2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案

2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案（精选8篇）

1.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇一

宜城市中医医院

2015年医疗质量持续改进工作计划及措施

按照2015年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》[2015]5号的要求，及对照我院二甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、质量监督员要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，加强监管、监控。

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、院感办、质量监督员等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、医院感染、传染病报告等；对监控情况进行汇总、评价；同时对现架住院病历和归档病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查通报。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见,同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病病进行检查汇总通服。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监督：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监督。

（六）科室医疗质量监督：由各科室自我进行检查监督，发现问题及时改进。

（七）、加强输血管理整改，检验科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）、加强病历书写规范管理，各科质控员、医务科及病案管理小组加强对全院病历书写整改监管。

（九）做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床应用管理办法》、《宜城市中医院手术分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。

二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责

（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析，及时向院领导及有关部门反馈，提 出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、医疗质量管理委员会会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、医疗质量管理委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

三、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的监督，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》 等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各科人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查对存在的问题及时改进。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长、质量监督员是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情 况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

（8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自行解决。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。

（14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：诊疗措施可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都必须 事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

（16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医药管理局联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》，做到抗菌药物分级使用，认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行《处方管理办法》，实行按药品通用名处方。

（17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。门、急诊一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准。

（18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。观察病人并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。

（19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前15分钟到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；医师保持通讯通 畅，随叫随到。

（20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。

（21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方能离开。

（22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起及时向医务科报告有关信息。各科医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医护人员并报医务科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容 之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、据国家卫生计生委《关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（国卫医发〔2013〕21号）文件要求，开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作，成立“宜城市中医医院医疗集团”对郑集卫生院、王集卫生院、流水卫生院进行对口支援，开展基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量。安排晋称中高级医务人员参加对口支援乡镇医疗机构建设工作，并定期到对口支援乡镇医疗机构坐诊，承担基层常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，帮助被指导单位独立开展中医适宜技术，提高诊疗服务质量和预防保健能力。《宜城市中医医院2015年临床医生下乡服务工作方案》宜中医[2015]5号文件要求从2015年3月1日起开始，每3个月一轮，拟晋升主治医师、副主任医师、主任医师的临床医生到郑集卫生院、王集卫生院、流水卫生院工作，临时医疗服务3个月，服务期间与单位工作脱钩。临床医生在乡镇卫生院服务期间，应加强自身政治素质和道德修养，参加受援卫生院的临床诊疗工作，承担基层常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，开展临床教学和技术培训，提高基层医院的技术水平。同时注意做好以下工作：

（1）向基层卫生机构干部职工宣传党和政府的卫生工作方针政策；

（2）向基层卫生机构干部职工宣传全市卫生体制改革与发展的信息和经验；

（3）帮助基层卫生机构建立和完善行政管理、医疗工作的规程和规范；

（4）根据本人专长，指导基层卫生机构做好预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作；

（5）参加烈性传染病等突发公共卫生事件抢救工作；

（6）参加救灾防病医疗队；

（7）参加“文化、卫生、科技三下乡”活动；（8）接受组织指派到农村卫生机构的会诊、手术、体检等医疗工作；

（9）接受组织指派到农村卫生机构的讲学等教育和科研工作；

（10）组织指派到农村的其他临时性工作任务。

2、持续开展中医适宜技术推广，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。医院成立“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定工作计划，做好工作总结，组织督导检查。是医院全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术。是根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。组织搜集、整理、评审、认定“简、便、验、廉”的中医药特色诊疗技术，面向全市推广应用。不断提高中医药特色技术应用领域。广泛宣传中医药适宜技术的特色优势，向广大人民群众普及简便易行的中医药防病、治病、预防、保健、养生知识，提高自我防病保健能力。组织举办全市基层医疗机构中医药适宜技术推广应用培训班形势。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员。加强乡村医师中医药服务能力提升的培训：我院计划于2015年对全区中医人员和本院中医医药人员、部分护理人员进行再次培训，内容主要为中医理论、中医诊断、中药、方剂、针灸学、推拿学等基本知识内容培训。使乡村医生进一步掌握了农村常见病、多发病的中医药防治技 术，提高乡村医生的中医药特色服务能力和水平，充分发挥中医药在维护农民群众健康、建设社会主义新农村中的优势和作用。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

