病案室人员培训

病案室人员培训（精选19篇）

1.病案室人员培训 篇一

病案室工作人员职责

一、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、编码、登记并做好保密工作。

二、以《病历书写规范》为依据，负责检查、指导有关医务人员进行规范化的病历书写，发现病历缺陷的内容，及时通知有关人员修改和补充。

三、负责全院住院病案的回收、整理、登记、编码，归档和保管工作。

四、负责每月进行一次归档病历抽查，超时归档，上报质控科，按医院规定进行扣罚和管理。

五、负责医务人员的单份病历借出并负责接待保险，公安及有关人员在办理医务科批准后提供所需病案的相关资料。

六、按出院病历三天内归档的精神，每天由各科护士长送病案室进行签收工作。超时则按有关规定上报处理。

七、负责全院住院病历书写质量的检查、缺陷的反馈、诊断的ICD编码、首页的输入、入院登记、出院登录、死亡登记、姓名索引工作，并将上述数据保管、储存、按需提供。

八、负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作，保证库房的通风、干净、卫生。切实做好病案库房的安全和病历内容的保密工作。

九、负责完成领导交代的其他任务。

病案室

2013年1月20日

2.病案室人员培训 篇二

随着卫生事业的快速发展和医疗体制改革的深入, 医疗技术也出现了翻天覆地的变化, 病案事业面临着新的变革, 规模在不断扩大, 内容日益丰富, 载体逐步多样化, 现代化手段越来越多, 病案利用率大幅提高, 服务范围扩展, 因此传统意义上的病案管理受到了前所未有的冲击, 新技术、新模式对管理人员提出了更高的要求, 加强病案管理人员素质教育意义非常重大。笔者就对我青海省人民医院的专业人员现状进行调查与问题分析。

一、人员现状

青海省人民医院是一所“三级甲等综合医院”, 实际开放病床1331张, 现有病案管理工作人员12人, 构成情况详见下表。

二、存在问题

(一) 人员短缺较严重

按照医院管理学病案管理分册中病案工作人员与床位比应为50:1的要求, 病案管理工作人员严重不足, 随着现在社会对病案需求量的递增, 人员不足会导致服务质量下降。

(二) 专业人员缺乏

病案管理是一门新兴的、综合性的边缘学科, 涉及面广, 主要有基础医学、临床医学、统计学、流行病学、医院管理学、档案管理学、计算机应用、法学等多学科, 合理的知识结构是病案管理人员的基本素质要求。然而, 从表中我们可以看出, 所有从事病案管理工作人员无一人是病案信息技术专业毕业, 这在很大程度上影响了病案管理工作的发展。

(三) 性别构成差异大

现在病案管理模式已从原始的“库房保管型”向“开放服务型”转变, 病案管理已不再是医院单一的职能岗位, 而是向多轨道、多方位和多功能的管理方向发展。病案管理人员应适应角色转换, 应具备较高的综合素质和多方面的工作能力, 对于计算机科学、网络平台建设、信息的开发利用等技能的应用, 男性更占优势, 女性略显力不从心。

(四) 继续教育不够完善

病案管理人员的知识结构是开展病案管理继续教育过程中不可忽视的问题。由于病案管理人员结构参差不齐, 决定了其继续教育的内容、程度、时间、方式应该有所不同。虽然我国每年都要举办数十个专业学习班, 但仍然不能满足不同层次人员对病案知识的渴望。

(五) 领导重视度不够

虽然随着病案社会化服务范围和功能在不断扩大, 还有病案在医疗纠纷时举证的重要法律作用, 使领导对病案管理的重要性和重视程度较前有所提高, 但由于病案管理部门不能为医院产生直接经济效益, 所以医院在对病案管理人员的培养和教育投资方面仍远远低于其他学科。

三、解决措施

针对调查和问题分析, 如何加强病案管理人员素质应从以下几方面着手解决。

(一) 人员更新充实

随着病案管理工作由封闭型向开放型, 由计划型向市场型, 由单一性向多元化的转变, 医院领导要解放思想、更新观念、加大对病案专业性管理人员的充实以及现有人员的继续教育, 提高病案管理工作能力, 变被动服务为主动服务。

(二) 人员知识不断更新

任何知识都需要不断更新才能进步, 病案管理专业更是如此。随着现代科学技术的迅猛发展, 信息载体日益多样化, 病案现代化管理手段在实际工作中被广泛应用, 病案管理人员应根据不同岗位和任务的需要, 不断学习先进的专业知识, 掌握专业动态, 已适应工作发展要求。科室应根据实际情况制定每年人员培训计划, 可以开展多种形式的在职教育如科内学术讲座、院内学术讲座、省内外培训班、进修、函授等方法, 不断提高人员专业水平。

