深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

2024-11-15

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（共12篇）

1.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇一

东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法

（征求意见稿）

（一）满足参保人的就医需求，为参保人提供规范便捷的服务；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置;

（三）符合深化医疗卫生体制改革的要求以及我市基金运行实际和管理的要求；

（四）动态管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。标准，其中医师人数是指不得确定为定点医疗机构：

（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违规行为之日起未满3年的；

（二）原定点医疗机构被终止或解除服务协议，自终止或解除服务协议之日起未满3年的；

（三）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告，自发现之日起未满3年的；

（四）有违法违规行为，或正在接受调查处理的；

（五）市社会保险行政部门规定的其他情形。

（三）社会公示：市社会保险经办机构将通过核实的名单通过社会保险官方网站等渠道向社会公示，公示期为5个工作日。

（四）签订协议：公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的医疗机构，在10个工作日内与市社会保险经办机构自愿签订服务协议。

（五）信息公开：签订服务协议后，市社会保险经办机构向定点医疗机构发放社会保险定点医疗机构标牌，并将服务协议签订情况向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。

由于医疗机构方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的，视为自动放弃定点医疗机构申请。

（一）严格执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议，开展社会保险医疗服务工作；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准。

（二）建立与社会保险管理、服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，定点医疗机构应内设社会保险专职管理机构，指定一名单位领导负责并配备专职管理人员，其中500张床位以上医院配备社会保险管理人员不少于3人，300张床位以上医院配备不少于2人，其他医院至少配备1人；其他定点医疗机构应指定专人负责社会保险管理工作，并有单位领导分管，负责本单位的社会保险管理工作，配合市社会保险经办机构的监督管理和考核工作，同时建立社会保险信息联络人制度，专人负责社会保险有关信息及文件的收发落实工作，保证社会保险医疗服务有关业务的正常运作。

（三）定点医疗机构必须具备开展社会保险业务所需的医疗业务管理信息系统、设备和网络，按规定要求做好社会保险信息系统的维护、对接、录入、联网结算等工作。信息系统软硬件出现故障应按照相关运维规范及时报告处理，并做好应急处置工作。积极配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和社会保险自助服务系统建设等各项工作，并保证系统及设备正常运行和网络安全。因设备故障未能办理社会保险医疗待遇现场核付的，应在参保人出院15天内且恢复正常运行后，为其补办医疗保险待遇核付手续。

（四）严格按规定将实际发生的诊疗信息、费用明细、病案首页、出院小结、出院诊断ICD编码等信息，真实、完整、及时上传至社会保险信息系统。对参保人的医疗费用相关资料要规范管理，并按要求及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据，参保人的处方、检查、治疗、费用单据等按规定妥善保管，确保业务资料、财务资料、采购资料及数据与社会保险结算记录一致。

（五）严格遵循保障基本医疗、因病施治、合理整治、合理用药的原则，遵守诊疗规范和处方管理办法等相关规定，按照诊疗规范采取适宜的技术和服务，确保社会保险基金的合理使用，遵守社会保险用药范围、诊疗项目及服务设施有关政策规定，优先使用社会保险范围内药品、诊疗项目及医疗服务设施，执行自费项目使用告知制度和（住院）参保人知情确认制度，按规定为参保人提供外配处方，不诱导参保人使用超出基本医疗的高价服务及外购医药用品，合理控制参保人医疗费用，切实减轻参保人个人负担。

（六）根据本医疗机构服务能力及参保人数量，为参保人提供相应的医疗服务与管理资源，建立基本医疗服务区，优先为参保人提供合理的基本医疗服务；建立为参保人提供优质、高效服务的途径，优化参保人就医、转诊、免费预约等服务流程。按照国家和省异地就医结算和管理有关规定，做好异地参保人的就医结算工作。

（七）严格执行社会保险各项管理规定，在参保人挂号、就诊、住院及办理社会保险相关待遇核付时，应认真核验参保人的社会保障卡、身份证等有效身份证明，确认其参保身份，对参保人身份有疑问的不能办理社会保险相关待遇核付，并及时报告市社会保险经办机构处理。

（八）严格执行首诊负责制、逐级转诊、双向转诊和等级医院的有关规定，严格按照转诊（院）条件和转诊程序办理参保人转诊（院）手续，合理控制转诊（院）率，不得对已入院的参保人分解住院、分解费用、挂床住院、诊断升级等违规行为，不得无故拒绝和推诿参保人。

（九）向参保人宣传社会保险政策、法规，在医疗场所显要位置设立社会保险政策宣传栏，张贴社会保险有关操作规程等宣传资料，遵守信息公开制度，畅通参保人咨询、投诉渠道。

（十）加强对医务人员的管理及社会保险知识培训，建立收费项目代码管理制度，由相关专业人员负责社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等收费项目代码管理工作，确保准确执行社会保险支付标准。

（十一）积极配合因突发性疾病流行和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治。

（十二）执行医疗保险特定门诊有关规定，定点医疗机构应按照特定门诊病种目录及诊断标准严格把关，不属于病种目录内或不达到特定门诊申报标准的，不得为参保人办理特定门诊疾病诊断证

明；与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用按特定门诊办理医疗保险待遇核付，与特定门诊疾病无关或医疗保险范围外的医疗费用不能按特定门诊办理医疗保险待遇核付。

（十三）定点医疗机构在社会保险医疗费用清算结束之后，应当及时按规定核销清算不予支付的医疗费用，不得虚挂往来账户。

（十四）定点社区卫生服务机构应严格按照卫生行政部门相关规定，完成与参保人的家庭医生签约服务和履约服务。定点社区卫生服务中心应负责辖区内定点社区卫生服务站的社会保险医疗日常业务管理和费用结算工作，各定点社区卫生服务站在本镇（街）定点社区卫生服务中心的指导下完成社会保险相关工作。

