护理缺陷安全管理

护理缺陷安全管理（精选8篇）

1.护理缺陷安全管理 篇一

护理缺陷管理制度

1、各科室建立差错、事故登记本。

2、差错事故发生后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

3、发生差错后责任人应立即向护士长报告，根据差错性质，由护士长逐级向上级领导报告其发生原因、经过、后果，并做好登记。

4、登记时应将日期、时间、患者姓名、床号、诊断及差错经过、性质、原因分析、整改措施、责任者填写清楚。

5、发生严重差错事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械均应保留，不得擅自涂改或销毁，必要时保留患者的标本以备鉴定。

6、差错事故发生后按情节及性质组织科室人员进行计论，分析原因以提高认识，并酌情予以处理。

7、护理部或科室应定期组织护理人员进行讨论，分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生差错或事故的个人如有不按规定上报或有意隐瞒等行为，事后经领导或他人发现后，应按情节给予严肃处理。

9、差错事故每月填写报表上报护理部。

附：护理缺陷

护理缺陷是指在护理活动中，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。包括事故、差错及缺点

护理事故的定义、分级按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行

1、严重差错

指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。下列行为均视为严重差错：

（1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药，给患者造成严重不良后果或重大影响者。

（2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验，出现严重过敏反应者；

（3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮、浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影响者。

（4）在输液过程中，因护理不周所致刺激性或浓度较大的药品漏于皮下，引起局部坏死者或体表面积成人小于2%，儿童小于5%者。

（5）因工作失职，误发放未灭菌或灭菌不合格物品造成重大影响者。（6）护士缺乏慎独意识，涂改病历，弄虚作假造成重大影响者。

（7）错抱新生儿，但及时发现，采集或损坏、遗失活检组织送检标本等，造成严重 不良后或重大影响者。

2、一般差错

指在护理活动中，由于护理人员自身原因或技术原因发生差错，但未给患者造成不良影响或轻度影响者。下列行为均视为一般差错：（1）由于交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏者。

（2）未认真执行查对制度，进行一般性药物治疗时打错针、发错药、做错治疗，对患者未造成不良影响者。

（3）临床护理未达到标准要求，但未造成不良后果者。

（4）各种护理记录不符合有关规定要求，如发生遗漏或记录不准确、不及时，不能反应病情，造成轻度影响者。

（5）标本留置不及时，但未影响诊断者。

（6）各种引流管不畅未及时发现，处理或因护理不当致引流管脱落而需重新插管，但无不良后果者。

（7）因管理不善致使抢救药品、物品未达完好状态，未造成不良后果者。（8）因护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。

3、护理缺点

在护理活动中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，且未给患者造成任何不良影响者。如未认真执行查对制度，发错维生素类药物、营养类药物等未造成不良影响者，各种护理记录不规范如医嘱转抄不正规、医学术语不当、项目填写不全或填错，不签名等尚未造成影响者。

奖惩：

1、发生护理事故，按本院相关制度赔偿；

2、发生严重差错，每次记重度缺陷一次，处罚50元；

3、发生一般差错，每次记中度缺陷一次，处罚20元；

4、发生一次护理缺点，每次记轻度缺陷一次，处罚1元；

5、无故不参加院内业务学习，每次处罚50元；

6、三基考试不合格，每次处罚50元

7、发生一次护理投诉，经核实，每次处罚50元；

8、受到病人书面表扬一次，给予奖励50元；

9、参加一次业务学习，并按要求测试合格者，给予奖励20元。

2.护理缺陷安全管理 篇二

1 临床资料

1.1 一般资料

按照护理缺陷评定标准选定我院2004年1月-2007年6月期间的705起护理缺陷及发生护理缺陷的906人次资料, 其中一般缺陷占93%, 严重缺陷3%, 缺点3%, 意外事件1%。一般护理缺陷是指在护理工作中因各种原因而发生的差错, 对患者产生直接或间接影响, 延长治疗时间, 影响治疗效果, 增加患者痛苦。不良后果严重的为严重缺陷。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正, 且对患者未造成不良影响。

1.2 方法

设计表格, 按护理缺陷发生和程度、差错方式、发生护理缺陷的护理人员的工作年限, 对705起护理缺陷进行描述性分析。

2 结果

护理缺陷分级构成见表1。

3 讨论

3.1 护理缺陷发生的高危环节及原因分析

见表2。

注:按护理缺陷发生方式分类可分为36种差错方式, 发生次数较少 (10次以下) 的归类到其他中。

表2所示, 我院发生率最高的几项护理缺陷是医嘱处理错误、口服药漏发、口服药发错、遗漏静脉用药及用药错误。这五种护理缺陷方式共占到护理缺陷总量的60.84%, 其中遗忘性护理缺陷 (口服药漏发、遗漏静脉用药) 占24.25%, 是发生护理缺陷的高危环节。某些护士不严格执行查对制度, 是医嘱处理、发口服药等发生护理差错的重要原因。

