工伤索赔报告范文（共5篇）
1.工伤索赔报告范文 篇一
工伤事故报告书范文
XX 事故发生部门 XX 项目部
事故发生时间 2002 年7 月27 日
事故发生地点 XX1 号公寓
事故类别 机械伤害
伤害程度 轻伤
受伤部位 左手大拇指
编制人
编制时间 2003 2 18 审批 意见
审批人签字
审批时间 2003 2
第2 页
一、事故发生部门
二、事故发生时间
三、事故发生地点
四、事故类别
五、伤害程度
六、受伤部位
七、伤者基本情况
八、事故经过
九、事故原因分析：
十、预防措施
十一、事故责任分析
十二、事故处理意见
第3 页
*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：
姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。
2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。
3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
4、项目经理对此事故负领导责任。
第4 页
1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）
2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55（叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。
4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。
5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条C 款的规定，给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。
6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
厦门XX 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日
附件
1、伤者申请书及项目意见
2、事故调查笔录两份
3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）
4、伤者家庭困难情况证明
5、工伤处理协议书
第5 页
甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；
乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明
丙方：(受伤人)身份证号码：
2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：
1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。
2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。
4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。
5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。
6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。
7、本协议一式五份，厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部，厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。
甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日
乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日
丙方： 签字（手印）签字时间：2003 年2 月 日 工伤认定需要的材料
申请工伤认定需提交材料：
1、必备材料
（1）工伤认定申请表；
（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
2、相关材料
（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；
（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；
（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；
（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；
（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；
（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；
（7）其他特殊情况需提交的证明材料。仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX 申请事项
一、裁决双方解除劳动合同关系；
二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：
1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；
2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；
3、&nb仲裁申请书实例sp;一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；
4、停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；
5、住院护理费40元/天X36天=1440元;
6、营养费1000元.以上各项共计50110.9元。
三、被申诉人承担本案仲裁费。事实与理上海劳动仲裁申请书由
2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。证据及其来源
一、申诉人身份证明；
