三甲复审护理

三甲复审护理（精选11篇）

1.三甲复审护理 篇一

单选题：

除急诊抢救外，患者的血型标本不能与下列哪项标本同时采集：D A：肝肾功 B：血糖 C：合血 D：电解质

交叉配血时，血标本采集量少于多少将导致拒收标本：B A：2ml B：3ml C:4ml D:5ml 从血库取回的血液制品应该在多少时间内开始输注：B A：20min B：30min C：15min D：60min 在2014年护理人员在职培训计划中，大科部抽考操作的护理人员级别和比例是：A A:C1-C4、20% B :C1-C4、30% C:C1-C4、40% D：B1-B3、30% 在科级的人员紧急替代程序中，行政班时间如果出现护理人力资源不足，应告知：B A：责任组长 B：护士长 C：科护士长 D：护理二线

三甲复审的要求中，高危患者入院时，压疮的风险评估应为：C A：90% B：95% C：100% D：99% 对于一级护理的患者，进行意外事件和压疮高危因素的评分应为：B A：Bid B：qd C:qw D:qod 当患者的压疮高危因素的评分为多少时，可申报难免压疮：A A：≤14分 B：≥14分 C：≥11分 D：≤11分 输入血液制品前，至少经过几人核对：B A：1人 B：2人 C：3人 D：多人

我院进行的护理质量问卷调查合格分数为：B A：90分 B：95分 C：80分 D：60分

在手术室，必须严格按照手术物品清点要求进行物品清点的是：A A：洗手护士、巡回护士 B：洗手护士、主刀医生 C：巡回护士、麻醉师 D：洗手护士、麻醉师

病人的首次护理记录单应该在入院多少小时内完成：B A：1小时 B：2小时 C：3小时 D：4小时 在非行政班时段科代替科室护士长职责的是：B A:院总值班 B：大科护理二线 C：科室责任组长 D:夜班护士

科室发生护理不良事件，应在多长时间内书面形式报告大科及护理部：C A：8小时 B：12小时 C：24小时 D：48小时 按照等级医院评审标准，责任护士的管床数是：C A：≤6张 B：≤4张 C：≤8张 D：≤10张

按照等级医院评审标准，抢救物资的完好率应为：D A:80% B:90% C：95% D：100% 按照等级医院评审标准，基础护理的合格率是：C A:60% B:80% C：90% D：100% 感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象：B A：10例

B：3例

C：4例 D：5例

科室的二线班护理人员，应24小时电话畅通，如发生紧急事件，应在多少分钟内赶到：B A：10分钟

B：15分钟

C：20分钟 D：30分钟

手卫生消毒是指医务人员用下面那一种材料进行的手部卫生行为，以减少手部暂居菌的过程 C A:肥皂

B：洗手液

C：速干手消毒剂 D：酸化水

运用七步洗手法进行手卫生时，每一个步骤搓洗时间不能少于：B A:10秒

B：15秒

D：20秒

E：30秒 医务人员对不良事件报告制度的知晓率为： A:80%

B:90%

C：95% D：100% 抢救病人后往往需要补记护理记录，补记的记录应该在多少时间内完成：C A：2小时 B：4小时 C：6小时 D：8小时

对于肺心病、慢阻肺等Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧疗原则是：B A：持续高流量 B：持续低流量 C：间断低流量 D：间断高流量 补液时，500ML的0.9%NS中加入10%的氯化钾注射液最多为：B A:10ML B:15ML C:20ML D:25ML 执行医嘱时，发现医嘱存在错误时护理人员应该：B A:按医嘱执行 B：向下达医嘱者提出，核实后执行 C：自己判断后执行 D：不执行 普通科室医务人员洗手正确率为：

A：≥90% B：≥95% C：≥100% D：≥80% 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达：D A：85% B：90% C：95% D：100% 医务人员手卫生知识知晓率 D A:80%

B:90%

C：95% D：100% C3级护理人员下一级别的进阶目标是：C A：B1 B：B2 C：C4 D：D1 我院进行护理人员岗位管理，其岗位级别分为：A A：三岗十级 B：三岗十一级 C：四岗十级 D：四岗十一级 我院对护理人员实行末位淘汰制，对两次考核不合格者：D A:警告

