三级医院评审评估

三级医院评审评估（精选6篇）

1.三级医院评审评估 篇一

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

2.三级医院评审评估 篇二

关键词：三级甲等医院,评审,门诊,护理管理

我院是西北地区一所三级甲等医院, 新门诊大楼2012年6月21日正式投入使用, 共分5层, 设有普通诊室140间, 检查治疗室114间, 护士分诊台22个。配备了102名护理人员, 2名护士长。门诊护理业务范围包括导医、分诊、采血、换药。门诊是医院的窗口和重要组成部分, 门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平的高低, 还会影响整个医院的声誉[1]。我院新门诊大楼启用时正是我院迎接等级医院评审、创建优质医院的准备阶段。为了进一步规范我院门诊护理管理工作, 笔者所领导的门诊护理质量管理小组对评审标准进行详细解读、学习, 对照标准进一步规范门诊各项护理管理工作, 收效良好。现报告如下。

1 对照标准组织学习, 转变思想观念, 提高门诊护士对标准的认识

新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点, 对其内涵均要反复学习, 领会其精神, 只有认识标准、理解标准、掌握标准, 才能做好各项工作[2]。门诊部护理质量管理小组通过参加医院和护理部培训、查找资料等方法将标准中涉及门诊护理部分进行逐条梳理, 并对照标准评估目前的各项护理工作, 制订门诊护理管理工作计划。每周六组织门诊护士学习, 解读标准要求, 并制订具体工作措施, 要求人人掌握标准、落实标准, 参与到质量管理改革中, 每2周对护士掌握标准情况进行1次考核。

2 对照标准中与门诊护理有关章节, 不断完善和改进门诊护理工作

2.1 提高门诊护士的窗口服务意识

2.1.1 分层级培训护士

门诊是医院的窗口, 门诊护士是医院的形象使者, 肩负沟通医患关系的重任, 要求门诊护士必须具备得体的外在形象、良好的交际礼仪和完美的内在修养。因此, 不断规范门诊护士礼仪行为, 学习沟通技巧, 采取情景互动、换位思考的方式, 让护士亲自体验对方的服务是否到位、满意是门诊护理工作的重点[3]。新门诊大楼启用后对全体门诊护士, 每周按照标准对护士分层分批进行基础、礼仪、专业知识三方面的培训, 达到新的窗口服务的标准要求, 以更好地服务门诊病人。

2.1.2 病人体验活动

2013年4月—2013年6月选派了4名优秀门诊分诊护士, 一周全程陪同病人, 每天在1楼导医台随机选择病人, 体验病人看病的流程、发现门诊护理工作中的不足, 活动结束后在全科护士学习会议上汇报亲身体验, 学习换位思考, 从根本上转变服务理念。

2.2 提高门诊护理服务质量和医生、病人的满意度

2.2.1 护士首问负责制

门诊护士见到病人要三问 (问好、问病情、问需要) , 实行首问负责制, 绝对不能推诿病人, 遇到自己无法解决的问题时引导病人到相应的科室, 以提高病人的就诊满意度。

2.2.2 合理排班

2013年全年我院门诊量195万人次, 各分诊台根据我院门诊量和专业特点, 相对固定有经验和熟悉本专业特点的护士, 及时和医生沟通就诊时出现的问题。护士长根据门诊量随时增减护士, 提高门诊护理服务质量。

2.2.3 及时掌握专家教授出诊信息

专家出诊信息临时变更时, 护士和护士长及时与所在科室联系并确认变更后的专家, 合理安排病人就诊, 避免病人来院不能看病而引起的矛盾。

2.2.4 一对一护理服务

对医院的名医、著名老中医、外聘专家坐诊时, 护士长特派专职护士, 做到既熟悉专家的工作习惯和方法, 又了解本专业的特点, 做到让医生对护士的配合满意。

2.3 开展门诊优质护理服务

门诊优质护理内涵是指以病人为中心, 主动服务, 提供便民措施及便捷的就诊流程。落实优质护理服务的举措: (1) 建立绿色通道, 优先急重症病人, 必要时及时护送至相关科室。 (2) 接诊病人时向病人问好, 告知大概的就诊时间, 语言文明, 有问必答, 并给予相关的健康指导。 (3) 采血处实施“一站式服务”, 一次采血完成所有化验项目并负责发放化验单;协助外地病人邮寄检验报告单并登记;为肾移植术后病人及糖耐量试验的病人设立专用窗口。