二、&nbs劳动仲裁申请书 范文p;被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。此致
温岭市劳动局劳动仲裁委 申诉人：王XX 2008年4月21日 相关阅读：
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（被）申诉人（被）申土地仲裁申请书诉人姓名单位性别主管机关年龄法定代表人姓名民族性别职业年龄工作单...劳动争议仲裁申请书的格式 劳动争议仲裁申请书 申诉人：
姓 名
性 别
年 龄
被诉人： 法定代表人： 地址：
请求事项：
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人（单位）：___________（签名或盖章）
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份
（第 页）
（2）说 明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。
填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：
（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议；
（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；
（3）因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等；
（4）法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年。
第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：
（1）当事人的姓名、职业、住址、工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职务；申诉人是职工的，“姓名”一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，“姓名”一栏可以不填。
（2）申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。
2.工伤索赔申请书 篇二
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
3.索赔申请书[范文模版] 篇三
在眼下市场经济活跃的社会，需要使用申请的场合越来越多，不同的使用场景有不同的申请书。我们该怎么写申请书呢？下面是小编收集整理的索赔申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
索赔申请书1北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00
温室：合页部分及四个边角破裂1900。00
横梁：中间部分压损800。00
电机上罩50。00
包装箱450。00
修理设备运输费400。00
设备修理人工费1200。00
费用合计6100。00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书2保险合同编号：
申请日期：年月日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电话：
申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi)□非医疗类□豁免保费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：
意外发生的地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门?口是口否
若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
口是口否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
口是口否
如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。
索赔申请书3申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：***789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789
被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
索赔申请书4一、什么是机动车辆保险索赔申请书？
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？
1、出示保险单证;
2、出示行驶证;
3、出示驾驶证;
4、出示被保险人身份证;
5、出示保险单;
6、填写出险报案表;
7、详细填写出险经过;
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;
9、检查车辆外观，拍照定损;
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;
11、根据车主填写的报案内容拍照核损;
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
13、交付维修站修理;
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;
15、车主签字认可;
16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明
2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
机动车辆保险索赔申请书怎么写？
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
索赔申请书5赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书6赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
索赔申请书7我公司车辆陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保险费用见附表。