3.2 护理差错发生的高危人群及原因分析

见表3。

表3所示, 低年资护士 (工作年限在6年以下) 护理缺陷发生人次达到54%, 提示低年资护士是发生差错的高危人群, 尤以2年以下的护士的差错发生率为最高。控制低年资护士的护理缺陷发生率就可以大幅度降低护理缺陷的总体发生率。有研究表明, 护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系, 是维护安全护理的最重要的基础[3]。提高护士的专业水平, 对确保护理安全至关重要。

3.3 对策

日本国立雄本医院强调重视风险意识教育、危机率的把握, 分析评价存在的隐患及其控制范围, 并注重抓差错好发人群、时间, 实施危机管理[4]。加拿大护理界认为护理差错的发生主要是机构管理的问题, 对护理缺陷的处理应放在改进组织结构和过程上[5]。危机管理是一个机构确认危机, 控制其发生, 避免损害, 减少法律诉讼的措施。危机之所以会发生通常都有诱发事件[1], 因而护理管理的重点是控制诱发事件的发生与发展。

3.3.1 控制缺陷发生的高危环节

采取措施控制这些高危环节, 就可降低护理缺陷的发生率。我们通过改进工作的流程和方法来减少缺陷的发生率, 例如我们增设了呼叫定时器, 发药护士就可以预先设定时间由定时器提醒发药。此外, 要求责任护士餐前检查患者的餐前用药落实情况等。

3.3.2 提高高危人群的专业素质, 监测缺陷发生的高危人群

加强护士的“三基”训练, 培养护士主动学习的意识, 提高评判性思维和观察能力, 树立医嘱处理的整体观, 能够在医嘱处理的过程中, 联系患者的实际情况, 对医嘱进行思考分析与判断, 而不是机械地执行医嘱。同时让护士明确“可为”与“不可为”, 明确标准与制度, 奖罚分明。Benner[6]根据护理人员的工作经验和能力将护士的发展分成从新手到专家5个不同的发展阶段, 工作不少于6年的护士大部分由新手 (novice) 、高等初学者 (advanced beginner) 组成, 他们缺乏从整体的角度出发对临床进行分析与把握的能力, 多数根据规章制度行事, 以完成任务为主要目的, 因而严格的规章制度是防范危机的重要方面。

护士之间能够团结协作, 互相提醒与指正, 低年资护士互相督促、提醒本职工作完成落实的情况, 并由高年资护士进行检查、评价。

3.3.3 建立计算机护理危机和干预系统软件

运用计算机建立一套完整的实用性较强的微机处理管理系统, 建立数个模块和处理程序进行编序, 应用于临床, 帮助护士特别是低年资护士提高应急能力。

参考文献

[1]杨华.颜廷杰.现代医院危机管理[J].中华医院管理杂志, 2004, 19 (4) :200～203

[2]贾云, 李萍.在护理管理中如何化“危机”为“契机”[J].护理管理杂志, 2002, 2 (3) :17～18

[3]周立宁.营造安全文化, 防范护理缺陷[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :192～193

[4]卢雪梅.日本国立雄本医院防范护理差错事故的管理方法[J].国外医学·护理学分册, 2001, 8 (5) :31～32

[5]刘伟林, 叶文琴.加拿大Mcgill对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报, 2003, 10 (4) :94

3.护理缺陷安全管理 篇三

关键词：护理缺陷 护理管理体系 护理质量 患者满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0282-01

护理缺陷是影响护理质量和护理安全的关键因素，会带来一系列的不良后果，严重的可致残、致死，引起医疗纠纷^[1]。建立健全护理管理体系，持续改进护理质量，杜绝护理安全隐患，能够有效的防范护理缺陷，提升护理管理水平，提高患者满意度，促进医患和谐。本文就护理管理体系对防范护理缺陷的重要性加以综述。

1 护理服务中存在的不足及缺陷

1.1 护理管理的标准化、规范化脱离实际，达不到预期效果。在临床，部分护理管理注重护理工作形式上的标准和规则，护理管理理念过于陈旧保守，考评过于表面化，不能结合临床以护士的亲身感受为出发点，管理者要求护理人员具备精湛的操作技术，丰富的理论知识，规范化的工作，但并没有为护理人员提供相应的条件和环境，护士也没有充足的时间去规范工作，所以大部分质量标准在临床上仅有的条件很难实现。比如要求护士对疗区的医疗垃圾要分类，还要保证“洁进污出”，但是对于护士与患者比例严重失调的医院或科室，护士没有时间和精力去医疗污物所在的科室尽头处理^[2]。另外各方面的质量检查，工作考核和教条的工作形式，容易给护士造成具大的工作压力和严重的逆反心理，对护理工作的质量安全有着一定的影响。

