家庭输液知情同意书

2024-08-25

家庭输液知情同意书（共9篇）（共9篇）

1.家庭输液知情同意书篇一

珠海市第二人民医院

病人自带药品输液/注射知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

三、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

四、注射/静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品，在注射/静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-），仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射/输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

五、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

六、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认：

我已仔细阅读上文，并理解其含义，能够达到其各项要求。

本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射/输液治疗，出现任何后果一律由本人及本人所有家属解决，并愿承担可能发生的任何风险后果，承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2.知情同意书篇二

天参胶囊治疗冠心病心绞痛(气滞血瘀证)中保临床试验

知情同意书

知情告知页

欢迎您自愿参加天参胶囊的中药品种保护临床试验，并对您的参加表示衷心的感谢。在决定是否参加之前，您有必要了解本试验的目的、试验药品、可能给您带来的风险、试验中期望您所做的事以及您作为受试者的权利。请您仔细阅读这份受试者须知。

1、药物简介（研究背景）

天参胶囊是三普药业股份有限公司开发、研制的上市多年的中成药，主要由红景天、丹参、三

七、川木香等组成。具有活益气行滞、化瘀止痛。用于气滞血瘀所致冠心病心绞痛。中医辨证为气滞血瘀证。本品已经上市多年，现根据《中药品种保护指导原则》、《中药品种保护条例》及相关规定，故申请进行中药品种保护首次保护的临床试验，由中国中医科学院西苑医院等多家医院参加，拟于2013年8月至2014年8月进行该临床试验。1.1前期药理和毒理研究结果

前期药效学表明天参胶囊具有明显的降低血液粘稠度及抑制血小板聚集明显的作用。

动物急性毒性试验和长期毒性试验表明：天参安脉胶囊（天参胶囊原名）临床长期服用毒性较低，未发现动物有任何毒性反应和死亡现象，口服安全可靠。1.2前期临床试验

从1997年7月-1997年12月，在青海省中医院、青海省人民医院、青海医学院附属医院小桥分院对180例冠心病、心绞痛患者进行临床观察，研究结果显示：经天参胶囊治疗后，临床症状改善总有效率达89.2%，心电图恢复率77%，可降低患者的心率、收缩压和舒张压，降低心肌耗氧量，与治疗前相比较有明显差异P﹤0.01和P﹤0.05，其疗效优于对照药地奥心血康。

天参胶囊和地奥心血康，通过临床治疗高血脂、冠心病心绞痛和高血压等心血管疾病疗效的对比观察，可见前者平均总有效率（90.06%）高于后者（84.60%），说明本品用心血管疾病的治疗，其疗效优于地奥心血康胶囊。

2、研究介绍

本试验根据《中药品种保护指导原则》、《中药品种保护条例》相关规定，故现进行申请进行中药品种保护保首次保护的临床试验，国药准字Z20026341，并已获得中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准。（1）研究目的

评价天参胶囊治疗冠心病心绞痛（气滞血瘀证）患者的有效性和临床使用的安全性。

参加本次研究的全部受试者共480例，分别在中国中医科学院西苑医院、山东中医药大学版本日期：2013年9月 09日天参胶囊中药品种保护临床研究国药准字Z20026341

以冠心丹参胶囊为阳性对照药。

3、哪些人适宜参加研究

（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准，每周发作2次以上的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级稳定性劳力型心绞痛；

（2）中医辨证为气滞血瘀证者；（3）符合下列3项中任意一项者：

①既往经冠状动脉造影、CTA、运动试验心电图、同位素检测等任一手段诊断为冠心病心绞痛患者；

②本次入组时所做运动试验心电图出现阳性标准的患者（其中，男性患者：运动试验心电图结果阳性即可纳入；女性患者：运动试验心电图阳性者且要同时满足版本日期：2013年9月 09日天参胶囊中药品种保护临床研究国药准字Z20026341

心电图），且如有需要，您将进行特殊检查（运动心电图，受试者1/2的病例），核对纳入及排除标准，发放药物开始临床试验；

2、研究方法：本次试验采用随机、双盲、阳性药对照的设计方法，只要您参与试验，您将免费得到与本次试验研究相关的两次检查和治疗冠心病心绞痛药物的机会。如果您符合标准并愿意参加本研究，您将有50%的可能性分到试验组或者对照组。其中试验组：天参胶囊，口服，一次3粒，一日3次；对照组：冠心丹参胶囊，口服，一次3粒，一日3次。

