青岛市门诊大病相关政策问答

青岛市门诊大病相关政策问答（精选4篇）

1.青岛市门诊大病相关政策问答 篇一

(2014/4/4)您好，来信收悉。工作人员已与您电话联系，向您解释了门诊大病定点在社区的相关报销政策：

1、签约门诊统筹参保人同时在该社区办理了门诊大病，其统筹起付标准均为300元，统筹支付范围内的自负比例为8％，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。签约参保的老年居民、重度残疾人和非从业人员的门诊大病医疗费在规定限额以内的部分，统筹支付比例为75%，每超过病种限额标准以上部分不予支付。社区医疗机构无法完成的检查检验、治疗项目，经治疗医师在病历上写明，并经机构负责人同意，可以到其他医保定点机构就诊，其外诊的发票经机构负责人签字后应纳入结算。

2、门诊统筹签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。在一二三级医院使用医保卡买药不报销。

感谢您的理解与信任。

2.青岛市门诊大病相关政策问答 篇二

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深圳市社会医疗保险门诊大病须知

2009-2-24来源：

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一、我市规定的门诊大病有哪些？

我市规定的门诊大病分为以下两类：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

二、哪些人可以享受门诊大病待遇？

（一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；

（二）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；

（三）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

三、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？

综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保

险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

四、参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？

（一）参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；

（二）到指定的诊断医院相应专科申请；

（三）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

（四）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

五、门诊大病的诊断医院有哪些？

诊断医院包括：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

六、每种门诊大病各有哪些诊断医院？

深圳市社会医疗保险诊断医院名单及可诊断病种

定点医疗机构名称

心血管组

呼吸组

血液组

内分泌组

精神组

肝病组

神经组

肾内组

肿瘤组

移植组

透析组

高血压病（ⅡⅢ期）、冠心病、慢性心功能不全

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病

糖尿病

精神分裂症

肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）

帕金森病

系统性红斑狼疮、类风湿关节炎

恶性肿瘤门诊化疗、放疗、恶性肿瘤门诊核素治疗

肾移植术后（抗排异反应治疗）

慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析

深圳市人民医院

√

深圳市第二人民医院

√

北京大学深圳医院

√

深圳市中医院

深圳市东湖医院

√

深圳市康宁医院

深圳市孙逸仙心血管医院

√

罗湖区人民医院 √

福田区人民医院

√

南山区人民医院

√

盐田区人民医院

√

宝安区人民医院

龙岗区中心医院

√

广东省公安边防总队医院

七、根据安排，门诊大病参保人应该什么时候到诊断医院进行门诊大病确认？

为防止参保人确认时间过于集中，影响诊断医院确认工作的顺利进行，将社会保障卡号的末位数字分为四组，把门诊大病的确认工作按每月一组分批进行。具体安排如下：末位数字为0、1和2的在3月办理确认手续；末位数字为3、4和5的在4月办理确认手续；末位数字为6、7和8的在5月办理确认手续；末位数字为9的和当月错过办理确认手续的参保人在6月办理和补办确认手续。

八、患有多种门诊大病怎么办？

参保人同时患多种门诊大病的，应分别进行确认，根据病情，可以在同一诊断医院进行确认，也可在不同诊断医院确认，属于同一诊断小组诊断范围内的病种可一次完成确认手续。在确认第二种门诊大病时，应领取《证明书》，但不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

九、更换或遗失门诊大病专用门诊病历本怎么办？

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。

参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

十、参保人享受门诊大病待遇，在就医时应注意什么？

（一）在我市定点医疗机构门诊就医时应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查；

（二）参保人发生的门诊大病费用在交医疗费时应出示本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》，所发生的费用按规定记账；

（三）未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但有几个特殊情况可以申请审核报销，详情在下一个问题叙述；

（四）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构进行血液透析，具体名单为：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

（五）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的，应到指定的定点医疗机构就医，具体定点医疗机构和定点药店名单另行公布。

十一、门诊大病什么情况可记账？

综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应刷卡。

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按规定记账。参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的，逐步由指定定点医疗机构按规定记账。

