必须有符合标准的教学场所及设施、设备等。《未成年人保护法》第十六条第一款也规定：“学校不得使未成年学生在危及人身安全、健康的校舍和其他教育教学设施中活动。”另外，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》第九条第一项规定，因学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素而造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任。

9.生产安全事故典型案例 篇九

全事故典型案例汇编》学习警示教育会

2017年8月

《山东省较大及以上生产安

前 言

事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。

为认真贯彻落实总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企业中开展安全警示教育，从近年来已经批复结案的较大及以上生产安全事故中选取了87每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创 个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。

希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。

山东省安全生产监督管理局

2017 年 6 月 曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例

2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村 采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死 亡，直接经济损失约为 330 万元。

一、事故发Th经过

2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时

15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁（距离孔维玉事发地点200米左右）维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把

孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致的较大生产安全事故。

（二）间接原因

1．采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业；采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗；作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。

2．职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。

（三）事故性质

经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）对事故发生单位的责任认定和处理意见

曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，安全责任事故。

对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。

（二）对有关责任人的处理意见

1．张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。

2．李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。

曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例

2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。

一、事故发Th经过

2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻

子王子爱指挥5名工人（刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文）垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。4

施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高；进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救

人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。

（二）间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位。

1．企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳；在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚；该企业隐患排查不到5 位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。

2．企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和 安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。

3．企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大（四个死者中有三个年龄超过

60周岁），且文化程度较低；企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。

4．企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立安全生产管理制度；未与员工签订正式劳动合同；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展职业卫生防护工作。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）移送司法机关处理的责任人员

孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人，组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。

（二）对事故发生单位的处理

曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚；依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。

烟台蓬莱市 “11·19”重大道路交通事故案例

2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路（平畅河到小雪村的乡村公路）与烟台蓬莱国际机场连接线

（以下简称新机场路）交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车（车载14名儿童）与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡（其中11名儿童），3名儿童受伤，直接经济损失 916.8 万元。

一、事故发Th经过 月 19 日 7时许，戴世林驾驶的鲁 FN7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处 进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场

在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。月 19 日 7时许，张爱敏驾驶的鲁 Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村

接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。11 月 19 日 7 时 24 分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁

FN7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、12

安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方；重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾 倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。

（二）间接原因

1．蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y9P118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。

2．烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。

（三）事故性质

经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）免予追究责任人员

张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

1（二）司法机关已采取措施人员

1．戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

2．张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。3．张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。4．郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。5．张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。

以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（三）相关行政处罚

由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交

通事故责任案例

2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段 饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约 1100 万元。

一、事故经过

2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305KM+449.13m处（饮马池大桥），因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在1应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护 栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁

F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏（约2吨）。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡（8人烧死，4人跳车坠桥死亡），6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造1成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁 YMA331 号6

“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2．98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887 号“解放牌”重型罐式货车押运员违反油罐车安全操作规范，未关闭紧急切断阀，在与鲁F28955号大型普通客车碰撞中，货车罐体卸料口损坏，所装货物（汽油）泄漏。

鲁K92039号小型越野客车在冰雪路面超速行驶，驾驶人发现鲁F28955号客车和冀JR2887号“解放牌”货车停在路面后，采取措施过晚，直接撞在大型普通客车的左侧中前部，产生火花，引起冀JR2887货车罐体泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受伤，4车损毁。这次事故导致多人伤亡是多种因素叠加的结果，主要原因是油罐车押运员在非装卸时未关闭紧急切断阀，违反了紧急切断阀操作规程，导致油罐车泄露了大量汽油。

（二）间接原因

1．河北省沧州临港广通运输有限公司危险货物运输安全生产主体责任不落实。安全管理制度形同虚设，日常安全管理严重缺失，所登记车辆全部为挂靠车辆并放任自由运行，对挂靠车辆挂而不管，对挂靠车辆驾驶员未进行安全教育培训，致使肇事重型罐式货车长期存在重大安全隐患。

2．烟台交运集团有限责任公司及其牟平运输分公司客运安全生产主体责任落实不到位。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。肇事客车未完全按照规定线路行驶。

3．山东神龟餐饮管理有限公司交通安全主体责任落实不到位。所属车辆安全管理制度不健全，车辆使用安全管理不到位，对肇事越野车驾驶员安全教育不到位。

4．济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司未取得强制性产品认证，非法生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南鲁联集团专用汽车有限公司在没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司租借本公司厂房、以本公司名义生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南泽群机械设备有限公司没有取得强制性产品认证，违法生产肇事重型罐式货车罐体，且罐体实际容积大于公告要求的容积，属“大罐小标”。

