药品质量管理制度目录（9篇）
1.药品质量管理制度目录 篇一
质量管理制度目录
（一）质量方针和目标管理„„„„„„„„„„„„1
（二）质量责任„„„„„„„„„„„„„„„„„„1
（三）质量裁决流程 „„„„„„„„„„„„„„„„2
（四）质量信息管理 „„„„„„„„„„„„„„„„4
（五）文件管理及控制 „„„„„„„„„„„„„„„4
（六）部门及岗位职责 „„„„„„„„„„„„„„„6
（七）培训考核及继续教育 „„„„„„„„„„„„„„8
（八）首营企业审核 „„„„„„„„„„„„„„„„10
（九）供应商及采购商审核„„„„„„„„„„„„„„12
（十）产品购销„„„„„„„„„„„„„„„„„„14
（十一）产品验收、仓储、出库复核„„„„„„„„„„„15
（十二）记录及档案；票据及凭证 „„„„„„„„„„„15
（十三）不合格品控制 „„„„„„„„„„„„„„„17
（十四）销后退回产品控制„„„„„„„„„„„„„„18
（十五）质量跟踪„„„„„„„„„„„„„„„„„19（十六）质量事故处理 „„„„„„„„„„„„„„„19（十七）医疗器械不良事件监测管理制度 „„„„„„„„„20（十八）医疗器械召回 „„„„„„„„„„„„„„„22（十九）医疗器械经营电子监管及上报 „„„„„„„„„„24（二十）计算机信息系统维护及使用„„„„„„„„„„„25（二十一）客户信息反馈及处理 „„„„„„„„„„„„26（二十二）售后服务情况等内容 „„„„„„„„„„„„27
一、质量方针和目标管理
抓好医疗器械的质量管理，是公司工作的重要环节,是搞好经营工作和服务质量的关键，必须切实加强业务经营工作的领导，不断提高全体员工的思想和业务素质，确保产品质量，提高服务质量。
组织全体员工认真学习贯彻执行 《医疗器械经营企业监督管理办法》、《医疗器械分类细则》及《经济合同法》等法律法规和公司规章制度，确保医疗器械产品质量，保障人民群众使用医疗器械安全有效。
医疗器械经营必须认贯彻国家的方针政策,满足医疗卫生发展的需求，坚持质量第一，依法经营，讲求实效的经营方针和营销策略；坚持为人民健康服务，为医疗卫生和计划生育服务，为灾情疫情，为工农业生产和科研服务的宗旨，树立“用户至上”的方针。
建立完整的质量管理体系，抓好产品的质量验收，在库养护和出库复核等质量管理工作，做好在售后服务过程中用户对产品质量提出的查询、咨询意见的跟踪了解和分析研究。把公司各环节的质量管理工作与部门经济效益挂勾。把责任分解到人头，哪个环节出现问题应追究个人和部门负责人的责任，实行逐级质量管理责任制。
二、质量责任
企业的法定代表人对公司所经营产品的质量负全面责任,总经理为第一责任人,分管副总经理为第二责任人，协助总经理工作，负责安排、督促、检查、开展和实施。
公司质管科科长为第三责任人，负责公司来货，在库和退货产品的全面质量工作。按照医疗器械有关标准负责对产品质量进行检测、判断、裁决，对有关部门质量管理进行指导、监督。发现问题，应及时向公司反映，并提出可行的整改报告。
公司质管科负责公司医疗器械产品质量验收、抽检、检测等工作，负责质量监督和器械出入库质量管理工作；并负责公司首次经营品种的质量审核。
质量检验人员应严格按照法定的产品标准规定进行检验，判断产品的符合性，对检验差错及判断失误负责，对登记工作负责。为开展有针对性的质量把关为上级提供真实质量分析报告。
质量验收人员负责按法定产品标准和合同规定的质量条款逐批号进行外观验收；验收中发现的质量变化情况应及时填写信息传递反馈单给有关部门，定期对验收情况进行统计分析，并上报。
业务部门经理应认真贯彻执行《医疗器械经营企业监督管理办法》和医疗器械产品质量管理有关法律法规。坚持质量第一的原则，应从检测手段齐备，质量稳定可靠，具有法定资格的单位购进和补充货源，严禁从证照手续不齐的集贸市场购进，搞好质量跟踪调查，分析总结质量管理工作，确保公司产品质量和工作质量。
销售（业务）员负责公司产品批发经营环节过程中的全部质量管理工作。熟悉公司库存产品结构和产品质量情况，积极主动向销售对象宣传介绍公司产品类型。随时了解掌握各自片区范围内的市场变化和质量信息及客户对产品质量的意见和要求，及时向经理汇报并反馈质检部门提出合理化建议，如客户对产品质量有不同意见，应配合有关人员进行妥善处理。
采购员负责医疗器械产品的采购调入，是公司医疗器械产品质量管理的第一关，必须严格把好，认真贯彻执行医疗器械产品质量的法律法规以及质量标准，树立质量第一的观念，按公司经营情况有计划地组织货源。严格审查供货单位的法定资格，了解掌握供方的生产规模，检测手段，向质量可靠的单位按需购进，择优采购。
业务员要严格执行公司公开向社会开展全方位的承诺制度，维护公司声誉，树立企业形象，业务人员对顾客应正确按产品性能、用途、用法、注意事项进行宣传，实事求是，不夸大解释。主动听取顾客对产品质量和服务态度的意见和建议。
保管员负责本类在库养护，质量管理，积极配合质管科对库存产品进行的质量抽查和全面检查，如实提供产品的质量变化情况。发现质量发生变化时，应及时向质检部门汇报，防止质量事故的发生。
复核员负责公司销售产品的品名、规格、数量、批号质量等复核和登记的全部工作，做到字迹清 养护员在质管科的技术指导下，具体负责在库产品的养护和质量检查工作。负责对库存产品定期进行循环质量检查，并做好养护检查记录。定期进行养护情况的统计分析，摸索规律，提供养护分析报告。
三、质量裁决流程
产品质量的裁决职能由质管部行使，服务质量和工作质量的裁决职能由质管部与人力资源部共同行使。
四、质量信息管理
了解掌握各种信息，加强质量信息的相互交流，对提高企业经济效益和社会效益起着重要作用。在经营过程中，必须了解掌握以下几个方面的质量信息：
经理及质量检验人员应了解掌握宏观质量信息和竞争质量信息。即国家和行业的有关质量政策、法令、法规，以及同行质量措施，质量水平和质量效益等。
主管采购的业务经理应掌握货源的质量信息，即供货单位人员、设备、工艺、制度等生产质量保证能力情况。
部门各环节人员应掌握内部质量信息，即环境质量，服务质量，工作质量等方面的信息。
质管科负责人掌握监督质量信息。即上级质量监督检查发现的与公司相关的质量信息。
业务部门、质管科掌握用户反馈信息即指客户的质量查询、质量反映和质量投诉等。
质管科负责收集医疗器械的质量信息。包括公司医疗器械的质量验收、检查养护,检测及用户访问,生产厂等反映的质量问题等信息，并进行定期分析和研讨。
五、文件管理及控制
六、部门及岗位职责
一、１、２、３、二、１、２、３、４、三、１、２、３、市场部职责
负责对公司经营的产品进行宣传和业务拓展。对业务人员进行产品知识培训和销售技巧培训。对售后产品的维护和产品质量跟踪。业务员的岗位职责
熟悉产品的性能用途，学习相关的医学常识及相关的业务知识。进行客户拜访，宣传产品的用途和性能。
负责送货给客户并提供相关的证件及质检证明，提供相应的技术支持。
负责对客户进行回访，搜集售后产品的信息反馈并进行产品质量跟踪，回收过期产品并对其进行更换。业务经理的岗位职责
对业务员的相关专业知识及销售技巧进行辅导。
安排业务员的具体任务，划分市场区域，制定目标任务。监督业务员的工作进展，协助业务员解决碰到的问题，为业务员答疑解惑。
搜集市场信息，及时了解市场的变化，学习和更新相关的法律法规，监督业务员守法销售，避免违法、违规行为。
４、追踪业务员的整个销售过程，督促业务员尽快完成整个销售流程，尽快收回货款，缩短资金回收周期。
七、培训考核及继续教育
八、首营企业审核
九、供应商及采购商审核
十、产品购销
一、医疗器械的采购管理
１、直接跟生产厂家购进医疗器械的，要求生产厂家提供其营业执照，生产经营许可证，医疗器械注册证和产品生产制造认可表，税务登记证和机构代码证等证件的复印件并加盖生产厂家的公章。
２、如跟经营企业购进医疗器械的，除要求经营企业提供生产企业的上述证件外，还需要求经营企业提供其营业执照，产品经营许可证，税务登记证和机构代码证等证件的复印件并加盖经营企业公章，另外还需提供一份生产厂家对经营企业的产品经营授权书。
３、在条件允许的情况下，企业负责人亲自到医疗器械的生产厂家及经营企业实地考察，观察其生产条件及生产能力是否达标，提供证件的原件与复印件是否相符。
４、对售卖医疗器械到本公司的生产厂家及经营企业所提供的证件，要进行整理归档，定期检查，看其各类证件是否有超过有效期，如超有效期，马上与该企业联系，要求该企业提供新的有效证件，如不能提供则停止购进该企业产品。
５、对购进的医疗器械抽样检查，看其外包装是否有破损，无菌包装是否有损坏，如有上述情况，则增加抽样检查的范围及数量并及时做好相关记录和马上通知产品销售方，同时将不合格品归类放置到仓库的产品退货区。
６、对经过检查合格的购进产品，则按照保存条件，和生产批号分类入库，同时做好相关的书面和电脑记录。
二、医疗器械的销售管理
１、编制客户资料，对客户的规模、技术特点、产品的具体使用者，客户的地址，联系方式及收货流程所需资料等信息进行具体记录。
2、对产品进行配送时，送货人员在产品出仓时要进行签名登记，产品送到客户手中时需客户进行产品的签收和发票的签收。
３、定期进行客户回访，了解客户的库存产品是否有损坏和到期，如果上述情况符合合同规定条件，则予以进行退货或更换。
４、对产品进行售后服务跟踪，了解产品在最终使用者身上使用后的反应，如有不良反应则马上通知产品提供方和产品使用方，并马上停止该批次产品的使用。５、对客户提出的产品改良信息及时向产品提供方进行反映，对客户的合理意见尽量满足，力求产品不断改良、尽善尽美，为客户提供满意的服务。
十一、产品验收、仓储、出库复核
制度内容的基本要求：
1．库房管理员凭验收人员签章的入库凭证办理入库手续。
2．入库产品必须及时登帐，有序存放，设置明显标识，做到帐物卡相符。
3．库房管理员必须凭出库凭证办理出库手续，对出库的产品要根据出库凭证所列项目逐项进行复核，并做好记录。
4．产品出库应做到先进先出、近期先出、按批次出库。
5．产品出入库要有双人签字。
十二、记录及档案；票据及凭证
十三、不合格品控制
１、对检查到的不合格产品要对其不合格原因、生产批次和数量等相关信息进行具体记录。
２、对不合格产品分类放置到仓库的产品不合格区。
３、把不合格产品信息及时通知产品的提供方，根据合同的规定把不合格产品退还给产品提供方，并做好相关记录。
十四、销后退回产品控制
１、对退货产品的退货原因，生产批次和数量等相关信息进行具体记录。２、把退货产品分类放置到产品退货区。
３、把退货产品的信息，及时通知产品的提供方，根据合同规定把退货产品退还给产品提供方并做好相关记录。
十五、质量跟踪
一、１、２、３、质量跟踪
对销售的产品的生产批次数量和终端客户的详细资料进行对应登记。
对客户进行定期回访，了解产品的使用情况，了解患者使用的情况及反应。对产品使用后客户的信息反馈进行跟踪记录。
十六、质量事故处理
一、质量事故的处理
１、产品发生质量事故时马上派出技术人员到现场了解情况，并根据具体情况对产品进行检修，把质量事故的影响降低到最小。如果产品质量问题不能得到马上解决，则对问题产品进行更换。
２、如果质量事故引起客户的损失或纠纷，公司就根据相关的法律、法规承担相应的责任。
二、关于投诉的处理
１、在接到客户的投诉时要派专人与客户联系，对客户的投诉内容进行详细记录，并记下客户的联系方式和约定现场调查时间。
２、派出工作人员到客户处实地了解情况，对客户提出的投诉意见作补充记录。
３、调查客户的投诉情况是否属实，如与实情不符，则与客户耐心解释，做好相关的协调工作；如果情况属实，则公司内部要作出检讨，分析原因，想出避免相同情况再次出现的应对办法，并将其制度化；如果是人为责任，则要对责任人作出相应处分。
十七、医疗器械不良事件监测管理制度
十八、医疗器械如回
十九、医疗器械经营电子监管及上报
二十、计算机信息系统维护及使用 二
十一、客户信息反馈及处理 二
十二、售后服务情况等内容
2.药品质量管理制度目录 篇二
人社部发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》的通知,要求2016年底前完成医保药品目录调整工作。2017年修改完善基本医保用药管理办法,并逐步建立规范的药品目录动态调整机制,即医保支付价的制定。
药品目录调整分为药品调入和药品调出:调入药品将重点考虑临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品以及重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等;目录内原有药品,如已被国家药监部门禁止生产、销售和使用的,应予调出目录;存在其他不符合医保用药要求和条件的,经相应评审程序后可以被调出目录。并没有明确提及OTC药品、辅助用药或重点监控用药产品将会被调出目录。
3.新目录将完善基药制度 篇三
各地药品增补将严格控制
由于医疗机构在配备和使用国家基本药物之外，也允许使用省增补药品，如果增补药品过多，无疑将影响国家基本药物目录主导作用的发挥，甚至出现架空国家基本药物目录的情况。
国家卫生和计划生育委员会有关部门负责人表示，相关部门经过调查分析认为，随着新版目录的实施，今后各地增补药品的数量应该总体回落。
国家卫生计生委专门下发了《基层药品增补“回头看”工作方案》，在2013年4～6月组织开展“回头看”活动。今后，各地为适应基层防治需求，自行增补的药品品种（包括规格、剂型）都将严格管理。要按照“十二五”医改的部署要求，坚持由省级人民政府统一增补，不得将权限下放到市（地）、县（市、区）或基层医疗卫生机构，要严格控制增补数量和品种，严格执行国家基本药物各项政策。
新目录推动完善药物政策
国家卫生计生委有关部门负责人表示，有关部门还将进一步以基本药物制度为抓手，巩固完善基层运行新机制，稳固公益性的管理体制、长效性的补偿机制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制以及规范性的药品采购机制。通过巩固基层综合改革成果，促进医保、医药、医疗互联互动，增加和扩大医改成效。同时，不断完善国家药物政策。
