压疮分析报告鱼骨图

压疮分析报告鱼骨图（8篇）

1.压疮分析报告鱼骨图 篇一

鱼骨图类型分析及优势比较

鱼骨图又叫石川图或因果图，最早是由日本管理大师石川馨发明而来的，后因其形状像鱼骨而被称之为鱼骨图。鱼骨图可以帮助我们透过现象看本质，并快速的发现问题的“根本原因”。其实，从本质上来说，鱼骨图也可以看作是“树型图”，只不过树形图是纵向的，而鱼骨图是横向的，其进化版就是“心智图”，也就是常说的“思维导图”。

鱼骨图的三种类型：

A、整理问题型：这种类型的鱼骨图，鱼头与各分支之间不存在原因关系，只是结构构成关系(鱼头表示结果，鱼骨上的节点是此结果的结构项);B、原因型：用来分析构成问题的原因(鱼头在右，代表结果;原因在左，通常以“为什么„„”来描述);C、对策型：主要是用来找出问题的对策(鱼头在左，代表结果;对策在右，通常以“如何提高/改善„„”来描述)。

鱼骨图的优势：

1、通过结构性的方式，找出造成某个问题的根本原因。

2、运用有序的、便于理解的图标格式阐明因果关系。

3、可以全面的分析考虑造成问题的各种原因，而不是只看某些明显的表面因素。

4、能够几种考虑问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。

鱼骨图的局限性：

鱼骨图对于某些极端复杂、因果关系错综复杂的问题分析成效不大。

中骨、小骨、孙骨有何区别? 中骨：是用来表示某种“事实”。

小骨：主要是用来表示造成某种结果的原因。孙骨：是对小骨更深一层的分析。

注意：绘图时，应保证大骨与鱼脊间成60度夹角，中骨是从大骨分出来的，所以中骨与大骨间的夹角还是60度，中骨与鱼脊为平行线。

5W1H方法是什么? 2

2.压疮分析报告鱼骨图 篇二

一、兰州区域科技创新的现状

( 一) 经济社会发展快。兰州地区经济社会发展较快。2014 年兰州市完成生产总值1913. 5 亿元, 居全省14 个市州之首。人均生产总值52, 378 元。城镇居民人均可支配收入23, 030 元, 农村居民人均纯收入8, 067 元。城乡居民社会养老保险参保续保人数和参加新型农村合作医疗农民人数分别为74. 05 和113. 98 万人, 参合率为97. 99% 。民用汽车保有量61. 48 万辆, 固定互联网宽带接入用户数达73. 72 万户, 广播和电视综合人口覆盖率分别为99. 64% 和99. 70% 。

( 二) 科研经费投入大。近年来, 兰州科研经费投入大, 呈现逐年提高的趋势。例如2010 年兰州理、工、农、医学科领域科技经费支出1, 380, 800 千元, 2012 年兰州理、工、农、医学科领域科技经费支出增长为2, 153, 099 千元, 增加772, 299 千元。多年来, 兰州科技经费支出占地方财政支出的比重居全省14 个市州的首位。近年来, 兰州地区R&D课题经费远高于全省其他市州, 2012 年理、工、农、医学科领域就占全省的90% 。2012 年兰州理、工、农、医学科领域课题经费内部支出85, 481 千元, 比位居甘肃第二的天水市高74, 763 千元。

( 三) 科技机构齐全。无论理、工、农、医学科领域, 还是人文、社会科学等领域, 兰州科技机构齐全。例如, 2012 年兰州理、工、农、医学科领域科研机构51 个, 从业人员6, 722 人。共有高等学校18 所, 150 多个高校科研机构和企业科研机构其中包括3 个大学科技园和10 个国家重点实验室以及16 个科技企业孵化器, 50 个工程技术中心和中试基地, 35 个企业研发中心。

( 四) 高新技术产业发展迅速。近年来, 兰州依托兰白科技创新改革试验区建设, 依靠创新驱动引领, 整合各类资源, 有效提高区域科技创新能力。例如2012 年兰州高新区园区生产总值全口径24, 523, 221 千元, 高新区工商注册企业2, 452 个, 其中当年认定的高新企业10 个。兰州高新区财政收入1, 335, 000 千元, 创新资金2, 070 千元, 创业资金16, 650 千元。

二、兰州区域科技创新面临的挑战

( 一) 科技人力资源开发数量有限。兰州地区科技人力资源管理与开发的数量有限和受教育程度偏低。例如2012年兰州地区社会与人文科学领域, 单位在职科技活动人员320 人, 博士仅占17 人, 硕士70 人; 高级职称128 人。社会与人文科学领域课题投入人员194 人, 其中, 基础研究14 人, 应用研究53 人。而高端人才数量更少, 例如兰州地区的中国科学院院士仅14 名, 中国工程院院士只有6 名。

( 二) 多元化科技投入体系尚未建立。目前, 兰州科技投入满足不了社会经济发展的需要, 中小型科技企业缺乏创业资金扶持, 还没有建立多元化科技投入体系。此外, 由于创新发展信心与风险承担能力有限以及受创新人才缺乏等因素制约, 企业研发经费投入低, 已成为兰州科技创新体系建设的障碍。

( 三) 产学研科技合作的长效机制尚未充分发挥。产学研科技合作的长效机制不能充分发挥的原因是由于科技与经济结合不紧密[2], 表现为新产品的市场竞争力较弱, 即企业新产品创新、推出的速度缓慢, 或新产品推广、产业化程度较低, 或产品的市场占有率较低。

( 四) 科技创新主体良性互动机制尚未建立。兰州区域范围内, 未建立良性互动机制, 导致出现科技成果转化率低和科技成果在本地失去转化机遇的问题企业自主创新的能力不强、投入不足、科技创新主体地位不明显。