1.2 对患者的的健康和需求关注不够。医护人员受陈旧管理制度的束缚，关注点停留在疾病本身的治疗，而忽略患者的感受。没有转变到“以患者为中心”的理念中来，不能了解患者的真实感受与需求，与患者缺乏有效的沟通，无法提供针对性的护理服务，无法建立起和谐的护患关系，因此，患者满意度不是很高，严重制约着护理质量的提高。

1.3 缺乏对护理安全风险的预见性。有一部分护理管理者、护理人员的素质有所欠缺，对护理过程中存在的风险缺乏足够的认识，对护理管理的细节不重视，不能及时发现不安全因素，不重视对护理人员的培训和教育，只重视考核结果，这些都会影响护理质量和患者的安危，容易引起医疗纠纷。

2 护理管理体系的具体内容

2.1 结合临床制定切实可行的护理管理制度及良性的护理管理评价体系。护理管理者在制定护理制度时，要充分考虑医院的实际状况，考虑护理人员的感受，制度条款要人性化，要能够充分调动护理人员的积极性，发挥护理人员的主观能动性。制度、标准、规范要具有可行性，护理人员执行起来不存在难以克服的困难，按照制度执行，有利于护理人员工作的开展，能够提高护理质量。考评体系要科学合理，考评结果能够真正体现护理人员的绩效，能够反应护理人员在提高护理质量、避免护理缺陷所起的作用，能够规范护理人员的工作行为。

以患者的健康和需求为出发点和归宿点，建立良性的护理管理评价体系，对护理工作中存在的问题进行持续改进，提升护理质量。采用360度评价模式（患者评价、上级评价、下级评价、同级评价）对护理人员（包括护理管理人员）进行工作业绩评价，特别是对护理管理人员的评价，能者上，庸者下，实施优胜劣汰机制；采用PDCA循环模式做到有目标、计划，有实施，有检查，有结果评价，有改进措施，及时发现护理中存在的不安全因素，限时整改，不断提高护理质量，提高患者满意度^[2]。

2.2 强化对管理人员和护理人员的培训，提升各级人员的整体素质和服务意识，以适应当前的需要。对各级人员进行管理知识、管理理念、护理服务礼仪、业务知识、操作技能、职业道德等方面的培训，使各级人员正确认识先进的护理管理理念和护理模式，提高整体的护理管理水平；强化护理礼仪的培训，打造规范化、职业化的护理服务团队；巩固、豐富护理人员的业务知识，熟练、提升护理操作技能，重视对护理人员职业道德的培训，这些是提升护理质量，防范护理缺陷的最基本需要。培训的方式采取“走出去和请进来”，一方面派骨干人员到其他医院进行交流、学习，学习其他医院的优点和亮点；一方面请有经验的专家、教授、专业老师到医院进行针对性的授课、讲座和训练，使培训能够发挥切实的作用。对培训的效果要通过开展知识竞赛、操作技能大比拼等活动进行验证，特别是要进行临床实践的检验。确保培训一定要有成果，要能够为护理水平的提升所用。

2.3 建立“一切以患者的健康和需求为中心”的护理服务理念，提高患者的满意度。努力为患者营造一个良好的就医环境，提供温馨、贴心、舒心、放心、省心的护理服务^[3]。急患者之所急，想患者之所想，给患者亲人般的感觉，让患者对医院有家的感觉，建立和谐的医患关系，使患者积极配合治疗，保证治疗效果，保证患者满意。

3 小结

完善的护理管理体系可以有效的防范护理缺陷，提高护理质量，提高患者的满意度。把“一切以患者的健康和需求为中心”做为护理管理体系的关注焦点，是当前形势下国家、社会、医院、患者共同的愿望，是十分必要和必须的。持续改进的良性护理管理体系，能够不断的提升护理水平，提高护理质量，提高患者的生存质量和生活质量，赢得患者满意，最终实现社会、医院、患者的共赢。

参考文献

[1]高丽红.护理质量管理中存在的同题及对策.实用护理杂志，2003，19（5）

[2]廖丽琼，罗紫霞，刘宝华.ISO9001标准在护理质量控制程序中的应用.现代护理，2006，12（2）：183-184

4.护理缺陷安全管理 篇四

摘要：目的：分析临床输血护理管理中零缺陷管理理论的应用效果。

方法：采用回顾性方法分析，选取我院血液科自2011年12月-2014年1月以来收治的172例行造血干细胞移植的患者的临床资料。

结果：2013年1月至2014年1月输血缺陷率0.92%（8/868）明显低于2011年12月至2012年12月4.61%（40/868），其差异具有统计学意义（X2=53.26，P<0.05）。