(三) 加强对新技术的应用

如今病案管理已从“纸张管理”转变为信息管理为主的全新模式, 这一模式要求病案管理人员必须掌握先进的知识、科学技术、管理思想、应用现代工具如:计算机数据库软件和SPSS等统计软件, 不断挖掘病案中丰富的资源, 为医院管理与发展提供科学依据。

(四) 加强法律知识学习

病案是具有法律效力的文书。为了更好地管理这些法律文书, 病案管理人员要有较强的法律意识, 注重法律知识的学习, 随时关注新的法律、法规, 更好地为医保患者、保险机构、公检法等部门提供病案信息服务。

总之, 病案管理工作已由原来的传统手工操作转向现代化技术管理, 病案管理人员素质高低将直接决定工作质量, 提高病案管理人员素质以适应新时期医院工作的发展, 将具有非常重要的意义。

参考文献

[1]杨红.谈病案专业人员的继续教育〔J〕.中国病案, 2004, 8 (5) :45.

[2]陆登华.病案管理教育及病案管理人才的培养[J].中国病案, 2008, 9 (10) :39-40.

3.加强病案管理，提高病案质量 篇三

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

4.病案首页培训计划 篇四

为进一步提高我院病历管理的科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，我院拟定于2017年7月13日在院三楼会议室开展《住院病历首页》培训活动。

一、培训内容：

《住院病历首页基本规范》

二、培训目的：

提高临床医师病历书写的规范化，提高医疗质量管理水平

三、培训时间、地点

培训时间：2017年7月13日下午16:00 培训地点：院五楼会议室 参与人员：全院医师

四、培训的主要形式： 由潘院长带领全院医师学习

5.吸毒人员档案室管理制度 篇五

第一条

为了准确掌握全国吸毒人员的状况，规范对吸毒人员的登记工作，进一步加强对吸毒人员的动态管控，根据《中华人民共和国禁毒法》等有关法律、行政法规，制定本办法。

第二条

本办法所称吸毒人员登记，是指公安机关、司法行政部门、医疗卫生机构对吸毒人员自然状况、吸毒违法行为及处理情况、戒毒情况及其变更情况等加以记载和管理的活动。

公安机关应当对登记的吸毒人员建立工作台账，并将登记信息录入“全国禁毒信息系统”吸毒人员数据库，实行信息化管理。

第三条

对下列吸毒人员应当进行登记：

（一）主动到公安机关进行登记的吸毒人员；

（二）公安机关发现和采取戒毒措施的吸毒人员；

（三）在司法行政部门管理的场所执行戒毒措施、刑罚以及强制性教育措施的吸毒人员；

（四）在医疗卫生机构进行自愿戒毒或社区药物维持治疗的吸毒人员。

第四条 各级公安机关治安、边防、刑侦、监管、禁毒等部门警种和铁路、交通运输、民航、林业等系统公安机关相关部门以及公安派出所，应当按照“谁发现、谁登记”的原则，对在工作中发现和查获的吸毒人员及时进行登记。

各级公安机关禁毒部门负责与本地区司法行政部门、医疗卫生机构建立吸毒人员登记工作信息交流制度，及时将司法行政部门和医疗卫生机构提供的吸毒人员的相关信息录入吸毒人员数据库。

第五条

公安机关应当对吸毒人员的身份进行核实。

对拒不交待真实身份的吸毒人员，公安机关应采取多种办法进行核实，防止错登、漏登。

对暂时无法核实身份的吸毒人员，公安机关应当采集其照片、指纹和DNA信息留存，待查明其真实身份后，及时补充完善相应的登记信息。

第六条

公安机关登记吸毒人员信息时，对已经核实身份的，按照要求填写相应的吸毒人员登记表格，经公安机关登记单位负责人审核后与有关证明材料一起归入吸毒人员档案，同时将吸毒人员的登记信息按要求录入吸毒人员数据库。

对身份暂时不明和未办理户籍登记的吸毒人员的信息，由公安机关采集并填写相应的吸毒人员登记表，报各省、自治区、直辖市公安厅、局禁毒部门统一汇总并录入吸毒人员数据库。吸毒人员真实身份查明后，核查单位应当及时将核实情况上报省、自治区、直辖市公安厅、局禁毒部门，由省、自治区、直辖市公安厅、局禁毒部门对吸毒人员数据库中的相关信息予以更新。