妥否，请领导批示。
申请书：
xxxx年xx月xx日
索赔申请书8中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保险，保险单号为：。[查询保单]
次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
XXX公司
年月日
索赔申请书9保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书10申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
索赔申请书11xxxxxxxx公司：
xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人xxxxxxxx（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用xxxxxxxx。（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元
横梁：中间部分压损800.00元
电机上罩50.00元
包装箱450.00元
修理设备运输费400.00元
设备修理人工费1200.00元
费用合计6100.00元
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书12____保险股份有限公司____分公司：
我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。
我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：________________
户名：________________
帐号：________________
索赔人：________
索赔日期：____________
索赔申请书13致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20xx.6.23
索赔申请书14赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索赔申请书15一、建筑工程索赔费用
1、人工费，人工费包括施工人员的基本工资、工资性质的津贴、加班费、奖金以及法定的安全福利等费用。
2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。
3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或监理工程师原因导致机械停工的窝工费。
4、分包费用，分包费用索赔指的`是分包商的索赔费，一般也包括人工、材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。
5、现场管理费，包括管理人员工资、办公、通讯、交通费等。
6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。
二、工程索赔的申请书怎么写
建筑工程索赔申请书
1、索赔成立
（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。
（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。
2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：“因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。”合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。
3、索赔事项概述由我单位承建的，于20xx年12月27日举行开工典礼，于20xx年12月28日我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建设方联系的外借土方未到场，现场处理停工、半停工状态，至20xx年4月26日开始复测a区缺土方量，最终确定由我单位在红线以外进行开挖借土，用于场地土方回填。开挖时间为20xx年4月28日，延期时间为54天。根据甲方提供的地质勘测数据显示，钻探1号孔至4号孔、6号孔至12号孔开挖至设计标高全部为土方。现场施工过程中发现1号孔至4号孔、6号孔至12号孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，与原设计地质情况不符，从而增大了施工难度和增加了施工时间。根据甲乙双方签订的施工合同；专用合同条款7.5.1项中因发包人原因导致工期延期外借土方不到场情况，对工期进行索赔54天。通用条款中2.4.3项发包人向承包人提供地质勘察资料等相关基础资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责；通用条款中3.4项因基础资料存在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。4、索赔项目索赔事件性质分以下几种：
（1）工期延长索赔；
（2）工程变更索赔；
（3）工程中断索赔；
（4）工期终止索赔；
（5）工程加速索赔；
（6）意外风险和不可预见因素索赔；
（7）其他原因索赔。
结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：①人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。
②施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。
③管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。
④利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按中国人民银行规定的同期贷款利率计算。
5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。
6、索赔计算：工程延期索赔
（1）人工费：工日：17×54工日=918工日人员窝工按照定额单价乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工资上涨费不予考虑。