2、加强重点病历的检查管理

（1）、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。（5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。

（五）医疗技术管理持续改进整改措施

1、持证上岗，严格执业准入。依据法律法规开展医疗技术服务。临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。

2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。

3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。对新技术、新项目的应用价值、临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进。

4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。

5、加强医疗技术管理档案。按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档案管理。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照宜城市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。

3、违反医院医疗核心制度，按医院《宜城市中医医院医疗质量检查管理制度》进行处理，出现医疗质量问题按《宜城市中医医院医疗差错处理办法》有关规定给予处理。

宜城市中医医院 2015年1月19日

2.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇二

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。

（5）供应室下收、下送制度并落实。

（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室

15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

有关指标：

1、无菌物品合格率

100%

2、灭菌效果合格率

100%

3、医院内感染率

≤8%

4、消毒产品索证率100%

5、一次性无菌医疗用品索证率100%

6、消毒产品合格率100%

7、一次性无菌医疗用品合格率100%

8、消毒隔离合格率100%

9、一人一针一管一巾一带执行率100%

10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%

11、治疗一人一用一消毒执行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一针一管一块采血执行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%

3.全面质量管理和持续改进实施方案 篇三

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

4.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇四

2011年一季度

2011年一季度通过各科室按照医院轮转安排计划接收实习生，按照要求制定教学计划，安排理论讲课和教学查房，基本完成教学任务，主要存在以下问题：

1、部分科室年资比较高的医生对教学进行反宣传，认为学心理对精神科帮助不大，造成学生学习信心受到打击。

2、二病区带教老师不够资格，科室未 改进措施：

1、科教科要切实负责做好临床教学工作的布置、落实、检查、评估、考核和管理。

2、对临床教学各个环节做到分工明确，责任到人。

3、科室加强教学管理，高度重视教学工作，认真做好入科教育、教学查房、业务小讲课和出科考试等工作。

4、科室加强考勤管理，严格按照医院规定一天以上必须书面报科教科请假，3天以上要报学校请假。

5、加强教学资料管理，及时完善和收集相关资料，做好资料归档工作。2012年教学质量监控和质量持续改进分析总结

2012年医院共接收了5名泸州医学院临床心理系学生完成6个月的实习任务，科教科严格按照医院教学管理制度和教学大纲要求，制定了轮转表，指定了专门教师进行带教，带教老师都是在历年带教中获得好评，存在问题的老师都在日常工作中及时与老师沟通，督促其整改，还对理论讲课进行了修改，增加技能课程。每月科教科在质量检查中对带教情况如教学查房、小讲课、病历修改指导、出科考试等内容进行检查，汇总存在以下问题：

1、理论讲课有些老师课件陈旧，不是根据新版教材进行编制。

2、上课时有些老师或学生迟到。

3、临床带教时，学生希望老师多讲解药物原理和使用实践，多讲关于鉴别诊断和国内外新进展等方面内容。

4、原有的教学管理制度已跟不上现有形势，需进一步完善和健全。

5、临床师资队伍及其教学意识有待进一步提升。因临床教师多为一线医生，医疗工作繁重，因而部分带教老师弱化或忽视教学工作，对临床教学的重视程度和投入精力不足，再者医院对教师的教学工作缺乏激励机制。