2.4 改善就医环境, 加强便民服务措施, 方便病人就医

新门诊大楼布局合理, 大厅宽敞明亮, 400英寸LED显示屏连续播放各科专家门诊时间安排和就诊流程、注意事项。门诊办公室配有20辆轮椅和4个平车, 各楼层均设立了收费、办卡窗口、分诊、导医、自助查询机、自助饮水机、自助打印报告机, 候诊区域安装语音呼叫显示屏和宣传电视, 为病人提供方便、温馨、安全的就诊环境。设立导医咨询台并配备充足的导医人员。门诊1楼大厅设直径约4m的圆形咨询台, 每个楼层中间最显眼的地方设有导医咨询台, 在通往就诊诊室的每个区域及交通要道均设有导医人员 (如电梯、扶梯处) 。导医护士均经过系统培训, 具备敏锐的观察力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力, 能迅速快捷地为需要帮助的病人提供帮助[4]。每个楼层均做到标识醒目、清楚、易辨认、易寻找, 使病人能够在最短时间内到达目的地。

2.5 执行手卫生规范, 落实医院的感染控制制度

(1) 按照手卫生的规范, 在门诊的每个诊室检查、治疗的区域正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必要的保障。 (2) 门诊医务人员在诊疗和护理活动时严格遵循手卫生相关要求, 护士长随时监督检查, 提高医务人员洗手的依从性。

2.6 完善门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力

(1) 修订与完善门诊部的9个应急预案, 门诊部建立应急组织领导小组, 配置相应设备, 对医务人员进行所需应急技能培训, 保证通讯畅通, 随时做好应急后勤保障。 (2) 组织门诊护士对9个应急预案进行模拟演练, 使护士能够及时识别预警信息, 并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程, 提高其快速反应能力。演练结束或突发事件处理结束后均组织护士进行脆弱性分析, 针对过程中存在的不足制定整改措施, 反复演练, 提高应急能力。

2.7 加强门诊病人的身份识别, 做好预检分诊和健康教育工作

2.7.1 建立门诊病人身份识别核对制度

门诊病人以姓名、ID号作为身份识别码, 在进行任何诊疗、采血、给药及检查时以此进行身份识别, 确保准确识别病人身份。

2.7.2 做好预检分诊工作

发热门诊护士常年24h值班制, 遇到有疫情时普通门诊、儿科也要做好门诊预检分诊工作。发现或疑似传染病应护送到发热门诊或传染病门诊就诊, 并按规定上报疫情。

2.7.3 健康教育

门诊部各护理单元在候诊区设置滚动式电子屏幕, 就季节性、好发性疾病进行健康指导, 向病人宣传良好的健康生活行为, 同时向病人介绍医院的新业务、新技术、专家特色等医疗信息, 并配备相关健康教育资料。候诊区醒目的位置设置卫生知识宣传栏, 向病人宣传健康常识。印制相关健康宣教知识手册, 发放给病人, 增加预防保健知识。

3 运用质量管理工具持续改进门诊采血室和换药室护理工作

3.1 新的评审标准要求管理者运用质量管理工具进行管理, 体现持续改进

在创建优质护理服务期间门诊采血室开展了品管圈活动, 2013年我院门诊采血量44万人次。目前采血室应用全自动智能采血系统进行采血, 在系统运行过程中将病人采血等待时间长的问题作为主要问题, 品管圈成员不断改进流程, 将管理细致化、区域负责化、护士培训标准化, 通过品管圈活动缩短了病人的采血等待时间, 提高了采血效率。