吸毒人员登记表格由公安部统一制定，各省、自治区、直辖市公安厅、局负责印制。

第七条 对于在司法行政部门主管的强制隔离戒毒场所、戒毒康复场所、劳动教养所、监狱、未成年人管教所等监管场所内的吸毒人员，由场所所在地司法行政部门按照标准采集相关信息，填写相应的《强制隔离戒毒人员登记表》或者《在教/服刑/被监管吸毒人员登记表》、《戒毒康复场所人员登记表》，每月定期提供给公安机关禁毒部门统一录入吸毒人员数据库。

对于在医疗卫生机构接受戒毒治疗的吸毒人员，由当地医疗卫生机构采集其参加自愿戒毒或社区药物维持治疗等相关信息，填写《戒毒人员治疗情况登记表》，每月定期提供给当地公安机关禁毒部门，由公安机关禁毒部门对其身份进行核实后统一录入吸毒人员数据库。

对于被责令接受社区戒毒或者社区康复的戒毒人员，由对其实施定期检测的公安机关按照标准采集信息，填写《社区戒毒/社区康复人员登记表》，及时录入吸毒人员数据库。社区戒毒或者社区康复人员接受定期检测的信息应当以每次检测结果的书面报告材料为依据。

第八条

吸毒人员主动到居住地或者户籍所在地公安机关进行登记的，公安机关应当及时受理。吸毒人员在居住地公安机关登记的，如果居住地与户籍所在地公安机关不一致，居住地公安机关应当将登记情况通报其户籍所在地公安机关。

第九条

登记吸毒人员信息应当做到“真实、准确、及时”，在吸毒人员数据库中登记的信息应当与实际管控工作现状和工作台账相一致。

已登记吸毒人员的自然状况、吸毒情况、处理情况、戒毒治疗情况等发生变化的，公安机关应当遵循“谁经办、谁负责”的原则，在登记台账和吸毒人员数据库中及时更新维护。

第十条

吸毒人员登记情况的统计实行定期汇总制度，以“全国禁毒信息系统”吸毒人员数据库的登记信息为准。各级公安机关禁毒部门应当每年定期对本地区登记的吸毒人员情况进行统计，重点统计吸毒成瘾人员的管控状况。

第十一条

公安机关、司法行政部门、医疗卫生机构应当保护被登记人员的隐私权，不得违反规定向任何单位和个人提供吸毒人员的个人信息。

第十二条

公安机关进行吸毒人员登记工作所需经费，由各级公安机关在每年的公安业务经费中予以安排。

第十三条

吸毒人员登记情况以及登记台账、数据库信息的维护等工作情况，应当纳入各地禁毒工作考核范围。

第十四条

对违反本办法，有下列情形之一的，由上级主管部门责令登记单位改正并予以通报批评；情节恶劣，造成严重后果的，按照规定追究相关人员的行政责任和法律责任：

（一）瞒报、漏报吸毒人数的；

（二）审核把关不严，登录吸毒人员虚假信息或者错误信息的；

（三）不认真履行职责，未按规定及时登记、变更吸毒人员信息的；

（四）故意泄露或者私自删除吸毒人员登记信息的；

（五）其他违反本办法的行为。

第十五条

6.病案室人员培训 篇六

1 模拟病案室的组建

模拟病案室分为两部分：病案库房和计算机房。

1.1 基本设备及辅助工具

密闭式移动病案架、病案、病案装具（夹）、计算机、计算机病案首页管理软件、索引柜、文件柜、光笔阅读器、打印机、译码器、打号机、条形码不干胶纸、打孔器、空调、加湿器、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版、《ICD-9-CM-3手术与操作》2008版等。

1.2 人员安排

选派有医学和档案管理专业背景的教师参加病案专业培训，定期到北京协和医院、首都医科大学宣武医院等进修，培养扎实的专业基本功，能够胜任实验室日常管理和辅助实验教学的工作。

2 模拟病案室的应用

病案信息管理工作技术性较强，为培养学生实际操作能力，模拟病案室尽可能地模拟医院病案科的环境，展示病案从建立、整理、归档、统计、疾病分类、供应、随访整个流程，以及各个环节的运作过程。操作主要分为两类：手工操作和计算机操作。

2.1 确定培训技能项目

(1) 建病案及病案查询。掌握新病案登记、新建病案的询问交代、填写、审查；查号补证方法、合并病案的原则、方法；病案号使用控制等基本知识和技能。 (2) 病案供应。掌握病案的查找供应；示踪卡的登记与管理以及病案归档；检验回报单整理与粘贴；病案回收检验和整理等。 (3) 病案整理。掌握出院病案的回收、整理审核、装订及病案质量的初步检查。 (4) 病案统计。掌握各种日、月、季、年报表；统计资料分析；统计台帐的整理汇编以及统计表、统计图的制作方法。 (5) 病案质量控制。掌握病案质量控制的标准、内容和方法。 (6) 病案编目。掌握病案首页的手工编目和计算机编目方法。 (7) 病案信息查询。掌握计算机疾病诊断查询、手术查询、综合条件查询、病案借阅查询、病案综合查询等技巧。