结论：零缺陷管理理论在临床输血护理管理中能够显著降低输血缺陷发生率，具有较高的应用价值，值得临床推广应用。

关键词：零缺陷管理理论 输血护理管理 应用价值

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.365

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0228-01

本研究对选取我院血液科自2011年12月-2013年12月以来收治的172例行造血干细胞移植的患者的临床资料进行统计分析，探讨了零缺陷管理理论在临床输血护理管理中应用的价值，现报告如下。资料和方法

1.1 一般资料。选取我院血液科自2011年12月-2013年12月以来收治的172例行造血干细胞移植的患者的临床资料，其中2011年12月至2012年12月和2013年1月至2014年1月各86例。将移植患者的淋巴细胞、骨髓等的输注次数排除在外。期间达到了10000单位的总输血量和2000的输血人次。其中2011年12月至2012年12月和2013年1月至2014年1月各868人次。

1.2 管理方法。

（1）组织学习相关理论和知识。将科室护理人员组织起来，对零缺陷管理理论及输血的相关法律等进行认真的学习，请本科医生将血液病患者的输血特点及要求讲授给护理人员，然后将其和收集到的输错血或潜在输血的报道等有机结合起来，对原因进行认真细致的分析，将输错血的严重后果告知护理人员，然后将具体的预防措施教给护理人员，让其熟练掌握。

（2）专项培训。护理部应该将合理、易掌握的输血操作流程制定出来，制定时严格依据临床输血条例、法律及要求，然后将其一一发放给护理人员。鱼骨图式可以作为培训的主要模式，科护士长依据流程对护士长进行培训，护士长再组织培训病区带教组长，带教组长对培训内容进行熟练掌握后对带教老师进行培训，带教老师对下面的各级护士进行培训。输血操作流程培训分两个阶段，即理论培训和实践培训。其中理论培训包括对输血操作流程的每一步进行解读、对输血流程进行提问、对输血操作流程进行书面考试以保证人人都对流程进行熟练的记忆和掌握；实践培训包括练习、实习、实战、考核，其中练习就是监考者依据输血操作流程演示相关技能，实习就是输血操作过程中监考证和被考者分别为输血操作者和核对者，实战就是输血操作过程中监考证和被考者分别为核对者和输血操作者，考核就是监考证对被考者的输血全过程进行考核，将存在的问题及时寻找出来，对其进行纠正[1]。

（3）健全输血制度。随着我国安全输血管理相关法律的不断完善及人们法制观念的不断增强，人们寄予了安全输血的重要性以越来越充分的重视。因此，临床应该依据相关法规及科室的实际情况对输血制度进行不断的修订和健全，严格控制每个环节，保证双人核对每个环节并进行签名。同时，让患者及其家属认真阅读知情同意书，并进行签名。

（4）制定应急预案。护理部和科护士长应该对临床输血情况进行不定时的检查，护士长每天给予输血患者以充分的重视，将输血流程运行情况及时收集起来，同时将操作过程中存在的问题及隐患及时寻找出来，然后将临床护理人员组织起来，对隐患发生的原因进行讨论和分析，然后依据讨论和分析结果将整改方案及应急预案制定出来。

1.3 统计学分析。用卡方检验计数资料组间比较，运用SPSS21.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，计量采用%表示，用X2检验，以P<0.05，表示具有统计学意义。结果

2013年1月至2014年1月输血缺陷率0.92%（8/868）明显低于2011年12月至2012年12月4.61%（40/868），其差异具有统计学意义（X2=53.26，P<0.05），具体见表1。讨论

20世纪60年代，菲利普克劳士比提出了零缺陷理论。零缺陷理论属于一套质量管理理论，其被大力推行在美国各个企业管理中，其良好的应用效果得到了日益普遍的认可和应用。第一次就把事情做对是零缺陷理论的核心内容，符合要求、有效预防是零缺陷理论的基本原则，零缺陷、可以用缺陷造成的金钱损失来对工作质量进行有效的衡量是零缺陷理论的工作标准。多数临床实践表明[2，3]，自引进零缺陷管理理论并将其正确应用于输血临床后，输血的缺陷发生率得到了显著的降低，输血护理质量得到了显著的提升。本研究结果表明，2013年1月至2014年1月输血缺陷率0.92%（8/868）明显低于2011年12月至2012年12月4.61%（40/868），与相关报道相一致[4]。