3.2 门诊换药室运用PDCA循环原理改进工作, 规范了换药室各种规章制度和各班次工作职责

将工作的区域进行责任划分, 制定换药室技术规范及护理常规, 完善伤口评估的流程和伤口评估表, 规范伤口会诊流程, 加强换药室护士的岗位培训, 制订培训计划, 开展换药室护理查房业务和疑难伤口汇报工作。完善换药室绩效考核标准。2013年门诊换药2万人次, 我们通过不断改进换药室工作, 提高了护士伤口换药技术。

4 成效

实现了等级医院评审的目标。2013年9月我院接受了卫生和计划生育委员会派出的11名医院管理专家为期4d的检查, 我院新门诊的护理工作获得卫生和计划生育委员会等级医院评审专家的一致认可, 2014年2月国家卫生和计划生育委员会医政管理局、医院管理研究所组织召开2013年度门诊病人满意度检测项目总结会, 公布了第三方监测的全国4省市32所三级甲等医院门诊病人满意度结果, 我院多项指标名列全国前列, 在监测的5个维度15项指标中, 总体门诊满意度评价我院名列全国第5位。

5 体会

2013年通过对《三级综合医院评审标准》 (2011年版) 进行评审准备, 接受评审以及评审后不断改进, 提高了我院门诊护理管理人员科学管理及运用质量管理工具持续改进工作能力;推进了门诊优质护理服务的开展, 提高了门诊护理质量, 强化了门诊护士的服务及质量安全意识, 提高了门诊护理管理者的能力。

参考文献

[1]陈建西.加强门诊护理管理的方法与体会[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :43.

[2]郑桂芳.准备等级医院评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (5) :149.

[3]张文丽.门诊部设立“亲情岛”的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (4) :31-32.

3.三级综合医院评审自查报告 篇三

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1

1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3

3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4

4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951

（一）依法执业2

（二）组织机构和管理 203

（三）人力资源管理 154

（四）应急管理 105

（五）信息系统 656

（六）财务与价格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）医疗仪器设备管理 109

（九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510

（一）医疗质量管理组织 2011

（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分）2513

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分）42014

1、非手术科室质量管理与持续改进 2015

2、手术科室质量管理与持续改进 2516

3、门诊质量管理与持续改进 2017

4、急诊质量管理与持续改进 2518

5、重症医学科质量管理与持续改进 2019

6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020

7、临床实验室质量管理与持续改进 3021

8、病理质量管理与持续改进 1522

9、医学影像质量管理与持续改进 2023

10、核医学质量管理与持续改进 1024

11、功能科室质量管理与持续改进 1025

12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026

13、药事质量管理与持续改进 5027

14、输血质量管理与持续改进 1528

15、医院感染管理与持续改进 6529

16、血液净化质量管理与持续改进 1030

17、病案质量管理与持续改进 1531

18、麻醉质量管理与持续改进 2032

19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034

21、康复治疗管理与持续改进 10

（五）护理质量管理与持续改进 10035

1、护理管理组织 1536

2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37

3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539

5、危重症患者护理管理 2040

6、有护理差错报告和管理制度 10

三、教学和科研管理 3541

1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842

2、承担国家级、省级科研工作 17

四、医院安全 6543

（一）建筑、设备、设施安全 1044

（二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 4

5五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047

（二）服务行为和医德医风 2048

（三）服务环境和服务流程 2549

（四）医院文化建设

5六、医院绩效 4050

（一）社会效益 2051

（二）工作效率 1052

4.三级甲等医院重新评审领导小组 篇四

宿州市立医院迎接三级甲等医院重新评审

工作领导小组

组长：陈新民书记：年丽

副组长：钟平吴超邵正明施进

成员：王芳张正红张勇范秀英蔡昶领导小组下设办公室，办公地点设在原三甲办。主任：吴超（兼）

副主任：王芳张正红张勇

成员：张祥林胡胜利范秀英蔡昶丁燕秘书：吴浩邵荣青

5.三级医院评审评估 篇五

一、管理组评审范围

第一章 坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广（4项）。第二章 医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。第六章 医院管理：

