白内障病程记录（4篇）
1.白内障病程记录 篇一
病程记录书写要求
（一）首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
（1）姓名、性别、年龄；
（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求
1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；
二级护理的病客最长3天记录1次；
三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：
（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：
（1）病人的病情变化和转归情况；
（2）实验室、特殊检查的结果及判断；
（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；
（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：
（1）应重点突出，简明扼要
（2）有分析，有判断
（3）病情有预见，诊疗有计划
（4）切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转
归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
（三）上级医师查房记录
1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；
一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；
一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；
其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。
格式如下：
2002—12—108：30副主任医师查房
某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。
签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
（四）疑难病例讨论记录书写要求
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。
格式如下：
2002—10—2610：30疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人：
参加人员及职称：
讨论意见：
签名：XXX/ XXX
（五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）
格式如下：
2002—12—108：30交班记录
患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
签名:
2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求
1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。
格式如下：
2002—11—13，11：30转出记录
患者，某某某，男，45岁，因„„入院。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事宜：
签名
2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。
（七）阶段小结书写要求
患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式如下：
2002—12—18阶段小结
病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。
入院日期：
入院诊断：
诊治经过；
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
签名：
（八）抢救记录书写要求
抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。
内容要求及格式如下：
2002—12—18，6：40抢救记录
病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。
（九）会诊记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
（十）术前小结和术前讨论书写要求
1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。
急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。
2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。
（十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：
（1）病客姓名、性别、年龄；
（2）手术日期；
（3）术前诊断；
（4）手术名称；
（5）手术后诊断；
（6）参加手术的医务人员；
（7）麻醉方法和麻醉人员；
（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；
（9）手术经过、术中出现的情况及处理。
3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
（十二）术后首次病程记录书写要求
1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。
2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十三）各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
（十四）死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；
2002—12—2920：30死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。
入院日期：
死亡时间：年月日时分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名：
（十五）死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
（十六）检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。
2.白内障病程记录 篇二
1 引起医护记录差异的原因
1.1 开医嘱与执行医嘱时间不一致
在基层医院, 往往是医生先开医嘱 (除抢救时口头医嘱外) , 然后由护士查对医嘱, 领药、配药后才能执行医嘱, 给患者实施治疗, 因此, 必然造成医嘱与治疗时间不一致。在平时, 1个科室6～8名医生几乎同时开医嘱, 而护士只有1名或2名查对医嘱, 上电脑一一核对, 需用30 min～50 min, 即使是临时医嘱也需要1 min～2 min核对, 取药至少5 min, 如果科室有备用药也要花几秒钟。由于人们生活水平不断提高, 肥胖患者越来越多, 浅静脉细, 不好找, 老病号必须上经外周置入中心静脉导管 (PICC) , 新入科患者若碰到静脉穿刺技术不高的护士, 1次穿刺不成功, 还需多次, 有的还要请别的护士穿刺, 而药物进入患者体内后需要十几秒钟后才开始起效。医生往往记录患者入科时的病情, 护士则记录治疗前后的病情, 因此, 医生和护士记录病情变化必然有差异, 但其如实地记录了患者的病情变化, 必须标明记录时间。