B：记过

C：降低岗位级别

D：劝退（解除劳动合同）在科室抢救物品的管理上，关于外借应：A A：一般情况概不外借 B：凭借条借出 C：护士长同意后外借 D：直接借出 危急值是指：A A：指检验结果与正常参考范围偏离较大，患者可能正处于生命危险的边缘状态。B：危急值就是急诊检验数值

C：危急值就是特别高或特别低的检验数值 D：危急值就是处于正常范围的检验数值 多选题：

下列属于高风险药物的有：ABCD A：10%氯化钾 B：胰岛素 C：肝素钠 D：肝素钙 E：5%葡萄糖注射液 取血时，出现下列哪些情况不得取回血液制品：ABCDE A：血袋标签不清 B：血液有凝块 C：红细胞层呈紫红色 D：血浆呈乳糜状 E：血浆呈暗灰色

临床对责任护士岗位任职资格的要求为：ABD A：大专及以上学历 B：工作一年及以上 C：具有护士资格证 D：具有护士资格证并注册 下列事件属于护理不良事件的有：ABCD A:跌倒 B:坠床 C:针刺伤 D:烫伤 E：患者失眠

尊重患者，保护患者隐私，要做到尊重和保护患者的：AB A：宗教信仰 B：民族风俗 C：不良爱好 D：不良习惯 下列属于洗手指征的有：ABCDE A：进入或离开病房之前 B:在病房中由污染区进入清洁区之前 C:无菌技术操作前后。D:连续性诊察、护理、治疗和操作，手与每一位病人接触前后 E:在同一病人身上，从污染部位操作移到清洁部位操作之间。高危患者预防压疮的发生可采取的措施有：ABCE A：Q2H翻身 B：使用气垫床 C：勤按摩 D：热水袋局部敷 E：保持床单元整洁、干燥 2014年护理人员在职培训计划中，科室培训的对象是：A、C A：C1-C4级 B：C1-C3级 C：B1-B3级 D:B1-B4级 E：A1-A3级 在护士的岗位职责中，担负健康教育职责的岗位有：

A:责任护士 B：总务护士 C：办公护士 D:责任护士 E：实习护士 下列项目中属于护理文件书写的内容有：ABCD A:体温单 B：医嘱单 C：一般护理记录单 D：危重患者护理记录单 压疮发生的高位因素有：ABCD A：患者强迫体位 B：营养状态差 C：大小便失禁 D：昏迷 E：躁狂 为保护患者隐私，医务人员可以向下列哪些人员透露患者病情：AB A:授权委托书上的被授权人 B：得到患者许可后的人员 C：直系亲属 D：朋友 E：同事 我院护理岗位绩效考核与下列哪些项目相关：ABCDE A：护理工作量 B：质量 C：患者满意度 D：护理难度 E：护理技术要求 下列属于临床危急值的是：ABCDE A：致命性心律失常 B：硬膜下/外血肿急性期 C：消化道穿孔、急性肠梗阻 D：怀疑宫外孕破裂 D：液气胸，尤其是张力性气胸 E：肺栓塞 下列属于临床检验危急值的是：BCDE A：空腹血糖为4.0mmol/L B：WBC <2.5 ×109/L C：血小板计数<50 ×109/L D：钾；>6.5 mmol/L E：血红蛋白含量< 50g /L 发生输液反应时,应该：ABCE A: 立即撤除所有液体，更换液体和输液器 B：报告主管医生，遵医嘱抢救 C：记录患者生命体征及抢救过程及时汇报护士长、主任 D：及时丢弃液体

E：按要求填写药品不良反应表及不良事件表 临床电话接获危机值需要记录的项目有：ABCDE A：床号

B：姓名 C：住院号 D：危急值 E：报告人

2.三甲复审护理 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料:2013年10月至2014年10月共收住老人32例, 男5例, 女27例, 年龄76~92岁;婚姻:配偶同住8例, 丧偶24例;文化程度:大专以上7例, 中专及初中学历23例, 小学以下2例;生活自理23例, 半自理9例, 其中伴有高血压21例, 糖尿病2例, 冠心病2例, 心脑血管病1例, 胸、腰椎骨折各1例, 脑瘤术后1例, 关节置换术后1例, 阿尔兹海默病2例。