6、临床教学投入需进一步加大，如学生宿舍条件比较差。

改进措施：

1、向老师下发新教材，要求老师按照新教材和大纲要求准备课件，上课前一周将课件发到科教科进行审核。

2、严格按照医院考勤制度执行，要求上课老师和学生提前10分钟进入教室。

3、已将学生意见反馈给老师，要求老师加强学习，多理论联系实际，多向学生讲授临床实践应用的相关知识。

4、对医院的教学管理办法进行修订，加大奖惩力度，提高带教老师待遇，加强教学的日常监督检查。

5、加强对老师的培训，对骨干教师优先送出培训和学习，积极参加教学相关培训和会议。

6、院部已准备将原办公楼进行装修改造为宿舍楼，学生住宿将有较大改善。2013年教学质量监控和质量持续改进分析总结

2013年是泸州医学院临床心理系最后一届，今后泸医将申请精神病学专业，为不断提高教学质量，医院重视教学工作，将教学纳入日常考核评估体系中，科教科每月下临床检查教学质量，制定轮转安排，按照大纲安排理论课程，本年度接收8名本科实习生，分别进行了精神科、心身疾病科、临床心理科、老年科和特检科的轮转，存在有以下问题：

1、由于该届学生是最后一届，学生对自己专业认同度不高，实习不认真，或因毕业临近找工作等问题，有不到科室实习或不参与临床工作等问题。

2、老师对学生病历指导不够，不修改，或老师讲解不够详细，只喊学生干活，而指导不够。

3、教学管理相关制度落实不到位，科主任未将教学工作纳入科室工作计划和总结中。

4、部分科室未及时进行出科考试，对学生考核不够，要求不严格。

整改措施：

1、加强对学生的指导，定期召开学生座谈会，听取意见和建议，反馈临床教学中存在的问题，及时进行解决。注重学生的人文素质教育，培养学生形成良好的医德医风、严谨的工作作风、乐观的生活态度等，引导学生学会从医学、道德、法律等不同角度去分析和解决医疗问题。

2、加强对老师的要求，明确老师的带教职责，对不合格教师进行处罚甚至取消资格。对优秀教师进行奖励和表彰，树立先进典型。

3、科教科要加强对各科室教学工作的检查力度，要与科室一起认真分析教学中存在问题，及时进行整改，保证教学任务能够顺利完成

5.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇五

医疗设备和医用耗材是医院建设的物质基础，是进行临床诊断和治疗的必备条件，是医院提高社会效益和经济效益的需要, 如果管理不当,不仅不能充分发挥医疗设备的应有作用,影响医疗质量,还会造成重大的经济损失，随着现代医学技术的发展，医疗设备是影响医院建设和发展的重要因素。在医院中对医疗设备和医用耗材的采购、验收、使用、保养、维护、计量直至报废的全过程进行合理有效的管理，是提高工作效率，降低成本，提高经济效益的重要手段。为实现“一切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、保持医疗设备经常处于良好的状态，提高利用率，减少故障率，延长使用寿命，从而提高医院医疗设备和医用耗材管理质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价格的目标特制定本方案：

一、发现问题、查找问题：

1、从易出错环节、频率高的问题入手，找出并确认医疗设备和医用耗材采购、验收、使用、保养、维护、计量直至报废等方面存在的缺陷，特别是查找急救诊疗设备管理、保养、维护、采购管理的不足。

2、质量方面应注重是否按照国家规定，实行统一招标采购，生产公司、配送公司资质管理，医疗设备和医用耗材采购、入库验收、在库养护与储存、效期预警，医用耗材有无假、劣、过期失效和变质等方面查找不足。

3、安全方面应注重是否严格执行有关医疗设备和医用耗材的核心制度、岗位职责要求，医用耗材按用途、储存要求分类存放，医疗器械不良事件监测与报告，设备状态标识牌设置专用统一醒目标识，实行绿、黄、红色管理，医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械临床使用是否按照安全、有效、经济的原则使用，是否签订知情同意书，采购记录、溯源管理、储存、档案管理等方面查找不足。

4、服务方面注重设备处于完好状态，对用于急救、生命支持系统医疗设备要始终保持在待用状态，有急救类、生命支持类医学装备应急预案和优先保障应急调配，病区科室与部门协同协调等方面查找问题。

5、价格方面严格执行国家物价政策，临床合理检查、合理治疗，高值耗材的使用，医保报账比例等方面查找不足。

二、持续管理改进工作小组

组长：***

副组长：***、***

成员：***、***、***、***、***、***

围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法、改进工作质量、提高工作效率，小组组长应把握质量改进任务、定期组织沟通协调会议，还可把发现问题的重要性，在小组内指定专人负责某一问题并成立分组建立PDCA循环改进小组。