十二、参保人有什么情形，可按规定到市社会保险机构办理审核报销？

1、在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的(未实行记账前)；

2、到非定点医疗机构急诊抢救的；

3、在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

4、长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

十三、关于门诊大病待遇的有效期有些什么规定？

参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。

十四、参保人在确认门诊大病前发生的医疗费用该如何处理？

参保人患门诊大病（第一类）自4月1日起，享受深圳市社会医疗保险门诊大病（第一类）待遇。尚未办理门诊大病确认手续的参保人可凭劳动保障卡、《证明书》、费用收据、费用明细清单、门诊病历及检查、检验报告单等有关资料在下一保险到市社会保险机构申请报销。其中2008年4、5、6月发生的门诊大病费用计入08－09医疗保险。

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3.青岛市门诊大病相关政策问答 篇三

深府〔2007〕164号

各区人民政府，市政府直属各单位：

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

二○○七年八月一日

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条 本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条 少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条 建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、收支平衡、略有结余的原则，当年不足支付时，通过调整少儿医疗保险缴费标准予以解决。

第五条 市劳动保障行政部门负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理机构（以下简称市社保机构）为少儿医疗保险的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理。

市教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促所属各中小学校和托幼机构协助配合少儿医疗保险的征收工作, 各中小学校和托幼机构每年应将参保人的基本信息报送市社保机构。

市卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用的水平。

市财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。各级财政部门应当按时拨付有关财政补助。

第二章 少儿医疗保险基金筹集

第六条 少儿医疗保险基金来源为少儿医疗保险费及其利息、财政补贴、社会捐助和其他收入。

第七条 少儿医疗保险费按缴纳，由少儿家庭缴费和财政补助两部分组成。

少儿医疗保险的财政补助由市、区财政按1：1的比例分担，先由市财政统一补助，再由市、区财政结算。

第八条 深圳户籍的低保家庭少儿免缴少儿医疗保险费，免缴的费用由福利彩票基金承担。市民政局统一为低保家庭少儿办理参保手续，办理参保时应提交参保人的居民户口簿以及《最低生活保障救济金领取证》等相关证明材料。

第九条 本市中小学校和托幼机构参保人由市社保机构于每年9月统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其父母或其他法定监护人于每年9月持居民户口簿等有关资料到市社保机构办理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，财政补助每人每年75元。

未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险的缴费标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）

财政在该少儿医疗保险的补助标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）。

本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。

第十条 少儿医疗保险基金按银行同期存款利率计算利息。

第十一条 本市中小学校和托幼机构及有关部门应协助配合完成少儿医疗保险费的征收工作，市社保机构给予适当的经费补贴，该经费由市财政纳入市社保机构部门预算。

第三章 少儿医疗保险待遇

第十二条 统一于每年9月办理参保和缴费手续的参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

其他时间申请参加的，参保人从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自出生之日起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自停止缴交的少儿医疗保险起停止享受少儿医疗保险待遇。

第十三条 参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。

前款所称的基本医疗费用，是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。

第十四条 经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。

第十五条 器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。

器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。

第十六条 凭本办法第三十三条规定的资料，可到市社保机构按规定核准报销安置和置换人工器官的费用。

人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。

第十七条 特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

第十八条 少儿医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即少儿发生的住院医疗费用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金不予支付。

本办法规定的大病门诊费用，不实行起付线制度。

少儿医疗保险的起付线为：市内一级及以下医院300元，市内二级医院400元，市内三级医院500元，市外医院600元。

同一少儿医疗保险内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零。

第十九条 少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加少儿医疗保险不满1年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参加少儿医疗保险满1年不满2年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参加少儿医疗保险满2年不满3年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参加少儿医疗保险满3年不满4年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参加少儿医疗保险满4年以上的，少儿医疗保险基金最高支付限额为20万元。

第二十条 参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本医疗费用，在最高支付限额以内的，少儿医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，少儿医疗保险基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少儿医疗保险基金支付85%；

10000元以上部分，少儿医疗保险基金支付90%。

第二十一条 根据少儿医疗保险参保人的特点，市社保机构可在基本医疗保险的基础上，适当调整少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围管理的个别内容。