综上所述，零缺陷管理理论在临床输血护理管理中能够显著降低输血缺陷发生率，具有较高的应用价值，值得推广。

参考文献

[1] 黄春娟.护理差错的分析与预防[J].当代护士（专科版），2011，（10）：174-176

[2] 王燕菊.蒋学兵.张立萍.等.输血反应的原因分析与临床护理[J].国际护理学杂志.2011（1）：1749-1751

[3] 孙艳玲.浅谈护理管理中的关键点控制[J].当代护士（中旬刊），2011，2：179-180

5.护理缺陷评价标准 篇五

护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。

1.轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。

2.中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。

3.重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

非护理缺陷的范畴

1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。

2、发生难以避免的并发症者。

3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。

5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。

6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。

护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理

文书书写等方面 的缺陷。护理缺陷的种类及分度判定标准如下：

（一）护理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。

1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。

2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。

3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。

（二）临床科室护理缺陷

1、语言及行为规范方面的缺陷

（1）对急、危重患者的治疗和抢救推诿拖延，导致重大医疗纠纷或构成医疗事故者为重度缺陷。

（2）擅离职守、工作失职造成不良后果者为重度缺陷。

（3）护理人员由于语言和行为不符合护理人员行为道德规范，影响患者身心健康，无不良后果者为轻度缺陷；造成一定影响和后果者为中度缺陷；影响较大者为重度缺陷。（4）未按要求完成工作职责，对患者造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷；无不良后果者为轻度缺陷。

2、用药方面的缺陷

（1）口服药发放的缺陷包括错发、漏发、早发或迟发，发药后对病人交待不清，解释不详致多服、漏服、错服、误服。影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（2）错给、漏给一般药物，如维生素等，超过一日量为中度缺陷，一日量以内为轻度缺陷。（3）错给、漏给毒、麻、限、剧类药品和抗生素、激素、化疗药、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等抢救治疗药物，影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（4）.应做过敏试验的药物，未做过敏试验用药，后果严重者为重度缺陷；未造成不良后果者为中度缺陷；做了皮试未看结果又重做为中度缺陷；已做皮试而结果记录不及时为轻度缺陷。

（5）因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，发生严重后果者为重度缺陷，造成患者痛苦者为中度缺陷。

（6）静脉输注刺激性药物外漏，造成局部组织坏死为重度缺陷；及时处理，未造成坏死，范围直径＞5cm为中度缺陷，范围直径≤5cm为轻度缺陷。（发泡性化疗药物导致的局部皮肤过敏不属此列）。

（7）错发治疗饮食，加剧病情为重度缺陷，对治疗有一定影响为中度缺陷，错发、漏发一般饮食为轻度缺陷。

（8）未按医嘱和病情控制输液速度或输入含霉菌、异物等液体使患者病情加重、增加患者痛苦和费用者为重度缺陷；及时发现，处理影响较小者，为中度缺陷，及时发现未造成影响者为轻度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的药物，违反配伍禁忌原则，对患者造成严重后果者为重度缺陷；及时发现处理，影响较小者为中度缺陷，及时发现，未造成影响者为轻度缺陷。

3、病情观察方面的缺陷

（1）观察病情不细，未及时发现病情变化，影响患者抢救和治疗，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。未及时发现患者死亡，造成严重后果者为重度缺陷。（2）主观臆断，擅自给药或盲目执行医嘱，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（3）不认真观察产程，未经消毒分娩于厕所、地上或造成会阴三度撕裂、损伤重要器官，导致功能障碍甚至产妇婴儿死亡者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。

（4）产后或术后阴道放置纱布未及时取出或异物遗留阴道内发生感染者为重度缺陷，有一定影响者为中度缺陷。

（5）未挂尸体鉴别卡，致抬错尸体者为重度缺陷。

4、护理措施及效果方面的缺陷

（1）抢救准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响抢救造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；未造成不良后果者轻度缺陷。

（2）违反操作规程或交接班不严导致输血错误，后果严重者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（3）因护理不当，造成严重烧伤、烫伤、跌伤、窒息等并发症，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（4）不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或院内交叉感染者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷（由于药物吸收不良，致使发生无菌性脓肿不属此范围）。（5）因护理不当发生Ⅲ期压疮为重度缺陷；发生Ⅱ期压疮为中度缺陷；Ⅰ期压疮为轻度缺陷。

（6）因热敷导致患者烫伤深Ⅱ°或面积在1%以上者为重度缺陷；浅Ⅱ°或面积在1%以内者为中度缺陷，Ⅰ°度为轻度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小儿等因护理不周发生坠床，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（8）未按操作规程，患者量体温时损伤口表误呑水银或肛表断裂损伤肛门，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（9）昏迷躁动患者使用保护性约束工具，未开医嘱或未征求患者家属同意使用约束工具为中度缺陷，护理不当发生组织损伤为重度护理缺陷。