三、方法步骤

针对完善医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理制定改进计划、行动计划，以PDCA循环（包括计划、执行、检查、行动四个环节）作为医疗设备和医用耗材管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分析每月检查数据，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。

（一）、计划阶段（p）：医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理是医院管理的重要组成部分。完善医院医疗设备和医用耗材管理质量控制体系，1

建立质量管理检查的三级质控模式，由持续改进工作小组对医疗设备和医用耗材采购、入库、验收、在库养护、出库、临床使用过程中存在的问题以及影响因素进行认真分析，结合各科室的工作特点以及患者的需求进行合理评估，制定医疗设备和医用耗材管理持续性改进计划，并制定相应的考核指标和可行性进行讨论，直至最终确定并由小组成员监督实施。通过监督检查发现问题并及时纠正。

1、首先制订医疗设备和医用耗材管理持续性改进目标：就是通过监督检查发现问题，最终达到临床能合理检查、合理治疗。

（1）、对全院医疗设备和医用耗材实行PDCA循环管理，一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。

（2）、急救设备（包含急救耗材）为每一个临床、医技、门诊等科室必备设施，也是护理管理重要组成部分，其管理质量直接影响医疗及护理质量，直接影响患者抢救成功率。为保证抢救工作顺利进行，要求急救设备（包含急救药品）齐备完好，始终处于应急状态，合格率100%。

（3）、医疗设备的完好率,尤其是大型精密医疗设备出了毛病后,能否缩短故障维修时间,尽快地恢复正常使用,不仅关系到能否保证医院各项工作的开展,而且直接影响医院的经济收入,所以维修工作是医疗设备使用与管理工作中的一项重要内容。

（4）、能否延长医疗设备的使用寿命,提高使用率,维修工作开展好坏起着关键的作用。

（5）、对大型和急救医疗设备要专人负责、定期保养,对操作使用人员定期进行考核制度,加强医疗设备使用人员的技术培训，充分调动积极性,并进行协调和控制,使之达到最优化,才能提高设备使用的完好率，使医疗设备的总效能达到最高水平,才能产生它的最大效应。

（6）、加强医用耗材、高值耗材（包括植入类耗材）、一次性使用无菌器械的各环节、全过程管理，特别是高值耗材（包括植入类耗材）采购记录、追溯管理、储存使用档案管理和不良事件监测与报告的管理

（7）、熟悉医疗设备和医用耗材管理的实质，使管理工作做到全员参与并认真履行自己的职责，做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

（8）、建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。

（9）、质量管理与绩效挂钩，按医院有关规章制度执行。

2、制定医疗设备和医用耗材管理持续改进工作小组的活动计划：管理始于计划，计划是管理的首要职能。首先根据检查中的情况，找出医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理方面中的问题。分析历次检查中发现的问题产生的原因和影响因素，并确定主要原因和影响因素，针对主要原因，制定措施计划。

（1）、每月检查、考核全院医疗设备和医用耗材管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。

（2）、每月检查、考核医用耗材采购、入库验收、存储养护、临床使用等全过程进行质量与安全管理。

（3）、每月检查有无假、劣、过期失效和变质医用耗材，确保临床使用安全有效。

（4）、建立突发事件管理机制，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。

（5）、对急救设备按照江西省医院护理抢救工作制度中规定，急救医疗设备和医用耗材完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒），“三无”（无过期、无变质、无失效），“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（6）、每月定期检查，做好记录，提出处理意见，作出整改计划，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向医院汇报。

（7）、定期召开质量与安全管理会议，对全院医疗设备和医用耗材管理进行总结，定期向临床科室反馈医院监测结果，提出整改建议并及时分析、处理存在的问题，督促质量与安全标准的落实，督导持续性改进情况。