3、治疗后观察时点：本次临床试验在用药14±2天及用药版本日期：2013年9月 09日天参胶囊中药品种保护临床研究国药准字Z20026341 的其他病人。

（3）如果您同时合并其他疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。

7、您的义务

坚持自愿参加的原则，在试验开始之前签署知情同意书。

遵循临床试验方案，听从研究者的统一安排。配合研究者完成试验任务。试验期间不得擅自使用其他药物，如必须使用请与研究者联系。

8、可能出现的不良反应和安全措施

所有治疗药物都有可能产生副作用。在本次研究所使用的天参胶囊前期临床试验中未见明显的不良反应。如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。医生和三普药业股份有限公司将尽全力预防由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会鉴定其是否与试验药物有关。与研究有关的伤害或致残等赔偿的安排，研究者和临床试验机构负责提供医疗措施，三普药业股份有限公司负责承担治疗的费用及赔偿。三普药业股份有限公司应向研究者提供法律上与经济上的担保，但由医疗事故所致者除外。三普药业股份有限公司将对试验相关的损害提供治疗的费用及相应的经济补偿，这一点已经在我国《药物临床试验质量管理规范》中做出了规定。您在研究期间需要按时到医院随访，这一些都可能给您造成麻烦或带来不方便。

9、终止您参加试验的理由

（1）研究者判定进行试验对您有害。（2）您未按医生的指导用药。

（3）研究过程中发生了严重不良反应，本品前期临床试验未见严重不良反应发生。（4）临床试验被国家食品药品监督管理局取消。

发生了上述情况，研究者有权不征得您的同意而终止您参加试验。

10、保密性

只有授权的研究者、伦理委员会、试验相关管理部门应有关要求才能查阅您的记录。研究报告和发表的论文中不会出现您的姓名和身份证明。

版本号 20130909-V-1.2 版本日期：2013年9月 09日天参胶囊中药品种保护临床研究国药准字Z20026341

知情同意书签字页

试验名称:天参胶囊治疗冠心病心绞痛(气滞血瘀证)中药上市后再评价临床试验申办单位：三普药业股份有限公司国药准字：Z20026341 西苑医院伦理批件号：

同意声明

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

● 我可以随时向医生咨询更多的信息。

● 我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或不公正待遇，医疗待遇与权益不会受到影响。我同样清楚，如果我中途退出研究，特别是由于药物的原因使我退出研究时，我若将病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对我本人和整个研究十分有利。

如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。

我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。同时我允许国家食品药品监督管理局、伦理委员会及相关研究人员审阅记录。

最后，我决定同意参加本项研究。

患者签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份证号码：

患者联系电话：手机号： ————————————————————————————————————————

我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。

医生签名：日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日医生的工作电话：手机号：

3.知情同意书篇三

一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：

1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经;或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：

1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病(1/200,000)、乙型肝炎、丙型肝炎(1/3,300)、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。

术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。

若有下列情况应尽快回医院作详细评估：

1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。

2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。

3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。

4.其它偶发之病变_____________________

本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。

其它部份无法一一详述，可询问相关医师。

患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。

本人(或家属)__________________已经与医师讨论过接受这个手术(或医疗处置)的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。

病患(或家属)： (签章)

与病人之关系：

见证人(本院医护人员或病患家属)： (签章)

4.家长知情同意书篇四

家长知情同意书

我是大连理工大学盘锦校区_______（书院）__________（专业班级）_________（本科生姓名，学号__________）的（父亲/母亲），身份证号为________________________，对于_______同学将于2018年____月____日----____月____日在_______（实践地点）参与”____________“（实践团队名称）社会实践活动我已知情并表示同意，特此说明。

家长签字:____________ _____年____月____日

5.包皮手术知情同意书篇五

科室：泌尿外科

姓名:

性别:

男

年龄:

岁术前诊断：包皮过长

拟手术方式：包皮环切术

拟麻醉方式：局部麻醉

拟手术时间：

****年**月**日

时

手术可能发生的并发症及危险:

根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9、再次手术；

10、其他不可预料的不良后果；

11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）

（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；

（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；

（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；

（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；

（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；

（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；

（7）术后反复尿路感染、附睾炎；

12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

同意手术签字：

患者本人：_____________

受托人：______________

与患者关系：___________

手术医师：_____________

同意手术签字时间：

****年**月**日

时

6.医学伦理知情同意书篇六

知情同意书模板使用说明

1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖黑体字中的主要方面；

2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写；

3.以下凡斜体字部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究的知情同意书后，请删去斜体字内容。括号（）里内容需研究者按实际情况选择填写，覆盖括号内原文、按具体情况填写完成后，请删去括号。