（十五）遵守国家、省和市有关定点医疗机构管理的其他规定。接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的，不计入医院转院指标；对超出本市诊疗能力范围且未在本市定点医院住院的危重患者，本市三级定点医院可直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的，不计入医院转院指标。

（三）对无充分理由把本医院有条件和能力诊治的参保人推转到其他医院的，转出参保人发生医疗费用由转出定点医院承担;定点医院在参保人未达出院指征的情况下，将其转至本院及其他定点医院进行门诊转院的，经市社会保险经办机构核实后，计入原住院医院的转院指标；确需转院的，应严格按照转院条件及转院程序办理，并将转院率控制在规定范围内。

（五）将社会保险基金支付范围外的医疗费用，或由参保人个人支付的医疗费用纳入社会保险基金支付的；

（六）转诊（院）参保人就诊信息与转诊信息不相符，仍为其办理社会保险待遇核付的；

（七）将未按规定办理社区转诊的参保人按转诊进行处理、造成不良社会影响的；

（八）违反特定门诊相关规定，为不符合条件的参保人出具特定门诊申报资料；

（九）以本市定点医疗机构名义进行任何商业性广告宣传的；

（十）为参保人提供社会保险服务时，出现责任事故并造成不良社会影响的；

（十一）无正当理由拒绝为本市参保人提供相应合理的社会保险服务，或拒绝为参保人提供合理处方外配服务的；

（十二）不按规定维护信息系统，或不按规定做好收费项目代码管理的；

（十三）其他违反社会保险政策或者服务协议约定，情节轻微的行为。

（一）不配合市社会保险行政部门或经办机构监督管理，或不能及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据的;

（二）被限期改正，期满仍不符合整改要求的；

（三）因违规被责令限期改正后，仍不能达标的，或违规情节严重的；

（四）擅自为未签订服务协议的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种社会保险待遇核付业务的；

（五）盗用他人参保信息办理社会保险待遇核付或用伪造病历虚假住院等手段骗取社会保险基金的；

（六）用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊的；

（七）虚开、买卖、转让医疗收费票据的；

（八）有影响社会保险信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；

（九）其他造成社会保险基金较严重损失的违约行为；

（十）违反卫生行政部门相关规定，情节严重的。

（三）定点医疗机构出现被撤销、关闭或停业6个月以上等情况的；

（四）续签协议时，不愿意继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的；

（五）拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的；

（六）服务协议有效期内累计两次因违规被暂停服务协议的；

（七）《医疗机构执业许可证》等证件过期失效，仍继续经营的；

（八）将定点医疗机构或科室承包、出租、出售给其他单位或个人经营的；

定点医疗机构或其相关科室、工作人员违规被处理的，应配合市社会保险经办机构做好对参保人的宣传解释和善后服务工作。

位、服务对象、医院等级、社会保险医疗服务管理人员、住院床位数等主要信息变更的，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后，1个月内持有关证明材料到市社会保险经办机构办理相关变更手续；超过1个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，自发现之日起停止其医疗费用结算业务，暂停服务协议，并责令限期整改；逾期不改正或超过6个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，终止服务协议。

办理变更手续后符合定点医疗机构确定条件的，可继续履行服务协议；不符合条件或服务协议有效期内法定代表人和设置单位均有变更的，终止服务协议。

务协议满一年的定点医疗机构，参加分级管理评定并确定级别；未满一年的，参加评定但不定级别。根据评定结果，将定点医疗机构分别确定为AAA级、AA级、A级、无级别四个等级，等级评定标准如下：

（一）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级：连续履行服务协议满三年或以上；评定得分达到950分或以上；上评为AA级或以上；按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的15%（若出现评定得分相同的情况，再按上得分从高到低排序，依此类推，下同）；

（二）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级：评定得分在800分或以上；按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的60%；

（三）不符合本条行，有效期至2022年12月31日。《印发〈东莞市社会保障局东莞市卫生局社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法〉的通知》（东社保〔2014〕7号）、《关于进一步加强和完善我市社会保险定点医疗机构分级管理的通知》（东社保〔2016〕48号）自本办法实施之日起废止。本市其他定点医疗机构管理文件与本办法相抵触的，以本办法为准。

2.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇二

一、“两定”管理中存在的问题分析

定点医疗机构与定点药店在基本医疗保险改革的过程中,主要存在着信息不对称问题,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等方面问题,对医疗改革活动的深入开展产生了阻碍性的影响。

1、信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准

新医疗改革背景下,更加关注人民的实际生活,注重为人民提供优质的就医体验,基本医疗保险定点医疗机构和定点药店作为日常接触市民最为频繁的场所,需要充分展现新医疗改革的特点,展现优质医疗服务形象。

结合国家相关规定,基本医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理,而定点医疗机构与定点药店在医疗的过程中以及医疗费用的支付方面,能够产生决定性的影响效果。医疗服务人员需要结合患者的实际消费能力、疾病特点进行针对性的引导,但是因为当前医疗服务特有的专业性与垄断性特点,造成医疗市场供需双方存在信息不对称的问题,这种情况影响下,医疗保险管理人员与费用支付方等之间存在着一定的矛盾,无法提供科学、全面的支付方式与评价标准,不利于基本医疗保险工作的有序开展。

2、市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾

随着当前人们生活质量的不断提升,健康保健意识逐渐增强,每个家庭中的医疗保健支出也在逐渐增加。国家出台基本医疗保险制度的目的在于保证人们日常的医疗卫生需求,但是在当前激烈的市场经济氛围影响下,定点医疗机构和定点药店存在着追求利益最大化的问题,这种经营理念与国家政府“用比较低廉的价格创设优质的服务,满足广大人民群众的基本医疗服务需求”之间存在着一定的矛盾,进而造成实际医疗服务工作中与基本医疗保险政策相违背的事情相对较多。