5．济南新北方车辆销售服务有限公司违规销售肇事重型罐式货车，违规提供肇10 事重型罐式货车整车合格证并开具整车销售发票。

6．德州正科特种设备检测有限公司违法出具虚假检验合格报告。在未对肇事重型罐式货车罐体容积进行实际测量的情况下，违规出具罐体容积符合要求的虚假报告。

7．山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇 事重型罐式货车超载充装汽油。

（三）事故性质

经调查认定，荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）免予追究责任人员

王海鹏，鲁F28955号大型普通客车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1．崔国辉，冀 JR2887 重型罐式货车实际车主，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

2．崔洪范，冀 JR2887 重型罐式货车押运员，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

3．柳敬宏，冀JR2887重型罐式货车驾驶员，涉嫌危险物品肇事罪，因事故中受11

伤正在医院接受治疗，2 月 26日被公安机关采取取保候审强制措施。

4．张勇，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

5．张玉振，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

6．李仁臣，济南泽群机械设备有限公司销售经理，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

7．刘明元，济南泽群机械设备有限公司生产技术人员，涉嫌生产伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

8．于明生，济南泽群机械设备有限公司法定代表人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

9．杨亮，德州正科特种设备检测有限公司法定代表人，涉嫌提供虚假证明文件罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。10．李榕晟，鲁K92039小型越野客车驾驶员，涉嫌过失

致人死亡罪，因事故中受伤正在医院接受治疗，2 月 10 日被公安机关采取取保候审强制措施。

以上10人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权10 的单位及时给予相应党纪处分。

（三）给予党纪、政纪处分人员

1．李忠岐，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司安全保卫处处长。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第 一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、撤职处分。

2．董文浩，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司经理、书记。落实企业安全生产主体责任不到位，对驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

3．孙伟国，中共党员，烟台交运集团有限责任公司安全保卫部部长。对所属牟平运输分公司驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

4．董忠民，中共党员，烟台交运集团有限责任公司副总经理、安全总监。对所属牟平运输分公司落实企业安全生产主体责任不到位、客车未完全按照规定线路行驶问题失察。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

5．郑超，中共党员，济南鲁联集团专用汽车有限公司总经理、法人代表。在公司没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司以本公司名义生产 并销售肇事重型罐式货车罐体。对违规生产销售货车罐体负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。

6．丁晓敏，中共党员，济南新北方车辆销售服务有限公司总经理。违规销售肇事重型罐式货车。对违规销售罐式货车负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。7．徐广军，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部发货区四班班长。不具备装卸管理人员从业资格，未严格落实危险货物充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。对事故发生负有直接监管责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十七条之规定，给予其留用察看处分。

8．牟兵杰，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部部长。落实公司危险化学品充装查验制度不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为10

政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其降级处分。

9．田爽，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司首席技术官。对储运部危险化学品充装环节监管不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

10．孙学义，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司常务副总经理，主持公司全面工作。落实企业安全生产主体责任不到位，公司长期存在危险化学品充装查验制度落实不到位、超载充装问题。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

（四）相关处罚

1．由烟台市安监局、威海市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，分别对事故发生单位烟台交运集团有限责任公司、山东神龟餐饮管理有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2．由济南市政府责成有关部门依法对济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司、济南新北方车辆销售服务有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。德州市政府责成有关部门依法对德州正科特种设备检测有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。东营市政府责成有关部门依法对山东华星石油化工集团有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。由省质量技术监督局按照相关法律规定，取消德州正科特种设备检测有限公司认证资质。

荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 4 日 7 时 10 分许，济聊高速公路 40km+900m处发生一起 5 人死亡、3 人受伤的较大道路交通事故，事故直接经济损失约 350 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月4日7时10分许，王永康驾驶京AF6289号“中通”牌大型客车（核载：53人，实载：35人）沿济聊高速公路下行线自东向西行驶至40km+900m处（茌平县境内）时，车辆发生侧滑后向右前方冲出，撞断路北侧波形梁防撞护栏后侧翻至路北侧边沟内，造成5人当场死亡、3人受伤，车辆及高速公路设施损坏的较大道路交通事故。

二、事故原因及性质

（一）直接原因 王永康驾驶非法营运车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当致使车辆撞断护栏后侧翻至便沟内，导致事故发生。

（二）间接原因

1．事故发生地段为雪后未完全融化路段，路面湿滑，是导致事故发生的间接原因之一。

2．北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司，超范围经营，非法从事长途客运，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，济聊高速“2·4”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1．王永康驾驶车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当的行为，分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第二十二条第一款之规定，对事故发生负全部责任。根据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第一款第一项之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