随着计算机技术的广泛应用，一些传统的手工操作方法逐渐被淘汰，取而代之的是更科学、更准确、更快捷的计算机辅助管理。模拟实验室的培训项目及其内容将随着职业岗位的发展，不断进行改革。

2.2 实习内容及方法

参照国内外大型医院的病案信息管理模式，在中国病案协会专家的指导下，编写《病案信息学实习指导》，规范各个技能培训项目的具体内容和方法。

2.3 计算机病案管理软件

目前，社会上的计算机病案管理软件层出不穷，我校在病案管理专家的指导下，选择科学性和应用性强的病案管理软件，利用计算机实现病案信息管理，提高学生的应用能力。

3 对未来工作的设想

通过模拟病案室的实习，激发了学生的学习兴趣，调动了学生学习的积极性、主动性。培养了学生的动手能力和严谨的工作作风，综合素质得到提升。我校卫生信息管理专业学生深受用人单位的好评，就业率连续5年达到100%。

响应科学发展观的号召，未来拟做好以下几方面工作： (1) 开展模拟病案室的标准化建设。主要包括建立标准化的管理制度，对库存的1万5千份各科病案做出疾病分类和手术操作分类的标准编码等等。 (2) 利用统计学、医院管理学和流行病学等相关知识，对病案信息进行深加工，提供高水平的病案信息产品和服务，并逐步纳入教学中。提升病案信息管理的服务层次和水平[1,2]。 (3) 利用模拟病案室支持科学研究工作。病案专业要提升学科地位，需要培养科研带头人，开展科学研究，这也是高等教育责无旁贷的责任[3]。

参考文献

[1]刘爱民.病案管理发展的趋势与预测[J].中国医院, 2002, 2 (6) :18-20.

[2]卞昭玲, 张艳欣, 等.也谈病案管理高等教育[J].中国病案, 2007, 3 (8) :35-36.

7.病案的管理研究 篇七

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.

8.病案室管理流程 篇八

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的方合法

权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：

病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病历，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案室质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的中级职称的医师参加。

三级管理：

医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽检一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部分要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

病案存档管理

病案室在医务科科主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按沈阳市《病历书写基本规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案室在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

病案室管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案室的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行安全检查，切断电源及、关好门、窗，才能离开。

病案借阅管理

病案室可借阅病案的人员有：本院医务人员可在病案室内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务科批准，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述人员持医务科同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

病案复印管理

可向病案室管理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所；本院医务人员用于医疗、教学、科研时。

医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

病案室岗位职责

病案室管理人员职责

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD——10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案室主管职责

（一）病案主管在医务科的直接领导下，负责病案室的各项行政管理工作。

（二）负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。

（三）负责对全室人员的考核和业务指导工作。

（四）组织室人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。

（五）认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。

9.2018年病案室计划 篇九

病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是今后医疗报账及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据，新年的钟声即将敲响，为了更好的完成2018年的工作，现制定工作计划如下：

一、做好病历回收、归档、复印等日常工作

1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。

2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。并统计每月各科室的编码准确率。

3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。

4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续，经医务科审批后予以复印。

二、加强库房安全管理 严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。

三、分工细化，完善岗位职责 按照科室工作岗位实际情况，重新制定岗位职责，规定每个岗位的任务、职责及其他岗位关系。根据个人的工作能力，安排适宜的工作岗位，以便充分发挥员工的潜能及提高工作效率，使病案室管理规范化、制度化。

四、组织全院性及科室的编码培训和首页填写内容的培训，提高编码准确率以及首页的准确率，开展多形式，多样化的培训提高效率。

五、加强继续教育，提高病案室人员素质 加强科内人员医德医风培训，提高科内人员主动服务意识及服务热情。鼓励科内人员进行病案相关专业技术职称考试。根据科内工作量及人员上班情况，有计划的安排1-2名人员参加《国际疾病和手术操作分类编码》培训并要求参加全国编码证的考试。