知情同意书模版（此处填写研究题目）

您被邀请参加这项研究因为您具备(此处填写具体条件)的研究入组条件。您的研究医生或者研究人员会为您充分解释知情同意书的内容，请仔细阅读本知情同意书后慎重做出是否参加研究的决定。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。

本研究的内容/性质、风险及其他重要信息如下：

（主要研究者姓名）将开展这项由（资助方名字）资助的研究。1.为什么进行这项研究？

本研究的研究背景是（请简要描述）

本研究的研究目的是（请简要描述）2.多少人将参与这项研究？

大约()人将参与在()[如果是多中心的，请注明研究机构/医疗机构的数目]个不同的研究机构／医疗机构开展的本项研究，大约()人会在(此处填写项目负责人所在单位)参与本研究。

3.本研究包括哪些内容？

如果您同意参加本研究，请您签署这份知情同意书。您将接受以下检查和程序以进一步确认您是否适合参加本研究：

 体格检查和病史查询；

 重要体征（如呼吸、体温、心搏等）；  血液检测；知情同意书模板

 用于记录心电生理活动的心电图；

请在这部分描述与您研究相关的试验步骤、研究药物、样本、调查问卷、随访等内容。

对于随机性研究：您将被随机分配（像抛硬币一样）到两组中的任意一组(具体说明哪两种情况)。您有(根据研究情况计算)的几率使用本研究药物。[对多于两组的试验，请用“像从帽子里抽签一样”描述随机分配的过程] 对于取材于临床常规手术/操作后的废弃组织研究：我们的研究材料取材于临床常规手术/操作后的废弃组织，入组试验不会扩大您的手术/操作范围，也不会因此增加取材的数量。

在描述本项研究内容时，请考虑列出具体时间表。例如，第一天，您将接受心电图检查，并抽血（需要写出具体剂量）进行血液检查。第二天，您将接受2个小时静脉药物治疗。以此类推；或者，您也可以根据随访建立一个时间表。例如，第一次随访，研究人员将给您一定数量的本研究药物，请每天按时服药一次，直到第二次随访（请按具体情况修改）。

请注意：如果您的研究使用安慰剂，请对安慰剂进行定义。例如，“安慰剂是一种外形貌似研究药物，但不具药效的物质”。（请根据具体情况修改研究药物）4.这项研究会持续多久？

在此处描述研究会持续几天/周/月。（如果适用）并且描述您是否打算收集随访信息，并明确随访的期限。您可以在任何时间选择退出研究而不会丧失您本应获得的任何利益。然而，如果在研究途中您决定退出本研究，我们鼓励您先和您的医生商议。考虑到您的安全性问题，有可能在退出后，会进行一次相关检查。5.参加本研究的风险是什么？

请注意：风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。

请注意：对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。例如：“本研究不会带来生理风险。然而，可能存知情同意书模板

在信息安全方面的风险。我们会尽全力保护您提供的信息不被泄露。本研究中我们所问您的一些问题可能会让您感到不舒服，你可以拒绝回答此类问题，同时，研究过程中您随时都可以休息。在研究中任何时刻，您都可以退出本研究。”

参加本研究可能给您带来的风险如下。

(研究药物/手术/操作名称)可能引起的不良反应如下，您可能会发生一些、所有或者不发生这些不良反应。

比较常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） „„  „„

比较少见（在下面列出用药后少见的不良反应） „„  „„

对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） „„  „„

对女性受试者：在参与研究期间怀孕会给腹中未出生的孩子带来很大风险，其中有些风险是当前所无法预测的。因此，本研究不会招募孕妇作为受试者。如果您正处于育龄期（包括闭经后1年内），将对您进行是否怀孕的检测（需取静脉血进行检查），测试结果必须是阴性的，您才能继续参加本研究。如果有性生活，您必须同意在研究过程中以及随后的（如果可以的话，请明确时间）数月采取适当的避孕措施。如果您在研究过程中怀孕了，或者发生无保护性性行为，请您立刻告知您的研究医生。

