护理记录的格式与要求

护理记录的格式与要求（精选6篇）

1.护理记录的格式与要求 篇一

部门工作记录与总结的格式要求

一、文件名：xx部x月工作总结。（例如：团总支两办10月工作记录与总结）

二、标题：同文件名，宋体，四号，加粗，居中

三、内容：时间顺序记录，包括时间，事件，有必要的话写出地点，最后是总结。例：

团总支两办10月工作记录与总结

一、10月10日

两办内部干事培训。

内容：1 完成通讯稿的培训；完成策划书的培训；完成会议记录的培训。

总结：这次会议是本部门工作的开始，也是我们部门整个学年工作顺利开展的重要保障。所以，培训的高质量直接决定了我们未来工作的质量。在期间我们发现了一些很明显的问题。例如：干事们的写作以及语言组织能力水平与专业水平相差加大；干事们的词汇匮乏，专业素养有待提高。所以接下来我们需要在这方面加以努力。

二、10月12日

观看拔河赛团体赛并撰写通讯稿。

总结：初次撰写通讯稿反映出目前部门成员的文字功底和稿件意识。部分部员对通讯稿结构、特征、要素等还不清楚，导致稿件不符要求。大部分部员能写出结构、大意得体的通讯稿，但用词、表达等还有待提高，我们将在下一次的例会中针对这一问题采取加强训练的措施以提高通讯稿质量。

三、10月21-25日 初步筹划记者团的相关事宜。

内容：1 确定有意愿参与的人员； 落实工作任务； 要求参与人员的工作注意事项。

总结：记者团的成立目的在于通过对系内优秀个人以及团体的采访，了解到许多有助于他人学习的榜样的相关信息，并完成采访报告。看似简单的工作其实也需要工作人员前期的积极准备和筹划，其中涉及到了各个方面的工作都需要工作人员注意。其中包括记者的选择；采访对象的确定以及其资料的收集整理；问题的准备；采访对象的预约；采访地点的确定等。

备注：如果只是一下小事，例如：10月1日

观看篮球比赛，即可。

字体是宋体，小四。

2.护理记录的格式与要求 篇二

关键词：护理记录,缺陷,模板,电子指引,质量控制

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实施的记录[1],和其他医疗文书一样,是患者病情变化及治疗过程的客观反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是护理质量控制的重点之一。本文对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间两组出院患者的表格式电子护理记录进行了质控及对照分析,内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间出院归档病案的6072份护理病历13639份表格式护理记录进行终末质控,针对质控中存在的缺陷进行统计分析。护理记录包括:首次护理评估单、护理记录单和专科护理记录单。

1.2 方法

护理部设立专职人员负责对出院归档病案的护理文书部分进行全面检查,本文针对各类护理记录单。专职人员将护理记录中存在的缺陷进行登记,及时反馈至相关科室并指导其改正。每季度护理部组织一次病历展评,对护理文书质量给予相应的奖惩。将6072例护理记录分两组,设2009年11月至2010年3月出院的2280例护理病历为护理模板组,2010年5月至10月期间出院的3792例护理病历为表格式电子指引组。分组统计护理记录中存在的缺陷。

1.3 评价标准

按照广东省病历书写规范中护理文件书写要求[2],以及深圳福田区妇幼保健院制定的护理文书书写样本为标准。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS10.0统计分析软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为有统计意义。

2 结果

2.1 表格式电子指引组较护理记录模板组的缺陷明显减少,两组比较差异具有显著性(P<0.01)。详见表1。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

2.2 各种护理记录单缺陷对比中,护理记录在护理文书书写管理模式改变前后,两组存在的缺陷有显著的差异(P<0.01);产科专科护理记录存在缺陷的比较无明显差异(P>0.05)。详见表2。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

2.3 各种护理记录单缺陷对比中,护理记录在护理文书书写管理模式改变前后,两组存在的缺陷有显著的差异(P<0.01);产科专科护理记录存在缺陷的比较无明显差异(P>0.05)。详见表2。

2.4 两组护理记录缺陷内涵对比中,除了漏手签名或签名过草无统计学意义外,其他缺陷由于表格式电子指引的建立,缺陷内涵对比均具有显著差异(P<0.01),详见表3。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