“基本药物目录是基本药物制度实施的龙头，2012年版目录实施后，对于完善国家药物政策将起到积极推动作用。”这位负责人介绍，新版目录增加了品种数量，优化了目录结构，增加了妇女儿童适宜品种和剂型等，将促进基本药物公平可及；药品质量安全监督管理部门将继续通过全品种覆盖抽验、全过程电子监管等方式，强化基本药物质量监管，药品质量安全水平将进一步提升；各地在规范基本药物集中采购机制过程中，把企业通过新修订GMP认证作为质量评价的重要指标，鼓励基本药物生产向优势企业集中，鼓励优势企业尽快通过新修订GMP认证，提升基本药物质量，促进医药产业结构调整和优化升级，支持优质企业可持续发展；通过加强培训教育，规范处方行为，指导临床合理用药，提高基层药学人员素质。此外，还要推动建立健全长效稳定的基本药物筹资机制，完善药品定价、报销等政策，丰富和创新药物政策内涵，逐步形成有中国特色的国家药物政策体系。（完）
实施基药制度：深化医改重要内容
2014年1月7日，国新办举行2013年中国卫生计生十大新闻及有关工作情况新闻发布会。国家卫生和计划生育委员会宣传司司长、新闻发言人毛群安在回答记者提问时表示，国家基本药物政策追求的目标是保障公众和医疗服务急需，实施国家基本药物制度是我们国家深化医药卫生体制改革的重要内容。
毛群安介绍说，2013年有一些被老百姓称为价廉物美的药经常出现短缺的事件，几次社会和媒体都给予了极大的关注。当出现这些药物短缺的情况之后，国家卫生计生委积极协调相关部门，来使这些药尽快保障生产供应。另一方面，我们要通过这些事件来研究长效机制，怎么样避免这样的事情再次发生。因为这个事情不仅仅是这一种药、两种药的问题，实际上是一个机制，就是我们怎么样保障公众急需，医疗服务急需，相对来说价格又不是很高，这正是我们国家基本药物政策所追求的目标。
4.加盟店药品经营质量管理制度目录 篇四
药品经营管理制度目录
一、管理制度
1、质量方针和目标管理制度
2、质量体系审核管理制度
3、相关部门质量职责
4、各级人员质量职责
5、质量否决权管理制度
6、质量信息管理制度
7、首营企业与首营品种审核管理制度
8、药品购进管理制度
9、药品质量验收管理制度
10、药品仓储管理制度
11、药品养护管理制度
12、药品出库复核管理制度
13、药品配送管理制度
14、效期药品管理制度
15、记录和凭证管理制度
16、不合格药品管理制度
17、退货药品管理制度
18、质量事故管理制度
19、药品不良反应报告管理制度
20、质量查询与投诉管理制度
21、卫生管理制度
22、人员健康状况管理
23、质量教育、培训及考核管理制度
24、计量管理制度
25、生物制品管理制度
26、中药材、中药饮片管理制度
27、安全管理制度
28、药品电子监管制度
29、药品召回管理制度
30、计算机信息化管理制度
31、设施与设备管理制度
32、文件管理制度
33、质量管理制度执行情况检查考核制度
二、门店管理制度
1、门店各级人员质量职责
2、门店进货管理制度
3、药品验收管理制度
4、药品陈列管理制度
5、药品养护管理制度
6、药品拆零管理制度
7、门店药品销售管理制度
8、门店处方药销售管理制度
9、门店中药饮片销售管理制度
10、卫生和人员健康管理状况管理制度
11、服务质量管理制度
12、药品不良反应报告制度
13、质量管理制度执行情况检查考核制度
14、门店近效期药品管理制度
5.质量管理体系文件目录 篇五
监视和测量装置的管理规定………………………………………………………………1 顾客财产管理规定………………………………………………………………………………7 数据分析管理规定………………………………………………………………………………8
过程和产品的监视和测量管理规定…………………………………………………..10
产品防护管理规定……………………………………………………………………………..16
采购物资管理规定……………………………………………………………………………..19 标识和可追溯性管理规定………………………………………………………………….20
防汛防台预案……………………………………………………………………………………..22
农药仓库管理规定……………………………………………………………………………..29
消防安全管理规定……………………………………………………………………………..33 突发事件处理管理规定………………………………………………………………………38
泵站生产管理规定……………………………………………………………………………..41 协管机动大队安全岗位管理规定………………………………………………………43 环卫保洁岗位安全管理规定………………………………………………………………45 下井（管道）作业安全管理规定………………………………………………………47
职工安全生产管理规定……………………………………………………………………..49
6.药品经营管理记录性文件目录 篇六
JW-W-01（0）-----JW-W-50（0）
JW-W-01（0）药品经营管理记录性文件目录 JW-W-02（0）锦江区诚意堂大药房文件清单 JW-W-03（0）质量管理文件封面
JW-W-04（0）文件更改申请单
药品经营管理记录性文件目录
JW-W-01（0）-----JW-W-50（0）
JW-W-01（0）药品经营管理记录性文件目录
JW-W-02（0）锦江区诚意堂大药房文件清单
JW-W-03（0）质量管理文件封面
JW-W-04（0）文件更改申请单
JW-Z-01（0）-----JW-Z-60（0）
JW-Z-01（0）医药商品购销质量保证协议
JW-Z-02（0）首营企业审核表
JW-Z-03（0）首营药品经营审批表
JW-Z-04（0）首营品种档案内容记录表
JW-Z-05（0）供应商档案表（供应商详细信息）
JW-Z-06（0）合同台帐（供应商供货合同汇总）
JW-Z-07（0）药品抽送验单
JW-Z-08（0）质量管理部抽样送检药品登记表
JW-Z-09（0）药品质量处理通知单
JW-Z-10（0）商品质量复检通知单
JW-Z-11（0）药品质量档案表（医药商品质量档案;）
JW-Z-12（0）药品停售通知单
JW-Z-13（0）质量查询登记表（医药商品质量查询登记）
JW-Z-14（0）用户访问（质量投诉）处理卡
JW-Z-15（0）用户访问（客户投诉）处理登记表
JW-Z-16（0）顾客投诉处理卡
JW-Z-17（0）《药品不良反应报告》填表说明药品不良反应报告表 JW-Z-18（0）企业培训教育档案
JW-Z-19（0）培训教育规划
JW-Z-20（0）员工培训教育方案
药品经营管理记录性文件目录
JW-Z-21（0）员工培训教育登记表
JW-Z-22（0）培训教育记录及考核
JW-Z-23（0）《药品经营质量管理规范》培训效果评价调查表 JW-Z-24（0）企业健康档案
JW-Z-25（0）
JW-Z-26（0）
JW-Z-27（0）
JW-Z-28（0）
JW-Z-29（0）
JW-Z-30（0）
JW-Z-31（0）
JW-Z-32（0）
JW-Z-33（0）
JW-Z-34（0）
JW-Z-35（0）
JW-Z-36（0）
JW-Z-37（0）
JW-Z-38（0）
JW-Z-39（0）
JW-Z-40（0）
JW-Z-41（0）
JW-Z-42（0）
JW-Z-43（0）
JW-Z-44（0）
JW-Z-45（0）
JW-Z-46（0）
JW-Z-47（0）
JW-Z-48（0）
7.活动目录资源规范管理的建议 篇七
根据信息系统调查的结果，发现很多单位的活动目录架构未进行有效规范的资源管理规划，这些活动目录资源包括用户、组、计算机、打印及文件共享资源等。由于缺少有效合理的资源管理规划，造成目前针对活动目录各种资源的管理配置非常不灵活，搜索及定位资源效率十分低下，给IT管理人员带来繁重的工作负担；同时，由于资源没有进行规范的管理，使得组策略的应用变得非常困难，无法针对各种不同需求的用户设置符合单位管理要求的组策略；另外，由于未对文件及打印资源进行统一的组织规划，各种文件共享及打印共享资源散布于单位的众多客户机及服务器上，不仅导致搜索及定位这些资源困难，而且也无法对这些资源进行有效的管理。针对上述面临的问题，下面将提出活动目录资源规范管理的建议，以帮助单位管理员尽快建立规范、安全、有效的活动目录资源管理体系，为后续的各种应用及系统调整、管理打下良好的架构基础。
2 活动目录资源规范管理的建议
2.1 组织单元（OU）规范架构设计
一个规范的组织单元（OU）架构规划，将可使对资源的管理及组策略应用变得十分灵活高效。组织单元的架构规划包括命名、整体层级架构、服务器/帐号/资源组织单元、授权管理及组策略应用等方面。针对上述各个方面，做出如下方案设计的建议。
2.1.1 组织单元命名规划
组织单元的命名应遵循简单明了、规范、可反映单位组织结构的原则。简单明了的组织单元命名有利于查找及定位资源。
建议Contoso活动目录组织单元命名采用下述方式：
(1）中文化组织单元名称；
(2）根据单位组织架构进行组织单元命名，如“Contoso”、“信息技术部门”；
(3）在组织单元各层次针对不同资源类型命名的资源组织单元存放各种资源，如在“信息技术部门”组织单元下创建“信息技术部门-计算机”、“信息技术部门-用户”等子组织单元。
2.1.2 组织单元的整体层级架构规划
(1）组织单元整体层级架构主要可分为如下几类：
(1)基于地理位置的组织单元架构；
(2)基于单位组织架构，部分划分的组织单元架构；
(3)基于业务功能的组织单元架构；
(4)结合地理位置及部门划分的组织单元架构。
(2）组织单元整体层级架构设计的原则如下：
(1)能反映单位组织结构；
(2)尽可能减少层级对象；
(3)具有一定灵活性，在单位组织结构发生变化时易于调整；
(4)能有效、规范地组织各种活动目录资源。
组织单元整体层级架构顶层组织单元及容器说明如表1。
2.1.3 基础架构服务器组织单元规划
为了方便单位中存在的大量服务器的管理，特别是针对不同服务器应用不同的安全策略，建议将单位层次的架构服务器存放于“架构服务器”组织单元下，并按照服务器功能的不同，分别存放于不同的组织单元下，表2对“架构服务器”组织单元作了进一步说明。
2.1.4 普通用户及计算机帐号组织单元规划
帐号组织单元主要用于组织和管理活动目录内普通用户及计算机资源。建议将普通用户及桌面计算机帐户放置于“Contoso”组织单元下，再根据部门的划分，创建相应的子组织单元来存放用户帐号及计算机帐号资源。
建议在相应的部门子OU下创建<部门名称>-用户、<部门名称>-计算机、<部门名称>-组、<部门名称>-共享资源、<部门名称>-OU管理员等子OU来组织不同类型的用户及计算机资源，同时，可考虑在<部门名称>-用户子OU下，根据需要进一步划分子OU，组织不同权限的用户帐号。普通用户及计算机帐号组织单元规划具体说明如表3。
2.1.5 共享资源组织单元规划
为了高效搜索、定位各种共享资源，建议将文件及打印共享发布到活动目录中，并通过组织单元进行统一组织管理。对于不同层级的共享资源，可在不同层次的组织单元创建相应的共享资源组织单元存放共享资源对象，如：对于单位层次的共享资源，可在组织单元层级架构的顶层创建共享资源OU，用以存放单位层次的文件及打印共享资源；而对于部门级别的共享资源，可在部门级别OU上，创建共享资源OU，存放部门文件及打印共享资源。
2.1.6 组织单元的授权管理规划
进行组织单元规划，除了为了更灵活应用组策略实现有效管理外，另一个目的是针对组织单元进行授权管理。建议根据实际需要授权组织单元的管理，对只需管理某个部门对应资源的用户，只授权该用户在某个部门级别组织单元的管理权限，以分派最小化的所需管理的权限，强化资源管理的安全性。
为了更规范的组织、集中放置拥有组织单元管理权限的用户，建议创建组织单元管理员组，授权组对组织单元的管理权限，将需要对特定组织单元进行管理的用户添加到特定管理组，并将这些组集中放置于每个部门级别组织单元的<部门名称>-OU管理员组织单元下。表4说明了组织单元管理组与组织单元及权限的对应关系。
2.1.7 组织单元的组策略应用规划
规划组织单元的一个重要目的，就是为了灵活应用组策略，在规划了规范的组织单元架构后，可以定义各种组策略对象，并应用到相应的组织单元实现组策略应用管理。
结合组织单元应用组策略，建议遵循如下原则：
(1）使用GPMC工具实现组策略管理及应用；
(2）创建组策略对象（GPO），在对测试组织单元测试后，再链接到生产环境组织单元；
(3）将组策略对象链接到需要应用此组策略的特定组织单元；
(4）尽量减少组策略对象数目，可考虑将同类组策略设置集中在一个组策略对象中应用；
(5）关闭不需要的组策略对象配置，如关闭“计算机配置”或“用户配置”等。
根据Contoso组织单元架构设计及组策略应用的实际情况，建议使用GPMC工具来统一管理和应用组策略。使用GPMC工具可以方便地创建、管理、链接和模拟组策略，实际应用到相应组织单元，可帮助管理员快速准确地定制、管理及应用组策略。
2.2 用户帐号资源及桌面环境规范管理设计
用户是活动目录中最常用的资源之一，管理员大量的日常管理工作都将与用户有关，所以，定制一个有效的策略对用户帐号进行统一规范的管理是十分有必要的。对用户帐号的规范管理，主要包括设计一个规范的帐号命名策略及配置用户各种属性参数，以实现快速的用户帐号查找定位。同时，用户桌面环境配置与用户的日常工作密切相关，建议针对用户定制一套桌面配置环境管理规范，以实现对用户系统桌面环境的统一管理和保护。下面，将对用户帐号的命名规范、用户属性配置规范及用户桌面环境管理规范提出建议方案。
2.2.1 用户帐号命名规范设计
对于用户帐号的命名，建议遵循如下原则：
(1）命名规则应尽可能避免帐号重名；
(2）帐号命名应能反映用户姓名；
(3）对按照命名规则命名而出现重名的用户，采用特殊的命名方式，但仍需尽量保持命名规则。
2.2.2 用户帐号基本属性设置规范建议
为了能快速查找定位域内用户帐号，建议对域用户帐号属性做规范设置，即至少填写以下用户属性：
(1）用户的“姓”、“名”及“显示名称”，采用中文姓名及显示名称；
(2）用户“描述”及“办公室”属性；
(3）用户“电话号码”属性；
(4）用户“职务”、“部门”、“单位”、“经理”属性。
2.2.3 用户桌面环境规范管理设计
用户桌面环境一般包括用户配置文件、用户桌面、“我的文档”文件夹、用户“开始”菜单及用户文件存储主目录等。
对于用户客户机使用来说，最常见的一种情况是用户将自己的工作文档和配置文件存放于本地计算机，特别是经常习惯存放大量工作文件于操作系统桌面。当操作系统故障或用户在其它计算机登录的情况下，会造成用户无法使用原有的桌面配置和访问存放于桌面的工作文档，在操作系统故障的情况下更有可能造成用户数据的丢失。由于用户将大量工作数据存放于本地计算机磁盘，造成分散于用户计算机上的关键工作文档难以有效备份，导致数据丢失风险的出现。
2.3 组的使用规范设计
2.3.1 组的命名规范设计