2．肇事车辆实际控制人孔祥敏明知车辆没有长途客运资格，指使王永康驾驶大型客车从事长途客运，造成了5人死亡的较大交通事故，且肇事驾驶人王永康涉嫌交通肇事罪。根据

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七 26 条之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

3．北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，4．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，由北京市交通管理部门对鹏睿恒通汽车租赁有限公司及其主要责任人给予相应的行政处罚。

聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市东阿县 “2·25”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 25 日 8 时 10 分许，聊城市东阿县境内省道 324 线 82 公里 +100 米处，发生一起较大道路交通事故，造成 人当场死亡，2 人经抢救无效死亡，1 人重伤（3 月 4 日经抢救无效死亡），直接经济损失 265 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月25 日凌晨4 时许，汝长伏驾驶鲁RB5778号（挂鲁 RL398）半挂车从德州平原恩城卸完货后空车沿 105 国道返回济南市平阴县。8 时 10 分许，鲁 RB5778 号（挂鲁 RL398）半挂车驶入 S324 线由东向西行驶至 82 公里 +100 米处时与逆向行驶的桑学成驾驶的鲁PEH862 号轿车（核载5人，实载5 人）相撞，导致鲁 PEH862号轿车严重损坏变形，轿车内 2 人当场死亡，3 人重伤。当日 12 时 54 分许，两名伤20

员经医院抢救无效死亡，3 月 4 日，另一名受伤人员经医院抢救无效死亡。事故共造成 5 人死亡，两车损坏，直接经济损失 265 万元。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

桑学成驾驶的鲁PEH862号轿车逆向行驶与汝长伏驾驶的未按规定车道行驶、未保 持安全车速的鲁RB5778号半挂牵引车相撞，导致事故发生。

（二）间接原因

1．事故发生的当天为大雾天气，能见度不足 10 米，是导致事故发生的间接原因之一；

2．菏泽市郓城恒顺运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁RB5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，东阿县“2·25”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1．菏泽市郓城恒顺运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁R21B 5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》

（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规的规定，由菏泽市相关部门对郓城恒顺运输有限公司及其主要责任人给予相应经济处罚。

2．汝长伏，鲁 RB5778号半挂牵引车驾驶人，驾驶机动车未保持安全车速，未按规定车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项、《山东省实施

〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十六条第一款之规定，是该事故发生的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十条之规定，由聊城市公安交警部门给予相应的行政处罚。

聊城市东阿县“2·25”较大道路交通事故现场

烟台市福山区 “3·10”较大道路交通事故案例

2013 年 3 月 10 日 14 时，烟台市福山区境内 204 国道 31KM+300M 处发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受伤，直接经济损失约 430 万元。

一、事故发Th经过

2013年3月10日上午，烟台海伦化工制品有限公司员工孙益鹏持借用公司鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车回家拉树苗。14时许，孙益鹏驾驶鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车，沿204国道由东向西行驶至31KM+300M处时，越过中心隔离带驶入对行车道，与由西向东行驶的临沂交通运输有限责任公司临沭分公司驾驶人张志年驾驶的鲁QW3407号宇通牌大客车相撞（货车前部与客车前部左侧接触碰撞），大客车侧翻，共34 造成7人死亡（其中，货车内2人、大客车内5人），大客车

内 11 人受伤。

二、事故性质及原因分析

（一）直接原因

鲁F6H798号轻型普通货车驾驶员孙益鹏醉酒驾驶机动车、越过中心隔离带驶入对向车道，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位。2．鲁 QW3407 号大客车承包人王山，对承包车辆及驾驶员管理不到位。3．临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司GPS动态监控工作不到位、驾驶员管理不到位，其管理的鲁QW3407号大客车未按照核定的行驶路线行驶，超速行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定。

4．临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组综合各方面调查取证材料，分析认为此次事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

H798号轻型普通货车驾驶员，醉酒驾驶机动车、越过中心隔离1．孙益鹏，鲁 F356带驶入对向车道，导致事故发生，对事故的直接发生负有全部责任。鉴于其在事故中身亡，不再追究其责任。

2．张志年，鲁QW3407号大客车驾驶员超路段限速标准行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事 故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司收回其即时驾驶证明，调离驾驶岗位。

3．王山，鲁QW3407号大客车承包人，对承包车辆及驾驶员管理不到位，对事故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司按照《客车承包经营合同》给予处理。

4．烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位，对孙益鹏公车私用期间醉酒驾驶引发的事故负有重要责任，撤销其三级安全生产标准化企业称号。

5．临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司管理的车辆未按照核定路线行驶、未落实《道路旅客运输企业管理规范（试行）》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事故的发生负有重要责任，向临沭县人民政府交通运输局作出深刻书面检查；并由临沂市临沭县交通运输部门依照《中华人民共和国道路运输条例》第六十九条第（一项）的规定，对其管理车辆不按核定路线行驶的行为给予罚款人民币贰千元的行政处罚。