三、兰州区域科技创新的路径选择

( 一) 转变观念, 重视科技创新。转变传统观念, 围绕把兰州建成甘肃人才创新创业的特区、全省科技创新的高地、实施“一带一路”战略的重要节点等内容, 认识、把握科技创新紧扣兰州区域经济社会发展是做好当前科技创新工作的基准和方向。此外, 坚持实事求是科学核心精神理念, 用科学的态度对待科技创新, 用创新的理念对待科技创新, 持续推动兰州区域科技创新的稳定健康发展。

( 二) 合理规划, 形成有利于区域科技创新的平台体系。区域科技创新平台的形成, 既能推动区域科技经济的发展, 还解决兰州社会发展中存在的一系列问题。所以加强科技平台的规划, 明确创新平台建设的目标和任务才能建立功能完善结构合理以及政策健全的区域科技创新的平台体系。

( 三) 重视引进、使用人才, 加快科技人力资源管理与开发。由于人力资源作为创新能力中最积极、最活跃的因素, 因此应重视科技人力资源管理与开发, 在一定程度上创新能力、创新水平取决于科技人力资源的质量和数量分配、使用等方面。为此, 兰州地区应着力提高公民的身体健康、科学文化等素质, 提升科技人力资源的数量和质量; 为保证兰州科技人力资源能持续稳定发展, 就要提高高端人才的待遇, 开发青年科技人才。此外还应加强建设科技人才队伍, 逐渐完善青年科技人才稀缺的问题。发挥各级政府健全和完善科技人力资源的作用, 加强力度营造激发人才发挥作用的社会环境。

( 四) 围绕当前经济社会发展, 构建区域战略性新兴产业科技创新平台。开展产业前沿科研攻关、产业化技术开发和相关知识产权储备等活动, 完善战略性新兴产业的关键性基础条件及其人才的培养使用, 夺取战略性产业的科技制高点。以产学研结合方式为中心, 加强金融和工业及商业的高度融合, 建立以政府投入领导的多元化共建模式, 同时完善科技研发创新平台和成果应用以及产业化研发服务平台的建设[3]。

( 五) 整合相关资源, 健全区域科技创新支撑体系。使高校和科研机构与企业的深度合作不断加强, 同时完善产学研支撑体系和配置科技知识的创新资源, 增强科技知识的创新能力; 以企业为主体, 加快建设产学研全面结合的技术研发体系从而形成以市场为导向以效益为动力的新产业创新支撑体系, 使主导产业、骨干企业的技术力量达到国内先进水准; 强化中介机构建设, 建立功能齐全的网络化和数字化的中介服务体系, 从而促进科技成果的转化。

摘要：本文阐析了兰州区域科技创新的现状, 然后基于整理问题型鱼骨图分析了兰州区域科技创新面临的挑战, 最后通过对策型鱼骨图的分析, 提出了兰州区域科技创新的路径选择。

关键词：鱼骨图分析,区域科技创新,经济社会发展

参考文献

[1]朱晓管, 刘晓荣.兰州市科技创新水平研究与对策分析[J].甘肃科技, 2012, 7:5~6

3.压疮分析报告鱼骨图 篇三

【关键词】鱼骨图分析法；不良事件；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0354-01

1 鱼骨图分析法的用法

1.1鱼骨图分析法

鱼骨图（因果图）分析法的重点在于找出问题发生的根本原因。鱼骨图分析法要求分析者将眼光放在不良事件发生的整个系统及层面，而不是注重于将责任归结到个人身上[1]。进行鱼骨图分析法的根本目的在于找出预防措施的工具，以免再次发生同样的事件，从而提高医院护理工作的安全性与文化性。

1.2鱼骨图分析具体步骤

1.2.1分析前准备

采用鱼骨图分析法之前应做好提前准备，首先应该确定不良事件的发生；接着成立分析小组，在小组成员中，由护士长担任组长，高级责任护士担任组员；最后确定所要研究的具体问题，小组成员进行分工合作，做好资料的收集工作[2]。

1.2.2问题出現的可能原因

应用鱼骨图分析法的第二阶段是比较重要的环节，主要是找出问题发生的可能原因。首先召集小组成员，从所收集资料的各层类别中找出所有可能的原因，在进行分析的过程中要尽可能找出更多的问题；其二，将找出的问题写在鱼骨头上，将相同的问题进行分组，并标注在鱼骨上；其三，对不同问题进行分析，并征求小组成员的意见，分析并总结根本原因；其四，从所有问题中随意选出一个问题，分析并研究为什么会出现这样的问题；其五，分析问题后，根据问题的答案进行再次提问，连续提问五个问题，使其深入到多个层次；最后，将问题深入到五个层次后，如果认为已经无法继续提问时，将前面所分析的问题发生的原因列举出来。

1.2.3确认根本原因并制定改进计划

对所列举的原因中进行最后的分析，找出涉及到系统层面的的根本原因，将根本原因列成表，最后确定其根本原因。找出最根本的原因后，根据所列出的表以制定并执行护理不良事件管理的改进计划。

2 案例应用分析

2.1案例资料

选取护理不良事件中的1例。这1例患者于2013年9月23日中午11：34收住院，入院时全身浮肿，有贫血症状。患者为女性，65岁，入院后值班医师及时通知护理人员对其进行抽血检查，但在开立医嘱时遗漏急查“血常规”化验单，拿到遗嘱的护理人员没有认真核对医嘱，并将化验单交由其他护理人员进行采血，以至于最后漏了采“血常规”标本这个环节。当检查结果出来时，值班医师发现没有血常规结果。

2.2进行鱼骨图分析

在进行鱼骨图分析之前应成立分析小组，将患者从入院到检查结果出来这一时间段作为调查分析的时间段，并将这一护理不良事件确定为“漏采血标本”，接着收集相关的病例资料，对值班医师及2名值班护士、患者及家属、护士长等相关人员进行访谈。