3 讨论

缺陷原因主要有:护理人员责任心不强,缺乏法制及职业风险意识;病情记录不及时、不准确;护理记录有错字、错词,缺陷排第一位,主要原因为电脑输入过程导致的错误;病程记录缺乏专科特点两组共有80处,护理模板组占了63处(22.03%),电子指引组17处(13.71%);管理者思想重视不够。持续改进措施:表格式电子指引模板的建立;建立护理文书网上运行三级质控体系;加强法制教育,增强护理人员的法律意识;加强护理人员书写能力与专业知识的培训,提高护理文书书写的基本功[2,3,4]。

总之,防止护理记录缺陷,是一项长期而艰巨的任务,护理文书书写是一项严肃而重要的工作,它不仅是证明护理过程的原始文字记载,也是法律的依据。

参考文献

[1]陈伟菊,彭刚毅.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社,2009:47.

[2]广东省卫生厅.广东省病历书写规范(2003年修订版)[S].广东省卫生厅,2003.

[3]纪文英,郑爱英,黄泽泓,等.建立质量管理体系主动预防医疗纠纷[J].中华护理杂志,2004,39(12):920-921.

3.护理记录与护理安全 篇三

按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述，避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时，使医院处于主动地位，使护理记录能够成为保护护士的重要依据。

一般患者的护理记录：①根据病情有针对性地记录病人一般情况及新出现的症状、体征，治疗护理措施和不良反应。②记录化验检查的阳性结果，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病人的情况、操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。④强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交代的健康问题。⑥手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交代的健康教育指导内容等。

危重患者护理记录：①在记录患者资料中，应记录患者的主观(主诉)和客观(观察)资料，目前出现的症状及异常检查结果等。②护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察，及时记录。

抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施，对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

在工作中严格执行交接班制度，灭菌检测的数据资料的保存，无菌物品的消毒、存放和使用制度，护理记录单的归档，手术过程中手术器械、物品的清点等。每一项处置时间准确记录，对治疗是非常重要的，抢救结束后及时补记，按当时的时间记录，对于生命体征数据不可概括，用數字记录，要求实际观察、检测、分析后做出的记录，与病人的病情、治疗措施、过程相符，体现专科护理的特点：卧床病人应清楚描述有无皮肤压疮、面积、大小、等级及采取的护理措施；外伤的病人，描述出血情况，功能状态程度和精神状态；儿童会走路的年龄，描述抱入病房，行走入院；心脏病人描述证状，记录心率、脉率用数字记录。

护理记录是对患者病情和治疗护理过程的连续记录，保证护理记录单不缺页、不漏记、不少项、签全名。特别转科、转病房，更换责任护士过程中，护士必须注意，对护理记录单完整性检查，发现问题，及时追查，尽快追记补记。护士执行特殊医嘱要及时记录，不可遗漏，保持护理记录单的完整性非常重要。

护理记录与医疗文件同步，与其他护理表格相关信息保持一致性。护理记录是一项重要的关键的信息记录，应该与医生沟通，实事求是地记录真实的病情变化；保持护理记录和医疗文件的同步，与体温单上面的相关项目吻合。当护理记录与医疗文件记载矛盾时，护士有责任与医生沟通，分析记载不一致的原因，统一认识，避免发生问题。

从法律角度对医疗护理活动提出了更高要求，由于全民法律意识的增强，患者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势，作为护理工作者，必须提高安全意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生，防患于未然。

在执行医嘱时，注意医嘱的时间、内容、方法，如紧急情况下的口头医嘱，不可盲目执行。如含有钾离子和钙离子的针剂药物等，其浓度和用法不当会造成严重后果。护士必须培养强烈的证据意识，认真审视所要执行的医嘱、区分医、护责任，经过评判没有问题再执行，保证自己的职业安全。由于护士人员缺，护理工作量大，目前还没能够作到每项操作，每一次健康教育都能够得到患者或家属签字，一般护理记录单或重症护理记录单的护理行为和患者情况，是护士单方面的行为，还不知是否得到患者和患者家属认可，在急救情况也是如此。提倡护士慎独精神，对自我保护尤为重要。