6．临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位，对事故发生负有重要责任，向临沂市人民政府有关主管部门作出书面检查。36

烟台市福山区“3·10”较大交通事故现场

章丘埠东粘土矿 “5·23”重大透水事故案例

2013 年 5 月 23 日 8 时 20 分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失踪，直接经济损失

1046.5 万元。

一、事故发Th经过

经调查核实，2013 年 5 月 23 日，埠东粘土矿早班当班下 井人员为 48 人，其中，管理人员 3 人，四层煤东平巷及下山平巷 14 名工人，四层煤西平巷 9 名工人，三层煤 22 名工人。

8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入-5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其 3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到 2000-3000立方米/小时。事故共造成9人死亡，1人失踪。

二、事故原因及性质

（一）事故原因

埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在 F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。

（二）事故性质

经调查认定，章丘埠东粘土矿“5·23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）司法机关已采取措施人员

1．杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。

2．贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘

市公安局刑事拘留；2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民检察院批准逮捕。3．孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013 年 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。4．李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。

（二）相关行政处罚

埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚： 1．依

据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院

第493号令）第三十七条第（三）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十三条第（三）项的规定，由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

2．依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十六条第（一）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十二条第（一）项的规定，由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

3．依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得 5 倍罚款。

临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区

重大坍塌事故案例

2015年12月25日7时56分，平邑县保太镇境内万庄石膏矿区发生采空区坍塌，该区域内平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿（以下简称玉荣石膏矿）井下作业的29名矿工被困。

经全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人获救升井，1 人死亡，13 人失踪，直接经济损失 4133.9 万元。

一、事故发Th经过

据中国地震台网和山东省地震台网测定，2015 年 12 月 日 00 时 17 分，在万庄矿区西部曲阜市小雪镇武家村（北纬 35.50，东经

117．00）发生 M2.4 级地震，震源深度 10 公里，在万庄矿区东约10公里的费县牛岚山地震台网也有测定。

2015年12月25日7时56分，又测得万庄石膏矿区能量相当

于 3.5 级地震，之后记录到 7 次能量相当于 0.9 ～ 2.9 级地震，持续震动时间 14 分钟。

临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区重大坍塌事故现场

据目击者描述，先感觉地震，后看到黄色烟柱先后从万枣石膏矿竖井、玉荣石膏矿5#、4#、3#和1#井口喷出，再听到类似飞机起飞的刺耳啸叫声，之后看到地面塌陷变形。感觉塌陷时地面像跳舞状起伏波动，方向由万枣石膏矿自西向东。塌陷涉及万枣石膏矿、玉荣石膏矿，原保太石膏矿地面出现陷落坑。坍塌造成玉荣石膏矿当班29名井下作业人员被困。

二、事故发Th的原因和事故性质

（一）直接原因

万枣石膏矿采空区经多年风化、蠕变，采场顶板垮塌不断扩展，使上覆巨厚石灰岩悬露面积不断增大，超过极限跨度后突然断裂，灰岩层积聚的弹性能瞬间释放形成矿震，引发相邻玉荣石膏矿上覆石灰岩垮塌，井巷工程区域性破坏，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

玉荣商贸有限公司未落实采空区监测治理主体责任是事故发生的主要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故属于长期停产整合的万枣石膏矿采空区顶板逐渐冒落，上覆巨厚灰岩形成大面积悬空，达到极限跨度突然垮落形成现有技术手段无法准确预测的矿震，波及相邻玉荣石膏矿大面积坍塌的生产安全事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）公安机关已采取措施人员

1．尹升，平邑县玉荣商贸有限公司执行董事、总经理，玉荣石膏矿法人代表。2．刘运旺，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿生产经理。

3．管庆刚，中共党员，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿安全经理。

2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大劳动安全事故罪被平邑县公安局刑事拘留；2016 年 2 月 5 日平邑县人民检察院对三人以涉嫌重大责任事故罪批捕；4 月 4 日，平邑县公安局对上述三名犯罪嫌疑人移送平邑县检察院。

以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

4．马丛波，平邑县万庄石膏矿矿长、万庄膏业有限公司总经理，2015 年 12 月 28日井下救援时自杀身亡，公安机关对其不予追究刑事责任。

（二）对企业的行政处罚

由省安监局根据《安全生产法》第一百零九条的规定，对平邑县玉荣商贸有限公45

司处以300万元罚款。

平邑县范加新花岗石矿 “11·13”较大坍塌

事故案例

2014年11月13日20时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4人死亡，直接经济损失

262 万元。

一、事故发Th经过

平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日