医疗消费活动具有一定的特殊性,医疗服务人员需要秉持着“为人民服务”的职业理念,改变以往的医疗服务形象,为市民带来良好的就医体验。

3、基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量

在当前新医疗改革背景下,定点医疗机构与定点药店作为参保人就医的主要场所,其服务质量直接影响参保人的利益。根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用一般按照“总额控制、超支分担”的办法结算。随着医疗费用的逐年增长,基本医疗保险基金也越来越吃紧。虽说是以收定支,可实际情况是医疗的报销待遇只能逐渐提高而不能降低,因此只能严格地控制定点医疗机构的费用。有些定点医疗机构为达到不超支分担的目的,就会以没有床位来委婉的推诿病人;有些定点药店为追求利益也会变相的提高药品价格或者串换药品,损害参保人的利益。基本医疗保险基金的支出情况,在一定程度上能够直接影响定点医疗机构与定点药店的实际医疗行为开展质量,对医疗行为的综合管理也能够产生重要的影响。

二、“两定”的有效管理对策

新医疗改革背景下,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等策略,实现基本医疗保险定点医疗机构与定点药店的有效管理。

1、引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设

结合实际的定点医疗机构与定点药店基本医疗保险管理的实际情况可以看出,实际管理过程中普遍存在着计算机信息系统建设较为滞后的问题,一些城市中没有构建起完善的计算机系统,参保人员通常在入院后,通过手工办理的方式,办理相关的出院手续。一些省市中虽然在定点医疗机构或者是定点药店中实现了计算机系统联网,但是实际的医疗服务工作中却时常出现系统设计不够合理的问题,无法实现医疗机构之间的有效融合。比如一些定点医院中,在参保患者办理出院手续的过程中,仅能使用原有的结算系统办理出院,而后将患者的相关数据资料导入省直医疗保险提供的信息系统中,和省直医保分中心一同进行结算。这种结算方式程序较为复杂,工作量相对较多,直接影响了医疗保险定点机构与定点药店的管理效果。

在当前的定点医疗机构与定点药店管理的过程中,需要引入现代化的管理手段,完善医疗保险计算机信息系统,逐步实现市级统筹、省级统筹、为下一步实现国家统筹做准备。医疗保险制度改革的本质特点要求,在实际的系统设计中,需要充分彰显“人本性”特点,充分引入信息化的理念,优化医疗保险管理模型。首先,要完善医疗机构内部的信息系统建设,构建较为全面的住院患者医嘱处理系统,加强对住院患者的各项费用管理,避免不合理用药、漏用药物等问题的发生。其次,需要实现医保部门同定点医疗机构和定点药店的联机,保证各项数据的实时更新、全面统一,满足医疗保险细目查询中,各项数据调取的实际需求。其三,需要构建完善的医疗保险管理统计指标,进而实现实时、精确掌握各项患者的医疗保险基本情况以及所涉及的各项数据等等,实现数据的快速传递,保证系统设计的全面统一。

2、完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质

结合当前定点医疗机构与定点药店的实际管理情况而言,普遍存在着看病难、程序多以及价格相对较高等问题。这些问题充分展现出当前定点医疗机构与定点药店管理中存在的问题,结合问题加以深入调查与全面管理十分必要。

结合当前定点医疗机构与定点药店管理中实际存在的市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾问题,可以制定明确的保险管理机制,通过完善的管理制度保证各项医疗服务工作的有序开展,强调基本医疗保险的实际应用价值,降低不良问题的发生几率。政府部门、医保管理部门需要加强对定点医疗机构与定点药店的实际基本医疗保险工作开展的质量监督,保证各项医疗服务工作的质量。

与此同时,定点医疗服务机构与定点药店还需要加强对基本医疗保险工作人员的综合素质、综合能力培养。基于当前基本医疗保险实际开展中存在的问题,明显可以看出当前医疗保险工作开展中存在的问题,相关工作人员难辞其咎。新医疗改革背景下,需要加强对相关医疗保险管理人员的综合能力培养,增强服务人员的综合素质,定期开展各类培训工作,结合实际的案例进行培训引导,培养更多具有优秀思想品质、扎实医疗知识以及丰富工作经验的医疗服务人员,努力为患者提供更加优质、有效的医疗服务,为现代医疗卫生机构的全面发展奠定良好的基础。

3、优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式

纵观当前我国定点药店的管理中,“以药补医”传统机制仍然没有全面转变。一些药店追求利润的最大化,医疗机构与药店中便易于形成“以药养医”,“以检查养医”的习惯,不利于良好社会形象的形成。现代医疗卫生改革背景下,需要优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式,避免不必要的医疗服务项目支出,科学合理的结算各项医疗费用。

比如实际的管理过程中,可以秉持着“以收定支,收支平衡,略有节余”以及保障职工基本医疗的原则,以复合型的结算方式代替单一的结算方式,通过实践找出符合当地实际的最佳方式,保证结算管理的规范化和标准化。

三、结束语

新时期发展背景下,需要特别关注定点医疗机构与定点药店的全面管理。在实际的管理过程中,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等方式,切实改善以往基本医疗保险管理中,信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等问题,构建良好的基本医疗保险管理氛围,真正展现医疗保险管理的价值,为人民提供优质的医疗服务,促进社会的和谐、稳定发展。

参考文献

[1]徐元元:宏观公益性医疗改革探索与微观医疗服务机构应对举措——基于公立医院战略成本管理的视角[J].会计研究,2014,12(11).

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[3]赵云、潘小炎:以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究[J].中国卫生经济,2013,08(14).