组的使用是用户帐号管理中常用的方式，使用组可大大简化针对批量用户的设置工作。为了规划使用组来组织帐号，建议首先定义规划的组命名方式，一般来说，规范的组名需遵循下列原则：
(1）组名能反映组类型，如Domain local组、Global组及Universal组；
(2）组名能反映帐户资源的位置或部门；
(3）组名能反映组的用途，如：用户组、管理组或特殊用途组；
(4）适当地给组添加描述信息。
根据以上原则，结合Contoso的实际情况，建议Contoso至少针对每个部门用户（部门OU）创建用户组，并将该部门所有用户加入该组，其他组的设置可根据实际需要创建。组的命名建议采用以下命名方式：
<部门名称拼音首字母缩写>-<组用途>-<组类型>
2.3.2 组的使用规范设计
为了更有效更灵活地使用组，同时保持良好的组架构变化伸缩性，建议按以下方式组织和使用组：
(1）根据单位部门划分创建全局组（Global Group），将一般用户按部门加入对应的全局组；
(2）根据单位共享资源创建域本地组（Domain Local Group）或成员服务器上的本地组（Local Group），并将共享资源访问权限分配给相应的域本地组及本地组；
(3）根据用户对共享资源的访问需求，将对应的全局组加入相应资源的域本地组或本地组，以实现用户对共享资源的访问。
2.4 文件共享及打印资源规范管理设计
文件共享及共享打印机是单位最常用的共享资源，当单位存在越来越多的共享文件和打印机时，如果没有对这些共享资源进行架构设计及规范管理，那么在日常工作中，将会出现共享资源权限混乱、安全性低、查找定位困难等问题。为了避免Contoso在资源共享上出现上述的混乱，将提出以下文件共享及打印资源共享规范管理建议方案。
2.4.1 文件与打印资源共享命名规范设计
为了准确查找定位文件及打印共享资源，建议对文件及打印共享资源规范命名。
对于共享文件夹，建议在共享名中体现共享文件内容、共享人或部门，并在“描述”属性设置中做适当共享资源描述，如果共享文件夹已存在，且共享名不规范，在发布到活动目录时，建议重新定义一个规范的共享资源名称并添加适当描述，同时考虑添加与共享文件内容有关的关键字以便搜索。
对于共享打印机，建议共享打印机名中体现共享部门或人、打印机型号、黑白/彩色打印等信息，并在打印机属性中至少填写“位置”、“注释”描述。
2.4.2 文件与打印共享资源的活动目录发布及搜索
为了能快速准确查找定位共享文件及打印机资源，建议将共享的文件夹资源及打印机资源发布到活动目录中，并放置到对应部门的共享资源组织单元下进行管理。
用户可以通过操作系统的搜索功能在活动目录中查找打印机，也可使用搜索文件或文件夹功能，准确快速定位打印机及共享文件资源。
2.5 客户机及服务器资源规范管理设计
为了进行规范、有效的计算机系统管理及硬件资产管理，建议对计算机（包括桌面客户机及服务器系统）采用统一规范的命名方式。一般来说，规范的计算机命名，需遵循下列原则：
(1）计算机名能反映计算机类型，如工作站或服务器等设备；
(2）桌面计算机名能反映计算机拥有者信息或拥有者编号；
(3）能反映计算机所处位置或所属部门；
(4）服务器名能反应服务器角色或承载的应用；
(5）计算机命名不宜过长、过繁琐。
根据以上原则，结合Contoso的实际情况，建议Contoso逐步采用如下计算机的命名方式：
桌面客户机：<WRK>-<部门>-<使用者或编号>
服务器系统：<服务器角色>-<SVR>-<编号>
3 小结
本文根据IT部门用户的需求，提出了活动目录资源规范管理的建议，并用最佳实例进行说明，其中包括组织单元命名规范、组织单元整体层级架构规划、基础架构服务器组织单元规划、用户和计算机帐号组织单元规划、共享资源组织单元规划等。管理员可以根据这些建议和最佳实例，尽快建立起规范、安全、有效的活动目录资源管理体系，为后续的各种应用及系统调整、管理打下良好的架构基础，最终节省IT管理开支，提升管理水平。
摘要：为了尽快建立起规范、安全、有效的活动目录资源管理体系,文章全方位的对活动目录资源的规范管理提出了建议,并且通过实例进行了说明。
8.药品质量管理制度目录 篇八
“三统一”药品采购目录管理
发布时间：2012-03-08 信息来源： 厅药政处
为进一步规范基层医疗卫生机构“三统一”药品的配备、配送和使用，3月2日，省药品“三统一”办公室印发《关于加强基层医疗卫生机构 “三统一”药品采购目录管理的通知》，决定对我省基层医疗卫生机构“三统一”药品采购目录实行挂网动态管理。
通知指出，明确采购目录是规范基层医疗卫生机构药品配备、配送、使用，夯实药品“三统一”实施效果的关键环节之一，为便于各级卫生行政管理部门和基层医疗卫生机构在工作中查询、使用，今后，省药品“三统一”办公室将结合全省药品集中采购动态管理进展，对目录及时进行更新和维护，并作为考核配备、配送和使用情况的基准数据。
通知对采购目录、目录查询网址等进行了明确。省药品“三统一”办公室对全省基本药物集中采购中标药品目录，以及空标目录执行过渡政策所涉及的2008年大网招标结果进行了汇总整理，形成了我省基层医疗卫生机构“三统一”药品采购目录，包括陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录，即陕西药械集中采购网“2010年陕西省基层医疗机构药品统一采购中标结果”和陕西省基层医疗卫生机构执行过渡政策的“三统一”药品目录，即因空标而执行过渡政策所涉及的2008年大网招标结果的药品目录两部分。属于国家基本药物目录和我省增补目录，但未列入基本药物统一采购、统一配送的特殊管理药品和中药饮片目录，包括麻醉药品、一类精神药品、抗艾滋病药品和中药饮片等，按照相关规定从原有渠道采购配送。
目录查询登录陕西卫生网（http:///）“药政管理”栏内的“三统一”采购目录专栏即可。
9.药品质量管理制度目录 篇九
1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（1）病情评估管理制度（2）操作规范、标准与程序
2、实施评估的医务人员具备法定资质。（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)
3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片
（6）医务人员考核合格证（7）学习心得 B
1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例
2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。）（1）检查记录（2）评价报告 A 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）
4．5．2 4．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A
1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南
2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（1）相关制度
3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得 B 主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告 A
1、重点病种质量控制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级）（1）监测数据见B1（2）抽查的病例质量评价，达I、II级
2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
（1）提供案例
4．5．2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。C
1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（抽查实施手术的住院病历依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评价各种检查适应症、禁忌症，以及病案质量评价、分析情况。病例质量评定结果，达I、II级。）（1）各项检查项目适应证目录
2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（抽查病历有创检查签署同意书签订的情况）（1）提供案例（2）相关制度
3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（1）提供案例（2）相关制度
B 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。）
（1）大型设备检查阳性率的定期分析和评价 A 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。）（1）临床检查适宜性定期分析和评价 4．5．2.3规范使用与管理抗菌药物。C
1、提供规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
（1）规范使用与管理抗菌药物的相关制度
2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（1）每季抗菌药物使用报告
3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（1）制度（2）培训资料（3）人员名单
4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告）（1）每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告 B 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。（1）处方点评制度（2）处方点评报告 A
1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。（1）抗菌药物临床应用监测（相关数据符合相关规定）
2、医院信息系统支持抗菌药物管理。（有统计汇总功能）
4．5．2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！C
1、有肠道外营养疗法的规范或指南。
（1）提供医院、科室肠道外营养管理的相关制度、规范与指南（2）提供相关人员的执业或培训资质证明。
2、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。（现场考核，符合药品生产质量管理规范）
3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（提供培训、考核证明）B 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（1）职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评价报告
（2）医院定期对监管整改情况的通报。C
1、持续改进措施有效。
2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
提供案例说明医院对肠道外营养疗法使用实施分级管理及持续改进的情况。4．5．2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。C
1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（1）激素类药物与血液制剂的使用指南或规范
2、有评价用药情况的记录。
（1）激素类药物与血液制剂的使用评价报告
3、按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。）（1）检查记录
（2）评价报告（见C2）B 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（1）职能部门的检查记录（整改措施落实情况与整改的效果）A
1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。、（1）检查记录（见B）
2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。（1）制度
（2）检查记录或处罚文件 4.5.3 4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。C
1、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（1）病房医师分工架构图（2）相关制度
2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（1）各科诊疗小组名单
3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组职责
4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（1）各科室各岗位职责与岗位技能要求 B
1、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组名单（符合相关要求）
2、有院科两级的诊疗质量监管管理，对存在问题及时反馈。（1）院科两级诊疗质量检查记录 A 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。（1）提供案例
4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。C
1、根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。(1)制定住院患者诊疗计划制订程序与规范
(2)住院医师实施患者病情评估的程序、内容与要求；
2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。(1)见C1
3、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C1