（2）施工机械费：挖机350型2台市场租赁价48000元/月，推土机16t2台市0场租赁价24000元/月，压路机20t2台24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
（3）管理费合同工期120天，现延期54天，投标管理费为1240949.7元工程延期管理增加费用：1240949.7÷120×54=558427元
（4）利息履约保证金115万元，按照现行中国人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
（5）措施费合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元工程延期管理增加费用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索赔合计：1227559元
4.工伤索赔报告范文 篇四
合同对风险进行了分担，1.2 索赔的法律环境
1．1工程合同索赔及争端现状
1．2 研究思路及研究内容
1．2．1 研究思路
1．2．2 主要研究内容.工程合同索赔及争端基本理论
2．1 索赔的定义
索赔是当事人在实施合同的过程中，根据法律规定、合同的约定及惯例，对不应由自己承担责任的情况造成的损失，向合同当事人提出给予赔偿或者补偿要求的行为。在工程建设各个阶段，都有可能发生索赔，但施工阶段索赔发生较多。索赔是一种正当的权利要求，它是一种以法律和合同为依据的、合情合理的行为。2．2 索赔的分类
2．2．1按索赔主体分类
2．2．1.1承包商与业主间的索赔
这类索赔大多是有关工程量计算、工程变更、工期、质量和价格方面的争议，也有终止合同等其他违约行为的索赔。2．2．1.2承包商与分包商间的索赔
这种索赔一般情况下体现为：分包商向总承包商索要付款和赔偿；总承包商对分包商罚款或者扣留支付款等。
2．2．1.3承包商与供应商间的索赔
多体现在商品买卖方面，如商品的质量不符合技术要求、商品的数量上的短缺、延迟交货、运输损坏等
2．2．1.4承包商向保险公司要求的索赔
这类索赔多是承包商收到灾害、事故或损失，依照保险合同向其投保的保险公司索赔。
2．2．2按索赔的目的分类
2．2．2.1 工期索赔
由于非承包商责任的原因导致施工进程延误，要求批准顺延合同工期的索赔。工期索赔成功，承包人不仅可以免除了承担延期违约赔偿的风险，还可能因提前完工而得到奖励。
2．2．2.2 费用索赔
费用索赔分目的是要得到经济补偿。当施工客观条件发生变化导致承包商增加开支，承包商对超出计划成本的附加开支要求给予补偿，以免回不应由他承担的经济损失就属于费用索赔。2．2．3 按索赔事件的性质分类
2．2．3.1 工期延误索赔
因发包人未能按合同要求提供施工条件，如未能及时交付设计图纸、施工现场、道路等，或因发包人指令工程暂停或不可抗力事件造成工期拖延的，承包人提出的索赔。
2．2．3.2 工程变更索赔
由于发包人或者监理工程师指令增加或减少工程量或附加工程、修改设计、变更工程顺序等，造成工期延长和费用增加，承包人对此提出的索赔。2．2．3.3 合同终止的索赔
由于发包人或承包人违约以及不可抗力事件等原因造成合同非正常终止，无责任的受害方因其蒙受经济损失而向对方提出索赔。
2．2．3.4 工程加速索赔
由于发包人或工程师指令承包人加快施工速度，缩短工期，引起承包人人、财、物的额外开支而提出的索赔。
2．2．3.5 意外风险和不可预见因素索赔
在工程施工过程中，因人力不可抗拒的自然灾害、特殊风险以及一个有经验的承包商通常不能合理预见的不利施工条件或外界障碍，如地下水、地质断层、溶洞、地下障碍物等引起的索赔。
2．2．3.6 其他索赔
因货币贬值、汇率变化、物价、工资上涨、政策法令等原因引起的索赔。2．2．4 按索赔合同依据分类
2．2．4.1 合同中的明示索赔
指承包人所提出的索赔要求，在该工程项目的合同文件有文字依据，承包人可以据此提出索赔要求，并取得经济补偿。在这些合同文件中有文字规定的合同条款，称为明示条款。
2．2．4.2 合同中说的默示索赔
合同中默示的索赔，即承包人的该项索赔要求，虽然在工程项目的合同条款中没有专门的文字叙述，但可以根据该合同的某些条款的含义，推论出承包人有索赔权。这种经济补偿含义的条款，在合同管理工作中被成为“默示条款”或称“隐含条款”。2．2．5 按索赔处理方式分类
2．2．5.1 单项索赔
单项索赔是针对某一干扰事件提出的。索赔的处理是在合同实施过程中，干扰事件发生时，或发生后立即进行。它由合同管理人员处理，并在合同规定的索赔有效期内向业主提交索赔意向书和索赔报告。所以，它是索赔有效性的保证。
2．2．5.2 综合索赔
综合索赔又称一揽子索赔，一般在工程竣工前和工程移交前，承包商将工程实施过程中因各种原因未能及时解决的单项索赔集中起来进行综合分析考虑，提出一份综合报告，由合同双方在工程交付前后进行的最终谈判，以一揽子方案解决索赔问题。2．3 索赔的起因
2．3．1 不可预见因素
不可预见障碍是指承包商在开工前，根据业主提供的工程地质勘探报告及现场资料，并经过现场调查，都无法发现的地下自然或人工障碍，如古井、墓坑、断层、溶洞、水位、土质及其他人工构筑物类障碍等。在施工过程中，如发现上述问题，势必影响承包商的施工进度，加大施工难度，增加施工费用，从而为承包商提供了取得索赔的机会。
其他第三方原因是指与工程有关的其他第三方所发生的问题对本工程的影响，客观上给承包商造成施工有停顿、等候、多支出费用等情况，从而为承包商提供索赔机会。2．3．2 合同变更
合同变更是指在合同没有履行或没有完全履行时，经双方依法达成协议，对合同的某些条款进行调整。合同变更的实质是对必须变更的内容进行新的要约和承诺。2．3．3 合同缺陷
合同缺陷是指所签施工合同进人实施阶段才发现的，合同本身存在的(合同签订时没有预料的)现时已不能再作修改或补充的问题。2．3．4 业主违约
(1)业主没有按施工合同规定的时间和要求交付设计资料、施工图样;提供施工场地、创造施工条件，造成违约。如业主没有根据合同提供必要的工程条件，承包商可以此为依据提出索赔。
(2)业主没有按协议约定的条件提供相应的材料、设备，造成违约或业主所提供的材料、设备与协议规定的要求不符，都有可能对工程施工造成影响。
(3)业主没有能力或没有在规定的时间内支付工程款，造成违约，等等。
2．3．5 国家政策、法规的变更
我国正处于改革开放的发展阶段，新的经济法规、建设法规不断出台和完善，价格管理逐步向市场调节过渡，每年都有关于对建筑工程造价的调整文件公布执行，对施工工程必然产生影响。对于这类因素，甲乙双方在签订合同时必须引起重视。在现阶段，因国家政策、法规变更所增加的工程费用占有相当大的比重，是一项不可忽视的索赔因素。