1.2 方法。入住评估:性格孤僻、不愿与人交谈、文静5例;性格开朗、善于与人交谈27例;生活基本自理6例, 需要帮助24例, 很需要照顾2例。依据Barthel指数评定表评分大致划分护理级别:内容:进食、沐浴、修饰 (包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 、穿衣 (包括系鞋带等) 、大便控制、小便控制、用厕 (包括便后清洁及真理衣物) 、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯, 共10项;再根据老人完成每项内容所需帮助程度, 内容:不需要任何帮助即可完成、需要部分帮助才能完成、需要完全帮助才能完成。病情观察与生活护理是完全不同的两个概念。当病情观察需要大于ADL分级需要时, 以病情观察需要为先, 当压疮风险、跌倒风险危度较大时, 适当提高护理级别。

2 开展“医、护、养、康复”为一体的护理服务

2.1 人员配置:由传统医院的医师、护士组成的医疗护理团队到现在由护士、护理员组成的医疗护理和生活护理团队。工作人员:法人1人, 护士长1人、副主任护师1人、主管护师2人、护师1人 (每日从医院选派) 、营养师1人、食堂2人、护理员4人、保洁2人, 开展床位22张。高度专业化服务水准, 护士全部在日本接受培训并取得从业资格;护理员全部接受规范的老年护理基本知识、基本技能、养老人文素养和规章制度的培训, 考核合格后上岗。

2.2 从医院选派临床经验丰富具有爱心的护士值24小时班, 严密观察病情, 根据病情监测生命体征, 按照一、二、三级护理分级每1 h、2 h、3 h对老人进行巡视, 完成各项治疗 (如注射、输液、鼻饲、导尿灌肠等) 、用药, 预防并发症, 发现异常及时处置做好记录。

2.3 加强护理风险防范管理, 确保老人安全:建立健康档案, 责任护士根据老人护理级别和个体特征制订护理计划并每周进行评估完善。内容:生活和饮食护理、心理护理、康复护理、健康监测、服药、健康教育、紧急救助等, 积极预防和解决潜在和现存的护理问题, 与老人和家属做好交流沟通, 对高危老人列出护理重点, 如床尾悬挂“防跌倒”、“防坠床”、“防压疮”、“贫血”、“骨质疏松”等安全防护提示。

2.4 夯实基础护理:责任护士每日依据Barthel指数评分的护理级别分级完成护理服务工作。护理员完成生活护理如室内清洁、打水、清洁便器、帮助老人购物等。护士长每天利用床头交接班检查评估各项护理服务工作完成质量, 予以点评, 不断的改进和完善。

2.5 专业营养师根据老人的营养和身体状况需求营养配膳, 在饮食结构和营养上下功夫, 让老人吃香吃好营养健康。

2 . 6 提高老人对疾病的认识, 每周进行健康知识讲座一次, 每次30~40 min, 防止因不了解疾病特征而延误治疗, 使患有多种慢性疾病的老人们能在这里安心的安度晚年。

3 开创“仁爱、祥和、安康、快乐”的多元化服务

3.1 改善老人心境, 消除孤独, 树立自信心及自我价值感[1-2]。引导鼓励协助老人积极参加活动, 如每日下午2点组织的手指操、手穴操、太极拳、气功、下棋、书法、绘画、手工制作、联谊和祝寿等活动, 让老人们在一起, 开开心心手脑并用, 延缓衰老, 相互交往沟通。

3.2 拓展服务内涵, 为短时间内无人照顾的老人提供短期入住。对行动不便, 不能或不愿到医院就诊的老人提供医疗、护理上门服务, 包括个人生活照料 (洗浴、卫生、饮食照料、陪同) 、家庭生活照料 (居室清扫、洗涤、代行、配膳) 和康复服务等。

4 讨论

我院居家养老服务中心的护理管理所具有的优势, 能在生活护理的基础上, 有效的满足老人长期医疗护理、饮食调养、康复护理、心理护理、临终关怀、紧急救助等全方位照护, 提高老人的生活质量和水平。但也遇到一些实际问题, 如花费在租赁、装修、培训过程中的高成本投入成为制约居家养老中心全面铺开的较大障碍, 需要在今后的发展中寻求解决方法。在当前社会老龄化现象日趋加重的现状下, 护理管理人员应责无旁贷的发挥自身具有医护专业技能和具备医院护理管理背景优势, 探索一条个性化、人文化、科学化、专业化的养老机构护理管理模式, 提高老人生活和生存质量。

参考文献

[1]李丽珠, 郝伟平, 袁国萍.“医养融合”老年护理改革的实践与发展[J].中国护理管理, 2014, 14 (6) :656.