病案室

10.关于医院病案管理的初探 篇十

【关键词】病案；新模式；信息化

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01

随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。

1、传统病案与电子病案的差異

电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。

2、综合运用病案实体与数字化病案

电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。

但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。

3、安全利用局域网与病案数字化

通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。

4、加强病案社会化服务与信息化管理

传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。

总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。

11.病案室人员培训 篇十一

1 提高档案室服务能力建设的意义

档案室工作的目的是为员工提供信息管理服务,实现档案价值。档案室工作是单位重要的信息财富,是开展各项业务工作的保障。只有提高档案室服务能力建设,才能不断提高档案室服务水平,有效发挥档案价值,使档案在实际生产中发挥其积极作用;另外能够提升单位工作人员的档案意识,通过提高档案体使用服务,能够使需要档案信息的人员及时查询到所需信息,使大家认识到档案利用的重要性与便利性,从而更好地发挥档案价值。

2 档案管理中存在的问题

2.1 信息化水平低

近几年,我国科学技术不断进步,信息化水平得到迅速发展,档案室工作也应积极利用信息化手段,提高工作效率。但在实际生活中由于单位对档案投入力度有限,导致档案室较难购进先进信息设备,影响其工作及服务质量的提高。

2.2 管理方式落后

在实际工作中,单位管理人员对档案室管理工作重视程度低, 以至于对档案的合理开发、利用工作做得比较差,对档案的管理仅停留在资源信息的收集与整理层面,忽略了其开发、利用功能,影响档案价值的发挥。

2.3 档案管理人员综合素质较低

在实际工作中档案管理人员综合素质不高,专业人员紧缺,有些员工只是一些下岗职工或者临时聘用,对档案管理没有足够的认识,也没有经过统一、专业的培训,服务意识比较差,很难在实际工作中提高档案服务能力。

3 提高档案室服务能力建设的措施

针对档案管理中存在的问题,在实际工作中必须找到解决的措施,提高档案管理水平。

3.1 加强档案资源建设

档案资源是档案工作的生命之水,在平时的工作中要深入挖掘档案资源,严格管理档案资料,确保档案服务水平的提高。档案资源建设的提高首先要加强其制度建设,制定合理的档案收集、整理、统计、分析、管理等一系列的规章制度,建立完善的制度体系, 以便使档案资源管理的各个细节更加科学化、规范化;其次是重点做好档案资源的收集工作,注重文件档案收集的同时也要注重图像、事物等档案的收集工作,加强大活动档案的收集工作,不断丰富档案资源;再次是加强鉴定工作,提高档案资源价值。在档案资源管理中确定好文件材料归属,制订科学、规范的收集制度,保障档案鉴定工作的开展;最后要做好档案解密和整理工作,档案解密工作直接影响着档案资源结构和服务水平的提高,所借档案解密一定要根据相关档案法合理解密。

3.2 提高档案管理的信息化建设

档案工作是一项繁琐而复杂的工作,而信息化建设是简化工作程序、提高工作效率的重要措施。做好传统纸质档案的数字化管理,在传统的历史档案中整理方式一般为录著和编目,在实际查询过程中可以从案卷的标题上划分类别,再进一步调查卷宗文件,这样的查询效率比较低、准确度不高,且不利于档案的保护。如果实现了档案的数字化管理,建立统一的电子档案管理系统,就会提高档案查询效率与准确率。在电子档案管理系统的基础上逐渐发展局域网使用、互联网使用,建立档案网站,不断优化电子档案管理系统。实现电子档案管理的办公自动化管理,实现档案文件的随时办结、随时归档、随时利用,提高档案管理的质量、效率与服务水平。

3.3 注意档案利用效果反馈

档案室工作的目的是提高档案的利用价值,所以在工作中要注重档案利用效果反馈的收集,分析利用率、利用目的、利用价值等, 以便为整改使用效果提供信息依据。定期分析档案利用情况,总结档案利用规律、重点和目的;对档案的利用效果进行不定期调查,调查方式可以采取电话访问、归档询问等。另外,要深度挖掘档案资源,对档案资源进行合理加工提炼,以便提高档案资源的开发,发挥档案的积极作用,提高档案室服务水准。

4 结 语

总之,档案室服务能力的提高首先要有高水平的档案管理方式,加强档案的信息化建设,注重档案资源的开发与利用,除此之外还要加强对档案管理人员的培训工作,提高他们的管理与服务水平,全面提高档案室服务能力,切实发挥档案价值。

摘要：档案工作的核心内容便是服务,服务能力关系着档案室工作效率与质量的提高。档案室在工作过程中要以“服务为先”为基本原则,结合现代化科技设备,建立高水平档案室服务体系,完善档案利用系统,为各级领导和相关部门提供完善的服务。本文主要结合档案室工作的基本内容,分析提高档案室服务能力的相关措施,以便为档案室服务能力建设提供合理的参考依据。

关键词：档案室,服务能力,建设

参考文献

[1]张俊英.档案室信息化建设与提高服务能力的实践探索[J].包头职业技术学院学报,2012,13(3):92-93.