对男性受试者：参与本研究可能会损伤您的精子，而给您在研究期间孕育的孩子带来伤害。这种伤害目前是无法预测的。如果有性生活，您必须同意在研究过程中和随后的（如果可以的话，请明确时间）数月采取医学上认可的避孕措施。请您告知您的伴侣这种对未出生婴儿的风险。她应当了解到如果她怀孕了，您需要立刻告知您的研究医生，而她也应该立刻告知她的医生。

药物相互作用（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

安全起见，您必须在研究开始前告诉研究医生或者护士您正在服用的所有处方药、中药制知情同意书模板

品、非处方药、维生素和天然补品等保健品。在研究过程中需要服用这些药物之前也请务必告诉您的研究医生或护士。6.参加研究有什么受益？

如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益。（此处描述可能的直接医疗受益，如果没有，改动本段第一句话以明示无直接获益）。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够使与您病情相同的病人获益。（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）

7.可选的其他医疗方案？

如果不参加本研究，您有如下选择方案：(请根据实际情况补充) „„  „„

8.我的信息会得以保密吗？

请参考以下内容，在此处用适合的语言描述相关内容。我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。我国的相关法律为隐私、数据和授权访问的安全提供了保障。除非应相关法律要求，研究记录中您的姓名、身份证号码、地址、电话、或者任何可以直接辨别您身份的信息不会被泄露到（具体研究单位）之外。对那些传送到（具体研究单位）之外的关于您的研究信息，我们会用一个独一无二的编号代表您,编码信息将被妥善存放在（具体研究单位）。在科学会议或者科学杂志上发表本研究获得的研究信息和数据时，您的身份将不会被公开。但为确保该研究符合相关法律法规要求，您的记录有可能被审阅。审阅者包括国家相关管理部门，（资助方），北京大学第三医院伦理委员会。9.关于研究费用？

（详细阐明试验用药、器械、检查、护理费用和常规用药、器械、检查、护理费用各由哪方负责。）

(参加本研究不会给受试者增加常规治疗/检查/操作之外的额外费用)

请注意：如果参加本研究给受试者带来潜在的额外花费（对这些花费他们也不会得到补偿），请务必在此部分阐明。10.我能得到什么补偿？

为参与本研究所花费的开支（如您的停车费、燃油费和时间），您将得到最多为（根据研究知情同意书模板

情况填写）人民币的补偿。

请注意：补偿必须按比例分配，以使受试者在退出研究时也可得到相应部分的补偿。11.如果发生研究相关的损伤

如果您因参加研究而导致损伤，（主要研究者所在单位科室）会立刻提供必要的医疗护理,并遵照相应的法律法规，承担治疗的费用及相应的经济补偿。请联系（研究者），固定电话及手机（号码）。

12.拒绝参加或者退出研究

您参加试验是自愿的，可以拒绝参加或者在试验的任何阶段退出试验而不会遭到歧视或报复，您的医疗待遇与权益将不受影响，但应归还所有未用的研究药品及器械。当您决定退出时，应以书面方式联系（研究者），通讯地址是（地址）。

如果您出现严重的不良反应，或者您的研究医生觉得继续参加研究不符合您的最佳利益，他/她会决定让您退出研究。如果发生该情况，我们将及时通知您，您的研究医生也会与您讨论您拥有的其他选择。如果医生认为突然中断试验会影响您的健康，可能会要求您在停止试验之前来医院进行一次检查。

受试者中途退出后，需明确今后将不收集与其有关的新数据。并对何如处理之前收集的研究数据及因不良反应退出的数据向受试者做出细致说明。13.相关咨询

如果您有与本研究相关的任何问题，请联系（研究者），固定电话及手机（号码）。如果您有与自身权益相关的任何问题，或者您想反映参与本研究过程中的不满和忧虑，请联系北京大学第三医院科研伦理综合办公室，联系电话：010-82265571。知情同意书模板

告知声明

“我已告知该受试者（对受试者为10岁及以上年龄儿童的研究，改为“受试者和受试者的监护人”）（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益情况，给予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论，并解答了其有关研究的问题；我已告知该受试者当遇到与研究相关的问题时可随时与（研究者）联系，遇到与自身权利/权益相关问题时随时与北京大学第三医院科研伦理综合办公室联系，并提供了准确的联系方式；我已告知该受试者（对受试者为未成年人的研究，改为“受试者监护人可以让被监护人”）可以在任何时候、无需任何理由退出本研究；我已告知该受试者将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和他/她的签名。”