2.2.2找出主要原因

通过访谈与分析，发现出现问题的原因有多种：首先是值班医师没有认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后并没有做好核实工作，没有认真核对化验单与医嘱是否一致。其二，处理医嘱的护理人员没有对医嘱进行查对，责任心不够强。其三，进行抽血检查工作的护理人员没有认真执行标本采集制度。其四，科室没有健全紧急情况下采血流程与制度。其五，患者入院是为中午的繁忙时间段，但是只有两位护理人员值班，人力资源不足。其六，医师与护理人员之间的沟通不到位。

2.2.3确认根本原因并制定改进计划

科室的相关制度不健全，没有制定紧急情况下采集标本制度；科室的安全防范教育培训力度不到位，尤其是对低年资护理人员的培训；医护人员搭配不合理，排班安排不科学；医师与护理人员之间的沟通不到位。

根据其根本原因，制定并执行改进计划。建立并完善医嘱管理与标本采集制度；组织科室医护人员学习相关的法律法规，提高其安全意识；合理安排值班，适当增减值班人员；促进值班医师与护理人员之间的沟通，提高其核对意识。

3 讨论

护理不良事件的发生对患者的身体安全与健康有严重的威胁作用，而且还会影响医院的声誉。采用鱼骨图分析法能准确地找到系统存在的问题，使护理人员认识到护理工作中容易出现错误的环节，从而找到不良事件发生的根本原因，以免再次出现同样的错误。护理不良事件的发生是在所难免的，如何将不良事件发生率降到最低是关键，鱼骨图分析法的重点在于找出系统层面的问题，而不是将错误归结到个人身上，使护理人员正确认识工作的失误，从而积极主动地上报不良事件，不断完善自身护理工作，减少护理不良事件的发生[3]。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2013，19（17）：164-165

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7（07）：82-83

4.压疮分析报告鱼骨图 篇四

【摘要】 目的：分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程。方法：通过对输液卡的收集，调查分析病房输液卡的现状，找出漏签名的原因并分析，采取整改措施优化输液卡签名工作流程，并与改善前进行比较。结果：病房输液卡的漏签率从改进前的21%降低至改进后的1%。结论：基于问题现状，找出改善重点，优化输液卡签名的工作流程，能够提高护理质量，减少医疗纠纷，强化法律意识。

【关键词】 输液卡； 缺陷； 鱼骨图； 柏拉图； 分析评价

Analysis and Evaluation of the Reason of Omitted Infusion Card Defects with the Fishbone Diagram and Plato/WEI Dong-hua.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：095-097

【Abstract】 Objective：To analyze how to reduce the omission rate of infusion card signature in the wards and specify the card’s signature process.Method：Through the transfusion card collection，the status of signature of the ward infusion cards was investigated and analyzed，identified major defects and influencing factors，took the appropriate corrective measures to optimize workflow of card signature and compared with the results before improvement.Result：Omission rate of signature of infusion cards had been reduced to 1% from 21% before the improvement.Conclusion：On the basis of the problem situation，find out the improvement focus，optimize workflow of infusion card signature，so as to improve the quality of care，reduce medical disputes，strengthen the awareness of laws.【Key words】 Infusion Card； Defect； Fishbone diagram； Plato； Analysis and evaluation

First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City，Ji’an 343000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.031

输液卡作为患者静脉输液全过程的原始资料，是护士用于输液核对的重要工具，为减少医疗纠纷提供了有利证据，输液卡签名的完整性，确保患者药物输入的准确性和安全性，提升了护理质量，减少了护理纠纷的发生[1-4]。静脉输液卡的使用，可以满足患者及家属知情权，让患者及家属了解用药、治疗的过程，消除患者对输液不及时、漏输液体、用错药、空气栓塞或拔针不及时、输液速度过快和观察不及时而产生的一系列紧张心理[5]。本文旨在分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程，现报告如下。资料与方法

1.1 确定改进项目 通过2013年4月1日-2013年5月30日查检表数据分析，输液卡应签名项目总计6845瓶，实签名项目总计5411瓶，漏签名项目总计1434瓶，通过公式输液卡漏签率=漏签项目/应签名项目，目前输液卡漏签率为1434/6845=0.21，因此输液卡的漏签率为21%。

静脉输液卡的漏签名不仅增加了护患纠纷的发生，也给患者带来一种不信任的态度，输液卡的签名重在护士责任心要强，法律意识要强，而输液卡签名的完整性是每个护士很容易做到的，因此，确定降低病房静脉输液卡的漏签率应作为重点改进项目。

1.2 成立项目组 本项目确定以神经外科为试点，由全体护理人员组成，由护士长担任项目指导老师，提供质量改进的技术支持，几名护士骨干负责收集资料，由另一名护士负责统计。神经外科于4月12日-5月30日输液卡漏签名总瓶数为894瓶，再次对这894瓶未签名进行分析，明确项目的质量关键点为静脉输液卡漏签名的缺陷，以输液卡未签名或签名不及时、不正规定义为缺陷。

1.3 分析原因和整改 动员项目小组成员，通过头脑风暴得出鱼骨图，对患者、护士、管理、环境等各方面原因进行分析讨论，寻找影响输液卡漏签名的因素[6-8]，见图1。

再次分析输液卡未签名瓶数总结讨论，得出以下5个主要原因：护士责任心不强、工作繁忙、忘记带签名工具、标记不明确、法律意识不强。根据原因设计专门的数据采集表，由项目小组成员收集2013年4月12日-5月30日未签名瓶数的缺陷和相关的影响因素，并对所收集的数据进行统计汇总，为确保数据的真实性和有效性，在采集数据前根据表格内容对项目小组成员进行统一培训，规范缺陷标准。

图1 影响输液卡漏签名因素的鱼骨图分析

1.4 数据分析 根据测量阶段收集的数据，总结出引各种缺陷原因所造成的漏签，并计算所占百分比。

1.5 确定项目目标，提出改进措施 通过2013年4月1日-5月30日本科室统计的输液卡漏签率为21%，本科将输液卡漏签率定为7%。通过神经外科全体护士共同努力和分析，输液卡漏签率高的主要原因有如下几点。