[4]王戎、刘素敏、郝艳等:关于医疗机构卫生监督档案管理模式的建立与实用性分析[J].当代医学,2011,01(21).

[5]孙纽云、王莉、周军等:美英加澳和中国台湾地区医疗风险管理机构、法规与运行机制的比较研究[J].中国循证医学杂志,2011,02(13).

[6]史国兵、张敬一、马宏达:新医改形势下医疗机构药事组织管理体系的创新设计及其药事服务费的科学量化[J].中国药事,2011,12(14).

[7]童志远、袁明勇、颜晓燕:基于《医疗机构药事管理规定》与《医疗机构药事管理暂行规定》的比较谈医院药学发展[J].中国医院药学杂志,2014,01(24).

3.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇三

关键词：破解定点难点重点

医疗保险制度改革已多年，一个以个人账户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制，取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度，同时也带动和促进了医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改革，医疗保险制度改革成果逐步显现。但是，随着改革的不断深入，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。

一、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

从定点医疗机构和定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

二、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

许多地方医疗保险管理中心同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出人员到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。不少地方仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人账户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转。由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

三、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

（一）建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

（四）完善结算方式，确保医疗保险基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的結算方式代替单一的结算方式，通过实践找出符合当地实际的最佳方式，保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，确保基金的平稳运行和安全，确保医保患者应享受的医疗待遇。

（五）坚持“三改并举”，强化和完善医疗服务的管理。要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，实现三项改革的整体推进。这从根本上有利于医疗保险制度改革的推进，有利于完善对定点医疗机构和定点药店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定点医疗机构和定点药店的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争；其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，医疗机构要严格实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点药店的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构和定点药店的运行效率。

参考文献:

[1]赖文芳.社会保险医疗基金的控制与监督.

4.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇四

（2008年4月2日深劳社规〔2008〕11号）

第一条为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条

参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

第六条综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇：综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

第九条综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

第十条参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

第十二条参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十三条在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单 2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2 深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

5.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇五

点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知

劳动和社会保障部

中华人民共和国劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：

为指导各地切实做好定点医疗机构和定点零售药店的确定和基本医疗保险服务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）。《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），我部制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、各统筹地区劳动保障部门负责认定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格。社会保险经办机构按规定在具备资格的医疗机构和零售药店范围内选择定点，并参照本通知印发的协议文本，依据本地区医疗机构、药店的实际情况，与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。

二、在确定定点医疗机构和定点零售药店时，既要考虑医疗保险行政管理和事务经办的需要，更要考虑参保人员就医、购药的方便，并做好有关方面的协调工作，争取社会各界的理解和支持。

三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责，并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时，社会保险经办机构可以单方面解除协议，并做好有关善后工作。

四、各地要结合实际，研究制定对定点医疗机构和定点零售药店的综合考评办法，加强对医疗服务的监督，不断提高服务质量。

各地在执行过程中如发现问题，要及时研究解决，并向我部社会保险事业管理局反映。

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点医疗机构

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务

范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，接以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24周量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合ＧＭＰ标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。第三十九条甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会乙方：定点医疗机构

保险经办机构

（签章）（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点零售药店

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清

单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未依照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中出现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期1年，自××年×月×日起至××年×月×日止。第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会乙方：定点零售药店

保险经办机构

（盖章）（盖章）

法人代表：法人代表：

6.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇六

关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法的通知

汕人社„2014‟1号

各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：

现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

汕头市人力资源和社会保障局汕头市卫生和计划生育局

2014年1月3日

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务

—1—

成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。

第四条经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。

第五条定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；

（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。

（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：

1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。

其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应

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配备注册执业护士。

2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。

其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。

第七条申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；

（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

第八条医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：

（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；

（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

第九条符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社

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会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。

第十条经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。

定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。

定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。

第十一条经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。

签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。

第十二条医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第十三条定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。

第十四条定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。

第十五条定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时

—4—

与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。

第十六条具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。

第十七条定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。

第十八条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十九条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。

第二十条市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。

第二十一条定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。

第二十二条定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。

第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点

—5—

资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；

（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十四条本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。

第二十五条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十六条本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

7.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇七

1 目前医保管理工作中存在的主要问题

1.1 非医保患者持他人医保证(卡)就诊

医院对非医保患者持他人医疗证(卡)就诊没有严格把关。由于院方和医保患者存在利益一致性,有的医院故尔放松参保人就医管理。特别是现在大多数医保证(卡)上并没有照片,一些非医保患者为了就医不花钱或少花钱,借用他人医保证(卡)以参保人员的名义就医,让医保为他们支付费用。即使医保证(卡)上有照片,医院以工作繁忙、把关不细等名义也能使这种情况有意维系下去。

1.2 挂名住院套取基金

医院和医保人员相互串通,医保患者名为住院,实际不在医院,更有甚者医院单方面伪造住院证明,以其种种挂名住院套取医疗保险基金。安徽省某市劳动和社会保障局公开通报:2006年一季度该市有62家医院违规套取医疗保险金,该市医保中心在查实后拒付177万元[1]。

1.3 小病大治、轻病重医

有些医院为增加住院人数,有意降低入院标准和住院要求,要求能够门诊治疗的病人进行住院治疗。另一方面,由于门诊和住院的报销比例不同,医保患者为了减少自费支出,本来门诊就能解决的问题却选择住院治疗。定点医院要高度重视这些情况,特别是对于医保患者自身要求住院的,医生应该根据医疗原则和病情需要考虑是否收住院,从而避免将应该由门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到医保住院共济基金中来。

1.4 分解住院费用

医院为了控制住院平均费用,将一次住院费用高的医保患者分解成多次住院,或者将医保患者住院期间本应记入住院费用的特检项目,由患者到门诊另行记帐检查。前者违规套取医疗保险金,后者损害参保人的利益,因为门诊和住院做特检自付比例不同,住院自付比例要比门诊自付比例低。