获得知情同意的研究人员签名联系电话

知情同意声明

“我已被告知（项目名称）的研究的背景、目的、步骤、风险及获益情况（对受试者为10

日期

岁及以上年龄儿童的研究，改为“我和我的孩子”）。我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。我也被告知，当我有问题、不满、忧虑，或想进一步获得信息时，应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书，并且同意参加本研究。我知道我可以在任何时候、无需任何理由退出本研究（对于受试者为10岁以下未成年人的研究，改为“我已经阅读这份知情同意书，同意我的孩子参加这项研究，我知道在任何时候、无需任何理由我都可以让我的孩子退出本研究”。对于受试者为10岁以上未成年人，在此基础上改为“我们已经和孩子讨论过这个研究项目，我的孩子同意参加本研究，我知道在任何时候、无需任何理由我都可以让我的孩子退出本研究。”）。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。”

受试者签字联系电话日期（当受试者为未成年人时，替换为以下方式：）

受试者签字（10岁及以上）联系电话日期

7.术后避孕知情同意书篇七

PAC即流产后关爱服务，是对前来接受人工流产手术的患者宣传避孕知识、落实有效的避孕方法，避免重复流产的发生，减少流产及重复流产给女性带来的健康危害。女性实施早期人工流产后两周就可恢复排卵，未采取避孕措施极可能在首次月经前再次妊娠，从而发生重复流产。

避孕方法有许多，如宫内节育器、长效避孕针、皮下埋植剂、短效口服避孕药、紧急避孕药、避孕套、阴道隔膜和子宫颈帽、外用杀精剂、安全期避孕等方法，但WHO指南指出，短效口服避孕药和宫内节育器应为流产后优先考虑的高效常规避孕方法。

1、宫内节育器已经生育且5年内不打算生育的女性，可选择宫内节育器作为常规避孕方法。取出节育器后能立即恢复生育能力，而且对夫妻生活无影响，不影响哺乳。但对避孕器多次脱落或带环妊娠女性，不宜使用，应改用其它避孕方法。如孕周在7周内，人工流产后子宫收缩好，宫腔在8厘米左右，可同时放置宫内节育器一枚，减少再一次放环手术痛苦。

2、口服避孕药在医生全面检查及化验合格后，除外禁忌症可口服避孕药避孕，但是年龄最好在35岁以下，在下次月经第5天开始服用。

3、月经规律者可采用安全期或外用工具避孕。

4、对长期分居者可采用外用工具或紧急避孕药避孕。

患者签字证明：我已看过本协议所述内容，了解避孕知识愿意选择避孕。

（1）宫内节育器（2）短效口服避孕药（3）安全期避孕（4）避孕套（5）紧急避孕药（6）阴道隔膜和子宫颈帽（7）外用杀精剂（8）长效避孕针（9）皮下埋植剂

请选择愿意采取的避孕方法并签名：

安全终止意外妊娠，提高人工流产后女性的有效避孕率，降低重复人工流产，尤其是1年内的再次人工流产现象，避免流产带给女性的伤害，关爱女性生殖健康。

8.催产素使用知情同意书篇八

姓名：年龄：床号：住院号：

诊断：

因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：

【适应证】

1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条

⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。

⑵．妊娠周数超过41周。

⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。

⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。

⑸．胎儿畸形、死胎。

⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等

⑺．其他：

2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。

3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。

【危险性】

1．母体方面：

⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。

⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。

⑶．宫缩乏力或产程过长。

⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。

⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。

⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。

⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。

2．胎儿方面：

⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。

⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。

了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请

签名：家属签名：关系：

医生签名：时间：年月日时分

催产素使用知情同意书

使用适应症：

禁忌症：无 / 有：明显头盆不称、产道梗阻、胎位异常、中央性前置胎盘、血管前置、胎盘功能严重减退、宫颈恶性肿瘤、引产药物过敏严重的胎盘功能低下、胎儿窘迫、其他：

可能出现的并发症或危险有：

1.宫缩过强，子宫破裂或先兆子宫破裂；产道裂伤如：会阴严重裂伤，宫颈裂伤等；胎儿宫内窘迫，胎死宫内，急产至新生儿产伤；

2.使用无效，必要时改剖宫产术；

3.胎盘早剥至大出血；

4.产后出血；

5.水中毒致心衰、肺水肿、脑水肿；药物敏；其他：

使用过程中，会有专门的医务人员监测宫缩及胎心变化，绝大多数产妇使用并无上述并发症或危险出现，如果出现，产科医生会依据病情作出相应的、及时的、恰当的处理。

终止妊娠引产术知情同意书

2010-11-18 14:27

转载自幽兰如心1

最终编辑 chendan871006

尊敬的患者，为了使您对终止妊娠引产术有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将终止妊娠引产术及术中、术后可能发生的意外、并发症、需采取的措施、注意事项等向您告知如下：