（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；

B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）

1．1：A组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 医院管理：

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；

核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

2．1、B组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；

第六章 医院管理：

（四）人力资源管理；

（七）医德医风管理；

（十一）医院社会评价。

2．2、评审方法及要求：

（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

3．1、C组负责检查：

第二章 医院服务：

（五）基本医疗保障服务管理； 第六章 医院管理：

（六）财务与价格管理。3．

2、：评审方法及要求：

（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。4．

1、D组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（五）临床医学教育；

（六）科研及其成果推广

第六章 医院管理：

（五）信息与图书管理；

（九）医学装备管理。

4．2、评审方法及要求：

（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。

（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人

汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

5．1、E组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 医院服务：

（八）就诊环境管理；

第六章 医院管理：

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、评审方法及要求：

（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的

汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

四、相关说明

1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。

2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。

6.三级医院评审评估 篇六

随着国内医疗体制的不断改革和新医疗体制模式的尝试, 全国各地的医疗机构都在努力提高自身医疗质量, 同时借鉴国外先进的医疗服务体系经验[1]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》借鉴了各国、各地区医院评审经验以及国际评审认证经验, 其中JCI (Joint Commission International) 标准为其参考的1 个重要的国际评审要求。本文通过对国际公认的JCI标准与我国现行的三级综合医院评审标准中关于医学装备管理的要求进行对比研究, 提供相关信息, 旨在不断完善我国医学装备管理评审标准, 提升医学装备质量控制与安全管理水平。

1 JCI评审与我国医院评审概况

1.1 JCI评审

美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家, 1913 年美国外科医师协会 (ACS) 成立, 1951 年ACS与美国医院协会、美国内科医师协会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会 (JCAH) , 1987 年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会 (JCAHO) , 并设立美国医疗机构联合评审委员会国际部 (JCI) , 负责为美国以外的国家和地区推行医院评审活动。目前, JCI已为全球60 多个国家或地区提供了医疗机构评审标准。截止2013 年3 月11日, 国内已有24 家医院通过了JCI认证, 并得到了国际认可。JCI标准共有14 个章节, 368 个标准, 1233 个衡量要素。

1.2 我国医院评审

我国医院等级评审已有20 多年的历史, 但20 多年来评审活动一直走走停停。1989 年11 月, 卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准 ( 试行草案) 》, 我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998 年8 月, 卫生部发布《关于医院评审工作的通知》, 要求全国各地“实事求是地认真总结经验, 肯定成绩, 切实纠正错误”, 同年底全国大规模的医院评审工作暂停。直到2009 年1 月, 卫生部委托中国医院协会起草《医院评审标准》, 新一轮等级医院评审逐渐拉开了序幕。2011 年4月及12 月, 卫生部医管司正式发布了关于印发《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》的通知及关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》的通知, 标志着我国新一轮医院评审工作正式启动。《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》[ 下称《标准 (2011 版) 》] 共设置了7 章, 73 节, 378 条标准与相关监测指标。

2 JCI标准与《标准 (2011版) 》医学装备管理要求比较

在评审方法上, 两者均采用追踪检查法。追踪检查法是2004 年JCAHO全新设计的现场调查方法之一, 2006 年开始应用于JCI评审。我国医院评审借鉴JCI评审, 同样采用追踪检查法。追踪检查分为个案追踪和系统追踪, 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务, 并进行分析, 提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全, 核心是“以病人为中心”, 强调患者安全及医疗质量的持续改进。JCI标准 (第4 版) 中系统追踪被重新分为药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统4 类。