1.5.1 护士法律法规意识不强 护士加强相关法律法规学习，提高护士法律法规意识，尊重患者合法权利。临床护士应做到知法、懂法、学法、依法职业[9]。针对这一原因，护士长对全科护理人员依次展开护士法律意识安全讲课，讲课中护士长提出了以往一些由于输液卡未签名而导致的护理纠纷案例，以增加护士对于输液卡签名相关安全的重视，再次针对本科室存在的问题进行改进。通过学习，使全体护士充分认识了输液卡签名的重要性和必要性。输液卡签名后，不必要的护患纠纷从根本上可以杜绝，护理差错事故明显减少，护理工作质量得以提高，护士工作责任心加强，由原来不情愿工作变为主动为患者服务，完善并加强了护理操作规程，从而促使护理工作进一步发展。

1.5.2 督促不力，临时添加的液体未及时加入 在这一问题上，本科高年资护士组织探讨如何加强督促，同事之间互相督促、监督，以免漏签名。在日常工作中，认真执行“三查八对”制度，为保证护理安全，减少医疗差错及护理缺陷，提供了有利的证据。增加患者的用药知晓率，促进护患关系和谐，使患者满意度明显提高[10]。临时添加的液体经两人核对后转抄到输液卡上，以免未及时添加而漏签名。静脉输液卡为护士交接班提供了重要信息，保证患者临床用药有序、安全地进行[11]。静脉输液卡签名的准确性也减轻了护士往返病房的工作强度。

1.5.3 护士编制少，工作环节凌乱 神经外科危重患者多，基础护理和生活护理均需要护士动手，如口腔护理、尿道口护理、翻身等，比其他科室工作量要大，所以相对来说，经常出现人力不足，工作环节琐碎的情况，特别是新来的护士，工作经验不足，对应的工作环节流程不熟悉，全科护士探讨各自的工作心得和工作流程，相互学习别人的优点，从而不断改善自己的工作方式，护士长采取弹性排班，相互协作，互相学习及督促，规范自己的工作流程，从而提高自己，减少了不必要的医疗纠纷。护理管理者根据本科室的具体情况，合理配置人力资源，高年资护士带领新护士一起搭班，并起到了取长补短的作用，使护理工作安全有序进行，缓解了护士工作压力。

1.5.4 设施损坏，相关宣教不到位，家属不配合 护士长经常巡视病房，检查输液夹是否完好，如有破损、遗失应及时更新，并检查输液卡是否漏签名。加强宣教知识，好好跟家属沟通，更新家属及时补充宣教等。责任组长定期下达病房，了解患者及家属是否知道输液卡的用途及患者对使用药物的知晓率，对不知晓的患者及家属，应督促责任护士加强对输液卡用途及药理作用的健康宣教[12]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

图2 输液卡漏签名缺陷改善前后柏拉图讨论

参考文献

5.压疮分析报告鱼骨图 篇五

1 广茂线铁路路外伤亡事故统计

广茂线全长364.6公里, 是珠江三角洲通往粤西南和雷州半岛的主要铁路干线[1]。这条铁路属于老线路, 沿线经过6市 (区) 75乡镇300个村庄, 铁路沿线大部分地方没有围蔽, 且无人看管, 行人可以随意穿越。通过近5年广茂线路外事故统计, 自2008年1月到2012年8月止, 共发生路外事故为120件, 赔付金额562万元。从这5年发生的路外事故来看, 发现92%均来自于沿线村庄和小学。

2 铁路路外伤亡事故影响因素分析

近几年的统计数据分析, 引起铁路路外伤亡事故的结果有以下几点原因:人的因素占到了大多数, 其次, 环境和设备的因素导致路外事故多发, 本文利用鱼骨图分析法对广茂线铁路路外事故影响因素分析如图1所示。

2.1 人对铁路路外事故的影响

对于普通群众而言, 特别是生活在铁路沿线的群众, 对铁路路外事故缺少安全认识, 导致事故频发, 主要表现在以下几个方面。

2.1.1 铁路沿线行人抱有侥幸心理, 经常冒险行走

由于铁路运输设备有固定限界, 且每个平交路口周边都有警示标识, 只要受害人不违反规章进入铁路的危险限界, 就不会造成铁路事故。但由于人们安全意识淡薄, 认为人比车快, 经常冒险行走。

2.1.2 儿童和小学生在线路上玩耍

对于未成年人来说, 由于缺少社会经验和判断能力, 对事物有较强的好奇心, 所以铁路站区就对其有很大吸引力。并且我国铁路沿线附近, 存在着很多所学校, 中小学生上学和放学途中将会经过铁路线路, 如果没有对其安全教导, 随意穿越铁路线路, 或在线路上玩耍、行走, 恰遇列车经过, 后果不堪设想。

2.1.3 机动车抢越道口

近几年, 随着经济的发展, 机动车和非机动车都快速增加, 有些铁路相关部门对车辆和驾驶人员管理不严, 个别机动车和非机动车驾驶员在通过铁路道口时, 不遵守交通法律法规, 没做到“一停、二慢、三通过”, 抢道行驶, 时常造成车毁人亡的悲剧。

此外, 有些外出打工的农民为了省钱, 不顾危险随意扒乘货车也是发生路外行车事故的一个因素。

2.2 环境对铁路路外事故的影响

除了人的因素是铁路路外伤亡事故发生的原因, 环境的因素也是造路路外伤亡事故的重要原因。

2.2.1 天气因素

我国秋冬季节雾霾严重, 遇到这种天气, 能见度较差, 不便于瞭望, 事故发生频繁。如某局某处是典型的多雾天气, 仅在2006年12月份的11天中, 管内发生路外伤亡达20余起, 先后有15人葬身轮下, 其中一天中就有4人丧生。所以, 自然环境天气的因素不容忽视。