2．3．6 合同中止与解除
由于国家政策的变化、不可抗力、甲乙双方之外的原因导致工程停建或缓建，以及由于甲乙双方在工作合作中不协调、不配合甚至矛盾激化，使合同履行不能再维持下去的情况都会产生合同的终止及解除。作为承包商，合同的终止与解除，不影响合同结算和清理条款的效力、不影响请求赔偿的权利，因此施工企业必须做好索赔工作从而为企业最大程度减少损失。2．4 索赔工作的程序
当索赔事件发生后，及时在合同规定的时限内向监理工程师提出索赔意向书，意向书应根据合同要求抄送、抄报相关单位。
我国《建设工程施工合同（示范文本）》通用条款中规定，当一方向另一方提出索赔时，要有正当索赔理由，且有索赔事件发生时的有效证据。一承包人向发包人提出的索赔程序为例，发包人未能按合同约定履行自己的各项义务或发生错误以及应由发包人承担责任的其他情况，造成工期延误和（或）承包人不能及时得到合同价款及承包人的其他经济损失，承包人可按下列程序以书面形式向发包人索赔。2．4．1 承包人提出索赔要求 2．4．1．1发出索赔意向通知
索赔事件发生后，承包人应在索赔事件发生后的28天内向工程师递交索赔意向通知，声明将对此事件提出索赔。该意向通知是承包人就具体的索赔事件向工程师和发包人表示的索赔愿望和要求。如果超过这个期限，工程师和发包人有权拒绝承包人的索赔要求。索赔事件发生后，承包人有义务做好现场施工的同期记录，工程师有权随时检阅和调查，以判断索赔事件造成的实际损害。该阶段具体做法如下：
索赔的分类及费用计算方法:
①索赔的分类:按原因分类，工程量增减、工期延长、设计图纸拖交等;按目的分类，工期索赔、经济索赔;按合同依据分类，合同规定、非合同规定、道义索赔。
如设计图纸拖交索赔二延期发出图纸引起的索赔:当接到中标通知书后28天之内，施工单位有权得到免费由业主或其委托的设计单位提供的全部图纸、技术规范和其他技术资料，并且向施工单位进行技术交底。如果在28天之内未收到监理工程师送达的图纸及其相关资料，作为施工单位进行技术交底。如果在28天之内未收到监理工程师送达的图纸及其相关资料，作为施工单位应依照合同提出索赔申请，接中标通知书后的第29天为索赔起算日，收到图纸及相关资料的日期为索赔结束日。由于为施工前准备阶段，该类项目一般只进行工期索赔，相应施工机械进场，达到施工程度因未有详细图纸不能进行施工时应进行机械停滞费【机械台班停滞费二(机械折旧费+经常维修费)x 50%〕用索赔。
②恶劣的气候条件导致的索赔:分为工程损失索赔及工期索赔;业主一般对在建项目进行投保，故由恶劣天气影响造成的工程损失可向保险机构申请损失费用，在建项目未投保时，应根据合同条款及时进行索赔;该类索赔计算方法:在恶劣气候条件开始影响的第一天为起算日，恶劣气候条件终止日为索赔结束日。
③工程变更导致的索赔:分为工程施工项目已进行施工又进行变更、工程施工项目增加或局部尺寸、数量变化等;计算方法:施工单位收到监理工程师书面工程变更指令或业主下达的变更图纸日期为起算日，变更工程完成日为索赔结束日。
④以承包商之能力不可预见引起的索赔:由于在工程投标时图纸不全，有些项目承包商无法作正确计算，如地质情况，软基处理等，该类项目一般索赔工程数量增加或需重新投人新工艺、新设备等。计算方法:在承包商未预见的情况开始出现的第一天为起算日，终止日为索赔结束日。
⑤由外部环境而引起的索赔:属业主原因，由于外部环境影响(如征地拆迁、施工条件、用地的出人权和使用权等)而引起的索赔。根据监理工程师批准的施工计划影响的第一天为起算日。经业主协调或外部环境影响自行消失日为索赔事件结束日。该类项目一般进行工期及工程机械停滞费用索赔.⑥监理工程师指令导致的索赔:以收到监理工程师书面指令时为起算日，按其指令完成某项工作的日期为索赔事件结束日。
⑦其他原因导致的施工单位的索赔，视具体情况确定起算和结束日期。2．4．1.2 同期记录:
①索赔意向书提交后，就应从索赔事件起算日起至索赔事件结束日止，要认真做好同期记录，每天均应有记录，又有现场监理工程人员的签字;索赔事件造成现场损失时，还应做好现场照片、录像资料的完整性，且粘贴打印说明后请监理工程师签字。否则在理赔时难以成为有利证据。
②同期记录的内容有:事件发生时及过程中现场实际状况、导致现场人员、设备的闲置清单;对工期的延误;对工程的损害程度;导致费用增加的项目及所用的人员、机械、材料数量、有效票据等。
2．4．1.3 详细情况报告:
在索赔事件的进行过程中(每隔一星期，或更长时间，或视具体情况由监理工程师而定)，承包人应向监理工程师提交索赔事件的阶段性详细情况报告，说明索赔事件目前的损失款额影响程度及费用索赔的依据。同时将详细情况报告抄送、抄报相关单位。
2．4．1.4 最终索赔报告:
当索赔事件所造成的影响结束后，施工单位应在合同规定的时间内向监理工程师提交最终索赔详细报告，并同时抄送、抄报相关单位。最终报告应包括以下内容: 施工单位的正规性文件。
②索赔申请表:填写索赔项目、依据、证明文件、索赔金额和日期。在工程施工中，索赔项目一般包括工程变更引起费用、工期增加，由于地方关系影响造成局部或部分地段停工等引起的机械、人员停滞，相应工期及费用增加等。索赔依据一般包括在建工程技术规范、施工图纸、业主与施工单位签订的工程承包协议、业主对施工单位施工进度计划的批复、业主下达的变更图纸、变更以及大型工程项目技术方案的修改等。索赔证明文件包括业主下达的各项往来文件及施工单位在施工过程中收集到的各项有利证据，施工单位往往在施工过程中只对存在的问题向上级主管单位进行口头汇报或只填写索赔意向书而不注重证据的收集，故业主使很多本来对施工单位有利的索赔项目不进行最终批复。索赔金额及工期的计算一般参照承包单位与业主签订合同中包含的工程量。
③批复的索赔意向书。
④编制说明:索赔事件的起因、经过和结束的详细描述。
⑤附件:与本项费用或工期索赔有关的各种往来文件，包括施工单位发出的与工期和费用索赔有关的证明材料及详细计算资料。
发出索赔意向通知后28天内，或工程师可能同意的其他合理时间，承包人应递交正式的索赔报告。如果索赔事件的影响持续存在，28天内还不能算出索赔额和工期展延天数时，承包人应该按工程师合理要求的时间间隔（一般为28天），定期陆续报出每一个时间段内的索赔证据资料和索赔要求。
2．4．2 工程师审核索赔报告 2．4．2.1 工程师审核承包人的索赔申请