1.2 医护记录病史差错
由于实行农村合作医疗后, 基层医院患者剧增, 值班医生每日收治患者数量高达十几人, 还要抢救患者, 书写4～5名治愈患者出院记录, 工作量大。住院医生一般由早上入科室后到晚上23:30后回家, 中餐和晚餐均在科室吃, 繁重的工作量易引起医生疲乏, 注意力不集中或忘事。有的患者在外院治疗过, 有的患者自服一些治疗疾病的药物, 医生有时漏记, 或将第1名患者的治疗情况记到第2名患者的病历中, 张冠李戴。有的患者有糖尿病史, 有的患者彩色多普勒超声证实有胆结石, 而诊断中无此诊断, 发生了漏诊。有的患者家族中有传染病, 而病史中无此记录, 有的患者有遗传病家族史, 有的病历中未记录, 多数漏记项目发生在外科病历中。因此, 繁重的工作量是引起医生和护士漏记或错记的主要原因。
1.3 医护记录病情变化的时间不一致
除慢性疾病患者外, 一般入院患者病情都很急或很危重, 患者入院前与住院前症状和体征一般情况下是不一致的, 如支气管炎、支气管哮喘患者入院前为端坐呼吸、发绀, 入急诊室处理后哮喘有所缓解, 端坐呼吸消失, 可以平卧。入病房时医生忙于给患者体检, 为了快速完成病历书写, 参照门诊病历记录, 病情记录较入科时实际情况重, 而护士记录则是按患者入科时的症状和体征记录的, 因此造成医护记录不一致, 这是医生偷懒所致。又如急性胰腺炎患者, 腹痛剧烈, 在门诊用止痛药后患者腹痛逐渐减轻, 入科后先医生体检, 医生记录在先, 护士接诊患者时, 患者腹痛明显减轻, 记录腹痛的症状和体征不一致, 而且血压和脉搏也不一致, 这种不一致是事实求是的, 不必责怪[1]。另外, 医生开完检查单后, 一般在第2天早上做检查, 下午检验科和功能科出结果, 护士在看到检查单后先作了记录, 如果主管医生今日休息, 患者出现异常结果后由值班医生先做处理, 并复开检查单, 次日值班医生看到的则是复查的结果, 如果值班医生偷懒, 未记病程记录, 而主管医生次日所记录结果与前日结果自然就不一致。例如:1名恶性肿瘤患者化疗后2周后复查血象, 白细胞记数1.5×109/L, 当日值班医生给患者开了重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后, 次日查血象, 白细胞升到3.6×109/L, 由不正常变为正常, 但病程记录中未反映出来 (值班医生未记录或记录不全) 。次日, 主管医生若不认真检查化验结果, 将虚高的血象作为正常值, 一旦化疗就有可能给患者带来严重的骨髓损害。
1.4 抢救记录时间不一致
无论是门诊还是住院部, 当有急危患者时, 多数是口头医嘱, 先吸氧, 通畅呼吸道, 心电监护人工心肺复苏, 建立静脉通道, 根据症状和体征用药。由于医生要做人工心肺复苏, 下口头医嘱, 请手术室及相关科室医生会诊, 操作流程较复杂, 待患者生命体征平稳或患者死亡后, 医生大脑一片空白, 不知何时何地采用了什么抢救措施, 有时病危通知书没有及时送达患者家属, 或未让患者家属签字, 至于抢救过程中的细节、何时吸氧、何时人工心肺复苏、何时下口头医嘱、患者何时苏醒只能记一个大概时间, 医生和护士在作记录时也没有统一时间, 因此, 必然造成记录不统一。另外患者死亡后, 医生记录患者死亡全过程较简单, 何时呼吸心搏减慢, 何时停止, 何时瞳孔散大, 何时对光反射消失, 心肺复苏多长时间, 何时用心三联, 何时用呼吸三联等等。患者死亡后的诊断和死亡原因为同一种结论, 如肺癌晚期呼吸衰竭患者死亡后, 患者死亡原因为呼吸衰竭, 有的医生将死亡诊断和死亡原因都填为肺癌晚期呼吸衰竭, 而护士则将死亡原因记为呼吸衰竭, 引起呼吸衰竭的原因为肺癌晚期。因此, 有的医生的医疗文书书写水平有待提高。
2 改进措施
2.1 加强医疗质量控制
医生和护士都应有强烈的责任心, 对患者生命负责, 克己奉公, 每用一种药、每做一种治疗均要及时记录其全过程, 将治疗前与治疗后患者的病情变化 (包括副反应、疗效等) 如实记录。医生在记录治疗前后患者病情变化的同时, 要有对治疗的效果分析及产生副反应的原因分析, 记录要全面, 记录重点突出, 记录时间要到分钟。每个科室都应成立病历质量控制小组, 医生组由副主任医师以上职称医生任组长, 护士组也由副主任护师任组长, 平时医院医务处和护理部经常组织医疗和护理质量控制小组长学习病历书写基本规范, 严格按照《医疗护理技术操作常规》和《病历书写基本规范》书写, 准确执行医嘱, 严禁涂改, 杜绝空缺。让大家充分认识到医疗文书的严肃性和重要性, 认识到完整的原始资料对减少和解决医疗纠纷所起的作用[2], 从细节抓起, 反复要求, 反复检查, 从而使医护记录达到一致。
2.2 如实记录病情变化
有的科室, 患者在门诊用药后, 病情有所好转, 入科后医生记录的病情较重, 少数医生转抄门诊病历记录, 没有正确反映情况变化。有的患者的病程记录一直较平稳, 某时刻患者突然死亡, 病历中没有反映患者死亡的先兆和诱因, 也没有病情变化记录。如:某院一份抽查病历记录某老年冠心病患者08:00病情稳定, 一般情况尚可, 10:00患者心脏病发作, 猝死, 未记录死亡预兆和死亡发展经过, 纯属医生偷懒或未仔细观察病情所致。而护士则记录了患者09:00许乏力、头昏、心悸, 血压100/60 mm Hg, 09:30患者意识障碍, 反应迟钝, 表情淡漠, 发绀, 呼吸急促, 测血压80/50 mm Hg, 并给患者吸氧, 呼医生查房, 医生口头医嘱:继续观察病情;09:50, 患者家属对医护人员讲述患者病情恶化、昏迷, 此时医生给患者救治, 静推心三联、人工心肺复苏无效死亡。因此, 医护记录不一致并不是坏事, 有一方能正确反映患者病情变化, 尤其不能机械统一。
2.3 加强医护人员法制教育
有的医生或护士之所以记录不认真, 错记、漏记, 书写病历不严肃是因为其法律意识淡薄, 把病历书写不当一回事, 而医疗纠纷则往往发生于此。在基层医院, 领导多注重医生病历书写, 而忽略了护理记录质量, 《医疗事故处理条例》第10条规定, 护理记录是病历的重要组成部分, 第28条明确规定了护理记录是医疗事故技术鉴定的依据之一, 充分肯定了护理记录在医疗护理治疗中的作用。在平时, 医护人员要不断学习《医疗事故处理条例》, 结合书写中存在的问题进行讨论, 将问题与法律、法规对号入座, 教育和提高医生、护士对书写病历的认识。在加强法制教育的同时, 也要加强病历书写基本规范的培训, 提高书写水平, 分专题学习, 改进常规错误, 杜绝习惯用语, 以医学名词、医学术语表达, 危重患者入院4 h内有副主任医师以上职称或科主任查房, 一级护理以上患者48 h内有护士长查房记录, 记录的时间要到分钟, 记录的内容要客观, 治疗及护理措施要落实到位, 体现治疗与护理重点, 减少病历书写存在的问题。另外, 要加强医护沟通, 医生与护士工作中互相支持, 互相配合, 这不仅能有效提高医疗质量, 而且能给患者一种心理安慰, 尤其在抢救急危患者时, 护士之间、医护之间要全力以赴, 不能医生在抢救, 护士在一旁观看, 护士在抢救, 医生在一旁写病历, 要分工明确, 合理安排, 有条不紊。书写记录要随时核对, 避免出现时间差异和病情转归的不一致, 减少记录中的差异。
总之, 在基层医院, 引起医护病历记录不一致的原因很多, 要克服这种弊端, 医护人员要有全心全意为患者解除病痛的责任心, 增强法制观念, 加强病历书写和质量控制, 使医护病程记录与患者病情变化相符合。
参考文献