JCI标准及《标准 (2011 版) 》对医学装备管理的要求分别集中在设施管理与安全 (FMS) 章节 (FMS8-FMS8.2) , 以及第6 章医院管理第9 节医学装备管理部分。JCI标准对医疗安全和质量设定了统一的高期望标准[2], 为多数国家提供适合的框架性结构, 在评审时依据各国的国情及法律法规再做具体判断和标准细化。总体来说, 我国《标准 (2011版) 》中对医学装备管理的要求较JCI标准更加详细具体, 主要从以下几个方面进行比较分析。

2.1 组织管理体系及制度建设方面

两者均要求医院要有明确的组织构架, 工作人员要掌握并遵守相关法律法规及设施检查要求, 制定各项工作规章制度及流程, 全员参与质量控制, 领导及员工均须接受教育培训及考核, 全面执行PDCA持续质量改进理念。JCI标准对于领导有较高要求, 在主管、领导和指导 (GLD) 章节对医院领导的管理、沟通能力均提出严格要求, 强调领导在质量管理及改进活动中的重要作用, 指出领导应学习如何保证医院各方面的安全及进行持续质量改进的方法。对于各质量委员会, 《标准 (2011 版) 》4.1.2.2 节中还要求各委员会应定期召开相关质量与安全会议, 每年≥ 2 次, 要有相关记录。JCI标准并未对委员会作此要求, 而是重点放在委员会解决实际问题的能力上。 另外, 《 标准 (2011 版) 》6.9.2.1 节中要求医院要有适宜的装备维修场地, JCI标准无此要求。

2.2 装备配置方面

两者均要求医院要配置功能适用、技术适宜的医疗设备。JCI标准AOP (患者评估) 5.4 节、6.5 节及FMS8ME1 节中要求医院要选择和获得可用及功能完好的设备, 对配置方案、购置论证未做具体要求。《标准 (2011 版) 》6.9.3.1 节中要求医院要制定常规与大型医学装备配置方案, 50 万元以上的设备要有可行性论证报告, 单价5 万元以上的设备要有健全的档案管理制度与完整的档案资料。对于大型医用设备, 《标准 (2011 版) 》明确提出医院必须有大型医用设备配置许可证, 该项目为单项否决项目, 评审时会查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备人员 (包括医师、操作人员、工程技术人员等) 上岗证;此外, 6.9.3.2 节中还要求大型医用设备要有使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价制度、报告, 以及相应的评价结果, 用于采购论证记录。

2.3 设备维护保养方面

JCI标准中FMS8 ME2 节、ME3 节及《标准 (2011 版) 》6.9.6.1 节中均要求医院要列出医疗设备清单, 建立医学装备分类、分户电子账目, 实行信息化管理;定期检查医疗设备, 对医疗设备进行维护、保养、校验、强检等保障管理, 并进行记录。在设备维护方面, JCI标准较《标准 (2011版) 》更注重预防性维护, FMS8 ME5 节中强调所有的设备均需开展预防性维护, 有预防性维护 (PM) 计划, 计划主要包括PM周期、时间安排、应维护保养的设备及该设备的检测参数和维护保养项目, 及负责维护保养的人员等[3]。上述所有操作均须由有资质的工程师进行, 并有相关记录。

2.4 设备应急管理方面

两者均要求医院要制定医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要, 定期进行演练测试。《标准 (2011 版) 》6.9.6.2 节中要求急救及生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态, 完好率100%, 此条款为核心条款;JCI标准未对急救、生命支持系统仪器装备作详细说明。《标准 (2011版) 》6.9.6.3 节中要求医院要建立全院保障装备应急调配机制, 设备故障时有紧急替代流程。JCI标准FMS6 ME2 中还指出当员工的个人职责和医院分派给员工的职责相冲突时, 医院对管理应急事件的流程也应做好应急预案。