12.病案室工作计划 篇十二

为了方便借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案室工作，将《病案借阅制度》，《病案借阅流程》，《病案复印制度》，《病案管理工作制度》，《病案室岗位职责》，《病案安全管理制度》做成公示牌上墙。

二、分工细化，明确岗位职责，加强规范化管理。

根据《病案室建设管理规范》进行相应的人员配备，按照科室工作岗位实际，兼顾各人的工作能力，规定每个岗位的任务，责任，权利及与其他岗位的关系。明确岗位职责，使病案室管理规范化，制度化。

三、做好病案回收，归档，复印等日常工作。

做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。做好病案登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的.病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。

四、完善电子病历质控

质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级。自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。

五、增强病案信息的有效应用。

引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务。

六、加强病案室安全管理，进行病案室改造，进一步符合要求。

严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造，符合三甲医院病案室建筑要求，完善功能区域扩大库房面积，建立病案阅览室，病案统计室。

七、完善卫生统计工作。

13.病案室规章制度（模版） 篇十三

1、在医教管理处领导下工作。

2、工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

3、严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。

4、对按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

5、对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。

6、定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

7、严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。

8、保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

9、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

病案借阅复印制度

1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。

2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。

3、实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。

4、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。

5、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。

6、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。

7、患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。

8、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。

9、工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处罚。对造成不良后果，由当事人负全部责任。

10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。

11、所借病历必须妥善保管按期归还，不得任意涂改、毁损、丢失。如发生以上情况，视情节轻重处以：

（1）遗失病历，每份扣100元，并设法补回。（2）病案严重毁损，每份罚款50元，并设法补回。（3）对逾期不归还者，每份每日罚款5元。

病案管理制度

1、住院病案由病案室负责保管。

2、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案室人员按时回收归档。

3、各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。

4、科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按《浙江省病历书写规范》要求书写病历，并定期检查和讲评病案质量。

5、有关科研课题病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。

6、病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历，一律在病案室补全，不得借出病案室。

7、阅病案按借阅制度执行。

8、病案管理人员对病人的医疗情况要保密。

9、编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。

14.24卷1期疑难病案 篇十四

患者, 36岁, 因“停经31+6周, 阴道流液12小时, 不规则腹痛3小时”急诊入院。G5P0+4, 1997年、2000年、2002年及2005年各有1次人工流产。末次月经为2007年4月20日, 预产期为2008年12月27日。患者平素月经规则, 停经后35天, 查尿妊娠试验, 证实妊娠。无明显早孕反应, 孕3月经超声证实为双胎, 孕4月余感胎动至今。妊娠初期在外院定期作产前检查, 1月前开始出现双下肢轻度水肿, 不伴血压升高、头晕、眼花等不适, 未作特殊处理。12小时前无明显诱因出现阴道流液, 量多, 清亮。3小时前开始出现不规则腹痛, 急诊入我院。患者既往无特殊。入院时查体:T 36.4℃, P 98/min, R 20/min, BP 160/102 mmHg, 心肺未见异常, 肝脾未扪及, 肾区无叩痛, 下肢水肿至大腿。产科检查:宫高:34cm, 腹围 106cm, 胎心率 138/min及144/min。胎监显示, 双胎均为NST有反应性, 有不规律宫缩。入院后检查血常规、凝血功能均正常, 尿常规示尿蛋白 (+++) 。入院当时床旁急诊超声:双胎均为头位, 胎1双顶径8.1 cm, 股骨长5.3 cm, 胎2 双顶径8.2 cm, 股骨长5.0 cm, 胎盘位于子宫底偏后壁, 0级, 厚3.0cm, 子宫前壁后方查见3.5 cm×3.0 cm的弱回声, 似与胎盘和脐带相连 (建议复查彩超) , 羊水深度为7.2 cm。入院后15小时复查彩超提示:胎盘局部较厚, 最厚处约5.1 cm, 其余指标和急诊超声结果类似。入院后约40小时, 无明显诱因出现阴道流血, 约280 ml, 血压145/100 mmHg, 脉搏 100/min, 急诊彩超结果显示:胎盘位于子宫底, 子宫前壁查见9.0 cm×5.1 cm×6.9 cm的不均质弱回声团块, 突向羊膜腔, 与胎盘边界不清, 双胎双顶径和股骨长度与急诊超声相似, 胎1 心率140/min, 胎2心率110/min。