护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，特别缺乏证据意识，即使在护理工作中没有失误，由于患者对护理行为理解不同，也可能导致患者一方的质疑咨询而引发护理纠纷，有一些原本不是问题的问题，现在就可能就成患者一方投诉的借口。护士不经意的一句话，一个解释，就可能成为患者一方的证据。护士在工作中，对患者住院期间的病情变化，治疗经过和护理过程等进行客观记录。能反映护士根据病情观察搜集资料，确立护理问题，制定和修正护理计划的过程，是评估工作质量、衡量护士工作效果，评价护士责任心和技术水平的重要依据，是护理工作者证明自己无过错的重要依据。

4.常用护理记录书写格式 篇四

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题

经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录:(1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

5.护理记录的格式与要求 篇五

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

6.论文的格式与要求 篇六

一、内容及要求

（一）题目

毕业论文题目应该明确、精练、有概括性。题目的字数一般在25字以内，必要时可加副标题。

（二）摘要与关键词

1、摘要

摘要应概括的反映出毕业论文的目的、内容、方法、成果和结论。中文摘要以200-300字为宜。

2、关键词

关键词一般为3-5个，按词条的外延层次排列，外延大的排在前面。

（三）目录

目录中标题要与正文中标题一致，要求标题层次清晰。

（四）正文

正文是毕业论文的核心部分，一般应包括绪论，主体及结论等部分。

1、绪论（前言，引言）

绪论（前言、引言）一般作为第一部分，是毕业论文主体的开端。包括毕业论文的背景及目的、国内外研究状况和相关的研究成果、本课题的意义、采用方法、理论依据和具备的条件、毕业论文构成及主要内容等。

2、主体

主体是毕业论文的主要部分，应该结构合理、层次清楚、重点突出、文字简练通顺。主体包括的内容由英语系根据旅游英语专业特点制定，要求按照内容分章节论述论点。对论文中出现的引文等内容要求应在原文中明确指出出处。

3、结论

结论是毕业论文的总结，是整个论文的归宿。要求精练、准确地阐述自己的创造性工作或新的见解及其意义和作用，还可以进一步提出需要讨论的问题和建议。

（五）参考文献

毕业论文的撰写应本着严谨求实的科学态度，凡有引用他人成果之处，均应按其所出现的先后次序列于参考文献中。

（六）附录

对于一些不便放入正文中，但作为毕业论文又是不可缺少的部分，或有重要参考价值的内容，可编入毕业论文的附录中。

二、书写规范与打印要求

（一）文字

用汉语或英文规范文字书写，字数在3000字以上。

（二）书写

毕业论文版面不分栏，一律由本人在计算机上用word输入、编排并打印在A4幅面白纸上，行间距为1.5倍行距。一式三份。

（三）字体和字号

正

文：

小4号宋体

数字和字母：

Times New Roman 体

（四）页面设置

上边距：40mm；

下边距：15mm;左边距：15mm；右边距：8.5mm。论文一定要加页码，封面不加。

（五）提纲页

提纲可以用句子式提纲或题目式提纲。

英文提纲排序号首先用拉丁数字，然后用英文大写字母,其次用阿拉伯数字。如ⅠA.1.2.3 B.1.2.3 C.1.2.3 D.1.2.3 Ⅱ

ABCD ⅢABCD。

中文提纲先用中文一、二、三，然后用阿拉伯数字1、2、3，如果再分用1.1，1.2，如

一、1、2

二、1、2、2.1、2.2、2.3 三、四。

三、印刷与装订

（一）首先为论文封面，采用系里统一格式，包括毕业生姓名、所属系、专业、指导老师、毕业论文结稿日期。（本页不标页码）

（二）第一页为论文提纲页。（从本页起开始标页码）

（三）后面为论文正文页，包括论文题目、论文概要（250字左右）和关键词（3-5个），然后是正文。正文内容一般包括前言、论文主体、结论和参考书目（一般应不少于4本），参考书目应详细列明作者、书名或文章名、出版地点、出版社和出版日期。

（四）毕业论文单面印刷，左侧装订两个钉。

四、毕业论文的撰写要求

（一）思想内容健康，观点明确。一般按科研论文体例撰写。

（二）论据充实，数据可靠，对所论述的问题有归纳总结，有分析批评，有个人观点和见解。

（三）行文条理清楚，重点突出，语言准确、简练、流畅，字迹工整，电脑打印。