第二十二条 参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）在港、澳、台地区或国外诊治的；

（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（三）自购药品的；

（四）因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；

（五）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

（六）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。

第二十三条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目；

（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

（四）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（七）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（八）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十）国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。

前款所列诊疗项目和医用材料的具体范围，参照社会医疗保险的规定执行。

第二十四条 参保人在少儿医疗保险内就业并参加社会医疗保险后，其少儿医疗保险缴费年限可以和社会医疗保险的缴费年限连续计算，享受社会医疗保险待遇。

第四章 定点医疗机构

第二十五条 少儿医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的管理参照社会医疗保险有关规定执行。

第二十六条 市社保机构应当与定点医疗机构签订协议。

第二十七条 定点医疗机构应当按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务。

第二十八条 定点医疗机构应当建立与少儿医疗保险制度相适应的内部管理制度。

第二十九条 定点医疗机构应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供住院每日收费明细清单。

第五章 少儿医疗保险费用结算、现金报销和市外转诊

第三十条 参保人住院所发生的符合少儿医疗保险规定的医疗费用，凭参保人的《深圳市少儿医疗保险证》，定点医疗机构应当如实按规定记账。

对参保人住院所发生的不属于少儿医疗保险规定的医疗费用，市社保机构不予支付。

第三十一条 少儿医疗保险医疗费用结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。

市社保机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式，并在市社保机构与定点医疗机构签订的协议书中予以明确。

少儿医疗保险费用具体结算办法参照基本医疗保险的结算办法。

第三十二条

参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：

（一）第十三条规定的大病门诊医疗费用；

（二）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的；

（三）因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的；

（四）经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的；

（五）因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的；

（六）本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

第三十三条 参保人住院时有本办法第三十二条规定情形之

一、以现金支付医疗费用的，报销时应向市社保机构提供以下资料：

（一）原始收费收据；

（二）费用明细清单；

（三）住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（四）疾病诊断证明书；

（五）本人少儿医疗保险证；

（六）父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。

参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。

第三十四条 参保人经本市定点医疗机构或市社保机构同意转往市外就诊发生的医疗费用，办理报销时，除应向市社保机构提供第三十三条第一款规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销：

（一）经市社保机构核准转诊的，将上述资料直接送市社保机构核准报销；

（二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社保机构复核，以复核后的报销费用为准。

第三十五条 参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日）起6个月内持有关资料向市社保机构办理报销，逾期不予报销。

第三十六条 参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：

（一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

第三十七条 参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。

第三十八条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于需由定点医疗机构负责转诊的疾病的，按本办法第三十七条的规定办理审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。

第三十九条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于由市社保机构转诊的疾病的，在定点医疗机构办理审核手续后，须到市社保机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。

第四十条 市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十一条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应由市外转出医疗机构出具转诊证明，且接受再转诊的医疗机构应是与市外转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十二条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明到市社保机构办理备案。

第四十三条 定点医疗机构应严格按转诊条件和转诊程序审核转诊病人。由定点医疗机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用按市社保机构与定点医疗机构签订的协议书规定的办法结算。由市社保机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用由市社保机构负责审核报销。

第六章 少儿医疗保险监督和管理

第四十四条 少儿父母或其他法定监护人应如实申报少儿参加少儿医疗保险和免缴少儿医疗保险费的资料，不得弄虚作假。

第四十五条 市社保机构制作《深圳市少儿医疗保险证》，作为参保人享受少儿医疗保险待遇的凭证。定点医疗单位在为参保人提供医疗服务时，应在诊治、记账等环节认真查验《深圳市少儿医疗保险证》。

第四十六条 市社保机构在进行检查时，可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，并应为被检查单位保密。被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料，被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

第四十七条 任何单位和个人有权检举参保人、定点医疗机构、协助征收单位、卫生部门和市社会保险机构及其工作人员有关少儿医疗保险的违法、违规行为。

举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从少儿医疗保险基金中支付。具体举报和奖励规定参照社会医疗保险相关规定执行。