请讨论进一步的诊断和处理。

15.病案复印人性化服务探讨 篇十五

【关键词】病案复印；人性化服务

随着社会的进步，医疗保障体系的不断完善，患者的维权意识也在不断地增强。病案不仅仅在医疗、科研、医学统计、教学等过程中起作用，同时也是医疗纠纷、伤残鉴定、交通事故、保险业务、司法办案的重要法律依据[1]，只有病案管理人員转变服务观念，提倡人性化服务，不断改进病案复印的管理流程，从而做好病案复印的工作，才能适应不断变化的患者需求，让病案的使用价值得到保障和不断地提升[2]。

1 病案复印工作的现状

1.1 办理复印手续复杂 患者或被委托人来院复印病案除需备齐规定的相关证明材料外，我院还规定要先去医务处办理准调单方可来病案室进行复印。如材料不齐或其他问题不能复印，需补足证件再来办理，对于那些行动不便的患者或请委托人再次联系复印，确实增加了患方的困难[3]。

1.2 病案复印数量过大 我院是本地区唯一一所三级甲等综合性医院，由于医疗资源丰富，技术力量雄厚，加上人们健康意识的增强，住院病人数量持续走高，每天要求复印的人员络绎不绝。

1.3 复印时间较长 病案复印需近期出院病历，但由于各种原因没有及时收集和入库管理，而是滞留在病区或病案室各工作环节，致使查找病案困难，加上异地报销和伤残鉴定所需要的内容比较多，延长了患者等候时间，使患者不满意而造成不必要的矛盾。

1.4 等候复印环境差 医院管理者对改善复印环境意识差，思想上不够重视，不能为患者创造一个良好的等候复印环境，加之复印等候时间长，致使医患关系紧张现象时有发生。应想方设法改善复印现状，倡导人性化服务的理念，加快复印工作的改进。

2 人性化服务的措施

2.1 加强对患者的宣教及网络宣传工作 病案室将复印流程制成温馨提示小卡片发放到各病区，患者入院后由责任护士负责宣教病案复印事宜，使患者及家属充分了解复印流程并备齐相关证件、材料等。并将相关条文制成文档发布在医院网站上，便于患者及家属上网查阅，同时公布病案室外线电话，方便患者及家属随时咨询病案复印有关事宜。

2.2 开展电话及电脑预约复印 为错开病案复印的高峰期，节约患者复印等待时间，由患者电话告知需要哪些医疗资料，复印人员找出病案后把预约复印时间告知对方并提示备齐相关证明材料，既方便了患者，也对合理安排病案室工作起到了较好的作用。

2.3 开展病案复印邮寄业务 目前对于许多三甲医院来说，很多患者来自全国各地或者偏远地区，仅仅为了复印病案而返回医院需要付出经济上、时间上、精力上的诸多代价。如果在出院前由所住科室办妥必要的申请手续，备齐相关证明、填写邮寄地址，在医生签完病案后复印齐全再邮寄给患者，将会是一件非常贴心的服务[4]。医院内进行邮寄的部门可以是商务中心、便民服务中心或者社会工作部等，具体通过无偿或者有偿的形式委托这些机构提供病案邮寄服务则可以根据医院的实际情况而定。

2.4 改善复印等候环境 开辟专门的复印室，配备现代化办公设施，提供复印指南，安装电子触摸屏，使患者了解复印规定；安装电子取号机按顺序复印，杜绝患者纠纷；配备充足的等候座椅和报刊杂志，便于患者及家属静心等待；配备饮水机等便民措施。

2.5 完善病案信息数字化管理 电子病案逐渐完善，病案管理系统可以直接联网电子病案系统，选取患者所需复印内容打印并加盖复印章，减少了工作人员到库房查找这一环节。

3 小结

人性化管理措施的实施，不但改善了病案的管理措施，还有效地提高了针对于患者病案复印和转借等服务的质量，增加医患之间的沟通，减少医患之间的摩擦和误解，降低医患纠纷的发生比例。同时对工作环境的改善，更加有利于提高病案室工作人员的工作责任心和责任感，明显提高病案室工作效率和工作满意度，显著提高病案室工作服务质量，提高患者对医院服务质量的满意度。总之，医院的病案是患者在医院期间治疗的全部文字记录，由于病案的专业性和社会性决定了它有别于其他档案，具有特殊的价值，因此对病案的管理也提出了更高的要求[5]。病案管理人员只有与时俱进、不断地更新服务理念、提供更贴切患者的服务，才能构建更和谐的医患关系，提高病人的综合满意度，为医院的持续发展发挥积极作用。

参考文献

[1]陆源琴.病案复印服务方式探讨[J].中国病案，2012，（11）：12-13.[2]张云立，曹国芸.病案复印管理存在的问题及对策[J].中国病案，2010，11（2）：7-9.

[3]丁蓓.信息时代病案管理人员的素质及能力培养[J].哈尔滨医药，2011，31（4）：275-276.