接到承包人的索赔意向通知后，工程师应当建立自己的索赔档案，密切关注事件的影响，检查承包人的同期记录，随时就记录内容提出他的不同意见或他希望应予以增加的记录项目。在接到正式索赔报告以后，认真研究承包人报送的索赔资料。在不确认责任归属的情况下，客观分析事件发生的原因，重温合同的有关条款，研究承包人的索赔证据，并检测他的同期记录。通过对事件的分析，工程师再依据合同条款划清责任界限，必要时还可以要求承包人进一步提供补充资料。尤其涉及到承包人、发包人、工程师都有一定责任的事件，更应划出各方应该承担合同责任的比例。工程师还要审查承包人提出的补偿要求是否合理，拟定自己打算的合同索赔额和工期顺延天数。2．4．2.2判断索赔成立的原则
（1）与合同对照，事件已造成了承包人施工成本的额外支出，或总工期延误；（2）造成费用增加或工期延误的原因，按合同约定不属于承包人应承担的责任，包括行为责任和风险责任。
（3）承包人按合同规定的程序提交看索赔意向通知和索赔报告。
2． 4．2.3对索赔报告的审查
对索赔报告的审查，主要包括以下几点：一是进行事态调查、分析了解事件经过、前因后果、掌握事态的详细情况。二是对损害事件原因进行分析。分析索赔事件是由何原因引起，责任应由谁来承担。三是分析索赔理由。主要依据合同文件判明是否属于未履行合同规定义务或未正确履行合同义务所致，是否在合同规定的赔偿范围内。四是对实际损失进行分析。对索赔事件的影响，主要体现在工期的延长与费用的增加。五是对证据资料进行分析。主要分析证据资料的有效性、合理性、正确性。
2． 4．3确定合理的补偿额 2．4．3.1工程师与承包人协商补偿
工程师核查后初步确定应以补偿的额度往往与承包人的索赔报告中要求的额度不一致，甚至差额较大。因此双方应就索赔的处理进行协商。2．4．3.2 工程师索赔处理决定
在经过认真分析研究，与承包人、发包人广泛讨论，工程师应向发包人和承包人提出自己的“索赔处理决定”。工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28天内给予回复，或要求承包人进一步补充索赔理由和证据；工程师在收到承包人递交的索赔报告和有关资料后28天内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可；当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向工程师发出索赔意向，在索赔事件终了后28天内，向工程师送交索赔的有关资料和最终索赔报告。
通常，工程师的处理决定不是终局的，对发包人和承包人都不具有强制性和约束力。承包人对工程师的觉得不满意，可以按合同中的争议条款提交约定的仲裁机构或者诉讼。
2．4．4发包人审查索赔处理
当工程师确定的索赔额超过其权限范围时，必须报请发包人批准。发包人根据事件发生的原因、责任范围、合同条款审核承包人的索赔申请和工程师的处理报告，在依据工程建设的目的、投资控制、竣工投产日期要求以及针对承包人在施工中的缺陷或违法合同规定等的有关情况，觉得是否同意工程师的处理意见。索赔报告经发包人同意后，工程师即可签发有关证书。
2．4．5 承包人是否接受最终索赔处理
承包人接受最终的索赔处理决定，索赔事件的处理即告结束。如果承包人不同意，就会导致合同争议。通过协商双方达到互谅互让的解决方案，是处理争议的最理想方式。如双方达不成谅解，承包人有权提交仲裁或诉讼解决。
发包人向承包人提出索赔的程序与以上相同。
2．5 费用索赔的评价
费用索赔是指承包商在非自身因素影响下遭受经济损失时向业主提出补偿其额外费用损失的要求。因此费用索赔应是承包商根据合同条款的有关规定，向业主索取的合同价格以外的费用。
费用索赔的存在是由于建立合同时还无法确定的某些应由业主承担的风险因素导致的结果。承包商的投标报价中一般不考虑应由业主承担的风险对报价的影响。因此，一旦这类风险发生并影响承包商的工程成本时，承包商提出费用索赔是一种正常和合情合理的行为。实践中引起费用索赔的主要原因有:(1)业主违约索赔;(2)工程变更索赔;(3)业主拖延支付工程款或预付款;(4)工程加速导致的索赔;(5)业主或工程师责任造成的可补偿费用的延误;(6)工程中断或终止;(7)工程量增加(不含业主失误造成的工程量增加);(8)业主指定分包商违约;(9)合同缺陷;(10)国家政策及法律、法令变更等。
2．5．1 索赔费用的组成部分
(1)人工费 包括增加工作内容的人工费、停工损失费和工作效率低的损失费等累计，但不能简单地用记日工费计算。(2)设备费
可采用机械台班费、机械折旧费、设备租赁费等几种形式。(3)材料费
(4)保函手续费
工程延期时，保函手续费相应增加，反之 取消部分工程且发包与承包人达成提前竣工协议时，承包人的保函金额相应折减，则计人合同价内的保函手续费也应扣减。(5)贷款利息(6)保险费(7)利润
(8)管理费
管理费又可分为现场管理费和公司管理费两部分，两者计算方法不同，因此计算时要注意。
2．5．2 索赔费用的计价方法
2．5．2.1 基本索赔费用的计算方法 1.人工费
人工费是可索赔费用中的重要组成部分，具计算方法为
C(L)=CL1+CL2+CL3 其中，C(L)为索赔的人工费，CL1为人工单价上涨引起的增加费用，CL2人工工时增加引起的费用，CL3为劳动生产率降低引起的人工损失费用。
提出人工费索赔的主要情况有:一是因业主增加额外工程，或因业主或工程师原因造成工程延误，导致承包商人工单价的上涨和工作时间的延长。二是工程所在国法律、法规、政策等变化而导致承包商人工费用方面的额外增加，如提高当地雇佣工人的工资标准、福利待遇或增加保险费用等。三是由于业主或工程师原因造成的延误或对工程不合理干预打乱了承包商的施工计划，致使承包商劳动生产率降低，导致人工工时增加的损失，承包商有权向业主提出生产率降低损失的赔偿。
2.材料费
材料费索赔包括材料耗用增加和材料单位成本上涨两个方面。其计算方法为
C(M)=CM1+CM2
其中，C(M)为可索赔的材料费，CM1为材料用量增加费，CM2为材料单价上涨导致的材料费增加。
可以提出材料费索赔的情况有:一是由于业主或工程师要求追加额外工作、变更工作性质、改变施工方法等，造成承包商的材料耗用量增加，包括使用数量的增加和材料品种或种类的改变。二是在工程变更或业主延误时，可能会造成承包商材料库存时间延长、材料采购滞后或采用现代材料等，从而引起材料单位成本的增加。
3.施工机械费
施工机械费包括承包商在施工过程中使用自有施工机械所发生的机械使用费，使用外单位施工机械的租赁费，以及按规定支付的施工机械进出场费用等。索赔机械的计算方法为
C(E)= CE1+CE2+CE3+CE4 C(E)为可索赔的机械费，CE1为承包商自有施工