2.2.2 道路条件

部分铁路区段立交桥和过行人涵洞设置过少, 且涵洞积水严重, 甚至有路轨穿过村民生活小区。这样村民没有路走, 只能拆开防护拦网或从在涵洞两侧的线路上翻越, 穿越铁轨成了很多村民的必经之道, 这样易发生铁路路外伤亡事故。

2.3 铁路设施设备对铁路路外事故的影响

2.3.1 铁路运输设施设备存在安全隐患

有些修较早的铁路线路, 存在曲线大、弯道多、视线差、道口多、等问题。在某些铁路道口, 没有设立任何警示、警告标志和防护栏, 没有做到警示他人的义务;有些铁路两侧没有防护网或防护网被毁坏还未修补的情况, 导致一些安全意识薄弱的人员钻防护网、为抄近路横穿铁路, 造成铁路路外事故的发生。

2.3.2 车站站台设计不合理

火车站与民居相近, 设计不合理, 安全隐患极大。例如, 狮山小塘火车站平交路口将村庄的新街和旧街分割, 铁路采用不封闭模式, 一边建有围墙, 一边是居民区, 有菜地、有住户, 时常有人出入。家住火车站附近的居民, 若绕过车站回家, 相当于捷径的两倍路程, 这就增加了铁路路外事故的风险。

2.3.3 车辆运行速度快

近几年, 车速越来越快也成为一个不可忽视的因素。如货车“从之前的60km/h, 增加到现在的90~100km/h”, 飞驰的火车经常让“自信”的横穿者躲闪不及。据悉, 火车司机的视线一般很难看到1000m以外的东西, 而火车自身质量大, 在行驶中惯性非常大, 即使采取紧急制动, 火车同样会滑出很长一段距离才停得下来。

2.4 其他因素

大型牲畜也是导致铁路路外事故的一个因素。如2012年广茂沿线共发生耕牛等大牲畜与火车相撞事故8起, 造成8趟旅客列车晚点, 最长晚点达65分钟。

3 结论

通过鱼骨分析图可以形象地表示出导致铁路路外伤亡事故的主要因素, 其中导致铁路路外伤亡事故发生的主要原因可以归纳为三个方面, 即人的不安全行为、环境的不安全因素、设施设备的不安全状态。这三方面原因是铁路路外伤亡事故发生的必要不充分条件。为了事故多发, 可以采取安全教育、安全管理手段, 使铁路运输达到安全运行的要求, 避免铁路路外伤亡事故的发生。

摘要：随着铁路货运能力的增加和客运速度的提高, 铁路路外伤亡事故呈逐年增长的趋势。给铁路运输和沿线居民带来了威胁, 本文通过鱼骨图分析法分析铁路路外事故发生的主要原因, 为铁路路外伤亡事故预防提供参考。

关键词：铁路路外伤亡事故,鱼骨图分析法,因素分析

参考文献

6.压疮分析报告鱼骨图 篇六

关键词：输液卡,缺陷,鱼骨图,柏拉图,分析评价

输液卡作为患者静脉输液全过程的原始资料, 是护士用于输液核对的重要工具, 为减少医疗纠纷提供了有利证据, 输液卡签名的完整性, 确保患者药物输入的准确性和安全性, 提升了护理质量, 减少了护理纠纷的发生[1,2,3,4]。静脉输液卡的使用, 可以满足患者及家属知情权, 让患者及家属了解用药、治疗的过程, 消除患者对输液不及时、漏输液体、用错药、空气栓塞或拔针不及时、输液速度过快和观察不及时而产生的一系列紧张心理[5]。本文旨在分析如何降低病房输液卡的漏签率, 规范输液卡的签名流程, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确定改进项目

通过2013年4月1日-2013年5月30日查检表数据分析, 输液卡应签名项目总计6845瓶, 实签名项目总计5411瓶, 漏签名项目总计1434瓶, 通过公式输液卡漏签率=漏签项目/应签名项目, 目前输液卡漏签率为1434/6845=0.21, 因此输液卡的漏签率为21%。

静脉输液卡的漏签名不仅增加了护患纠纷的发生, 也给患者带来一种不信任的态度, 输液卡的签名重在护士责任心要强, 法律意识要强, 而输液卡签名的完整性是每个护士很容易做到的, 因此, 确定降低病房静脉输液卡的漏签率应作为重点改进项目。

1.2 成立项目组

本项目确定以神经外科为试点, 由全体护理人员组成, 由护士长担任项目指导老师, 提供质量改进的技术支持, 几名护士骨干负责收集资料, 由另一名护士负责统计。神经外科于4月12日-5月30日输液卡漏签名总瓶数为894瓶, 再次对这894瓶未签名进行分析, 明确项目的质量关键点为静脉输液卡漏签名的缺陷, 以输液卡未签名或签名不及时、不正规定义为缺陷。

1.3 分析原因和整改

动员项目小组成员, 通过头脑风暴得出鱼骨图, 对患者、护士、管理、环境等各方面原因进行分析讨论, 寻找影响输液卡漏签名的因素[6,7,8], 见图1。

再次分析输液卡未签名瓶数总结讨论, 得出以下5个主要原因:护士责任心不强、工作繁忙、忘记带签名工具、标记不明确、法律意识不强。根据原因设计专门的数据采集表, 由项目小组成员收集2013年4月12日-5月30日未签名瓶数的缺陷和相关的影响因素, 并对所收集的数据进行统计汇总, 为确保数据的真实性和有效性, 在采集数据前根据表格内容对项目小组成员进行统一培训, 规范缺陷标准。

1.4 数据分析

根据测量阶段收集的数据, 总结出引各种缺陷原因所造成的漏签, 并计算所占百分比。

1.5 确定项目目标, 提出改进措施

通过2013年4月1日-5月30日本科室统计的输液卡漏签率为21%, 本科将输液卡漏签率定为7%。通过神经外科全体护士共同努力和分析, 输液卡漏签率高的主要原因有如下几点。

