7.11三级医师查房管理规范

7.11三级医师查房管理规范（3篇）

1.7.11三级医师查房管理规范 篇一

三级医师查房制度

一、主任（或副主任）医师查房

1、主任(或副主任)医师负责本医疗组或病区所有患者的医疗工作，是整个诊疗过程的主要责任人和指导者。各科都必须安排一名或若干名副主任以上职称的医师具体负责病房的医疗工作。

2、主任（或副主任）医师必须定期进行查房并做到以下几方面：

（1）主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房二次。择期手术病人术前术后必须有主任(或副主任)医师或主刀医师查房记录。

（2）查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。

（3）对危重、疑难病人，主任(或副主任)医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。

（4）主任(或副主任)医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。

（5）主任(或副主任)医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

二、主治医师查房

1、主治医师在上级医师的指导下，是治疗组各病人诊疗计划制定和落实的具体责任人。

2、主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握；负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。

4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。

5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见；若有异议，须及时提出讨论。

6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。

7、对新入院的病人，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般病人必须在3天内亲笔签名认可，重、危病人当日签名。

三、住院医师查房

住院医师查房应做到以下几方面：

1、住院医师必须进行早查房和晚查房(每日二次)。

2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗措施要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要保证病人的诊疗计划及时而规范地完成。要做到病人的病情变化、处理与记录相一致。病程记录要符合书写规范。

3、住院医师应带领实习医师认真进行查房。若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。

4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时签名，并指导实习医师规范地诊疗。

5、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行，如有异议应及时请示上级医师。

四、一个比较规范的三级查房必须做到：

1、住院医师汇报病史，提供准备好各项资料。

2、主治医师总结病史，提出自己的观点、思路和查房的目的要求。

3、主任(或副主任)医师根据病史，提供的各项资料及巡视病人所了解的情况(病情)提请各级医师探讨、分析、最后总结，提出自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段，注意事项、监测手段和疗效评价，对诊断不明的病人提出进一步的思路，并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。

4、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

5、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

6、查房结束后，在病历中由住院医师按规范记载主任(主治)医师查房的内容

2.7.11三级医师查房管理规范 篇二

1、医嘱查对制度

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱进行查对，每周定期大核对以及重新整理一次，整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。

2、服药、注射、输液查对制度。

(1)服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。

七对：对床、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（2）清点药品时和使用药品前要检查标签，失效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）领药后必须经每二人核对后方可执行。

（4）对导致过敏药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒麻，限制药时，要经过反复核对，静脉给药注意有无变质，瓶口松动，裂缝，同时使用多种药物时，要注意配液禁忌。

3、输血查对制度

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶有血，并查血袋有无破裂。（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名，血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（3）输血前需要两人核对患者床号、姓名，住院号及血型，无误后方可输入。医师值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节、假日，须设值班医师，可根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。

2、值班医师须在接班时间准时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责病房的医疗工作，重危病人须在病床前交接班，交接班后，值班医师须巡视病房，特别注意检查危重病人和手术后的病人，并做病程记录。

3、主管医师须在下班前将危重患者的病情和处理事项记入交班本，床前交班后由值班医师签字交接。次日早晨值班医师将值班情况向主管医师交班，主管医师签字。值班医师须记录好病程记录及值班记录。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查、书写病例，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

5、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

6、值班医师在每日病房交接班会上，汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

7、节、假日需要填写交接班日志，重点记录危重病人的病情和治疗措施。

8、值夜班的医师必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员要求查看病人时，须立即前往巡视。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时立即赶回。

9、药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。

查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房、应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1~2次，主治医师查房每日一次，一般在上午进行。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，遇到疑难问题应随时请示上级医师。

3、查房前经治的住院医师要做好准备，如病例、X光片、各项有关检查报告及所需检查器材等、要报告简要病例、当前病情并提出需要解决问题，主任成主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、查房内容

（1）科主任、主任查房，要解决疑难病例、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未名、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反应，倾听病员陈诉；检查病例并纠正其中错误记录，了解病员病情变化并征求意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，住院医师应对所管病员每日至少查房四次（上、下午各两次）危重病人视病情变化随时查房，以观察病情变化和应急处理。除第一次系统查房外，其余三次查房要重点巡视危重、疑难、特诊断、新入院，手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查后果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员的医疗、护理、生活等方面的意见。

5、院领导以及职能科室负责人，应定期到各病区进行业务行政查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

6、各级医师查房，详细询问病史，认真仔细查体、不能潦草用事，耐心解答患者所提出的医学问题，增强对我院的信任度。

7、科主任、主任医师或主治医师查房、应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1~2次，主治医师查房每日一次，一般在上午进行。

8、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，遇到疑难问题应随时请示上级医师。

9、查房前经治的住院医师要做好准备，如病例、X光片、各项有关检查报告及所需检查器材等、要报告简要病例、当前病情并提出需要解决问题，主任成主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

10、查房内容

（4）科主任、主任查房，要解决疑难病例、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（5）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未名、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反应，倾听病员陈诉；检查病例并纠正其中错误记录，了解病员病情变化并征求意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（6）住院医师查房，住院医师应对所管病员每日至少查房四次（上、下午各两次）危重病人视病情变化随时查房，以观察病情变化和应急处理。除第一次系统查房外，其余三次查房要重点巡视危重、疑难、特诊断、新入院，手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查后果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员的医疗、护理、生活等方面的意见。

11、院领导以及职能科室负责人，应定期到各病区进行业务行政查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

12、各级医师查房，详细询问病史，认真仔细查体、不能潦草用事，耐心解答患者所提出的医学问题，增强对我院的信任度。

三级医师负责制度

1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师主治医师的诊疗工作负责。

2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。

3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后在与上级医师进行学术探讨。

医师值班、交接班制度

10、各科在非办公时间及节、假日，须设值班医师，可根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。

11、值班医师须在接班时间准时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责病房的医疗工作，重危病人须在病床前交接班，交接班后，值班医师须巡视病房，特别注意检查危重病人和手术后的病人，并做病程记录。

12、主管医师须在下班前将危重患者的病情和处理事项记入交班本，床前交班后由值班医师签字交接。次日早晨值班医师将值班情况向主管医师交班，主管医师签字。值班医师须记录好病程记录及值班记录。

13、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查、书写病例，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

14、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

15、值班医师在每日病房交接班会上，汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

16、节、假日需要填写交接班日志，重点记录危重病人的病情和治疗措施。

17、值夜班的医师必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员要求查看病人时，须立即前往巡视。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时立即赶回。

3.三级护理查房记录 篇三

一、目的：

1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；

二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；

三、查房频次：每周查房1-2次。

四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列：

1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备：

1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。

2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。

八、具体做法：

1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。

患者，女性，40岁，入院诊断：

1、右侧外囊脑出血。

2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。

2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。

3、自理缺陷：与脑损伤有关。

4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。

3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。