（10）.错做、漏做重要治疗和护理措施，耽误患者治疗和抢救，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（11）错做、漏做一般治疗和护理措施，造成一定影响者为中度缺陷；无明显影响为轻度缺陷。

（12）特殊检查及术前准备工作未做好而延误检查和手术者为中度缺陷；及时发现弥补者为轻度缺陷。

（13）留取血液标本和特殊标本不符合要求或错留标本、未及时送检，影响结果和患者治疗者为中度缺陷；无明显影响或及时纠正者为轻度缺陷。

5、护理文书书写方面的缺陷，详见《护理文书质量评定标准》。

（三）手术室护理缺陷 轻度护理缺陷：

1、手术包内器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影响者。

2、护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。

3、未按要求进行术前术后访视病人者（除病人不在除外）。

4、各项记录不全或未及时完成但无影响者。

5、未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。

6、术后终末料理不符合要求者。中度护理缺陷：

1、手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加病人痛苦者。

2、手术包内少备或错备用物，或用物不符合要求而影响手术者。

3、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者，但未造成严重后果者（体外找到为护士缺陷，体内找到为医师缺陷）。

4、手术时体位不当或采取措施不得力，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者为中度护理缺陷。

5、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤以前发现者为中度护理缺陷。

6、贵重仪器，手术器械使用与保管不善，造成损坏，影响手术者。重度护理缺陷：

1、接错患者或在接送途中病人摔伤，后果严重者为重度缺陷。

2、术前、术中、术后手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加病人痛苦造成严重后果者为重度缺陷。

3、手术时使用电器（如电刀）未加检查，而致病人发生神经损害，皮肤烫伤等，影响功能者为重度缺陷。（如电器功能良好，由于手术者使用不当则为医生缺陷）

其他同临床科室。

（四）供应室护理缺陷

1、高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者。

2、各种无菌包内少备、错备用物或用物不合要求者。

3、无菌物品不合要求，及各种管道、注射器内有异物。

4、供应物品准备不齐或灭菌过期者。

5、错将未消毒物发给使用者，或包内内容物与标签不符者。

6、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

7、消毒包写错消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虚作假者。

9、未按操作规程进行，致使消毒包内用物不合要求者。

10、消毒灭菌器检测不严或未遵守操作规程，造成消毒灭菌物品不合格者。

11、消毒灭菌器出现故障未及时报维修，影响物品灭菌者。其他同临床科室。

以上情况增加病人痛苦，造成严重后果者为重度缺陷，如影响诊疗操作者为中度护理缺陷，无影响或及时发现予以补救者为轻度护理缺陷。

（五）婴儿室护理缺陷 轻度护理缺陷

1、婴儿抱错喂奶一次。

2、婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。

3、写错婴儿性别或母亲姓名及时发现未造成影响者。中度护理缺陷

1、未认真观察婴儿情况，致使发生变化贻误抢救者。

2、出院时抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为中度缺陷。重度缺陷

婴儿室由于查对不严，抱错婴儿，致婴儿产生严重不良影响或引起医疗纠纷为重度缺陷。

其他同临床科室。

附4：护理文书书写评价标准

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：

1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；

（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写；

（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；

（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；

（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；

（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；

（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；

（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理单上未记录原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；

（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；

（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；

（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；

6.护理缺陷的原因分析 篇六

护理人员素质的因素：个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周，服务态度差，言语冲撞；有章不循，违反制度或技术操作常规；缺乏同情心，不重视患者的主诉；依赖陪人、护工及实习学生；发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施；情感受挫、疲劳、疾病时，工作的注意力分散等。

护理人员业务的因素：护理人员业务知识缺乏、经验不足，技术水平低或不熟练，操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏，对病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细；新药品种多，更新快，护士对药物的用途、副作用不明；对一些新的医疗产品的认识不够，使用时考虑不周；对急救设备不会熟练使用，使抢救不得力等。

护理管理方面的因素：管理者思想麻痹、安全意识淡漠，管理缺乏力度，质量控制措施形同虚设流于形式；管理重心偏移，管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理；对患者中存在的不安全因素缺乏预见性，未采取措施或措施不及时；护理人员严重不足、配置不合理，超负荷工作或分工协调不当；不重视护理人员业务技术培训等。

医院物资设备的因素：护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥，影响护理效果，这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套；药品数量不足等。

医院环境方面的因素：指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素；危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素；病区的治安问题等。

对 策

7.护理缺陷安全管理 篇七

1 资料与方法

1.1 夜间查房方法

根据护理部年初下发的护士长及副主任级护师夜间查房安排表, 编成12个小组, 每组由2名护士长组成, 并指定1名组长, 每周安排2次夜间查房, 具体时间由各小组掌握, 每周在查完各临床科室后, 由各小组作一次书面汇总, 并填写查房纪录, 每发现一次缺陷记一起, 对夜间查房发现的问题, 当场提出整改, 并向科室通报, 护理部每季度进行1次汇总点评, 结果纳入年终考评。

