慢病典型案例（共10篇）
1.慢病典型案例 篇一
福山区慢病综合防控示范区创建工作方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。
一、创建背景
福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。
随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。
因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。
二、目标
（一）总目标
到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。
2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。
4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以
上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、工作内容
（一）开展慢病高危人群发现和管理
高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。
1、高危人群发现
（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。
（2）开展高危人群筛查。各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。
（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。
2、开展高危人群的干预和管理
（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。
（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。
（二）规范慢病患者管理
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。
2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿
病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。
3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。
（三）开展全民健康生活方式行动
重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。
1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。
2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。
3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。
（1）健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。
（2）提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。
（3）加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。
（4）广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身
活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。
（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。
4、宣传教育行动
（1）建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次；镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。
（2）深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。
（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。
（四）开展慢病综合监测
1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监
测及健康素养监测工作
（1）死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
（2）慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。
（3）慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村（居），每个村（居）随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。
（4）健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。
2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制
（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进
展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。
（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。
（3）慢病综合防控工作领导小组办公室每要向区政府报送慢病综合防控工作报告。
（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。
（五）加强慢病防控队伍和能力建设
疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。
四、保障措施
（一）组织机构
1、组织领导
区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。
2、部门职责
（1）卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。
（2）食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。
（3）财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（4）发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（5）教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。
（6）民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。
（7）建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。
（8）文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。
（9）公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。
（10）人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。
（11）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（12）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（13）妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（14）各镇街、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
（二）经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。
（三）政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。
（四）考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区
政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。
附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单
附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架
附件1：
二〇一一年三月二十九日
福山区慢病综合防控示范区创建工作
领导小组成员名单
组
长：卫
京
区委副书记、区长 副组长：成员：于
泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯
亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平张福裕 王
波 副区长
区政府办副主任
区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长
区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记
区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记
汪光祖
清洋街道主任 任
倩
福新街道主任 张中学
门楼镇镇长 权振东
高疃镇镇长 刘新鹏
张格庄镇镇长 于
涛
回里镇镇长
刘敏光
高新区福山园副主任
领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。
2.慢病工作方案 篇二
一、从65岁以上老年人体检中找出慢性病人
1、分居委会找出高血压、糖尿病、其他慢病的老年人，造出名册。分发到各个队长手中。2、3、4、各个家庭医生团队，对照社区卫生系统，找出这些人是否已经建档。已经建档的，在原有档案基础上面，完善。未建档的，跟老人联系，建立新档。
二、现有档案的清理1、2、3、4、通过电话确认真实有效的档案。（已完成）
在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①
统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。
PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。
三、精神病档案的整理1、2、对照系统找出已建未建档案。按居委会分开，完善档案管理。
家庭医生团队
一、工作职责
1、管理辖区的居民档案，放置有序，取用方便，用后及时归还原处，防止丢失。
2、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，建立规范完整的名册登记。
3、对管理人群进行随访，动态管理。
4、对任何途径获得的信息，应及时登记，并进行统计。
二、前期工作开展
1、收到65岁以上老年人名单之后，分开对应社区卫生服务系统，及时对应，完善旧档案，建立新档案。（PS:各个团队队长的名字，就是每一组的登机账号，权限跟以前一样。每组用队长账号登机，方便统计工作量。）
2、通过电话确认真实有效的档案。（已完成,有的高血压、糖尿病没有筛出来，要进一步确认）
3、在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①
4、统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。
5、真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。
PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。标签意义:1 红色 高血压黄色 糖尿病蓝色 其他慢病白色 肺结核
粉色
精神病黄色 0-6岁儿童粉色 15-59岁女性绿色 65岁以上老年人
三、后续工作延续
1、根据每组清理的名单，每个人分下工作进行维护。具体人数户数再定
2、随访的要求：
① 随访开始时间：如果档案里面有随访的，延续写下来，到今年一月为止。
② 如果档案以前没有做随访的，从今年一月开始。
3、对于妇保儿保做出来的档案处理
收集信息之后，会统一编号，分到各个居委会。各自完善并计入统计表格。
4、新增档案出处
① 今年65岁中筛出来没有建的 ② 产后访视及新生儿 ③ 就诊信息比较完善的。
四、工作量统计
3.慢病工作总结 篇三
（2012上半年）
断滩村卫生室2012年6月10日
慢病工作总结
2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理
为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。
（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。
（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。
（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理
为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。
2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。
（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。
截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理
依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。
截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。
4.慢病科工作总结 篇四
2010年，我慢病科紧紧围绕目标任务，在县卫生局及中心领导的支持下，在全科同志的共同努力下，得到各基层单位积极配合，较好地完成了省、市慢性病防防治的工作要求的各项任务，现将工作总结如下：
一、领导重视，加大报告工作力度
随着疾病谱的变化，慢性病防治地位越来越重要。根据省市2010年慢性病工作要点的要求，县卫生局下发了《关于加强慢病防治工作的通知》。为我县慢性非传染性疾病的工作开展提高一个新的层次，进一步巩固完善慢病防制网络，加强防治队伍的建设，开展全人群的健康档案的建立，高血压、糖尿病等慢性病
人的规范管理。
二、稳步推进，加强慢病防治监测
（一）肿瘤监测工作
2010年上报新发病例2054例，因肿瘤死亡病例297例。为了掌握我县全年居民肿瘤发病情况，我们对所有卡片进行了电脑录入，并进行分析，死亡发病比仍然很低，发现部分卡片资料仍然不充分，字迹不规范，漏报情况比较严重，说明我们督导工作没有做到位，以后仍需加强工作力度。
（二）死因监测工作
我们每月对死因上报数据的数量和质量进行审核，发现问题及时反馈。今年全年共上报死亡病例4394例，粗死亡率为
5.74‰，按人口数6‰死亡率计算，应报告死亡病例4592例，已经完成全年的96%。
（三）农村基本公共卫生服务工作
全县慢性病建档数29040人，规范管理人数为29040人，其中高血压为18892人，糖尿病为2145人，脑卒中2752人，冠心病2075人，慢支3644人，五种慢病的规范管理率均达到了
90%以上。11月份按照市卫生局下发的《连云港市重性精神疾病病人再排查工作方案》的具体要求，我县卫生局与中心领导协同精神病医院医生对全县重性精神病病人进行再排查工作，并相应做出危险性评估。统计共排查出2121人，已超额完成市要求的排查任务数1800人。60岁以上老人建档数62963人，体检数51780人。
（四）组织开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传活动
根据省、市文件下达的文件精神，我中心积极开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢性病宣传日活动，中心副主任及慢病科全体人员在活动期间，对群众讲解宣传慢性病的危害，怎样预防慢性病，如何控制病情发展等一系列的宣传活动，发放宣传单9000余份，并在媒体上广泛宣传，将健康生活深入群众，大大提高群众知晓率。
三、继续加强农民健康档案
2010年，全县累计建立农民健康档案
370376份，按照省、2
市相关文件精神，已完成本人口数50%的任务数。我中心通过多方面的培训，下乡指导建立健康档案，严格要求建档质量。年末通过省疾控中心的技术支持，我县已初步建立健康档案电子系统，对2011年的电子化管理奠定了良好基础。
四、认真开展漏报调查
开展漏报调查，是反馈恶性肿瘤、死因登记报告工作质量、修正登记报告结果、保证不断提高登记报告工作水平的重要步骤。我中心组织开展四次季漏报调查，采用查阅门诊登记本和农村基本公共卫生服务工作手册，将所调查的各乡镇所辖村级卫生服务中心恶性肿瘤病人及死亡病例人数与县疾控中心恶性肿瘤信息系统、死因登记报告信息系统（网络）进行核对，随机抽查新集等16个乡镇的村级卫生室。其中每个乡镇随机抽查3～5个村，共计35个村。调查人员由中心慢病科杨进、王晓玲、卢同山、王昕人员共同调查，总计出动车辆
8辆。
调查结果：第一季度肿瘤共调查肿瘤病例46例，漏报15例，漏报率32.61%，死因调查29例，其中漏报4例，漏报率为13.80%；第二季度调查出肿瘤病例28例，漏报12例，漏报率42.9%，死因调查67例，其中漏报15例，漏报率为22.4%。第三季度共调查出21例肿瘤病例，漏报5例，漏报率23.8%。死因80例，其中漏报30例，漏报率为37.5%。第四季度共调查肿瘤21例，漏报5例，漏报率23.8%。死因调查80例，漏报20例，漏报率25%。第四季度共调查处肿瘤18例，漏报4例，漏报率22.2%。死因调查13例，漏报2例，漏报率15.4%。通过以上数据结果分析，肿瘤漏报率有小幅度的上升趋势，死亡漏报率仍然比较高，漏报