4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。(1)见C1 B
1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C1
(2)提供案例
2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。(1)措施(2)检查记录
2、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。(1)院科两级诊疗质量检查记录 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
(1)提供数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房制度落实情况与上级医师对诊疗方案核准情况，符合率95％。）4．5．4 4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程 C
1、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（1）院内会诊管理制度（2）院内会诊管理流程
（3）医院对出现质量缺陷的科室与当事人员，有相关关规定进行处理文件。
2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（1）制度
（2）各科会诊登记本 B
1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量（1）会诊制度落实情况的追踪和评价
2、有医师外出会诊管理的制度与流程（1）医师外出会诊管理的制度与流程 A
1、主管职能部门履行监管职责（1）检查记录
2、对会诊相关科室沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并
提出整改建议（1）会议记录 4.5.5 4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求 C
1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（1）出院指导与随访工作管理相关制度和要求
2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等（1）相关人员的工作记录、指导随访方案；
（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）
3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实（1）住院患者出院后的随访与指导流程
（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）
4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。（1）提供案例 B
1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（1）工作记录
2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价 A
1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。）
2、首次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。（1）制度（2）案例
4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C 患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
（1）制度（2）案例 B
1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（1）制度（2）案例
2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门工作总结及评价 A 持续改进有成效，出院小结至少95%规范。（1）数据或案例说明 4.5.6 4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。C
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
（1）各科质量与安全管理小组名单
2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范
4、进行质量与安全管理培训与教育。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得
B 1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（1）质量与安全管理小组工作记录、工作总结
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（1）职能部门对科室质量与安全管理小组工作情况的评价、分析报告 A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（1）C—B资料
（2）提供案例，说明科室质量与安全管理工作的措施持续改进，质量与安全管理水平不断提高。
4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。C
1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（1）科室质量与安全指标
2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。（1）医院对科室质量与安全监控的有关文件、分析报告和工作总结；（2）医院每半年对每个科室的医疗服务能力与质量评估报告。B 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
（1）提供质量与安全指标并定期分析；
（2）提供案例，说明医院与科室定期分析科室的质量与安全问题，并针对问题采取了相应的措施，取得了一定的成效。A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（提供医院与科室质量与安全指标变化趋势图，并有文字分析，体现变化为正向趋势）（1）各项质量与安全指标呈正向变化趋势统计
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。C
1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（1）病历书写基本规范（2）住院病历质量监控管理规定
2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%，提供资料证明。
（1）医师岗前培训材料
3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。（1）临床医师“三基”文件（2）提供相关培训资料。
4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。（1）临床医师技能考核制度（2）记录资料
5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，提供工作记录。（1）院科两级病历质控人员质控工作记录 B
1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统（从医院信息系统中能随机调阅任意时间段、科室、病种的相关质量监控与评价的结果与分析报告。）（1）医院信息建设合同
2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（1）职能部门的检查、评价资料，每月有分析报告，并能及时得到改进 A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（1）提供数据
4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。C
1、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（1）控制平均住院日的有关规定、考核办法、实施方案
2、有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（现行电子病历系统）
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（1）提供临床路径的实施方案
（2）提供医院实施临床路径管理病种的平均住院日统计表。B 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（提供案例说明医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，通过实施相关措施，使平均住院日呈下降趋势，有数据证明）A平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。（1）提供统计数据
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。C
1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（1）相关规定
2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（2）各科评价分析记录
3、有职能部门监管。
（1）职能部门的检查记录与分析报告。B 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（三甲标准：从职能部门对住院时间超过30天患者的督促检查记录中，抽取案例，评估检查过程、检查内容与整改效果评估，整改有效率100％。）（1）见C3 A 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（提供超过30天住院患者在持续改进住院管理质量方面做了哪些工作。）
（1）提供案例 4.5.7 4.5.7.1新生儿病室符合规范。C
1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。（1）新生儿室建筑布局图（符合相关规定）
2、新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。（1）提供相关规范
（2）提供新生儿室的床位使用率
3、新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。（1）新生儿病室设备设施目录 B 新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。（1）制度。
（2）工作记录（定期检查保养）A 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。提供说明
4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。C 1．医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。（1）提供医床比
2．由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。（1）医院文件
3．护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。（1）提供床护比
4、由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。（1）医院文件 B 人员梯队结构合理（1）医护人员统计表 A 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。（1）应急调配机制
（2）医院提供案例，说明医院人员应急调配机制运转正常。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。C
1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。（1）规章制度（2）工作规范
2、工作流程符合医院感染控制原则。（1）工作流程
3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。（1）调查表
4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术（1）提供手卫生规范（2）各种无菌操作技术规范（3）检查记录
5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。
（1）设施清单 B 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（1）职能部门的检查记录 A
持续改进有效果。(提供案例说明医院在新生儿室感染管理方面的工作持续改进，并有一定的成效。)4.5.8 4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” C
1、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。
（1）执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”文件（2）制度、流程
2、规范、正确使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂部门提供必要的信息支持。
（1）肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。（2）肿瘤化学治疗药物不良反应预案