（8）人员安排：持续改进工作小组成员负责监督检查工作。

（9）监督检查时间：每月1日至25日进行监督检查，26日至月底制定次月的监督检查计划。

（10）监督检查的计划包括月度计划，季度计划，计划。

（11）监督检查内容：详见检查表格。

（二）、实施或执行(Do)，运用有效的方法是确保计划落实的关键，PDCA循环管理小组成员组织进行学习，向全院医护人员强调医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理方面的重要性，强化医疗设备和医用耗材质量与安全的理念，在实际工作中自觉地按照标准进行各项操作。

1、门诊、住院部各科室护理单元应急、抢救设备管理、医用高值耗材管理、设备状态标识牌管理情况（详见检查表）；

2、医学影像管理与持续改进情况（详见检查表）；

3、临床检验管理与持续改进情况（详见检查表）；

4、麻醉与手术治疗管理与持续改进情况（详见检查表）；

5、重症医学管理与持续改进情况（详见检查表）；

6、血液净化管理与持续改进情况（详见检查表）；

7、医学装备管理与持续改进情况（详见检查表）；

8、医院感染管理与持续改进情况（详见检查表）；

9、采购与价格管理持续改进情况（详见检查表）；

10、压力容器和危险品管理与持续改进情况（详见检查表）；

11、追踪检查：监督检查工作，除按既定的月度计划完成监督检查工作外，更重要的是对上月监督检查中发现的问题进行追踪，查看科室整改情况。

12、进入实施阶段利用检查表格定期收集相关数据并根据改进计划实施改进措施。

（三）、检查阶段(C)：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。对各阶段的计划实施状况进行检查，客观评价是否达到了良好的效果。如果发现问题应及时进行纠正，将问题消灭在萌芽中，不使其导致严重的后果。

1、检查计划执行结果，将监督检查的整体情况进行汇总。

2、针对监督检查中发现的问题由专人负责与科室沟通、确定，并追根溯源，分析问题发生的原因，找出管理漏洞，优化业务流程，避免问题再次出现。

3、在确保数据收集科学准确的基础上，根据改进措施效果是否达到预期目标或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并得出结论。

4、对以上监督检查在全院试运行3个月，再收集相关运行情况，修改管理检查标准。

（四）处理阶段或行动(A)：

1、对上述三个阶段进行的情况进行总结，可在上述三个环节的进行中随时进行。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广，失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

2、将问题产生的原因归类总结，每月以书面报告形式向医院汇报，并针对相关问题敦促科室及时更正并检查其落实情况。

3、在监督检查过程中不断发现问题、解决问题，优化工作流程，堵塞各种漏洞，使医院医疗设备和医用耗材管理得以持续改进。

4、在次月，除继续按计划检查外，还要特别关注上月发现的问题是否整改，新的PDCA循环中会将新发现的问题汇总并制定相应整改措施，送达科室。

（五）问题的根本原因分析

1、通过计划，组织实施检查、评价，持续改进这一系列举措，建立完善的医疗设备和医用耗材管理质量控制体系，采用三级质控模式，完善相关制度，统一相关标准，明确质控人员职责，明确医疗设备和医用耗材管理重要性。

2、医疗设备和医用耗材归为护士管理，仍须医生、科室主任的大力支持，才能有效确保医疗设备和医用耗材处于完好备用状态，合格率达100%，确保抢救质量，保证病人安全。

（六）选择流程改进的方案

1、最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致，其次要对达到目标的贡献最大，困难相对又较少的。

2、流程的选择应在现行或新形成的流程中选择，并须召开专门会议、集体思考、广开言路，确保所选工作流程方案便捷高效。

四、工作要求

1、小组应完成各管理方面的持续改进的问题调查、分析、汇总等工作，找出现有制度、流程存在缺陷的原因，选好流程改进计划，指定专人负责组织人员进行PDCA循环持续改进工作。领导小组将组织人员进行追踪调查评估，争取通过一周期的医疗设备和医用耗材质量、安全、服务、价格管理持续改进工作对医院现有制度、流程进行全面梳理。

6.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇六

全院医务人员掌握预防和控制医院感染基础知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，将医院的感染管理工作变为自觉行动，最大限度的保障患者及自身的健康。为此特制定今年的院感学习培训计划。