1.5 推诿重症病人

由于医保支付存在封顶线,封顶线以内的部分由医保按报销比例支付,封顶线以上的部分由病人自付。重症病人的医疗费用往往高出封顶线很多,无形中拔高住院平均费用,一些大医院为了自身的整体经济利益着想,不愿收治重症病人。而一些小规模医院为了增加住院人数,收治重症病人以后在其费用将要超出医保封顶线时,就以病人病情严重,劝说病人转院。这些作法严重损害病人利益,甚而危急病人的生命安全。

1.6 超范围用药和非项目记账

医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。

1.7 医疗收费不合理

目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。

1.8 医院信息管理水平较低

医保工作的开展对医院信息化建设提出了较高的要求,不少医院在医疗保险信息管理建设方面还存在诸多不足,需要进一步改善。同时,有些医院还缺乏对医保相关信息数据的统计分析,不能为医院医保管理工作提供有力的决策支持。

2 医保管理工作存在问题的原因分析

2.1 医院管理层对医保工作重视不足

有些医院负责人对医疗保险政策规定知之较少,对医疗保险工作重视不足,以致监督管理不到位。

2.2 缺少相应部门和人员负责医保工作

有些医院没有专职医保工作人员,或者医保工作人员缺少岗位培训和系统学习,不熟悉政策规定,无法洞悉和纠正医院医保工作中所存在的问题。

2.3 医保管理制度不健全或落实不到位

有些医院医保管理工作制度不健全,有些医院管理工作制度尚健全,但落实不到位。出现了无章可循或有章不循的不正常局面。

2.4 医务人员不能全面正确地理解和掌握政策

医务人员缺少医保知识和政策的系统学习和培训,有相当部分医务人员片面理解医保政策,不能正确向参保人解释医保政策,使用自费药、自费材料、自费项目时没有事先征求患者的意见,造成医保患者的误解与不满。

2.5 医院管理者故意违规操作获取不当利益

有些医院负责人为了本医院的局部利益,丧失社会责任,故意违规操作获取不当利益,大面积地侵害医保基金,严重危害医保患者的经济利益和生命安全。

3 加强定点医院医保管理工作的策略思考

3.1 正确处理“医-保-患”三方关系

贯穿医改全过程的主要矛盾是医保基金筹集的有限性和患者对医疗需求的无限性以及医疗机构对经济利益追求之间的冲突,这些矛盾的焦点都集中在医院身上,医院管理者必须清醒地认识到,只有规范自己的医疗服务行为,协调处理好“保、患、医”三者之间的关系,才能在激烈的医疗服务市场竞争中获得成功[2]。

3.2 建立完善的医院医保管理机构与制度

医院要成立以医院负责人和职能科室负责人组成的医保管理小组,不定期到各科室检查指导,发现违反医疗保险法规的及时给以处理和纠正。同时,医院应结合医保政策,制定较为完善的医院医保管理的各项规章制度,例如:医疗保险管理规定、医保门诊患者就诊规定、住院患者管理办法、特殊病种人员就诊规定、医疗保险奖惩考核办法等,规范医疗服务行为[3]。

3.3 合理使用医保基金,规范医疗服务收费

医院纳入医保定点后,既要做好医保患者的医疗服务,又要期望获得一定的经济效益,就必须对有限的医保基金进行科学合理的使用。对定点医院来说,医院应规范医疗服务收费价格,向社会公布收费标准和接受物价部门的监督,保证医疗收费的透明公正。同时,合理控制调整医院医疗的收入结构,将药品收入控制在一定比例,并合理控制医疗费用的增长幅度,已达到对医保基金的有效利用。

3.4 加强医院医保工作的自查自纠

为使医保工作落到实处,医院医保管理部门按照考核办法,对业务科室医保工作进行定期检查和考核[4]。这样既能约束医务人员的服务行为,又有利于医保工作的顺利开展。

3.5 加强医院与医保管理部门的沟通

医院医保管理中的许多问题都应在与医保管理部门的沟通协调下解决,通过及时沟通,医院迅速知晓最新的医保政策和改革方向,及时调整医院的医保管理措施;医保部门也能够了解医院在医疗过程中使用了哪些新技术和新方法,及其对医保费用产生的影响,为医保管理部门出台新政策提供参考依据。

3.6 加强医院信息化建设

现代化医院必须加强信息化管理。医保工作的推行对医院信息化建设提出了更高的要求。医院应加大对医保工作网络建设的投入,建成方便快捷的医保信息管理模式,加强与医保中心网络信息系统的整合,以提高网络的服务效率和医保管理工作质量。

摘要：医疗保险管理是医院管理工作的重要组成部分,当前我国定点医院的医保管理工作中尚存有许多亟待解决的问题。文章着重讨论定点医院医保管理工作中存在的问题及其产生的原因,并相应地提出了若干对策建议。

关键词：医保管理,定点医院,医院管理

参考文献

[1]代群.合肥62家医院套取医保金,医保中心拒付177万[EB/OL].www.x inhuanet.com.2006-4-23,13:24:28.

[2]张萍萍.浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障[J].卫生经济研究,2003,3:41.

[3]吴忠红.加强定点医院医保管理的思考[J].社区医学杂志,2007,12(5):11-13.