（3）药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
3、对肿瘤化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定。（1）制度（2）提供案例
4、药剂部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（1）使用说明文件 B 有职能部门的监督管理，对存在问题及时反馈。（1）检查记录 A
1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。（1）提供特殊使用药物使用分级管理制度
2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师（1）肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9 4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。
C
1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。（1）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则
2、住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。（1）制度（2）提供案例
3、进行营养与健康宣传教育服务。（1）制度（2）提供案例（3）宣传资料
4、在出院时提供膳食营养指导（1）制度（2）提供案例 B
1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。（1）印制手册
2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。（1）膳食医嘱执行路径
3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。（1）制度（2）提供案例
4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。（1）统计数据
A（我院未开展特殊膳食治疗与诊断）
1、有独特的治疗膳食种类及制备技术（1）治疗膳食种类目录（2）制备清单
2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价（1）效果评价
3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70%
（1）统计数据
4、定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析材料。（1）相关材料
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.1 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。C
1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（提供制度与程序）（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表）
（3）手术医师知晓率100%。（调查表）
2、本院重点开展的二、三级手术目录。B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（1）每年的授权统计表（2）检查记录 A 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。）（1）检查记录
4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。C
1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（1）制度（2）程序
（3）每年的授权统计表（见4.6.1.1B1）
2、手术医师知晓率100%。（1）调查表 B 提供手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。（见4.6.1.1B1）A 公开手术医师权限，及时更新相关信息。（三甲标准：医院网上公布1个月内相关公布手术医师权限的公告。）（1）公告 4.6.2 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。C
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（1）提供患者病情评估制度
（2）制订科室病情综合评估讨论记录本
2、提供术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（术前讨论制定）
（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。
3、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（见制度，C2）
4、对相关岗位人员进行培训：（1）培训通知
（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得 B 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析材料，并对整改情况有追踪报告。）A 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。（1）提供案例
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。★ C
1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现。（1）提供案例
2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（1）提供案例
3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（完善术前准备表）（1）提供案例 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。）A 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。（提供案例，说明手术前各项充分准备，促进了医疗质量的提高。）4.6.3 4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。C
1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序（提供相关制度与程序）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等，签订输血风险书。
2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录（术前知情同意应在术前72小时之内完成）。
3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（1）提供案例
4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得 B
1、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（制度与程序，见C1）
2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。）A
1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解（三甲标准：现场询问患者及其亲属对知情了解的理解情况）。
2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（提供样式）4.6.4
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。C 1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（1）制度（2）流程
2．需要报告审批的手术目录。
3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得
4．相关人员知晓上述制度与流程。（1）调查表 B 主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（提供职能部门的检查记录、参加科室重大手术讨论记录本。)A 审批资料完整，无违规案例。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。C
1、有急诊手术管理的相关制度与流程。（1）急诊手术管理相关制度（2）急诊手术管理流程
2、对相关人员进行教育与培训（1）提供培训资料。
3、相关人员知晓上述制度和流程。（1）调查表
B
1、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（1）急诊手术绿色通道保障措施（2）急诊手术绿色通道协调机制
2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的监管措施有力，及时发现、改进工作中的出现的问题。）（1）检查记录 A 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。（三甲标准：现场查看考核当日至少l例急诊手术病例，评价整个流程中各部门协调配合的情况。）（1）提供案例 4.6.5 4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。C
1、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。（1）文件
2、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（1）制度（2）规范
3、对相关人员进行培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得
4、相关人员知晓并执行上述制度与规范。（1）调查表 B
1、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。（提供统计数据表）
2、职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（1）检查记录 A 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。（三甲标准：抽取手术病例中符合预防性抗菌药使用相关规范的比例为100％.）（1）统计数据表 4.6.6 4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。C
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。（1）规定（2）案例
2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。（1）规定（2）案例
3、相关人员知晓上述规定。（1）调查表
三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录、术后首次病程记录的书写者与时间，与评审标准要求符合率100％。B 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录，以及对未执行规定人员的处理意见。）A 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。（三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录与术后病程记录，有以下之一者，为不合格：1．缺手术记录；2．手术记录关键性
内容记录有错漏；3．一助手书写手术记录无术者修改及签名；4．缺术后首次病程记录；5．缺术后连续3天病程记录。合格率100％。）（1）提供案例
4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。C
1、对手术后标本（肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。（1）提供相关制度、规定（2）提供流程
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（提供具体措施。）
3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）B
1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无病理科，无法进行术中冰冻）（1）提供规定（2）提供程序
（3）讨论的记录，相关处理措施的记录
2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门参与相关事件的记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）
3、肿瘤手术切除组织送检率100%。（1）登记本 A 手术离体组织送检率100%。（三甲标准：取手术室登记本中标明有离体组织的病例，在病理科发送报告登记本中核对，全部查实）（1）登记本 4.6.7 4.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。C
1、有术后患者管理相关制度与流程。（提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2、相关人员知晓上述制度与流程。（提供培训资料、记录、调查表）B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）A 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（提供相关规定、流程）（2）案例