1.2 夜间查房的主要内容

(1) 值班护士对病房动态管理情况的掌握:如住院患者总数、危重及手术患者情况、输液患者人数、请假外出患者人数、陪护人数; (2) 病室环境管理是否清洁、安静是否按时熄灯、安全措施是否落实到位; (3) 值班护士在岗情况:不迟到、早退, 不做私事、聊天、看电视、上网, 按时交接班, 衣着整齐, 态度和蔼; (4) 治疗和护理质量情况、准确执行医嘱、消毒隔离工作、危重患者护理、护理文书书写等。

2 结 果

2008年全年对12个临床科室进行到1 152次夜间查房, 检查项目累计达24 192次, 共发现夜间护理工作缺陷417起占1.72%。按照医院护理管理工作制度有关规定的划分, 其中一般差错事故3起, 其余均为疏忽所致。夜间护理工作缺陷构成比较, 见表1、表2。

3 讨 论

3.1 夜班护理工作质量缺陷原因分析

3.1.1 岗位工作缺陷:

29起, 占总缺陷总数的6.95%。主要表现在:不能按时交接班、有的甚至出现提前离岗接班脱节、岗位护理人员有干私事、看电视、睡觉现象, 说明部分护理人员劳动纪律涣散、工作责任心不强。

3.1.2 护理文书记录缺陷:

78起, 占缺陷总人数18.71%。主要是输液卡和输氧卡使用不规范、少数甚至不挂卡或虽挂卡, 但不签执行时间和姓名, 三测记录不规范, 有的甚至不记录和不按规定时间记录, 说明部分护理人员, 护理安全意识淡薄, 对各种护理未设置和护理文书记录的重要性认识不足。

3.1.3 执行医嘱缺陷:

71起, 占缺陷总数的17.03%。表现在护理人员没有严格执行及时、准确、认真、完整执行医嘱的原则, 查对制度执行不严, 转抄医嘱时, 出现与医嘱不符或漏记、错记现象, 有的甚至张冠李戴说明部分护理人员工作责任心和事业心不强, 缺乏使命感, 没有把保证患者安全的利益放在首位, 没有严格执行“三查七对”。

3.1.4 消毒隔离缺陷:

77起, 占缺陷总数的18.47%。表现在一次性输掖管用后未毁型及用后物品未及时进行终末处理, 消毒隔离措施不到位, 感染区与非感染区物品没有严格标示, 说明部分护理人员对《医院感染管理办法》的要求执行不力, 对院內感染控制工作的重要性认识不足。

3.1.5 病室环境管理:

缺陷66起, 占缺陷总数的15.83%。表现在病房內患者丢弃垃圾未及时清理, 陪护及探视患者家属在病室内聊天、看电视等。

3.2 对策

(1) 加强夜班护理工作管理, 强化责任意识, 安全意识, 增强危机感和工作使命感, 全面落实各项护理操作规程; (2) 加强护士建设, 强化人才培养和护理观念的更新, 加强基本功的练习, 苦练内功, 实施科学管理, 强化危机感意识和风险管理意识, 不断提高护理服务能力和水平; (3) 将夜间护理工作纳入医院规范化管理中, 加大监督和管理力度, 科室采取內部检查机制, 互相监督、规范护理行为, 对存在的问题及时整改; (4) 医院将夜间护理工作质量缺陷, 按二级管理原则, 严格执行; (5) 医院对夜间查房情况进行月或季度汇总点评, 对存在的问题和不足当场提出整改, 并向科室通报, 并纳入年度考评。

8.护理缺陷安全管理 篇八

【关键词】 低年资护士；护理缺陷自报分析会；安全管理

近年来，我院医院由于业务发展，医院扩建，对护士的需求量较大。每年从医学院中招聘大批的人员进入医院。护理岗位是一个实践操作性很强的工作。由于工作经验不足，操作手法不娴熟，上岗时间短，安全意识没有达到一定层次，低年资人员在临床工作中容易造成护理差错。有关研究表明：工作年限不足3年的护士护理差错发生率达54%，其中工作不足一年的人群护理差错发生率最高^[1]。采取有效的方法提高低年资护士护理工作的综合能力，降低护理差错的发生率一直是临床护理关注的重点。我院自开展护理缺陷自报分析会以来，低年资护士综合能力有明显提高，现报告如下：