8.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇八

发布时间：2010年04月28日信息来源：

各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。

在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。

合肥市人力资源和社会保障局合肥市卫生局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。

定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。

第三条定点医疗机构确定的原则：

总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。

第四条依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

第五条申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：

（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。

（二）申请单纯门诊定点资格的，上门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。

（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。

（四）医疗服务场地符合以下条件：

1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。

2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。

（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。

（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。

第六条申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：

（一）定点医疗机构资格申请书。

（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。

（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。

（五）上医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。

（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）发布通知：由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。

（二）申报登记：在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。

（三）申报受理及材料审查：市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。

（四）现场考查：在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上的经营情况，并根据规

划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。

第八条

培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。

第九条

定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。

（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。

（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。

（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。

（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立

医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。

第十一条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。

（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。

（七）、伪造医学文书。

（八）、虚报医疗费用。

（九）、医患串通冒名住院。

（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。

（十一）、违反计划生育规定和物价规定。

（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。

第十二条定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。

第十三条

定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。

第十四条定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。

第十五条

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位

数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。

定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十六条

市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十七条定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。

第十八条

本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十九条

9.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇九

（2001年3月19日南府发[2001]27号）

为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和自治区劳动和社会保障行政管理部门的有关规定，制定本办法。

一、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区医疗保险行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

二、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量

三、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

1、综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

5、专科疾病防治院（所、站）；

6、经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

四、定点医疗机构应具备以下的条件：

1、符合统筹地区医疗机构设置规划；

2、符合医疗机构评审标准；

3、遵守关于国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4、严格执行国家、自治区物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

五、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区医疗保险行政管理部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

1、执业许可证副本；

2、大型医疗仪器设备清单；

3、上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

6、由医疗保险行政管理部门规定的其他材料。

六、医疗保险行政管理部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

七、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，自由选择定点医院就诊。

八、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法，医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为i年，任何一方违反协议。对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区医疗保险行政管理部门备案。

九、参保人员在定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

十、参保人员在不同等级医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法按《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行。

十一、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

十二、定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则。认真做到以下几个方面：严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚并将主要的收费标准公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；要严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准。扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目；对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品以及特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意，方能使用。

十三、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

十四、医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

十五、医疗保险行政管理部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构承担基本医疗保险的医疗服务和管理情况监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构，医疗保险行政管理部门可视不同情况，责令其限期改正。或给予通报批评，或取消定点资格。

十六、医疗保险经办机构每月对定点医疗机构进行医疗费用结算时，将应由统筹基金偿付费用的10％与医疗服务质量挂钩，年底根据考核结果给予偿付或扣除。

10.襄樊注重发挥定点医疗机构积极性篇十

襄樊市居民医保门诊统筹费用从居民医保基金中列支，标准为每人每年30元，分别占成年人和未成年人居民医保中缴费标准的12.5%和25%。一个年度内，参保居民门诊医疗费用累计在起付线(50元)以上、封顶线(400元)以下的部分，门诊统筹费报销40%。

襄樊市要求定点医疗机构让利于民，让利的项目是：免收挂号费和普通门诊诊查费;除药品和一次性医用材料外，其他各诊疗服务项目收费一律实行优惠，优惠幅度不得低于15%。实施门诊统筹后，襄樊市居民医保2009年门诊就医共达17.02万人次，有12%的参保居民享受门诊报销待遇。通过门诊报销和定点医疗机构让利后，参保居民门诊医疗费自付率为58.9%。

限定门诊统筹定点医院，引导居民进行合理医疗消费。参保居民办理参保手续时，必须选择一家二级或二级以下定点医疗机构作为自己的门诊统筹定点医院。定点医院原则上半年一换，以促进医院间的有序竞争，提高医疗服务质量。为吸引社区居民与本医院签约，争取更多的市场份额，一些定点医院及时出台医疗费用减免优惠政策，采取便民服务措施，发放优质服务承诺书。

11.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇十一

“城镇职工”

“医疗保险”

青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知

青劳社[2008]125号

各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二○○八年十一月二十五日

青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第176号），制定本办法。

第二条门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。

第三条门诊定点医疗机构审查和确定的原则：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；

（二）专科疾病防治所（站）；

（三）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。

第五条门诊定点医疗机构应具备以下条件：

1、应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，其中营利性医疗机构应取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》，非营利性医疗机构应取得物价部门颁发的《收费许可证》。

2、应配备2名医生和1名护士，其中1名医生应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等）。应提供医护人员的执业证书、职称证书，其中医生的执业地点必须在本医疗机构。医护人员不允许在两家甚至多家医疗机构同时兼职。

3、从业人员按规定参加社会保险。

4、严格遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策。

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门开展工作。

第六条门诊定点医疗机构只能刷医保卡销售药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷医保卡销售。经查实违反本条规定的，直接取消定点资格。被取消定点资格的，一年内不得再确定为基本医疗门诊定点医疗机构。

第七条申请门诊定点医疗机构应提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；

（三）《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件；

（四）聘用人员的劳动合同、社保卡，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；

（五）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

第八条门诊定点医疗机构原则上每季度审定一次。申请人可登陆“青岛劳动保障网“（网址：）,点击“表格下载“--“社会保险“，选择《门诊定点医疗机构申请表》及其相关材料并打印填写，于每季度的第一个月10日前到市劳动保障局提交申请，并按规定提供相关证件材料。

市劳动保障行政部门根据医疗机构提供的各项申报材料，对其定点资格进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同卫生等部门进行现场审验。审验合格的门诊医疗机构，在青岛劳动保障网公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，由市劳动保障局颁发《定点资格证书》、防伪标志牌并向社会公布。

第九条门诊定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应持变更后的《医疗机构执业许可证》副本、《收费许可证》副本或《营业执照》副本原件及复印件，以及《门诊定点医疗机构资格证书》，到市劳动保障局办理变更手续。