3.三甲复审工作计划 篇三

神经内科

为配合医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据新疆生产建设兵团医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划： 一． 动员学习

1.熟练掌握十四项核心制度并落实到工作中。

2．组织全科护士召开三甲复审动员大会，全面传达三甲复审誓师动员大会的会议精神。

3．组织护士参加医院三甲复审培训； 4．组织全科护士认真学习三甲复审实施方案 二．加强护士的增训

1．培训护士礼仪的内容。

2．将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的业务学习当中，让每个护士掌握急救及应急流程。

3．加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优护理服务。三．自查自纠

1．对照三甲复审评审标准细节的要求，逐项检查科室护理工作及资料，对不达标的内容及时改进，完善，并按要上报自查情况。2．对医院自查时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直到全面达标为止。

四．按医院要求成立科室以护长为组长的护理质控小组，全面把控科室护理质量，提高病人满意度，保证护理安全。

五．认真细读三甲复审评审标准细节，熟练掌握评审内容，对照科室工作及资料逐一检查，改进工作，完善资料，争取12月份能按C级标准100%通过。

4.三甲复审心得体会 篇四

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。

其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面，今年护理部还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。但能否保证落实到位并使患者由满意到感动，关键取决于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

其次，“不积小流，无以成江海”。

成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走;对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部及护士长的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎接检查。

5.迎接三甲复审督察情况汇报 篇五

为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。现对督察情况汇报如下：

一、取得的突出成绩

1、增强了医护人员的责任感

创业难，守业更难。圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。

2、设立了中医综合治疗室

为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。病人使用中药治疗的越来越多了，病历中有了中医理法方药，辨证论治优良率高，手术科室围手术期亦充分应用了中药或中成药。推拿科开展针灸、推拿、理疗、艾熏综合治疗，护士操作技术娴熟，儿科有1~10号中医外治散，分别对腹胀、腹泻、内热、溃疡等有独特疗效，经

穴刺激治疗呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科开展中药雾化治疗口咽部疾病每天达二、三十人次等。中医的治疗手段得到了极大地推广和规范。

3病历质量得到明显提高

病历是反映医疗质量好坏的一面镜子，是医疗信息的实际反映，是检查的重中之重。通过大家的努力，检查组同志一致认为我院的病历质量有大幅度的提高，三级查房内容丰富，体现了中医的理法方药，医嘱也更加合理，用药规范许多。知情同意制度落实的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人签字按印注明患者的手指。有些同志的病历质量有巨大的变化，张院长在检查中给予了肯定和表扬。

二、存在的问题

在准备工作中大家虽然做了大量的工作，取得了突出的成绩，但问题依然很突出，还存在一些不足和需要完善的地方，共性的问题主要有以下三个方面。

1、年轻医生的“三基”水平尚显不足。在提问中相当一部分同志方剂回答不熟练，中药的特殊煎法在病历中不能体现；院感知识等未能很好地掌握，对

本专业的基本技能虽能运用但文字阐述较差；有些是自己制定的诊疗常规却回答不上来，更谈不上很好地在临床中应用和总结提高。

2、病历质量还存在缺陷和不足。主要反应在一些西医科室中中医病历过少；除儿科外其他科室在架病历几乎无门诊病历；有些医生病历内容空洞雷同，有些连方药都不愿修改；治疗医嘱混乱，数种中成药同时使用，无指证不辨证；重要的调整医嘱无病程记录；临时处理的重要医嘱不记录；抗生素使用不规范，很少做药敏试验，超长期应用，越权使用，多药联合，过分预防用药等等随处可见。

3、八大本记录不能如实反应科室的工作质量和水平。如疑难病例讨论实质性内容过少，没有鉴别诊断，没有进展性内容，记录次数与实际疑难病例数严重不符，每月1~2次应付了事。有些科室记录就像抄书仅仅是讨论某一个疾病，没

有结合具体病例。会诊记录只是记录科外会诊，科内会诊、大手术术前会诊没有。死亡病例内容简单，无明确死亡原因分析，无总结性的经验或教训。

三、具体科室存在的问题

肺病科、肝病科、心病科等准备较完善，脑病科、肾病科、肿瘤科、外二科等各项资料准备不充分，备周二复查。其余各科情况现列如下：

1、推拿科：“复查”资料准备不充分，包括论文科研资料、各类人员档案、诊疗规范修订、评估、分析、总结等，与“复审”无关资料未去除，单独成册。提问方剂等知识掌握较差。