1.5.1 护士法律法规意识不强

护士加强相关法律法规学习, 提高护士法律法规意识, 尊重患者合法权利。临床护士应做到知法、懂法、学法、依法职业[9]。针对这一原因, 护士长对全科护理人员依次展开护士法律意识安全讲课, 讲课中护士长提出了以往一些由于输液卡未签名而导致的护理纠纷案例, 以增加护士对于输液卡签名相关安全的重视, 再次针对本科室存在的问题进行改进。通过学习, 使全体护士充分认识了输液卡签名的重要性和必要性。输液卡签名后, 不必要的护患纠纷从根本上可以杜绝, 护理差错事故明显减少, 护理工作质量得以提高, 护士工作责任心加强, 由原来不情愿工作变为主动为患者服务, 完善并加强了护理操作规程, 从而促使护理工作进一步发展。

1.5.2 督促不力, 临时添加的液体未及时加入

在这一问题上, 本科高年资护士组织探讨如何加强督促, 同事之间互相督促、监督, 以免漏签名。在日常工作中, 认真执行“三查八对”制度, 为保证护理安全, 减少医疗差错及护理缺陷, 提供了有利的证据。增加患者的用药知晓率, 促进护患关系和谐, 使患者满意度明显提高[10]。临时添加的液体经两人核对后转抄到输液卡上, 以免未及时添加而漏签名。静脉输液卡为护士交接班提供了重要信息, 保证患者临床用药有序、安全地进行[11]。静脉输液卡签名的准确性也减轻了护士往返病房的工作强度。

1.5.3 护士编制少, 工作环节凌乱

神经外科危重患者多, 基础护理和生活护理均需要护士动手, 如口腔护理、尿道口护理、翻身等, 比其他科室工作量要大, 所以相对来说, 经常出现人力不足, 工作环节琐碎的情况, 特别是新来的护士, 工作经验不足, 对应的工作环节流程不熟悉, 全科护士探讨各自的工作心得和工作流程, 相互学习别人的优点, 从而不断改善自己的工作方式, 护士长采取弹性排班, 相互协作, 互相学习及督促, 规范自己的工作流程, 从而提高自己, 减少了不必要的医疗纠纷。护理管理者根据本科室的具体情况, 合理配置人力资源, 高年资护士带领新护士一起搭班, 并起到了取长补短的作用, 使护理工作安全有序进行, 缓解了护士工作压力。

1.5.4 设施损坏, 相关宣教不到位, 家属不配合

护士长经常巡视病房, 检查输液夹是否完好, 如有破损、遗失应及时更新, 并检查输液卡是否漏签名。加强宣教知识, 好好跟家属沟通, 更新家属及时补充宣教等。责任组长定期下达病房, 了解患者及家属是否知道输液卡的用途及患者对使用药物的知晓率, 对不知晓的患者及家属, 应督促责任护士加强对输液卡用途及药理作用的健康宣教[12]。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由于护士责任心不强导致未签名的有688瓶, 工作繁忙的94瓶, 忘记带签名工具的23瓶, 标记不明确的46瓶, 法律意识不强的43瓶, 通过采取有效措施, 输液卡漏签名现象有极大改善, 见表1, 通过柏拉图体现输液卡漏签名缺陷改善前后, 见图2。通过2013年6月1日-2013年8月8日查检表数据分析, 输液卡应签名项目总计9600瓶, 实签名项目总计9504瓶, 漏签名项目总计96瓶, 通过公式:输液卡漏签率=漏签项目/应签名项目, 目前输液卡漏签率为:96/9600=0.1, 因此输液卡的漏签率为1%。改善后的输液卡漏签率1%明显低于改善前的21% (1434/6845) , 差异有统计学意义 (x2=716.2, P=0.000) 。

3 讨论

7.压疮分析报告鱼骨图 篇七

一、丰富课堂内容, 加强鱼骨图使用

《机械制图》作为既注重理论又注重实践的技术学科而言, 教师只有在不断丰富课堂的基础上才能实现鱼骨图的使用, 首先教师要先教会学生在理论知识学习中进行真实鱼骨图的绘制和内容的充填, 其次教师要锻炼学生在实践中进行“脑中鱼骨图”的绘制, 在实训或者实验中不方面使用鱼骨图时进行想象。

第一, 增加机械制图课堂中学生自主学习的时间, 启发学生进行鱼骨图学习的使用。在传统的机械制图的课堂中教师往往只是注重对理论知识的讲解, 一味的进行灌输式的教学, 这对于学生的自主学习发展能力是十分不利的。因此, 教师首先要进行改革课堂, 增加学生的自学时间, 在学习知识点之后, 教师可以引导学生利用鱼骨图的绘制解决课堂学习问题, 促成学生对于知识的记忆和归纳。例如在“组合体视图”这一知识点的教学中, 通过教师的课堂讲授学生进行自主的探索绘制, 其中需要学生弄清机件的特点和使用效果, 教师通过对学生进行鱼骨图的启发可以使学生经过空间想象和物体的空间结构等特性进行分析制作。

第二, 借助理论与实践的结合, 发挥鱼骨图的实用性特点。对于机电类专业而言, 理论与实际的结合是体现课堂教学有效性的重要方法和基本原则。教师的教学重点在于引导学生将自身的理论知识应用到实践中去, 结合自身学习的知识积累进行有效的实验, 从而提高自身的技能。而鱼骨图的实用性特点在于能让学生在实践过程中通过鱼骨图分析进行有效的操作, 这不仅可以将鱼骨图的作用方法化, 也可以促进实践操作的严谨性和科学性。