1 资 料

1.1 一般资料 2012年我院低年资护士（工作年限不足三年者），共213人。其中本科115人，大专98人。男性5名，女性208名。

2 方 法

2.1 成立护理缺陷自报分析小组 由院护士长每三个月主持每次会议，主要根据汇报内容制定相应的方案，并监督执行。各科室护士长汇报各科室的总结工作。书记员1名，负责记录总结会议中心思想。低年资的护士观察临床上的护理缺陷和自身遇到的问题，填写报表。各科室主任及主管护师负责总结本科室低年资护士报表内容，并定期进行安全和操作、規范、技巧讲课，每月进行一次。

2.2 确定缺陷自报内容 参考王玉翠等^[2]人设计缺陷上报表和月统计表，缺陷自报内容主要包括：药品发放错误、输液部位肿胀、标本问题、操作失误、服务态度、院感、设备操作、床头交接等。低年资人员要观察自己及同事是否有此类事件发生，并注意可能发生的护理差错，及时如实记录。

2.3 制订缺陷自报流程 低年资护士发生护理缺陷后，应马上向上级护师报告。积极采取补救措施，将各种损失降到最低。如果事件不能完善处理，及时寻求护士长帮助。事后详细填写护理缺陷具体事项。各科室每月举行一次护理缺陷自报分析会。会上出现护理差错的护士具体汇报护理缺陷发生情况，谈及自身对该事件的认识，及预防发生的注意点。其他护士可提出问题和改进建议。护士长和高年资护士讲解自己的护理心得和经验。科主管护师总结会议内容，待全院护理缺陷自报分析会上汇报给其他科室，与大家共同分析改进管理方案。

2.4 持续质量改进 院护士长与各科室护士长不定期视察自报分析会的进展。通过查看报表及讨论记录及医院纠纷办公室关于护理不当的投诉情况，分析目前的自报分析会的影响和效果。全院自报分析会三个月进行一次，由院护士长及各科护士长、记录员参加。讨论当前护理缺陷存在的问题和进步，多方面了解情况后，制定最优方案，由科护士长传达给各科室护士并监督执行。对于特殊情况做特殊处理。

2.5 观察项目 分别统计2011年纪2012年全年缺陷发生情况，并经行统计学分析。

3 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

2012年护理缺陷自报会开展后，共收集到18种相关护理不当事件。发生率最高的为医嘱录入、药品发放、输液部位肿胀、服务沟通，观察病情五方面。实施缺陷自报分析会前护理差错发生率为0.43%（总住院患者数为113250人，差错例数为487次），安全管理小组成立后一年，护理差错发生率为0.19%（总住院患者数为125762人，差错例数为239次），两组护理差错发生率比较，经统卡方检验，P<0.05，差异具有统计学意义。提示护理缺陷自报分析会实施后，护理差错发生率较以往明显降低，护理质量及综合能力明显提升。

5 讨 论

5.1 提高护士风险预见能力 临床工作年限为一年内的护士对于护理隐患的识别和处理能力最差^[3]。有研究表明，在目前的医疗环境下，护理的职责范围变宽，新的护理技术、新业务增多，护理环节更加繁琐，护理错误和问题的形式也多样化。开展报告会后，大家将护理缺陷总结出来，让没有发生护理差错的其他护士提高警惕，对于可能发生的差错心中有数，提早的预防发生。另外，高年资护士要根据患者的症状，讲解目前病情下可能出现的危险情况，如何处理，能较早发现工作中的薄弱环节和潜在危险因素，提高个人风险预见能力。

5.2 降低护理差错发生率 通过自报分析会，我们了解到低年资的护士大部分从医学院毕业到临床工作，还没有严格的按章办事的习惯，查对意识不严格。新护士要在医院大部分科室进行轮转工作，不同科室有不同的护理特点。各科室专业护理知识就显得尤为重要，低年资护士往往有知识盲点。发现这些问题后，我们强调每到一个科室，主管护师主要详细说明该科室护理的护理重点，与常规护理不同之处。反复强调监督核查任务，交代任务要细致。鼓励发生护理缺陷及时报告，就事论事，不针对个人分析事件的原委。通过一系列的措施，有效的降低了护理差错的发生率。

6 小 结

目前医疗环境下，患者对于医生护士的整体要求也越来越高。一名合格的护士是需要多年的临床实践造就，很多新入职的人员在校期间实践机会一般较少，入院后由于各种原因会低年资护士容易出现护理差错。我们通过开展低年资护士的护理缺陷自报分析会，有效的减少了护理差错的发生率，提高了低年资护士对护理安全事件的认识和警惕，完善了护理质量。临床上这种方法值得进一步研究。

参考文献

[1] 来鸣，泮淑慧，杨明丽，吴燕波.临床护理缺陷分析与危机管理[J].中华护理杂志，2005，22（12）：922-923.

[2] 王玉翠，冯晓玲，李玲.病人护理安全事件自愿报告系统的建立与探索[J].中国医疗前沿，2010，43（16）：79+75.