2.5 医疗器械安全控制与风险管理方面

风险管理是医院质量管理的薄弱环节, 《标准 (2011版) 》6.9.4 节中要求医院要开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作, 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度, 定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;6.9.4.3 节中要求医院要对特殊装备加强安全管理, 定期进行自查和监测, 操作人员须有上岗资格;6.9.4.4 节中要求医院要加强计量设备监测管理, 维修后设备、新购改设备均要进行计量监测, 保证医院使用的计量器100% 具有计量监测合格标志, 100% 在有效期内, 而这些在JCI标准中都未具体体现。对于机房的设计建设及环境的监测, JCI标准较《标准 (2011 版) 》更加详细具体、注重细节, JCI标准中设施管理与安全 (FMS) 章节安全与安保 (FMS4-FMS 4.2) 、消防安全 (FMS 7-FMS 7.3) 、公用设施 (FMS9-FMS 10.2) 从各个方面对环境安全做了全面详细的说明, 以最大限度地保障工作人员及患者的人身安全。

2.6 医用耗材管理方面

JCI标准在医用耗材管理方面未作详细说明。《标准 (2011 版) 》专门用1 条标准强调医用耗材的管理, 6.9.7 节中要求医院要加强医用高值耗材 (包括植入类耗材) 和1次性无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理, 并进行记录;采购记录内容必须全面, 确保能够追溯至每批产品的进货来源;科室要有使用程序与记录, 重视并鼓励不良事件监测与报告, 可疑即报。另外, 国内多数医院只有大型设备的档案资料, 缺乏耗材的档案资料, 这务必会影响医用耗材的管理, 因此必须重视耗材档案资料的收集、整理和保存[4]。

2.7 人员的资质及培训教育方面

设备购买重要, 培训更重要, 两者均要求相关人员需接受培训、考核, 并取得相应资质, 才可对设备进行操作、维护、保养、维修等[5]。JCI标准对员工资格教育上的要求较《标准 (2011 版) 》更为详细, 设施管理与安全 (FMS) 章节中员工教育 (FMS 11-FMS 11.3) 及员工资格和教育 (SQE) 等对工作人员的上岗资格、培训教育及考核都提出了详细要求。

3 讨论与总结

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准, 在全球化日益明显的今天, JCI认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”, 因此, 获得JCI认证的医疗机构通常都是欧美亚各洲在医疗卫生领域的领袖或先锋。同样, 国内部分医院, 尤其是发达地区的医院, 在通过国内医院评审后, 还要进行JCI认证, 以提高自身的核心竞争力, 达到国际化医院管理水平, 得到世界认可。JCI标准与《标准 (2011 版) 》相比较, 其优点主要是:1 细致具体, 可操作性强, 更贴近日常工作, 要求医院的所有工作都要建立在这个标准之上;2 注重管理体系的建设, 重视领导的作用, 这对于中国主要由专业医生构成的管理者团队更是极其难觅的管理教材;3 注重安全, 强调细节管理, 在医院范围内不允许存在任何细小的影响患者及工作人员安全的隐患;4 涵盖内容较为广泛, 一些经常被国内医院忽视的内容, 在JCI标准中都列有专门的章节;5 体现教育先行的理念, 重视对员工的教育、培训及考核, 使其具备持续质量改进的意识, 并不断加强其管理知识及业务知识的学习。以上这些也是我国医疗机构有待进一步加强和改进的地方。

医院评审可促进医院管理规范化、法制化[6,7], 我们应借鉴JCI标准中医学装备管理的优势及长处, 不断完善我国现有的医学装备管理评审标准[8,9], 进一步加强医学装备质量控制与安全管理, 提高医疗服务质量与安全, 最终达到为患者提供“安全、有效、优质、价廉”医疗服务的目的。

摘要：目前医院评审已被大多数国家采用。本文首先对国际公认的JCI评审及我国医院评审的发展历程进行了简单介绍, 并对JCI标准和我国《三级综合医院评审标准 (2011版) 》的评审方法及对医学装备管理的要求进行了比较分析, 旨在完善我国现有的医学装备管理评审标准, 优化医学装备的质控与管理工作。

关键词：医院评审,评审标准,JCI标准,医学装备管理

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