现象严重。所抽查到的村级漏报情况仍然普遍存在。
五、强化培训，不断提升慢病防治队伍水平
由于卫生系统人员调动及新人的加入，我疾控中心在每月例会上均开展对乡镇防保所的慢病业务培训，并提出工作中存在的漏洞，弥补不足，总结经验，不断改进业务方案，推进各项工作的开展。今年6月份中心相关人员积极参加省、市组织的肿瘤、死因培训，并及时的对乡镇相关负责人进行业务指导，改进工作质量，严谨工作态度，让专职人员各司其职、各尽其责，加强了防治队伍的整体工作水平。
六、大力开展碘缺乏病防治工作
1、我们成立了以副县长为组长的碘缺乏病的防治领导组织；制定了《灌南县2010年中央转移支付碘盐监测项目技术方案》及《灌南县2010年地方病、寄防、慢病工作方案》；每月一次对县盐业公司进行了一次碘盐抽样定量监测。今年已监测盐样12个批次108份，生产及经营单位的批合格率达90%以上。
2、为了解我县碘盐监测覆盖率，使碘盐监测工作顺利开展，制订了《灌南县2010年碘盐监测工作方案》。于2010年4月中旬，我们按东、西、南、北、中随机抽取9个乡镇的36个行政村288户居民盐样，由县疾控中心慢病科、化验室进行半定量、定量检测。288份食盐中，276份为合格碘盐，7份为不合格碘盐，5份为非碘盐率分别为：非碘盐率为1.74%。碘盐覆盖率为98.26%、碘盐合格率为99.28%、合格碘盐食用率为95.83%。
3、普及碘缺乏病防治知识。根据省市文件的具体布署和有
关文件精神，在第十六届“碘缺乏防治日”时，我们以“全社会共同参与，持续消除碘缺乏病”为宣传主题,联合盐务局、广电局、教育局等部门联合宣传。于2010年5月15—17日在县城主干道设置了宣传点，悬挂了宣传条幅6条、全县共散发碘缺乏病宣传材料近3000余份、碘缺乏病防治知识问答1800余份、宣传包等物品1000余个，还制作多块宣传板面，使大家如何掌握食用碘盐，以及监别碘盐的方法，和防治碘缺乏病的方法及重要意义。利用扩大宣传面，使广大居民能够掌握如何食用碘盐，以及监别假冒碘盐的方法，防治碘缺乏病的方法和重要意义，做到家喻户晓，增强全民食用碘盐的意识，提高群众对消除碘缺乏病危害的认识。
4、根据《全国重点地方病防治规划（2004-2010年》（国办发„2004‟75号）的要求，我中心按照规划要求，认真组织和全面细致的准备工作。按照评估方案，收集整理资料。在盐业、水利、财政、教育等各相关部门的配合下，完成了2004-2010年地方病资料汇编材料，并通过省、市对县级的资料考评。通过考评检查，巩固了我县地方病防治工作，并加强了对今后地方病各项工作的开展。
六、继续做好地氟病的监测
为做好地氟病的防治工作，建立了地氟病的领导小组及防治网络，建立了数据库。于4月份对汤沟、兴庄等7个地氟病区改水后的水进行采样，按上级要求采集水样15份，末稍水9份，5
出厂水6份。4月份水氟含量检测结果为：0.54-0.78㎎/L，无一水厂的水氟含量＞1.0㎎/L；较改水工程以前的水氟含量有了很大改善，说明降氟改水工程是完全有利于广大人民群众的身体健康的。
七、稳步开展寄生虫病防治
1、疟疾疫情监测：为掌握我县疟疾疫情动态，及时发现病人并对病人进行治疗，控制疫情，我们要求各乡镇每月份上报疫情，对新发病人48小时上报疾控中心，同时对病人作治疗，对密切接触者给予预防服药。加强血检工作是早发现病人重要手段，我们要求在5-10月份，全县所有化验室对三热病人、高疫区回归及婚入人员进行登记血检，并对各乡镇下达了任务数，对血片进行抽检和会审。
2、镜检员疟原虫培训：我县于4月28日举办了疟原虫镜检培训班，使学员对疟原虫形态、制作血片的操作规程从理论上得到提高，同时进行血片现场制作、染色。最后进行了理论测试，参加培训测试19人，平均成绩均在90分以上。为今年的血检工作顺利开展打下了良好的基础。
3、疟疾日宣传：根据卫生部办公厅《关于开展“全国疟疾日”防治宣传活动的通知》要求，我县疾控中心于4月26日上午，在全县范围开展疟疾防治宣传活动，向社会普及疟疾群防群
治知识。在中心门前设立宣传台，举办疟疾宣传日宣传、咨询活
动。本次活动紧紧围绕“加大防治工作力度，实现消除疟疾目标”。在活动现场悬挂横幅、张贴宣传标语，向当地群众发放预防疟疾宣传材料，宣传相关政策及相关防治知识，以提高大众对疟疾的关注，提醒群众出现类似症状时及时就诊、规范治疗、增强自我防护意识。本次活动全县发放宣传材料两类共计四万余份，摆放展板45块，设置咨询台18个，现场接受咨询解答2320余人。此次活动不仅提高了群众和在校学生疟疾防治知识知晓率，而且为以后疟疾防治工作打下良好群众基础。
4.肠道寄生虫病感染情况调查：为了解目前我县肠道蠕虫病的流行情况和特征，评价近几年来针对肠道寄生虫进行驱虫服药的防治效果，为今后有计划、有重点地开展肠道蠕虫病防治工作提供科学依据。我中心于2010年11月对我县花园、新安乡两个乡镇进行了肠道蠕虫感染情况的监测，另外抽取硕湖、张店、百禄三个乡镇进行了肠道蛲虫病感染情况的专项监测，蠕虫调查情况：本次调查四个村村民共计952人，其中男性416人，女性536人。共检出肠道蛔虫阳性感染者2人，钩虫阳性感染者1人。花园送检514份，检出蛔虫感染（未受精）1例。新安乡送检438份，检出蛔虫感染（未受精）1例；钩虫感染1例。
蛲虫调查情况：本次调查幼儿园及低年级学生共计1298人，其中男生
761人，女生537人；低年级学生786人，幼儿园儿
童512人。共检出肠道蛲虫阳性感染者104人，其中男生48人，女生55人；低年级学生87人，幼儿园儿童17人。总感染率为8.01%；男生感染率6.43%，女生感染率10.24%；低年级学生感染率11.07%，幼儿园儿童感染率3.32%。
张店调查435人，阳性感染者51人，感染率为11.72%；男生感染率9.96%，女生感染率14.13%；低年级学生感染率13.77%，幼儿园儿童感染率4.95%。百禄调查
440人，阳性感染者29人，感染率为6.59%；男生感染率5.53%，女生感染率8.02%；低年级学生感染率10.34%，幼儿园儿童感染率3.38%。硕湖调查423人，阳性感染者24人，感染率为5.67%；男生感染率3.89%，女生感染率8.43%；低年级学生感染率8.03%，幼儿园儿童感染率2.30%。