2、康复科：诊疗路径在病例中没有体现。诊疗规范部分中成药使用时院内制剂及药房内现有药物缺乏运用。职业医师仅二人有，人员配置梯度不合理，各项“复查”资料还不完善。

3、针灸科、脾胃病科：科室工作总结中“消化内科”字样。复查材料准备欠缺较多。如：证书、特色疗法登记记录等。诊疗方案、路径在病例中无具体体现。患者出院后病例已下架，入院诊断仍缺<备案号：0307227>。综合治疗室仍未设立。

4、肺病科：有中医治疗室但无针推内容。

5、皮肤科：存在中医妇科、中医外科字样。抗菌药物使用欠规范。中医治疗室规范，但缺诊疗登记。查龙胆泻肝汤、逍遥散掌握不熟悉。

6、脑病科：中医综合治疗室未成立。临床路径、诊疗方案在病历中无体现。没有资料柜。“复审“资料准备较差。

7、外三、四科：资料尚未完善，中医治疗室未建；方剂开始背诵；归档病例在整理。

8、妇产1科：治疗床要更换，缺少必不可少的针具，针灸具等；资料上有不足之处；方剂背诵不够熟练；归档病例开始整理

9、妇产2科：主任不在去手术了，资料不全；常用方剂不熟练；中医治疗室已在设置；归档病例在整理。

10、骨四科：方剂背诵较熟练，资料不整齐，中医治疗室不齐全。

11、骨三科：中医治疗室未设置；各项材料有；方剂背诵尚未开展工作。

12、骨二科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵不熟练；归档病例正在整理。

13骨一科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵熟练；归档病例已经开始整理。

14、外一科：相关资料尚不完善，中医治疗室正在设置；归档病例正在整理；方剂背诵

15、肛肠科：中医治疗室正在设置；资料基本完善；方剂正在背诵。

医务科

6.三甲复审：营养科持续改进计划 篇六

1、营养食堂A级资质证书的评定。

改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-66603617）负责，但济南市的评定工作还未开展。营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。

2、重点病房营养风险筛查和营养评定。

改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。

3、肠内营养制剂种类不少于10种。

改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-88212563高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。

4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。

改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。

5、营养科与临床科室的协作机制。

改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。

②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。

③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。

④与临床科室合作开展专科营养门诊。

6、为出院患者提供膳食指导。

改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。

②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。

7、定期召开座谈会，广泛听取意见。

改进措施：一季度1~2次，营养科召开座谈会，邀请临床医护人员、病人及家属参加，对营养科的诊疗服务、膳食服务提供宝贵意见，以便持续改进营养科的服务水平。

8、科室运用适宜的评价方式和质量管理工具进行营养管理工作的评价。

改进措施：①定期面向临床医护人员进行营养科诊疗服务满意度调查； ②对科室管理优化提出建设性建议且实施的效果良好的工作人员或其他人员，给予表扬和奖励。

9、对就餐率进行动态观察。

7.三甲医院复审心得体会 篇七

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。

其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。

通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。

8.三甲复审自查整改阶段性总结 篇八

自查整改阶段性总结

第（）阶段自查整改总结

科室（部门）：主任（第一责任人）：联络员：报送日期：2012年月日

P（plan，计划）

1.根据《评审标准》，分析科室现状：

2.查找导致现状的原因或影响因素：

3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：

4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：D（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的）：C（check，检查〈执行效果〉）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）

1.达到的任务目标： ⑴⑵⑶„

2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：

⑴遗留问题：⑴⑵⑶„⑵新问题：⑴⑵⑶„A（action，处理）

三级复审工作

自查整改阶段性总结

1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持

执行下去（即：根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：

9.办公室三甲复审工作经验交流 篇九

确保三甲

继续前进

自2015年8月正式启动“三甲”复审工作以来，院办公室服从院党委、院部的统一部署，在三甲复审办公室和有关专家的指导下，全体成员齐心协力，按照两个“正确”、两个“准确”、四个“不”的工作思路，攻坚克难，查漏补缺，逐步完善，始终坚持持续改进，以打赢三甲荣誉保卫战为战斗目标，扎实开展三甲复审各项工作，取得了较好成效。