第十条取得门诊定点医疗机构资格的单位，应承诺按照与青岛市医疗保险管理中心签订的基本医疗保险《门诊定点医疗机构医疗服务协议书》的约定开展工作，主要履行如下职责：

（一）为参保人员提供门诊医疗服务，并按照基本医疗保险管理制度定期开展自查；

（二）对参保人员的医疗费用应单独建账，并按要求及时准确地向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（三）严格执行劳动保障部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医疗保险证（卡）。

（四）根据劳动保障部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、规范收费。

第十一条市劳动保障局会同有关部门每年对门诊定点医疗机构进行年审，具体年审时间以市劳动保障部门的通知为准。

第十二条年审审查如下内容：

（一）医生护士配备情况，提交《医师执业证书》、《护士执业证书》；

（二）执行医疗保险政策规定的有关情况，是否存在违规行为。

第十三条年审按如下程序进行：

（一）各门诊定点医疗机构进行自查，写出自查报告；

（二）各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；

（三）劳动保障行政部门对审验合格的予以盖章确认，医保经办机构与其续签《服务协议》。对年审不合格的，暂停结算系统，限期整改；整改后仍不合格的，取消其定点资格。

第十四条建立对违规行为的通报制度，卫生行政部门定期向劳动保障行政部门通报医疗机构违规情况。对违反基本医疗保险和医疗卫生有关规定的门诊定点医疗机构，可中止《服务协议》，责令其限期改正、按有关规定给予处罚；情节严重的，应按照176号政府令的有关规定取消定点资格。

12.深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法篇十二

行办法实施细则（修订）

新劳社字[2008]21号

伊犁哈萨克自治州劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局，各地、州、市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局：

自1999年7月发布《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》以来，自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为基本医疗保险参保人员提供了大量的医疗服务，为医疗保险事业做出了很大的贡献。但是，经过8年的运行，《实施细则》已不适应目前医疗保险制度的需要。为此，根据国家及自治区有关政策规定，对《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》进行了修订，现将新修订的《实施细则》印发你们，请遵照执行。

新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅

新疆维吾尔自治区卫生厅

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局

二OO八年三月十三日

新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）

第一条

为进一步加强自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)，制定本实施细则。第二条

自治区行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的管理适用本实施细则。

本实施细则所称定点医疗机构，是指由统筹地区劳动保障行政部门审查确定，并由社会保险经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条

审查、确定基本医疗保险定点医疗机构应遵循以下原则：

（一）方便参保人员就医并便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；

（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；

第四条

经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队(武警)主管部门批准有资格开展对外服务的军队(武警)医疗机构及经兵团师(局)以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经县（区、市）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站；

（七）医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，须单独申请定点资格。

第五条

医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件:(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武装警察部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；

(二)符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，并具有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；

（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；

(四)严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度;(五)严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格;(六)严格执行国家和自治区及统筹地区城镇基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条

具备第五条所列条件并愿意承担为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料:

（一）县级以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件(军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明);

（二）医疗仪器设备清单（一级及未定级医疗机构提供单件（套）在五万元以上医疗仪器设备清单；二级及二级以上医疗机构提供单件（套）在三十万元以上医疗设备清单及相关的检测合格证明）;

（三）医务人员资格证书及执业证书（二级以上医疗机构提供医院执业医师名册，一级及一级以下医疗机构提供医务人员资格证书和执业证书原件、复印件），执业证书注册执业地点必须与申请定点的医疗机构地点相一致；

（四）上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生行政部门对医疗机构级别评定材料;

（六）县级以上价格主管部门评审合格的证明材料;

（七）医疗保险工作管理人员名单（一级以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员）；

（八）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。第七条

劳动保障行政部门应充分考虑参保人员分布情况、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定医疗机构定点资格的审批数量。第八条

统筹地区劳动保障行政部门在收到医疗机构的申请及提供的各项材料后，经审查合格的，由劳动保障行政部门专门下发批文予以批准并颁发《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，有效期为三年。

第九条

社会保险经办机构应依照劳动保障行政部门批准的《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为1年。同时，为定点医疗机构颁发《定点医疗机构》标牌。

在此期间如遇政策调整等特殊情况还可签定补充协议。任何一方违反协议，对方均有权提前解除协议，但须提前3个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。第十条

除获得定点资格并签订协议的专科、中医、中西医结合和民族医医疗机构可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗服务机构外，本着就近方便参保人员就医的原则，积极推行参保人员选择定点医疗机构，参保人员可在定点医疗机构范围内选择3至5家不同层次的定点医疗机构（包括一级医院以上及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务所和社区卫生服务机构）作为本人就医的定点医疗机构。有管理能力的统筹地区可适当扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十一条

统筹地区劳动保障行政部门要积极引导鼓励参保人员到社区卫生服务机构看病就医，扩大社区卫生服务机构定点范围，对实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，对符合条件的要同步纳入定点。参保人员在选择的定点医疗机构中要有1-2家基层医疗机构或社区卫生服务机构。社会保险经办机构要根据参保人员选择意向，与被确定定点资格的社区卫生服务机构签订定点服务协议，对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

第十二条

参保人员对选定的定点医疗机构，不得随意变更。如变更可在一个终了后提出书面变更要求，由用人单位统一汇总后报统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十三条

定点医疗机构进行医疗费用结算时，需持在有效期内的《定点医疗机构资格证书》到社会保险经办机构办理结算手续，并由社会保险经办机构在规定时间内完成审核和办理支付手续，并作支付记录。超过有效期或未持《定点医疗机构资格证书》的，社会保险经办机构不予结算。定点医疗机构遗失《定点医疗机构资格证书》的，应持社会保险经办机构出具的以往医疗费用结算清单到批准其定点资格的劳动保障行政部门申请补办新证书。

第十四条

社会保险经办机构依据《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》进行签订协议、费用结算和考核，期满后仍愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，必须在期满前三个月重新提出申请。逾期未提出或自行停业的，视为自动放弃定点资格，由原审批其定点资格的劳动保障行政部门取消其定点资格，并收回资格证书、标牌；社会保险经办机构与其签订的协议自行终止。