[4]杜永强，丁慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10（3）：10-11.

16.病案室年终工作总结 篇十六

一、病历超时归档情况

思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。思想汇报专题上级医师签字不及时。

二、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的.病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%，对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

三、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

四、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

五、科室存在的不足之处

17.病案室主任职责 篇十七

1、在业务院长领导下，负责编报上级规定的报表及医疗、教学、科研需要的统计资料，统计资料编写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报，为医院发展规划决策起到帮助作用。

2、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。

3、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

5、努力钻研业务，不断提高统计水平。

18.24卷9期疑难病案 篇十八

查体:T 37.2℃, P 84/min, R 18/min, BP 105/70 mmHg。轻度贫血貌, 心脏、双肺常规检查无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚未产型, 阴毛女性分布。阴道通畅, 内有少量暗红色血性物, 无臭味。宫颈光滑, 略呈紫蓝色, 形态正常, 宫颈口闭合, 无举痛。子宫前位, 如孕2+月大小, 柔软, 活动, 无压痛。双侧附件区未扪及增厚、包块及压痛。

辅助检查:血常规:WBC 7.43×109/L、N 0.763、Hb 104 g/L, Plt 188×109/L。肝、肾生化及凝血功能检查均正常。胸片、心电图检查正常, 肝、胆、胰、脾、双肾B超检查均正常。血清THCG、盆腔B超检查如前所述。

入院次日 (2007年10月31日) 在持续性硬膜外麻醉下行宫、腹腔镜联合检查加诊断性刮宫术。腹腔镜下见:子宫如孕2+月大小, 质软、形态正常、活动无粘连, 左侧附件外观正常, 右侧附件未见。宫腔镜下见:宫腔深约15 cm, 近宫颈内口处见一白色组织, 大小约3 cm, 宫腔积血较多, 双侧宫角未见, 刮出蜕膜样组织约30 g, 清宫后再行宫腔镜检查, 宫腔及宫颈管均未见异常, 双侧宫角未见。术中出血约600 ml。术后病理检查结果:送检组织约7 cm×3 cm×2 cm, 镜下见蜕膜组织, 子宫内膜腺体呈高分泌状态, 部分呈A-S反应, 未见绒毛。术后予止血、抗感染、收缩子宫等处理, 阴道一直有少量流血, 余无不适。

术后第3天 (2007年11月2日) 血常规:WBC 6.06×109/L、N 0.619、Hb 92 g/L。盆腔B超检查提示:子宫大小约74 mm×57 mm×73 mm, 形态不正常, 轮廓清, 边缘整齐, 宫腔分离约8 mm, 内见液性暗区, 肌层回声欠均匀。宫颈靠后壁见一类孕囊回声, 大小约26 mm×20 mm×19 mm, 未见胚芽, 卵黄囊直径3 mm, 周边血窦丰富。左侧卵巢内见一小囊肿, 大小约20 mm×19 mm, 边界清, 内见液性暗区;右侧附件区未见异常回声。超声检查诊断:宫颈妊娠, 宫腔积液, 左侧附件小囊肿。血清THCG 46406.0 U/L。

请讨论该患者的诊断及进一步处理。

答案见本刊2009年第1期排列成束状或巢状, 其间有纤细的纤维血管间质, 网状纤维包围细胞巢, 极似肾上腺皮质区的结构, 瘤细胞胞质内含有丰富的空泡, 区域性细胞重度异型, 免疫组化染色结果a-inhibin表达为强阳性 (+++) , 符合恶性卵巢类固醇细胞瘤的诊断指标[2]:①肿瘤直径7 cm以上;②瘤细胞核间变1～3级;③肿瘤侵犯血管;④核分裂象≥2/10 HPF;⑤肿瘤出血及 (或) 坏死。故最终诊断明确为卵巢恶性非特异性类固醇细胞瘤。

参考文献

[1] Ready MB, Richards WE, Ueland F.Ovarian steroid cell tumors, not otherwise specified:a case report and literature review[J].Gynecol Oncol, 1999, 5 (2) :293-297.

[2] 刘爱军主编.妇产科诊断病理学[M].北京:人民军医出版社, 2002:318-321.

[3] 王世阆主编.卵巢疾病[M].北京:人民卫生出版社, 2004:260-261.

19.医院电子病案管理发展的必然趋势 篇十九

【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02

对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。

1 医院电子病案管理现状

电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。

医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。

病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。

2 医院电子病案管理的特点

对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。

应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。

医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。

计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。

3 医院电子病案管理方法

首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。

增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。

参考文献

[1] 柳淑芹.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国民康医学，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.

[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.