其中，机械工作时间额外增加费用，CE2为自有机械台班费率上涨费，CE3为外来机械租赁费(包括必要的机械进出场费)，CE4为机械设备闲置损失费用。4.分包费 业主或工程师原因造成分包商的额外损失，分包商首先应向承包商提出索赔要求索赔报告，然后以承包商的名义向业主提出分包工程增加费及相应管理费用索赔。分包索赔的计算公式为
C(SC)=CS1+CS2 其中，C(SC)为索赔的分包费，CS1为分包工程增加费用，CS2为分包工程增加费用的相应管理费(有时可包含相应利润)。5.利息
利息，又称融资资本或资金资本，是企业取得和使用资金所付出的代价。融资成本有两种：一是额外贷款的利息支出；二是使用自有资金引起的机会损失。只要因业主违约或其他合法索赔事项直接引起了额外贷款，承包商有权向业主就相关的利息支出提出索赔。
利息索赔额的计算方法可按复利计算，利率一般按承包商在正常情况下的贷款利率计算。6.利润
可提出利润索赔的情况有:一是因设计变更引起的工程量增加；二是施工条件变化导致的索赔;三是施工范围变更导致的索赔;四是合同延期导致机会利润损失;五是合同终止带来预期利润损失等。
2．5．2.2 管理费索赔的计算方法 管理费属于工程成本的组成部分，包括企业总部管理费和现场管理费。我国现行建筑工程造价构成中，将现场管理费纳入直接工程费中，企业管理费纳入间接费中。一般的 费用索赔都包括现场管理费和总部管理费。1.现场管理费的含义及其计算方法
现场管理费是某单个合同发生的、用于现场管理的总费用，一般包括现场管理人员的费用、办公费、差旅费、固定资产使用费、工具用具使用费、保险费、工程排污费等。它 般约占工程总成本的5%~10%。
现场管理费的计算方法主要有：一是直接成本的现场管理索赔。其索赔额一般可按索赔事件直接费乘以现场管理费率，而现场管理费率等于合同工程的现场管理总额除以该合 同工程直接成本总额。二是工程延期的现场管理费索赔。如果某项工期延误索赔不涉及直接费的增加，或由于工期延误时间较长，按直接成本的现场管理费索赔的方法计算的金额不足以补偿工期延误所造成的实际现场管理费支出，则可这样计算:用实际(或合同)现场管理费总额除以实际(或合同)工期，得到单位时间现场管理费费率乘以可索赔的延长时间，可得到现场管理费索赔额；对于在可索赔延误时间内发生的变更令或其他索赔中已支付的现场管理费，应从中扣除。
2．总部管理费的含义及其计算方法 总部管理费是承包商企业总部发生的、为整个企业的经营运作提供支持和服务所发生的管理费用，一般包括总部管理人员费用、企业经营活动费用、差旅交通费、办公费、固定资产折旧、修理费、职工教育培训费、保险费、税金等。一般约占企业总营业额的3%~10%。
总部管理费索赔方法主要采用分摊方法。分摊方法主要有：总直接费分摊法与日费率分摊法。总直接费分摊法是将工程直接费作为比较基础分摊总部管理费。其计算公式为： 单位直接费的总部管理费率=
X 100% 总部管理费索赔额=单位直接费的总部管理费率X争议合同直接费
日费率分摊法是指按合同额分配总部管理费，再用日费率法计算应分摊的总部管理费索赔值。其计算公式为: 争议合同应分摊的总部管理费=同期总部管理费总额
日总部管理费率=
X 100%
X总部管理费索赔额=日总部管理费率X合同延误天数
2．6 工期索赔的评价
工期索赔是指由业主方、承包方或者是不可控制因素引起的工期延误，由承包方向业主方提出的工期延长。工期的延误对合同双方都会造成损失，业主因工程延误不能及时交付使用，投入生产，就不能按计划实现投资效果，失去盈利机会，损失市场利润；承包商因工期延误会增加成本，生产效率降低，企业信誉受到影响，最终还可能导致合同规定的误期损害赔偿的处罚。承包商提出工期索赔一是根据合同条款的规定，免去或推卸自己承担误期损害赔偿的责任；二是确定新的工程竣工日期及相应的维修期；三是确定与工期延长有关的赔偿费用。
2．6．1 工期索赔的计算方法
网络分析法
承包商提出工期索赔，必须确定干扰事件对工期的影响，即工期索赔值。网络分析法是利用进度计划的网络图，分析其关键线路，如果延误的工作为关键工作，则总延误的时间为批准延误的工期；如果延误的工作为非关键工作，当该工作由于延误超过时差限制而成为关键工作时，可以批准延误时间与时差的差值；若该工作延误后仍为非关键工作，则不存在工期索赔问题。比例计算法
对于已知部分工程的延期时间 工期索赔值=对已知额外增加工程量的价格 工期索赔值=
×该受干扰部分工期拖延时间.工程合同索赔及争端解决方法
3．1 反索赔
同承包商提出的索赔一样，业主的反索赔要求也是为了维护自己的经济利益，避免由于承包商的原因而蒙受经济损失。所以，从经济角度分析，索赔和反索赔的目的是相同的。
3．1．1 反索赔的定义
反索赔，顾名思义就是反驳、反击或防止对方提出的索赔，不让对方索赔成功或全部成功。当合同一方提出索赔，合同另一方面对对方提出的索赔要求和索赔文件，可能会有以下三种选择:
1、全部认可对方的索赔，包括索赔值数额。
2、全部否决对方的索赔。
3、部分否决对方的索赔。
如果对方提出的索赔依据充分，证据确凿，计算合理，另一方应实事求是地认可对方的索赔要求，赔偿或补偿对方的经济损失或损害;反之，则应以事实为根据，以法律(合同)为准绳，反驳、拒绝对方不合理的索赔要求或索赔要求中的不合理部分，这就是反索赔。3．1．2 反索赔与索赔的辩证关系 对于反索赔的含义一般理解是认为承包商向开发商提出补偿要求即为索赔，而开发商向承包商提出补偿要求则认为是反索赔。3．1．3 反索赔的特点
(1)业主对承包商的反索赔措施，基本上都已列入工程项目的施工合同条款中去了，如投票保函，履约保函，预付款保函，保留金，误期损害赔偿费，第三方责任险，缺陷责任，等等。在合同实施的过程中，许多的反索赔措施顺理成章地已一一体现了。(2)业主对承包商的反索赔，不需要提什么报告之类的索赔文件，只需通知承包商即可。有的反索赔决定，如承包商保险失效，误期损害赔偿费等，根本不需要事先通知承包商，就可以直接扣款。(3)业主的反索赔款额，由业主自己根据有关法律和合同条款确定，且直接从承包商的工程进度款中扣除。如工程进度款数额不够，便可以从承包商提供的任何担保或保函中扣除。3．1．4反索赔的作用
1进行有效的反索赔，可以减少和防止损失的发生.如果不能进行有效的反索赔，不能推卸自己对干扰事件的合同责任，则不得不满足对方的索赔要求，支付赔偿费用.2不能进行有效的反索赔，将使自己处于被动挨打的局面.在与对方交往的过程中诚惶诚恐，缩手缩脚，丧失主动权，影响工程管理人员的士气，进而影响整个工程的施工和管理.3不能进行有效的反索赔，是不能进行有效的索赔的.若自己的工作漏洞百出，对对方的索赔无法反击，则无法避免损失的发生，也无力追回损失;同样，不能进行有效的索赔，在工作中一直忙于分析和反驳对方的索赔报告，也不能进行有效的反索赔。