八、总结
2010年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位医务人员的共同努力协调的成果。然而在工作中仍有很多不足之处需要我们改进：
（一）存在问题
1、慢病防治机构不够完善，人员调动频繁，没有固定的专业人员。
2、慢病防治队伍的防治能力较弱。工作人员不能全面了解慢病知识，业务能力还比较薄弱。
3、慢病防治调查、督导力度还不够。加强监测工作，将漏报率降到最低，保证报告的数量和质量。
84、慢病防治工作是由各部门共同协调合作的工作，有些工作开展起来还是比较困难。
5、慢病防治经费严重不足。不能大范围的开展慢病发病情况及相关危险因素调查。
（二）下一步工作计划
1、要加强慢病队伍的力量，保证有专人负责，加强专业培训，并保证人员的相对稳定。
2、加大对肿瘤、死因的监测。保证各个工作环节的开展，加强督导调查力度。
3、加强各部门间的协调能力，使工作顺利得以开展，提高工作质量。
4、在以后工作中，还要争取政府部门的支持，将慢病工作全方位地开展起来。
灌南县疾控中心慢病科
5.慢病工作总结 篇五
总 结
2014年以来，在县卫生局和县疾控中心的关心指导 下，九镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫 科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。九坝镇是一个农业人口大镇，总人口数37162人，共有7个行政村，卫生院设立在镇集贸地段，周边人口密集，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。
下设16个行政村卫生室，35岁及以上人口数为12988人，其中规范管理高血压患者2062人，规范管理糖尿病患者500人，全年高血压随访5008人次，糖尿病随访1400人次，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计7850人次，九坝镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立九坝镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。
卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。2014年已经建立居民健康档案28480人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。
2014年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著 提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人的管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作，2014一年即将过去，在今后的工作中，九坝镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。
九坝镇卫生院
6.慢病工作总结文档 篇六
一
政治思想及职业道德 能够认真贯彻党的基本路线及方针政策，遵纪守法，认真学习《传染病防治法》、《食品卫生安全法》及《母婴保健法》等专业法律知识；爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动地学习专业知识，工作态度端正，认真负责
二、健康教育方面
三、慢性病管理
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及卫生局要求，我中心对辖区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我辖区高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止12月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为4326人。并按要求录入居民电子健康档案系统。2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止12月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为1863人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
7.慢病工作管理制度 篇七
为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死
胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
8.公卫慢病培训试题 篇八
一、填空题。（每空2分，共40分）
1.居民健康档案内容包括___________、_________、___________和其它医 疗卫生服务记录。
2.高血压患者健康管理服务内容分为_________、________、________、_________。
3.健康档案建档率=_____________________。
4.高血压控制满意是指收缩压________舒张压________.5.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少___次面对面的随访。
6.每年为老年人提供___次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、________、_______和________。.7.体质指数BMI=_______________.8.正常人每天的标准食油量是___克，食盐量是___克.9、健康档案的建立要遵循自愿与____相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的______.二、选择题。（每题5分，共30分）