一、中期妊娠引产是在妊娠１６～２４周采用药物或水囊等方法，将胎儿及其附属物排出体外，使妊娠终止的一种方法。

二、中期妊娠引产的方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产等。具体采用那种方式应依据患者自身具体情况及现实条件，选择方法简便，时间较短，用药量少，效果好，副作用轻，并发症少的方式。

三、术中、术后可能发生的意外、并发症及需采取的措施：

1、药物引起过敏，严重者可致过敏性休克，危及生命；药物引起肝、肾损害等。

2、子宫或子宫颈破裂损伤、软产道破裂损伤；需进行软产道修补，严重者有剖宫取胎甚至子宫切除可能。

3、产后子宫收缩不良，可致失血过多，失血性休克，经多种方法处置无效，需切除子宫及输血抗休克等治疗。

4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，严重者可危及生命。

5、子宫发育不良或畸形，导致经阴道引产失败需剖腹取胎。

6、产后不排除胎盘粘连，残留、植入可能。若胎盘粘连则需徒手剥离胎盘；若胎盘、胎膜残留需行清宫术，若存在子宫发育不良、子宫畸形、哺乳期子宫、稽留流产、反复流产等，有子宫穿孔可能，必要时需开腹手术治疗；若胎盘植入，则有子宫切除可能。

7、宫内感染，严重可引起败血症、感染性休克，远期有可能引起宫腔粘连、不孕。

8、孕妇合并严重内科疾病，引产过程中可加重原病情。

9、此引产方式失败需改用其他终止妊娠的方式。

10、其他(http:// 范文速递网搜集整理)

四、终止妊娠引产术前后的注意事项：

1、根据打击“两非”管理要求，患者需提供身份复印件及计划生育工作机构批准证明。

2、孕妇在引产前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净；

3、引产后至少修养2周，加强营养，不吃或少吃油腻生冷食物，不宜食萝卜、山楂、苦瓜、橘子等有理气、活血、寒凉性食物，应多吃易于消化的食物。

4、引产后1个月内注意外阴部卫生，禁止性生活。1个月后复查，并选用新的避孕方法。

5、出院后如有阴道出血多、发烧等不适，应来院复诊。

以上情况医师已讲明，我（患者或家属、监护人）经过慎重考虑，对上述情况表示充分理解并愿意承担可能发生的风险，要求终止妊娠，授权医师采取必要相应的治疗措施并签字负责。

患者签名：家属签名：与患者关系：

日

医生签名：

日

9.知情同意书范本篇九

知情同意书范本

试验用医疗器械名称及型号规格：申办者：方案名称：方案编号：方案版本号：知情同意书版本号：临床试验机构：研究者：

XXX您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在参加临床试验前务必仔细阅读。本知情同意书提供给您的信息可以帮助您决定是否参加此项临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充分理解有关的内容。您是否参加本项试验是自愿的，如果同意参加该临床试验，请在知情同意书的声明中签字。

试验名称和目的：试验方法和内容：试验过程和期限：

试验的资金来源和可能的利益冲突：可能的受益：可能的风险与不适：

与试验相关伤害的治疗和经济补偿：可能被分配到的试验组别：本次试验之外的替代诊疗方法：医疗记录的保密方式：

试验期间可能获得的免费诊疗项目和其他相关补助：自愿参加、退出试验：

您可以选择不参加本项试验，或者在任何时候通知研究者后退出试验而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果您需要其他诊断/治疗，或者您没有遵守试验计划，或者有任何其他合理原因，研究者可以终止您继续参与本项试验。

您可随时了解与本试验有关的信息资料和研究进展，如果您有与本试验有关的问题，或您在试验过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项试验参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或者有关人员姓名）联系。

受试者声明

我已经仔细阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项试验是自愿的，我可以选择不参加本项试验，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果我需要其他诊断/治疗，或者我没有遵守试验计划，或者有其他合理原因，研究者可以终止我继续参与本项临床试验。

我自愿同意参加该项临床试验，我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。

受试者签名：日期：年月日受试者因无行为能力等原因不能签署知情同意的，或受试者为未成年人的，由其监护人签署。