4由于工程的复杂性，常常对于干扰事件双方都有责任，形成索赔中有反索赔，反索贻中又有索赔的错综复杂的局面。不同时具备攻防本领是难以取胜的，这里不仅要对对方提出的索赔进行反驳，而且要反驳对方对我方索赔的反驳.5通过反索赔不仅可以否定或部分否定对方的索赔要求，使自己免予或减少损失，而且可以重新发现索赔机会，找到向对方索赔的理由.因为反索赔同样要进行合同分析，事态调查。审查对方索赔报告。
用这种方法可以摆脱被动局面，变不利为有利，使守中有攻，达到更好的反索赔效果.因此，只有同时具备索赔与反索赔这两方面的本领，做到“守必固，攻必克”才能立于不败之地.孙子兵法中有:“善守者藏于九地之下，善攻者动于九天之上”。即对方企图索赔却找不到我方的薄弱环节，找不到向我方索赔的理由;我方提出索赔，对方无法推卸自己的合同责任，找不到反驳的根据。3．2 争端解决的方式
3．2．1 和解
和解是指争端发生后，当事人本着白愿、互谅、协商 一致的原则解决问题的一种方式争端产生后，当事人应 当首先考虑通过和解的方式解决争端事实上，在建设工 程合同履行过程中，绝大多数的争端都是山于缺乏沟通引 起的，只要双方加强沟通，消除误解，增加信任，争端也就
迎刃而解了通过和解的方式解决争端可以使当事人在 良好的氛围中通过谈判的方式重新市视双方的合作方式和权利义务，以便于在及时解决问题的同时，增进共信，有 利于合同的履行和双方的进一步合作。3．2．2 调解
调解是指在履行合同的过程中，双方当事人对合同权利义务产生争端，通过非国家司法机关的社会团体的主持，促使双方在相互妥协的基础上达成谅解，从而解决争端的一种机制建设工程合同中，双方当事人对某些事情的认识山于各白经济利益的考虑往往产生较大分歧，不能达成共识在这种情祝下，中介机构的介入，能够综合考虑双方的利弊得失，找到双方利益的平衡点，从而使争端得以解决调解是一种比较温和的解决问题的途径，有利于消除双方因争议形成的对立情绪，使合同当事人获得双赢的良好局面。3．2．3 仲裁
仲裁是指合同双方当事人事前或者事后达成协议，自愿将发生争议的事项提交仲裁委员会进行仲裁，并依据仲裁裁决履行义务的一种争端解决机制在建筑工程合同中，如果通过仲裁的方式解决争议，首先必须有仲裁协议，在经过仲裁之后，当事人如果不履行，仲裁委员会没有强制执行的权利，当事人应当请求人民法院予以强制执行仲裁采用一裁终局，当事人如果对仲裁裁决不服，可以请求人民法院予以撤销。3．2．4 诉讼
诉讼是指合同当事人在争端发生后，请求人民法院对争端予以裁决的活动，实际上是人民法院行使市判权的活动在建筑工程合同中，山于工程的复杂性，在一些情祝下，双方的争执处于一种不可调和的状态，将此争端提交到人民法院，通过国家公权力机关的裁判，使当事人之间的争端得到彻底的解决无疑是一个消除纷争的好办法 3．3 对合同索赔及争端处理的评论
3．3．1 友好、友善的态度是友好协商、实现双赢的前提
3．3．2 及早沟通是友好协商、实现双赢的关键 3．3．3 互相尊重、互相信任是友好协商、实现双赢的基础29
3．3．4 实事求是的态度是友好协商、实现双赢的原则
3．3．5 互谅互让、团队合作是友好协商、实现双赢的精
3．3．6 过硬的专业知识是友好协商、实现双赢的保证
3．3．7 非正式讨论是友好协商、实现双赢的较好的途径.工程索赔实例
4．1 合同情况简述
4．2 合同争端处理程序及争端解决过程
4．2．1 争端审议委员会
4．2．2 国际仲裁
4．2．3 友好协商
4．2．4 争端解决过程分析
4．3 典型争端案例分析
4．3．1 案例1 1号争端的工期延长
4．3．2 案例2 3号争端的T6(6号洞)出口替代施工方案
4．3．3 案例3 3号争端的管片支付 4．3．4 案例4 8号争端的豆砾石回填灌浆
4．3．5 综合分析
第五章 总结与展望
5．1 结论
5．2 展望 参考文献
5.最新工伤赔偿协议书[范文模版] 篇五
在当下社会，我们用到协议的地方越来越多，签订了协议就有了法律依靠。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家收集的最新工伤赔偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤赔偿协议书1协议人(以下简称甲方)：xxxxx厂
协议人(以下简称乙方)：xxx
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元);
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日
____年____月____日
工伤赔偿协议书2甲方：
乙方：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：(签字)盖章
乙方：(签字)
见证人：(签字)
年 月 日
年 月 日
年 月 日
工伤赔偿协议书3甲方(单位)：
乙方(雇员)：
乙方于20XX年10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20XX年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币60000元(大写：陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(手印)签字： 乙方(手印)签字：
中间人签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工伤赔偿协议书4甲方：_______________
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)
_____(系受害人妻子，身份证号：_____)
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件
就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
五、赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
六、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的`，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
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