4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。C
1、医务人员熟悉手术后常见并发症。
2、手术后并发症的预防措施落实到位。（制定预防术后并发症的措施）
3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表
（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。B 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）A 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。（三甲标准：提供案例，说明医院采取重大手术并发症的案例分析报告、持续改进术后质量管理、术后并发症预防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例 4.6.8 4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
C
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（提供质量与安全管理小组人员名单）
2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）提供各项规章制度（2）提供岗位职责
（3）提供相关技术规范、操作规程、诊疗规范
3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）提供工作职责（2）工作计划（3）工作记录
4、定期开展手术质量评价。（提供手术质量评价记录）
5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标
6、进行质量与安全管理培训与教育。（提供相关培训资料、记录）B
1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。（三甲标准：查看临床科室、职能部门履职情况，以及每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。）（1）检查、评估报告
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（三甲标准：查看临床科室、职能部门的工作记录本、会议讨论记录、分析报告，整改报告。）（1）检查、评估报告 A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（三甲标准：临床科室、职能部门提供案例，说明医院、科室在手术质量与安全方面持续改进的成效，并有统计分析资料佐证。）（1）案例
4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
C
1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。包括以下（相关资料、统计数据、趋势图）：
（1）手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据
提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。
（2）提供手术后并发症分类、例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用统计。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。
2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。）B 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。（三甲标准：提供案例，说明医院根据数据分析，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。）（1）报告 A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（三甲标准：提供医院月度手术科室质量与安全控制分析报告，对月指标数据有分析，并提出了针对性的改进意见，纵向比例，各项指标呈现正变化趋势。）（1）月指标数据分析
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。★ C
1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（1）提供相关制度、规定（1）提供流程
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（1）提供手术科室质量评价考核方案
（2）提供手术医师资格认定与手术授权管理办法
3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
（1）手术医师资格认定与手术授权制度
4、对临床手术科室医师与护理人员培训。（提供培训资料）B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（三甲标准：从职能部门的监测分析报告中，抽取检查发现的问题(或分析提出的)，追踪其督促整改的情况。）(1)监测报告 A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（三甲标准：提供案例，说明医院根据监测分析，及时查找问题，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。）（1）案例
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1 4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。C
1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。（1）提供制度（2）提供流程
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。（权限设置相关规定）
（1）麻醉分级授权名单
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。（提供医师排班表，核对实施麻醉医师的职称情况。）（1）名单及任职资格
4、麻醉医师知晓率100%。
（1）调查表 B
1、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格（1）名单
2、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。（职能部门相关检查、处理、整改的材料。）A 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。（三甲标准：手术室护士、外科手术医师，对麻醉医师资格分级授权管理执行的评价，测试其对某位麻醉师独立麻醉项目的了解情况。）（1）检查记录
4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。C
1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。（1）提供评价与再授权的制度（2）提供考核评价资料。
2、麻醉医师均能知晓。（1）调查表 B 提供麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。（1）见C1 A
1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。（1）工作制度（2）程序
2、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。（医院内部网站上公布本年度内公布麻醉医师权限。）（1）公告
4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。C
1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。（1）培训资料（2）考核资料
2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
（1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。(2)新旧新心肺复苏流程 B 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（提供麻醉医师继续教育证及学分情况。）A 麻醉医师继续教育达标率≥95%。（提供继续教育相关情况统计）4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。C
1、人员配置合理，基本满足临床需要。（人员名单）
2、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（提供的岗位职责、培训资料、调查表）B
1、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）
2、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）A
1、麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。（统计表）
2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。（统计表）
（调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人员人数与手术台比例）
3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。（统计表）4.7.2 4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。C
1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（术前讨论制度、麻醉前讨论记录本）B 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（提供职能部门相关检查、处理、下达的整改意见等材料。）A 评估与讨论的病历记录完整性100%。（核查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情评估的记录，完整性100％。）（1）统计表
4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。C
1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。（1）制度（2）案例
2、与麻醉相关辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历。（1）制度（2）案例
3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。（1）制度（2）案例
4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。（1）制度（2）案例 B
1、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。（提供业务讨论记录本或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告）
2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（职能部门相关检查、处理下达的整改意见等材料）A 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。（提供案例说明在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，经过不断改进，各项措施落实所产生的效果明显。）4.7.3 4.7.3.1履行麻醉知情同意。C 1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（1）相关制度
2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（三甲标准：询问已施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人，术前麻醉医师是否说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。）（1）提供案例
3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。（1）提供案例 B 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。(三甲标准：抽查麻醉知情同意书。其内容非千篇一律，有针对性，能达到知情同意的效果)（1）提供案例 A
1、患者对知情同意内容充分理解。（三甲标准：询问施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人对其签署的知情同意内容是否充分理解，有无疑问）
2、知情同意书内容完整性100%。（1）提供案例 4.7.4 4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
C
1、按照规定，执行手术安全核查。（病历中有麻醉单与手术安全核查记录）（1）规定
（2）麻醉单与手术安全核查记录
2、按规定内容书写麻醉单。（1）规定（2）案例
3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。（1）案例 B