[1]孙雪玲.医嘱内容与护理记录内容不一致性问题分析与对策[J].青海医药杂志, 2010, 40 (9) :35-36.
3.白内障病程记录 篇三
入院记录
病区：综合住院病区
姓名：冯小君
性别：
女 年龄：
岁 床号：22
住院号：001188
姓 名：
冯小君 出 生 地：
广东省广州市 性 别：
女 职 业：
无业 年 龄：
岁 入院日期：
2019-01-21 16:09:46 民 族：
汉族 记录时间：
2019-01-21 16:09:46 婚姻状态：
已婚 联系方式：
病史陈述者：
本人 可靠程度：
可靠
主诉：反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天。
现病史：患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月15 日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：患者 2001 年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：平素月经规则，周期 28-35 天，经期 5-7 天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于 6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
婚育史：已婚，配偶体健，G2P2，足月顺产一胎，2001 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。心率 85 次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情 况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 医师签名：
2019-01-21 18：30
首次病程记录 患者，冯小君，女，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天”而收入我科。
（一）病例特点：
1、患者已婚女性，44 岁，G2P2，足月顺产一胎，2001 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
2、患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月 15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
3、入院体检：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
4、专科情况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
5、辅助检查：暂缺。
（二）初步诊断及诊断依据：
初步诊断：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 诊断依据：1、患者女性，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28天”收入我科。2、妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。3、患者 6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
（三）鉴别诊断：
1、子宫或附件的器质性病变：子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不规则流血，行生殖 B 超进一步明确。
2、宫颈上皮内瘤变：可无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇检后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行 TCT、HPV 及电子阴道镜检查可协诊。
3、妊娠相关疾病：妊娠相关疾病例如流产、宫外孕，也可有阴道不规则流血，可有或无腹痛，查血 HCG 可协诊。
（四）诊疗计划：
1、按妇科常规护理，二级护理，普食。
2、入院后完成相关检查：如血常规、血型、凝血分析、肝、肾功能、传染病三项、TCT、HPV 及 B 超、心电图等检查。
3、予静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-22
09：00
李 xx 主任医师查房记录 患者冯小君，女，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天”入院。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。辅助检查：暂缺。查体：
一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。初步诊断为：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相关检查，现患者阴道流血同前，下腹隐痛，腰骶坠胀，无头晕头痛，无恶寒发热，无面色苍白等不适。精神一般，胃纳，大小便正常。李 XX 主任医师查房后同意目前诊断，分析并指示：患者阴道流血时间长，曼月乐环上环期限为 5年，患者既往有不规则阴道流血病史，考虑环已过期，建议取环术+分段诊刮术，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-23
16：00 今日查房，患者自诉阴道流血较前减少，下腹疼痛较前减轻，无腰酸腰疼，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。检查结果回报提示：血常规：正常；血型 A 型；RH 阳性；肝、肾功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 项：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血红蛋白：↑8.25%；风湿二项、凝血分析：未见异常；FSH3.52mIU/mL;LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常规：尿糖 4+、潜血 3+；尿 HCG：阴性；白带常规：清洁度 IV、白细胞计数++；心电图：正常心电图；B 超：脂肪肝；宫内节育环，位置正常；宫内膜回声欠均匀；宫颈多发囊肿；胆、胰、脾、双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。1、患者 TG、TC 偏高，结合消化 B 超：脂肪肝。建议患者清淡饮食，少食动物内脏及肥腻食物，嘱定期复查。并增加诊断：1、高脂血症 2、高胆固醇血症 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血红蛋白均提示偏高，追问病史，患者否认有糖尿病病史，平素无定期监测血糖情况，嘱低糖低脂饮食，2 天后复查 3、继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-24
09：00
今日查房，患者阴道流血量少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。UU+MH培养+药敏结果回报：UU、MH 阳性；TCT：无上皮内病变或恶性病变，炎性反应性细胞改变，建议一年后复查；HPV 提示：阴性；患者反复下腹疼痛时间长，伴腰骶坠胀，查 UU、MH 阳性，考虑炎症时间长，根据药敏提示，予加静滴左氧氟沙星抗感染治疗，并增加诊断：支原体感染，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-25