第十五条

参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费的比例应有所不同。具体比例由统筹地区劳动保障行政部门制定，并报自治区劳动保障行政部门备案。参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门制定。

第十六条

参保人员确因急诊或急救，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，必须在其就医后一周内由本人或其委托人向统筹地区社会保险经办机构办理外诊登记手续。参保人员病情稳定后，应及时转到当地劳动保障行政部门批准的定点医疗机构继续接受治疗。未办理登记手续或拒绝转院的，社会保险经办机构不予支付急诊、急救期间或治疗期间所发生的医疗费用。

除急诊或急救外，参保人员在非定点医疗机构就医支付的费用，不得从基本医疗保险基金中支付。

第十七条

统筹地区可根据当地实际适当拉开基本医疗保险基金对社区卫生服务机构和一级以上医疗机构的支付比例档次，不断完善医疗保险费用结算管理办法。对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊慢性病的医疗费用，采取总额预算、定额结算，也可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的多种费用结算办法。参保人员在社区卫生服务机构就诊费用个人自付比例由统筹地区劳动保障行政部门商同级财政部门和卫生部门确定。

第十八条

参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到统筹地区劳动保障行政部门确定的定点零售药店购药。

门诊特殊慢性病处方不适用本条规定。

第十九条

定点医疗机构应根据卫生行政部门确定的等级，按照自治区价格行政管理部门规定，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录价格。对超过规定价格收费的，按违规处理，社会保险经办机构应不予支付。

第二十条

统筹地区劳动保障行政部门应建立对定点医疗机构的审查和变更登记台帐制度。

基本医疗保险定点医疗机构名称、地址、医院分类性质、医院级别等发生变化的，应持卫生行政部门同意变更的相关文件，以及《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件和原《定点医疗机构资格证书》，在卫生行政部门完成其执业变更登记手续后30日内，到统筹地区劳动保障行政部门办理变更手续。对超过30日未申请办理变更的，由劳动部门责成社会保险经办机构停止其费用结算。

第二十一条

基本医疗保险定点医疗机构发生医疗机构名称、法人同时变更及非公立定点医疗机构名称未变、法定代表人发生变更的，应重新向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格。

第二十二条

定点医疗机构资格实行考核制度。统筹地区劳动保障行政部门可定期和不定期对定点医疗机构服务质量和管理情况进行监督、检查并进行考核。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期整改，或通报卫生新政部门给予批评，或取消定点资格。定点医疗机构无故不参加考核的，由劳动保障行政部门责令限期整改；未整改的，予以取消定点医疗机构资格。年终考核不合格的，予以取消定点医疗机构资格。第二十三条

定点医疗机构有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，社会保险经办机构停止与其费用结算。

（一）将定点医疗机构医疗收费票据、处方给非定点医疗机构使用；擅自将分支或协作医疗机构纳入定点医疗服务范围，并提供划卡记帐服务的；

（二）发现分解住院、换药换物、给参保人员直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品等情节严重的；

（三）为参保人员空划IC卡冲抵自付段费用情节严重的；

（四）擅自接驳医保网络系统的；

（五）蓄意对社会保险信息系统内的数据进行修改、破坏的；

（六）其它被劳动保障行政部门认定的违规行为。内两次以上（含两次）以上违规行为被查处的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格。

第二十四条

定点医疗机构为参保人员出具虚假医疗收费票据、处方、伪造医疗文书及冒领基本医疗保险基金，经查属实的，由劳动保障行政部门视情节并依据《劳动保障监察条例》和《社会保险基金监督管理办法》给于行政处罚，扣回预留金直至取消其定点资格，自被取消定点资格之日起，两年内不得重新申请定点资格。

第二十五条

定点医疗机构在年终考核被确定为不合格的，取消其定点资格的处理，自被取消定点资格之日起，一年内不得重新申请定点资格。

第二十六条

基本医疗保险定点医疗机构在开展住院、门诊特殊慢性病治疗时，所承担的诊疗项目不得超出卫生行政部门为其颁发的《医疗机构许可证》所核准的诊疗项目。第二十七条

统筹地区劳动保障行政部门可根据当地实际情况，本着方便就医的原则，依据统筹基金的支付能力，在已确定的定点医疗机构中，商卫生行政部门合理确定诊断和治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构及慢性病病种治疗范围。要规范参保人员门诊特殊慢性病申报、定点医疗机构审批程序，同时，要建立门诊特殊慢性病诊断指定医师及门诊特殊慢性病定期复核制度。

社会保险经办机构应当与确定诊断和治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构签订服务协议。

第二十八条

要加强对门诊特殊慢性病管理，对违反门诊特殊慢性病管理有关规定的，由劳动保障行政部门取消其门诊特殊慢性病诊断或治疗资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。第二十九条

定点医疗机构医疗保险管理人员应与社会保险经办机构共同做好基本医疗保险服务工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并要按社会保险经办机构要求，及时准确提供参保人员医疗费用的发生等情况。第三十条

社会保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的协议，按时结算医疗费用。社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予从基本医疗保险基金中支付。

第三十一条

社会保险机构应建立预留保证金制度，并根据定点单位的医疗服务情况返还预留保证金。

第三十二条

定点医疗机构应依照卫生行政部门的规定，认真落实首诊负责制和双向转诊制度，并在定点医疗机构之间逐步推行大型医疗设备检查资料共享和检验结果互认。

第三十三条

统筹地区劳动保障行政部门应按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险违规举报奖励办法（试行）》（新劳社字[2006]150号），建立奖励制度，对举报查实的违规行为举报人进行奖励。

第三十四条