1、科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。（麻醉科质控员的工作记录）
2、职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。（职能部门检查记录、督查整改意见与总结。）A
1、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。统计
2、麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。统计
4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。C
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（1）医务人员进行相关规范和流程培训的资料
3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。（1）检查记录 B 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
（三甲标准：从职能部门或科室的检查记录中，抽取检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果）（1）总结（2）讨论记录 A 有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
（三甲标准：设置演练：设计麻醉过程中意外发生的场景，模拟报告、处理、记录等过程，并有预防的措施体现。提供案例，说明在预防麻醉意外与并发症所采取的措施及取得的成效。）（1）案例
4.7.4.3有麻醉效果评定 C 有麻醉效果评定的规范与流程（1）规范与流程 B 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
（查看科室提供的麻醉效果分析、评价、总结资料，其措施能体现不断改进）A 麻醉效果优良率高。统计表 4.7.5 4.7.5.1全身麻醉后的复苏室管理措施到位，实施规范的的全程检测。C
1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的的全程检测。（1）措施
2、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（1）设备目录
B
1、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。（科室培训考核材料及设备维护记录。）
2、对设施设备进行定期维护。（设备有专人维护，有维护日志）A 配置符合规定要求，管理措施到位。（1）配置规定（2）目录见C2）（3）培训见B1（4）维护见B2 4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。C
1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。（1）规定（2）案例
2、全身麻醉患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。（1）规定（2）案例 B
1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）
2、职能部门进行检查、反馈，有改进措施。（职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪督促整改的情况，整改有效率100%。）A 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。（抽取手术后进入麻醉复苏室病历，核查患者的监护和处理记录，记录完整率100％。）统计表 4.7.6 4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。A
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。提供相关规范、流程
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。查看相关定期培训与考核资料。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
（1）提供操作规范、流程（2）检查记录或案例
4、相关器材与药品使用合理。（1）检查记录 B
1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）
2、职能部门进行检查、反馈，有改进措施。（职能部门定期检查、督促整改意见等材料。）A 持续改进有成效。（科室至少提供案例，说明在镇痛治疗管理方面所采取的措施及持续改进取得的成效）4.7.7 4.7.7 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。C
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。（1）提供的相关制度与流程。（2）手术用血有严格的指征
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、积极开展自体输血。（制度、自体血回输的设备。）
4、有手术用血前评估和用血疗效评估
5、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。（提供相关培训资料、调查表）B
1、麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。案例
2、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）
3、职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。（职能部门定期检查、督促整改意见等材料。）A 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。（抽查手术中输血病历，评估其合理用血率达≥95%。）统计表 4.7.8 4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。（科室人员组成，分工）
2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。（1）规章制度（2）岗位职责（3）诊疗规范（4）操作常规
3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）小组工作职责（2）工作计划（3）工作记录 B
1、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。
（科室提供的自查、评估、分析报告，对存在问题的整改评估）
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（查看职能部门的检查记录、评估报告与督促整改意见。）A 持续改进有成效。（科室提供案例，说明在科室质量与安全管理上措施有力，持续改进取得一定效果。）
4.7.8.2开展质量与安全管理培训。C
1、依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。（1）科室质量与安全培训计划和实施方案（2）总结
2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（三甲标准：考查科室在岗人员对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓及执行情况，知晓率100％。）（1）调查表 B
1、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。（查看院、科室对质量与安全管理制度落实情况的检查总结、评估报告。）
2、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（考核材料）A 培训覆盖率高，培训效果明显。（抽查在岗人员，测试质量与安全的相关培训内容，优良率100％。）（1）培训资料见C1(2)调查表见C2(3)考核表
4.7.8.3定期开展麻醉质量评价。C
1、定期开展麻醉质量评价。（提供每季度麻醉质量评价报告）
2、运用适宜的评价方式与工具。
3、将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。（1）科室质量与安全管理与评价内容
4、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
（1）提供手术安全核查与手术风险评估制度（2）制度执行情况评估总结 B 根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。（查看科室提供的分析、总结，以及采取改进措施后了再评估报告。）C 持续改进有成效，质量有提高。（科室提供案例，说明开展麻醉质量评价评估后，针对性措施采取，对持续改进质量所取得的成效。）4.7.8.4建立麻醉质量管理数据库。C
1、建立麻醉与镇痛质量数据库，至少有，但不限于：
（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（提供统计数据）（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等（提供各种严重并发症的统计数据）（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。（核对数量与质量）B
1、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。（1）提供定期数据分析（2）年度麻醉质量安全报告
2、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。（提供提高麻醉质量的改进措施及评估报告。）A 通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。三甲标准：
（1）核查医院近三年未发生麻醉质量引起的医疗事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10万。
（2）科室提供案例，说明运用麻醉质量监控指标评价分析，采取有效针对性措施，麻醉质量与安全水平逐年提高。
八、重症医学管理与持续改进
4.8.1 4.8.1.1 C
1、科室布局，平面图
2、科室设备、设施明细表
3、检验、影像相关要求 B
1、每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。（见C1）
2、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态(登记本)
3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能（信息系统建设合同或验收报告）。A
1、医院科室分布图
2、案例 4.8.1.2 C
1、重症医学科床位占医院总床位至少2%。（统计表）
2、医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5~3:1，床位使用率达到75%（统计表）。
3、医护人员专业培训及考核资料（1）培训通知（2）宣传资料（3）课件内容（4）培训签到表（5）现场照片
（6）考核资料及学习心得
4、熟练掌握心肺复苏术（见3）
5、定期评价 B
1、重症医学床位占医院总床位的比例3%（统计表）。2．科主任具有高级专业技术职务任职资格。（文件）3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（文件）A
1、重症医学床位占医院总床位的比例大于5%。（统计表）2．科主任具有主任医师专业技术职务任职资格。（文件）
4.8.2 有完善的工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；有患者入科、出科指证；开诊“危重程度评分”； 4.8.2.1 ★ C
1、各种规章制度、岗位职责和相关技术规范，操作规程
2、收住患者的范围、患者入科、出科标准及转出流程。
3、开展疾病严重程度评估（危重程度评分）。
4、储备药品目录
5、一次性耗材使用与管理的规范与流程。
6、开展上述制度、职责、流程的培训，有培训资料（或调查表），工作人员熟练掌握。B
1、重症监护患者入住、出科符合指证超过80%。(统计分析表)
2、符合“危重程度评分”的重症标准达20%。(统计分析表)
3、科室内有定期质量评价。（质量评价总结）A
1、重症监护患者入住、出科符合指证超过90%。(统计分析表)
2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。(统计分析表)
3、职能部门履行监管职责。（检查记录）4.8.3 4.8.3.1 C
1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。
2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训，考核合格后方可独立上岗。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片
（6）医务人员考核合格证（7）学习心得
3、护理员、保洁员有相关上岗培训，考核合格后方可上岗。（制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。）B 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理（提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序）。A