二、借助多媒体技术, 体现鱼骨图形象性

近年来, 多媒体技术在《机械制图》课堂中被广泛应用, 通过多媒体的使用可以让学生更加形象的认识这一教学内容, 教师可以利用多媒体计算机与预先制作好的课件进行教学活动。这一技术的应用对于教师对鱼骨图教学的诠释更加方便、快捷和有效。鱼骨图是根据机械制图专业学习的不同章节内容不断转化的, 因此教师利用多媒体的作用在提高课堂效率的同时对于课堂内容的串联和差异性都是可以展现出来的, 还可以更加全面的分析课堂内容。首先, 要确定鱼骨图中的大要因, 一般从“人、机器、料、法、环”等进行, 通过计算机功能进行罗列分析, 大要因应该注意用中性词进行解释、中和小要因要偏向价值判断, 要通过计算机功能寻找更多的可能性因素, 从而增加鱼骨图的全面性, 重要的是要以关联性最强的因素同时归属。鱼骨图的形象性表现不仅可以引起学生对其的重视, 还可以通过教师的现场演示流程进行模拟学习, 从而为接下的内容学习和鱼骨图教学奠定基础。

三、实行鱼骨图课堂评价, 实现师生课堂互动

鱼骨图的主要作用是将对问题有影响的因素进行分析、分类, 并通过图纸将它们之间的关系表现出来, 鱼骨图所具有的直观性、逻辑性、全面性和因果关系情的特点应用于实践和教学中, 但鱼骨图在机械制图教学中的应用仍然存在不足, 只有健全科学合理的评价机制, 才有可能实现真正意义上在改革中进步、完善课堂的作用。首先, 教师要“集思广益”, 收集鱼骨图制作的相关知识和信息, 画出初步的鱼骨图分析图画, 根据对知识的深入学习和资料验证不断完善、丰富鱼骨图。然后, 教师根据鱼骨图的制作进行实践验证, 通过对照所出现的实际问题分析鱼骨图的科学性和有效性, 进而为鱼骨图的制作进行“打分”。最后教师组成以学生为主的“评价团”针对此次鱼骨图制作情况进行评价和提出建议, 通过回顾制作和实践过程得出鱼骨图制作要领, 为学生接下来的自主绘制提供借鉴。这一课堂内容让学生在参与和评价的基础上不仅可以加深对知识学习的印象, 对于鱼骨图的步骤也有了比较全面的认识, 从而为今后的学习、实训和工作奠定经验基础。

鱼骨图在《机械制图》中的应用是根据中职学生学习水平、思维特点的制定的, 教师要根据学生的学习情况适时适当的进行鱼骨图教学的改革, 通过教学方法的转换和教学模式的更新激发学生的学习兴趣, 从而培养学生的学习能力和职业能力, 塑造符合社会需求的高素质技术型人才。

摘要：随着我国经济建设不断发展, 社会对技术型人才的需求不断增加, 中职学校应该根据这一时期对人才培养的要求改进教学, 为学生今后的就业做好课堂教学准备。中职学校作为重要的社会技术型人才输出的生源地, 应该重视课堂教学, 遵循理论和实践相结合的原则, 让学生在实践中提高自身技能。而《机械制图》作为职业学校机电类的专业基础课程, 对于学生的专业学习起着重要的基础性作用。因此, 教师要从基础课堂的讲解中, 让学生学会思考、分析, 为今后适应工作环境、实现更大发展做准备。“鱼骨图”经常被应用于质量分析中, 它可以充分表现各种影响因素与最终问题之间的因果关系, 作为一种透过现象看本质的分析方法而言, 其中所存在的不定性因素需要教师和学生共同合作学习。

关键词：鱼骨图,机械制图,教学方法,应用

参考文献

[1]苏宏宇.行为导向教学法在机械制图教学中的应用[J].职业技术, 2013, 03:49.

8.压疮分析报告鱼骨图 篇八

血液透析是目前治疗急慢性肾衰患者主要的治疗方法之一。随着透析工程技术的不断发展, 高科技, 高理念的透析机不断涌现, 一方面为患者得到高质量透析, 延长透析寿命提供了有力的保障, 另一方面也面临着临床使用中因透析设备引起的风险和安全性问题。近几年, 国内屡次报道因透析设备及透析相关医疗耗材所致的医疗事故, 其发生大致与透析设备失效的风险管理模式相关。

风险是指由于医疗技术的应用而造成对患者或医护人员伤害的可能性。风险管理即如何有效控制可能会造成患者或医护人员伤害等不安全因素的一种管理模式, 是医疗器械管理的基础和核心[1]。

在透析设备质量管理模式中, 通常会引用流程图对某些问题进行评价, 有助于问题的确定和解决, 使质量控制工作规范化。然而, 在实践中发现, 鱼骨图 (又名因果图) 的引用对透析所引起某些透析并发症的风险控制具有独到的优势。我院自2011年使用鱼骨图法对透析设备可能引起的风险进行分析, 并对存在的隐患及时改进, 使用近3年来在预防透析并发症, 保障设备正常运行方面取得一定的效果, 现以透析患者致热源反应的风险控制为例说明。

1 鱼骨图分析法在控制患者致热源反应中的应用

致热源反应在临床中的表现为患者透析1~2 h出现发热, 畏寒, 体温38℃左右[2], 是透析急性并发症中较常见的症状, 一旦发生受感染面积较广, 严重可致患者死亡。透析中引起患者致热源反应的主要原因是内毒素的产生, 而内毒素的产生与透析相关的液体即反渗水及透析液等有关, 美国AAMI标准要求透析用水中内毒素<2 EU/m L, 内毒素>1 EU/m L应采取干预措施。引起透析患者致热源反应的主要因素, 见图1。

1.1 预处理的维护 (第1根鱼骨)