第四十八条 市社保机构应会同卫生、价格、药品等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构进行联合监督检查。

第四十九条 本办法规定的参加对象以外的人员办理了少儿医疗保险的，该参保人的少儿医疗保险关系无效，对少儿医疗保险基金已支付的医疗费用，市社保机构应当追回。

第五十条 参保人有下列行为之一的，市社保机构应当追回少儿医疗保险基金已支付的医疗费用：

（一）将本人少儿医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的；

（三）有其他弄虚作假行为的。

第五十一条 定点医疗机构违反少儿医疗保险定点医疗机构协议的，市社保机构依据协议追究违约责任。

第五十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成少儿医疗保险基金损失的，应当赔偿损失；情节严重的，市社保机构可依据协议暂停或者取消其定点医疗机构资格：

（一）将非参保人的医疗费用由少儿医疗保险基金支付的；

（二）将应当由个人自付的医疗费用计入少儿医疗保险基金支付范围的；

（三）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段计账或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

（四）采取其他手段增加少儿医疗保险基金支付的。

第五十三条 定点医疗机构违反价格管理规定，由市价格行政管理部门按有关规定处罚。

定点医疗机构违反药品管理规定，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

第五十四条 市社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成少儿医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第七章 附 则

第五十五条 本办法所称“少儿医疗保险”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六条

第五十七条

4.青岛市门诊大病相关政策问答 篇四

4月29日，省政府办公厅印发了《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称《通知》），旨在进一步完善全省城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。

问：开展大病保险的背景和意义是什么？

答：今年年初，按照省委十届四次全会明确提出“健全全民医保体系，提高统筹层次，全面建立城乡居民大病保险制度”的改革要求，全省全面深化改革领导小组将全面开展城乡居民大病保险工作列入了今年启动的改革事项。

开展大病医保，主要是充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。根本目的是减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。

问：哪些人群可以参加大病保险？

答：凡是参加了城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的人员都是大病保险的覆盖范围。

职工基本医疗保险的参保人员由各统筹地区已经建立的补充医疗保险制度提供补充医疗保障，因此不属于文件规定的大病保险覆盖范围。

问：大病医保参保费用由谁缴？缴费标准是多少？

答：大病保险不需要参保群众个人缴费。参保资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支。筹资标准原则上控制在每人每年10―40元。因为开展大病保险以市（州）为统筹单位，所以具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。

问：什么样的疾病属于大病保障范围？大病保险报销标准是多少？

答：大病保险的保障范围要与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予再报销。所以，大病保险中的大病不是指具体的某一种疾病，可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。

比如张某患了重大疾病，总共花去医疗费用70余万元，符合政策报销范围的为60万元。基本医疗保险先报销了15万元，剩下的45万元就由大病保险按规定报销。但是，这个报销首先要扣除一个起付标准，起付标准不高于当地统计部门公布的上一年底城镇居民年均可支配收入、农村居民年人均纯收入。起付标准以上的医疗费用由大病保险报销，总体支付比例不低于50%。由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额，通俗地说，就是报销不封顶。随着各地筹资能力增强和保障水平提高，还将逐步提高报销比例。

问：患大病产生的医疗费用的报销流程是什么？

答：参保人员因患大病产生了高额医疗费用，过去需要自己先垫资后回相关部门报销。医疗费用报销实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。换句话说，患者不需要自己多跑路，发生的医疗费用该基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付的部分由医保和医疗救助机构与医院结算，应由个人支付的部分患者直接通过医院缴费窗口支付给医院。不需要先垫钱，再到相关部门报销。

问：我省对人民群众的医疗保障主要有哪些？

答：近年来，医疗技术、制药技术飞速发展，人民群众的医疗需求、健康需求得到快速释放，与经济的发展速度和医疗保障的筹资能力不相协调。因此，解决人民群众的基本医疗保障问题是一项长期任务。当前及今后，我们将致力于建立以基本医疗保障为主，大病保险、医疗救助、健康商业保险以及社会慈善捐助等为辅助的多层次医疗保障体系，为提高人民群众的健康水平提供有力的保障。

（四川省人力资源和社会保障厅供稿）