1、高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。
A、2 次
B、3次
C、1次
D、4次
2.、居民健康档案进行统一编码，采用（）位编码制。A 9位
B 17位 C 12位
D 15位
3、对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况。
A 1个月内
B 半个月 C
2周内
D 1周内
4、老年人健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民
A、60
B、50
C、65
D、55
5、对辖区内（）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
A、30岁
B、50岁 C、35岁
D、40岁
6、预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供（）。
A、家庭病床
B、住院治疗 C、预约上门健康检查
D、电话随访
三、多选题
(每题5分，共25分)
1、重点人群健康管理记录包括哪几类人群（）。
A、0~6岁儿童和孕产妇
B、慢性病和重性精神疾病患者 C、老年人
D、残疾人
2、对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议，即健康教育，其中包括（）
A、合理饮食搭配、限制钠盐
B、减轻体重加强体育锻炼
C、戒烟、控制饮酒
D、保持良好的心理状态
3、老年人健康体检的辅助检查包括（）
A、血、尿常规和血糖、血脂
B、肝功能和肾功能 C、心电图和腹部B超
D、胸部X线片
4、居民健康档案通过哪几种形式建立？（）
A村卫生室接受服务时，由村医为其建立
B乡镇卫生院接受服务时由医务人员为其建立
C、通过入户服务，疾病筛查、健康体检等方式由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为其建立．
5、随访包括哪几种方式预约患者（）A、门诊就诊
B、电话追踪 C、家庭访视
四、判断题（每题2分，共10分）
1、有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（）
2、服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据都应该粘贴留存归档。（）
3、每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。（）
4、长期在农村居住没有参加新农合的人不能享受基本公共卫生服务。（）
9.慢病年终工作总结 篇九
(一)存在问题
1、慢病防治机构不够完善，人员调动频繁，没有固定的专业人员。
2、慢病防治队伍的防治能力较弱。工作人员不能全面了解慢病知识，业务能力还比较薄弱。
3、慢病防治调查、督导力度还不够。加强监测工作，将漏报率降到最低，保证报告的数量和质量。
4、慢病防治工作是由各部门共同协调合作的工作，有些工作开展起来还是比较困难。
5、慢病防治经费严重不足。不能大范围的开展慢病发病情况及相关危险因素调查。
(二)下一步工作计划
1、要加强慢病队伍的力量，保证有专人负责，加强专业培训，并保证人员的相对稳定。
2、加大对肿瘤、死因的监测。保证各个工作环节的开展，加强督导调查力度。
3、加强各部门间的协调能力，使工作顺利得以开展，提高工作质量。
10.11年慢病总结 篇十
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升局势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心在乡镇，乡镇的慢性病预防和管理是慢性病防治最有效的措施，创造支持性的环境，走“预防为主、防治结合”的道路，半年来，我们的慢性病工作管理如下：
1：建立健全慢性病防治网络，形成以卫生院为核心，村卫生室为基础，逐步深入的慢性病防治网络体系，使慢性病工作长久、持续、顺利的开展。
2：分析统计，行为干预。根据卫生局要求，每年对不同人群进行体检，根据体检结果，调查影响本镇居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析，对本镇居民的主要慢性病情况、就诊情况、死因构成等进行统计分析，根据本镇居民的健康需求制定防控策略和措施。
3：生活干预。针对不同人群开展慢性病相关知识讲座，至少每季度一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，并结合各种慢性病宣传日，例如高血压日，糖尿病日等开展宣传活动，使慢性病防治知识广泛普及，强化健康信息传播，提高慢性病知识知晓率。
4：高血压、糖尿病高危人群的检出及健康指导和干预。通过日常诊疗，居民健康档案，今年又开展了35岁以上患者首诊测血压制度，主动筛查发现高血压和糖尿病的高危人群，现在我镇共管理高血压976人，糖尿病172人，对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育改变不良生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，开展生活、心理、用药等指导服务结合健康方式的指导，通过门诊随访、家庭随访，及电话随访等方式进行规范化管理，定期测量血压和血糖。现在我镇高血压随访1606次，糖尿病随访349次。通过对慢性病的规范化管理，降低了慢性病的复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，以“优质、方便、价廉”的服务获得群主的好评。
以上是我院半年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但距上级领导和本镇居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢性病管理工作，使本镇的慢性病发病率控制在有效范围内，更好的为本镇居民的健康贡献我们绵薄之力。
嵋阳镇中心卫生院