由于水处理系统中砂滤罐, 活性炭罐, 树脂罐等长期运转, 水中的杂质及悬浮物质等容易粘附于罐体填料内, 造成填料堵塞, 影响其工作效率。因此, 需要定期进行冲洗, 一般冲洗15~20 min。然而, 由于控制头的机械故障、中心管滤网脏堵等因素导致冲洗失效, 工作人员能及时发现, 久而久之, 该罐体因长期不能彻底冲洗而引起大量内毒素产生, 随反渗水进入患者体内引发致热源反应。因此, 工作人员应定期检查控制头的运转情况, 观察罐体两边的压力表, 对压差出现较大偏差的罐体及时查找原因并定期更换罐体内的填料。

1.2 反渗膜消毒 (第2根鱼骨)

与预处理部分类似, 反渗膜在使用一定时间后, 因软水中杂质的长期粘附及水处理间的环境因素易使反渗膜滋生细菌。因此, 对反渗膜需要进行定期消毒。一般1季度消毒1次, 以0.25%过氧乙酸消毒液消毒为主。另外, 水处理间的相对避光也可以避免反渗膜苔藓等菌类的产生。对反渗膜内毒素的预防除了定期进行内毒素检测外, 应根据规定将每次膜的消毒落到实处, 并在消毒过程中实行双人监管制度以防因工作疏漏造成内毒素含量的突然升高而引发患者致热源反应。

1.3 病房管道的消毒 (第3根鱼骨)

因反渗水长期流动, 管道壁易产生苔藓等菌类, 从而产生内毒素, 引起患者致热源反应。管道的消毒一般半年一次, 主要用1000 mg/L的次氯酸钠消毒。由于目前国内对病房管道的消毒无法做到绝对循环无死腔的设计, 管道内细菌滋生在所难免。因此, 对管道出入口进行定期内毒素检测是必要的, 除此之外, 在病房管道使用一定年限后进行整体更换也是一种有效的预防手段。

1.4 透析液的使用 (第4根鱼骨)

透析液具有革兰氏阴性菌所需的营养物质和平衡盐, 因此更利于革兰式阴性细菌的繁殖。细菌产生的内毒素分子量小, 可直接通过透析膜进入患者血液, 导致发热反应[3,4]。对透析液的风险控制主要是针对碳酸氢盐溶液即B液的预防。现阶段B液的获取途径主要有两种, 一是医院自行配制, 二是由透析液厂家配送。对于医院自行配制透析液需注意配液桶的定期消毒, 滤芯的定期更换, B粉的彻底溶解等诸多易引发患者致热源反应的环节。由透析液厂家配送透析液能有效避免医院自行配制所带来的诸多不利因素, 目前使用较广泛。由于厂家每次透析液配送量较大 (一般供一周以上的使用量) , 对透析液库房应加强温湿度的监控, 避免透析液因搁置时间过久而变质, 启封后的B液应避免隔日使用。

1.5 透析机的消毒 (第5根鱼骨)

由于透析机长期使用, 机器水路软管壁及电磁阀阀体内会粘附透析过程中残留的蛋白物质及钙、镁等沉淀物质, 如果不及时清除会产生热源, 导致患者发热等并发症[5,6]。因此, 每次透析结束后应对透析机进行消毒, 目前消毒液主要选择热柠檬酸。医院为节约成本, 通常会选择透析液厂家免费配送的消毒液, 该消毒液大都在质量方面与原厂生产的消毒液区别很大, 由于一桶5 L的消毒液一般能使用2~3月的时间, 因其质量不稳定, 不但无法对透析机起到脱钙消毒的作用, 反而使其引发细菌滋生成为致热源。另外, 工作人员应注意观察透析机的消毒, 有无因消毒回路漏气或电磁阀脏堵等故障造成消毒液吸入量较少或不吸导致消毒不充分或失效的情况。

1.6 透析耗材的影响 (第6根鱼骨)

血液透析中的耗材主要有透析器, 血路管, 内瘘针, 留置导管等。透析耗材引起的致热源反应主要发生在耗材的复用, 大多由透析器, 血路管等冲洗不净, 蛋白物质残留所致。目前主要以一次性使用透析耗材为主, 并发症发生概率相对较小, 但是也存在厂家每批次透析耗材的消毒充分性及存放问题。因此, 对透析耗材的风险控制主要从以下3方面着手: (1) 库存的透析耗材不易存放过多, 提高其周转率, 定期观察库房的温湿度; (2) 对每批次的透析耗材应建立完善的入库制度, 建立验收程序, 填写内容主要有验收日期、产品名称、规格型号、产品批次、注册证号、外观、验收人签字等, 以防一旦有不良事件发生能做到透析耗材的可追溯性; (3) 使用人员在使用前应注意观察耗材外包装是否有破损等问题, 一旦发现应及时停用。

2 小结

综上所述, 鱼骨图分析法在透析患者致热源反应中的应用, 能直观表明其引发的原因, 为避免其发生提供有效控制。我院使用该方法近3年来, 层层抓住重点, 严格把关, 有效地控制了患者致热源反应等因透析设备引起的并发症的产生。

摘要：本文主要阐述了鱼骨图分析法在预防透析设备所致并发症的应用。以致热源反应为例, 提出了水处理系统预处理的维护, 反渗膜的消毒, 病房管道的消毒, 透析液的使用, 透析机的消毒, 透析耗材的使用等环节中可能引发患者致热源反应存在的风险, 并陈述了预防的措施。

关键词：鱼骨图,致热源,风险控制,透析设备,水处理系统

参考文献

[1]姜远海, 彭明辰.临床医学工程技术[M].北京:科学技术出版社, 2009.

[2]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社, 2005.

[3]蒋忠伟, 方梅华.透析设备质量控制实践中的几个问题[J].中国医疗设备, 2012, 27 (8) :70-71.

[4]方明刚.血液透析设备的质量控制[J].中国医学装备, 2005, 2 (9) :37-38.

[5]孙昊旻, 贾静.浅谈血液透析机中三种超滤控制系统[J].北京生物医学工程, 2013, 32 (2) :206-208.