1、有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态(定期考核与再培训的重要技能：医生：心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术；护士：心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术）。定期考核与再培训、再授权记录
4.8.3.2 重症患者联合查房制度，诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。C
1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。（1）分级查房与联合查房的制度（2）分级查房与联合查房的措施。
2、诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。（1）人员名单 B
1、多学科协作与支持机制。（1）相关制度。
（2）提供案例：重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度，提供相关记录。
2、职能部门对多学科协作与支持有监管、分析及持续改进措施。（从职能部门的定期检查报告提出的分析与改进措施中，评价措施是否落实，是否起到促进多学科协作模式的不断改进与完善。）A 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。（1）提供规定及流程。（2）发生推诿现象的处理措施。
4.8.3.3 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟悉掌握心肺复苏技能。C
1、设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求并处于完好备用状态（清单）
2、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。（培训资料）B 熟悉掌握心肺复苏指南的操作技能。（培训资料）A 定期评价。4.8.4 4.8.4.1★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行,需提供以下：
1、医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应手卫生设施。（设施清单、检查记录）
2、消毒剂管理的相关规定。
3、医疗废物管理相关规定及措施。
4、有预防呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等相关制度、措施。
5、抗菌药物临床使用相关规定。B 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期统计分析、评价及整改措施。A
1、职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
2、通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
4.8.5 4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量与安全管理。
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量安全管理。
（1）质量与安全管理小组名单、职责分工表。
2、有质量与安全管理工作职责、工作计划和工作记录。（1）工作职责（2）工作计划（3）工作记录
3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）提供重症医学科医疗质量与安全管理方面的制度（2）提供科室人员（医生、护士）的岗位职责（3）提供重症医学科相关技术规范管理制度（4）提供重症医学科各种日常操作规程（5）提供诊疗规范 B
1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（1）提供定期自查、评估、分析材料，提出问题与不足。（2）就科室质量与安全方面出现的问题进行整改，并跟踪效果。
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。A
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，完整的质量管理资料，体现持续改进成效。（此部分在前面已有要求）
（1）工作计划及实施，明确要求及目标。（2）各种制度（3）工作记录（4）医疗质量安全指标
（5）医疗治理哦昂与安全管理小组名单及岗位职责
（6）定期检查及召开专题会议，提出改进意见，并完善相关记录
（7）医疗质量持续改进方案，有考核、分析、总结反馈及改进措施。
4.8.5.2 重镇医学科有质量与安全管理相关预案、制度与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。C
1、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2、提供医疗安全（不良）事件无责上报制度并落实。
3、明确的质量安全指标：（1）抗菌药物临床应用相关指标；（2）非预期的24/48小时重返重症医学科率（3）导尿管相关的泌尿系感染率（4）重症患者预期死亡率与实际死亡率（5）重症患者压疮发生率（6）各类导管管路滑脱与再插率（7）人工气道脱出例数 B
1、落实相关指标的具体措施，根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析与反馈。A 评审三年的质量与安全指标数据，以评价持续改进有成效。
九、感染性疾病管理与持续改进
4.9.1
4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。C
1、提供健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（文件0
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门（2）设置感染性疾病科（3）有医院感染管理组织（4）有传染病防治工作的领导组织（5）管理组织架构且职责明确
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相关流程（3）感染管理相关岗位职责（4）感染管理相关诊疗规范
3、承担本单位及责任区域内的传染病预防与控制工作（提供总结与评价报告）。
4、承担本单位医院感染管理工作（职责、专职人员的工作手册与监测工作日志）。
5、开展相关制度、规范的培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得 B 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。（抽查相关管理人员对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责的知晓度，知晓率达100％。）（1）调查表 A 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。（1）职能部门间协调机制和协调流程（2）提供案例
4.9.2 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施、人员应符合国家规定。C
1、根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（布局图）
（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（布局图）（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
（4）感染性疾病科各项规章制度与流程、职能、岗位职责。
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。（人员名单和资格）
（6）提供医院组织对医护人员进行相关制度、规范培训与考核的资料；（4.9.1.1有培训资料）B 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验室、放射检查室、药房（药柜）。（布局图）A 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。(文件人员名单)4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。C
1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，提供实施方案：（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表
（4）培训内容：
A、有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
B、感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得
2．落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。(1)人员调离通知（文件）B 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
提供感染性疾病科门诊登记本患者就诊处理资料，跟踪了解疫情报告、隔离、治疗等是否按照有关规范落实。（检查记录表）A 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。(培训记录)4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。C
1、提供并落实预检、分诊相关制度。（制度）
2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。（提供职能部门的检查记录、评价分析报告。）
3、有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（文件）B 1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。（文件）2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。（文件）3．主管部门履行监管职责。（职能部门的检查记录）A 1．传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。（1）提供传染病报告制度（2）总结
2感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。（提供工作记录）4.9.3 4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。（1）提供职业暴露危险性程度分级防护规定（2）提供职业暴露应急预案、处置流程（3）做好职业暴露的登记、处置、随访记录本；
2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。（1）消毒与防护用品目录（2）使用登记
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。（1）制度（2）检查记录 B 1．职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练，提供演练资料。
2．职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
3．主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。A
1、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率超过95%（调查表）。
2、对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。（提供案例，说明医院在职业防护方面所采取的措施，并持续改进，取得一定的成效。）4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范。）2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。（检查报告）
3．对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
（培训资料、工作记录、调查表）4.9.4 4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。C
1、根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
（1）提供突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的相关制度（2）提供突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的流程。
2、按照国家相关规定，实行传染病网络直报。（文件工作记录）
3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。（提供名单及职责）
4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
（1）传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度（2）培训资料（3）调查表
5、传染病报告责任落实到每一位医务人员。（文件）
6、设置专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。（文件）B
1、落实传染病报告责任奖惩制度。（1）责任奖惩制度（2）案例说明
2、提供传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。（文件）
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