一、正确对待三甲复审，不砸牌子

恩施州中心医院是恩施州唯一一所老牌三级甲等综合医院，经过几代人的艰辛努力和跨越式发展，医院综合实力位居全省三级医院综合排名第12名，已经成为武陵山地区规模最大、现代化程度最高、医疗技术水平和综合实力最强的医疗服务中心，在全国30个少数民族自治州三级医院中亦具有明显的比较优势。为此，全院上下统一思想，提高认识，正确对待三甲复审，团结一心、共同参与、众志成城，认真做好复审筹备工作，打赢三甲荣誉保卫战，确保顺利通过三甲复审，保住“三甲”这块金子招牌，是我辈的历史责任和光荣使命，我们责无旁贷，别无选择。

二、准确理解评审标准，不走弯路

与国际接轨的等级医院评审实施细则充分体现了JCI思维，评审的指导思想是以人为本、以病人为中心，其核心是质量与安全，在提高医疗质量、管理水平和综合实力，保障患者医疗安全、优质服务和患者权益等方面关注的是持续改 1

进。全新的思维，全新的评审模式，全新的检查方法，给我们提出了新的更高要求。为此，我们准确理解评审标准，认真研读标准内涵，完善必需的支撑材料，并与工作实际有机结合，写你所做，做你所写，把持续改进贯穿始终，才能少走弯路和不走弯路。以应急管理工作为例，我们制定了应急预案，就必须开展培训和组织演练，对演练过程进行点评和总结分析，查找不足，提出整改意见并能在下次演练中体现整改效果。同时要求培训计划、培训内容、参训人员、演练计划、分析报告、影像照片等资料记录完整。

三、正确处理两种关系，不打“乱仗”

一是处理好三甲复审与日常工作之间的关系。由于传统的、经验的工作思路、方法和习惯与新标准所要求的存在一定差异，不管是临床一线还是管理部门，难免存在把三甲复审需要准备的工作与日常工作分割开来，搞成“两张皮”。以院办公室三甲复审工作为例，几乎所有责任条款都涉及多个部门协同完成，院办实为牵头责任科室，需要经常督导相关部门抓好落实，这对于院办来说是一个严峻的挑战。由于日常事务繁杂，往往未能完全做到这一点，导致部分复审准备工作出现阶段性滞后。由此可见，将日常工作与三甲复审工作有机结合起来，把JCI思维与日常工作有机融合，按照等级医院评审要求有序安排和落实各项工作，是做好三甲复审筹备工作的基本要求和关键所在。

二是处理好本轮复审与下一轮复审之间的关系。根据国家关于等级医院评审有关规定，四年为一周期，即每隔四年 2

评审一次。换言之，顺利通过三甲复审后不是一劳永逸。因此，我们必须将新的评审思维和管理理念应用于今后的日常工作中，并形成长效机制，常抓不懈，持续改进。

四、准确把握工作重点和时间节点，不拖后腿 根据医院提出的三甲复审“消D、保C、竞B、争A”的基本要求，院办公室确定三甲复审责任条款的工作重点为四个核心条款不出现否决项和所有条款至少达到C档要求。院办全体成员团结一心，得到各相关部门的重视支持和通力协作，经过近一年时间的精心筹备，22个责任条款基本达标。

10.三甲复审护理 篇十

一、评审的基本情况

评审期间，1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次；访谈患者及家属6人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台，消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。

3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失(如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见)；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过３０天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。

5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。

6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。

四、整改建议

1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。

2、医院需关注各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中,遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等相关内容。

3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。

4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。

11.三甲复审医技组专家检查记录 篇十一

（XXXX）

放射科的问题：

1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。

2、医疗安全不良事件：

（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。

(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。

3、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。

4、缺：疑难病例设立诊断符合率。

3月20日上午：检查专家

放射科的问题：

1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。

2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。

3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。

4、医疗质量与安全：

仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。

5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；

（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。

（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。

二、介入室的问题：

1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。

2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。

3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。

4、介入治疗的流程还可以细化。

介入的操作流程、制度都要放在文档里。

5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。

缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。

6、介入病人的随访本：内容在详细一些。

缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。

术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。

缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。

这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。

7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。

8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。

9、质量安全与控制：

设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。

三、功能科的问题：

1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。

2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。

3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。

4、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主

任在对质控员监督评价。

5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。

6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。

四、病理室的问题

1、缺：淋浴间。

2、缺：医疗废物回收人的签名。

3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。

4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。

5、缺：技师资格培训证书。

6、缺：PACS系统。

7、实验室达不到要求。

8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。

9、签发授权需要整改。

10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。

11、缺：专人领取试剂的签名。