09：00
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。考虑患者环已过期，无治疗作用，B 超提示：子宫内膜回声欠均匀，不排除子宫内膜病变可能。再次建议取环术+分段诊刮术，并送病检，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，已交代患者病情，患者及家属明白，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，愿一切后果自负。继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。因患者血糖偏高，今特邀内科何佳勇主治医师会诊，作进一步诊治。
医师签名：
2019-01-26 09：00
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用 1 块卫生巾/日即可，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日请内科何佳勇主治医师会诊记录：根据患者血糖情况，可确诊“糖尿病”，建议口服二甲双胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 降糖治疗并密切监测血糖，嘱低糖低脂饮食。予患者密切监测血糖（空腹血糖、餐后 2 小时血糖情况），并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-27 09：00
今日查房，患者阴道流血基本干净，仅小便擦拭时可见，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L。患者血糖控制情况不理想，嘱出院后到上级医院内分泌专科就诊，并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid、二甲双胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 等降糖治疗。
医师签名：
2019-01-28 10：00
今日查房，患者自诉昨晚至今晨未见阴道流血，下腹疼痛基本缓解，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid、二甲双胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 等降糖治疗。
医师签名：
2019-01-29 10：00 患者道流血已干净，无下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家属要求出院，予办理。嘱出院后：1、低糖低脂饮食，加强锻炼；2、定期监测血糖情况，建议出院后到上级医院内分泌专科就诊；3、1 个月后 UU+MH 培养+药敏及定期复查血脂 6 项、肝功 12 项、消化 B 超等；4、出院后若再次出现阴道流血量多或超过 7 天未干净，即回院就诊；5、不适随诊。
4.白内障病程记录 篇四
入 院 记 录
姓名 : 性别：
年龄：
婚否：
民族：
籍贯：
主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周
现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。
体 格 检 查
一般状况：T36.3℃，P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
单
位：
职务或职业：
入 院 日期：
病史采取日期：
病历记录日期：
病情陈述者： 患者本人 浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏: 望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤 无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。
听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。腹部：
望诊：平坦。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。
神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查：待完善。
专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。处理意见：收住院治疗
医师签字：
XXXX年XX月XX日
最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。
医师签字：
XXXX年XX月XX日
XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录
患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
体格检查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。辅助检查：待完善。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；
2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。鉴别诊断：
1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。
诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；
2.给予祛痰、抗炎等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家属交待病情及治疗方案。
医师签字：
XXXX年XX月XX日
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录
患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。
医生签字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：
XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：
2014-7-26 9:00 出 院 小 结
患者，女性，X岁。主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。
医生签字：
出 院 总 结
姓名：XXX 性别：X性 年龄：XX岁 籍贯： 入院日期： 出院日期： 住院天数：7天
患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。
诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。
最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿
建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：
1.避免接触油烟等过敏原； 2.低盐低脂饮食； 3.规律用药； 4.不适随诊。