培训的对象、内容及时间：

针对临床、医技、后勤、行政等各个方面制定培训计划，在医院感染管理学教育的基础上针对各个层面上的医务人员施以不同的教育内容，反映岗位特点，符合岗位工作的特点。

(一)对新上岗人员进行院感管理基础知识的岗前培训，时间3个学时。内容：系统地介绍医院感染管理的重要性及有关知识，使其能初步掌握院内感染的预防和管理方法，经考试合格后方能上岗。

(二)医生：医院感染管理知识的.再教育不少于6学时。内容：定期组织有关医院感染知识的学术讲座，及时讲解医院感染管理的进展，如细菌菌株的分型技术、抗菌药物的合理应用、消毒灭菌技术的进展。

(三)护士：医院感染管理知识的再教育不少于6学时，内容：学习有关医院感染的专业知识，提高无菌观念和消毒隔离技术。

(四)医技人员：医院感染管理知识的再教育不少于6学时。内容要有针对性的举办各类型的学习班，如：各种内镜的清洗、消毒技术，以及其它治疗仪器的消毒技术，无菌操作技术等，使其树立正确的无菌观念，预防因辅助检查和治疗操作不当引起的医院感染发生。

(五)工勤人员：医院感染知识的再教育不少于6学时。内容：加强预防医院感染的培训，如：医疗废物的处理、医疗污水的处理等。

(六)兼职医院感染管理人员：主要是专业技术的培训，如：各种环境卫生学监测标本的采取、医院感染监控。对各类兼职或专职人员进行培训。

(七)医院的各级管理人员：内容：《医院感染管理办法》的学习，使其各级领导能从医院感染发生的历史、医院感染造成的危害、流行特点、医院感染的现状来认识医院感染管理的重要性。

培训方式方法：

采用大课集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。

培训组织者：

医院感染管理科，医务科，护理部。

考试考核：

7.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇七

实施细则

一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分）

1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分）

1.1.1 医院工作计划中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的具体措施，并落实。4 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分）

1.2.1 中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。30 1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。4 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。3 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分）

二、队伍建设（60分）

2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人员配备符合要求。（21分）

2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。7 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。2 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。2 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。5 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）

2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。2 2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分）2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）

2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。2 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。6

三、科室建设与管理（180分）3.1 医院名称和科室命名规范。（5分）

3.1.1医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“西医”、“中西医结合”等字样。3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。5 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。20 3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。5 3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。8 3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。7 3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（48分）

3.3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。10 3.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。10 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。10 3.3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（31分）

3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例≥40%。12 3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。12 3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。（16分）

3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。3.5.2 住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。4 3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。8 3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。3.6.3 至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。7 3.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评估。

四、中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案推广实施（540

分）

4.1实施国家中医药管理局制定中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（130分）

4.1.1开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥15种，并制定中医临床路径实施方案。50 4.1.3 每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。

4.2在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。（150分）

4.2.1 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择1个病种组织实施。

4.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。70 4.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。50 4.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。4.3结合本院实际，制定并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分）

4.3.1每个科室制定至少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。30 4.3.2诊疗方案在临床中得到应用。70 4.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评估。50 4.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不断提高临床疗效。30 4.4在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分）

4.4.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。15 4.4.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。45 4.4.3 科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。20

五、药事管理（60分）

5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分）

5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。4 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。4 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。6 5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分）

5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）

5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。7 5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。6 5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。8

六、其他（110分）

6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分）

6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。5 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。5 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。5 6.2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（30分）6.2.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。3 6.2.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。6.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。5 6.2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。5 6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。5 6.2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。5 6.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）

6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。5 6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。5 6.4按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分）

6.4.1 成立医院感染管理委员会，设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作 5 6.4.2 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。5 6.4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。5 6.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分）6.5.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5 6.5.2优质护理服务病房覆盖率达到100%。6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。10 6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）

8.2023年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案 篇八

4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服

务措施的落实情况。

5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。